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36-738-A-10
Intercambios plasmticos
P. Lefvre
B. Lassale
Tcnicas
Para fraccionar la sangre entera se recurre a la centrifugacin o la filtracin, segn un modo continuo o discontinuo,
en separadores de clulas.
Separadores
Elsevier, Pars
Extraccin
Reinfusin
Extraccin
Sustituto
ACD
Reinfusin
Sangre entera
Elementos formes
Sustituto
ACD
Anillo de
separacin
Bomba
peristltica
Plasma
Aire estril
Plasma
Plasma
Clulas
Recipiente de centrifugacin
Anticoagulante
Extraccin
Sustituto
Filtro
Plasma
Reinfusin
Anestesia
INTERCAMBIOS PLASMTICOS
Paciente
Clulas
slo puede utilizarse despus de 3 semanas o un mes y conlleva el problema de la prescripcin de un tratamiento anticoagulante momentneo.
Sangre entera
Separacin
primaria
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Metabolito
Separacin
secundaria
Plasma tratado
Sustitutos plasmticos
Los intercambios plasmticos se realizan siempre en condiciones de normovolemia. No existe ningn sustituto ideal
que garantice al mismo tiempo una reposicin vascular adecuada durante el tiempo necesario, mantenga una proteinemia correcta, no sea txico ni inmungeno, y sea fcilmente disponible y barato.
Estos sustitutos pueden dividirse en dos grupos: los productos artificiales y los derivados naturales de la sangre.
Productos artificiales
Incluyen los cristaloides, los coloides y los hidroxietilalmidones (HEA). Tienen en comn el hecho de ser baratos y
fcilmente disponibles.
Cristaloides
Entre estos productos, el ms utilizado es el Ringer lactato.
Tiene una tolerancia excelente pero, debido a su vida media
muy corta en el compartimento vascular (20 minutos), no se
puede cubrir totalmente la duracin de la manipulacin. Se
emplea en cantidades limitadas al comienzo del intercambio
(500 ml) y para reducir la concentracin de las soluciones de
albmina del 20 % al 4 % o 5 %.
Coloides
A este grupo pertenecen las gelatinas lquidas y los dextranos. Tienen un poder onctico igual o superior al del plasma y una vida media (entre 4 y 8 horas) compatible con la
duracin habitual de los intercambios. En la prctica, la
cantidad de coloide empleada durante un IP no debe superar entre el 20 % y el 25 % del volumen depurado [11].
Las gelatinas lquidas se utilizan poco debido al riesgo elevado de shock anafilctico.
Los dextranos de ltima generacin se utilizaban antes de
la aparicin de los derivados del almidn.
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Hidroxietilalmidones
Efectos inmediatos
Pueden apreciarse segn el grado de sustraccin de metabolitos, frmacos o sustancias txicas. Este efecto debe valorarse a travs de las manifestaciones clnicas o bioqumicas,
si es posible determinar las concentraciones de la sustancia,
cosa que no siempre es posible.
La curva de la figura 5 indica el porcentaje de la sustancia
depurada, o coeficiente de depuracin C, en funcin del
nmero N de masas plasmticas tratadas. Este modelo es
muy sencillo y refleja bastante bien el efecto inmediato de
los IP sobre las protenas plasmticas, pero no tiene en
cuenta el reparto intravascular y extravascular ni la velocidad de difusin [4, 11, 16]. El aspecto de la curva justifica la
conducta prctica, que consiste en retirar el equivalente a
una o dos masas plasmticas; por encima de esa cantidad el
beneficio es muy pequeo en comparacin con la importancia de los volmenes que hay que sustraer.
Hemoderivados
Se describirn dos productos: el plasma viroatenuado
(PVA) y la albmina plasmtica humana.
Plasma viroatenuado
El PVA es el producto de compensacin ms fisiolgico. Se
prepara a partir de un pool de plasma procedente de extracciones por plasmafresis. El proceso de atenuacin vrica es
de tipo qumico: mtodo solvente-detergente (SD). Este proceso acta sobre los virus con envoltura (VIH, virus de la
hepatitis B, virus de la hepatitis C, etc.), pero no sobre los
que carecen de envoltura, como el virus de la hepatitis A o
el parvovirus B19. El pool de plasma que se va a tratar se
reparte en bolsas de 200 ml, de los cuales unos 20 ml son de
anticoagulante (ACD A o CPD [citrato, fosfato, dextrosa]).
