Urologia Apuntes

Patologa Medico Quirrgica I
Urologa
Facultad de Medicina
2010 2011
Estos apuntes estn hechos por mltiples estudiantes de medicina de la USC en el curso 2011 2012
trabajando en equipo con el fin ltimo de difundirlos gratuita y desinteresadamente entre el resto de sus
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PatologaMdicoQuirrgicaI,Urologa
20102011
Urologa Patologa Mdico-Quirrgica I

Dr. Miguel Blanco............................................................................................................................................2
1 - Introduccin...........................................................................................................................................2
2 - Anomalas congnitas y del desarrollo genitourinario............................................................................3
3 - Traumatismos Urogenitales....................................................................................................................9
4 - Otras patologas....................................................................................................................................15
Fimosis.................................................................................................................................................15
Hipospadias..........................................................................................................................................15
Mal descenso testicular.........................................................................................................................16
Enuresis................................................................................................................................................17
Varicocele.............................................................................................................................................18
Gangrena de Fournier...........................................................................................................................18
Hidrocele..............................................................................................................................................18
Escroto agudo.......................................................................................................................................19
Torsiones de hidtides..........................................................................................................................19
Anomalas del pene..............................................................................................................................19
5 - Fisiopatologa urinaria: Uropata obstructiva.......................................................................................20
Reflujo vesicoureteral...........................................................................................................................23
6 - Infecciones urinarias.............................................................................................................................25
7 - Enfermedades prostticas no infecciosas: crecimiento benigno y maligno de la prstata.....................29
Hiperplasia benigna o adenoma de prstata..........................................................................................29
Cncer de prstata................................................................................................................................33
8 Enfermedades quirrgicas suprarrenales. Retroperitoneo....................................................................37
9 - Tumores renales. Carcinoma renal........................................................................................................40
10 - Tumores vesicales y de urotelio superior. Cistopatas benignas. ........................................................43
11 - Tumores de pene y testculo...............................................................................................................46
Tumores de pene...................................................................................................................................46
Cncer de testculo...............................................................................................................................48
12 - Disfuncin erctil y problemas de fertilidad.......................................................................................51
13 - Trasplante renal..................................................................................................................................56
14 Microhematuria.................................................................................................................................60
15 Incontinencia.....................................................................................................................................62
Dr. Prez Fentes..............................................................................................................................................64
16 - Enfermedad litisica...........................................................................................................................64
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20102011
Dr. Miguel Blanco1

1 - Introduccin
Definicin legal:
B.O.E.: Especialidad mdico quirrgica que se ocupa del estudio, diagnstico y tratamiento de las
afecciones mdicas y quirrgicas del aparato urinario y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato
genital masculino, sin lmite de edad, motivadas por padecimientos congnitos, traumticos,
spticos, metablicos, obstructivos y oncolgicos.
Desarrollo cientfico:
Tecnologa endoscpica: endourologa, laparoscopia (NOTES 2, LESS3, robtica).
Aplicacin extensiva de tcnica de imagen (US, RM, TC helicoidal).
Desarrollo clnico del trasplante renal (se inicia a principios del siglo XX, primer trasplante en
humanos en los aos 30). Hasta los aos 60 no aparece la dilisis.
Nuevas modalidades de litotricia desde 1975: US, LEOC (Litotricia Extracorprea por Ondas de
Choque) electrohidrulica, lser. El 80% de los clculos renales pueden ser tratados externamente.
Avances en estudio y tratamiento de la disfuncin miccional y erctil. Urodinamia.
Expansin de poblacin urolgica: mayor esperanza y calidad de vida.
Futuro profesional en muchos mbitos.
1
2
3
No pregunta clasificaciones. Suele preguntar una pregunta de cada clase.

Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) is an experimental surgical technique whereby "scarless" abdominal
operations can be performed with an endoscope passed through a natural orifice (mouth, urethra, anus, etc.) then through an
internal incision in the stomach, vagina, bladder or colon, thus avoiding any external incisions or scars. Wikipedia.
Single port access (SPA) surgery, also known as laparo endoscopic single-site surgery (LESS), single incision laparoscopic
surgery (SILS) or one port umbilical surgery (OPUS) or single port incisionless conventional equipment-utilizing surgery
(SPICES) or natural orifice transumbilical surgery (NOTUS), or Embryonic Natural Orifice transumbilical surgery (E-NOTES)
is an advanced minimally invasive surgical procedure in which the surgeon operates almost exclusively through a single entry
point, typically the patients navel. SPA surgical procedures are like many laparoscopic surgeries in that the patient is under
general anesthesia, insufflated and laparoscopic visualization is utilized. Wikipedia.
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2 - Anomalas congnitas y del desarrollo genitourinario

Introduccin
Muchas no tienen importancia clnica.

Solo son variantes de la normalidad. Debemos tratarlas si alteran la funcin o provocan trastornos en
el paciente. Son las ms frecuentes, aunque muchas de ellas no tienen significacin clnica.
Momento del diagnstico: muy variable.
Clnica: ITU, obstruccin, disfuncin renal, asintomtica, no urolgicos.
Anomalas renales
Anomalas en el nmero
El rin supernumerario es excepcional, no existe en la prctica habitual. Lo ms comn es la agenesia,
que puede ser:
Bilateral: aparece en uno de cada 5000 nacimientos y 50% de los mortinatos. Es incompatible con la
vida. Vejiga ausente o hipoplsica. Desencadena la secuencia malformativa de Potter: oligoamnios,
que provoca alteraciones en las extremidades y facies caracterstica por compresin mecnica de la
cabeza contra las paredes del tero: ojos muy separados, orejas grandes y de implantacin baja y
nariz de loro. Se acompaa de displasia pulmonar por la carencia del lquido amnitico. Sospechar
si el nio no micciona en 24 horas.
Unilateral: 1/500. Se da en hombres. Se produce hipertrofia e hiperfiltracin, pero se puede vivir con
toda normalidad. Diagnstico incidental. Anomala autosmica dominante. Al hacer una cistoscopia,
cuando no se forma la yema ureteral y no hay meato urinario en la vejiga es indicativo de que no hay
rin. Es frecuente que se asocie a anomalas genitales (criptorquidia en el varn y tero bicorne y
septos vaginales en la mujer), siendo diagnosticada la agenesia cuando se estudian estas alteraciones.
Anomalas de ascenso
En el desarrollo fetal los riones ascienden desde la cavidad plvica (a diferencia de los testculos). En
estos casos, los riones ascienden en exceso. Ectopia simple, rin plvico o rin torcico (grado mximo
de ascenso). Estas variantes de la normalidad se asocian a RVU (reflujo vesicoureteral), criptorquidia
(testculo oculto), etc.
Anomalas de forma y de fusin

Lo normal es que haya dos unidades renales.
La ectopia cruzada (90%, en torta, en S, en L o en disco) y sin fusin.
Hipospadias (el vrtice uretral no sale en el extremo del pene).
Duplicidad ureteral (doble drenaje).
Ureterocele.4
4
El ureterocele es la dilatacin qustica del urter distal intravesical (dentro de la vejiga urinaria). Se trata de una malformacin
congnita de las vas urinarias. Las personas que padecen ureterocele suelen tener, en un 80% de casos, un doble sistema
colector o duplicidad ureteral para un mismo rin. Esta duplicidad puede ser incompleta o en Y, con una sola desembocadura
en la vejiga, o completa, con dos desembocaduras ureterales independientes. En este ltimo caso, el 50% de personas que lo
padecen, presentan reflujo de la orina al urter que desemboca ms arriba. Tambin puede asociarse a estenosis pieloureteral
del sistema inferior y megaurter (urter muy agrandado o dilatado) del sistema superior. En la duplicidad completa, el urter
procedente del grupo calicilar superior, suele desembocar en la parte ms caudal (inferior) de la vejiga y el urter del grupo
calicilar inferior lo hace ms cranealmente (parte superior). La disminucin del calibre ureteral a su entrada en la vejiga,
inferior al normal, dificulta la entrada de orina en la misma, acumulndose en el urter. Wikipedia.
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Rin en herradura
Es como un rin nico con esta forma, pero en realidad es una fusin de ambos riones. La fusin se
produce casi siempre en el polo inferior. Est colocado por delante de los grandes vasos (comprime la cava)
y se asocia a algunas enfermedades frecuentes como ms reflujo, ITU, tumores de las vas y tumor de Wilms
(frecuente en nios).
Anomalas de rotacin
En condiciones normales las pelvis renales estn hacia delante. En el ascenso pueden tener un exceso o un
defecto de rotacin que no suele tener importancia.
Anomalas de la forma
No de funcin. Se ven en las pruebas de imagen:
Riones lobulados: normales hasta los 5 aos.
Dismorfia lobular: se forma una especie de joroba.
Hipertrofia de columnas de Bertin: la zona entre clices est aumentada de tamao. Es un hallazgo
frecuente en la ecografa.
Pseudotumores: se producen por fenmenos inflamatorios. En un renograma isotpico 5 se produce
captacin idntica por todo el rin.
Anomalas de volumen y estructura6
6
7
Hipoplasia renal simple o verdadera (casi monorreno): no tiene historia familiar y no hay prevalencia
de gnero. Clnica: cuando la hipoplasia es unilateral con el rin contralateral normal y con
hipertrofia compensatoria no suele dar clnica y se diagnostica incidenctalmente tras el estudio por
otra razn o por hipertensin. Si existe hipoplasia bilateral o agenesia o aplasia renal contralateral,
tendrn una clnica de IR con deshidratacin y fallo de medro. 7 A menudo desarrollan anomalas de
otros rganos, frecuentemente del SNC. La insuficiencia respiratoria suele ser la causa de muerte de
estos nios. AP: riones con parnquima normal y sin displasia. Diagnstico: la ECO identificar
un rin pequeo. En la UIV se ver un urter de calibre normal, con menor nmero de clices. El
diagnstico diferencial se deber hacer con la displasia slida, la displasia segmentaria, la
oligomeganefronia y la enfermedad adquirida (pielonefritis atrfica crnica, isquemia renal y
glomerulonefritis). Slo la biopsia renal ser capaz de distinguirlas.
Hipoplasia renal segmentaria (rin de Ask Upmark): son riones pequeos desarrollados como
resultado de la nefropata por reflujo y de episodios de pielonefritis repetidas. Normalmente
presentan reflujo vesicoureteral asociado. Histolgicamente, estos riones han perdido glomrulos,
tbulos y clulas inflamatorias y tienen cierto grado de arteriosclerosis. Clnica: presentan HTA,
cefaleas, retinopata y proteinuria, y suele detectarse a partir de los 10 aos. Tratamiento: puede
plantearse la correccin del reflujo para evitar ms dao, aunque no soluciona la hipertensin. Si es
unilateral con clnica franca se realizar una nefrectoma. En las bilaterales, las opciones de
tratamiento sern el manejo mdico, la dilisis o el trasplante.
Hipoplasia oligomeganefrnica: ambos riones tienen un tamao muy reducido, con el nmero de
Un renograma es un estudio de medicina nuclear que se basa en el seguimiento imaginologico y grfico durante un tiempo
determinado, de la radiactividad procedente de los riones, posterior a la inyeccin intravenosa de un radionclido que es
tomado y excretado por estos rganos, para evaluar su funcin. El renograma secuencial isotpico con o sin diurtico: Est
indicado en la valoracin de la filtracin glomerular, insuficiencia renal, calculo de funcin renal diferencial, uropata
obstructiva, trastornos vasculares renales, trasplante renal, urgencias urolgicas, y comprobacin de los resultados de la
ciruga. Los radiofarmacos mas usados son: Tc99m-MAG3 (mercapto-acetil-triglicina),que valora flujo plasmtico renal
efectivo o El Tc99m-DTPA (cido dietilentriaminopentactico), que valora filtracin glomerular. Wikipedia.
Completado con Libro del Residente de Urologa de GlaxoSmithKline. Muy probablemente no preguntar nada de esto pero
lo pongo por si se quiere tener una idea real de lo que son.
Insuficiente ganancia de peso en nios pequeos.
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clices igualmente reducido, pero existe una marcada reduccin del nmero total de nefronas con
una marcada hipertrofia de las existentes. Es una enfermedad congnita pero no familiar. El paciente
se mantiene con cifras de creatinina en sangre normales hasta la adolescencia, cuando sufre una
subida brusca, con proteinuria y requiriendo dilisis. Cuando se instaura el fallo renal habr que
plantear la dilisis y el trasplante.
Displasia renal. Es un concepto anatomopatolgico. Se observan elementos primitivos de forma
difusa, focal o segmentaria. Principalmente se encuentran estructuras primitivas, resultado de una
diferenciacin metanfrica anormal. Si aparecen quistes se denomina displasia qustica. Si el rin es
displsico completamente y con preponderancia de quistes hablaremos de displasia multiqustica
renal. Su gravedad depende de si son uni o bilaterales y de las anomalas asociadas. Los riones
displsico s pueden ser funcionales o estar anulados.
Rin multiqustico8
Lo ms frecuente es que se presente de forma espordica, en varones, predominando los unilaterales y en
el lado izquierdo. Estos riones no son reniformes ni tienen sistema calicial de drenaje. Tpicamente el tejido
renal est reemplazado por mltiples quistes de diferentes tamaos separados por una cantidad variable de
parnquima displsico, adquiriendo la forma de racimo de uvas con pequeos tramos de parnquima entre
los quistes. El tamao puede variar, llegando en ocasiones a ocupar gran parte del abdomen. Cuando los
quistes son muy pequeos y predomina el componente estromal se denomina displasia qustica slida.
Tratamiento: si no es muy grande, es mejor no hacer nada. Es una enfermedad asociada a ectopia, reflujo y
obstruccin. En caso de ser grande podra romperse fcilmente, por ello se extrae el rin afecto en estos
casos.
Poliquistosis renal
Es una anomala de los dos riones. Puede ser:
Infantojuvenil (Enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva): enfermedad autosmica
recesiva. Genera IR. Enfermedad bilateral. Clnica: tiene varios grados de severidad; cuanto ms
pronto se diagnostique, ms severo ser.
Adulto (Enfermedad renal poliqustica autosmica dominante [rin qustico tipo III de Potter]):
genera IR a largo plazo, pero es autosmica dominante. Enfermedad bilateral9. De cada 100 personas
en dilisis alrededor de 10 a 15 entran en dilisis por esta enfermedad. No se manifiesta hasta la edad
adulta. Otras afectaciones en hgado y pncreas. Alteracin en el brazo corto del cromosoma 16. Es
una causa bastante frecuente de IRC. Se llama del adulto porque la enfermedad comienza a
manifestarse en la edad adulta en forma de quistes renales bilaterales. Se asocia a quistes hepticos
(poliquistosis hepatorrenal, con predominio heptico o renal, vara). Clnica: hematuria, masas,
UIV10 en araa, HTA, 10% IRT11.
Meduloespongiosis, Rin en esponja o Enfermedad de Cacci Ricci: muy frecuente, pero sin
relevancia clnica (imagen en cepillo de los canalculos renales). Ectasia precanalicular precalicial.
Aparece entre 1/200 ecografas. No necesita tratamiento o este se limitar a la clnica.
Diferenciar rin multiqustico de poliqustico.12
8
El rin no tiene configuracin reniforme y no est presente un sistema calicial de drenaje. Tpicamente el rin tiene la
apariencia de un "racimo de uvas" con poco estroma entre los quistes. El tamao renal es muy variable, desde ms pequeo que
un rin normal, hasta una gran masa que ocupa la mayor parte del abdomen. Cuando los quistes son pequeos pueden ser
incluso microscpicos y predomina el estroma, se le ha denominado displasia qustica slida y cuando se identifica una pelvis
renal asociada a los quistes se le llama forma hidronefrtica de rin displstico multiqustico. En la mayora de los casos de
DRMQ unilateral los quistes pueden involucionar completamente y no ser visibles por ultrasonido en poco tiempo.
9 Pregunta de examen.
10 Urografa intravenosa.
11 Insuficiencia renal terminal.
12 El rin multiqustico se refiere a una enfermedad displsica y dentro del trmino poliqustico se incluyen varias enfermedades,
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Anomalas de vas excretoras superiores

Caliciales13
Megacaliosis: malformacin congnita caracterizada por un aumento del tamao de los clices, sin
evidencia de obstruccin, debida a una malformacin de la papila renal. Fue descrita por Puigvert en
1963. La pelvis renal no est dilatada y el urter es normal. No altera la funcin renal y no requiere
tratamiento.
Divertculos caliciales: un divertculo calicial es una cavidad qustica revestida por epitelio
transicional e incluida dentro del parnquima renal, comunicada con un cliz menor por un estrecho
conducto. Etiologa congnita o adquirida. En general, se presentan como hallazgos casuales, aunque
tambin pueden debutar como patologa litisica y/o infecciosa.
Hidronefrosis congnita
Es la dilatacin de la pelvis y los clices. Cuando hay hidronefrosis hay una hiperpresin por la que los
clices aparecen abombados. Se puede llegar por enfermedad adquirida o congnita. Es muy frecuente.
Clnica: puede ser silente, manifestarse con los aos o anular un rin; en este caso hay un problema en la
unin. Es la dilatacin ms frecuente en el feto. El renograma isotpico es la prueba ms til para esta
patologa puesto que nos informa de la recuperabilidad del rgano y nos orienta al tratamiento. De forma
general decimos que si la funcin de un rin es inferior al 20%, es mejor extirparlo. Factores 14:
Factores intrnsecos: feto (isquemia, alteracin muscular, colgeno excesivo).
Factores extrnsecos: vasos aberrantes, fibrosis, compresin del urter, disinergia neurolgica.
Factores funcionales: descoordinacion, peristalsis, reflujo.
Hidronefrosis secundaria
Por un clculo o por un tumor. Puede producir RVU. Se puede corregir con ciruga.
Anomalas ureterales
Agenesia unilateral o bilateral
Asociada a agenesia renal.
Duplicidad
Anomala ms frecuente en tracto urinario superior. La unidad renal tiene un doble drenaje.
Caractersticas:
Frecuencia altsima (1/125).
Ley de Weigert Meyer: ley del cruce: en la duplicidad ureteral, el pieln superior drena ms abajo
en la vejiga y el inferior, ms arriba.
Puede haber triplicidad.
Bifidez
Dos urteres se pegan y acaban por entrar solo uno en la vejiga. En forma de Y o V. Reflujo yo-yo. Se
todas con nefronas normales sin displasia.
13 Completado con Libro del Residente de Urologa de GlaxoSmithKline.
14 En general hablamos de enfermedad de la unin pieloureteral, as no especificamos a que clase de patologa nos referimos.
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puede formar un urter ciego.
Ectopia
Puede ser intra o extravesical. El urter a veces no va al trgono: produce incontinencia, sobre todo en
nias (si pasados los 2 aos sigue con incontinencia hay que hacer exploracin genital para ver si hay
desembocadura ectpica del urter).
Ureterocele
En la desembocadura del urter tiene una saculacin o cavidad. Si no es obstructivo ser simplemente un
hallazgo.
Anomalas de posicin del urter

El segmento largo del urter (25 cm) es retroperitoneal y pasa por encima de los vasos ilacos.
Puede ir por detrs de la cava (en saxofn, en J invertida, S itlica).
Puede ser retroilaco.
Megaurter congnito o acalasia

Urter dilatado, unilateral, total o segmentario. Es debido a una disfuncin del sistema simptico
periureteral.
Anomalas de va excretora inferior (no genitales)

Vejiga
Puede ser bicorne o duplicada.

