Micosis Oportunistas

Universidad Nacional del Nor
Nordeste
Facultad de Medicina
Maestra en Micologa Mdica
Director:
Dr. Ricardo Negroni
Co-Director:
Dr. Gustavo E. Giusiano
Coordinadora:
Dra. Alicia Arechavala
Unidad Temtica
Micosis en pacientes inmunocomprometidos

Infecciones fngicas nosocomiales

Dr. Ricardo Negroni
Candidiasis invasoras y candidemias

Las candidiasis son las infecciones producidas por los hongos del gnero
Candida. Estos microorganismos forman parte de la biota habitual del tubo digestivo de
los seres humanos y otras especies de animales de sangre caliente. Las infecciones son
habitualmente de origen endgeno.
Las candidiasis invasoras han producido en las ltimas tres dcadas un aumento
significativo de su morbilidad y de la tasa de mortalidad relacionada. Es la cuarta causa
de infeccin del torrente sanguneo en los E.E.U.U., y la quinta causa de este tipo de
infecciones en Espaa. Se la observa en adultos con enfermedades graves, en los
neonatos de bajo peso, en los nios con enfermedades malignas de los rganos
hemocitopoyticos y en los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos
(U.C.I.).
Etiologa:
Los hongos del gnero Candida representan ms de 160 especies que se
caracterizan por producir elementos levaduriformes con blastoconidias, seudohifas y
con menor frecuencia hifas verdaderas y clamidoconidias. Se diferencian entre s por
ciertos caracteres morfolgicos y por sus propiedades de metabolizar carbohidratos en
forma aerobia (asimilacin, que se estudia mediante el auxanograma) o en forma
anaerobia (fermentacin, zimograma). En las ltimas dos dcadas, la aplicacin de la
biologa molecular a los estudios micolgicos ha permitido separar claramente nuevas
especies con caracteres fenotpicos muy similares. En la mayor parte de los aislamientos
procedentes de casos clnicos, estos hongos se presentan en su forma asexuada
(anamorfa), sin embargo, varias especies patgenas poseen formas sexuadas
(teleomorfa) que pertenecen al phylum: Ascomycota, subphylum: Ascomycotina, Orden
Saccharomycetales, Familia Saccharomycetaceae, gnero Candida. Hasta el presente se
han reconocido las fases teleomorfas de las siguientes especies de Candida:
Issatchenkia orientalis de C. krusei; Kluyveromyces marxianus de C. kefyr; Picchia
guilliermondii de C. guilliermondii, Picchia anomala de C. rugosa y Clavispora
lusitaniae de C. lusitaniae.
La mayor parte de las candidiasis humanas son producidas por un nmero
reducido de especies de este gnero; las ms frecuentes son: C. albicans, C.
parapsilosis, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. krusei, C. glabrata, C. kefyr (ex C.
pseudotropicalis), C. lusitaniae, C zeilanoides, C. rugosa, C. guillermondii, C. famata
y C. virwanatii (sta ltima slo en la India).
Estos microorganismos desarrollan bien en los medios de cultivo habituales
como agar-glucosado y agar-miel de Sabouraud, agar caldo glucosado, etc., incubados a
28 C 37 C. Produce colonias visibles en 48 horas a 72 horas, stas son blancas o de
color crema claro, consistencia pastosa y superficie lisa o plegada. En general se
recomienda que los medios de cultivo no contengan cicloheximida ya que C.
parapsilosis, C.tropicalis, C.krusei y C.zeilanoides son sensibles a esta antifngico.
En los medios ricos en monosacridos o disacridos producen numerosos
elementos de thallo unicelular brotante, especialmente cuando son incubados a 37 C:
por el contrario, en medios ricos en polisacridos o protenas forma numerosas
seudohifas y dos de las especies, C. albicans y C. dubliniensis, presentan
clamidoconidias. Con el propsito de observar estas estructuras se emplean el agar
harina de maz con Tween 80, agar-leche con Tween 80 y agar papa-zanahoria con bilis

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y la incubacin se lleva a cabo a 28 C. C. glabrata y C. famata tienen genoma haploide

y no producen seudohifas.
C. albicans y C. dubliniensis presentan tubos germinativos despus de 3 horas
de incubacin a 37 C en suero, albmina de huevo o agua peptonada al 1 %.
Ciertos medios cromgenos como CHROM agarR permiten una identificacin
preliminar de la especie aislada y reconocer cuando se ha aislado ms de una especie de
Candida de la muestra clnica. En este medio de cultivo C. albicans produce colonias
de color verde, C. dubliniensis verde ms intenso, C. tropicalis azul violceo, C.
glabrata rosa intenso o prpura y C. krusei colonias plegadas de color rosa opaco. Hay
tambin medios de CHROM agar con el agregado de fluconazol para detectar las cepas
resistentes a este antifngico.
La identificacin rpida de C. albicans puede realizarse en medios especiales
como el Candida-ID R, con sustratos para hexosaminidasa que vira hacia el color azul
en caso positivo.
El diagnstico final de la especie obtenida requiere el estudio de los
auxanogramas de carbono y de nitrgeno (asimilacin del N03K) y el zimograma. En
la actualidad se dispone de varios equipos comerciales que facilitan esta tarea de
diagnstico como API 20 C, API 32, Candifast, ViteK R, Uni-Yeast-Tek R, Minitek R,
Yeast-Ident R, MicroScan R, etc. Recientemente se han introducido en el comercio
equipos de biologa molecular con pptidos de cidos nucleicos marcados con
fluorescena que permiten la identificacin de C. albicans en 2 a 3 horas.
El reconocimiento de C. dubliniensis suele ser difcil debido a la similitud de sus
caracteres fenotpicos con C. albicans, en CHROM agar el color verde es ms intenso,
la produccin de clamidoconidias es mayor y pueden observarse en el medio de Staib
con semillas para pjaros y no crece a 45 C. Sin embargo la diferenciacin segura
puede hacerse por la ausencia de glicosidasa en C.albicans y por la cariotipificacin.
Candida parapsilosis forma un complejo integrado por tres sub-especies:
Candida parapsilosis sensu stricto, Candida orthopsilosis y metapsilosis.
Se han observado cuadros clnicos de infecciones semejantes a las candidiasis que son
producidas por hongos levaduriformes de los gneros Trichosporon, Rhodotorula,
Malassezia y Blastoschizomyces.
Las ms importantes son las tricosporonosis sistmicas en pacientes
neutropnicos producidas por Trichosporon asahii en Amrica y Blastoschizomyces
capitatus en Europa.
Epidemiologa:
Las especies del gnero Candida tienen una distribucin geogrfica universal.
Su presencia en la naturaleza se relaciona con la colonizacin de la piel y las
membranas mucosas de varias especies de animales de sangre caliente, entre las que se
incluyen mamferos y aves.
En los seres humanos forman parte de la biota habitual del tubo digestivo, la
mucosa vaginal y la piel. En los jvenes sanos estos microorganismos son aislados en el
30 % de los exudados farngeos, en el 65 % de los coprocultivos y en el 20 % de los
cultivos de flujo vaginal. Pueden colonizar la piel normal y la uretra cuando est
colocada una sonda vesical permanente. En los pacientes hospitalizados la colonizacin
por Candida spp. se eleva al 76 %.
Por las razones expuestas las fuentes de infeccin son endgenas en la mayor
parte de los casos y dependen de la colonizacin previa.

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Sin embargo, la aplicacin de tcnicas de biologa molecular a la epidemiologa

de estas micosis ha permitido demostrar que el 30 % de las candidiasis tienen un origen
exgeno. El personal de salud puede ser portador de ciertas especies del gnero
Candida, especialmente C. albicans y C. parapsilosis, y trasmiten con sus manos estas
infecciones a los pacientes internados. Diversas tcnicas de caracterizacin del ADN de
estos microorganismos han permitido demostrar la existencia de brotes de transmisin
horizontal y sus orgenes.
En las ltimas tres dcadas se produjo un notable aumento de la morbilidad y la
mortalidad debida a candidiasis invasoras. Los hongos del gnero Candida son aislados
en el 8 % al 15 % de los hemocultivos, son responsables del 16% de las sepsis en UCI
neonatales y, como sealamos, es una causa frecuente de infecciones del torrente
sanguneo. En las reas crticas como UCI y las de atencin de paciente
oncohematolgicos se producen 2,3 episodios de candidemia por 100.000 pacientes/
da. Las candidiasis invasoras representan ms del 75 % de las micosis comprobadas en
UCI y aquejan al 3 % de los internados en estas unidades. Las razones de este aumento
de incidencia de las candidiasis estn relacionadas al incremento de los factores de
riesgo que comentaremos ms adelante.
Desde 1990 se produjo un cambio gradual en la frecuencia con la que las
especies de Candida son aisladas de procesos patolgicos. C. albicans, que antes era
responsable de alrededor del 80 % de los casos, es actualmente encontrada en algo
menos del 50 % de los hemocultivos, simultneamente se produjo un aumento en las
infecciones debidas a C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata y C. tropicalis. En general
el complejo de C. parapsilosis se vincula a infecciones de los catteres venosos y su
frecuencia es ms alta en Amrica Latina (22 %) y en los neonatos de bajo peso.
Tambin este complejo ocasiona candidemias en enfermos que reciben nutricin
parenteral y en receptores de trasplantes de clulas progenitoras hematolgicas
sometidos a profilaxis antifngica con acetato de caspofungina. C. tropicalis suele
afectar a los pacientes con leucemias y otras enfermedades graves de los rganos
hemocitopoyticos, en Amrica Latina es responsable de ms del 15 % de las
candidemias. Tanto C. krusei como C. glabrata incrementaron su frecuencia en
enfermos que recibieron profilaxis antifngica con fluconazol. C. glabrata es
responsable de ms del 20 % de las candidiasis en los E.E.U.U. y produce infecciones
con mayor frecuencia en adultos mayores que han sido sometidos a intervenciones
quirrgicas de las vas urinarias y en los receptores de trasplantes de rganos slidos. En
general puede afirmarse que el 95 % de los casos de candidiasis invasoras y
candidemias es producido por cinco especies: C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata,
C. tropicalis y C. krusei, el 5 % restante es producido por C. lusitaniae, C.
guillermondii y C. rugosa.
La identificacin de los factores de riesgo para esta micosis es de gran
importancia, ya que facilita la sospecha y el diagnstico de las candidiasis. Las reas
ms crticas en las instituciones de salud son: las clnicas de pacientes
oncohematolgicos, las de quemados, las UCI post-quirrgicas, las UCI de neonatos y
las unidades de pacientes crticos en general.
En los pacientes oncohematolgicos, los receptores de trasplantes alognicos de
clulas progenitores corren un gran riesgo de sufrir candidiasis invasoras durante el
periodo de neutropenia y ms tardamente por la enfermedad injerto vs. husped, que
obliga a indicar un tratamiento inmunosupresor muy intenso. Tambin suelen padecer
candidiasis los enfermos con leucemia mieloide aguda o sndrome mielodisplsico
durante los tratamientos de induccin a la remisin que les provoca neutropenia y
mucositis del tubo digestivo.
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Entre los receptores de trasplantes de rganos slidos, aquellos que reciben

