Daftar Tilik Bronkiolitis

No.

Kegiatan

1.

Memperkenalkan identitas pemeriksa 0

dan mengucapkan salam dengan sopan.
Selamat pagi ibu, perkenalkan nama
saya dr.Z. saya dokter yang bertugas di
klinik ini, ada yang bisa saya bantu
Menanyakan data yang tertulis pada
surat rujukan dengan identitas pasien
dan pengantar
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat:
Pekerjaan:
Pendidikan:

2.

Skor

Bobot
1

0=tdk
dlakukan
2=dilakuka
n
1=2 poin
2>3 poin

ANAMNESIS
3.

Keluhan Utama
Menanyakan
keluhan
menyebabkan dibawa berobat
KU : Sesak nafas

yang

0=tdk
dilakukan
2=dilakuka
n

PENJABARAN PENYAKIT
4.

5.

-Sejak kapan?
-Apakah dipengaruhi oleh aktivitas /
cuaca/ makanan?
-Apakah disertai dengan bunyi
menciut?
-Apakah serangan sering berulang ?
-Apakah disertai dengan batuk,
(berdahak, warna dahak putih)
-Apakah disertai dengan pilek dan
bersin?
-Apakah pasien demam (tidak tinggi,
terus menerus, tidak menggigil)?
-Apakah pasien tampak biru?
-Apakah pasien mengalami penurunan
nafsu makan?
-Apakah pasien muntah (frekuensi,
jumlah, isi)?
-Apakah pasien tampak gelisah?

1=1poin
>1=2poin

2=2 poin
3=3 poin
>3=4 poin

Nilai

Daftar Tilik Bronkiolitis

RIWAYAT PENGOBATAN PENYAKIT
6

Apakah anak sudah pernah diberi obat?

(Nama,dosis,cara pemberian,frekuensi
pemberian seperti apa?)
Apakah anak ada alergi terhadap obat

1=bila
ditanya
2=Bila
ditanya

tdk

-Apakah pernah menderita penyakit

seperti ini sebelumnya?
-Apakah anak sering demam, batuk,
pilek, dan dan radang tenggorokan
sebelumnya?
RIWAYAT ETIOLOGI

1=bila
ditanya
2=bila
ditanya

tdk

-Apakah ada anggota keluarga yang

sedang mengalami batuk, pilek, dan
demam?
-Apakah anak ada kontak terhadap
makanan, bulu binatang, debu, cuaca
dingin?
PEMERIKSAAN FISIK

0=tidak
ditanya
2=ditanya

0=tdk
dilkukan
2=dilakukan
0=tdk
Dilakukan
2=dilakukan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pemeriksa
menempatkan
diri
disebelah kanan tempat pemeriksa
dan membina sambung rasa
10
Memberikan instruksi dengan sopan
agar penderita berbaring dan membuka
sandal/sepatu serta baju
STATUS GENERALIS
11
Keadaan umum : Kesan sakit sedang
Kesadaran:
Tanda vital:
Suhu: Febris
Respirasi: Takipneu ( sesuai umur )
BB:
TB:
Kulit : Sianosis (-)
Kepala:
Mata: Konjungtiva
Hidung: nafas cuping hidung (+)
sekret (+)
Mulut : Sianosis Sirkumvalata (-)
Thorax :
Cor:

1=2poin
>3=4 poin

Daftar Tilik Bronkiolitis

Pulmo:
Inspeksi : Retraksi intercostal
Palpasi : fremitus sama ki=ka
Perkusi : Sonor
Aukultasi : bronkovesikuler,
rh +/+, wh +/+
Abdomen:
Ekstremits: kelemahan anggota gerak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
12.
-Pemeriksaan Darah Rutin
-Rontgen Thorax PA

0=tdk
dianjurkn
2=dianjurka
n

DIGNOSIS BANDING
13.

-Asma Bronkial
-Bronkopneumonia

1=tdk ditulis
2=ditulis

DIAGNOSIS KERJA
14

Bronkhiolitis

15

Penatalaksanaan umum
1. O2 1-2l/i
2. IVFD KAEN IB
3. Fisioterapi
16
Penatalaksanaan khusus
-Nebulisasi
dengan
ventolin
( salbutamol hirupan) 1 resfull bila
sesak
-Injeksi Aminofilin 4xkgBB, lanjut
4x(2xkgBB)
-Puyer batuk
-Antibiotik
-Paracetamol 10-15mg/kgBB/x
EDUKASI PASIEN
17.

Tindakan Rujukan
Nasehat Kontrol Ulang
Ucapan Salam dan Terima Kasih
PERILAKU PROFESIONAL

0=tdk dibuat
dx
1=dx tidak
lengkap
2=dx dengan
lengkap
0
=
tdk
dilakukan
2=dilakukan
0=dx
tdk
dibuat
1=dx salah
2=dx benar

1=2 poin
2>2 poin

Daftar Tilik Bronkiolitis

18

-Melakukan sesuatu secara berurutan

-Melakukan
upaya
pencegahan
infeksi nosokomial dengan mencuci
tangan
sebelum
dan
sesudah
pemeriksaan
-Meminta izin tindakan sebelum
melakukan pemeriksaan
-Mengucapkan salam sebelum dan
sesudah memasuki ruangan ujian

1=2 poin
2>2 poin

Penghitungan nilai

Nama Presentan:

Nama Penguji:

Jumlah nilai X 100

41

Nilai Presentan:

Tanda Tangan Penguji