INTRODUCCIN

La PIC (presin intracraneal) es la presin ejercida dentro del crneo por los componentes
contenidos en su interior: masa enceflica (80%), sangre (10%) y lquido cefalorraqudeo
(LCR) (10%). Segn la Ley de Monro-Kellie en condiciones normales estos tres
componentes se encuentran en una situacin de homeostasis. Cuando cualquiera de ellos
se modifica, el cerebro utiliza mecanismos compensatorios para mantener la homeostasis
y conseguir que la PIC (presin intracraneal) se site dentro del rango normal (3-15
mmHg o 70-150 cms H2O).
Las caractersticas de cavidad semirrgida confieren al crneo y su contenido un
comportamiento especial respecto a los dems rganos y los aumentos de presin en su
interior se convierten en una amenaza para la evolucin de los pacientes con patologas
intracraneales de estas caractersticas. Los primeros datos de monitorizacin continua de
la PIC fueron publicados en 1960 por Guillaume y Janney. Ms tarde un ferviente
investigador de la PIC (presin intracraneal), Lundberg, realiz el primer artculo sobre
monitorizacin de una serie de pacientes. A principios de los aos 60 este autor y sus
colegas analizaron el efecto de la hipertensin intracraneal experimental sobre el
metabolismo cerebral y los signos vitales, trabajos que explicaron mltiples fenmenos
hasta el momento desconocido. Sin embargo no fue hasta una dcada ms tarde, cuando
se efectuaron estudios de la PIC en grandes series.

MANEJO DEL CATTER INTRACRANEAL EXTERNO EN LACTANTES

Los catteres intracraneanos externos, especialmente las ventriculostomas o
drenajes ventriculares externos, son una herramienta diagnstica que permite la
monitorizacin de la presin intracraneana (PIC), al mismo tiempo que son una
opcin teraputica en casos de hipertensin intracraneana (HIC), hidrocefalias y
hemorragias intraventriculares, al permitir el drenaje del lquido cefalorraqudeo
(LCR) o la administracin intratecal de frmacos (antibiticos, fibrinolticos,
etctera).
Su utilizacin, sin embargo, conlleva un aumento considerable del riesgo de
infecciones del sistema nervioso central (SNC), tales como meningitis y
ventriculitis. Factores de riesgo asociados a dichas infecciones:
A) FACTORES INTRNSECOS DEL PACIENTE
b) factores vinculados a los procedimientos neuroquirrgicos propiamente dichos,
dentro de los cuales se encuentran los propios catteres intracraneanos (por
ejemplo, lugar de emplazamiento, tiempo de permanencia, fstula de LCR
asociada, tipo de ciruga, etc.).
DESCRIPCIN DEL CATTER INTRAVENTRICULAR

Presenta dos componentes: el catter intraventricular largo tunelizado y el sistema

de recoleccin de lquido. El sistema de recoleccin de lquido debe reunir cuatro
caractersticas esenciales:
a) sistema cerrado, hermtico, con gotero y receptculo no colapsable
b) toma de aire, con filtro antibacteriano
c) vlvula antirreflujo en la lnea prereceptculo

d) tapones de goma, incluidos en pequeas colaterales de la lnea de conexin.

Dicho sistema de recoleccin se compone a su vez de dos partes:
- Lnea intermedia de conexin
Presenta caractersticas dirigidas a disminuir la infeccin. Cuenta con:
1. Llave de tres vas para conexin con transductor de presin a efectos de
eventual monitorizacin de PIC.
2. Prolongaciones laterales de la lnea con tapn de goma para infusin y
extraccin de LCR, reducindose as al mnimo la presencia y manipulacin de
llaves de tres vas en el circuito.
3. Vlvula antirreflujo unidireccional.
4. Clips plsticos incorporados en la lnea para cierre transitorio de la misma.
- Bolsa colectora
1. Con minicolector proximal de material no colapsable (para evitar sifonaje),
graduado y con llave de paso.
2. Toma de aire con filtros antibacterianos.
MONITORIZACIN DE LA PIC
Presin medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la
interaccin

entre

el continente (Crneo)

el contenido (Encfalo,

Lquido

cefalorraqudeo y sangre). No tiene un valor estable y se ve modificada por

diversas situaciones fisiolgicas que cambian el volumen de los elementos del
contenido. Los valores normales establecidos para la PIC estn entre 3-15 mms
de Hg. o 70-150 cms de agua. Se considera que el traumatismo craneal grave es
la nica entidad donde se ha conseguido determinar evidente relacin entre el
nivel de la PIC y la gravedad del paciente.
DOS TRMINOS ELEMENTALES EN EL ESTUDIO Y EVALUACIN DE LA PIC:
La resistencia (Elastance), capacidad que tiene el contenido, especialmente
refirindonos al encfalo, de ser comprimido de expandirse el propiamente dicho
sin modificaciones substanciales en la PIC; estando alterada en situaciones como