trasplante heptico tienen mayores posibilidades de sufrir esta micosis, debido a la
difcil manipulacin quirrgica del tubo digestivo y su frecuente colonizacin previa.
Entre los enfermos no oncohematolgicos los factores de riesgo son los
siguientes: tratamientos con antibiticos antibacterianos de amplio espectro, en especial
cuando se rotan ms de dos esquemas, nutricin parenteral total, corticosteroides en
dosis superiores a los 20 mg/da o 1mg/Kg./da de metilprednisona, asistencia mecnica
respiratoria, insuficiencia renal, hemodilisis, diabetes mal compensada, estada en UCI
por un lapso superior a los 8 das, ciruga abdominal, en especial sobre tubo digestivo,
ndice APACHE II mayor a 20 y colonizacin por Candida en ms de un sitio no
contiguo. Los cultivos de vigilancia tienen mucha importancia para la sospecha de
candidiasis en los pacientes internados en unidades de alto riesgo, actualmente se utiliza
el ndice de colonizacin que es la cantidad de sitios con cultivos positivo sobre la
cantidad total de sitios estudiados, cuando este ndice es igual o mayor a 0,5 debe
considerarse al paciente en serio riesgo de padecer candidiasis diseminada. Tambin la
colonizacin por especies de Candida en situaciones especiales pueden incrementar la
posibilidad de presentar formas invasoras de estas micosis; por ejemplo cuando se aisla
C. tropicalis en pacientes con leucemia mieloide aguda durante la neutropenia o C.
krusei y C. glabrata en enfermos oncohematolgicos que reciben profilaxis antifngica
con fluconazol.
Particularmente predispuestos a candidiasis invasora son los neonatos de bajo
peso, menos de 1,500 g al nacer, debido a la necesidad de recibir corticosteroides para
madurar su aparato respiratorio, la nutricin parenteral, los tratamiento con antibiticos
de amplio espectro y a que su piel es permeable a las blastoconidias de Candida,
permitiendo la translocacin desde la capa crnea al torrente sanguneo. La mayor parte
de los recin nacidos se infecta a partir de la vagina materna. La candidiasis vaginal
afecta al 56 % de las gestantes en el tercer trimestre del embarazo. Sin embargo, casi
todas estas infecciones son debidas a C. albicans y no producen brotes entre los nios
internados en unidades de neonatos. Los brotes observados en estos lugares tiene
comnmente su origen en las manos del personal de salud y son debidos con mayor
frecuencia al complejo C. parapsilosis. En estos neonatos de bajo peso la deteccin de
urocultivos positivos para Candida spp. con recuento de colonias > a 104 UFC/mL.
Los adictos a la herona marrn por va intravenosa presentan con frecuencia
candidemias transitorias, cuya fuente de infeccin es el jugo de limn empleado para
disolver esta droga.
Patogenia:
Las fuentes de infeccin de las candidiasis son, como ya fue sealado, tanto
endgenas como exgenas. Entre los primeros se sitan el tubo digestivo, la mucosa
vaginal, la uretra y en menor medida la piel. La colonizacin masiva del intestino, as
como el dao producido en las mucosas del aparato digestivo por la medicacin
antiblstica, pueden conducir al pasaje de elementos levaduriformes a travs de las
mucosas hacia los vasos linfticos y de stos al torrente sanguneo, con la produccin
de fungemias. La interrupcin de la barrera epitelial por causas traumticas o
quirrgicas permite a veces la penetracin de los microorganismos del gnero Candida
en la circulacin, como se observa en la ciruga abdominal, en especial la del tubo
digestivo, en los catteres venosos y urinarios. Entre las infecciones de origen exgeno
deben sealarse las ocasionadas por soluciones de nutricin parenteral contaminadas,
las candidiasis oftlmicas post-quirrgicas producidas por soluciones intravitreas y la
infeccin de vlvulas cardacas protsicas.
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El funcionamiento normal de mltiples mecanismos defensivos permiten

mantener la colonizacin por Candida spp. dentro de los lmites que no perjudican la
salud.
La integridad anatmica de la barrera epitelial, en las mucosas y en la piel. En la
primera la adecuada secrecin de IgA y en el tegumento la preservacin del sebo
cutneo, que contiene sustancias fungistticas como el cido undecilnico. La piel
funciona adems como un rgano muy activo en la inmunidad innata a travs de la
accin de los queratinocitos y las clulas de Langerhams que funcionan como
presentadores de antgenos y colaboran en la etapa inicial de la inflamacin, liberando
citoquinas pro-inflamatorias como TNF-alfa e IL2, as como mediante la activacin del
complemento por la va alternativa, produciendo incremento de la concentracin de
C5a. En el tubo digestivo es importante la preservacin de la biota normal, en especial
las bacterias anaerobias, que ocupan los receptores celulares e impiden de esta forma la
colonizacin masiva por Candida spp. y por otros hongos levaduriformes. El adecuado
funcionamiento de la inmunidad mediada por clulas, en especial la produccin de
citoquinas del tipo Th1, (IL2, INF- y TNF-) desempea un papel importante en el
control de la colonizacin de las mucosas y la piel. La inmunidad innata, representada
por las clulas de la epidermis que ya comentamos, los fagocitos profesionales como los
polimorfonucleares neutrfilos y los macrfagos, las clulas dendrticas (presentadoras
de antgenos), las clulas NK y los receptores celulares para patrones qumicos
asociados a patgenos (toll-like receptors2 y 4 y las Dectinas -1 y 2). En el suero hay
sustancias que inhiben el desarrollo de Candida, representadas por las protenas
relacionadas al hierro como las transferrinas y las lactoferrinasas. Tambin pertenecen a
la inmunidad innata los factores estimulantes de colonias de granulocitos y de
macrfagos cuya importancia en la proteccin frente a las infecciones fngicas est bien
documentada. La inmunidad adaptativa humoral, a travs de los anticuerpos antiCandida IgM e IgG, ejercen un papel importantsimo en el control de las infecciones del
torrente sanguneo.
La presentacin de candidiasis depende fundamentalmente de las condiciones
del husped. As las alteraciones de la barrera cutnea pueden conducir a candidiasis de
la piel, paroniquias, infecciones de catteres y candidiasis de decbito. Los antibiticos
de amplio espectro y las drogas antiblsticas generan candidiasis intestinal; las fallas
graves de la inmunidad mediada por clulas, observadas en las infecciones avanzadas
por el HIV y en las candidiasis mucocutneas crnicas, producen micosis extensas de
las mucosas aerodigestivas superiores, piel y uas y los neutropnicos o los tratados con
drogas inmunosupresoras que impiden el adecuado funcionamiento de la inmunidad
innata, estn predispuestos a padecer candidiasis diseminadas agudas.
Los factores de virulencia de las especies del gnero Candida son su capacidad
de desarrollar a 37 C, el dimorfismo, las protenas de superficie de las hifas, la
hidrofobicidad de su superficie celular (estos tres ltimos factores promueven su
adherencia a las clulas del husped). Otras sustancias que incrementan su virulencia
son las mananoprotenas de superficie y la produccin de enzimas como proteinasas,
lipasas, fosfolipasas y otras enzimas hidrolticas y que facilitan la invasin de los
tejidos.
El dimorfismo es muy importante, ya que la protena Hwp 1 producida en la
superficie celular de las hifas que ha sido reconocida como un factor de virulencia
dominante. Su produccin est codificada por el gen INT1. Las hifas tienen adems
mayor capacidad de adhesin a las clulas del husped porque estn dotadas de mayor

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hidrofobicidad. Tambin se adhieren mejor a los hemates, producen hemlisis y son

capaces de aprovechar el hierro de la hemoglobina.
Otro factor de virulencia importante es la capacidad de producir cambios
fenotpicos que facilitan la supervivencia de estos hongos y la evasin de las defensas
del husped.
Manifestaciones clnicas
Candidiasis orofarngea
Conocida en nuestro medio como muguet en los pases de habla inglesa como
oral thrust y en portugus como sapinho, es una de las infecciones debidas a
Candida de mayor frecuencia. La incidencia es alta en los recin nacido por parto
vaginal, debido a la infeccin de la madre. Su aparicin se debe tanto a causas locales
como generales. Entre las primeras debe mencionarse al uso de prtesis dentarias, la
reduccin de la distancia vertical en los ancianos con la aparicin de boqueras, la
irritacin del tabaco y el empleo de corticosteroides inhalatorios. Entre las causas
generales se observan la desnutricin, el uso de antibiticos de amplio espectro, la
radioterapia maxilofacial, los corticosteroides, la diabetes mal controlada, la
quimioterapia antiblstica, los receptores de trasplantes, tanto de rganos slidos como
de precursores hemocitopoyticos y, sobretodo, la infeccin avanzada por el HIV, con
recuentos de clulas CD4 inferiores a los 200/L. En estos ltimos casos la aplicacin
del TARV redujo la frecuencia de la candidiasis oral del 80 % al 4 %. Entre los
enfermos con procesos malignos tratados con antiblsticos la estomatitis por Candida
presenta una incidencia del 28 % al 38 %.
Clnicamente se observan estomatitis seudomembranosas, candidiasis oral
atrfica e hipertrfica y las boqueras.
La forma seudomembranosa se acompaa de eritema de las mucosas,
seudomembranas blanquecinas, sialorrea y moderado dolor. Las seudomembranas se
desprenden fcilmente y dejan ver una mucosa congestiva y a veces sangrante.
La forma atrfica produce ageusia, ardor en la mucosa, eritema, ausencia de
papilas linguales, xerostomia y odinofagia. Entre las formas atrficas est la glositis
romboidal, esta afeccin produce una depapilacin de la lnea media de la lengua, en sus
dos tercios posteriores y suele presentar en la superficie pequeas seudomembranas.
En las formas hipertrficas se observa macroglosia, lengua escrotal, lesiones
blanquecinas y salientes en diversas partes de la mucosa orofarngea, que pueden
simular el liquen plano oral, la leucoplasia, o la papilomatosis florida.
Las boqueras o queilitis angular pueden verse tanto en nios como en ancianos,
se sitan en las comisuras labiales, producen fisuras de la semimucosa,
seudomembranas y ppulopustulas alrededor de la zona. Subjetivamente genera prurito
y ardor.
Candidiasis esofgica
Contina siendo una de las infecciones ms frecuentes asociadas al SIDA,
alrededor del 15 % de los enfermos con recuentos de clulas CD4 positivas inferiores a
50/L la padecen, un tercio de ellos puede no tener manifestaciones de candidiasis
orofarngea y hay casos asintomticos, que slo se descubren mediante la
fibroendoscopa digestiva alta.