Para su uso hay que cumplir estrictamente dos requisitos: se
debe transfundir en las dos horas siguientes a su descongelacin lenta y se debe respetar la compatibilidad de los sistemas ABO y Rh para evitar accidentes de hemlisis o de
aloinmunizacin anti-D. El plasma fresco congelado fue el
producto de referencia para la reposicin vascular hasta
finales de los aos setenta. Actualmente, la nica indicacin
admitida para el PVA es la prpura trombocitopnica trombtica.
Existen otros mtodos de inactivacin que se encuentran
todava en fase experimental (SD bolsa por bolsa, pasteurizacin, fotoinactivacin).
Albmina humana
Su origen es exclusivamente plasmtico. Se utiliza en solucin al 4 % o 5 % en Ringer lactato. Con esta dilucin se
consigue una capacidad onctica idntica a la del plasma y
se puede efectuar una sustitucin volumen por volumen. No
se compensan los factores de coagulacin ni las inmunoglobulinas. Los factores VIII y IX se reconstituyen en menos de
4 horas y los dems factores de la coagulacin en menos de
24 horas. La disminucin de las inmunoglobulinas no plantea ningn problema, excepto en los casos de IP diaria de
larga duracin. La albmina no transmite enfermedades
infecciosas; su tolerancia puede variar dependiendo de las
partidas que se utilicen [17]; su precio es bastante alto.
Efectos tardos
Adems de los efectos inmediatos de sustraccin que afectan a todos los elementos de la defensa inmunitaria, los IP
tienen tambin efectos tardos ms complejos sobre la respuesta inmunolgica.
En animales inmunizados, un IP efectuado durante la respuesta primaria produce un aumento de la sntesis de anticuerpos, mientras que durante la respuesta secundaria bloquea dicha sntesis [8].
En patologa humana, se ha propuesto un modelo matemtico [18] para poder predecir los efectos de los IP sobre la
evolucin de las concentraciones plasmticas de anticuerpos anti-D maternos durante la incompatibilidad Rh fetomaterna. Este modelo se basa en la estabilidad del nivel de
sntesis del anticuerpo y no se puede aplicar directamente a
todas las afecciones inmunolgicas.
En ciertas enfermedades (miastenia, sndrome de Goodpasture, penfigoide ampolloso), para las que se admite que la
concentracin de anticuerpos constituye un reflejo bastante fiel del efecto patognico, se observa entre 5 y 10 das
despus de la prescripcin aislada de IP un incremento del
ttulo de anticuerpos hasta su valor inicial o un valor superior, acompaado por un agravamiento clnico. Es el llamado efecto de rebote, que justifica la asociacin de un tratamiento inmunosupresor eficaz a los IP.
Los complejos inmunes pueden permanecer en la circulacin o depositarse en los tejidos. Los IP repetidos contribuyen directamente a su eliminacin del organismo por el
efecto de sustraccin e indirectamente por medio del restablecimiento de la funcin fagoctica del sistema reticuloendotelial [38]. Presumiblemente se producen interacciones
entre los IP, el sistema del complemento y las citocinas. Se
estn investigando sus posibles consecuencias favorables o
desfavorables en la respuesta inmunitaria [62].
Por ltimo, aparentemente, los IP alteran tambin la respuesta inmunitaria celular, pudiendo inhibir o favorecer la
funcin de los linfocitos estimulantes (T4) y supresores (T8)
[16]. El cociente T4/T8 puede normalizarse [23].
En la figura 6 se han resumido estos distintos efectos inmunolgicos y se puede comprobar que todos contribuyen a
modificar la respuesta de los linfocitos B y T.
Complicaciones
Suelen ser benignas (cuadro I). El riesgo de accidente mortal durante los IP es muy bajo y oscila entre 1/1 000 tratamientos [10] y 3/10 000 tratamientos [28]. El nmero de
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C %:
N:
coeficiente de depuracin.
nmero de masas
plasmticas.
