PUNTOS CLAVE DE CIRUGA GENERAL

01 TRASTORNOS ESOFGICOS QUIRRGICOS

PATOLOGA
Anomalas del
desarrollo

RESUMEN
Atresia y fistulas.
Duplicacin esofgica (80% son quistes) paralelos al esfago o rbol bronquial. Asintomticos, rx de sospecha, dx TC,
RM, ecoendoscopia.
Compresin vascular. Vaso aberrantes. Disfagia lusoria (por subclavia derecha que nace del cayado.
Estenosis esofgica congnita. Rara. Afectacin de 2-20cm. Resiste dilatacin. Tx. Reseccin

Acalasia

ERGE

Mala relajacin e hipertona del cardias. Cl: disfagia a slidos y lquidos, regurgitacin, dolor torcico, prdida de peso.
Compl. Esofagitis, aspiracin broncopulmonar, carcinoma de esfago (2-7%). Dx: Rx (ausencia de burbuja gstrica,
mediastino ensanchado. Trnsito de bario (pico de pjaro). Manometra: (prueba de eleccin, mala relajacin del
cardas, ondas de baja amplitud en cuerpo esofgico y alta en acalasia vigorosa). Endoscopia: (en todos los pacientes
para descartar disfagias secundarias). Tx: Dilatacin con baln (no nios, no alteraciones anatmicas esofgicas o
miomtoma previa). Farmacolgico: calcioantagonistas, nitritos. Inyeccin toxina botulnica endoscpica: en
ancianos y acalasia vigorosa. Quirrgico: Miotoma modificada de Heller (miotoma anterior EEI y funduplicatura Toupet
o Dor) o reseccin esofgica y sustitucin por estmago tubulizado. Indicaciones: 1) en caso de que no se pueda
dilatar, 2) cuando la dilatacin fracase, 3) cuando el paciente lo prefiera.
Sntomas tpicos: pirosis y regurgitacin Sntomas atpicos: tos crnica, disfona, dolor torcico. Otros:
hipersalivacin, nuseas, vmito, disfagia, eructos, hipo. Tx mdico: IBP Dx: emprico, fracasa o si tiene sntomas
atpicos realizar endoscopia, si es normal realizar pHmetra, manomatra o estudio por impedancia.
IndicacinQx: 1|RGE persistente o recidivante tras suspender manejo 2|Jovenes de 25-35 3|Deseo del paciente 4|
Ciruga sobre unin esofagogstrica, 5| Hernia hiatal asociada, 6| Riesgo de cuatro E + complicaciones respiratorias.
(Esofagitis grado II, Estenosis que no responde a dilatacin, hEmorragia, complicaciones Espiratorias).

Funduplicatura Nissen

360 de eleccion

Funduplicatura Toupet o
Dor

240 y 90 anterior en caso de acalasia y

esclerodermia

Tcnica de Belsey-Mark
IV

Toracotoma izquierda. En hernia

paraesofgica.

Tcnica de Hill o
gastropexia posterior

Se fija esfago a planos prevertebrales

asegurando unin gastroesofgica
diafragmtica

Gastroplastia de Collis

En esfago corto, asocia funduplicatura

Esofaguectomia

En estenosis, Barret o adenocarcinoma.

lo est indicada en determinadas situaciones: 1|Pacientes con sntomas atpicos para determinar si los sntomas se relacionan con RGR. 2|Ausencia de respuesta al tratamiento 3|valoracin de eficac

t no es una indicacin
absoluta de ciruga
del RGE, aunque
debe recomendarse en pacientes con aceptable riesgo quirgico.
Complicaciones
quirrgicas
del ERGE