Puede tener herniaciones, quistes o divertculos.
Tiene en la parte superior una comunicacin con el uraco 15. En ocasiones no se ha cerrado (fallo de
obliteracin fetal) y comunica la vejiga por el ombligo. Un mayor riesgo de adenocarcinoma de
vejiga (que no es el cncer ms frecuente) se asocia a presencia de uraco.
Epispadias
Nios que nacen con la vejiga expuesta y la uretra hendida. Origina incontinencia adems de que aumenta
el riesgo de neoplasia. Se operan nada ms nacer. El diagnstico es fcil. Se observa en 1/50.000 recin
nacidos. Necesitan proteger la funcin renal y conseguir continencia urinaria.
Extrofia vesical
Vejiga expuesta. Tambin asociada a adenocarcinoma.
Extrofia cloacal
Apertura de la uretra asociado anomalas rectales.
Hay que buscar:

1 Proteger funcin renal.
2 Continencia.
15 Tambin llamado conducto onfalomesentrico: es un resto alargado y fibroso del alantoides, que comunica la cpula de la vejiga
urinaria con el ombligo, por dentro de la pared abdominal.
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3 Reconstruir genitales.
4 Reducir afectacin psicolgica.
Anomalas de uretra
Puede tener vlvulas
Las vlvulas pueden originar una IR. Cuando a un RN se le cambia el paal y no sale un chorro hacia
arriba potente se puede sospechar.
Hipospadias
Desembocadura irregular. Origina problemas psicolgicos (altos: solo problema esttico. Los bajos y
medios, problemas serios). Casi todos son distales.
Prune Belly16
Vientre en ciruela pasa. Ausencia de msculos abdominales.
Fimosis
Cuando el glande no se descubre. Es fisiolgico hasta los 5 aos. Con el paso del tiempo se acaba teniendo
el glande descubierto. Cuanto ms prematuro sea el neonato ms probabilidades de fimosis.
Micropene17
Muy infrecuente.
Criptorquidia18
No testes en bolsa. Los nios prematuros tienen los testes ms altos que los que nacen a trmino. Es
normal hasta el ao de vida. Si no han descendido a los 2 aos, hay que operar.
Curvatura
Por hipoplasia de los cuerpos cavernosos.
Intersexo
Hidrocele hernia
16 Prune belly syndrome is a rare, genetic, birth defect affecting about 1 in 40,000 births. About 97% of those affected are male.
Prune belly syndrome is a congenital disorder of the urinary system, characterized by a triad of symptoms. The syndrome is
named for the mass of wrinkled skin that is often (but not always) present on the abdomens of those with the disorder. Other
names for the syndrome include Abdominal Muscle Deficiency Syndrome, Congenital Absence of the Abdominal Muscles, EagleBarrett Syndrome, Obrinsky Syndrome, Frhlich Syndrome, or rarely, Triad Syndrome. Wikipedia.
17 Un micropene (microfalosoma) es un pene con longitud sumamente corta. Se considera micropene a aquel pene que no supera
los 7 centmetros en ereccin; segn la distribucin gaussiana, un 0,6% de los penes se categorizaran como micropenes. La
condicin generalmente se reconoce poco despus del nacimiento, cuando el pene flcido estirado mide menos de 1,9 cm. de la
base hasta el final del glande. Este trmino mdico se usa normalmente cuando el resto del pene, el escroto y el perineo, est
bien formado, sin ambigedad con otras condiciones. Wikipedia.
18 La criptorquidia es un trastorno del desarrollo en los mamferos que consiste en el descenso incompleto de uno o ambos
testculos a travs del canal inguinal hacia el escroto. Wikipedia.
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3 - Traumatismos Urogenitales
No hay uno igual que otro
El signo gua de los traumatismos urogenitales es la hematuria (miccin con sangre). La hematuria es
un concepto diferente a uretrorragia. La uretrorragia es la expulsin de sangre por la uretra no relacionada
con la miccin.
La hematuria no guarda relacin con la gravedad del traumatismo. Las causas ms frecuentes de
traumatismos urogenitales son: accidentes laborales, deporte, violencia, sexualidad, heridas de arma blanca,
etc. Se suelen presentar entre los 20 y los 40 aos. Ms frecuentes en varones: 3/1.
Lesiones renales
Caractersticas
Los riones estn protegidos por capa grasa, la cpsula de Gerota. Por eso los traumatismos renales se
aguantan generalmente muy bien. Los traumatismos de accidentes de trfico para afectar a los riones tienen
que ser de bastante intensidad. Exploracin: un rin sano no se palpa en un adulto pero los riones en los
nios son ms abdominales, al igual que la vejiga; por eso en los nios se pueden palpar.
Los traumatismos renales no son aislados. Para que haya lesin renal tiene que haber traumatismo. Hay
que tener en cuenta que cuando hay una fractura costal se puede producir una lesin renal. Son importantes
algunos accidentes laborales y los accidentes de motocicleta. Pensar en un traumatismo renal despus de un
accidente de trfico si hay equimosis en esa zona.
Valoracin del traumatismo19

La mayora de los traumatismos son cerrados. Los traumatismos cerrados habitualmente son secundarios
a accidentes de trfico, precipitaciones, cadas o lesiones deportivas, siendo los accidentes de trfico
responsables de aproximadamente el 50% de este tipo de traumatismos.
Principales mecanismos de los traumatismos cerrados :
Contusin directa: el agente causal impacta sobre el flanco, transmitiendo la lesin al rin. Las
estructuras que envuelven al rin (sobre todo las seas), impactan directamente sobre el rin
produciendo el dao parenquimatoso renal.
Contragolpe: la movilidad que tiene el rin puede hacer en algunos casos que este impacte
sobre las estructuras vecinas, provocando as la lesin.
Lesiones por desaceleracin: en desaceleraciones bruscas, el rin ejercera traccin sobre el
pedculo renal. Como consecuencia, son factibles lesiones graves del pedculo vascular, ya sea
por seccin del mismo o bien por lesin y desgarro de las capas ms finas de la arteria renal,
pudiendo ocasionar una lesin hemorrgica sobre la pared del vaso que llevara a la trombosis
del mismo.
Los traumatismos abiertos se producen por heridas de arma blanca, cadas de andamios, etc. Los ms
frecuentes suelen ser las lesiones penetrantes, ya sea por arma de fuego, as como por arma blanca. Las
lesiones penetrantes suelen ser ms graves y ms imprevisibles que las lesiones cerradas. Las lesiones por
arma de fuego tienen un gran poder destructivo y suelen estar asociadas a lesiones multiorgnicas.
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Diagnstico20
Con la UIV podemos obtener informacin morfolgica y funcional. Determina la presencia de 1 2
unidades renales, valora la definicin del parnquima renal y la presencia de extravasacin del contraste de la
va urinaria. Ocasionalmente, las lesiones vasculares, como la avulsin del pedculo o la trombosis, pueden
traducir la anulacin renal en el estudio pielogrfico. A veces no se ve el rin en la urografa por estenosis
de arteria renal o disrupcin de ntima.
El TC es la exploracin radiolgica de eleccin en pacientes con traumatismo renal. Es una prueba
ms sensible y especfica que la UIV, la ecografa y la angiografa. Est indicada en las siguientes
situaciones:
1. Lesiones penetrantes.
2. Todos los traumatismos peditricos.
3. Pacientes que presentan hematuria macroscpica.
4. Los pacientes con microhematuria y shock.
5. Cuando se sospeche la presencia de lesiones asociadas.
La RMN Se reserva para casos de alergia a contraste yodado. Tiene una capacidad inferior de deteccin de
fstulas urinarias.
La arteriografa es menos especfica y ms invasiva pero define de una manera ms exacta la localizacin
de la lesin vascular y, con ello, hace factible la posibilidad de tratar mediante angioembolizacin vasos
sangrantes o fstulas arteriovenosa. Es la exploracin de eleccin para evaluar la lesin de la vena renal.
Las valoraciones han de ser urgentes y el TC es muy til para valorar lesiones
viscerales en los traumatismos abdominales graves.
Clasificacin (AAST)21
AAST: American Association for the Surgery of Trauma. Es la clasificacin ms aceptada.

Constituye la variable predictora principal en la toma de decisiones a la hora de plantear un
tratamiento conservador o quirrgico.
Clasificacin de los traumatismos renales segn AAST:
Grado
I
II
III
IV
V
Tipo
Descripcin
Contusin
Hematuria microscpica o macroscpica con estudios urolgicos normales.
Hematoma
Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa.
Hematoma
Hematoma no expansivo perirrenal confinado al retroperitoneo.
Laceracin
Lesin <1 cm en crtex renal sin extravasacin de orina.
Laceracin
Lesin >1 cm en crtex renal sin extravasacin de orina.
Laceracin
Laceracin de parnquima que atraviesa crtex, y llega a va urinaria.
Vascular
Laceracin
Lesin de arteria y vena renal con hematoma contenida.

Estallido renal.

21 Recordar que no pregunta clasificaciones.
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Vascular
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Avulsin del pedculo renal22, desvascularizacin del rin.
Tratamiento
Casi ningn traumatismo renal va a requerir una intervencin quirrgica. Esto ha cambiado en los
ltimos aos. Hace 25 aos se operaban casi inmediatamente, con lo que se perdan muchos riones. Ahora
se hace nefrectoma diferida o, en muchas ocasiones, se salva el rin de forma conservadora (por la capa
grasa).
El manejo conservador se asocia a una menor tasa de nefrectomas sin un aumento apreciable de la
morbilidad. Es el tratamiento de eleccin en el 90% de los traumatismos renales. Se tratan as los
traumatismos de grado I y II, la mayora de traumatismos de grado III y casos seleccionados de grado IV (el
ms difcil de manejar). Casos seleccionados de traumatismos penetrantes, siempre con estudio de imagen
previo, admiten un manejo no quirrgico. En este manejo se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
Reposo absoluto del paciente.
Vigilancia estrecha con monitorizacin de constantes vitales, si es posible en una unidad de
vigilancia intensiva.
Controles seriados de hematocrito con reposicin de la volemia y/o transfusin sangunea si fuera
preciso.
Antibioterapia profilctica.
Ej: imagen con un gran hematoma perirrenal No se hace nada si el paciente est estable
hemodinmicamente. Si el hematoma perirrenal se evaca muy rpidamente existe el peligro de
perder el rin. Rin de Page: si envuelves un rin de un animal, acaba desarrollando
hipertensin.
En pacientes con inestabilidad hemodinmica se puede plantear la posibilidad de realizar una
arteriografa aorto renal, y si fuera posible, una embolizacin selectiva de los puntos de sangrado activo,
fstulas arteriovenosas o seudoaneurismas traumticos antes de optar por una actitud ms agresiva.
El manejo quirrgico del traumatismo renal consiste en la revascularizacin o la nefrectoma. En caso de
necesitar ciruga, el abordaje ms adecuado es la laparotoma media, debido a que as se pueden valorar el
resto de vsceras. Con los pacientes monorrenos hay que ser extremadamente cuidadosos.
El manejo quirrgico debe plantearse en las siguientes situaciones:
Traumatismos grado V.
Inestabilidad hemodinmica.
Exploracin de otras lesiones asociadas intraabdominales: por ejemplo, cuando existe un
traumatismo esplnico asociado.
Hematoma perirrenal pulstil identificado durante laparotoma exploradora por otro motivo.
Hallazgo incidental de una lesin renal preexistente que requiera tratamiento quirrgico.
Complicaciones:
Tempranas:
Sangrado.
Fuga urinaria con urinoma.
Absceso pielonefrtico o sepsis.
Tardas:
Sangrado diferido (1 4 semanas).
22 El paciente se desangra rpidamente pero puede no cursar con hematuria.
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Hidronefrosis.
Litiasis.
Fstulas arteriovenosas.
Pseudoaneurismas.
NTA23.
HTA.
IRC.
Pseudoquiste.
La mayor parte de los traumatismos renales se
tratan de forma conservadora con medidas generales.
Lesiones ureterales
Las lesiones ureterales aisladas son infrecuentes. Suelen diagnosticarse tarde o pasarse por alto. 24
Diagnstico
El TC con contraste es la mejor tcnica para ver traumatismos del urter (imagen tridimensional).
Etiologa
Lo ms frecuente es que sean iatrognicas por intervenciones de ciruga general o ginecolgica, y no se
suelen diagnosticar precozmente.
Tratamiento25
Varias opciones:
Nefrostoma.
Si la fuga es mnima puede cerrar espontneamente.
Si se detecta intraoperatoriamente se puede reparar in situ.
Si la lesin es pequea podemos hacer una anastomosis trmino terminal.
Se puede pasar un catter doble J para intentar que se repare solo.
Vejiga psoica: se puede intentar subir la vejiga un poco para aproximar al rin y conseguir una
anastomosis ureterovesical sin tensin.
Se puede tubulizar una porcin de intestino delgado (tubulizacin de Boari) y hacer un urter de
novo.
En caso de no poder repararse o si se ha perdido la funcin de la unidad renal afecta es necesario
hacer una nefrectoma para evitar complicaciones de tipo infeccioso.
Lesiones vesicales
Caractersticas
La vejiga se encuentra protegida por el pubis.

Si se produce una fractura de pubis, las esquirlas pueden producir lesiones vesicales.
La vejiga es mucho ms vulnerable cuando est llena (estallido vesical por accidente de trfico en
23 Necrosis tubular aguda.

24 P. ej.: heridas de arma blanca. Muchas veces pasa al retroperitoneo y el urter no sangra mucho. Unos pocos das despus,
distensin abdominal, timpanismo, etc. (peritonitis urinosa) por prdida de orina a la cavidad abdominal.
25 No va a preguntar todas estas tcnicas.
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gente que va con la vejiga muy llena).26

Las contusiones vesicales no dan apenas sntomas.
Rotura espontnea
Se da a veces en alcohlicos y parapljicos que tienen una distensin crnica de vejiga y esta se rompe
espontneamente (muy raro).
Rotura intraperitoneal (1/5)

Son siempre susceptibles de tratamiento quirrgico. Esto ocurre cuando la vejiga estaba muy distendida en
el momento del traumatismo. Suele ser ms en la cpula de la vejiga.
Rotura extraperitoneal (4/5)

Suele ser por fracturas del pubis: las esquirlas actan como un proyectil perforando la vejiga. El tratamiento
consiste en medidas generales. Sonda vesical y las paredes tienden a cerrar solas ayudadas por el propio
sondaje.
Clnica:
No miccin.
leo reflejo.
RAO.
Rotura de uretra (sobre todo en gente joven).
Los peores traumatismos, teniendo en cuenta las lesiones a medio plazo, son aquellos que afectan a
la continencia miccional.
Diagnstico
Con uretrocistografa miccional:

Contraste dentro de la uretra. Imagen en llamarada, toda la cavidad abdominal llena de
contraste.
Problema: si el paciente tiene la uretra rota, pasamos de una lesin cerrada (si es el caso) a una
herida abierta, porque la contaminamos (grmenes en primeros centmetros de uretra).
Si gota de sangre en uretra: pensar que est daada.
Tratamiento
Sonda durante unos 10 das.

En caso de rotura intraperitoneal, el tratamiento siempre es quirrgico.
Lesiones uretrales
Ej.: cada a horcajadas seccin de uretra.

No se puede sondar sin conocer el estado uretral 27.
Un paciente con esta uretrorragia no se debe sondar28. Convertimos la lesin cerrada en abierta.
Adems la uretra es una luz sptica. Primero hacemos una uretrografa.
Si la uretra est daada e impide la miccin cistostoma con catter suprapbico.
26 Ej.: los toreros van a torear en ayunas y despus de orinar por si los tienen que operar.
27 Pregunta de examen
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La reparacin de la uretra debe ser inmediata, pero en la mayora de los accidentes de trfico suele
ser la ltima lesin en repararse porque tiene otras ms graves.
Lesin de uretra contusa: derivacin urinaria con cistostoma y ciruga diferida. El tratamiento es
fundamentalmente diferido puesto que las lesiones de la uretra no tienen compromiso vital.
Si la uretra es posterior (prosttica), puede haber una lesin del esfnter externo o de los nervios
hipogstricos complicaciones prcticamente irresolubles: incontinencia, impotencia y
estenosis.
Lesiones genitales
Algunos enfermos psiquitricos autolisis.

Accidentes relacionados con actividad sexual:
Cuerpos extraos.
Fractura de pene.
Lesiones en pene
Las lesiones ms frecuentes en el pene son: avulsin, rotura del frenillo, lesiones en lo cuerpos cavernosos
y lesiones en la uretra. Hay que diferenciar entre hematoma y rotura de cuerpos cavernosos (esta requiere
intervencin urgente porque la secuela puede ser la prdida de la potencia). Algunas lesiones son:
Rotura del frenillo: por masturbacin o inicio de la actividad sexual. Algunos pacientes tienen el
frenillo ms corto de lo habitual.
Hematoma de venas dorsales del pene:
Dolor sin prdida de la ereccin.
Fractura de pene:
Pene en ereccin durante la actividad sexual (el pene es ms friable cuando est en ereccin).
Chasquido e inmediata prdida de la ereccin (detumescencia peneana inmediata).
Puede haber rotura de uretra asociada.
Causa importante de fractura de pene en una regin de Irn: hombres que ven una mujer y les
resulta muy atractiva y tienen una ereccin fracturan su pene para purificarse.
Lesin de cremallera: muy frecuente.
Diagnstico de traumatismo escrotal ecografa tratamiento conservador salvo que haya
rotura de testculo propiamente dicho, en la que se hace ciruga inmediata.
Hematoma en alas de mariposa (seccin de uretra) cada a horcajadas.
Los hematomas escrotales bien son:
Cubiertas escrotales.
Hematomas testiculares.
La prueba para diferencias estas dos ltimas patologas es la ecografa. Si la tnica albugnea y
el testculo estn rotos, es necesaria la ciruga.
Piercings genitales: ulceracin, sangrado, infeccin.
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4 - Otras patologas
Fimosis
Se define como la incapacidad fisiolgica para retraer el prepucio. En el momento del nacimiento
existe una fimosis fisiolgica. Hay retraccin en un 4% de los RN; a los 6 meses, el 20% de stos ya no
tienen, llegando a desaparecer en el 90% de los casos a los 4 aos.
La retraccin forzada temprana no est indicada debido a que puede crear adherencias que provoquen
una fimosis secundaria. En los nios de 4-5 aos con fimosis y balanitis o balanopostitis est indicada la
aplicacin de corticoides tpicos 3-4 veces al da durante 6 semanas, resolvindose en 2/3 de los casos.
En los nios incircuncisos mayores de 7-8 aos con fimosis resistentes a corticoides o balanitis recurrentes
debe indicarse la circuncisin.
Si un nio no puede descubrir el glande pero puede orinar no tiene ningn problema. La circuncisin se
debe hacer al paciente que tenga infecciones balanoprepuciales 29 e incapacidad de orinar. Esta tcnica
disminuye el cncer de pene (porque este cncer se asocia a la mala higiene genital).
Que un nio no pueda descubrir el glande no es indicacin quirrgica dado que es fisiolgico hasta
determinada edad. Segn la AAP, la circuncisin rutinaria no tiene cabida.
La principal complicacin de la fimosis es que en una actividad sexual el anillo prepucial no vuelve
hacia adelante y produce una compresin es la parafimosis.
La circuncisinconsiste en quitar la piel circundante.
Desventajas: produce un trauma psquico, atenta contra la libertad.
Riesgos: sangrado, cicatrices, parafimosis, amputacin peneana, etc.
Contraindicaciones: hipospadias, ya que el exceso de piel sirve para tapar el orificio del meato
urinario.
Hipospadias
La uretra no llega al extremo del pene.
Clasificacin30
Anterior (distal, 70%):

Balnico.
Coronal.
Subcoronal
Medio (peneano, 20%):
Peneano distal.
Peneano medio.
Peneano proximal
Posterior (proximal, 10%).
Penoescrotal.
Escrotal.
Perineal.
29 Balanopostitis
30 En funcin de la localizacin del meato hipospdico.
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Epidemiologa
Ocurre en uno de cada 200 nacidos, hereditario, asociado al desarrollo incompleto de cuerpos cavernosos,
uretra y prepucio. A veces se puede ver un hipospadias provocado por sonda permanente.
Anomalas asociadas:
Mal descenso testicular.
Hernia (9%).
Segn gravedad.
Tratamiento
Meatoplastia. Se recomienda hacer alrededor del ao de vida.
Mal descenso testicular

Se trata de que los testculos permanecen en la bolsa. Se da en un 3% de los RN (aumentando hasta el 20%
en el caso de los prematuros).
Criptorquidia (90%): el testculo ha seguido su camino al canal inguinal. Deben descender antes de
los 2 aos. Si no descienden antes del primer ao de vida, ya no van a bajar.
Preescrotal, inguinal o abdominal.
Ectopia testicular (<10%): el testculo ha salido de su camino.
Canal inguinal superficial, femoral, perineal, peneano, etc.
Ausente (3%).
Teste retrctil (?%).
Testculo en ascensor: sube y baja. El momento de tratar es entre el ao y 2 aos:
Palpables o no palpables (porque no lo tenga, no lo palpamos o porque estn dentro del
abdomen).
Palpables (80%): escrotal alto, ectpico, inguinal superficial (>50%).
No palpables (20%): agensico (3 5%), abdominal, analicular.
Problemas
La temperatura ms baja del escroto favorece la espermatognesis. La temperatura ms alta del

abdomen la entorpece infertilidad.
Riesgo de degeneracin neoplsica mayor cuanto ms alto est el testculo.
Tratamiento
Lo mejor es en un principio dar gonadotrofinas para que los testes bajen, aunque slo tienen una tasa de
xito del 20%. Si no, el tratamiento es quirrgico orquidopexia (colgar el teste en el escroto) antes de los
2 aos. La laparoscopia abdominal se hace cuando no hay teste en el escroto y no sabemos si lo tiene 31.
Complicaciones
El cncer testicular asociado a criptorquidia es el seminoma. Riesgo aumentado cuanto ms alto

est32.
31 Si el mal descenso es bilateral, hay que hacer diagnstico diferencial con anorquia bilateral.
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La infertilidad se produce a partir de los 2 aos.