el edema cerebral hmedo, Vasognico y Citotxico, o en el edema seco (Swelling

Brain) por congestin vascular, ms frecuente en el nio o en el adulto mayor de
40 aos hipertenso .La adaptabilidad (compliance), espacio disponible dentro de la
cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen. Se expresa como
amplios cambios en el volumen sin variaciones importantes en la presin.
El aumento de la PIC afecta la funcin del encfalo por dos mecanismos:
La interrupcin de flujo sanguneo por debajo del nivel crtico requerido para llevar
al tejido nervioso una cantidad suficiente de O2 y nutrientes.
La Herniacin en determinadas regiones como la ocurrida a travs del tentorio la
hernia transforaminal que provoca compresin o isquemia directa del tallo
enceflico; es decir que un hematoma localizado en el lbulo temporal provoca
una modificacin suficiente la PICR como para comprimir el mescencfalo sin
modificar de forma evidente la PICG.
Se ha descrito una triada clsica que traduce elevacin de la PIC, a decir cefalea,
vmitos y papiledema; sin embargo algunos autores consideran solamente el
papiledema.
La PIC puede medirse en el espacio epidural, subdural, subaracnoideo,
intraparenquimatoso e intraventricular, siendo esta ltima medida la ms fiable.
Los tres primeros sistemas de medida pueden ocasionar errores si los tornillos o
catteres utilizados no estn bien colocados. La PIC puede medirse empleando:
Un catter de silicona que se inserta en el ventrculo y se conecta a una columna
de agua y/o a un transductor de presin.
Sensores electrnicos implantados en el parnquima cerebral.
Sistemas aplicados en la convexidad cerebral (espacio subaracnoideo o subdural)
conectados por columna lquida a un transductor.

Sistemas de medicin de fibra ptica que pueden implantarse en el ventrculo,

parnquima o espacio subdural. El catter de fibra ptica debe calibrarse a cero
antes de su colocacin. Una vez insertado no puede calibrarse.
Fontanmetro: aparato aplicado a la fontanela de los nios, que mide la presin de
la misma. Su utilizacin, escasa, queda restringida a los nios pequeos,
generalmente menores de un ao, cuya fontanela permanece sin cerrar.
MANIPULACIN DEL SISTEMA
DISTINGUIR DOS SITUACIONES:
1. Control de la HIC. Los catteres que se usan para control de la HIC deben
permanecer cerrados y deben abrirse solamente para controlar la HIC, vigilando la
cantidad drenada por hora: 20 ml/h es el lmite, ms all se corre el riesgo de
colapso ventricular. La apertura del drenaje debe hacerse siempre contra una
presin de drenaje que debe estar entre 15 y 20 mm de Hg.
2. Control de la hidrocefalia. En caso de catteres para control de hidrocefalia
deben ser dejados abiertos en forma permanente, drenando contra una presin
que deber preestablecerse y que se ir ajustando segn el tamao ventricular
dado por la situacin clnica del paciente y TAC. La medida de PIC en estos casos
toma menor trascendencia y se registrar una vez por hora.
Nivelar el sistema, consiste en establecer:
1) Hacer el 0: tomando como punto de referencia el trago auricular o meato
auditivo externo, que coincide con la zona de proyeccin del agujero de Monro.
2) Altura: se deber ajustar el sector proximal de la cmara o bolsa colectora a la
altura determinada por el mdico, segn la situacin clnica del paciente. Este
nivel est dado por el punto donde se corta la columna lquida del sistema de
drenaje (en general a nivel del gotero que se vaca en colector graduado).
3) Presin de drenaje: el nivel del punto donde se corta la columna lquida en
relacin con el cero del trago marcar el nivel o presin de drenaje contra la cual
se regular la salida de LCR. Esta presin puede estimarse en cm de agua con
una regla, estableciendo las diferencia en cm entre los niveles horizontales de
ambos puntos o, preferiblemente, utilizando el transductor de presin (constituye

una medida directa), cerrndolo para el lado del paciente y midiendo la presin
para el lado del drenaje. De esta manera se regular la presin de drenaje que se
desee, variando la altura del sistema. La utilizacin de un transductor de presin
para medir la presin de drenaje facilita la deteccin de sifonaje no percibido y del
fenmeno inverso, es decir, de contrapresin de la bolsa colectora por falla del
sistema de toma de aire. Estos dos fenmenos no son detectados fcilmente
midiendo la presin con regla.
Si el sistema est permeable, el nivel de LCR debe oscilar (a nivel donde se
corta la columna lquida).