IP
Sustraccin de
CIC
Sustraccin de
inmunoglobulinas
Sustraccin
de Ag y Ac
Estimulacin
del SRE
Modificacin
de la respuesta
de los linfocitos
ByT
Inmunosupresores
Complicaciones
Comentarios
Alrgicas
Edema de Quincke
Urticaria
Escalofros, hipertermia
Shock anafilctico
Con plasma
Con plasma
Con albmina
Con gelatina lquida
Metablicas
Hipocalcemia
Sobrecarga de citrato
Hipoproteinemia
Anemia
Rpidamente reversible
Riesgo miocrdico
Repeticin de intercambios
Ferropenia
Infecciosas
Septicemia
Virosis
Alteraciones
de la hemostasia
Hemorragia
Trombosis venosa
Embolia pulmonar
Sobrecarga de heparina
Catter dejado en su sitio
Antitrombina III no
compensada
Cardiovasculares
y pulmonares
Hipotensin arterial,
alteraciones del ritmo
Paro cardaco
Edema pulmonar
no cardiognico
Hipovolemia, reaccin
vagal
Influencia del citrato
Influencia del plasma
procedente de donantes
inmunizados
Bioqumicas
Los IP modifican globalmente el hemograma. La concentracin de hemoglobina disminuye de 10 g/l en promedio,
los polinucleares neutrfilos varan poco o aumentan.
Algunos autores han observado un descenso de las plaquetas cercano al 30 % al utilizar la centrifugacin [11, 45, 67].
Durante las IP disminuyen todos los factores de la coagulacin en proporciones variables, excepto si se usa PVA como
producto de sustitucin. Esta disminucin es rpida (30 minutos despus del comienzo del intercambio) e importante,
pero no suele tener ninguna consecuencia. En las horas posteriores al intercambio aparece un desequilibrio entre activadores e inhibidores de la coagulacin en beneficio de los primeros. La concentracin de antitrombina III sigue siendo
muy baja 3 horas despus del IP, mientras que la del factor
antihemoflico A (factor VIII) est elevada en ese mismo
momento, superando a menudo los valores normales [42].
Este desequilibrio puede inducir accidentes trombticos [67].
Entre las dems modificaciones observadas conviene destacar una hipocalcemia constante y una cada importante de
las seudocolinesterasas (entre 15 y 20 % por litro de plasma
depurado), que conlleva un riesgo de curarizacin prolongada en caso de administrar anestesia general en los 3 das
posteriores a un IP [39]; este riesgo slo aparece con la succinilcolina y el mivacurio.
Clnicas
Existen tres factores que, aislados o por separado, pueden
originar complicaciones durante los IP:
la circulacin extracorprea;
la naturaleza de los productos de sustitucin;
el estado inicial del paciente.
En el cuadro I se resumen estas complicaciones. Algunas de
ellas son poco importantes y no obligan a interrumpir el
tratamiento; otras son ms graves y pueden hacer peligrar el
pronstico del paciente [10, 11, 28, 54, 68].
Complicaciones alrgicas
El edema de Quincke y la urticaria son muy frecuentes con
el PVA. La reaccin ms frecuente es la de escalofros e
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Indicaciones
La figura 7 muestra la distribucin de los IP segn las diferentes especialidades en 1993, en Francia.
Este tratamiento se utiliza en todas las especialidades mdicas en mayor o menor grado. Por lo general, se trata de trastornos inmunolgicos, metablicos o txicos. Los IP suelen
formar parte de una estrategia teraputicas, segn las
siguientes modalidades:
en caso de urgencia, los IP pueden representar la nica
posibilidad teraputica para vencer un obstculo difcil.
ste es el tipo de indicaciones en el que abundaremos especialmente;
sin ninguna urgencia, integradas en el tratamiento desde
un primer momento, despus de que haya fracasado el tratamiento convencional o para poder reducir la posologa.