Riesgo de torsin testicular.
P. ej.: teste muy alto en nio de 15 aos: tiene un riesgo potencial de degeneracin neoplsica (an
cuando se realice orquidopexia). Ese testculo no vale para nada, por eso lo recomendado es
orquidectoma. Tambin podemos descenderlo y estar sometido a revisiones peridicas.
El tratamiento hormonal es eficaz en algunos casos.
Enuresis
Escape de la orina de noche. Tambin engloba el diurno.

Se controla la miccin a los 4 aos como muy tarde. Lo normal es que se controle sobre los 2 aos.
A los 5 aos hay un 20% de nios enurticos. En la adolescencia, entre 1 2 %. La maduracin
favorece la disminucin del proceso.
El porcentaje de resolucin espontnea anual es del 15%.
Enuresis primaria: nio que va a la consulta que no ha controlado nunca de manera continuada la
miccin.
Enuresis secundaria: enuresis en un nio que ha controlado previamente la miccin durante 6 meses
como mnimo. La etiologa puede ser un trauma fsico, psquico o por problema orgnico. Ms
frecuente en varones.
Etiologa
Gentica:
Si la padecieron los 2 progenitores: 77%.
Si la padeci un solo progenitor: 44%.
Si no la padeci ninguno de los padres: 15%.
Vejiga pequea, urodinmica (se contrae espontneamente en breve tiempo).
Alteraciones del sueo.
Orgnicos estudio urolgico para descartar ITU y alrgenos (chocolate o fresa).
Evaluacin
Historia clnica.
Ver si tiene urgencia miccional (tpico de proceso infeccioso).
Exploracin (globo vesical) por rebosamiento.
Evitar el encarnizamiento diagnstico.
Tratamiento
No agresivo, no pegarle al nio.33

Frmacos:
AD: no se usan por intoxicaciones.
Anticolinrgicos: disminuyen la contractilidad vesical. Producen sequedad bucal.
Desmopresina: al quitar el tratamiento vuelve a ser enurtico. Provoca alteraciones del lquido
extracelular, Na+, etc. al llegar a la edad adulta si han sido usados a largo plazo.
Fsico: sistemas de alarma34.
33 Faltara ms!
34 Pipi stop
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Otros: hipnosis, psicoterapia, etc.
Varicocele
Primera causa corregible de infertilidad35.

Se trata de la dilatacin de las venas gonadales.
El 90% de los varicoceles son izquierdos por un recorrido ms largo de la vena gonadal hasta la vena
renal. Daa el testculo por aumento de temperatura testicular infertilidad.
Da sensacin de peso y molestia.
Se explora de pie.
Existe una clasificacin en base al tamao testicular.
Grado I: palpable con Valsalva.
Grado II: palpable.
Grado III: visible.
Tratamiento
Depender de por qu viene, si por molestia o por esterilidad.

Sin atrofia: examen anual.
Con atrofia: ciruga
Puberal, atrofia, dolor o esttica: valorar ciruga.
Ligamiento de la vena espermica interna (Ivanissevich, Palomo).
El espermiograma mejora si se opera un varicocele (y sufre esterilidad).
Gangrena de Fournier36
Epidemiologa
Se da en pacientes inmunodeprimidos, diabticos, alcohlicos, cirrticos, ADVP, etc. Es poco frecuente
pero muy grave. Es una infeccin rpida, progresiva y grave (fascitis necrotizante productora de gas)
provocada por BGN/aerobios/anaerobios.
Clnica
Se caracteriza por su mal olor y por la aparicin de edema, dolor, crepitacin y una escara necrtica que
solo afecta a la piel y al tejido celular subcutneo pero que evoluciona rpidamente si no se trata con
antibioterapia y reseccin quirrgica de las zonas necrticas. Suele ser secundario a un proceso perineal
(ciruga del rea genital). El paciente ingresa en una unidad de cuidados medios. Se trata con medidas de
soporte con AB (G+, GN, anaerobios). Si hay afectacin del recto, se hace una derivacin del colon.
Hidrocele
Tumoracin muy frecuente en el 1% de los adultos. Se trata de un lquido entra las hojas de tnica
vaginal que rodea al testculo.
Causas: traumatismos, infecciones, etc.
36 Ver imagen nmero 3.
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Clnica: indoloro, disconfort, tamao variable, agudo o crnico, etc.

Algunos pacientes se sientan en su escroto (por filariasis)37
Escroto agudo
El dolor en un hemiescroto de forma muy aguda, generalmente unilateral.

Requiere atencin urgente. Es el paradigma de la denuncia mdica.
Si se torsiona el testculo se produce isquemia. La viabilidad del testculo es buena hasta las 6 horas.
Si la torsin no es completa o hay crisis de torsin puede ser mayor.
La causa ms frecuente en las testiculares es la torsin del cordn al nacer, aunque hay muchas otras
causas:
Desencadenantes: fro, ejercicio, coito de noche, defecacin, tos o criptorquidia.
Clnica: episodios limitados previos. Dolor brusco, irradiado con cuadro vagal.
Todo escroto agudo es torsin hasta que no se demuestre lo contrario.
El testculo suele estar alto y transversal aparte de negro por la isquemia.
Recomendacin: operar orquidopexia bilateral u orquidectoma segn viabilididad. Manual si no
disponemos de otros medios.
Torsiones de hidtides
Dolor menos intenso. En la transluminacin se ve un ndulo azul.
Anomalas del pene

Enfermedad de Peyronie
Induracin plstica de la albugnea y cuerpos cavernosos. Es una fibrosis, por lo que da alteraciones
en la ereccin.
Etiopatogenia: microtrauma, HTA, PEG-1, autoinmune, gentica (Ormond, Dupuytren, Paget).
Al final el paciente tiene un pene en ereccin ondulado. Se acorta y provoca ereccin dolorosa.
No hay ningn tratamiento oral comprobado (vitamina E, colchicina, tamoxifeno...). Lo que se hace
es una plicatura, plastia ms injerto, prtesis peneana, radioterapia, etc.
Estenosis uretral
Por accidente, ciruga o por sonda permanente.

Clnica: miccin obstructiva, ITU, uretrorragia, epididimitis.
Diagnstico diferencial: patologa de prstata, vejiga, etc.
Tratamiento: meatotoma, dilatacin, uretrotoma.
Recurrencia frecuente.
37 Enfermedades parasitarias en general de origen tropical causadas por la infeccin por diversos tipos de nematodos. Cuando
dichos nematodos obstruyen el sistema linftico producen elefantiasis.
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5 - Fisiopatologa urinaria: Uropata obstructiva

Introduccin
Diferenciar entre uropata (afecta a las vas urinarias) y nefropata (afecta al parnquima renal).
Decimos que hay uropata obstructiva cuando hay un obstculo, ya sea mecnico o funcional (por la
descoordinacin de la peristalsis), que impide o dificulta el paso de la orina del tbulo distal al meato
de la uretra.
Engloba toda obstruccin desde el tbulo renal hasta el orificio de la uretra.
Puede ser unilateral o bilateral, aguda o crnica:
Bilateral si es por debajo de la vejiga y unilateral si es por encima.
Aguda, si revierte a la normalidad la funcin renal y crnica si no lo hace.
La dilatacin38 no es sinnimo de obstruccin.39
La causa ms frecuente de uropata obstructiva en la mujer es el estado de embarazo. Otro ejemplo

tpico es el clico renal (se trata de un dolor agitante40, angustioso, con polaquiuria y disuria, brusco
y muy intenso). La edad de aparicin de los clicos renales suele estar entre los 30 50 aos.
Si un rin est obstruido, la obstruccin se soporta con recuperacin funcional total de 4 a 6
semanas. Si el rin est previamente enfermo, si el paciente es aoso, esto cambia
espectacularmente. Las causas pueden ser urolgicas (intrnsecas) y extrnsecas.
El tratamiento es radical (quirrgico) y resolutivo, aunque a veces se emplea de manera paliativa.
Tambin existe tratamiento mdico (alcalinizantes por si se disuelve el clculo, que no siempre
funcionan). En ocasiones tambin puede ser mixto.
Una pelvis congelada (aquella que tiene un tumor plvico no operable) tiene una uropata
obstructiva por lo que podemos hacer urostoma para preservar el rin.
Patologa muy frecuente en la infancia o en la senectud. En pacientes con IRC tambin es muy
frecuente.
Incidencia epidemiologa
6-10 aos 60 aos.

En autopsia: 3,5%.
Pacientes urmicos: 25%.
Clasificacin
La obstruccin o dilatacin puede ser clasificada en base a muchas cosas:
Grado: completa / parcial.
Duracin: aguda / crnica.
Lugar: supravesical / infravesical.
Urolgicas / no urolgicas.
Mecnicas / funcionales.
Intrnsecas / extrnsecas.
38 Dilatacin de pelvis o clices: Hidronefrosis.
39 P. ej., los ganglios tumorales comprimen pero no dilatan.
40 El dolor se debe a la dilatacin.
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Congnitas / adquiridas.
Idiopticas / secundarias.
Clnica
En cuanto a las manifestaciones (la mayora son agudas), la primera es el dolor. La ITU es tambin
una manifestacin (orina retenida es orina infectada, y la infeccin tiende a generar litiasis). A veces
hematuria, sntomas de tracto urinario inferior (chorro fino, miccin gota a gota) y masa
palpable (si las pelvis son muy grandes, o en la retencin aguda de orina globo vesical).
La IR no guarda relacin con el volumen de orina (puedes tener poliuria y estar en IR). Puede haber
anuria, oliguria, poliuria, etc. o producirse un cambio brusco (sobre todo en pacientes monorrenos).
Etiologa
Nios: congnitas (hidronefrosis, vlvulas de uretra la vejiga aumenta de tamao porque la orina
no puede pasar).
Jvenes y adultos: litiasis, embarazo (poco significado clnico) y tumores ginecolgicos.
Ancianos: cncer de prstata, neoplasias plvicas y HB de prstata.
Diagnstico
Es variable por la causa, contexto, urgencia, momento de la deteccin, etc.

Tcnicas:
Rx, US, UIV, TAC, TAC helicoidal, RMN, istopos, etc.
Uretrografa, ureteropielografa (contrastar utteres y pelvis), CUMS 41, etc.
Panendoscopia.
Urodinmica, cistomanometra, estudios flujo presin.
La nefrostografa es contrastar el rin por el ostoma. Es independiente de la funcin renal.
Cistouretrografa miccional seriada: contraste en la vejiga a travs de una sonda, se le dice al
paciente que orine y vemos el funcionamiento (si hay reflujo u orina bien).
La tcnica ms habitual para detectarlo es la ECO porque es la ms asequible. Se puede
complementar con la Rx simple y dems, pero hay que particularizar.
Tratamiento
La espera vigilada se basa en el tamao de la piedra (> de 2 cm no se va a expulsar). Si es en un

paciente monorreno no se puede esperar porque en 24 horas tienes una IR severa y riesgo de
hiperpotasemia que es mortal (se corrige con insulina, glucosa, etc).
Tambin puede ser temporal derivacin: cistostoma o nefrostoma.
Vigilar la diuresis posobstructiva: un paciente desobstruido empieza a orinar un litro por hora
deshidratacin y alteraciones neurolgicas por hiponatremia.
Pronstico y gravedad:
Dependen de:
Etiologa, duracin, infeccin.
Funcin renal previa, bilateralidad.
41 Cistouretrografa miccional seriada: sonda en vejiga e inyectar contraste. Dice como est la vejiga y si asciende o no el
contraste a vas urinarias.
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TUS42 Obstruccin Supravesical
De la papila renal hasta el meato ureteral.

Intrnsecas:
Intraluminal: papila necrtica en DM, cogulo, estenosis de la va urinaria alta (en Tb), litiasis.
Intramural funcional: megaurter, alteraciones de la unin pieloureteral, alteracin
ureterovesical.
Intramural estructural: tumor, estenosis infecciosa o posquirrgica.
Extrnsecas: neoplasia o adenopatas.
La litiasis es una causa fundamental (50%) pero tambin un traumatismo, radiacin de la pelvis, Tb y
todas las neos de pelvis.
Agudas o crnicas:
Aguda: clico nefrtico.
Crnica: litiasis, trauma ureteral, fibrosis retroperitoneal, tuberculosis, tumores plvicos, RT,
cncer vesical, prosttico.
TUI43 Obstruccin Infravesical
Son las que van desde el cuello de la vejiga al meato uretral.

Generalmente son intrnsecas.
Cuando es crnica, la repercusin es bilateral.
Etiologa:
Uretra: fimosis, estenosis, cuerpo extrao, tumor, vlvula.
Prstata: HBP, cncer, absceso.
Vejiga: tumor, litiasis, esclerosis del cuello vesical, discinesia vesicoesfinteriana (cuando
contraen el detrusor cierran el esfnter externo).
Otros: fecaloma, fibroma uterino, retroversin uterina, tabicamiento vaginal, cogulos, retencin
por inhibicin (parto, ciruga, etc.).
Si es una U infravesical aguda hay dolor suprapbico, distensin y deseo miccional y globo vesical.
La crnica es insidiosa, grave, con polaquiuria, residuo (genera estasis urinaria e infeccin), prdida
de fuerza miccional, incontinencia, miccin gota a gota, uremia.
Tipos:
Mecnicas:
Infravesical aguda completa: RAO44 por HBP.
Infravesical aguda incompleta: trauma uretral incompletao. Es raro.
Infravesical crnica (incompleta): HBP en fase de descompensacin.
Supravesical unilateral aguda: litiasis obstructiva.
Supravesical crnica: estenosis unilateral tuberculosa.
Supravesical bilateral aguda: litiasis bilateral ureteral.
Supravesical bilateral crnica: fibrosis retroperitoneal.
No mecnicas: (ms infrecuentes):
Disfuncin muscular o nerviosa:
Megaurter primario.
Vejiga neurgena.
42 Tracto urinario superior.

43 Tracto urinario inferior.
44 Retencin aguda de orina.
24
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Reflujo vesicoureteral: en reflujo no hay obstruccin, pero acaba produciendo una

uropata obstructiva.
Hay que diferenciar entre anuria y RAO.45
Cuando hay una uropata obstructiva, la fase de eliminacin est muy disfuncionante.
La dilatacin no desaparece al momento, sino que se mantiene aun habiendo desaparecido el
obstculo.
Reflujo vesicoureteral46
Definicin
El reflujo vesicoureteral (RVU) es el paso retrgrado de orina desde la vejiga hacia los urteres, desde
donde puede llegar a los riones en la mayora de los casos.
Grados
El RVU se ha clasificado, segn la intensidad del mismo y las alteraciones del tracto urinario superior, en
cinco grados, segn la Clasificacin Internacional del Reflujo:
Grado I. El RVU se limita al urter, no llega al sistema pielocalicial.
Grado II. El RVU llega al urter y al sistema pielocalicial, pero no los deforma.
Grado III. Similar al II, pero deforma el urter, produciendo curvas y tortuosidades anormales, con
incipiente deformidad de los frnices caliciales.
Grado IV. Similar al III pero con deformidad del sistema pielocalicial y mayor tortuosidad del urter.
Grado V: Similar al IV, pero con mayor dilatacin, tortuosidad y deformacin, tanto del urter como
del sistema pielocalicial.
Epidemiologa
Es autosmico dominante con penetrancia incompleta, suele tener resolucin espontnea (75%).
Primario (de los nios) o secundario (otras malformaciones, neurgeno o infeccioso).
Repercusin: ITU con dao renal grave. El 40% de los nios con IR en dilisis tuvieron reflujo.
Reflujo mximo: grado V con dilatacin grave de clices (10%) . Reflujo mnimo: grado I (90%) 47.
Es una enfermedad evolutiva. Segn va creciendo el nio va resolvindose o incrementndose. En
los reflujos de grado IV (40%) y V puede hacerse ciruga.
Diagnstico
Historia clnica: el nio no crece, vomita, tiene diarrea, orina maloliente, dolor abdominal, etc.
Pensar en infeccin urinaria que hay que tratar.
Estudios:
Urocultivo por la infeccin.
ECO.
CUMS: grado, lateralidad, ectopia, divertculos, morfologa, activo o pasivo. Prueba ms
especfica. Con contraste yodado habitual o isotpicos (menor radiacin aunque poca definicin
anatmica).
45 En la anuria no se produce orina.

46 Completado con el Manual del Residente de Urologa de GlaxoSmithKline.
47 Grado II: > 75%.
Grado III: 60%.
25
20102011
DMSA48.
UIV.
Urodinmica.
Videocistografa.
Tratamiento
Todo nio con infeccin urinaria debe hacerse un estudio urolgico (en el 30 - 40% de los nios con
infeccin urinaria existe una causa subyacente tratable). La intencin es detener el dao renal y evitar ITU.
Se tratarn las infecciones. Valoracin de la edad, esperar a la resolucin espontnea... En los casos de
reflujo de grado igual o inferior a III hay que hacer tratamiento conservador. Los nios deben seguirse a lo
largo de toda la vidaontroles hasta la pubertad.
Tratamiento mdico:
Vigilancia: estudio isotpico o ecografa anualmente.
Cobertura antibitica: tratamiento profilctico con un antibitico en toda la infancia si hubo
infeccin.
Higiene: evitar estreimiento, limpieza de genitales.
Tratamiento quirrgico (ciruga endoscpica o abierta [Cohen, Leadbetter-Politano]):
Alargar el trayecto intramural del urter.
Controles hasta la pubertad: urocultivo, UIV, ECO, DMSA, CUMS.
No hacer estudio isotpico en el curso de una infeccin:
Puede hacer ascender la infeccin.
Puede haber RVU por la propia infeccin y que el nio en realidad no tenga RVU.
48 cido dimercaptosuccnico.
26
20102011
6 - Infecciones urinarias
El tratamiento de una cavidad purulenta es el drenaje. Un absceso no cura con Ab.

