Anatomia da Pelve Humana

A pelve tem fundamental importncia na proteo dos rgos localizados na

cavidade plvica, tambm atua como ponto de fixao para os msculos do perneo e
dos membros inferiores. Servindo para sustentar o tronco e promover uma rea para
insero das extremidades inferiores, atuando na transferncia de peso para os membros
inferiores. limitada anteriormente pela snfise pbica ou pbis, lateralmente pelos
ossos do quadril (leo, squio e pbis), posteriormente pelo sacro e cccix e
inferiormente pelo diafragma da pelve, este ltimo separando a pelve do perneo.

A pelve da mulher serve ainda para outra funo vital: proteger os rgos
reprodutores e o feto em desenvolvimento. Segundo MIRANDA (2000), a pelve um
anel sseo formado pelo sacro e cccix (posteriormente) e pelos dois ossos ilacos (ou

do quadril) formados pela fuso do: lio (situado posterior e lateralmente); Isquio
(poro postero-inferior); Pbis (poro antero-inferior).
KENDALL (1992) diz que a pelve a chave para o alinhamento postural bom
ou defeituoso. Os msculos que mantm bom alinhamento da pelve, tanto
anteroposteriormente quanto lateralmente, so de importncia vital na manuteno de
um bom alinhamento geral. Na ocorrncia de um desequilbrio entre os msculos que se
opem, a posio em p modifica o alinhamento da pelve afetando a postura das partes
do corpo acima e abaixo.

FORMATOS DA PELVE:
1. ANDRIDE (pequena estreita em formato de corao + comum nos homens);
2. GINECIDE (arredondada + favorvel ao parto + comum nas mulheres);
3. ANTROPIDE (oval, estreita, profunda, forma + alongada);
4. PLATIPELIDE (rasa, ampla, forma + achatada).

VASCULARIZAO DA PELVE
A irrigao sangunea feita pelos ramos colaterais perineais da artria pudenda
interna. Os vasos pudendos passam imediatamente inferior e medial espinha isquitica
e posterior ao ligamento sacroespinhal. Os vasos principais so as veias ilacas internas
que drenam as veias pudendas internas, retais e ovricas superiores.

INERVAO DA PELVE
Os nervos que realizam a inervao do perneo so ramos do 2, 3 e 4 nervos
sacrais. O nervo pudendo o principal responsvel pela inervao dessa regio,
suprindo o msculo esfncter externo do nus e os msculos e pele do perneo.

LIGAMENTOS PLVICOS
As paredes da pelve so unidas por ligamentos densos, que conferem
estabilidade funcional suficiente para que a regio suporte as constantes alteraes de
foras as quais esto sujeitas, principalmente durante a marcha.
Os ligamentos promovem sustentao para a pelve, e podem ser divididos em
cinco

grupos:

Ligamentos

Abdominoplvicos,

Sacroilaco,

Sacroisquiais,

Sacrococcgeos e Pbicos. Existem tambm os ligamentos vertebroplvicos que limitam

os movimentos exagerados da pelve. Os ligamentos sacroilacos e vertebroplvicos
afrouxam progressimente durante a gravidez e adquirem uma consistncia flexvel ao
final da mesma, tornando os movimentos entre a pelve e a coluna lombar e das
articulaes sacro ilacas mais livres. Alm disso, a snfise pbica relaxa aumentando a
distncia entre os ossos pbicos e facilitando a passagem do beb pelo canal do parto.
Isso se deve a influncia do hormnio relaxina.

ANATOMIA DO ASSOALHO PLVICO

FSCIA ENDOPLVICA: responsvel por fixar os rgos plvicos s paredes da
pelve, tendo tambm o papel de suporte das vsceras.
DIAFRAGMA PLVICO: consiste no msculo elevador do nus.
DIAFRAGMA UROGENITAL: msculos localizados no nvel do anel himenal e fixa a
uretra, vagina e corpo perineal nos ramos isquiopbicos.