CUIDADOS DEL LACTANTE CON CATTER INTRAVENTRICULAR

Situar en decbito lateral supino.
Posicin de la cabeza: elevar la cabecera de la cama unos 25-30 grados, a
menos que est contraindicado por la presencia de lesiones o fracturas
vertebrales y evitar las flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno
venoso cerebral y disminuir el volumen cerebral.
Cerrar el drenaje antes de cualquier manipulacin. Frente a movimientos o
cambios de posicin del paciente, se deber cerrar el sistema y
posteriormente rehacer el 0 del mismo, ajustando nuevamente la altura. De

no realizar esta maniobra puede ocurrir: sifonaje (hacia la cmara colectora,

con el riesgo de colapso ventricular y, eventualmente, hemorragia
intraventricular ex vacuo), o reflujo (hacia el sistema ventricular del
paciente, con el riesgo de infeccin del SNC).
Mantener el cero del depsito colector a la altura del pabelln auricular.
Anotar la cantidad y caractersticas del lquido drenado. Ante la ausencia de
lquido drenado comprobar posicin de las llaves. Vaciar la bolsa colectora
cuando presente ocupacin de tres cuartas partes de la misma o a las 24
horas sin que se haya vaciado.
Se deber manipular el sistema lo menos posible para evitar el aumento del
riesgo de infecciones vinculadas a l. Cambio riguroso o retiro del catter a
los cinco-siete das como mximo.
Es fundamental extremar las condiciones de asepsia del personal previo a
su manipulacin, las que incluyen: lavado de manos, alcohol-gel en manos
y guantes estriles.
Tomar muestras de lquido cefalorraqudeo y administrar profilaxis
antibitica prescrita.
Vigilancia diaria del punto de insercin del catter de drenaje. Curacin del
punto de insercin a diario, con gasa estril y desinfectante, dejando
posteriormente una gasa estril seca. Proteccin del sistema con campo
estril.
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial y
PIC. En caso de aumento de la PIC se debe evaluar el deterioro
neurolgico por el reflejo de Cushing, observar el nivel de conciencia segn
la escala de Glasgow y tamao de las pupilas, valorar el patrn respiratorio
y examinar el estado de las fontanelas (deprimida, abombada, tensa,
pulstil) en lactantes menores de 18 meses.
Evitar estmulos ambientales excesivos

CUIDADOS AL PACIENTE CON UN DRENAJE VENTRICULAR

EXTERNO
Durante los dos primeros das de esta semana he tenido la oportunidad junto a mi
enfermera de estar a cargo de Mn. Este paciente ingres en nuestro servicio hace 10
das debido a un bajo nivel de conciencia, siendo encontrado en su domicilio con
desviacin de la comisura labial y sin responder a estmulos (Glasgow de 3). Tras su

llegada al hospital le sedorrelajaron para realizar una IOT y conectarlo a ventilacin

mecnica. Se le realiza un TAC craneal en el que se evidencia un hematoma talmico
izquierdo con drenaje a ventrculos y extensin a regin parietooccipital. Tras ser
valorado por neurociruga, estos descartan la evacuacin quirrgica del hematoma
debido a la profundidad y extensin del mismo, aunque se coloca un catter de PIC y
drenaje ventricular externo.
Esto ltimo es lo que me llam la atencin, ya que todava no haba tenido a mi
cargo a ningn paciente que lo presentara un drenaje ventricular externo y ha sido
entonces cuando he sentido curiosidad por los cuidados que debe llevar el personal
de enfermera ante ello.
El catter ventricular consta de dos partes:
1. El catter intranventricular largo y tunelizado.
2. Sistema de recoleccin del lquido. Este es un sistema cerrado con gotero y
receptculo no colapsable con vlvula antirreflujo. Cuenta con llave de tres pasos
para conexin al traductor para la monitorizacin de la PIC, tapn para la extraccin
de LCR, clips en la lnea para cierre del drenaje y bolsa colectora.

Sistema de drenaje ventricular

El drenaje ventricular externo constituye una herramienta diagnstica muy

importante debido a que permite la monitorizacin de la presin intracraneal (PIC),
siendo al mismo tiempo una opcin teraputica en casos de hipertensin
intracraneal (HIC), hidrocefalias y hemorragias intraventriculares, al permitir el
drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR). Tambin en caso de infecciones, el
sistema permite la instilacin de antibiticos intraventriculares. Su colocacin puede
tener dos usos:

1. El drenaje permanece cerrado: el catter se usa para el control de la PIC y

solamente se abre para controlar esta.
2. El drenaje permanece abierto: el catter se usa para el control de la hidrocefalia,
y se deja abierto de forma permanente, siendo la presin de drenado distinta segn
la situacin del paciente, colocando el drenaje por encima o debajo del conducto
auditivo externo (CAE) ya que este punto est alineado con el agujero de Monro. De
esta manera, cuando el drenaje se encuentre por debajo del CAE drenar ms que si
se encuentra por encima.