Prevalencia nosocomial: 45%.
Son causa importante de gasto sanitario y de morbimortalidad.
Las infecciones pueden ser hospitalarias o extrahospitalarias.
Los grmenes de la va urinaria son fundamentalmente gram negativos intestinales (E.Coli).
La mayora ocurren por va ascendente. Ejemplos de vas hematgenas: pacientes tuberculosos,
adictos a drogas por va parenteral (ADVP), etc.
Si la va urinaria no se encuentra indemne, la infeccin no se resolver fcilmente.
El hombre comnmente no tiene cistitis, tiene prostatitis.
Se establece un diagnstico clnico, de localizacin y microbiolgico. Es importante determinar la
funcin renal.
Bacteriuria: grmenes en orina. Recoger la orina en condiciones adecuadas (en el medio del chorro,
genitales limpios).
Criterio para tener ITU: cuando el cultivo de orina da grmenes, nitritos (pero slo vale con gram
negativos, presencia de estearasa leucocitaria) y leucocitos en la tira.
El diagnstico de certeza es el cultivo microbiolgico de la orina.
Antes se usaba el criterio de Kass, que determinaba ITU con >10 UFC/ml, pero haba mujeres
con ITU con menos bacterias (20% de las cistitis).
Criterios ms sofisticados desde 1992:
>10 en ITU baja o >10 en ITU altas y hombres.
>10 en sondados y asintomticos.
Cualquier UFC en muestra suprapbica / renal.
Bacteriuria sintomtica (disuria) o asintomtica.
ITU no complicada (aquella que se da en mujeres sanas, y que es una infeccin baja cistitis) o
complicada (todo lo dems -nios, hombres, ID, etc-).
La infeccin urinaria siempre es ms frecuente en mujeres salvo en los primeros aos de vida. En
ellas aumenta mucho la incidencia a partir de las primeras relaciones sexuales, continuando y
aumentando con cada embarazo debido al cistocele.
Factores de riesgo de complicaciones:
Ancianos.
Inmunodeprimidos.
Vejiga neurgena.
Necrosis papilar.
DM.
Etctera.
Reinfeccin y recidiva:
Recidiva: aparece en menos de un mes despus del primer episodio de ITU y es adems el
mismo germen causante.
Reinfeccin: aparece en un plazo mayor.
Ante una paciente joven, sin patologa de inters, no es necesario realizar un cultivo porque lo ms
probable es una E. coli, sensible a multitud de Ab. Si la clnica remite no es necesario hacer un
cultivo de comprobacin de eficacia. Si la bacteriuria no se resuelve (fracaso teraputico), es
necesario hacer un cultivo. Puede suceder debido a varias causas:
27
20102011
No ha tomado el tratamiento o lo ha hecho inadecuadamente (cuanto ms largo sea el

tratamiento, mayor porcentaje de incumplimiento). El tratamiento de eleccin son quinolonas o
fosfomicina (Monurol). El incumplimiento teraputico disminuye mucho cuando le explicamos
adecuadamente al paciente la importancia y gravedad de la enfermedad (independientemente de
la que sea).
Por haber dado un tratamiento inadecuado.
Que la infeccin sea por varios grmenes o por grmenes atpicos (p.ej: infecciones por
polyomavirus -en trasplantados tpicamente-, hongos -estas ltimas por sobreinfeccin
generalmente-).
Reinfeccin por otro germen.
Algn factor favorecedor.
Sonda urinaria (permite persistencia de la ITU).
Que sea una ITU alta (cuadro clnico con fiebre, aunque un 30% de las pielonefritis cursan sin
fiebre).
Nota: Necrosis papilar se asocia a bacteriuria no resuelta, sobre todo en DM.
Nota: la litiasis se da en el 5% de la poblacin, pero el cuerpo extrao en va urinaria ms
comn es la sonda urinaria.
Etiopatogenia:
Ascendentes en el 90%.
Virus: raros.
Hongos: el ms frecuente, cndida.
Diagnostico de laboratorio:
En bebs, pinchar suprapbicamente para obtencin de muestra.
Recogida y refrigerar.
Sedimento.
Datos indirectos de infeccin (no siempre presentes):
Leucocitos: normal < 5 por campo.49
Nitritos: slo para gram negativos. Por lo tanto, si son negativos, no significa que no exista
infeccin.
Piuria estril: por grmenes poco frecuentes: BK, clamidias, ureaplasma, tricomonas, hongos,
NCI, tumor, litiasis (pero puede haber leucos +).
Urocultivo: nmero de colonias, punto de corte y valor predictivo.
Falsos positivos: contaminacin de la muestra, retraso de cultivo.
Falsos negativos: por jabones que alteran la muestra, numero bajo, dilucin, miccin
frecuente, Ab.
Valoracin urolgica de las vas urinarias si:50
Sepsis.
Fiebre.
Hematuria.
Obstruccin.
Recurrencia (> 3 a 5 al ao).
Litiasis.
Embarazo.
DM.
49 En cuanto a los GR: menos de 3 por campo.

50 Prcticamente siempre excepto ITU no complicada, es decir, mujer joven y sana que afecta vas urinarias bajas.
28
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Inmunosupresin.
Nios.
Hombres.
Mujer con recurrencias.
Tratamiento de bacteriuria asintomtica: en el 40% de los ancianos, es una situacin clnica
frecuente:
No se debe hacer screening de bacteriuria a toda la poblacin, y si se encuentra no se debe tratar.
Solo supone un aumento del gasto sanitario y del nmero de resistencias.
En pacientes ancianos sondados e institucionalizados: no es preciso tratamiento, puesto que no
conlleva riesgo y aumenta el gasto.51
Todos los dems deben tratarse: nios, embarazadas, trasplantados, ID.
Si Proteus: posible formacin de clculos, deben ser tratados. 52
Sepsis shock sptico genitourinario:
Probablemente de origen nosocomial.
Mortalidad del 20 al 50%.
Generalmente en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones de las vas urinarias.
Diagnstico: fiebre, escalofros, taquicardia, hipotensin, confusin, oliguria.
Diagnstico de imagen: ECO, TC.
Antecedentes: instrumentalizacin, litiasis, absceso renal, biopsia de prstaca, PNFA, ITU en ID.
Tratamiento: cultivos, medidas de soporte, etc.
A veces la infeccin es tan grave que requiere nefrectoma.
Si hay un absceso hay que drenarlo.
Tuberculosis genitourinaria (ms frecuente en ID)53.
Jvenes, especialmente varones.
Es la evolucin de la tuberculosis pulmonar. El tiempo de latencia suele ser entre 10 15 aos,
se acorta en ID. La tuberculosis urinaria es siempre secundaria.
Tuberculosis inducida: un tratamiento
para el tumor de vejiga con la vacuna
BCG (es una mycobacteria atenuada
-bacilo de Calmette Gurin-) y puede
generar una tuberculosis urinaria, aunque
es relativamente infrecuente.
Es hematgena.
La esquistosomiasis54 o hematuria de
Egipto, es producida por esquistosoma
haematobium, que asciende por la uretra.
Ocurre en el Mediterrneo oriental.
Muchos nios se infectan y luego
aparece una enfermedad crnica con un
cuadro clnico similar a Tb: hematuria,
vejiga esclerosada, polipoidea, RVU,
51 Podra caer en el examen.

52 La ureasa, producida por Proteus spp., es una enzima que desdobla la urea presente en la orina en amonio y dixido de carbono,
determinando una elevacin del pH urinario. El medio ms alcalino da como resultado la precipitacin de sales de calcio y
magnesio y la formacin de clculos, que a su vez sirven como reservorio de bacterias. Tambin producen ureasa aunque en
menor cantidad, Klebsiella spp. y S. saprophyticus. Las cepas aisladas de pacientes con IU y patologa urolgica subyacente
suelen exhibir menos atributos de virulencia.
54 Aumenta el riesgo de cncer a largo plazo.
29
20102011
litiasis, ITU, etc. Adems de Tb se debe hacer diagnstico diferencial con neoplasia.
Cuadro clnico lento, progresivo:
Glomrulo, papilitis ulcerocavernosa, baciluria.
Fibrosis, retraccin, cavidades medulares (caverna tuberculosa), estenosis, tubrculos,
granulomas, fibrosis, calcificacin.
Rin Mastic, vejiga pequea, autonefrectoma, abscesificacin, fistulizacin. Ver imagen.
Tuberculosis genital por va retrgrada, afecta a testculo (concretamente epiddimo) y
fistuliza. Era causa importante de infertilidad.
Clnica muy variable: (si no piensas en la Tb nunca diagnosticars la Tb)
Puede haber afectacin de un rin, ambos, vejiga 55, epiddimo, etc. Si hay una cavidad
purulenta, el tratamiento antituberculoso no es eficaz, hay que extraer esta cavidad purulenta
antes de dar el tratamiento (igual que para Tb pulmonar).
Si el rin est obstrudo debemos desobstruirlo puesto que los tuberculostticos no llegarn
adecuadamente.
Orina cida y leucocitos en orina debemos pensar en tuberculosis y comenzar a buscarla
radiolgicamente.
Tratamiento: combinado medico-quirrgico.
Tratamiento de la hematuria de Egipto: infeccin crnica por este germen es el factor
favorecedor mximo de tumores de va urinaria.
Prostatodinia (es el nombre antiguo, no se relaciona con la prstata) o sndrome de dolor pelviano:
no hay infeccin. Se trata con todo menos con Ab. Hoy en da se le llama enfermedad del suelo
plvico.
Epiddimo orquitis:
Orquitis: BGN / vrica. Por extensin local de epididimitis. Aislada si es hematgena. Fiebre,
dolor, signos inflamatorios, exudado uretral ocasional.
Orquitis uriliana: Trastorno inflamatorio del testculo caracterizado por tumefaccin con fiebre,
malestar general y parotiditis aguda. Suele presentarse, despus de la pubertad, en hombres con
una historia reciente de paperas, y puede conducir a atrofia testicular. Tambin llamada orquitis
parotdea.
ITU Altas
ITU Bajas
Pielonefritis aguda
Cistitis
Pionefrosis
Piocistitis, Cistitis enfisematosa
PNF56 enfisematosa
H: Uretritis - ETS
Absceso renal perinefrtico
M: Sndrome uretral vaginitis
PNF xantogranulomatosa
Epididimitis Orquitis
PNF crnica NCI crnica
PBA57 PBC PCnoB Prostatodinia
55 Aparecer pequea, retrada y con frecuencia miccional aumentada (tpicamente horaria).

56 PNF: pielonefritis.
57 Prostatitis bacteriana aguda
30
20102011
7 - Enfermedades prostticas no infecciosas: crecimiento benigno y

maligno de la prstata
La prstata est delante de la vejiga.
Hay unas glndulas que, en su crecimiento,
obstruyen el flujo urinario. Este crecimiento
puede ser benigno o maligno.
Hiperplasia benigna o adenoma de prstata
Es un crecimiento de las glndulas prostticas. El desencadenante principal es la presencia de

testosterona.
Lo que genera ese crecimiento es un conjunto de signos y sntomas que constituyen el prostatismo o
Sntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI).
En mujeres de cierta edad pueden encontrarse los mismos sntomas. No todos los sntomas del tracto
urinario inferior dependen de la prstata.
La prueba a realizar es un tacto rectal, con el que se percibe el aumento de tamao prosttico (en
adulto joven normal, peso sobre 20 g a 30 g puede alcanzar ms de 250 g. Suelen consultar
cuando pesan entre 50 100 g).
El crecimiento de la prstata es uniforme.
Setas con limo: sensibilidad (no dolorosa), tamao (establecemos grados de I a IV), consistencia
(elstica, gomosa), lmites y movilidad (pequea oscilacin).
Si se nota una induracin, un ndulo, la sensacin al tocarla es como hueso. En general, con
sensibilidad de 60-70%, decimos que la benigna es fibroelstica mientras que la maligna es dura y
ptrea.
A travs de una uretroscopia vemos el veru montanum y la glndula.
Es muy frecuente (ningn hombre no percibe en algn momento signos/sntomas de prostatismo)
pero su definicin est poco delimitada.
Inicio sintomtico entre los 45 55 aos. No se puede prever la evolucin de la enfermedad:
mantenimiento de la sintomatologa, ciruga (la ms frecuente tras las cataratas), tratamiento mdico.
aproximadamente 1/6 de los varones necesitar una intervencin quirrgica.
Confusin entre la hiperplasia benigna de prstata y LUTS: muchos hombres tiene HBP pero no
presentan sntomas de LUTS o prostatismo.
Vemos dos lbulos laterales y frecuentemente uno central. Hay una zona central, transicional y
perifrica. El crecimiento benigno es fundamentalmente de la zona central de la prstata
(periuretral). En cambio, el cncer afecta a la zona perifrica.
Cuando los sntomas son muy importantes, son debidos probablemente a crecimiento benigno. Para
que un crecimiento maligno d sntomas debe ser grande. Adems estos crecimientos malignos son
casi siempre palpables.
L5-alfa-reductasa: hormona que metaboliza la testosterona en su metabolito activo, la
dihidrotestosterona. Si se provoca un dficit de la 5-alfa-reductasa no habr crecimiento prosttico.
Un paciente castrado a edad temprana no tendr mucha testosterona y no presentar esos fenmenos.
A mayor edad mayor crecimiento prosttico.
Factores raciales (lo veremos en cncer).
El crecimiento benigno y el maligno van en relacin pero son dos enfermedades diferentes. A los 30
31
20102011
aos la incidencia de ambos es muy baja y con la edad se incrementa.

Ver esquema de las reas en las que se divide la prstata.
Las zonas central y transicional se corresponden con enfermedad benigna
y la perifrica con la maligna.
Factores de obstruccin:
Factor esttico, mecnico, de volumen y forma: por colocacin de algo obstructivo delante del
cuello vesical. A mayor volumen mayor obstruccin. Un paciente con prstata grande tendra
ms sntomas que otro con prstata pequea (sin embargo, esto no siempre se cumple).
Factor dinmico o funcional: hay receptores alfa58 y beta en cuello. Muchos pacientes tienen
hipertona alfa. Si se dan alfa-bloqueantes mejora la sintomatologa.
Componente vesical o detrusoriano: como consecuencia de los dos anteriores. El mecanismo de
compensacin a la obstruccin es un aumento de contraccin engrosamiento pared vesical
contraccin del detrusor. Llega un momento en que es independiente del obstculo. La vejiga
llega a herniarse y formar divertculos perdindose la capacidad contrctil retencin de orina.
La retencin de orina puede ser aguda o crnica.
Disuria: sensacin de molestia al orinar.
Vejiga de lucha (hipertrofia del detrusor) retencin.
Vesical incompleta residuo polaquiuria distensin.
Vesical: Pseudoincontinencia miccin por rebosamiento.
Estranguria: dolor intenso al orinar.
Como hay crecimiento prosttico obstructivo, la vejiga hipertrofia el detrusor y se produce un
engrosamiento de la pared vesical. El equilibrio es inestable entre la obstruccin y la
contractilidad. Se puede desequilibrar por mltiples causas.
Despus de orinar, el residuo debera ser cero. En estos casos, el residuo no es cero, ya que el
vaciado es incompleto, lo que conlleva:
Polaquiuria: necesidad de orinar de nuevo antes de lo habitual.
Distensin vesical: llega un momento que orina por rebosamiento.
Reflujo hacia vas urinarias altas por distensin del tracto urinario superior dao renal.
Aparicin de divertculos.
Qu le hacemos?
Si hacemos ciruga de extraccin prosttica, pero la vejiga ya no es funcional, se puede llegar a
una situacin de insuficiencia renal.
El flujo miccional se encuentra disminuido.
Estudio de la historia natural de la enfermedad:
Mejora: 28,4%.
Empeoramiento 14,7%.
Estables 45,9%.
Ver grfica.
Slo una pequea parte necesitar tratamiento para los sntomas.
Sntomas irritativos vs obstructivos 59

S. irritativos (obedecen al obstculo):
58 Contraccin del msculo liso en uretra, prstata y cpsula.

32
20102011
Urgencia o imperiosidad.
Frecuencia diurna y nocturna.
Incontinencia por urgencia.
Dolor suprapbico.
Disuria.
Inestabilidad vesical por la hipertrofia detrusora. Muchos pacientes tienen un detrusor muy
sensible, tendr contracciones no inhibidas que se manifiestan como urgencia miccional.
S. obstructivos:
Retraso en el comienzo de la miccin.
Chorro interrumpido.
Esfuerzo miccional.
Disminucin de calibre y fuerza del choro.
Goteo terminal.
Vaciado incompleto.
Incontinencia por rebosamiento.
Retencin aguda o crnica (RAO/RCO).
Aumento de resistencia al vaciado.
Establecemos la relacin: edad-HBP-prostatismo. Sin embargo, deben realizarse diagnsticos
diferenciales (estenosis de uretra por gonococia, por ejemplo).
Otros: hematuria, ITU, IR, litiasis (propensin a litiasis por la retencin).
Anamnesis y exploracin:
Historia Clnica.
Tacto rectal, estableciendo grados de I a IV.
Tono anal en el momento de realizar el tacto rectal. Pero es variable por otros componentes
como lesiones medulares (retencin) o central (incontinencia).
Analtica: glucosa, funcin renal, PSA...
Sedimento urinario para valorar una posible infeccin.
Diabetes Mellitus: puede dar pseudoprostatismo. Por eso debe comprobarse la glucosa.
PSA (Antgeno Prosttico Especfico): es rgano-dependiente, no enfermedad-dependiente; su
incremento no es especfico de cncer de prstata. Es un marcador bueno para el seguimiento del
cncer de prstata pero no es especfico de esta patologa; con que exista prstata ya
encontraremos PSA60. Aunque se consideran normales valores entre 0 y 4, en realidad existe una
gran variabilidad. Aumenta con:
Edad.
Volumen prosttico.
Cncer.
Infeccin o inflamacin.
Manipulacin prosttica.
No es adecuado para el diagnstico, pero s para el seguimiento de la enfermedad
neoplsica.
Tamao y forma prosttica por ecografa. Esta prueba no es diagnstica, no ayuda en nada a la
diferenciacin benigna maligna.
Residuo miccional: preocupante si es >150 ml.
Flujometra: medicin del tiempo y el flujo. En condiciones normales >10ml/s. Si hay menos
33
20102011
ser un flujo obstructivo.

Encuestas que se realizan al paciente (IPSS): no muestran gran utilidad pues independientemente
de la puntuacin el paciente puede considerar una buena o mala calidad de vida.
Diagnstico diferencial:
Es complejo.
Cncer de prstata: induracin perifrica.
Prostatitis crnica.
CIS vesical.
Litiasis.
ITU.
Estenosis uretral.
Alteracin de la contraccin vesical (neurgena 61).
Farmacolgicos: son muy frecuentes:

Ejemplo: en invierno, con un resfriado, se le da al paciente un alfa adrenrgico como
descongestivo nasal aumento de tono prosttico.
Con anticolinrgicos y simpticomimticos, la contraccin vesical es colinrgica
retencin.
Antidepresivos: disminuyen la contraccin vesical.
Indicaciones teraputicas:
El componente cultural es importante: no consultan igual en unos pases y otros.
Clnica leve: nada. Evitar estreimiento, hacer ejercicio... y vigilancia.
Clnica moderada: tratamiento mdico. Cuando los sntomas son molestos para el paciente.
Clnica grave o ineficacia del tratamiento mdico: quirrgico.62
Tratar en funcin de la edad, PSA, forma clnica y gravedad.
Factores de progresin: valor de PSA, tamao, etc.
Tratamiento mdico:
Por datos objetivos: complicaciones como retencin de orina, insuficiencia renal, infecciones y
litiasis, etc; y tambin por datos subjetivos.
Vigilancia.
Fitoterapia (eficacia?).
Inhibidores de 5-alfa-reductasa para reducir la contractilidad (van mejor en prstatas de mayor
tamao provocando disminucin de tamao prosttico, incluso hasta la mitad 63).
Bloqueo alfa-adrenrgico (van mejor en prstatas pequeas).
Bloqueo doble: alfa-adrenrgico + inhibidores 5-alfa-reductasa.
Uso excepcional: antiandrgenos, estrgenos.
Tratamiento quirrgico:
T. estndar:
Reseccin endoscpica (RTU): lo mejor ante obstruccin por HBP.
61 DM, lesin medular, Parkinson, AVC...

62 Sndrome Prostato-Hemorroidal: pacientes que padecen de hemorroides son ms propensos a padecer tambin de la prstata.
63 Recordar que no hay relacin entre tamao y sntomas.
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Ciruga: adenomectoma abierta64. Mejor si la prstata es grande.

ICP cervicotoma.
Alternativas: endoprtesis, hipertermia, lser verde, dilatacin, HIFU 65 (menor eficacia), sonda a
permanencia.
Indicaciones teraputicas:
Absolutas?: IRC obstructiva, ITU/hematuria recidivantes, litiasis. Residuo >150 cc, IU por
rebosamiento.RAO recidivante o no, afectacin clnica grave.
Relativas o dudosas: clnica, tamao
Morbimortalidad, reintervencin. Efectos secundarios: eyaculacin retrgrada. Cncer incidental
coincidente (<10%) o posterior.
Resumen:
Historia natural poco conocida. Prevencin?
Todo varn >40 aos con LUTS66: tacto rectal y PSA.
No todo paciente con HBP tiene prostatitis.
No todo paciente prosttico tiene HBP como causa.
RTU: tratamiento estndar.
Cncer de prstata
1 neoplasia en varn. 2 causa de muerte (9%).

Riesgo diagnstico: 10 15 %. Se encuentra en un 30% de las necropsias de varones entre 50 59
aos. Se presenta en un 70% de los varones >80 aos.
Edad media. PSA y screening aumentaron su incidencia (40%) en realidad, no aument el nmero
de neoplasias, pero al mejorar la capacidad diagnstica empezaron a descubrirse ms y antes, de
manera que parece que hay ms.
La mayora son clnicamente no importantes.
Lo general es que se muera con la enfermedad, no por ella.
Factores etiolgicos:
Edad.
Herencia: 9% (x2 10).
Hormonal (Testosterona).
Raza ambiente:
Afroamericanos: 100.
Japoneses: 1.
Blancos: intermedia.
Nrdicos: algo superior a los blancos.
64 Adenomectoma: enfermedad benigna // Prostatectoma: enfermedad maligna.