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Tambin se la observa en pacientes con enfermedades malignas de los rganos

hemocitopoyticos, con sndrome mielodisplsico y neutropenia grave. Un 7% de los
casos se presenta en personas inmunocompetentes con reflujo gastroesofgico.
Los sntomas habituales son dolor retroesternal y disfagia. En los estudios
contrastados del esfago se comprueban defectos de relleno (esfago en empedrado)
que no son patognomnicos. El diagnstico de certeza slo se obtiene mediante el
examen endoscpico y la realizacin de biopsias de las lesiones seudomembranosas o
ulceradas. Estas muestras clnicas deben ser sometidas a estudios histopatolgicos y
micolgicos, ambos indispensables.
Las manifestaciones clnicas de la candidiasis esofgica suelen confundirse con
las producidas por infecciones herpticas, por el citomegalovirus y las aftas. Adems
esta micosis puede coexistir con las infecciones herpticas y las producidas por el
CMV, por esta razn el estudio histopatolgico es necesario.
Candidiasis gastro-intestinal
Es una forma clnica de candidiasis de difcil diagnstico, que no debe ser
confundida con la colonizacin por Candida del intestino. Esta ltima puede ser
comprobada en un porcentaje variable de personas sanas y asintomticas. El nmero,
tanto de portadores intestinales de estos microorganismos, como la intensidad de la
colonizacin, aumentan en los climas clidos y en personas cuya dieta es rica en frutas y
carbohidratos. Estas personas pueden padecer dispepsias fermentativas.
La nica forma de diagnosticar la candidiasis intestinal es mediante la
comprobacin histopatolgica de levaduras y seudohifas que invaden la pared intestinal.
Esta afeccin es ms comn en el intestino delgado y puede producir ulceraciones,
seudomembranas y, ms raras veces, lesiones exofticas. A partir de estas lesiones se
producen perforaciones intestinales, diseminaciones hematgenas, con metstasis en
otros rganos y peritonitis.
En los enfermos neutropnicos las lesiones son extensas y pueden abarcar desde
la boca hasta el ano.
En los casos en que el colon est afectado, puede ser causa de diarrea crnica y
debe solicitarse una fibroendoscopa digestiva baja para diagnosticarla.
Los enfermos con infeccin por el HIV muy avanzada padecen con frecuencia
candidiasis intestinal que no es diagnosticada porque se la confunde con diarreas
producidas por parsitos o enterobacterias.
Laringitis por Candida
Es una localizacin poco frecuente, se la observa en pacientes que emplean
corticosteroides inhalados, en enfermos con SIDA y en neutropnicos. Produce dolor,
disnea, disfona, tos y eliminacin de secrecin mucosa con seudombranas blanquecinas
como leche coajada. Su curso suele ser grave y requiere tratamiento antifngico
enrgico.
Candidiasis urinaria
El aislamiento de especies de Candida en la orina de pacientes internados en
UCI la mayor parte de las veces representa contaminacin de sondas urinarias y slo en
raras oportunidades infeccin. Las candidurias transitorias y asintomticas suelen
observarse en enfermos que presentan los factores de riesgo generales para las
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infecciones graves por Candida, a los que se suman las causas predisponentes locales
como catteres urinarios permanentes, obstruccin de las vas urinarias, instrumentacin
e intervenciones quirrgicas sobre las mismas. El diagnstico de las infecciones
urinarias bajas no es fcil, ya que la presencia de piuria y de recuentos de colonias de
Candida > 103 UFC/mL no son criterios totalmente seguros. La candiduria asintomtica
tiene una prevalencia que vara entre el 2 % y el 11 % de los pacientes graves y es
mayor en los internados en UCI y en las clnicas de enfermos oncohematolgicos.
La cistitis es ms comn en la mujer, debido a la uretra recta y corta que
favorece la progresin ascendente de estos microorganismos desde la mucosa vaginal,
frecuentemente colonizada. Otras condiciones que predisponen a la infeccin urinaria
baja por Candida son la diabetes, la hipertrofia prosttica, el uso de sondas vesicales
permanente, los tratamientos con antibiticos antibacterianos, la irradiacin pelviana
por carcinoma de cuello uterino y el cncer de vejiga, las malformaciones urinarias, la
exploracin endoscpica y la vejiga neurognica.
Cuando es sintomtica, las cistitis por Candida no presentan signos o sntomas
caractersticos, estos son lo que cualquier cistitis aguda. En la exploracin endoscpica
se observa una mucosa congestiva, edematosa y con seudomembranas blanquecinas en
la superficie, stas son blandas, elevadas y friables. Como complicaciones de la cistitis
candidisica pueden producirse absceso prosttico y cistitis bullosa.
La infeccin urinaria alta se manifiesta como un cuadro de pielonefritis similar
al producido por bacterias. Se originan tanto por la propagacin de la infeccin por va
hematgena (candidemia), como por la va ascendente canalicular. En este ltimo caso
las malformaciones urinarias y la colocacin de catteres persistentes desempean un
papel preponderante como factores de riesgo. Debe tenerse en cuenta que el 80 % de los
pacientes con candidemias transitorias y una elevada proporcin de los que sufren
candidiasis diseminadas presentan localizaciones renales o pielocaliciales de su
infeccin.
Los sntomas son dolor lumbar, fiebre, puo percusin dolorosa, dolor en los
puntos uretrales, orinas turbias y hematurias. Se acompaa a veces de hipertensin
arterial y manifestaciones clnico-laboratoriales de insuficiencia renal.
Los estudio de tomografa computadorizada o resonancia magntica suelen
mostrar abscesos en la cortical de los riones, necrosis de las papilas renales, dilatacin
de las pelvis renales (uronefrosis), obstruccin de las vas urinarias en distintos niveles
y formacin de bolas fngicas Estas ltimas producen clicos renales y necrosis de las
papilas.
En la pielonefritis ascendentes el ataque es predominantemente unilateral y la
sintomatologa general es ms leve. La candidemia es muy poco frecuente en estos
casos y habitualmente hay antecedentes de manipulacin de las vas urinarias o
patologas previas de las mismas.
El examen del sedimento urinario muestra cilindros granulosos y hialinos,
piocitos y hemates. Los recuentos de colonias de Candida en orina son > 103/mL y
deben pedirse siempre hemocultivos, por dos tcnicas diferentes (por ejemplo, sistemas
automatizados y tcnicas de lisis-centrifugacin) y en los adultos sembrar ms de 20 mL
entre las tres muestras de sangre obtenidas.
En el significado que debe atribuirse a una candiduria pesa mucho los factores
de riesgo, tanto generales como locales, la clnica del paciente, los hemocultivos, las
pruebas de suficiencia renal, los estudios por imgenes y el sedimento urinario.

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Candidiasis pulmonar
Es una localizacin rara y muy difcil de diagnosticar.
Con frecuencia es una neumona aspirativa en pacientes graves que aspiran su
propio vmito o por progresin canalicular desde la faringe, la laringe, la trquea y los
bronquios. Las manifestaciones clnicas y radiolgicas son idnticas a las producidas
por una bronconeumona bacteriana. Su presentacin es ms comn en enfermos
terminales y en neonatos de bajo peso (< 1.500 g).
Es frecuente la colonizacin por Candida de las secreciones bronquiales de
pacientes con mucoviscidosis o enfermos con bronquiectasias, en general adultos
mayores. En estos enfermos produce bronquitis crnica.
El diagnstico de bronconeumona por Candida es difcil debido a que el
hallazgo de Candida en las secreciones bronquiales no permite distinguir colonizacin
de infeccin. La prueba irrefutable es la comprobacin histopatolgica de la invasin
del parnquima pulmonar por las seudohifas de estos hongos. Para ello es necesario
efectuar biopsias pulmonares, prctica que es difcil llevar a cabo en enfermos muy
graves y en neutropnicos, debido al alto riesgo de hemorragias, infecciones y otras
complicaciones.
Las pleuresas purulentas por Candida son poco frecuentes, se observan en
pacientes con patologas pulmonares previas, en especial cncer de pulmn y fstulas
broncopleurales. A veces son precedidas por una candidemia. Clnicamente es
semejante a los empiemas de origen bacteriano y a veces la infeccin es mixta. La
observacin microscpica directa de levaduras y seudohifas en el exudado pleural, as
como el aislamiento de colonias de Candida son pruebas suficientes para el diagnstico
por tratarse de un lquido habitualmente estril.
Candidiasis peritoneal
Puede producirse como complicacin de la colonizacin por Candida spp de un
catter persistente utilizado para la dilisis peritoneal ambulatoria o puede ser
consecuencia perforacin gastrointestinal debida a lceras, diverticulitis, ciruga o
tumores malignos del aparato digestivo. En este ltimo caso la infeccin es siempre
mixta. Puede haber tambin peritonitis localizadas, en la zona del hipocondrio derecho,
como consecuencia de colecistitis por Candida spp.
Los sntomas son los habituales de cualquier peritonitis, fiebre, dolor abdominal,
defensa abdominal e leo paraltico.
En los pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria el lquido del dializado se
torna turbio, las clulas presentan recuentos > 100/mL y se cultivan colonias de
Candida spp. En los otros casos el diagnstico se efecta por el examen del lquido
peritoneal obtenido por puncin o exploracin quirrgica.
Candidiasis cardiovascular
La endocarditis fngica representa 2% a 4% de todas las endocarditis
infecciosas, de ellas el 65 % son debidas a Candida spp. Las causas predisponentes ms
importantes son endocarditis bacteriana previa, tratamientos prolongados con
antibiticos antibacterianos, existencia de un catter venoso central durante un lapso
prolongado, vlvula cardaca protsica, drogadiccin intravenosa, candidemia transitoria
y dao valvular previo.
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Dr. Ricardo Negroni
Entre las causas de endocarditis bacteriana que facilitan la endocarditis por

Candida spp. se destacan las debidas a Staphylococcus spp. y Enterococcus spp.
Las endocarditis candidisicas representan el 2 % al 10 % de las infecciones en
vlvulas protsicas y el 25 % de los pacientes portadores de vlvulas protsicas que
sufren candidemias desarrollan una endocarditis. En los adictos a drogas ilegales por va
venosa Candida spp son responsables del 14 % de las endocarditis. Las vlvulas artica
y mitral son las ms frecuentemente afectadas; en los pacientes adictos a drogas tambin
la vlvula tricspide suele estar comprometida.
Las manifestaciones clnicas son fiebre prolongada, soplo cardaco cambiante,
insuficiencia cardaca, esplenomegalia y embolias. Cuando est comprometida la
vlvula tricspide suele presentarse como un cuadro de tromboembolismo pulmonar.
La ecocardiografa bidimensional muestra vegetaciones de gran tamao. El
rasgo ms caracterstico y peligroso son los fenmenos embolgenos de arterias
medianas o grandes, que pueden afectar a rganos vitales como el cerebro, los riones,
el bazo, el hgado, los ojos y las arterias coronarias.
Las endocarditis por Candida spp. se sospecha por los antecedentes del paciente,
la falta de respuesta al tratamiento con antibiticos antibacterianos, la gravedad de las
embolias y la observacin de vegetaciones grandes en la ecocardiografa.
El diagnstico se confirma por los hemocultivos, que no son muy sensibles y el
estudio microbiolgico de las piezas quirrgicas de las vlvulas o las embolectomas.
Las pruebas de inmunodifusin con antgenos citoplasmticos de Candida albicans
suelen dar resultados positivos, pero es poco usada actualmente.
La miocarditis es una complicacin de las candidiasis diseminadas agudas
graves, producen insuficiencia cardaca, arritmias y shock, lo que ensombrece el
pronstico de esta infeccin.
La pericarditis es una localizacin muy rara, como la anterior puede ser la
consecuencia de una candidiasis diseminada por va hematgena, pero tambin puede
producirse por la propagacin desde focos vecinos en el mediastino. Esta ltima
posibilidad suele ser una complicacin de la ciruga cardaca y de las mediastinitis por
Candida spp. La pericarditis es purulenta y puede ocasionar taponamiento cardaco con
falla hemodinmica sbita. Requiere pericardiocentesis o la realizacin de una ventana
pericrdica.
Candidiasis del S.N.C. y oculares
Las candidiasis del sistema nervioso central (SNC) son de presentacin
infrecuente, pueden manifestarse como meningitis de LCR claro, abscesos cerebrales o
accidentes vasculares cerebrales.
El ataque al S.N.C. es debido a candidiasis diseminadas por va hematgena,
intervenciones quirrgicas, particularmente la colocacin de shunts ventrculo-atriales o
ventrculo-peritoneales y embolias sptica a partir de focos de endocarditis.
Las meningitis son ms comunes en los nios, en especial en los neonatos, en
tanto que en los adultos, adems de ser menos frecuentes, sus manifestaciones son
menos llamativas y suelen pasar inadvertidas en el cuadro sptico grave. En este tipo de
meningitis el cuadro clnico es similar al de la meningitis tuberculosa o la producida
por otros hongos, hay hiperproteinorraquia, pleocitosis leucocitaria con predominio de
neutrfilos y los cultivos raras veces son positivos. Debido a que el LCR tiene una carga
fngica baja se requiere sembrar una muestra clnica con gran volumen para aislar el
agente causal.
11