MSCULOS DO ASSOALHO PLVICO:

ESFNCTER EXTERNO DO NUS: Fecha o canal anal, suporta e fixa o corpo
perineal
BULBOESPONJOSO: Suporta e fixa o corpo perineal, esfncter da vagina ereo do
clitris
ISQUIO CAVERNOSO: Mantm ereo do clitris
TRANSVERSO SUPERFICIAL E PROFUNDO DO PERNEO: Suporta

fixa

corpo do perneo, peso das vsceras abdominais e presso intra-abdominal

ESFNCTER EXTERNO DA URETRA: Comprime a uretra na continncia urinria e
na poro uretrovaginal
LEVANTADOR DO NUS
PUBOCOCCGEO
PUBORRETAL
LIOCOCCGEO: Ajuda a suportar as vsceras plvicas
COCCGEO: Resiste ao presso intra-abdominal
SQUICOCCGEO

Forma o diafragma plvico (suporta as vsceras plvicas).

FUNO DOS MSCULOS DO ASSOALHO PLVICO

Essa musculatura apresenta as seguintes funes:

Suporte dos rgos plvicos;

Ao esfincteriana na regio vaginal e anal;
Resistem ao aumento da presso intra-abdominal;
Elevam o assoalho da pelve;
Atuam na defecao (auxiliando ou impedindo);
Atuam na continncia urinria;
Fixa os ramos do clitris aos ramos inferiores do squio e pbis ao diafragma

urogenital;
No parto sustentam a cabea do feto durante dilatao do colo do tero.

MSCULOS ABDOMINAIS
A Parede Abdominal formada pelos msculos:

Transverso do abdmen (mais profundo);

Oblquo interno e externo;
Reto abdominal.

MSCULOS E MOVIMENTOS
Os msculos plvicos podem ser intrnsecos ou extrnsecos. Os extrnsecos so
responsveis pelo equilbrio da pelve, corrigindo posturas e devolvendo-lhe seus
movimentos quando alterados. Os intrnsecos ou intraplvicos atravs de contraes
isomtricas realizam suas funes de controle da mico, defecao e dos esfncteres
vesicais e anais durante tosse e espirro alm de sustentaras vsceras intraplvicas.

Os movimentos da pelve so administrados pelos msculos abdominais,

paravertebrais e do quadril.
A pelve pode se movimentar em trs planos: Sagital, realizando anteroverso ou
inclinao plvica anterior e retroverso plvica ou inclinao plvica posterior;
Frontal, realizando inclinao plvica lateral direita e esquerda e Horizontal,
fazendo rotao para a direita e para a esquerda.

ALTERAES COMUNS DA PELVE:

Alteraes no Plano Sagital

Alterao postural em anteroverso plvica: A pelve inclina-se para frente

diminuindo o ngulo entre a pelve e a coxa anteriormente, resultando em flexo
da articulao do quadril, assim a coluna inferior ir se arquiar para frente
criando um aumento na curvatura para frente (lordose) da coluna lombar. Sendo
que esta alterao pode ocorrer pela fraqueza dos msculos abdominais (retos e
oblquos).

Alterao Postural em retroverso plvica: A pelve inclina-se para trs, as

articulaes do quadril se estendem e a coluna lombar se retifica, levando uma
postura de dorso plano, que pode resultar de um encurtamento dos msculos
isquiotibias.

Alteraes no Plano Frontal

Alterao postural de inclinao plvica lateral: A pelve se inclina lateralmente

e um lado fica mais alto que o outro, assim as curvaturas da coluna lombar ficam
com uma convexidade em direo ao lado baixo (escoliose), desta forma o
membro inferior do mesmo lado fica em aduo postural e a posio do
quadril faz com que um membro inferior fique aparentemente mais longo que o
outro. Essa alterao postural pode ser provocada pela retrao unilateral do
tensor da fscia lata.

Alteraes no Plano Horizontal

Alterao postural de rotao plvica: Uma hemipelve anterior ou posterior em
relao ao lado oposto; pode ser provocado pela contratura do msculo
iliopsoas, e geralmente acompanha uma inclinao plvica lateral para frente, do
lado em que o quadril est elevado. Exemplo: Sinal de DuchenneTrendelemburg.