65 HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound) (sometimes FUS or HIFUS) is a highly precise medical procedure using highintensity focused ultrasound to heat and destroy pathogenic tissue rapidly. It is one modality of therapeutic ultrasound, and,
although it induces hyperthermia, it should not be confused with this technique, which heats much less rapidly and to much lower
therapeutic temperatures (in general < 45C).
66 Lower Urinary Tract Symptoms
35
An as, el ambiente modifica todas estas cifras.

Dietas: obesidad.
Txicos: cadmio.
ETS promiscuidad sexual vasectoma?
Histopatologa:
Tipos: PIN:
Adenocarcinoma acinar67: 95%. Escamoso, transicional...
Grados de Gleason (morfologa glandular no citologa).
De 4 10 (ej: 4+3 mayoritariamente 4, algunas 3)
Historia natural:
Progresin lenta. Diseminacin local. Linftica. Metstasis.
Paciente anterior o posterior a los 1990: diferente presentacin.
Estudio TNM (2002): TNM vs pTNM.
Circunstancias del diagnstico:

Clnica miccional.
Carcinoma latente.
Estudio PSA (valor normal <4 ng/ml?).
Clnica metastsica.
Trascendencia clnica:
Presente: 30%.
Diagnstico: 16%.
Muerte por cncer: 4%.
Casi todos los pacientes que se diagnostican estn en estadio T1c, detectado por biopsia tras
observar elevacin de PSA en anlisis68. T2: se toca al tacto rectal.
Induracin prosttica sugiere neoplasia.
67
68
69
70
71
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Diagnstico:
Tacto rectal y PSA. US (USTR). TC.
Gammagrafa sea si PSA > 10 20 ng/ml.
Biopsia69: transrectal ecodirigida. Se extraen de 8 10 fragmentos.
HBP CP. Prostatitis.
Factor pronstico: pTNM TNM, Gleason, PSA... Difcil estadificacin70.
A quin biopsiar?71
Dependiente de hormonas.
Pregunta de examen.
De todas las biopsias que se hacen en el mundo, el 50% son positivas.
1/3 estn infraestadiados, mientras que otro 1/3 estn supraestadiados.
Tacto normal y PSA: 2 4 ng/ml 15% tumores.
36
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Todo tacto anormal, cualquiera que sea su PSA.

Tacto normal y PSA > 4 10 ng/ml (25% tumores)
PSA elevado.
Biopsias innecesarias: 1/3.
Valorar formas de PSA: Libre/Total (L/T), densidad, velocidad.
Edad.
Tratamiento:
Considerar edad (esperanza de vida), comorbilidad, TNM, Gleason...
El manejo tiende a basarse en opiniones y prejuicios clnicos ms que en hechos.
Pacientes en los que la curacin es necesaria pero no es posible.
Pacientes en los que la curacin es posible pero no necesaria.
Pacientes en los que la curacin es necesaria y posible.
Valorar riesgo de progresin: tumor indolente.
Carcinoma localizado: T1a b c T2N.

T1c
Carcinoma localmente avanzado: T3 N-/N+.
Carcinoma metastsico: T4 N+, M+.
Cncer mnimo: el que alguien se empea en buscar.
Carcinoma localizado:
Existen problemas de estadificacin.
Tratamiento de intencin curativa.
Prostatectoma radical + linfadenectoma (<70 aos con esperanza de vida >10 aos).
Abdominal, perineal, laparoscpica, robtica.
Radioterapia (conformacional 3D): Braquiterapia intersticial (>70 aos).
Vigilancia?72
Enfermedad avanzada:
Enfermedad localmente avanzada metastsica.
Tratamiento de intencin paliativa.
Androgenodependencia ni absoluta, ni constante ni definitiva.
Deprivacin andrognica (gold standard).
Monoterapia:
Orquidectoma estndar.
Anlogos LHRN73: goserelina, buserelina, leuprolida.
Estrgenos?
Biterapia: BAC (mejor que monoterapia?)
Anlogos LHRN + antiandrgenos (NO esteroides: bicalutamida, flutamida.
Esteroideos, cido Ciproterona...)
Terapia combinada:
RT + hormonoterapia.
72 En los aos 80 se trataban dando estrgenos para disminuir la testosterona.

73 No tan importante, ya que las suprarrenales slo producen un 5% de la testosterona (los testculos el 95%).
37
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Vigilancia?
Hormonorresistencia:
2 lnea paliativa.
Corticoides bifosfonatos Sr89.
Taxanos74 (docetaxel). Ketoconazol.
Fosfato estramustina.
PSA
Edad
Esperanza de vida
<2,5
40 49
60 aos
19 aos
<3,5
50 59
65 aos
15 aos
<4,5
60 69
70 aos
10 12 aos
<6,5
70 79
75 aos
7 9 aos
80 aos
5 6 aos
PSA velocidad: incremento de velocidad (no debe ser superior al 20% / ao).
PSA densidad: PSA/peso prosttico (estimado por US transrectal (USTR)).
PSAD > 0,15: riesgo CP biopsia.
PSAD < 0,15: no riesgo.
Cociente PSA libre/total:
< 20: riesgo CP biopsia.
>20: no riesgo de CP.
Supervivencia:
Localizado: >85% a 10 aos.
Localmente avanzado: 55%.
Metastsico: 15%.
Screening Diagnstico precoz:

Reducir la morbilidad y la mortalidad. Primum non nocere.
La eficacia radicara en la reduccin de la mortalidad.
> 50 aos y paciente de riesgo > 40 aos.
Tacto rectal + PSA: anual biopsia.
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8 Enfermedades quirrgicas suprarrenales. Retroperitoneo.

La glndula adrenal tiene varias capas, cada una de las cuales con una produccin hormonal diferente. Desde
el punto de vista funcional stas pueden ser hipofuncionantes, hiperfuncionantes o normofuncionantes. Los
hallazgos de tumoraciones adrenales son casuales en su gran mayora, encontrndose en el curso del estudio
de pacientes (esto se denomina incidentaloma). El tamao de las suprarrenales es de alrededor de 3 cm
encima de los riones, y su peso suele estar en torno a los 15 g. Son el 4 lugar de asiento de metstasis 75. El
origen de estas metstasis suele estar en mama, pulmn y rin. La ingesta crnica de esteroides puede
condicionar un mielolipoma. Los feocromocitomas son lesiones benignas (no generan metstasis).
Incidentaloma
Se detecta en un 1% de los TAC . Es un hallazgo casual de masa suprarrenal sin alteracin bioqumica
o clnica, en pacientes sin sospecha de neo maligna. De 100 masas adrenales:
30% son metstasis; 25% son enfermedad benigna; 25%, adenomas no funcionantes; 10 %,
quistes y un 8% son feocromocitomas.
Las masa adrenales pueden ser slidas o qusticas, activas o inactivas, benignas o malignas. Los 5
cm son el lmite a partir del cual suelen ser masas malignas.
Manejo inicial: estudio bioqumico, RM, TAC. Biopsia: en casos de masas de tamao intermedio
entre 3 y 5 cm, que sean bilaterales, neoplasias conocidas o quistes complejos.
Tratamiento: las masas grandes suelen ser funcionantes, lo que obliga casi siempre a un tratamiento
quirrgico (por laparoscopia si es posible). Si no son funcionantes y tienen caractersticas de
benignidad (< de 5 cm) se prefiere una actitud expectante. Se realizar seguimiento cada 6-12 meses
durante 2 aos. Si crece, se tendr que intervenir quirrgicamente 76.
Tumores benignos
75
76
77
78
Adenoma: masa redondeada habitualmente unilateral que no es funcionante.

Sndrome de Conn77: provoca un aumento de produccin de aldosterona que provoca una
disminucin de potasio, un aumento del sodio y de la actividad de la renina. Las manifestacin
principal es la HTA. El diagnstico se realiza por TAC. Se puede usar espironolactona para la
restriccin de Na+ antes de la ciruga del adenoma. Si es bilateral, el tratamiento es mdico.
Sndrome de Cushing: la elevacin de los GC da una hiperglucemia, elevacin de Na +, y
alteraciones de la produccin diaria de cortisol. Para averiguar si este aumento de GC es propio
de las suprarrenales o proviene de un estmulo hipofisario se realiza un test de supresin con
dexametasona.
Enfermedad de Cushing: lo que hay es un adenoma hipofisario. La repercusin en las adrenales es
bilateral. Elevacin de ACTH por hiperplasia adrenal. El tratamiento se realiza a nivel hipofisario 78.
Es una enfermedad productora benigna.
Adenoma/carcinoma adrenal: a veces por histologa no se sabe bien si es maligno o benigno. El
tratamiento es la exresis de la adrenal. Tambin se disminuyen los sntomas con el mitotano o
ketoconazol bloqueo de la sntesis de cortisol.
Cushing ectpico: produccin de ACTH ectpica en pulmn, tiroides, pncreas, mama y ovario.
Otros: hamartomas, quistes y lipomas.
1: pulmn; 2: hgado; 3: riones.

Pregunta de examen.
Es habitualmente benigno pero en ocasiones se comporta como un carcinoma.
Hipofisectoma o adrenalectoma bilateral.
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Tumores malignos primarios
Muy infrecuentes (1/1.000.000).

Se manifiestan habitualmente con la produccin hormonal doble (signos de produccin de ACTH y
signos de masculinizacin posible causa de carcinoma suprarrenal). El 80% son tumores
funcionantes. Cualquier lesin grande (>5 6 cm) sugiere malignidad. Cuando no se puede tratar
quirrgicamente, se usan los paliativos (mitotano...).
Supervivencia: 25% a los 3 aos.
Tumores malignos secundarios
Las metas ms frecuentes son de pulmn, mama, rin, pncreas, colon, melanoma. Y es el 4 lugar
de metstasis.
Feocromocitomas
La mdula adrenal produce catecolaminas, pero hay otras localizaciones que tambin las producen. Si hay
una hiperproduccin y el origen es la adrenal hablamos de feocromocitoma, y si es de origen no adrenal
hablamos de paraganglioma (cadenas simpticas). Esta produccin es relativamente infrecuente; causa
hipertensin y se asocia a una alteracin del cromosoma 10. En el 10% de los casos tienen un
comportamiento maligno (generan metstasis, son bilaterales, familiares, extraadrenales 79). Puede estar
asociado a neoplasias endocrinas mltiples.
Es una enfermedad benigna que mata80.
Es una hipertensin con picos tremendos de amplitud.
Aislados o asociados (1/3): MEN-II81, neurofibromatosis, VHL.82

Manejo: primero se realiza una prueba de imagen para ver la adrenal.
Clnica:
Asintomtico.
HTA (cefalea, diaforesis).
HTA refractaria.
MEN.
Vesical.
Bioqumica: aumento de adrenalina, cido vanilmandlico83, normetanefrina.
Localizacin: metayodobencilguanidina istopo que se fija donde haya ms produccin de
catecolaminas. Tanto en los extraadrenales como en los adrenales la manipulacin de las masas
genera una crisis hipertensiva (no se puede biopsiar)
Tratamiento: se debe hacer un bloqueo alfa para disminuir los riesgos quirrgicos. La fentolamina y
nitroprusiato son vasodilatadores muy potentes. La curacin se realiza en el 90%. La recurrencia es
posible (10%) porque la mayora es de produccin adrenal y solo una minora se genera en otras
localizaciones.
Mortalidad: <5%.
79
80
81
82
Cuello, partidas, pedculo renal, bifurcacin artica, vejiga.

Porque genera hipertensin grave de muy mal control.
Multiple endocrine neoplasia (MEN).
Von HippelLindau (VHL) is a rare, autosomal dominant genetic condition in which hemangioblastomas are found in the
cerebellum, spinal cord, kidney and retina. These are associated with several pathologies including renal angioma, renal cell
carcinoma and pheochromocytoma. VHL results from a mutation in the von HippelLindau tumor suppressor gene on
chromosome 3p25.3.
83 Vanillyl mandelic acid (VMA) is an end-stage metabolite of the catecholamines epinephrine and norepinephrine. It is produced
via intermediary metabolites.
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Control: VAM, metanefrina.
Feocromocitoma maligno
Si est localizado el tratamiento es la ciruga. La alfametiltirosina es un inhibidor de la sntesis de
catecolaminas, que se utiliza para que el paciente no fallezca de una crisis hipertensiva. La radioterapia y la
quimioterapia no son vlidas.
Fibrosis retroperitoneal84
Tambin llamada enfermedad de Ormon o periureteritis plstica. Cierta relacin con la enfermedad de
Peyronie. Es un proceso inflamatorio crnico que rodea los grandes vasos. Engloba ambos urteres
generando una uropata obstructiva bilateral crnica de causa benigna. Es idioptica en muchas ocasiones.
Hay un atrapamiento y medializacin simtrica de ambos urteres (casi diagnostico de esta enfermedad).
Epidemiologa
Ms frecuente en mujeres (2:1)85, entre la 5 6 dcada de vida.
Etiologa
La etiologa es idioptica, medicamentosa (LSD, etc.), cualquier traumatismo plvico que haya
generado un hematoma, linfomas, enfermedades intestinales crnicas (colitis ulcerosa, radioterapia
abdominal). El polvillo del talco de los guantes provoca fibrosis retroperitoneal, as como el asbesto.
Es un proceso muy lento porque esa fibrosis crece lentamente. En hiperextensin del trax duele
signo de Romstein (pendiente de comprobacin).
Diagnstico:
Historia clnica (molestias lumbares, creatinina elevada, etc.).
La biopsia no es especfica (proceso inflamatorio crnico).
TAC o RM.
Caracterstica la desviacin medial ureteral simtrica.
Larga evolucin hasta el diagnostico.
Complicaciones:
Obstruccin vascular o ureteral.
Clnica: dolor, tromboflebitis, sndrome general, edema en miembros inferiores, insuficiencia renal
progresiva, anuria.
Tratamiento:
Etiolgico en los frmacos.
Mdico: corticoides, azatioprina, tamoxifeno (es para el Ca de mama), metotrexate,
ciclofosfamida y penicilamina.
La situacin habitual es un paciente que viene con un urter muy medializado con poco flujo,
con dilatacin de la pelvis con la creatinina alta y con un engrosamiento de las vas urinarias. La
primera medida sera desobstruir el rin: metiendo un catter ureteral por la vejiga. Si no es
posible nefrostoma y a la vez empezar el tratamiento mdico. Como es temporal se sacan los
urteres del magma fibroso y se trasponen a la cavidad peritoneal. Si no es posible se usa la
interposicin ileal y el autotrasplante.
84 Fibrosis entre el pedculo renal y el promontorio sacro.

85 Se ha asociado a ingesta crnica de analgsicos en mujeres.
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9 - Tumores renales. Carcinoma renal.
El abordaje quirrgico puede hacerse mediante ciruga abierta, laparoscpica o robtica.

El cncer renal es el cncer urolgico ms letal (el ms frecuente es el prosttico), ms frecuente en
hombres (2:1). Es el 9 tumor en frecuencia. Suele presentarse entre la 5 7 dcada de vida. El ms
frecuente es el carcinoma de clulas claras, tambin llamado adenocarcinoma.
Las causas: tabaco, obesidad, dietas, metales pesados, tintes, diurticos, caf, alcohol, etc. Litiasis e
infecciones tambin estn ligados.
IRC: su tratamiento es la dilisis y, si es posible, el trasplante. Todos los pacientes dializados
desarrollan a lo largo del tiempo quistes renales y esos riones tienen mayor incidencia de cncer
renal es la enfermedad renal qustica adquirida.
Esclerosis tuberosa: pacientes con dficit intelectual, facomas (tumores benignos que asientan en
retina y cerebro), enfermedad poliqustica o rin en herradura que predisponen al cncer renal.
Alteracin ms frecuente del brazo corto del cromosoma 3.
Histologa:
Proviene del tbulo contorneado proximal. El cncer ms frecuentes es el de clulas claras (se
denominan as porque almacenan mucho glucgeno y no se tien con la HE) 86.
Hay una relacin directa entre tamao y masa slida. El oncocitoma (gran tumor renal que no
daba metstasis), es un tumor benigno por definicin, aunque se piensa que puede tener ciertas
caractersticas premalignas.
Comportamiento biolgico:
Variabilidad clnica:
Asintomtico.
Local.
Se detecta de forma casual. Se diagnostica por la trada de Guyon: dolor, masa y hematuria. Pero
hoy en da los carcinomas solo suponen un 15% de los tumores renales. La mayora se
diagnostican por cuadros paraneoplsicos, de forma incidental o por sus metstasis: produccin
de ACTH, hipercalcemia es el cncer del internista.
Metstasis van fundamentalmente por este orden: pulmn, hgado y huesos. Elevado
potencial maligno.
En ocasiones se produce regresin espontnea de las metstasis.
Es importante explorar el escroto. Por ejemplo, un varicocele agudo en un paciente puede ser
una manifestacin indirecta de cncer renal.
Clasificacin TNM.
T1: tumor de menos de 7 cm.
Tratamiento:
Nefrectoma radical: gold standard sacar el rin con su fascia de Gerota, incluyendo el
pedculo, y seccionar el urter en cualquier punto. Tratamiento de eleccin cuando no se sabe si
el origen del tumor se encuentra en la va urinaria o si por el contrario tiene origen renal. Si es en
la va renal hay que hacer nefroureterectoma.
La tendencia hoy en da es a ser ms conservador. Cuanto ms rin conservemos mejor.
Nefrectoma parcial o tumorectoma: para ser lo ms preservador posible. El lmite se considera
4 cm pero es relativo.
Diagnstico:
Se encuentra de forma incidental en la mitad de los casos.
Urolgicos un cuarto de ellos.
86 Se dice que el adenoma precede al adenocarcinoma premaligno.
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Metstasis. Otro cuarto de ellos.
Sndromes paraneoplsicos: Fiebre de origen desconocido, hepatopata de Stauffer87

(alteraciones de las pruebas hepticas pero no por metstasis), hipercalcemia, Cushing.
La prueba fundamental es el TC. Tambin se utiliza RM y angiografa.
Indicaciones de la puncin: se pueden ahorrar muchas operaciones con las punciones. La biopsia, de
hecho, nos indica que la tercera parte son benignos.
Tratamiento:
Estndar:
Nefrectoma radical: abierta o laparoscpica. Gold standard.
Nefrectoma parcial: <4 7 cm, rin nico, enfermedad bilateral.
Radiofrecuencia y crioablacin: congelan el tejido.
Problema: recidiva bastante alta.
Vigilancia: para tumores que crecen muy lentamente.
La ciruga de las metstasis es obligada, sobre todo en casos de localizacin nica en pulmn.
Supervivencia > 50% a 5 aos.
Cuando se descubren de manera sincrnica la metstasis y el tumor se hace ciruga combinada
para extraer las dos.
Se han aprobado frmacos con efecto diana muy claro como inmunoterapia (sirlimus,
everlimus...88).
Masas renales no tumorales
Debemos saber si es tumor de parnquima o de urotelio.

La masa ms frecuente en el rin es el quiste simple. La masa slida ms frecuente en el rin es el
cncer de clulas claras.
La urografa89 o el uroTC (gold standard) se usan como pruebas estndar.
Ultrasonidos: ms sensibles para masas que UIV.
RMN: diagnstico de extensin y evaluacin vascular.
Masas qusticas
No tienen ecos en su interior con ECO y tienen paredes finas. Pueden ser simples y complejos.
Clasificacin de Bosniack:
I: quiste ms simple. No se hace nada.
IV: quiste ms complejo. Se hace ciruga porque en el seguimiento son cnceres renales.
A ms complejidad, ms probabilidad de cncer.
Masas renales inflamatorias
Absceso renal:
Infecciones ascendentes raramente hematgenas. Se tratan con AB y drenaje.
87 Constelacin de sntomas y signos de disfuncin heptica que coinciden con la presencia de un carcinoma de clulas renales, y ,
ms raramente, en conexin a otros carcinomas. Las anormalidades hepticas no se deben a infilitracin tumoral en el hgado,
ni tampoco a la presencia de una enfermedad heptica, son exclusivamente debido a la presencia de un sndrome
paraneoplsico. El sndrome de Stauffer causa alteracin en las pruebas hepticas,en especial aquellas relacionadas con la
presencia de colestacia (GGT y FA). Los sntomas y signos se resuelven al tratar el carcinoma renal subyacente.
88 Antiangiognicos.
89 Prueba de elecin si existe hematuria. Poco sensible si tumor < 3 cm.
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Pielonefritis xantogranulomatosa:
Infeccin parenquimatosa crnica. El problema es el diagnstico diferencial con cncer renal 90.
Hay litiasis e infeccin crnica e incluso el fenmeno de Stauffer. Caractersticas las clulas
espumosas en histologa.
TBC.
Masas slidas benignas
Adenomas corticales renales.