Dr. Ricardo Negroni
La meningitis post-quirrgica debida a Candida spp. se confunde con las

meningitis bacterianas y debe hacerse siempre la puncin lumbar con cultivos para
establecer el diagnstico de certeza.
La candidiasis ocular puede manifestarse como queratitis, endoftalmitis o
coriorretinitis. La primera es consecuencia de un traumatismo, accidental o quirrgico y
las segundas son habitualmente localizaciones de una candidiasis diseminada, con
menos frecuencia se presenta como una infeccin post-quirrgica, particularmente en
las operaciones de cataratas. En las endoftalmitis se produce una abrupta disminucin
de la agudeza visual, que en casos graves llega a la ceguera, el examen de fondo de ojos
muestra exudados algodonosos en el humor vtreo y focos de coriorretinitis. Algunos
pacientes presentan adems cogestin conjuntival periquertica y secrecin purulenta en
la cmara anterior del ojo. La frecuencia con que las endoftalmitis por Candida spp. se
observan en el total de las candidiasis sistmicas ha disminuido debido al incremento
de enfermos gravemente inmunocomprometidos con leucopenia, que no presentan esta
complicacin. Las endoftalmitis son comunes en las candidiasis diseminadas postquirrgicas y en los adictos a drogas por va venosa.
Candidiasis intra-abdominal
Adems de la peritonitis ya mencionada, los hongos del gnero Candida pueden
infectar la vescula y las vas biliares. La frecuencia de esta complicacin es baja, se
observa siempre en el contexto de una forma diseminada por va hematgena, puede
producir colecistitis purulenta o gangrenosa, as como obstruccin del coldoco por
bolas fngicas.
El diagnstico se sospecha cuando slo se aislan colonias de Candida spp. en el
drenaje de la vescula o el coldoco, es deseable confirmar el diagnstico por estudio
histopatolgico de piezas quirrgicas o biopsias, pero con frecuencia no es posible.
Candida spp. son responsables del 10 % de las infecciones pancreticas
consecutivas a una pancreatitis necrosante.
La formacin de colecciones purulentas bloqueadas en las zonas vesiculares y
subfrnicas, pueden ser la consecuencia de intervenciones quirrgicas en la zona, en
pacientes diabticos o con cncer.
Los estudios por imgenes, como la ecografa y la tomografa computadorizada,
permiten efectuar la puncin de estas lesiones y el aislamiento del agente causal en la
secrecin obtenida.
Candidiasis congnita neonatal
La candidiasis congnita se origina en la infeccin pre-parto del endometrio
materno y puede ser causa de aborto. El recin nacido presenta una erupcin cutnea
ppulo vesiculosa generalizada. Este proceso es casi siempre superficial y suele
desaparecer en pocos das.
En los neonatos de menos de 1500 g al nacer y en los prematuros, la candidiasis
suele presentarse como un cuadro febril o un sndrome sptico con inestabilidad
trmica, sin respuesta a antibiticos antibacterianos. Son habitualmente neonatos que
estn en unidades de cuidados intensivos, en incubadoras, con canalizaciones venosas,
algunos reciben corticosteroides para madurar el aparato respiratorio, alimentacin
parenteral y con frecuencia son tratados con antibiticos. En aquellos que tienen
malformaciones del aparato digestivo, se produce una meningitis con LCR claro, con
hiperproteinorraquia y pleocitosis con predominio de neutrfilos. El compromiso del
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Dr. Ricardo Negroni
sistema urinario es frecuente presenta hematuria, piuria y obstruccin uretral por bolas
fngicas. La artritis purulenta puede ser otra manifestacin, aunque menos frecuente.
En los neonatos los hemocultivos son casi siempre positivos, al igual que los
cultivos de LCR, orina y secrecin purulenta de las articulaciones.
Candidemias en pacientes no neutropnicos
En los enfermos inmunocompetentes pueden producirse candidemia,
habitualmente transitorias y de curso benigno, que pueden dar origen a la aparicin de
focos secundarios, varios das despus, en algunos casos. Las causas que favorecen su
presentacin son el uso de catteres venosos, la ciruga abdominal, en especial sobre el
tubo digestivo, y la adiccin a la herona marrn .por va intravenosa. Clnicamente se
caracteriza por un episodio febril inicial, que llega a los 39 C 40 C y dura 48 h a 72
h y luego de un perodo de latencia de alrededor de 2 semanas, aparecen los focos
secundarios. Estos se exteriorizan como osteofoliculitis o ndulos cutneos en las
regiones pilosas del cuerpo, condritis en los cartlagos costales, con la aparicin de
abscesos paraesternales, osteomielitis de las costillas o las vrtebras y endoftalmitis. Las
lesiones oculares prximas a la mcula producen un deterioro importante de la agudeza
visual. Los hallazgos del examen de fondo de ojos ya han sido expuestos.
La proporcin de hemocultivos positivos es muy baja en estos pacientes y el
diagnstico suele hacerse por el estudio histopatolgico de las biopsias de los focos
secundarios o por el examen micolgico de las muestras obtenidas por puncin de los
abscesos o de las biopsias. El material extrado por puncin del humor vtreo o el de las
vitrectomas, permiten hacer el diagnstico con elevada frecuencia.
Candidiasis diseminada aguda
Esta forma clnica se presenta en enfermos graves, con varias causas
favorecedoras de candidiasis, como estadas prolongadas en UCI (mayores a los 8 das)
y, especialmente en neutropnicos. Es una infeccin grave, con una tasa de mortalidad
atribuida mayor al 40 %. Se manifiesta como sndrome febril de causa desconocida que
no responde a antibiticos antibacterianos. En los casos ms graves se acompaa de un
cuadro sptico, con hipotensin arterial, disnea, lesiones cutneas de vasculitis y
deterioro grave del estado general. En los pacientes oncohematolgicos con
neutropenia aparecen en la piel ndulos, lesiones de vasculitis en forma de prpura
palpable y ectima gangrenoso.
Las formas ms graves son fulminantes, con falla multiorgnica y schock,
semejante al que producen las sepsis por bacterias Gram-negativas.
Este cuadro clnico no presenta hallazgos caractersticos, el diagnstico se ve
dificultado adems por el bajo rendimiento de los hemocultivos.
Pese a las mejoras tcnicas introducidas en los hemocultivos en los ltimos aos
con el advenimiento de los sistemas de lectura radiomtrica o fotocolorimtrica y los
procedimientos de lisis-centrifugacin, slo el 50 % de los casos de candidiasis
diseminada presenta hemocultivos positivos. Este pobre rendimiento puede
incrementarse en un 5 a 10 % si se emplea ms de un sistema de hemocultivos y se
siembran al menos 20 mL de sangre en el total de tres muestras.
Los exmenes micolgicos e histopatolgicos de las biopsias obtenidas de
lugares accesibles es una herramienta de diagnstico importante, pero slo pueden ser
realizados en un reducido nmero de casos.
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Dr. Ricardo Negroni
Los mtodos indirectos de diagnstico son mltiples, sin que ninguno de ellos
sea totalmente satisfactorio.
La deteccin de metabolitos de Candida spp en lquidos orgnicos, como Darabinosa y manosa, no proporcionan resultados confiables. Dado que hay mltiples
afecciones que pueden aumentar los niveles de estas sustancias.
El valor de otras pruebas como la bsqueda de antgenos especficos o de
anticuerpos o la deteccin del glucano sern expuestos ms adelante.
Candidiasis diseminada crnica

Esta forma clnica fue tambin denominada candidiasis hepatosplnica. Se
presenta en pacientes con leucemias agudas, mieloides o linfoides, que cursaron
neutropenias prolongadas durante el tratamiento de induccin a la remisin y que
tuvieron catteres venosos centrales para la administracin de la quimioterapia
antiblstica.
La sintomatologa se inicia cuando el paciente recupera los leucocitos y stos se
acercan a los niveles normales. Se presenta con fiebre, dolor abdominal, en especial en
el hipocondrio derecho, nauseas, vmitos e ictericia, se palpa hepato y esplenomegalia.
Los exmenes de laboratorio muestran elevacin de las enzimas hepticas, en especial
de la fosfatasa alcalina y alteraciones del sedimento urinario con piocitos, cilindros
granulosos, hialinas y hemates.
Los estudios de imgenes son importantes para el diagnstico. La ecografa
abdominal pone en evidencia alteraciones hepticas muy definidas; en los primeros das
muestra lesiones focales mltiples con aspecto en dos ruedas concntricas, en los das
siguientes adquieren la imagen de un ojo de buey, luego las lesiones se tornan ms
definidas y homogneas y, finalmente, adquieren un aspecto slido por la cicatrizacin
fibrosa. La tomografa computadorizada slo permite observar estas dos ltimas etapas.
La resonancia magntica es el procedimiento ms sensible, durante las primeras dos
semanas las lesiones focales se muestran bien definidas, de menos de 1 cm de dimetro
y con alta intensidad en T2; en la fase subaguda (de las semanas 2 a la 12) las lesiones
tienen el mismo tamao, son hiperintensas en T1, con un halo perifrico y finalmente, en
la fase crnica, tienen un dimetro de 1 a 3 cm, con mrgenes irregulares y disminucin
del realce despus del gadolineo
Candidemia relacionada al catter
Se conoce como tal a las candidemias que se presentan en pacientes que tienen
un catter venoso central, que ha estado colocado durante un tiempo prolongado, y se
presume que est infectado.
Esta candidemia se considera primariamente vinculada al catter cuando es sta
la fuente de la candidemia y secundariamente relacionado al mismo, cuando el catter se
infect en el curso de una candidemia. La primera forma se produce por la infeccin a
partir de la piel, es la menos frecuente y la ms difcil de comprobar, para considerar
como vlida su existencia se requieren los siguientes hallazgos: 1) si el catter es
extrado, el cultivo de la punta del catter debe presentar el desarrollo de ms de 15 ufc
de Candida spp por el mtodo de rotacin en placa de Petri; 2) si se efectan
hemocultivos con recuentos de colonias, las muestras obtenidas a travs del catter
deben presentar 10 veces ms ufc que las extradas de otra vena perifrica y 3) debe
excluirse la colonizacin de otro foco por la misma especie de Candida, especialmente
14