Disfunes do Assoalho Plvico

Atualmente vm crescendo o nmero de mulheres com disfunes do assoalho
plvico que acabam evoluindo para uma Incontinncia Urinria ou Fecal, distopias
genitais, anormalidades do trato urinrio inferior, disfunes sexuais, dor plvica
crnica, problemas menstruais, entre outros.
As disfunes do assoalho plvico comeam com a simples fraqueza das
estruturas musculares que compem o assoalho plvico, normalmente, e que poderia ser
revertida atravs de um programa simples de reeducao perineal.
A falta de informao sobre esse importante assunto acaba levando um nmero
cada vez maior de mulheres a apresentarem Incontinncia Urinria, principalmente ao

esforo, condio essa que evolui para uma situao de vida extremamente limitante,
seja profissional e/ou social.
As disfunes do assoalho plvico acometem mulheres em variadas idades,
porm as mulheres na faixa etria da perimenopausa, menopausa e ps-menopausa esto
mais susceptveis devido ao hipoestrogenismo (a mulher nessa etapa de sua vida comea
a diminuir at zerar a produo de estrognio, hormnio feminino produzido pelos
ovrios).
A musculatura perineal a responsvel pelo suporte dos rgos plvicos,
principalmente frente s variaes de presso intra-abdominal. H uma relao de
sinergia entre as musculaturas perineal e a abdominal.
Os programas de exerccios para o fortalecimento dos msculos do assoalho
plvico devem ser incorporados vida diria das mulheres, em todas as faixas etrias,
desde as mais jovens. Uma avaliao adequada fundamental para a eleio do
tratamento mais eficaz, em cada caso (cirrgico ou no).
Das distopias plvicas faz parte o prolapso (queda, exteriorizao) de estruturas
plvicas, ou seja, mais claramente abordando: bexiga cada, tero cado, entre outras,
decorre do desequilbrio de foras entre aquelas que mantm os rgos bem
posicionados e as que atuam impelindo-os para fora (para baixo). Os prolapsos
decorrem das disfunes do assoalho plvico por alguns motivos como, por exemplo, o
hipoestrogenismo, as alteraes pulmonares (que aumentam a presso intra-abdominal
que geram tosse crnica), partos com intercorrncias, constipao intestinal crnica
(priso de ventre), entre outras.
O tratamento fisioterpico busca reeducar a musculatura perineal levando ao
controle esfincteriano, revertendo os incmodos que advm da fraqueza da musculatura
do assoalho plvico.
Num primeiro contato cabe ao profissional esclarecer todas as dvidas da
paciente, coloc-la a par de todas as etapas do tratamento, da importncia deste e,
principalmente, da necessidade em seguir todas as orientaes e tarefas domiciliares
recomendadas.

A eficcia desse programa teraputico tem sido exaustivamente comprovada,

inclusive, retirando a paciente da lista de intervenes cirrgicas, ou seja, o problema
totalmente sanado atravs desse programa de reeducao perineal. Porm, existem casos
especficos que requerem uma interveno cirrgica. Cabe ao mdico e/ou ao
fisioterapeuta detectarem esta necessidade e encaminharem a paciente para a sua
realizao.
Embora o assunto possa parecer constrangedor, importante que a mulher que
apresente qualquer alterao que possa sinalizar uma disfuno do assoalho plvico
procure orientao profissional. Se o problema for diagnosticado e tratado
precocemente, provavelmente no evoluir para uma situao mais limitante.
Alguns sinais podem apontar para uma possvel disfuno do assoalho plvico,
porm h necessidade de avaliao profissional para o diagnstico correto e o
tratamento precoce. So eles: sensao de peso na vagina; disria (dor/desconforto para
urinar); alterao da mico (maior frequncia ou reteno); sensao de esvaziamento
incompleto da bexiga; cistite; perda de urina quando tosse, ri ou espirra; dispareunia
(dor durante o ato sexual).
O tratamento fisioterpico no pode deixar de buscar uma reeducao postural
global, devido aos sinergismos musculares e, pelo mesmo motivo, uma reeducao
respiratria, pois trabalhos cientficos vm comprovando a sinergia abdomino-plvica,
com resultados que demonstram que tanto a atividade perineal quanto a abdominal so
influenciveis pelo padro respiratrio imposto, sendo a expirao a manobra que
demonstrou melhor estimular tal ao sinrgica.
As fibras musculares do assoalho plvico praticamente apresentam a mesma
capacidade de contrao nas posies sentada e deitada. Porm, em p, tendem a uma
intensidade de contrao menor, pela ao da fora da gravidade sobre a musculatura do
assoalho plvico e vsceras plvicas. Por isso, o trabalho de fortalecimento deve evoluir
de posturas sem a ao da fora gravitacional (sentada, deitada) para a ortosttica (de
p), que na qual h maior queixa de perdas urinrias.
Vale ressaltar que uma avaliao inadequada conduz a um diagnstico incorreto
da etiologia da incontinncia, o que fatalmente ter mltiplas consequncias, sendo a
mais grave a indicao de cirurgias inapropriadas ou at desnecessrias.