Oncocitomas: en su evolucin no se manifestaban como cncer metastsico. Color castao caoba.
Angiomiolipomas: muy frecuentes de forma espordica, y otras asociadas a enfermedad de
Bourneville91 o esclerosis tuberosa. Son bilaterales, con lo cual pueden acabar sin riones.
Tratamiento: nefrectoma parcial o radical.
Pseudotumores
Alteraciones de la forma renal que recuerdan a una masa renal y que alteran su contorno, pero son
tejido renal sano y normal. A veces son lobulaciones fetales persistentes. La hipertrofia de las
columnas de Bertin da como resultado deformaciones.
Diagnstico: con DMSA con captacin uniforme.
Masas renales malignas
Adenocarcinoma o cncer de clulas claras (>80%).

Cnceres de pelvis o clices.
La metstasis es el tumor renal maligno ms frecuente, ms que el cncer primitivo 92. Las metstasis
ms frecuentes son de mama, pulmn y colon.
La biopsia modifica la actitud hasta en 4 de cada 10 casos.
Clasificacin de Furhman: grados I IV.
90 CCR like.
91 Tambin conocida como esclerosis tuberosa. Es una enfermedad hereditaria autosmica dominante con penetrancia incompleta,
poco frecuente, que produce la formacin de masas anormales (tumores no cancerosos) en algunos rganos del cuerpo, como
pueden ser: la retina, la piel, los pulmones, los riones y el corazn. Generalmente tambin suele afectar al SNC.
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10 - Tumores vesicales y de urotelio superior. Cistopatas benignas.
Desde los clices hasta la uretra. Ms del 90% se encuentran en la vejiga porque los carcingenos
realizan ms su accin cuanto ms estn en contacto con el epitelio, y en la vejiga se almacena la
orina.
El cncer de vejiga es el 2 tumor urolgico despus del de prstata, y el 4 tumor en varones
afectando a la 5 y 7 dcadas de vida. Ms frecuente en hombres (3:1); su incidencia se encuentra en
relacin con el tabaco.
El tipo histolgico ms habitual es el carcinoma de clulas transicionales (90%). El segundo es el
llamado escamoso (5%) (queratinizado) en la asociacin con los esquistosomas (infeccin crnica
inversa a la TBC, cuyo mayor problema es que es causa de desarrollo posterior de cncer de vejiga).
El 2% son adenocarcinomas con componente glandular (tienen su origen en los restos del uraco).
Muchos tumores tienen un componente mixto.
Hay otros menos frecuentes y metastsicos.
Localizacin:
La mayora en la vejiga.
Estos tumores son multicntricos, muy recidivantes y tienden a la progresin 93. En ocasiones se
llegan a perder las vas urinarias por la multicentricidad de las lesiones. El 80% son tumores
superficiales de inicio y el 20% son infiltrantes. Cuando operamos un cncer de vejiga, este
paciente no est curado porque al cabo de un ao el 50% tiene recidivas. Para los infiltrantes se
usa la cistectoma radical.
Etiologa:
El tabaco aumenta mucho el riesgo (4), derivados del triptfano, litiasis, esquistosomas,
ciclofosfamida, extrofia vesical, arsnico, sondaje permanente, radioterapia, virus, etc.
Caf y edulcorantes no parecen tener relacin.
Ocupacional: colorantes, tintes (peluqueras), pinturas y cuero, caucho (por el petrleo), etc.
Diagnstico:
Signo prnceps: hematuria en el 100% de los casos. Es casi siempre macroscpica y
monosintomtica, sin asociarse a nada. Tambin pueden aparecer disuria, ITU, obstruccin y
metstasis.
Los tumores de vejiga en mujeres suelen diagnosticarse en estadios ms avanzados, puesto
que en ellas la hematuria es menos estudiada que en los varones al atribursele un origen
ginecolgico.
La prueba de eleccin no est del todo definida. Una ECO bien hecha es perfectamente vlida,
como un TAC. Antiguamente se hacia urografa intravenosa; hoy uro-TAC. Si as no llegamos al
diagnstico se recomienda la cistoscopia.
Factores pronsticos:
Estirpe T-pT.
Grado (alto o bajo).
CIS: carcinoma in situ o lesin plana.
Tamao, nmero, primero o recidivante.
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Obtencin de muestras:
Citologa, biopsias, RTU (reseccin transuretral: por un lado tenemos la cistoscopia, que es
diagnstica, y por otro la RTU, teraputica, por medio de la cual se reseca todo el tumor), ciruga
radical (exresis de toda la vejiga).
Historia natural:
El 80% son superficiales y la progresin a infiltrantes es del 20%.
Recidivas >50%/ao.
20% son infiltrantes.
Esquema:
De la hiperplasia progresa al carcinoma in situ. Desde la metaplasia hay varias direcciones.
El carcinoma tiene varias variantes:
Si existe alteracin de cromosoma 9 se dar un papilar superficial.
Si hay afectacin de p53 el carcinoma se cree que ser infiltrante desde el principio.
Principios teraputicos:
Superficiales:
Si es de bajo grado reseccin y citostticos locales que habitualmente es la mitomicina G. Se
dan con la idea de reducir el nmero de recidivas al ao.
TaG1 casi nunca recidiva y nunca progresa. Curacin 99% a 5 aos.
El problema es el T1G3 (tumor superficial de alto grado): la posibilidad de recidiva y progresin
es alta, por lo que en este se puede dar la BCG como tratamiento. Se utiliz intralesional, en
forma de lavado... lo que parece hacer es reducir el riesgo de progresin (el paso de T 1 a T2,y de
ste a tumor ms infiltrante, pero no reduce la posibilidad de recidivas como la mitomicina).
Infiltrantes:
Cistectoma radical (exresis de toda la vejiga con la prstata, vesculas seminales y ganglios
linfticos en el hombre, y en la mujer todo con los anejos).
La orina se puede derivar al colon o al sigma, o se puede hacer una ileostoma, y luego una
derivacin ortotpica a un reservorio (proceso que tiene muchos requisitos para poder hacerse).
Tumores de urotelio superior:
El 50% aparecen tras implantes de cnceres de vejiga. La clnica es la hematuria y el clico.
Diagnstico: TAC helicoidal. Ureterorrenoscopia.
Tratamiento: el urter es muy fino y se obstruye con facilidad. Se realiza una nefroureterectoma
radical.
Cistitis y cistopatas:
Es un campo amplio. Cistitis es un trmino histolgico, cistoscpico, clnico, etc.
Cistitis hemorrgica:
Sangrado anemizante y a veces mortal asociado a pacientes que toman quimioterpicos. Tambin
en pacientes radiados por una neoplasia. Acompaado de hematuria masiva, shock, disuria, etc.
Tratamiento:
Sonda, hidratacin, instilacin de sustancias que producen hemorragia. Sacar la vejiga en
casos incoercibles.
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Cistopata endocrina, cervicotrigonitis, cistitis de orina clara:

No hay grmenes ni neoplasias, tampoco presenta leucocitos en orina.
Multitud de causas:
Fondo relacionado con la sexualidad (Freud), neurosis y frigidez. Ms frecuente en mujeres por
encima de los 40 aos, perimenopusicas.
Son mujeres que se quejan de cistitis, pero no tienen nada.
Se usan estrgenos por posible relacin con la menopausia.
Otras cistopatas:
Malacoplaquia94: granulomas con histiocitosmacrofagos, clulas de von Hauseman y con
inclusiones intracelulares (nos debe sonar segn l).
Granulomatosa, endometriosis, xantogranulomatosa, por fstulas, leucoplasias, amiloidosis,
eosinoflica, folicular, qustica, glandular...
Tratamiento inespecfico (ansiolticos, anticolinrgicos).
Cistitis intersticial:
Casi no existe. Afecta sobre todo a mujeres de origen judo (10M/1H) entre 30-50 aos. Es
enfermedad de diagnstico por exclusin, no habiendo diagnstico especfico.
Hay una disminucin de capacidad vesical.
El dolor es tan intenso que induce a autolisis en algunos pacientes.
Patogenia: bastante amplia y sin ningn determinante preciso.
Cistoscopia: lcera de Hunner95(10%).
Lluvia hematrica: la distensin hace sangrar la vejiga.
La biopsia no es diagnstica y muchos casos se resuelven espontneamente. Muchos tratamientos
mdicos incluido AD.
Los ltimos tratamientos son las instalaciones de BCG y ciclosporina A.
Tratamiento antihistamnicos, corticoides, heparina, pentosan, antidepresivos... feel better.
Tratamiento endovesical: hidrodistensin, DSMO, heparinoides, corticoides...
94 Sinnimo: cistitis en placas. Afeccin rara, de naturaleza desconocida, anloga a la leucoplasia, que se observa a nivel de la
mucosa vesical. sta presenta placas amarillentas, blandas, prominentes, redondeadas u ovales, a veces ulceradas.
95 Lesin vesical uni o multifocal constituida por infiltracin inflamatoria y ulceracin de la mucosa que al avanzar interesa la
capa muscular a la que retrae y esclerosa. Produce miccin frecuente y dolorosa, hematuria y disminucin de la capacidad
urinaria.
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11 - Tumores de pene y testculo

Tumores de pene
Se suelen diagnosticar tarde y afectan especialmente a pacientes con mala higiene.

La ciruga de amputacin puede ser mnima o de todo el pene, en cuyo caso debe hacerse una
uretrectoma.
Son relativamente infrecuentes, aunque su incidencia est en aumento. El principal problema es el
retraso en el diagnstico.
Etiologa: relacin con infeccin con Virus de Papiloma Humano (VPH) 96.
Benignos:
Angiomas.
Fibromas.
Lipomas.
Ppulas perladas: muy frecuentes, no infecciosas, no contagiosas, no malignas. Aparecen
pequeos fibromas en el borde del glande. No hay que realizar tratamiento.
Miomas.
Nevus.
Ante cualquier duda debe resecarse la lesin y biopsiar.
VPH: ms frecuente. Serotipos 16 y 18, especialmente. Entre la infeccin y el desarrollo de la
lesin transcurren bastantes aos.
Lesiones premalignas:
Leucoplaquia: mancha brillante, blanca, que pica. Bajo potencial maligno. Se asocia a mala
higiene o actividad sexual excesiva.
Cuerno cutneo: bajo potencial de malignidad. Tratamiento: ciruga.
Balanitis xertica obliterante (craurosis de pene o lquen escleroatrfico, tiene equivalente en
mujeres) que obedece a infeccin crnica: afecta a glande (aspecto blanquecino, rgido, con
tendencia al sangrado), uretra distal y prepucio. Tratamiento: circuncisin, meatotoma o uso de
corticoides.
Condiloma acuminado causado por VPH 97: suele afectar al surco balanoprepucial. El
preservativo NO es protector frente al VPH. Puede afectar a la uretra.
Tratamiento:
Citotxicos locales si lesin pequea: Imiquimod (Aldara), 5-FU, etc.
Ciruga, lser... si lesin grande.
Condiloma acuminado gigante, carcinoma verrucoso o tumor de Buschke-Lowenstein: bajo
potencial maligno en cuanto a metstasis, pero muy destructivo e invasivo.
CIS Enfermedad de Bowen Eritroplasia de Queyrat: imagen aterciopelada en glande, se
descama, pica, sangra. Tratamiento: circuncisin, escisin, 5-FU. Tendencia a ser invasora.
Sarcoma de Kaposi: pacientes inmunodeprimidos. Lesin oscura y sangrante. Puede ser la 1
manifestacin de infeccin por VIH.
Malignos:
Cncer de pene:
Carcinoma escamoso epidermoide.
96 Tumor de escroto: se sola dar en deshollinadores. Se pens relacin con el mbito laboral.
97 Infeccin venrea ms frecuente. Lesin blanco-rojiza, friable.
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Metstasis de cnceres urolgicos o de recto sigma.

1/3 son precedidos de una lesin premaligna.
Asociacin con falta de higiene y pacientes con fimosis.
Lesin ulcerovegetante, plana, indolora.
Diagnstico visual.
Afectacin del surco balanoprepucial que genera una fimosis secundaria, que exuda
pensar en cncer de pene infectado.
Los pacientes de este tipo de tumores no suelen morir de progresin metastsica.
Progresin linftica y secundariamente hematgena. Afectacin de ganglios inguinales
superficiales (en el 50% se palpan, pero slo estn afectados por enfermedad la mitad, el
resto sufren linfangitis. Si tras el tratamiento desaparecen los ganglios no diseminacin
cancergena).
Tratamiento:
Circuncisin , exresis simple.
Dar antibiticos, ya que es probable que hubiese infeccin. Si la haba, al cabo de unos
das los ganglios disminuyen.
Si afecta parcialmente a glande: glandectoma parcial.
Penectoma total (con derivacin de orina al perin) o parcial.
Linfadenectoma asociada: alta morbilidad: linfedema, necrosis cutnea...
Clasificacin TNM:
I: limitado a glande y prepucio.
II: extensin al cuerpo del pene.
III: mayor extensin, operable.
IV: mayor extensin, inoperable.
Clasificacin de Broders (I a IV, este ltimo el ms indiferenciado, ganglios inoperables).
Pronstico malo por el diagnstico tardo.
Tumores de uretra
Son muy infrecuentes (el nico cncer urolgico ms frecuente en mujeres (3:1)).
Asociado a infecciones urinarias frecuentes o enfermedades venreas.
Carcinoma escamoso el ms frecuente.
Clnica:
Uretrorragia e infeccin.
En hombres depender de en qu parte de la uretra se d (proximal, distal).
Carnculas: crecimiento benigno de la uretra, como un fibroma, especialmente en mujeres:
orinan con facilidad y, al limpiarse, aparece una gota de sangre.
Quiste.
Tratamiento:
Depende del sexo (en varn, de qu parte de la uretra est afectada).
Radioterapia: paliativa.
Pronstico: malo.
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Cncer de testculo
Es el tumor slido ms frecuente en varones jvenes: 1% de todos los tumores, 3/100.000.

Abordaje:
A travs de una incisin inguinal NO escrotal98.
A veces es bilateral.
Es el paradigma de tumor slido curable, incluso con existencia de metstasis (90% a los 5 aos;
75% en metastsicos). ndice de curacin altsimo.
Son tumores muy quimiosensibles.
La mayora son germinales (95%). A veces asientan en tejido germinal extragonadal.
Sospecha: toda masa testicular indolora y progresiva en un paciente joven es cncer mientras no se
demuestre lo contrario.
Crecimiento a velocidad muy rpida. Muchos hombres no se dan cuenta.
Edad y raza: jvenes blancos:
Coriocarcinoma (18-20 aos).
Seminoma (20-30).
Linfoma (40).
Metastsico (>50).
Pacientes con VIH: el cncer es ms frecuente. Tambin pacientes con Klinefelter, criptorquidia, etc.
(10%, frecuencia 20 40). Tambin se asocia a orquitis por paperas.
Histologa:
Tumores germinales en la mayora.
La variante histolgica ms frecuente es el seminoma, y luego los tumores mixtos99.
Hallazgo de carcinoma in situ con disminucin de tamao testicular.
El tumor genera alteracin de la fertilidad puede ser forma de diagnstico.
Tumores germinales:
TG Seminomatosos (45%):
Seminoma clsico (85%): con clulas del sincitiotrofoblasto y produccin de hCG.
Seminoma anaplsico (10%): el peor, muy agresivo.
Seminoma espermatoctico (5%): crecimiento lento, sin metstasis (benigno y local).
TG no Seminomatosos (55%):
Coriocarcinoma: el ms mortal. Adolescentes.
Embrionario (20%): de saco vitelino. Se suele dar en nios.
Teratoma teratocarcinoma.
Tumores no germinales:
Clulas de Leydig: hipermasculinizacin.
Clulas de Sertoli.
Clulas de la granulosa.
Metastsicos:
Clnica:
Cualquier masa testicular de crecimiento indoloro, pero frecuente presencia de hemorragia.
Si aumenta hCG ginecomastia.
Metstasis (en la exploracin de metstasis debe explorarse siempre el testculo).
Tumor fundido: crece tan rpido que da metstasis y se quema o funde porque la velocidad
99 Mixto ms frecuente: teratocarcinoma.
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de crecimiento de los vasos no es tan rpida desaparece el tumor primitivo tras haber
dado las metstasis (hallamos cicatriz postmortem).
Diagnstico (abordaje inguinal, nunca escrotal)100.
Elevacin de alfafetoprotena.
Elevacin de B-hCG.
Diseminacin linftica a ganglios retroperitoneales y mediastnicos. Posteriormente
diseminacin hematgena.
Diagnstico urgente por el bajo tiempo de duplicacin.
Estudio de extensin por TAC toracoabdominal.
Sangrado por crecimiento muy rpido hematocele (coriocarcinoma).
Hidrocele.
Infeccin.
Tuberculosis.
Tumores paratesticulares.
Orquitis granulomatosa.
NO realizar biopsia percutnea porque disemina la enfermedad 101.
Seminomas: en pacientes con antecedente de criptorquidia.
Cncer embrionario: marcadores tumorales elevados.
Tumor del saco vitelino (Yolk sac): infancia.
Poliembrioma: excepcional.
Teratoma: infancia. Restos de piel, cartlago, hueso.
Muy heterogneo, puede comenzar siendo de un tipo y cambiar.
Coriocarcinoma: el peor. Con metstasis, ginecomastia por aumento de hCG y crecimiento muy
rpido. Aspecto en carne de pescado. Crece muy rpido. Suele doler y sangrar.
Marcadores (ver tabla)102:
LDH (no es importante).
Alfa-fetoprotena: nunca se da en
el seminoma puro ni en el
coriocarcinoma.
-hCG: nunca se da en tumores
del saco vitelino.
Si a los 5 das de retirado el
tumor descienden los marcadores
no hay diseminacin.
Diseminacin: va linftica, nunca
inguinales sino lumboarticos y
supradiafragmticos.
Tratamiento:
Orquidectoma por va inguinal. Debe obtenerse muestra de semen para conservarlo en banco de
semen con el fin de conservar la fertilidad.
Linfadenectoma (se provoca aneyaculacin fertilizacin in vitro, en el futuro)
Quimioterapia con cisplatino. Genera azoospermia.
Radioterapia: tiene complicaciones como fibrosis peritoneal, lesiones intestinales, tumores, etc.).
100Pregunta de examen
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Ver tabla de tratamiento de cada tipo:

Seminomas RT.
No seminomas QMT.
Con metstasis RT y QMT sea o no seminoma.
Tumores grandes (aunque sean seminomas) QMT.
SEMINOMAS
Localizado T1-T4 No Mo
Orquiectoma + Observacin + RAD
Avanzado T1-T4 N1-N2 Mo
O + RAD + 95%QMT
Gran volumen T1-T4 N3 y/o M1
O + QMT
NO SEMINOMAS
Localizado T1-T4 NoMo
O + Obs; O + Linfadenectoma
Avanzado T1-T4 N2-N3 M1
O + Linfadenectoma.. +....QMT
Gran volumen
O + QMT + Linfadenectoma
Factores Pronsticos
Los marcadores tumorales iniciales o tras tratamiento tienen gran importancia.
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12 - Disfuncin erctil y problemas de fertilidad

La moraleja de la historia es que la mitad superior
del cuerpo piensa y hace planes pero la mitad
inferior determina nuestro destino
A. Einstein, 1946.
Disfuncin erctil:
La disfuncin erctil es la incapacidad para obtener o mantener una ereccin suficientemente rgida
para permitir la penetracin103. Puede ser temporal, persistente y parcial.
La incidencia aumenta con la edad (5% 30%).
El 50% es transitoria.
La ereccin es un proceso neurovascular . Para que haya ereccin deben llenarse de sangre los
cuerpos cavernosos:
Se necesita un estmulo sensorial, tctil o deseo mental.
Se produce un mecanismo venooclusivo (ejemplo de la cisterna del bao: por fuga continua de
agua o por falta de llegada de agua): debe haber buen aflujo y buena contencin.
Los vasos implicados son ramas de las arterias ilacas internas o hipogstricas.
Problema neurolgico en algunos casos.
Mecanismo: ante un estmulo sexual se produce la activacin del parasimptico que produce
relajacin arterial trabecular, por lo que aumenta el flujo arterial. Al aumentar el flujo arterial
aumenta la PO2 en cuerpos cavernosos, llenando y expandiendo los espacios lacunares. El
llenado activa el mecanismo venooclusivo.
Fisiopatologa:
Problema de llegada, almacenamiento o salida.
Fallo de inicio: del mecanismo psicgeno, neurolgico.
Fase de llenado: insuficiencia vascular.
Fallo de almacenamiento: fracaso venooclusivo.
El uso de sildenafilo (Viagra) aparece como vasodilatador en enfermos coronarios que relataban
mejora en la actividad sexual (en 1998). Se establece pues como tratamiento para la disfuncin
erctil.
Ver esquema:
El aflujo masivo de sangre provoca que los cuerpos cavernoso se llenen de sangre. Esto est
mediado por GMPc que pasa a GMP. Este paso lo inhiben los 5-PDE (Viagra), provocando un
mayor aflujo sanguneo.
La etiologa es orgnica en el 80% de los casos:

>50% DM.
20% HTA.
Depresin y consumo de antidepresivos.
Causas psicgenas variadas.
103A menudo es manifestacin de una enfermedad generalizada y difusa. El inicio de disfuncin erctil como consulta clnica
precede a menudo al IAM.
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IMPOTENCE (acrnimo para las causas):

Inflamatoria: prostatitis, uretritis.
Mecnica: enfermedad de Peyronie, fimosis.
Posquirrgica.
Oclusiva: aterosclerosis, arteriognica.
Traumtica.
Endurance (resistencia).
Neurognica: neuropata, EM.
Chemical: sedantes, -bloqueantes, alcohol, tabaco, marihuana.
Endocrinas: DM, fallo testicular, hiperprolactinemia.
Nota: Inyeccin de una droga vasoactiva (prostaglandinas) directamente en los cuerpos cavernosos como tratamiento. Los que
mejor lo aceptaron fueron los diabticos.
Nota: Spanish fly, or cantharides as it is sometimes called, is often given to farm animals to incite them to mate. When ingested,
preparations containing cantharides once excreted in the urine irritate the urethral passages, causing inflammation in the genitals
and subsequentpriapism. For this reason, Spanish fly has been given to humans for purposes of seduction; they help men keep a
longer erection. It is dangerous since the amount required is minuscule and the difference between the effective dose and the toxic
dose is quite narrow (narrow therapeutic index). Cantharides cause painful urination, fever, and sometimes bloody discharge. They
can cause permanent damage to the kidneys and genitals.
Exmenes complementarios:
El diagnstico se obtiene fundamentalmente de la historia clnica. Hoy en da importa menos el
diagnstico especfico, pero los tratamientos sirven para casi todas las causas.
Inicio de la disfuncin:
Paulatino: causa orgnica.
Brusco: causa psicgena.
Sexual: masturbacin, con su pareja habitual o con su pareja espordica, prctica sexual,
alteracin del deseo sexual.
Contexto: familiar, laboral, estrs, actividad extraconyugal, etc.
Erecciones nocturnas: indican que los mecanismos estn mantenidos.
Drogas: alcohol, cocana, herona, antiandrgenos, antiulcerosos (ranitidina, omeprazol).
Ciruga.
Estudio bsico: analtica con glucemia, T, LH, PRL.
Estmulo visual.
Tumescencia nocturna (RigiScan104 es un medidor de presiones, erecciones en relacin con
fases REM del sueo).
Opciones teraputicas:
Retirar los favorecedores.
Sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo (inhibidores de la 5-fosfodiesterasa).
La testosterona NO aumenta la potencia sexual (se pueden activar tumores de prstata
testosterona dependientes; acosador de mujeres; tendencias agresivas, etc.).
Alprostadil: crema intrauretral de PGs.
Sistema de vaco (vacuum): un anillo en la base del pene, una vez se inicia la ereccin se evita la
104 La prueba de RigiScan es el "estndar de oro" para el diagnstico de disfuncin erctil. Sin embargo, la prueba tradicional de
tumescencia nocturna lo hace tcnicamente imprctico al requerir vigilancia continua durante tres noches.
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20102011
fuga venosa con este anillo.

Revascularizacin arterial: es complicada porque en general las lesiones son difusas.
Papaverina o PGE1 intracavernosa.
Prtesis peneana.
Terapias combinadas. Terapia sexual.
Otros, como anillos metlicos (cuidado! sndrome compartimental105).
Enfoque secuencial:
1 Lnea: erectgeno oral (no financiado), Vacuum, terapia psicosexual y de pareja.
2 Lnea: inyeccin intracavernosa o intrauretral.
3 Lnea: prtesis.
Sildenafilo: inhibidor de la 5 PDE que impide degradacin de NO. Es una droga facilitadora, no
provocadora. Se toma 1 hora antes. Son vasodilatadoras e hipotensoras por lo que pueden
aparecer efectos secundarios propios de estos. Contraindicados en pacientes con tratamiento de
nitratos, angor inestable, IC severa, etc106.
Priapismo (copiado de sus apuntes)

Ereccin prolongada de > 6 h, sin estmulo, no resuelta tras eyaculacin. Dolor, dificultad miccional
>24 h 50% DE permanente.
Causas:
Idioptico: 50%.
Venooclusiva (isqumica, bajo flujo) fallo de drenaje.
Exploracin: ereccin + dolor. Inyeccin IC, Psicotropos, NPT, HD, talasemia, policitemia,
leucemias, heparina, hipotensores, infiltracin tumoral.
Tratamiento: Urgente A-NorA IC > Aspiracin drenaje + ICC > Shunt caverno
esponjoso.
Arterial (no isqumico, alto flujo): fallo por exceso de llenado.
Exploracin: no dolor. Trauma.
Diagnstico: sangre cuerpo cavernoso. Arterial: US Doppler, arteriografa pudenda.
Tratamiento: no urgente; expectante o angioembolizacin (cierre fstula).
Trastornos Eyaculatorios (copiado de sus apuntes)
Eyaculacin precoz:
Etiologa: Psicosomtica, hipersensibilidad de glande.
Tratamiento: Entrenamiento, compresin de glande. Imipramina. Paroxetina. Anestsicos.
Eyaculacin retrgrada (no aspermia).
Etiologa: RTUP, estenosis uretra, alfa-bloqueantes.
Diagnstico: no emisin. Espermatozoides en orina postcoital. Azoospermia?
Tratamiento: en caso de infertilidad. Imipramina. Desipramina.
Infertilidad, subfertilidad:
Se denomina as a la imposiblidad de tener un embarazo en 2 aos sin utilizacin de mtodo
105Is the compression of nerves, blood vessels, and muscle inside a closed space (compartment) within the body. This leads to tissue
death from lack of oxygenation; the blood vessels being compressed by the raised pressure within the compartment.
Compartment syndrome most often involves the forearm and lower leg. It can be divided into acute, subacute, and chronic
compartment syndrome.
55
20102011
anticonceptivo.
Ocurre en el 10 15% de las parejas.
A causa del varn: 40% depende de la calidad espermtica.
A causa de la mujer: 40%.
A causa de ambos: 20%.
Seminograma:
Recogida: abstinencia 3-5 das, rapidez < 1h, recipiente-conservacin.
Volumen: hiperespermia (alto), hipoespermia (bajo), aspermia (ausencia).
Nmero: polizoospermia (alto), oligozoospermia (bajo), azoospermia (ausencia).
Menor motilidad: astenozoospermia.
Aumento formas anormales: teratozoospermia.
Menor o nula vitalidad: necrozoospermia.
Etiologa:
Varicocele: es la primera causa corregible de disfuncin gensica. Frecuencia: 10 15 % (40%
en clnicas de infertilidad).
Pesticidas: DDT.
Estrgenos exgenos.
Causas sociales: estrs, horario, calor fro, alcohol, trabajo, drogas, ropa ceida, coca-cola, etc.
Alteraciones sistmicas: ansiedad (corredor de la muerte).
Hipoandrogenismos (1, 2, resistencia).
Enfermedades crnicas.
Frmacos mltiples.
Va seminal: disgenesias, alteraciones en eyaculacin (quistes, atresias, fimosis).
En el 40% de los hombres hay un stop madurativo.
Gonadales:
Varicocele. Ectopias, ciruga, torsin, trauma, infecciones.
Germinales: aplasias, bloqueos.
Va seminal: disgenesias, alteraciones de la eyaculacin (quistes, atresias, fimosis).
Seminolgicos: celulares, de volumen, viscosidad, licuefaccin.
Copulatorios: vaginismo, himen aoso, micropene, matrimonios non ratos, disfuncin
erctil, incurvacin.
Laboratorio:
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Dos espermiogramas.
Eco-doppler. Cariotipo y fenotipo varonil. Estudios inmunolgicos. Dficits especficos de
sustancias.
Etiologa por nivel de accin: pretesticulares, testiculares y postesticulares.

40% stop madurativo.
Pretesticulares: eje hipotlamo hipfisis gnada y extrahipofisarias. sndrome de Kallman,
hipogonadismos pospuberales, estrgenos, hiperprolactinemia, hipo-hipertiroidismo, DM, IRC,
corticoides, tumores, trauma, ciruga, radiacin eje hipotlamo hipofisario.
Testiculares:
Anorquia congnita.
Klinefelter.
Sndrome de Cartagener.
Varicocele.
Orquitis.
Aplasia de clulas germinales (sndrome del Castillo).
Txicos: tabaco, alcohol, pesticidas.
Factores ambientales: altitud, clima, estrs...
Otros factores: IRC, cirrosis, radioterapia, quimioterapia.
Postesticulares:
Vasectoma.
Ciruga.
Tuberculosis, que estenosa y fibrosa los deferentes.
Falta de eyaculacin o eyaculacin precoz (eyaculacin en el momento inadecuado, desde la
introduccin del pene, en 2 3 minutos si algn da os acusan sacis el reloj).
Tratamiento:
Con frecuencia en ausencia de factor etiolgico conocido.
xito en las clnicas de fertilidad: 40%, o con el vecino.
Diversas tcnicas: clomifeno, tamoxifeno, vitamina A, etc.
Adopcin (anterior al vecino).
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13 - Trasplante renal
Se empieza a desarrollar en animales a principios del siglo XX, fundamentalmente en perros.

Un gran problema era suturar los vasos.
Alexis Carrel, disea el parche.
El primer trasplante en humanos es en 1935 en Ucrania.
Fracasa porque no se tiene en cuenta el rechazo y la inmunosupresin.
A mitad de los aos 40 se realiza el primer trasplante con xito entre gemelos idnticos.
En Segunda Guerra Mundial se disean los primeros aparatos de dilisis.
La primera dilisis en Galicia se hace a finales de los 60'.
Es la solucin ms econmica para el tratamiento de la insuficiencia renal crnica y adems es la
ms beneficiosa para el paciente.
Dilisis:
Hemodilisis:
No se puede hacer en casa salvo que seas un jeque rabe.
Peritoneal:
Peritoneo como membrana intercambiadora de lquidos.
Te permite hacerla ambulatoriamente.
Los primeros donantes fueron los donantes de cadver y siguen siendo los ms frecuentes.
El ao pasado se hicieron 2.200 trasplantes en Espaa. El ndice de donaciones de trasplante renal en
Espaa es el ms alto del mundo. La ley dice que todo el mundo es donante a no ser que haya una
voluntad expresa del paciente de no serlo. Entre un 15 20% hay una negativa familiar para la
donacin de rganos.
El trasplante como lo conocemos hoy se hace sobre los vasos ilacos, tanto en la derecha como en la
izquierda.
El primer trasplante de rin con xito lo hizo un cirujano plstico, Joseph Murray.
A quin? Paciente en IR terminal.
La ley establece que todos somos potenciales donantes, pero no se fuerza a hacer donacin.
La gente confa en el sistema y piensa que va a ser justo y equitativo.
En 1987, el nmero de donaciones cay de forma espectacular (hubo conflictos en la sanidad
pblica).
La compatibilidad fundamental es la compatibilidad de grupo sanguneo.
Tambin se utiliza el HLA (cromosoma 6).
Si no hay compatibilidad total, el trasplante se puede hacer, pero
ofrece mejores resultados si hay compatibilidad.
El trasplante es mejor que la dilisis porque es ms barato a largo plazo,
permite mejor calidad de vida del enfermo, etc. Incluso muchas mujeres
pueden llegar a quedarse embarazadas.
Los tres pies que en los que se apoya el trasplante: buena tcnica
quirrgica buena inmunosupresin histocompatibilidad.
Enfermedad poliqustica del adulto: afecta al 15% de los pacientes que
entran en dilisis.
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Criterios de donacin cadver/vivo:

El donante vivo tiene que tener compatibilidad de grupo sanguneo (esto ha variado un poco
desde hace unos aos).
En Japn, su religin (Sintosmo) es contraria a la donacin.
Las religiones cristianas NO tienen ninguna objecin a los trasplantes.
Trasplante de cadver/de vivo
Vivo:
Tiene ventajas:
El mejor rin es el de donante vivo.
100 riones de donante vivo: a los 24 aos, el 50% estarn funcionando.
100 riones de donante cadver: a los 15 aos, el 50% estarn funcionando.
Ventajas psicolgicas: vnculo especial. Hay que ser mayor de edad, ir al juzgado, firmar
ciertos papeles, etc.
Si yo me busco una novia de la repblica dominicana y me caso con ella, la traigo
aqu, le doy una buena vida y luego le digo es que tengo IR, y t por amor me vas a
donar tu rin fraude. No te preocupes, para ti ser la herencia.
Es mejor que yo d un rin a mi hijo y no que mi hijo me lo d a m, porque l tiene
ms aos de vida.
Depende del sistema sanitario.
Cadver:
El donante tiene que estar muerto.
Muerte cerebral: criterios segn una ley (consultar ONT107, donde vienen estas especificaciones
legales).
El donante no puede tener una neoplasia, salvo que sea cerebral (porque no da metstasis,
aunque para eso tambin hay excepciones).
Si el tumor lo tuvo y se cur, s es donante.
No hay lmite de edad para ser donante, lo que importa es la funcin renal.
Donante habitual: en UCI o Reanimacin.
No puede tener infeccin activa.
La lista no es una lista como tal, porque puede ir antes uno que lleva 7 das que otro que lleva 1
mes, porque aparece su donante adecuado.
El donante tipo de hoy es un paciente con derrame cerebral.
Las personas de ms edad ahora tienen ms posibilidades de ser trasplantadas antes que las
personas jvenes. Si tenemos la desgracia de tener una IRC, va a ser difcil que tengamos la
oportunidad de tener un rin adecuado a nuestra edad, porque los donantes son de mayor edad.
Negativa familiar: 15%.
A veces las negativas son por temas de muertes violentas, etc. (judiciales).
Si el donante tiene Hepatitis C, se busca receptor con hepatitis C.
HIV ya no es contraindicacin absoluta: se vio que no iban tan mal como se pensaba.
Tienen que fallecer los donantes con funcin renal normal.
Lo habitual es que el donante sea intrahospitalario.
Tambin puede ser a corazn parado tiempo de isquemia caliente.
107Organizacin Nacional de Trasplantes: www.ont.es
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Conservacin
Bajar la temperatura del rgano.

Se utilizan sustancias para perfundir el rgano y lavarlo.
Desde que un rin se extrae hasta que se implanta pueden pasar horas, pero cuanto antes se
implanten, mejor (lmite alrededor de las 24 horas)
Mala funcin del rin necrosis tubular aguda (se da casi en la mitad de los rganos
trasplantados, est influido por el tiempo, es reversible en la mayor parte de los casos).
Sistema de persusin continua para mantener al rinn oxigenado, aunque actualmente se sigue
utilizando las tpicas neveras (comunes).
El punto de corte estadsticamente significativo en el trasplante renal son las 24 h en isquemia.
Siempre ir mejor cuanto menos tiempo de isquemia.
Receptor
Contraindicaciones:
Tumor: con la inmunosupresin el tumor se va a disparar.
Si el tumor ya lo tuvo y se cur no es contraindicacin.
Si no se toma la inmunosupresin diariamente rin se acaba perdiendo.
Retrasplante: cuantos ms trasplantes, resultado peor, tanto por razones tcnicas como
inmunitarias.
Toxicmanos activos no se les oferta.
Que no tenga accesos vasculares.
Pacientes muy aosos con mucha comorbilidad no indicado.
Tamao: no afecta mucho en este caso (s en otros rganos).
Edad: no es criterio estricto.
Criterio inmunolgico: prueba cruzada siempre negativa (si no, hiperagudo), tiene que haber
compatibilidad ABO.
Problemas psiquitricos graves.
Infecciones activas (p.ej.: una gripe importante contraindica la ciruga)..
Tcnicas de trasplante
No se hace nefrectoma del receptor salvo cuando los riones son un problema (de tamao o de
infecciones. Ej: poliquistosis bilateral).
Al hacer una extraccin de rganos, a veces uno se encuentra con que hay una neoplasia.
Se sutura la arteria ilaca (T-L) o la hipogstrica (T-T).
La sutura del urter se hace al final.
Inmunosupresin
Cnceres secundarios a la inmunosupresin.
Complicaciones mdicas
Necrosis tubular aguda inmediata:

El 30% 40% de los riones son no funcionantes al inicio. La causa ms frecuente de disfuncin
del injerto es la necrosis tubular aguda, la cual es reversible en la mayora de los pacientes a los
pocos das.
Rechazo:
No significa que el rgano se pierda, el rechazo se puede tratar.
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El rgano se est permanentemente rechazando.

Nefropata por trasplante.
Agudo: dolor, fiebre, alteraciones de la funcin renal.
Crnico: ms silente, va subiendo la creatinina (la CyA es nefrotxica).
Infeccin:
Grmenes oportunistas (P.ej.: artritis por Salmonella).
Mdicas:
CV, hepatodigestivas, hematolgicas, neoplsicas, etc.
Complicaciones quirrgicas
Urolgicas:
Fstulas.
Estenosis obstruccin: torsin del urter, fuga de orina, compresin por hematoma, etc.
Vasculares:
Venosas: trombosis, influida por tcnica. Linfocele (linfa acumulada).
Arteriales: aneurismas, estenosis a largo plazo (HTA secundaria).
Estallido renal.
Seguimiento
Rechazo: causa ms frecuente de prdida del injerto a largo plazo.

Mata ms la dilisis que el trasplante.
Trasplantectoma retrasplante
Slo hay que extirpar el rin si da problemas.
Factores de supervivencia
Influye la causa de muerte del donante:

Sexo: discutible la combinacin (resultados contradictorios).
Resultados del trasplante
Aumento de supervivencia, calidad de vida, coste inferior a dilisis.
Supervivencia
Supervivencia del injerto en 1 ao 90%.

Supervivencia del paciente a 1 ao 95%, a 5 aos > 90%.
Donante cadver: supervivencia del 50% al cabo de 14 aos.
Donante vivo: supervivencia del 50% a los 24 aos.
Influir la causa de muerte del donante, la edad, el nmero de rechazos, etc.
Xenotrasplantes
Se ha parado la investigacin casi por completo debido a la posibilidad de transmisin de

enfermedades propias de animales a los humanos.
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14 Microhematuria
En la prctica se utilizan tiras reactivas para detectarla. En otros casos se utiliza la analtica. 108
Gua AUA: dipstick test: heme + en paciente asintomtico debe confirmarse microscpicamente antes de
referir al urlogo.
Definicin: 2 3 5 hematies/campo en examen microscpico. 2-3 muestras. Muy sensible a otras
sustancias como Hb, mioglobina... Obliga a confirmar por microscopa.
Prevalencia: 5% de media. Se valora la edad, sexo, nmero de test y por el mtodo de comprobacin tira-dipstick o sedimento. Puede ser transitoria: el ejercicio fsico extenuante la provoca. En mujeres y
ancianos es dudoso. La actividad sexual y los traumatismos tambin la provocan.
Hallazgo de malignidad en un 1% deteccin de neoplasias.
Causa urolgica: maligna hasta que se demuestre lo contrario. Tumores en un 5-15%.
Causa nefrologica: la hematuria es frecuente asociada a nefropata por IgA (enfermedad de Berger). La
causa obedece a hipertensin, edemas, artritis, alteraciones cutneas, respiratorias, etc.
Suele asociarse con proteinuria >1g/24h, cilindros hemticos, dismorfia, etc.
Causas109:
Primarias.
Secundarias.
Hematuria de causa vascular.
Hematuria de causa metablica.
Renoureterales.
Vesicales: cncer de vejiga.
Prostticos.
Uretrales.
Otras.
Diferencia con uretrorragia.
Pseudohematurias: falsa elevacin provocadas por frmacos: sulfamidas, antiinflamatorios,
anticoagulantes, etc.
Pigmentos endgenos: mioglobina, Hb.
Uratos.
Alimentos: remolacha.
PTI, coagulopatas.
Sangrado vaginal.
Ficticia: Munchaussen.
La biopsia no es parte de la evaluacin, aunque el 15-30% se detecta anomala menor, sobre todo
nefropata por IgA.
Pacientes de riesgo alto: 40-65 aos, tabaco, ocupacin, enfermedades urolgicas, macrohematurias
previas, sntomas irritativos, ciclofosfamida, hierbas adelgazantes, etc.
Pacientes de riesgo bajo: <40 aos, no tabaco, ocupacin, no enfermedad urlogica, no
macrohematuria, no sntomas irritativos.
Hematuria significativa:
Diagnstico de microhematuria:
108Este tema fue dado a modo de introduccin para explicar el siguiente. No parece que vaya a tener demasiada relevancia de cara
al examen.
109Mirar listas en sus apuntes.
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HC y EF, PA.
Orina: leucocitos/bacterias/protenas.
Sangre: creatinina.
TC-UIV, citologia, citoscopia.
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15 Incontinencia
Nota110
Mucho ms prevalente en mujeres que en hombres. No es una enfermedad, es un sntoma, y se
refiere a la prdida involuntaria de orina en un momento inadecuado que constituye un problema
social e higinico. A ms edad ms incontinencia.
En mujeres, est asociada a la paridad.
La continencia es un juego de presiones.
Un paciente con incontinencia tiene un problema de almacenamiento o de vaciado.