Dr. Ricardo Negroni
del foco intestinal. Este diagnstico es muy importante porque implica la necesidad de
la extraccin del catter venoso central.
Las candidemias secundariamente relacionadas a los catteres se producen por
la infeccin del mismo durante la candidemia. Pueden dar origen a una tromboflebitis
sptica que produce nuevos episodios de fungemias. La zona afectada se torna dolorosa
y edematosa, puede palparse un cordn venoso y, con menos frecuencia produce
mltiples focos abscedados a lo largo del trayecto de la vena. Cuando estn afectadas
las venas centrales las manifestaciones focales son ms difciles de percibir y los
hemocultivos persisten positivos despus de dos semanas de tratamiento, pese a haber
extrado el catter central.
Diagnstico
Los materiales tiles para el diagnstico de las candidiasis invasoras y
diseminadas son las muestras de sangre para hemocultivos, las biopsias de piel y de los
rganos profundos, el L.C.R, los lquidos de cavidades normalmente estriles como
exudados pleurales, peritoneales, pericrdicos y articulares y piezas quirrgicas de
vlvulas cardacas o embolectomas.
En los materiales no fijados en formol al 10 % se llevan a cabo los estudios
microscpicos. Estos pueden realizarse al estado fresco, entre porta y cubreobjetos con
una gota de solucin salina isotnica o OHK al 10 %. An ms sensible es cuando se
monta la preparacin con blanco Calcoflor y se examina en microscopio de
fluorescencia. Tambin pueden observarse extendidos teidos con los mtodos de
Gram, Giemsa o metenamina de plata de Grocott. La observacin de los preparados al
estado fresco se hace con 400 X y la de los extendidos con 1.000 X. En estas
preparaciones el hallazgo ms importante es la presencia de elementos unicelulares
brotantes y seudohifas, stos se tien de violeta con la coloracin de Gram, de negro o
marrn oscuro con el Grocott y pueden ser visualizados fcilmente en los extendidos
usados en citologa como el Giemsa. La presencia de ambos elementos, blastoconidias y
seudohifas, en las muestras clnicas son un argumento a favor de su importancia como
responsables de la patologa del paciente. En las colonizaciones de las superficies
cutneas o mucosas suelen observarse slo un reducido nmero de blastoconidios. Sin
embargo, en el examen de secreciones bronquiales no son una prueba suficiente para el
diagnstico de candidiasis pulmonar, ya que pueden observarse blastoconidias y
seudohifas en la colonizacin de las bronquiectasias o en enfermos con fibrosis qustica.
Tampoco en la orina son una prueba irrefutable de candidiasis invasora de las vas
urinarias.
En los materiales fijados e formol se llevan a cabo los estudios histopatolgicos,
los cortes son teidos con hematoxilina-eosina, P.A.S. y metenamina de plata de
Grocott. La presencia de seudohifas invadiendo los tejidos profundos es una prueba
indiscutible de candidiasis invasora.
El desarrollo de colonias de Candida en los medios de cultivos sembrados con
materiales obtenidos a partir de muestras clnicas de sitios habitualmente estriles,
permiten el diagnstico de candidiasis.
Los hemocultivos son los elementos de diagnstico de mayor importancia en el
reconocimiento de candidiasis diseminada sin foco aparente o con focos de difcil
acceso. Tienen el problema que slo son positivos en el 50 % de los casos reales de
candidiasis diseminada. Su rendimiento puede aumentar cuando se emplean dos
tcnicas modernas de hemocultivos, tales como lisis-centrifugacin (IsolatorR,
Wampole) y mtodos automatizados como BacT/Alert (Bio Merieux) o Bactec (Becton15

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Dickinson) o los frascos de cultivo con medios bifsicos de Ruiz Castaeda con agar y
caldo. An con estas mejoras el rendimiento de los hemocultivos no es totalmente
satisfactorio.
Debido a estas limitaciones se ha recurrido a mtodos de diagnstico no basados
en cultivos.
Las tcnicas de ELISA para buscar antgenos mananos de Candida y
anticuerpos antimananos de Platelia. Estas pruebas tienen una eficacia mayor al 70 % y
se tornan positivas antes de los hemocultivos. El equipo para detectar antgenos
mananos se llama Platelia Candida Ag, usa un anticuerpo monoclonal EBCA1 y su
lmite de deteccin es de 0,25 ng/ ml, las concentraciones de mananos superiores a los
0,5 ng/ ml son consideradas positivas. Se recomienda efectuar esta prueba siempre con
la bsqueda de anticuerpos anti manano. Un resultado negativo no excluye la
posibilidad de candidiasis invasora, los pacientes tratados con Expafusin pueden dar
reacciones falso positivo debido a la reactividad cruzada del anticuerpo monoclonal con
al almidn. El equipo para buscar anticuerpos se llama Platelia Candida Ab Ac Ak y
detecta anticuerpos anti manano, cuya concentracin se mide en densidad ptica,
concentraciones mayores a 10 AU /ml son consideradas positivas. El resultado positivo
indica una infeccin presente o pasada por Candida y debe confirmarse con los datos
clnicos del paciente. Un resultado negativo no excluye la posibilidad de una candidiasis
invasora, siempre debe complementarse con la deteccin de antgeno. Otros antgenos
cuya deteccin en sangre predicen la existencia de una candidiasis invasora son la
enolasa, una glucoprotena de 47 kDa, y un fragmento de la protena de shock trmico
de 90 kDa. Sin embargo, el mayor inconveniente de la deteccin de estos antgenos es
la corta duracin de antigenemia, que reduce la sensibilidad del diagnstico.
Las pruebas serolgicas para detectar anticuerpos se realizan mediante dos tipos
diferentes de tcnicas. Presentan el inconveniente de la existencia de anticuerpos de tipo
IgM producidos por la colonizacin por especies de Candida en el tubo digestivo. Por
otra parte, la evolucin aguda de muchas de estas infecciones y la extrema
inmunodepresin de algunos de los enfermos, conspira en contra de la produccin de un
buen nivel de anticuerpos especficos.
La inmunodifusin o contrainmunoelectroforesis con antgenos citoplasmticos
de clulas rotas de Candida detecta anticuerpos IgG en enfermos que sufren o han
sufrido candidemias. Estas pruebas dan resultados positivos aun en enfermos que han
tenido candidemias transitorias por intervenciones quirrgicas en el tubo digestivo o por
colonizacin importante de estos rganos, con translocacin de elementos fngicos al
torrente sanguneo. Por el contrario la inmunodifusin suele ser negativa en pacientes
gravemente inmunocomprometidos y en los que tienen formas muy agudas de
candidiasis diseminada. Estos hallazgos han hecho disminuir el valor diagnstico de
estas reacciones serolgicas.
Recientemente se ha lanzado al mercado un equipo para la deteccin de
anticuerpos IgG anti-tubo germinativo de C. albicans por inmunofluorescencia
indirecta. El equipo se denomina Anticuerpos Antimicelio Vircell. Los resultados
positivos iguales o mayores a la dilucin del suero 1/160 son un indicio de candidiasis
invasora en enfermos inmunocompetentes. Los estudios mostraron una sensibilidad del
84,4 % y una especificidad del 94,7 %, el valor predictivo positivo es del 77,8 % y el
negativo del 97,2 % en pacientes con candidemia o candidiasis invasora.
A pesar de este buen comportamiento el equipo slo est disponible en Espaa.
Aconsejan su empleo en conjunto con la deteccin de glucanos.
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Dr. Ricardo Negroni
La determinacin de D-13 glucanos en suero se lleva a cabo por

procedimientos qumicos, el equipo ms empleado es el FungitellR (Associated Cape.
Cod. MA. U.S.A.). Esta sustancia qumica se presenta en el torrente sanguneo en
micosis angioinvasoras producidas por Candida spp., Aspergillus spp. y Fusarium spp.,
no es capaz de detectar las infecciones producidas por Mucorales o Cryptococcus.
Mantiene niveles altos por varios das. Su punto de corte es 60 pg/mL y la mediana de
las concentraciones detectadas en los pacientes con micosis invasoras es de 200 pg/mL.
El tenor de glucanos desciende durante el tratamiento antifngico. Cuando se realiza
una sola determinacin su sensibilidad es del 78 % y su especificidad es superior al 90
%. La asociacin de esta prueba con la deteccin de anticuerpos anti tubo germinativo
por inmunofluorescencia indirecta para IgG, present una sensibilidad del 100% en
candidiasis diseminadas probadas y probables.
Las reacciones falso negativas se observan en pacientes con hiperbilirrubinemia
o hipertrigliceridemia. Las pruebas falsas positivas se producen por la exposicin a
gasas con alto contenido de glucano, en hemodilisis con membranas de celulosa, por la
aplicacin de inmunoglobulinas o albmina por va venosa, as como de ciertos
antibiticos como imipenem y gentamicina. La realizacin de dos determinaciones
consecutivas mejora el rendimiento de esta prueba. Su costo es elevado y no est
disponible en la Argentina.
En sntesis la confirmacin del diagnstico de candidemias o candidiasis
invasoras se basa en la obtencin de hemocultivos positivos o el aislamiento de colonias
de Candida spp. de sitios normalmente estriles y mediante los estudios
histopatolgicos y micolgicos de biopsias de rganos profundos, huesos o tejidos
blandos. Estos ltimos procedimientos son cruentos y difciles de realizar en pacientes
graves.
La necesidad de instaurar lo ms rpidamente posible un tratamiento
antifngico, a fin de aumentar las posibilidades de supervivencia de los pacientes, ha
llevado al uso emprico de drogas como la anfotericina B y el fluconazol. Con el fin de
reducir el empleo de tratamientos empricos se han procurado fijar normas que tengan
en cuenta los factores de riesgo del paciente, las manifestaciones clnicas, incluyendo
los hallazgos de los estudios por imgenes y la colonizacin por Candida spp. en sitios
como la mucosa oral, el hisopado rectal, la piel periorificial, las heridas quirrgicas, las
secreciones bronquiales, la orina y las heces. En algunas UCI se han fijado sistemas de
puntuacin que permitan la indicacin del tratamiento antifngico sobre bases ms
slidas y sin demoras.
Pronstico
Es extremadamente variable, depende de la forma clnica, el estado inmunitario
del enfermo y las patologas subyacentes. Las candidemias presentan una tasa de
mortalidad global del 40 % y aumentan considerablemente los costos de la atencin.
Las candidemias en pacientes neutropnicos son extremadamente graves y las asociadas
a catteres tienen un curso benigno.
Tratamiento
En los ltimos decenos se han propuesto conductas teraputicas especiales para
pacientes con alto riesgo de padecer infecciones fngicas invasora, a fin de evitarlas o
tratarlas con mejores perspectivas de xito.
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Dr. Ricardo Negroni
Profilaxis primaria
Es el tratamiento que se indica al paciente que presenta un alto riesgo de sufrir
una micosis invasora, pero que aun no tiene manifestaciones clnicas ni laboratoriales de
padecerla.
En general se adopta en ciertas instituciones de salud de acuerdo a
recomendaciones del comit de infecciones de las mismas.
En candidiasis suele indicarse a pacientes con leucemias agudas o sndromes
mielodisplsicos cuando van a padecer neutropenia por el tratamiento de induccin a la
remisin; en receptores de clulas progenitoras hemocitopoyticas y de trasplante
heptico alognicos y en aquellos enfermos que debern permanecer ms de 3 das en
UCI despus de una intervencin quirrgica sobre aparato digestivo.
Como la mayor parte de las infecciones institucionales son producidos por C.
albicans o C. parapsilosis, en especial en Latinoamrica, el tratamiento de eleccin es el
fluconazol, a razn de 400 mg/da; el lapso de administracin es desde 3 das antes de
la situacin de riesgo hasta 7 das despus de cesada la misma.
Esta conducta produjo una reduccin del total de infecciones fngicas, pero
gener un incremento porcentual de las micosis producidas por especies de Candida
resistentes o poco sensibles al fluconazol como C. krusei y C. glabrata y por hongos
miceliales (Aspergillus, Fusarium y Mucorales).
Alternativas teraputicas al fluconazol son: voriconazol oral 400 mg/da o
posaconazol 600 mg/da o equinocandinas por va venosa en dosis de 50 mg/da a 100
mg/da, segn la droga elegida.
Tratamiento emprico
Tradicionalmente se aplica desde 1983 a pacientes neutropnicos, con fiebre, sin
respuesta a antibiticos antibacterianos despus del quinto da de tratamiento. Es
tambin frecuentemente usado en enfermos internados en UCI, con factores de riesgo
para candidiasis y cuya fiebre no desaparece cuando se usan antibiticos.
Inicialmente se indic anfotericina B- desoxicolato por va intravenosa, en dosis
crecientes desde 0,2 mg/kg/da hasta 0,7 mg/kg/da; en la actualidad es ms comn
emplear fluconazol 400 mg/da en enfermos no neutropnicos y equinocandinas en los
enfermos oncohematolgicos con neutropenia o enfermedad injerto vs. husped, las
dosis indicadas son para caspofungina intravenosa 70 mg el primer da y 50 mg los
siguientes, para anidulafungina 200 mg el primer da y 100 mg los das subsiguientes y
micafungina 100 mg/da. La duracin media de estos tratamientos es de 14 das.
El inconveniente de esta conducta es que reciben tratamiento antifngico
muchos enfermos que no lo necesitan, aumenta as los costos de la atencin e
incrementan los riesgos de efectos colaterales e interacciones medicamentosas.
Tratamiento anticipado
Es el tratamiento que se indica a pacientes que tienen factores de riesgo para
padecer una infeccin fngica invasora, criterios clnicos de micosis, incluyendo
imgenes sospechosas y algn marcador biolgico, como prueba de glucanos, hallazgo
de mananos o anticuerpos antimananos, colonizacin por Candida spp. en ms de un
sitio no contiguo, pero que no tienen una prueba definitiva de su diagnstico, por no
18