Sin embargo, la utilizacin del drenaje ventricular externo conlleva un aumento del
riesgo de infecciones del sistema nervioso central, pudiendo provocar meningitis y
ventriculitis. Estas infecciones del SNC determinan un aumento de la mortalidad
entre el 10% y 20%, as como un aumento de la morbilidad en estos pacientes (1) .
Esto nos indica a la importancia que tiene el correcto manejo por parte del personal
de enfermera para prevenir estas complicaciones.

Segn una revisin bibliogrfica realizada por Toledano Blanco R y Domnguez Nez
D los cuidados de enfermera que deberemos llevar a cabo son:
Posicin del paciente en fowler de 25-30, evitando las flexiones laterales del
cuello para mejorar el retorno venoso.
Se debe manipular el drenaje lo menos posible, para evitar el aumento de
riesgo de infeccin.
Extremar las condiciones de asepsia previa a su manipulacin, incluyendo el
lavado de manos con solucin jabonosa de povidona yodada y guantes estriles.
Mantener cerrado el drenaje ante cualquier manipulacin del mismo.
Ajustar la altura, manteniendo el cero del depsito a la altura del pabelln
auricular. Control peridico de la altura del sistema (cada seis horas).
Vigilancia y cura diaria del punto de insercin del catter, mediante cura
oclusiva, salvo que el apsito est manchado o despegado, que entonces se realizara
mediante tcnica estril.

Se vaciar la bolsa colectora cuando ocupe las tres cuartas partes de la misma
o si pasaron ms de 24 horas sin que se haya vaciado.
Cuando el paciente tiene que moverse, cambiarse de posicin, etc, se deber
cerrar el sistema y una vez instalado el paciente se volver a ajustar la altura del
drenaje. Si no lo cerramos puede ocurrir sifonaje (el LCR cae hacia la bolsa colectora
con demasiada presin y existe el riesgo de colapso ventricular) o reflujo (el LCR
pasa al cerebro del paciente con el consecuente riesgo de infeccin del SNC) (2) .

Tras analizar estos cuidados y compararlos con los que le hemos realizado a Mn estos
dos das, debo decir que la mayora se han llevado a cabo. En nuestro caso, Mn se
encuentra en fowler de 30 y con una alineacin tronco cervical. Su drenaje
ventricular se encuentra cerrado la mayor parte del tiempo, y slo lo abrimos
cuando tras los cambios posturales la PIC se eleva por encima de 20mmHg y no se
normaliza tras acabar el cambio postural (sera el primer uso que se ha comentado
al principio de la entrada). Es entonces cuando cerrando la conexin a la bolsa
colectora para que no se produzca un sifonaje y comprobando que el drenaje se
encuentre a la altura del conducto auditivo externo drenamos LCR para que
mantenga una PIC estable y se asegure la integridad de la masa cerebral. Con
respecto a la cura del punto insercin del catter, como se realiza durante el turno
de maana no he podido comprobar si se hace de forma estril como se expone en
los cuidados de la revisin bibliogrfica expuesta anteriormente.
El diagnstico de enfermera ms importante que se puede identificar en Mn por
presentar un drenaje ventricular externo es el de Riesgo de infeccin r/c procesos
invasivos. Ante este diagnstico se debe manipular el catter de forma estril, como
se ha mencionado anteriormente, ya que una mala manipulacin por parte de
enfermera puede ocasionar infecciones del SNC (3) .
Bibliografa:
1. Grille P, Costa G, Biestro A, Wajskopf S. Manejo del drenaje ventricular externo en
la unidad de cuidados intensivos. Gua Prctica. Rev Med Urug [revista en Internet]
2007 [acceso 12 de febrero de 2013]; 23(1): [50-55]. Disponible
en: http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v23n1/art7.pdf
2. Toledano Blanco R, Domnguez Nez D. Cuidados de Enfermera en el manejo del
drenaje ventricular. Revista Paginasenferurg.com [revista en Internet] 2009 [acceso
12
de
febrero
de
2013];
1
(2):
[21-26].
Disponible
en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3004577
3. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2009-2011. North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA). Madrid Elsevier, 2009.