Estenosis pptica
Esofagitis de repeticin ==> estenosis. Cl: disfagia, Tx: mdico del RGE + dilataciones + toma de biopsias. Si fracaso,
esofaguectoma.
Esfago de Barret
Epitelio escamosos ==> columnar (intestinal). Dx: endoscopia + biopsias +/- cromoendoscopia. Tx: IBP aunque no hay evidencia de
regresin del Barret o que evite displasia. TxQx: funduplicatura de Nissen (puede resolver un Barret pequeo, puede reducir la
progresin pero habitualmente no evitarla. Esofaguectomia: indicada si displasia de alto grado (50% ya tendran adenocarcinoma)
Si tuviera en biopsia displasia de alto grado Tx: toma de biopsias cada 3-6 meses y esofaguectoma si carcinoma, TxII: segunda
opinin de patloco si confirma displasia de alto grado ==> esofaguectoma. TxIII: terapias ablativas endoscopicas si no acepta
esofaguectoma.
Sindromes
respiratorios y neoplasias
Se indica tcnica antirreflujo
PATOLOGA
Hernia de hiato

RESUMEN
Tipo 1 (90%) por desplazamiento: tx sintomtico para el RGE, Qx en caso de complicaciones del RGE.
Tipo 2 (10%) paraesofgica: a veces se asocia a tipo I. Complicaciones: hemorragia y vlvulo. Vlvulo. Cl: Triada
de Brochardt ADN (Arcadas, Distensin y Dolor abdominal, Nasogstrica que no pasa). Tx: laparotoma de urgencia y
reparacin.

Perforacin
esofgica

Mortalidad elevada. Iatrgena (tercio distal), Sx Boerhave (por vmito), cuerpo extrao. Cl: dolor intenso, au menta al
tragar o respirar, disfagia, crepitacin y fiebre. Perforacin cervical: crepitacin en cuello. Torcica: enfisema
cervical. Subfrnico: insuf cardiorespiratoria. Dx: Rx con desplazamiento anterior de trquea (patognomnico),
ensanchamieto de mediastino superior, aire en espacios hsticos, a veces neutotrax, derrame pleural, enfisema
mediastnico. Estudios de contraste hidrosolubles son tiles. Tx: sutura si <24 hrs, fistulizacin dirigida y exclusin
esofgica >24hrs. Si tumor, lesin por custicos estenosis no dilatable, dehiscencia grave de Qx o megaesfago
esofagostoma y gastrostoma.

Membranas y
anillos

Membranas: parte superior y anterior del esfago, congnitas, inflamatorias. Disfagia a slidos. Sx. Plummer-Vinson
o Paterson-Brown y Kelly en mujeres [membrana + anemia ferropnica + glositis] carcinoma de esfago.
Dx: estudio con bario Tx: dilatacin
Anillos esofgicos: asintomticos, Tx con dialtacin si da sntomas.

Divertculos

Zencker [en hipofaringe]: aparece entre msculo constrictor inferior de la faringe y el cricotiroideo. Cl: halitosis,
regurgitacin, disfagia orofarngea, tos, neumona, obstruccin por compresin, fstulas a trquea, hemorragia tras uso
de aspirina.
Diverticulosis difusa intramural: por sobreinfeccin por Candida, si estenosa disfagia dilatacin
Dicerticulosis parte media: asintomtico, sin tratamiento
Divertculo epifrnico: asocia acalasia, regurgita lquido por la noche. Si da sntomas diverticulectoma con
miotoma extramucosa amplia + tcnica antirreflujo.

Sx MalloryWeiss

Hemorragia digestiva alta secundaria a vmitos, tos, frecuente en alcohlicos. Resuelve solo 90% sino embolizacin.

Tumores
esofgicos
benignos

Leiomioma, lipoma, tumor de clulas granulares o mioblastoma granulas (Abrikosov), papiloma de clulas escamosas.
Quirrgico si dan sntomas.

Tumores
esofgicos
malignos

Carcinoma epidermoide de esfago: varones, 50 aos, tabaco, alcohol, custicos, opicaceos fumados, nitritos,
micotoxinas, Plummer-Vinson. Cl: disfagia + prdida de peso (si disfagia gralmente incurable), Dx: doble contraste de
entrada, obligada endoscopia + biopsias y revisar fundus. TAC para extensin local o USG endoscpica + PAAF. Tx:
invasin traquobronquial contraindica reseccin. Estadio IIa QX, IIb Quimio +/-radio + Qx. III Quimio o radio si responde
realizar Qx.
Adenocarcinoma: H. pylori (factor protector) Tx: esofagogastrectoma