Dr. Ricardo Negroni
presentar hemocultivos positivos o estudios de biopsias de lugares profundos que

certifiquen la infeccin.
Es considerada la estrategia teraputica ms acertada, se la emplea en la
evaluacin de drogas antifngicas en enfermos oncohematolgicos, pero su realizacin
slo est reservada a centros de alta complejidad y los costos de su prctica son muy
elevados.
Las drogas habitualmente empleadas son: anfotericina B en formulaciones
lipdicas, dosis media 4 mg/kg/da; equinocandinas por va intravenosa en las dosis
indicadas en el punto anterior, voriconazol, en pacientes en los que se sospeche
infecciones debidas a C. krusei y C. glabrata, inicialmente por va venosa, el primer da
en dosis de 6 mg/kg cada 12 horas y los das subsiguientes a razn de 4 mg/kg cada 12
horas, despus de una semana se pasa a la va oral en dosis de 400 mg/da; finalmente el
fluconazol es tambin empleado en este tipo de tratamiento en dosis de 600 a 800
mg/da.
Tratamiento indicado
Es el tratamiento que se da a pacientes en los que se ha podido comprobar la
candidiasis invasora; diversas drogas se indican segn las formas clnicas.
En candidiasis orofarngea y esofgica el tratamiento de eleccin es el
fluconazol. Para las formas orales la dosis es de 100 a 200 mg/da durante 7 das; las
esofgicas la dosis es de 200 mg/da durante 14 das, en casos de respuestas parciales
pueden emplearse dosis de 400 mg/da durante 21 das. Cuando el fluconazol fracasa o
est contraindicado las alternativas son: itraconazol en solucin oral 200 mg/da durante
7 das para candidiasis orofarngea y 14 das para las esofgicas; caspofungina 50
mg/da o anidulafungina 150 mg/da o micafungina 100 mg/da, durante dos semanas y
anfotericina B-desoxicolato 50 mg/da, 2 3 veces por semana.
En candidemia sin alteraciones hemodinmicas y en pacientes no neutropnicos
el tratamiento de eleccin es el fluconazol intravenoso, 400 mg/da hasta 14 das
despus de cesados los sntomas y con hemocultivos negativos. Cuando la candidemia
es producida por C. krusei, C. glabrata o C. tropicalis deben indicarse equinocandinas
(caspofungina, anidulafungina o micafungina) o voriconazol por va intravenosa, 6
mg/kg cada 12 horas el primer da y 4 mg/kg cada 12 horas los das subsiguientes, para
pasar a la va oral 400 mg/da despus de la primera semana o anfotericina B
desoxicolato 0,3 a 0,7 mg/kg/da por va intravenosa.
En pacientes neutropnicos o con fallas hemodinmicas, as como en aquellos
que han recibido profilaxis con fluconazol; la droga de eleccin es la anfotericina B
desoxicolato o sus formulaciones lipdicas. Las equinocandinas han dado tambin muy
buenos resultados en estos casos, pero la experiencia es aun escasa.
En las candidiasis de las vas urinarias se indican por orden de frecuencia
fluconazol, voriconazol y anfotericina B desoxicolato, las dosis diarias son las ya
referidas para las candidiasis diseminadas y los lapsos de aplicacin varan con la forma
clnica y la evolucin. Las equinocandinas tienen una escasa eliminacin urinaria.
Candidiasis del SNC y oculares, en ambas localizaciones el fluconazol es muy
til, las dosis medias son de 800 mg/da y los lapsos de tratamiento son muy variables.
Como alternativas se usan el voriconazol o la anfotericina B liposomal.
En las endocarditis la conducta vara con la ubicacin de las lesiones; en las
infecciones de las vlvulas artica y mitral, se deben reemplazar las vlvulas
quirrgicamente para evitar el peligro de las embolias de grandes y medianas arterias. El
antifngico ms frecuentemente usado en estos casos es la anfotericina B desoxicolato
19

Dr. Ricardo Negroni
o sus formulaciones lipdicas. En las endocarditis de las vlvulas tricuspdeas no es

necesaria la eliminacin de la vlvula y el tratamiento antifngico debe ser prolongado,
por esta razn el fluconazol en dosis de 600 a 800 mg/da por va intravenosa y ms
tarde oral, suele ser el tratamiento de eleccin, administrado durante 6 o ms meses.
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20

Dr. Ricardo Negroni
Aspergilosis
Las aspergilosis son las infecciones del hombre y otras especies de animales
producidas por los hongos del gnero Aspergillus.
Son afecciones muy diversas, en su mayora de origen respiratorio, que
comprometen en el hombre los senos paranasales y los pulmones y son producidas por
los complejos de especies A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus y A. nidulans o
los teleomorfos de estas especies.
Etiologa
Los hongos del gnero Aspergillus son mohos ambientales que viven en la tierra,
sobre sustancias orgnicas en descomposicin como restos de vegetales, de preferencia
en lugares hmedos y sombros. Los hongos de este gnero producen colonias vellosas
o pulverulentas con diversos colores: verde ceniza, verde amarillento, ocre, pardo,
negro, etc. Presentan un micelio hialino y septado de 3 a 5 m de dimetro, la
fructificacin asexuada (estado anamorfo) consiste en un esporforo largo, liso o
rugoso, que presenta en su base una clula pie (en forma de zapato) y en el extremo
distal una dilatacin vesiculosa, esfrica o subglobosa, con ramificaciones en una o dos
series (mtulas y esterigmas) y el extremo distal de los esterigmas da origen por
brotacin a cadenas de conidias, esfricas o ovales, lisas o rugosas y de diversos
colores, la conidia ms nueva es la que se est gestando en el esterigma y la ms vieja
est en el extremo distal de la cadena. La forma sexuada (teleomorfa) se produce en
algunas especies del gnero, por copulacin heterotlica. En general producen
cleistotecios globulosos, de alrededor de 150 m de dimetro, que contienen ascos
globulosos con 8 ascosporos elpticos, muchas de ellos con crestas ecuatoriales. Los
teleomorfos de Aspergillus pertenecen a los gneros Emericilla y Neosartorya, que se
encuentran en el phylum Ascomycotina.
La identificacin preliminar de los complejos de especies ms comunes se
efecta por la descripcin de los caracteres macromorfolgicos y micromorfolgicos de
las colonias, pero la identificacin definitiva de la especie requiere la realizacin de
tcnicas de biologa molecular.
Aspergillus fumigatus (Seccin fumigati):
Presenta colonias de color verde ceniza oscuro, micelio areo aterciopelado o
velloso, con zonas blanco grisceo, reverso incoloro, sin pigmento difusible al medio de
cultivo. El conidiforo es corto, de aproximadamente 300 m de largo por 6 a 10 m de
ancho, la dilatacin distal tiene forma de cpula o maza y posee una sola serie de
esterigmas, dispuestos en empalizada en los dos tercios distales de la dilatacin, las
conidias son esfricas, rugosas y de color verde oscuro, de 3 a 4 m de dimetro. La
fase teleomorfa pertenece al gnero Neosartorya.
Es termfilo, crece en forma ptima entre los 37 C y los 50 C.
Incluye las siguientes especies de inters clnico: A. fumigatiaffinis, A.
fumigatus, A. lentulus, A. fumisynnematus, A. veridimutans, Neosartorya hiratsukae, N.
indagawe, N. fischeri, N. pseudofiacheri, N. femelliae, N. spinosa y N. coreana.
Produce la mayor parte de las infecciones que sufre el gnero humano, alrededor
del 70 %.
21

Dr. Ricardo Negroni
Aspergillus flavus (Seccin flavi):