Anestesia
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INTERCAMBIOS PLASMTICOS
Nmero de sesiones
Gastroenterologa
Varios
Dermatologa
Nefrologa
Endocrinologa
Patologa vascular
Hematologa
Neurologa
Pacientes
Sesiones
Nmero de pacientes
En las disglobulinemias malignas los IP permiten combatir rpidamente las consecuencias del sndrome de hiperviscosidad. Corrigen inmediatamente la hipervolemia plasmtica responsable de la sobrecarga cardiovascular, as
como algunos signos secundarios a la insuficiencia circulatoria: cefaleas, vrtigos, hipoacusia. Tambin estn indicados los IP de urgencia en las hemorragias mucocutneas de
las formas avanzadas. Por ltimo, tambin se puede aplicar
este tratamiento a las formas hipercalcmicas de la enfermedad de Kaher.
Se considera que los IP son el tratamiento inicial de referencia en la prpura trombtica trombocitopnica [5, 47, 53, 60].
Para la sustitucin se debe emplear PVA, eventualmente privada del factor de Willebrand por crioprecipitacin [47].
La literatura recoge abundantes trabajos sobre el inters
de las inmunoglobulinas intravenosas (Ig IV) en dosis altas y
los IP en el sndrome de Guillain-Barr [24, 50, 51, 70]. Actualmente, y a la espera de nuevos estudios aleatorios, se considera que los IP constituyen el mejor tratamiento inicial para
las formas graves del sndrome de Guillain-Barr. Reducen la
duracin de la fase aguda de la enfermedad y la intensidad
del dficit motor [24]; la aplicacin inmediata de este tratamiento permite disminuir la incidencia de trastornos neurovegetativos y tambin la duracin de la estancia en el servicio
de reanimacin [50].
Tambin ha sido objeto de numerosos debates la eleccin entre el IP de entrada y las Ig IV en dosis elevadas
como estrategia teraputica para las crisis de miastenia.
Finn et al [22] fueron los primeros en sealar en 1977 el
inters de los IP en esta enfermedad. Estudios no controlados ms recientes sealan la eficacia de las Ig IV [1, 2, 25]. Para
Stricker et al [66], los IP estn justificados en las crisis agudas, ya que eliminan rpidamente los autoanticuerpos con-
Conclusiones y perspectivas
Despus de un cuarto de siglo de uso, los intercambios plasmticos se destacan como un avance teraputico importante en determinadas enfermedades graves que no se controlan bien con los tratamientos convencionales. El perfeccionamiento en el rendimiento, el automatismo y la seguridad
de los separadores ha permitido aumentar la tolerancia a
este tipo de tratamiento. La aparicin de sistemas de tratamiento selectivo representa un enfoque ms fisiopatolgico
y evita tener que transfundir derivados sanguneos a los
pacientes, como la albmina o el PVA.
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Diagnstico
Neurologa
Polirradiculoneuritis crnica
Sndrome de Lambert-Eaton
Esclerosis en placas
Hematologa
Crioglobulina tipo 1
Prpura trombopnica inmunolgica
Sistema vascular
Endocrinologa
Hipercolesterolemia
Hipertiroidismo
Exoftalmos
Nefrologa
Rechazo de trasplante
Glomerulonefritis
Dermatologa
Penfigoide ampolloso
Pnfigo
Gastroenterologa
Enfermedad de Crohn
Cirrosis biliar primitiva
El mejor conocimiento de los riesgos yatrognicos ha ayudado a definir las condiciones ptimas de uso. Los estudios
de los distintos protocolos han permitido definir mejor las
indicaciones en lo referente a la eleccin de los pacientes,
el ritmo de los IP y las combinaciones teraputicas. Los
esfuerzos realizados para llevar a cabo estudios aleatorios
multicntricos comienzan a dar fruto, pero todava queda
mucho por descubrir.
En cuanto a sus indicaciones, los IP han sido sustituidos en
algunos casos por el uso de Ig IV en dosis altas. Progresivamente, y gracias a algunos estudios clnicos adecuadamente realizados, se observa un mejor aprovechamiento de estas
dos opciones teraputicas, que a veces se combinan para conseguir o reforzar la eficacia buscada. Todava es posible seguir
avanzando, gracias, probablemente, a un mejor conocimiento de la fisiopatologa de los trastornos tratados y los mecanismos de la respuesta inmunitaria.
Anestesia
INTERCAMBIOS PLASMTICOS
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Bibliografa
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