RECUERDA
Tratamiento quirrgico del divertculo de Zenker:
-Divertculos <2cm: miotoma cricofaringea.
-Divertculos mediaos: miotoma + suspensin
-Divertculos grandes: miotoma + diverticulectoma

02 TRASTORNOS DEL ESTGMAGO QUIRRGICOS

03 CIRUGA EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
04 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
05 ABDOMEN AGUDO
06 INFECCIONES INTRAABDOMINALES

07 PATOLOGA DE APNDICE CECAL

Requieren profilaxis con: cefotaxima o cefazolina + metronidazol durante la admon de la antetesia. Depende del hospital.
El plastrn apendicular (masa palpable de ms de una semana de evolucin: dar antibitico IV y demorarar Qx tes meses.

RECUERDA
Los signos que tienen ms valor predictivo en una apendicitis son:
-Dolor en fosa ilaca derecha
-Signos de irritacin peritoneal
-Migracin de dolor desde el mesogastrio a la fosa iliaca derecha

RECUERDA
Apendicectoma laparoscpica slo es de eleccin en:
-Obesos
-Mujeres en edad frtil con dudas diagnsticas
-Peritonitis difusa
Sin embargo puede recomendarse en todos de entrada si no tienen contraindicaciones.

08 OBSTRUCCIN INTESTINAL

13 TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO DELGADO

Complicaciones
Tumores de ciego y colon ascentende anemia microcitica y sx constitucional
Tumores de transverso obstruccin y perforacin
Tumores de descendente: hematoquecia, estreimiento, tenesmo.
Diagnsitco: colonoscopia completa + biopsias
Enema de bario
Colonoscovia virutal (TC)
Extensin: USG reactal, RMN de pelvis, si cncer de recto TC abdominal y RX de trax [mejor TAC toracoabdomial]
CNCER DE RECTO
Importante saber el grado de afectacin del mesorrecto, tiene valor pronstico.
Dx rectoscopia rgida
Estadificacin locorregional: Ecografa endorrecta para T1-T2
RM plvica T3 y T4
Extensin: TC toracoabdominal

16 TUMORES HEPATOBILIARES
Tumores hepticos benignos
TIPO DE TUMOR

ANATOMA
PATOLGICA

PACIENTE TIPO

DIAGNSTICO

RIESGO DE
MALIGNIZACI
N

TRATAMIENTO

Adenoma heptico

Hepatocitos sin
atipias

Mujeres en edad frtil

usuaria de AO.

USG, TC, arteriografa

heptica o gammagrafa,
RM gadolinio.

Si >6cm

Suspender AO

Hemangioma

Vascular

Mujer 30-50 a

TC, si duda RM

Raro

Reseccin Qx si
sntomas

HNF

Proliferacin de
hepatocitos
normales.

Mujer joven

RM y TC para dx diferencia
entre adenoma y HNF

No

Conservador, Qx si
hay duda diagnstica.

Hiperplasia
nodular focal

Qx si gran tamao

Tumores benignos de la va biliar

TIPO DE
TUMOR

GENERALIDADES

CLNCIA

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

Quistes
coledocianos

Hay 5 tipos, ms frecuente el tipo I.

Dilatacin fusiforme del coldoco al
heptico comn.

Colangitis

Colangiografa

Hepaticoyeyunostoma

Colangitis y sepsis de
grammnegativos
insuficiencia heptica,
amiloidosis,
colangiocarcinoma

USG, TC o
colangiografa

Si localizada: colocacin
tubos intrahpeticos y
antibioticoterapia.

Maligniza 20%
Enfermedad
de Caroli

Dilatacin congnita de los conductos

intrahpeticos, asocia clculos biliares,
fibrosis heptica o nefroespongiosis.
Adolescentes y jvenes.
Puede malignizar

Gralmente trasplante.

Sx de Mirizzi

Obstruccin parcial o total del conducto

heptico o coldoco por clculos del cstico
o de vescula que generan fibrosis.

Ictericia obstructiva
fstula
colecistocoledociana

Colangiografa?