Produce colonias vellosas o pulverulentas, de color verde amarillento, con
reverso incoloro o amarillento. El esporforo es largo y rugoso, de ms de 500 m de
largo por 7 a 9 m de ancho, el extremo distal es esfrico y posee mtulas y esterigmas
(biseriado), las conidias son verde claro, globulosas o piriformes, de 5 a 7 m de
dimetro. Puede producir esclerotes oscuros de 1 mm. de dimetro. No se conoce su
fase teleomorfa. Crece en forma ptima a 37 C.
La seccin est integrada por las siguientes especies de inters clnico: A.
alliaceus, A. flavus y A. parasiticus. Produce alrededor del 10 % de las infecciones
humanas.
Aspergillus niger (Seccin negri):
Las colonias son vellosas, de aspecto punteado y de color negro, con reverso
amarillo. Los conidiforos son largos, llegan a tener ms de 1,5 mm de largo, por 7 a
10 m de ancho, el extremo distal es globoso y posee mtulas y esterigmas (biseriado)
las conidias son esfricas, negras, con pigmento dispuesto en grnulos, miden 6 a 8 m
de dimetro. No se conoce fase teleomorfa. Su crecimiento s ptimo a 37 C.
Incluye las siguientes especies de inters clnico, que son responsables del 2 a 3
% de las infecciones humanas: A. awamori, A. carbonarius, A. foetidus, A. japonicus y
A. niger.
Aspergillus terreus (Seccin terrei):
Las colonias son aterciopeladas, de color marrn achocolatado y el reverso
presenta el mismo color. El conidiforo es liso, de ms de 300 m de largo, por 6 a7
m de ancho, erecto y con el extremo distal hemisfrico de 10 a 16 m de dimetro, es
biseriado, forma cadenas de conidias en forma de columna que ocupan las dos terceras
partes de la dilatacin vesiculosa. Las conidias son pardas, ligeramente rugosas y de 3 a
5 m de dimetro.
La fase teleomorfa es desconocida, crece en forma ptima en los 25 y 37 C y
es responsable del 1 % de las infecciones humanas, con mayor incidencia entre los
enfermos oncohematolgicos.
Hasta ahora posee slo una especie de inters clnico: A. terreus.
Aspergillus nidulans (Seccin nidulantes):
Las colonias son planas, aterciopeladas, con zonas granulosas, color verde
amarillento o pardusco, con formacin globulosas ms claras, reverso de color rojo
prpura. El esporforo mide hasta 600 m de largo por 6 a 7 m de ancho, liso y de
color caf, la dilatacin distal es hemisfrica, pequea y biseriada, las conidias son
globulosas, rugosas y de color verde.
La forma sexuada presenta cleistotecios de color pardo claro, de 100 a 150 m
de dimetro, globulosos, con clulas de Hlle en la pared peridial, los ascos son
globulosos, de 20 m de dimetro y con 8 ascosporos elpticos, que presentan una doble
cresta ecuatorial.
Crece en forma ptima entre los 30 C y 37 C y es responsable del 1 % de las
infecciones humanas.
La seccin est integrada por dos especies de inters clnico: Emericella
nidulans y E. quadrilineata.
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Dr. Ricardo Negroni
Aspergillus versicolor:
Colonias aterciopeladas, de colores cambiantes, azul verdoso, amarillo o pardo
claro, reverso incoloro o rojo amarillento. Conidiforo liso, de alrededor de 600 m de
largo por 6 a 7 m de ancho, con extremo distal elptico que posee 2 series concntricas
de ramificaciones (biseriado), las conidias cubren la totalidad de la dilatacin son
esfricas, rugosas y de color verde. No se conoce su fase teleomorfa. Es un agente poco
comn de infecciones humanas y crece en forma ptica entre los 25 C y los 37 C.
Epidemiologa
Los hongos del gnero Aspergillus estn ampliamente distribuidos en el medio
ambiente, en todas partes del mundo. Como ya se indic son saprobios del suelo y sus
lugares predilectos son hmedos, sombros y con restos de vegetales. Sus esporos pasan
al aire y forman parte de la biota anemfila, debido a su pequeo tamao son inhalados
por los seres humanos y otras especies de animales y con frecuencia llegan al
parnquima pulmonar donde son fagocitados y lisados por los macrfagos alveolares.
La aspergilosis suele ser una enfermedad grave en las aves, en las que produce la
invasin de los pulmones y los sacos areos y a veces procesos diseminados, es tambin
agente causal de aborto en los bovinos y en el hombre produce diversas afecciones que
van desde infecciones leves cromo la otomicosis, hasta las muy graves como la
aspergilosis pulmonar invasora aguda y la aguda diseminada en pacientes
neutropnicos. No se contagia de persona a persona, ni de los animales al hombre.
En los lugares donde se encuentran internados pacientes inmunocomprometidos,
neutropnicos, que reciben tratamientos de induccin a la remisin de leucemias agudas
o receptores de clulas progenitoras hematopoyticas con enfermedad injerto vs.
husped, etc; deben cumplir con ciertas normas para evitar las infecciones por
Aspergillus spp. y otros hongos miceliales. Estas son: no deben penetrar en la habitacin
vegetales crudos u ornamentos florales, no deben estar prximos a obras en
construccin o remodelaciones edilicias, tampoco cerca de lugares donde se efecte
remocin de tierra, deben limpiarse peridicamente los tanques de agua y los pacientes
no usarn duchas ni W.C.. En las instituciones sanitarias de alta complejidad, este tipo
de pacientes suele ser alojado en habitaciones con aire filtrado de alta eficiencia (filtros
HEPA) y presin positiva, llegando en casos especiales al uso de flujo laminar.
Los pacientes que reciben corticosteroides u otras drogas inmunodepresoras
tienen que evitar la exposicin a fuentes de infeccin como el trabajo en agricultura, los
laboratorios de micologa o industria donde se manejen cultivos de Aspergillus spp. los
silos donde se almacene forraje o cereales, etc.
Patogenia
Como ya fue sealado los esporos de estos hongos penetran por va inhalatoria.
Llegan habitualmente al parnquima pulmonar o a los senos paranasales. La inmunidad
innata desempea un papel de importancia en el control de estas infecciones. Cuando
los esporos llegan al pulmn son fagocitados y lisados por los macrfagos alveolares, si
alcanzan las mucosas de los senos paranasales son eliminados mecnicamente por la
secrecin de mucus y los movimientos de la cilias del epitelio seudoestratificado
ciliado. Por lo tanto, para que se produzcan procesos patolgicos se requiere la falla de
estos mecanismos defensivos. El papel de la inmunidad innata en la relacin entre el
hongo y el husped es, como sealamos, fundamental. El galactomanano es el antgeno
dominante de Aspergillus y es requerido para la adherencia a las clulas del husped y
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Dr. Ricardo Negroni
para la fagocitosis. Para que esta ltima se lleve a cabo en forma eficiente deben
intervenir los receptores Toll like 2 y la protena MyD88, una vez consumada la
fagocitosis la conidia es destruida por mecanismos oxidativos. Si a pesar de haber sido
fagocitados por los macrfagos alveolares los esporos llegan a germinar y sobrepasan
esta primera barrera, los polimorfonucleares neutrfilos destruyen las hifas por
mecanismos no fagocitarios, como metabolitos oxidativos, pptidos catinicos y
defensinas.
La inmunidad adaptativa mediada por clulas es tambin muy importante en el
control de las infecciones por Aspergillus, la produccin de citoquinas de tipo Th1,
como el interfern gamma y su predominio sobre los niveles de IL10, es considerada
fundamental para la defensa del husped.
La prdida grave de la capacidad fagocitaria de los macrfagos y
polimorfonucleares neutrfilos se observa en enfermos neutropnicos, con leucemias
agudas o sndrome mielodisplsicos sometidos a tratamientos antiblsticos, as como en
los receptores de trasplantes de clulas progenitoras hematolgicas, ya sea durante la
neutropenia en los perodos temprano o ms tardamente por la enfermedad injerto vs.
husped. En estos casos los esporos de Aspergillus germinan en el parnquima
pulmonar, sus hifas invaden el tejido, penetran y trombosan los vasos sanguneos y
producen de esta forma el infarto hemorrgico de las reas vecinas al foco de infeccin
y dan origen a metstasis en otros rganos como la piel, el SNC, el miocardio, etc. En
los pacientes con enfermedad granulomatosa crnica, los polimorfonucleares neutrfilos
estn presentes, pero su capacidad fagocitaria es deficiente y se produce una forma de
aspergilosis invasora subaguda.
En casos con deterioro de la inmunidad adaptativa mediada por clulas, como la
que se observa en pacientes ancianos con EPOC, que reciben bajas dosis de
corticosteroides durante largos perodos o en pacientes con infeccin por HIV avanzada,
con bajos recuentos de clulas CD4 positivas, se producen formas crnicas de
aspergilosis. En estos enfermos est deteriorada la cooperacin entre las clulas CD4
positivas y los macrfagos, en los pulmonares dan origen a neumopatas crnicas
excavadas, muy parecidas a la tuberculosis fibrocaseosa y en los senos paranasales
produce una sinusitis crnica, que ulcera las mucosas y destruye parcialmente las
paredes seas de estas cavidades.
En los pacientes atpicos con hiper-IgE y secreciones respiratorias muy
viscosas, los esporos quedan atrapados dentro de los bronquios o los senos paranasales
y no pueden ser eliminados mecnicamente. Suelen germinar dentro del mucus y formar
bolas de micelio de distintos tamaos, de acuerdo a si se encuentran dentro de los
bronquios o en las cavidades sinusales. Esta masa de hifas libera antgenos del hongo
infectante que dan origen a una respuesta inmunoalrgica con incremento de los niveles
de IgE e IgG especficas y la produccin de citoquinas proinflamatorias, con
predominio de las de tipo Th2 (IL5, IL10, TNF-). De esta forma se producen la sinusitis
fngicas en pacientes alrgicos y la aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Por ltimo los esporos de Aspergillus spp. pueden penetrar en una cavidad
pulmonar preformada, sta puede ser debida a una tuberculosis curada, a sarcoidosis, a
silicosis, a quistes congnitos, a bronquiectasias, etc. Estas cavidades estn revestidas de
epitelio bronquial seudoestratificado ciliado o ste ha sido sustituido por una metaplasia
con epitelio plano estratificado (malpighiano) y suelen tener ms de 4 cm de
dimetro. En estas condiciones las conidias no son eliminadas del interior de la cavidad
y stas emiten tubos germinativos, que luego se transforman en hifas, las que ocupan su
interior sin invadir las paredes de la cavidad, ni el parnquima pulmonar vecino. Suele
24

Dr. Ricardo Negroni
designarse como aspergilosis intracavitaria, saproftica o aspergiloma. Los antgenos y

toxinas liberados por el hongo producen inflamacin broncopulmonar y sangrado.
Sinusitis por Aspergillus spp.