Algias Plvicas ou Dor Plvica

A dor plvica classicamente dividida em aguda e crnica. A aguda tem incio
sbito e geralmente intensa o suficiente para que a paciente procure cuidados
imediatos. A dor plvica dita crnica quando tem pelo menos 6 meses de durao, e
requer uma propedutica cuidadosa.

A dor plvica crnica uma doena debilitante e de alta prevalncia, com grande
impacto na qualidade de vida e produtividade, alm de custos significantes para

os servios de sade.
A etiologia no clara e, usualmente, resulta de uma complexa interao entre
os

sistemas

gastrintestinal, urinrio,

ginecolgico,

msculo-esqueltico,

neurolgico, psicolgico e endcrino.

A prevalncia estimada de dor plvica crnica de 3,8% em mulheres de 15 a 73
anos (superior enxaqueca, asma e dor nas costas), variando de 14 a 24% em
mulheres na idade reprodutiva, com impacto direto na sua vida conjugal, social e
profissional, o que transforma a dor plvica crnica em um srio problema de
sade pblica. Cerca de 60% das mulheres com a doena nunca receberam o
diagnstico especfico e 20% nunca realizaram qualquer investigao para

elucidar a causa da dor.

Alguns estudos tm tentado identificar fatores de risco para a doena, mas os
resultados so conflitantes, o que , em parte, explicado pela particularidade dos
dados epidemiolgicos de cada localidade e pela falta de qualidade no acesso s

informaes dos estudos.

Recentemente, uma reviso sistemtica concluiu que abuso de drogas ou lcool,
abortos, fluxo menstrual aumentado, doena inflamatria plvica, patologia
plvica, cesrias e co-morbidades psicolgicas esto associados doena. Os
dados disponveis at o momento so de certa forma, limitados, especialmente

em pases em desenvolvimento.
Para o ginecologista que atende mulheres com o diagnstico de dor plvica
crnica e para fisioterapeutas que tratam essas pacientes importante
compreender, ao menos em parte, os tipos de dor. Isso pode facilitar a
elaborao da hiptese diagnstica.

Tipos de dor:

1. Dor de origem somtica: o estmulo doloroso inicia em estruturas como pele,

msculos, fscias, ossos e articulaes. Frequentemente menos intensa, geralmente em
pontadas, e a paciente, em geral, consegue localizar um ponto especfico de dor;
2. Dor de origem visceral: usualmente mal localizada, frequentemente em clicas, s
vezes associadas a fenmenos autonmicos, como nuseas, vmitos e reaes
emocionais;
3. Dor de origem psicolgica: embora alteraes de personalidade, de conduta e
depresso tenham papel bem definido na maneira de percepo da dor, a dor plvica
crnica psicognica menos frequente e diagnstico de excluso.

Exame fsico:

Durante o exame fsico geral, especial ateno deve ser dada ao modo de andar,

caractersticas faciais de sofrimento e posturas antlgicas.

O exame abdominal deve iniciar com a inspeo de cicatrizes e deformaes; na
palpao, verificar a presena de massas, aumento do tamanho de vsceras e

distenso de alas intestinais.

Na avaliao da parede abdominal, tentar identificar pontos dolorosos e/ou
pontos de "gatilho" que desencadeiam dor mais profunda ou em faixas

musculares, inclusive na regio inguinal.

A palpao da parede abdominal concomitante com manobra de Valsalva ou
elevao da cabea com contrao dos msculos da parede abdominal (teste de
Carnett) til no diagnstico da dor de origem na parede abdominal (miofascial,
endometriose em cicatriz cirrgica e hrnias) e de dor originria na cavidade
plvica. No primeiro caso, a dor se mantm ou se intensifica, enquanto na ltima
situao, h tendncia de a paciente relatar melhora da dor.