Colecistectoma o
anastomosis biliodigestiva

Tumores malignos del hgado y va biliar intraheptica

TIPO DE CNCER

GENERALIDADES

CLNICA

DIAGNSTICO

Angiosarcoma

Raro. Clulas de revestimiendo

endotelial de sinusoides. FR:
dixido de torio, arsnico,
cloruro de vinilo, esteroides
anabolizantes y hemocromatosis.

Sx. Constitucional, masa

heptica, anemia
microangioptica,
trombopenia.

Tumores
metastsicos

20% ms frecuente que los

primarios. Frecuente secundario
de ca colorrectal, pulmn,
mamas, melanoma, linfomas.

Dolor en hipocondrio
derecho

TRATAMIENTO

Carcinoma
hepatocelular
Colangiocarcinoma
Reseccin. Supervivencia 2
aos 3%. Resto
irresecables.

Imagen + biopsia
percutnea

Paliativo, curativo en
algunos cnceres
colorrectales.

Tumores malignos vescula biliar y va biliar extraheptica

TUMOR
Colangiocarci
noma

GENERALIDADES
Gralmente anenocarcinoma.
Intrahepticos.
Extrahepticos: los ms
frecuentes en 80-90% [Hiliar o
Klatskin, perihiliar, distal, difuso].
Tipo I de Bismuth: involucra HC
Tipo II: confluencia
Tipo IIIa: confluencia y rama
derecha
Tipo IIIb: confluencia y rama
izquierda
Tipo IV: multifocal o confluencia de
ambas ramas.

CLINICA
Asintomtico [si son
extrahepticos]
ictericia, coluria, acolia
y prurito sx
constitucional.

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

1. USG

1. Ciruga:

2. PFH: patrn colestsico,

bili total >10, GGT y FA
elevadas.

-Tercio proximal:
reseccin hiliar +
linfadenectoma +
reseccin heptica en
bloque

3. Marcadores tumorales:
Ca 19.9, CEA, CA125
aumentan la sensibilidad y
especificidad de otras
pruebas.

EXTENSIN
ColangioRMN y RMN con
gadolinio son de eleccin.
USG endoscpico: permite
toma de biopsias por PAAF.

-Tercio medial:
reseccin amplia del
ducto biliar mayor +
linfadenectoma.
-Tercio distal:
dudenopancreatectom
a + linfadenectoma
2. Trasplante
heptico solo si es
intraheptico

La obesidad podra modificar la

historia natural de la enfermedad.

TAC abdominal: lesiones

intra y extrahepticas.

obviamente.
3. Paliativo

PET: til para tumores <cm

Tumor
periampular

Carcinoma de
vescula biliar

Tumor de la cabeza del

pncreas

Ictericia obstructiva
progresiva indolora.

Ampuloma coldoco distal

Duodeno periampular

Carcinoma duodenal:
prdida de peso,
hemorragia y
obstruccin.

Habitualmente en sptima dcada

de la vida.

Ampuloma: SOH e
ictericia

Mujeres mayores de 65 aos, 80%

son adenocarcinomas.
Diseminacin linftica a hgado y
ganglios.

Similar a colelitiasis y
colecistitis. Prdida de
peso, ictericia, masa
palpable.

Duodenopancreatecto
ma ceflica u
operacin de Whipple
es el tratamiento
curativo de estos
tumores. Pocos son
candidatos a ella.

USG
EXTENSIN TC

Muchas veces es casual.

Colecistectoma radical
(colecistectoma ms
linfadenectoma portal
y hepatectoma del
lecho vascular. 90% no
aplica.

RECUERDA
El pronstico de los colangiocarcinomas es peor cuanto ms proximales son en la va biliar.
olitiasis crnica, quistes de coldoco y enfermedad inflamatoria intestinal, son los principales factores de riesgo para desarrollar un colangiocarcinoma.
RECUERDA

17
QUIRRGICO
DE
LA INSUFICIENCIA
HEPTICA
LaTRATAMIENTO
operacin de Whipple
es tambin el
tratamiento
de eleccin de
los tumores de cabeza de pncreas resecables.

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Color 6-98-80

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