Almacenamiento: acomodacin detrusoriana por inhibicin parasimptica y activacin
esfinteriana.
Vaciado: activacin parasimptica e inhibicin esfinteriana.
Control:
No se da en nios hasta cierta edad. Hay una serie de ncleos conectados con nervios (erector o
plvico, hipogstrico, o pudendo).
Toda alteracin miccional:

Almacenamiento: si el detrusor tiene contracciones no inhibidas va a haber el escape de orina
Vaciado: retencin u obstruccin
Alteracin del sistema esfinteriano o alteracin en el detrusor, o ambos.
Cuadros clnicos:
Incontinencia de esfuerzo: cuando levantamos un peso hay un escape de orina por aumento de la
presin por la prensa abdominal con un detrusor normal y un cierre insuficiente.
Incontinencia de urgencia: consiste en que hay conciencia de escape de orina de forma urgente.
Obedece a vejigas muy llenas o a contracciones no inhibidas del detrusor.
Mixta: es la ms frecuente en la prctica.
Por rebosamiento: paciente que no tiene incontinencia pura por prstata obstructiva.
Verdadera: constantemente est escapando orina (Ej.: en ciruga que daa el esfnter externo o
fstula por comunicacin entre va urinaria y tero).
Diagnstico:
Frecuentes en partos de antes, muy traumticos.
Pacientes con toma de determinados frmacos pueden originar incontinencia.
Se puede medir el nmero de paales usados.
Exploracin Fsica:
Exploracin de Bonney: consiste en la introduccin de los dedos ndice y medio en la vagina y la
elevacin de la cara anterior de sta (si comprimir la uretra). Se pide a la paciente que tosa. Si no
existe prdida el test es positivo y podemos afirmar que la incontinencia es potencialmente
curable con una tcnica de colposuspensin (malla quirrgica).
Radiologa.
110 Segn el Dr. Blanco, de este tema NO caer NINGUNA PREGUNTA en el examen.
64
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Flujometras: no en todos los pacientes, solo en los que tengan enfermedad neurolgica (DM,
Parkinson...). Lo ms habitual son posmenopusicas que han tenido muchos hijos, necesita una
exploracin.
Estudios urodinmicos:
Flujometra, estudio presin-flujo, electromiografa...
Tratamiento (incontinencia de urgencia):

Orinar con frecuencia para que no se llegue la urgencia.
Dar anticolinrgicos (oxibotuinina, cloruro de trospiom tolterodina) porque la contraccin de la
vejiga es parasimptica.
Toxina botulnica.
Ciruga: colposuspensin quirrgica111.
Alfa-adrenrgicos (poco tiles).
En casos que no tenga remedio se usa un paal, sondaje permanente, pinzas en el pene,
ejercicios112 para fortalecer la musculatura plvica (ejercicios de Kegel), etc.
111 Elevacin del suelo vesical.

112 Ejercicios de Kegel (como los que se realizan en Pilates).
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Dr. Prez Fentes

16 - Enfermedad litisica
Introduccin
Todos los pacientes que han tenido litiasis en su vida, van a presentarla en los prximos 10 aos.
Sitios ms frecuentes rin y urter. En vejiga poco frecuente.
Todos tenemos un exceso de sustancias en la orina. Si esto se le aade a poca orina, puede precipitar.
Epidemiologa
Prevalencia: 4,17%.
Predominio masculino (3:1).
Recurrencia > 50% a 10 aos113.
Edad de presentacin: 30 50 aos.
Herencia.
Ambiente socioeconmico.
Hbitat.
Profesin.
Etc.
Fisiopatologa de las litognesis
Es un agregado de cristales y materia orgnica.

Sobresaturacin: es fisiolgico.
Aparece nucleacin, los clculos van crecimiento y agregando y al final se retiene.
Epitaxia: un cristal de una determinada sustancia provoca una atraccin a otras sustancias de otro
origen, provocando un ncleo de componente heterogneo.
Heterogenicidad.
Promotores/inhibidores.
Composicin cristalina de los clculos urinarios:

80% clcicos.
Oxalato clcico (75%).
Fosfato clcico (5%).
10% cido rico y afines (xantina, 2,8-dihidroxiadenina).
8% infecciosos.
1% cistina.
1% otros.
Inhibidores de la litognesis:
Inhibidores de bajo peso molecular:
Citrato: provoca alcalinizacin de la orina (se puede aportar farmacolgicamente al individuo).
113 Enfermedad litisica recurrente estudio metablico: En el 90% de los casos no encontramos nada.
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Magnesio.
Pirofosfatos.
Zinc.
Inhibidores de alto peso molecular:
Glucosaminoglucoanos.
Nefrocalcina.
Protena de Tam Horsfall114.
Factores promotores:
Sedentarismo litiasis rica (protenas, comidas de trabajo, etc.).
Baja ingesta hdrica.
Materiales orgnicos.
Cuerpos extraos.
Microorganismos (ureolticos, nanobacterias).
Medicamentos (Indinavir, Triamtereno, Sulfamidas).
Patologa de la va urinaria (rin en esponja, divertculos, rin en herradura, sndrome UPU 115):
ms riesgo de tenerlas y ms dificultad para expulsarlas.
Factores dependientes del individuo
Genticos: debuta en gente joven. ATR distal hereditaria, cistinuria, hiperoxaluria primaria.
Hormonales: estrgenos/ testosterona.
Patologa de la va urinaria: ms riesgo de tenerlas y ms dificultad para expulsarlas.
Factores ambientales
Temperatura.
Profesin (panaderos, andamio, etc. mbitos laborales con mucho calor).
Nivel socioeconmico.
Hbitos alimentarios.
Sedentarismo (asociado a sobrepeso y elevado consumo de protenas hiperuricemia).
Baja ingesta hdrica.
Factores de riesgo metablico:
Litiasis clcica:
Hipercalciuiria.
Hiperoxaluria.
Hiperuricosuria.
Hipocitraturia.
Hipomagnesemia.
Cambios en el pH urinario.
Litiasis de cido urico:
pH urinario cido.
Hiperuricosuria.
Litiasis de cistina:
114 Protena secretada por las clulas de los tbulos distales que se aglutina formando los cilindros hialinos y otros cilindros que se
observan en las nefropatas.
115 Unin Pielo-Ureteral.
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Cistinuria.
Litiasis raras.
Trastornos metablicos excepcionales.
Medicamentos.
Compuestos orgnicos.
Clnica
Silente, asintomtica.
Uropata obstructiva: clico renal.
Clico renal: dolor lumbar, en fosas renales, a veces irradiado hacia ingle.
A veces, dolor lumbar sordo crnico.
Hematuria.
Otros:
Sndrome miccional.
Insuficiencia renal.
Sndrome GI.
ITU alta, sepsis.
Complicaciones
Infecciosas:
Agudas:
Pielonefritis aguda.
Pionefrosis: acmulo de pus retenido en la va urinaria. Es una urgencia y el tratamiento es
la derivacin urinaria (externa, por nefrostoma percutnea; o interna, por catter doble J) y
AB116. Paciente que viene con fiebre, clnica compatible, etc. Puede acumularse, romper y
dar un absceso perirrenal. Incluso puede producir sepsis.
Absceso perirrenal: evolucin de lo anterior por aumento de la presin del pus (el acmulo
rompe, el pus se libera y se acumula dentro o fuera de la cpsula de Gerota), pielonefritis
enfisematosa, sepsis...
Crnicas:
Pielonefritis xantogranulomatosa.
IR (aguda o crnica): en casos de pacientes monorrenos sobre todo.
Estenosis.
Urinoma: rompe la va urinaria y se forma una coleccin de orina alrededor del rin sin ser pus.
Nefrocalcinosis: depsito de calcio a nivel renal.
Tumores: carcinoma epidermoide.
Diagnstico
Anamnesis.
Exploracin fsica.
Pruebas complementarias.
Estudio de imagen:
Radiografa simple de abdomen:
116 Pregunta de examen. Se va a preguntar.
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20102011
No todas las litiasis se ven en una placa de abdomen, solo las radioopacas.
Radioopacas.
Radiotrasparentes: acido rico, 2-8 dihidroxiadenina, xantina, matriz mucoproteinca,
indinavir.
Ecografa: se ven todas las piedras. Se vern las piedras hiperecognicas con sombra acstica
posterior, independientemente de su composicin. Si no tiene sombra puede ser otra cosa, como
un tumor117. El urter no se ve (la ECO no alcanza todas las localizaciones).
UIV (urografia intravenosa): se mete contraste yodado va parenteral y se hacen varias placas de
abdomen despus. Se ve como los riones van captando contraste y lo van eliminando. El
contraste va a ocupar todos los espacios del rbol urinario, excepto donde est la obstruccin
(defecto de repleccin).
TC helicoidal sin contraste (gold standard para el diagnstico de la litiasis)118. Se pueden ver
las piedras en todas las localizaciones.
Diagnstico diferencial
Procesos renales: embolismo renal (pacientes en FA, anovulatorios)

Procesos digestivos: apendicitis, diverticulitis, pancreatitis aguda, clico biliar, colecistitis aguda,
trombosis mesentrica
Procesos gnito-urinarios: embarazo ectpico, anexitis, torsin quistes ovricos, torsin cordn
espermtico, deferentoepididimitis aguda
Procesos vasculares: aneurisma de aorta perforado (clico que no responde bien a analgesia, hay
que hacer una prueba de imagen)119.
Procesos extraabdominales: IAM, Sndrome de Munchaussen, lumbalgia, lumbociatalgia
Tratamiento
Enfoque: tamao (tiene que atravesar 3 estrecheces fisiolgicas), lugar, grado de uropata
obstructiva, estado clnico, infeccin asociada, monorreno, edad, etc.
Tamao:
< 4mm: 90% paso espontneo.
4 6 mm: 50% paso espontneo.
> 6 mm: 10 % paso espontneo.
Topografa, estado renal y de va urinaria predicen el resultado. La topografa es esencial porque
cuanto ms arriba peor, ya que tiene que pasar ms territorio renal.
Tratamiento mdico:
Resolucin mdica o espontnea: 75%.
Analgesia e hidratacin (fuera del clico renal; durante el mismo, la hidratacin slo provoca
ms dolor).
Inhibidores de la litognesis:
Citrato: provoca alcalinizacin de la orina (se puede aportar farmacolgicamente al
individuo).
Criterios de ingreso: dolor refractario, IR, fiebre, litiasis no expulsable, grave deterioro del
paciente, paciente monorreno, grave deterioro de la va urinaria, presencia de colecciones
perirrenales, etc.

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Tratamiento quirrgico:
Drenaje en ITU/sepsis: catter ureteral JJ/nefrostoma percutnea.
Litotricia Extracorprea Ondas de Choque (LEOC)120 +/- cateter doble J.
Ureteroscopia (en quirfano)121.
Nefrolitotoma percutnea122.
Ciruga abierta.
Prevencin:
Hidratacin (diuresis mnima de 2 litros/da). AGUA.
Intervencin en factores de riesgo.
Enfermedad litisica recurrente Estudio metablico:
En el 90% de los casos no encontramos nada.
Litiasis clcica
Hipercalciuira (>250 mg/24 h):

Absortiva (>50%): incremento de absorcin intestinal de calcio.
Renal (>10%): disminucin de la absorcin tbolo-renal de calcio, excrecin de demasiado
calcio. ATR que desencadena HTP secundario.
Resortiva (5%): aumento de movilizacin de calcio seo.
Hiperparatiroidismo primario, mieloma mltiple, neoplasias...
Tratamiento:
No restriccin de calcio en dieta excepto en Hipercalciuria absortiva.
Tiazidas (hidroclorotiazidas 50 mg/da) pueden reducir la hipercalciuria .
Hiperoxaluria (>45 mg/24 h):123
Primaria: dficit enzimtico heptico de HDR (oxaluria >100 mg/da).
Tratamiento: trasplante hepatorrenal.
Entrica: asociada a malabsorcin intestinal (enfermedad inflamatoria intestinal, resecciones
intestinales). Trastorno metablico ms frecuente en litiasis ligado a malabsorcin intestinal
(oxaluria > 60mg/da)124.
Leve: aumento en el consumo de oxalato o precursores, reduccin de calcio en dieta y dficit de
vitamina B6 (oxaluria: 45 60 mg/24 h).
Tratamiento: reduccin de alimentos ricos en oxalato y rgimen de calcio normal. Vitamina
B6, Tiazidas...
Hiperuricosuiria (>800 mg/24 h).
Hipocitruria.
Hipomagnesemia.
Cambios en el pH urinario:
pH < 5,5: precipitacin OxCa.
pH > 7,0: precipitacin FosfatoCa.
120Las piedras se destruyen mediante ondas de choque, pero es el paciente el que tiene que expulsarlas.
121Las piedras se rompen y se sacan en quirfano, sin que el paciente tenga que participar.
122Se realiza un orificio de 8 mm mediante el que se accede al rin, dejando una vaina hueca a travs de la cual se introducen
diversas herramientas para ver, romper y sacar la litiasis. Tcnica de Litotricia Balstica: el clculo se destruye mediante
mtodos neumticos.
123Asociada a malabsorcin intestinal (enfermedad inflamatoria intestinal, resecciones, etc.
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Litiasis rica
Factores de riesgo:
Hiperoricosuria (> 800mg/da).
Hiperuricemia.
pH urinario < 5.5 (cido).
Volumen urinario bajo.
Edad avanzada.
Consumo elevado de purinas y protenas animales.
Tratamiento:
Es la nica litiasis que podemos deshacer con frmacos (quimiolisis oral).
Hidratacin.
Alcalinizacin (bicarbonato sdico, potsico o citrato potsico).
Rgimen alimentario pobre en purinas y protenas.
Allopurinol (300 mg/da). Riesgo de litiasis xantnica.
Ejemplo:
Paciente con litiasis que no se ve en la placa, pH urinario cido litiasis por cido rico es lo
ms frecuente.
Litiasis de cistina
Poco frecuente, por un defecto gentico de transporte intestinal y reabsorcion tubular renal de
cistina, ornitina, lisina, y arginina (COLA). Paciente joven con muchos episiodios de litiasis en la
infancia. Cristales hexagonales (MIR).
Diagnstico:
Analisis de orina:
Cuantitativo: cistinuria > 250 mg/24 h.
Cualitativo: test de Brand125 (cianuro nitroprusiato).
Tratamiento:
Se tratan mal.
Litiasis muy duras, incluso con ciruga percutnea, dejas el rin limpio y en dos aos puede
aparecer otra piedra de 5 cm.
Hidratacin: beber entre 7 y 8 litros de agua al da y an as tienen litiasis igual.
Alcalinizacin de la orina (pH > 7,5).
Dieta sin metionina.
Acaban desarrollando insuficiencia renal.
Litiasis infectiva
Infeccin por bacterias formadoras de ureasa, desdoblan urea en amonaco y CO 2.

Proteus en ms del 75%.
Asociacin con anomalas urolgicas ms frecuente en mujeres (5:1).
Diagnstico:
125Una prueba semicuantitativa a que sometemos la orina de los pacientes sospechosos. Cuando el cianuro sdico se mezcla con
orina alcalinizada, la cistina es reducida a cistena que en presencia de nitroprusiato sdico da un color magenta caracterstico.
Es positiva en pacientes con cistinuria superior a 315 mM, por lo tanto detecta los pacientes litgnicos aunque no todos los
heterocigotos. El test de Brand no ofrece la mxima sensibilidad ni especificidad diagnsticas, dando tanto falsos negativos,
como falsos positivos en pacientes homocistinricos y acetonricos.
pH urinario > 7 (alcalino).

Rx simple: clculo coraliforme o en asta de ciervo.
Anlisis del clculo:
Estruvita o fosfato amnico magnsico.
Carbonato de apatita
Urato amnico.
Tratamiento:
Erradicar masa litisica:
Nefrolitotoma percutnea + LEOC.
Ciruga abierta.
20102011

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Patologa Medico Quirrgica I

Urologa Patologa Mdico-Quirrgica I

Dr. Miguel Blanco1

No pregunta clasificaciones. Suele preguntar una pregunta de cada clase.

2 - Anomalas congnitas y del desarrollo genitourinario

Muchas no tienen importancia clnica.

Anomalas de forma y de fusin

Anomalas de volumen y estructura6

Anomalas de vas excretoras superiores

puede formar un urter ciego.

Anomalas de posicin del urter

Megaurter congnito o acalasia

Anomalas de va excretora inferior (no genitales)

Puede ser bicorne o duplicada.

Hay que buscar:

Valoracin del traumatismo19

AAST: American Association for the Surgery of Trauma. Es la clasificacin ms aceptada.

Hematuria microscpica o macroscpica con estudios urolgicos normales.

Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa.

Hematoma no expansivo perirrenal confinado al retroperitoneo.

Lesin <1 cm en crtex renal sin extravasacin de orina.

Lesin >1 cm en crtex renal sin extravasacin de orina.

Laceracin de parnquima que atraviesa crtex, y llega a va urinaria.

Lesin de arteria y vena renal con hematoma contenida.

20 Completado con Libro del Residente de Urologa de GlaxoSmithKline.

Avulsin del pedculo renal22, desvascularizacin del rin.

La vejiga se encuentra protegida por el pubis.

23 Necrosis tubular aguda.

gente que va con la vejiga muy llena).26

Rotura intraperitoneal (1/5)

Rotura extraperitoneal (4/5)

Con uretrocistografa miccional:

Sonda durante unos 10 das.

Ej.: cada a horcajadas seccin de uretra.

Algunos enfermos psiquitricos autolisis.

Anterior (distal, 70%):

Mal descenso testicular

La temperatura ms baja del escroto favorece la espermatognesis. La temperatura ms alta del

El cncer testicular asociado a criptorquidia es el seminoma. Riesgo aumentado cuanto ms alto

La infertilidad se produce a partir de los 2 aos.

Escape de la orina de noche. Tambin engloba el diurno.

No agresivo, no pegarle al nio.33

Otros: hipnosis, psicoterapia, etc.

Primera causa corregible de infertilidad35.

Depender de por qu viene, si por molestia o por esterilidad.

Clnica: indoloro, disconfort, tamao variable, agudo o crnico, etc.

El dolor en un hemiescroto de forma muy aguda, generalmente unilateral.

Dolor menos intenso. En la transluminacin se ve un ndulo azul.

Anomalas del pene

Por accidente, ciruga o por sonda permanente.

5 - Fisiopatologa urinaria: Uropata obstructiva

La causa ms frecuente de uropata obstructiva en la mujer es el estado de embarazo. Otro ejemplo

6-10 aos 60 aos.

Es variable por la causa, contexto, urgencia, momento de la deteccin, etc.

La espera vigilada se basa en el tamao de la piedra (> de 2 cm no se va a expulsar). Si es en un

TUS42 Obstruccin Supravesical

De la papila renal hasta el meato ureteral.

TUI43 Obstruccin Infravesical

Son las que van desde el cuello de la vejiga al meato uretral.

42 Tracto urinario superior.

Reflujo vesicoureteral: en reflujo no hay obstruccin, pero acaba produciendo una

45 En la anuria no se produce orina.

El tratamiento de una cavidad purulenta es el drenaje. Un absceso no cura con Ab.