Incluye varias formas clnicas que dependen principalmente el estado
inmunitario del husped.
Sinusitis aspergilar en pacientes atpicos (bola fngica intrasinusal):
Son observadas en pacientes atpicos, con episodios reiterados de rinosinusitis
alrgica, infecciones bacterianas secundarias y formacin de plipos nasales.
Produce los siguientes signos y sntomas: obstruccin nasal, rinitis purulenta,
dolor malar y epistaxis.
Los estudios de imgenes suelen mostrar opacidad de un seno maxilar y, a veces,
etmoidal, hipertrofia de los cornetes, plipos y engrosamiento de la mucosa sinusal, con
paredes seas de los senos paranasales indemnes.
La endoscopa rinosinusal revela mucosa congestiva, con secrecin purulenta,
bloques de secrecin mucosa muy espesa, plipos nasales y masas de micelios
constituyendo bolas fngicas adheridas a la secrecin mucosa espesa.
Los datos de laboratorio presentan elevacin de los niveles de IgE total y
especfica (anti-Aspergillus).
Histopatolgicamente se comprueba hiperplasia mucosa, con metaplasia del
epitelio seudoestratificado ciliado a pavimentoso estratificado (metaplasia malpigiana),
inflamacin crnica incaracterstica en el corion, plipos mucosos, la luz del seno
paranasal se presenta ocupada por secreciones mucosas densas, con hifas hialinas,
ramificadas y septadas en su interior, las hifas no invaden los tejidos.
Adems de los hongos del gnero Aspergillus, pueden encontrarse otros gneros
de hongos anemfilos que producen cuadros clnicos semejantes, especialmente
Alternaria, Bipolaris, Curvularia y Cladosporium.
El diagnstico se efecta mediante la obtencin del contenido del seno paranasal
por va endoscpica. La muestra clnica es enviada en recipiente estril con solucin
salina isotnica.
El examen microscpico directo, al estado fresco con OHK al 10 % o blanco
Calcofluor, permite la observacin de hifas hialinas ramificadas y septadas. Tambin
pueden ser vistas en los extendidos teidos con Giemsa o con metenamina-plata de
Grocott. En las preparaciones en fresco se ven numerosos cristales de Charcot-Leyden y
en los extendidos teidos con Giemsa se observan eosinfilos.
Los cultivos en medios con antibiticos, pero sin cicloheximida, permiten el
aislamiento de los agentes causales. La especie ms frecuentemente identificada es
Aspergillus fumigatus.
Las pruebas serolgicas de inmunodifusin en gel de agar o
contrainmunoelectroforesis con antgenos de Aspergillus spp. suelen dar resultados
negativos.
El tratamiento de esta forma clnica es quirrgico y consiste en la evacuacin y
limpieza de la cavidad sinusal, ampliacin del antro y extirpacin de los plipos. No
hay pruebas que permitan afirmar que el tratamiento con antifngicos sistmicos o su
aplicacin local, mejoran los resultados de la ciruga.
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Dr. Ricardo Negroni
La evolucin de esta forma clnica es benigna, pero hay recidivas con

frecuencia.
Sinusitis crnica invasora
Se presenta habitualmente en pacientes con alteraciones de la inmunidad
adaptativa mediada por clulas. Se observa en casos de infeccin avanzada por HIV,
con recuentos bajos de clulas CD4- positivas, enfermos con linfomas que reciben
tratamiento antiblstico, diabticos tipo I, pacientes tratados con corticosteroides u otros
inmunodepresores y personas con fuerte tendencia a la produccin de citoquinas de tipo
Th2.
Los signos y sntomas son: obstruccin nasal, cefalea, rinorrea purulenta,
epistaxis, a veces eliminacin de trozos de mucosa o cartlagos necrosados y ms raras
veces se ve la salida de secuestros seos.
Los estudios de imgenes, en especial tomografa computadorizada de alta
resolucin o resonancia magntica muestran la opacificacin de la luz de varios senos
paranasales y la destruccin de las paredes seas de alguno de ellos.
El estudio histopatolgico permite observar lceras de la mucosa sinusal
cubiertas por costras oscuras, en el corion se aprecia una reaccin inflamatoria
granulomatosa rodeando a hifas hialinas, ramificadas en ngulo agudo y septadas. Los
granulomas pueden ser epitelioides, con clulas gigantes. Las tinciones con P.A.S. y
metenamina-plata de Grocott permiten una mejor visualizacin de las hifas. Estas no
invaden los vasos sanguneos.
El diagnstico se obtiene mediante la observacin microscpica de las hifas en
las muestras clnicas obtenidas por va endoscpica y el aislamiento de una especie de
Aspergillus en los cultivos.
Las pruebas serolgicas clsicas, como la inmunodifusin en gel de agar y la
contrainmunoelectroforesis, con antgenos de Aspergillus spp., dan con frecuencia
resultados positivos, con la formacin de varias bandas de precipitacin. El agente
causal ms comn es A. fumigatus.
El tratamiento de esta forma clnica es mdico y quirrgico. Consiste en eliminar
los secuestros seos y las zonas de mucosa o cartlagos necrosados y limpiar la luz del
seno.
En los casos graves debe indicarse voriconazol intravenoso en dosis de 6 mg/kg/
cada 12 horas, el primer da y continuar los das subsiguientes con dosis de 4
mg/kg/cada 12 horas, hasta el 7 da, seguidamente se pasa a suministrar el tratamiento
por va oral a razn de 200 mg cada 12 horas, en tomas alejadas de las comidas, durante
2 a 3 meses.
En los casos ms leves se indica inicialmente anfotericina B-desoxicolato por va
intravenosa, en dosis crecientes de 0,3 mg/kg/da a 0,7 mg/kg/da, despus de 2
semanas, se reemplaza por itraconazol 200 mg cada 12 horas por va oral, despus del
almuerzo y de la cena, durante 4 a 5 meses..
Es una forma clnica grave cuyo pronstico depende en gran medida de la
enfermedad de base.
Una variante de sinusitis crnica granulomatosa que afecta a personas
inmunocompetentes y se comporta como una enfermedad endmica, es observada en
Sudan, Medio Oriente y subcontinente Indio. El agente causal es Aspergillus flavus;
produce la invasin bilateral de los senos paranasales, se propaga a los tejidos vecinos,
como las partes blandas del centro de la cara y las rbitas. Raras veces invade el seno
cavernoso y el cerebro.
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Dr. Ricardo Negroni
Sinusitis aspergilar invasora aguda

Esta forma clnica muy grave, se observa en pacientes neutropnicos, con
leucemias mieloides o linfoides agudas, sndrome mielodisplsico, sometidos a
tratamientos antiblsticos, en receptores de clulas progenitoras hematopoyticas y en
aquellos que reciben tratamientos inmunosupresores para controlar la enfermedad
injerto vs. husped en los receptores de trasplantes alognicos de mdula sea.
Los sntomas son variables, debido a la inmunodepresin de estos enfermos y a
su incapacidad de producir una respuesta inflamatoria, hay 25% de los casos que son
asintomticos. Los signos y sntomas ms frecuentemente detectados son: fiebre,
cefaleas, epistaxis y aparicin de lceras con escaras necrticas en el tabique nasal, los
cornetes o las alas nasales. A veces puede presentar un sndrome sinuso-rbito-cerebral
semejante al producido por las zigomicosis y otras infecciones debidas a hongos
miceliales angioinvasores.
Las tomografas computadorizadas y las resonancias magnticas muestran la
opacidad de los senos paranasales de un lado (pansinusitis unilateral) y la destruccin
parcial de las paredes seas de estas cavidades o de los cornetes nasales. En los casos
ms graves se observa trombosis del seno cavernoso, invasin de la rbita ocular y
focos de infarto cerebral o cerebritis.
No es rara la existencia del compromiso pulmonar concomitante, por lo que se
recomienda efectuar siempre estos estudios de imgenes en los senos paranasales y el
trax.
El diagnstico de certeza requiere el hallazgo de hifas hialinas, ramificadas y
septadas invadiendo los tejidos y, en especial, los vasos sanguneos, en los estudios
histopatolgicos de las biopsias y el aislamiento de una especie del gnero Aspergillus
en los cultivos. Estos requisitos son difciles de cumplir por la imposibilidad de realizar
exploraciones quirrgicas en los pacientes graves y neutropnicos, por los peligros de
hemorragias e infecciones. Slo es posible obtener muestras clnicas tiles en las
lesiones de la mucosa nasal o la piel de las alas de la nariz. Las pruebas serolgicas
clsicas para detectar anticuerpos suelen ser negativas.
Por las razones expuestas se recurre a mtodos de diagnstico alternativos como
el dosaje de 1-3 D- glucano en suero, de galactomanano en suero por la tcnica de
ELISA (Platelia, Aspergillus) y el reconocimiento del ADN de Aspergillus fumigatus
por tcnicas de PCR anidada o real time. Todas estas pruebas tienen reacciones falsopositivas o falso-negativas y su utilidad es mayor en instituciones en las que estas
infecciones son ms frecuentes y donde no se indican tratamientos profilcticos con
antifngicos.
En enfermos con factores de riesgo, estudios de imgenes compatibles y alguno
de estos marcadores biolgicos positivo, est justificado iniciar el tratamiento
antifngico.
El tratamiento de eleccin es el voriconazol por va venosa durante la primera
semana, para luego continuar con el tratamiento por va oral, en las dosis citadas en el
punto anterior. Las alternativas son la anfotericina liposmica o en dispersin coloidal a
razn de 3 a 5 mg/kg/da por va venosa y las equinocandinas (caspofungina o
anidulafungina) por la misma va.
Es una forma clnica grave, con serio riesgo de vida, la tasa de mortalidad es de
alrededor del 60 %, puede invadir la rbita ocular y el encfalo. El pronstico depende
en gran medida de la rpida administracin de antifngicos en dosis tiles y de la
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Dr. Ricardo Negroni
recuperacin de neutrfilos, por esto ltimo la administracin de factores estimulante

colonias de granulocitos y/o macrfagos tiene gran importancia como coadyuvante del
tratamiento antifngico.
Aspergilosis pulmonar crnica

Esta forma clnica incluye dos tipo de aspergilosis pulmonar que se
consideraban en forma separadas, la aspergilosis intracavitaria y la invasora crnica o
necrotizante o semi-invasora. Si bien la patogenia, factores de riesgo y aspectos
histopatolgicos de estas dos formas clnicas difieren, las manifestaciones clnicas y
radiolgicas son muy similares, en la prctica son difciles de distinguir.
En la aspergilosis intracavitaria, conocida tambin como aspergiloma o bola
fngica, los esporos de Aspergillus germinan y producen hifas en la luz de una cavidad
pulmonar o bronquial preformada y las hifas no invaden el parnquima pulmonar
vecino. La mayor parte de los casos tienen antecedentes de una tuberculosis pulmonar
excavada previa, que cur, dejando una secuela cavitaria de ms de 4 cm. de dimetro,
otras causas menos frecuentes pueden ser quistes congnitos, secuelas excavadas de
sarcoidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, bronquiectasias, neumatoceles de
neumocitosis, etc. Las zonas vecinas a las cavidades infectadas presentan una reaccin
inflamatoria crnica incaracterstica, vasodilatacin neoformacin de vasos sanguneos
con comunicaciones arterio-venosas y reas de hemorragia.
En la aspergilosis invasora crnica hay con frecuencia antecedentes de deterioro
de la inmunidad adaptativa mediada por clulas o alteraciones importantes de la
arquitectura pulmonar. Es comn en pacientes diabticos, alcoholistas y tabaquistas
crnicos, en los que reciben tratamientos prolongados con bajas dosis de
corticosteroides, en pacientes con EPOC, infeccin por HIV avanzada y anormalidades
de la manosa ligada a lectinas y en la enfermedad granulomatosa crnica. La infeccin
por esporos de Aspergillus spp. se inicia en una zona pulmonar previamente lesionada,
progresa tanto hacia el interior de la cavidad pulmonar, como hacia las paredes de la
misma, a las cuales invade, atraviesa y penetra en el parnquima pulmonar vecino. Las
hifas invaden el pulmn en zonas vecinas a las cavidades o bronquios donde se inici la
infeccin y producen una respuesta inflamatoria granulomatosa, con clulas epitelioides
y gigantes, que a veces determina necrosis caseosa. Esto ltimo genera la expansin
progresiva de las lesiones, ampliacin de las reas excavadas, cicatrizacin parcial
fibrosa y engrosamiento de las pleuras vecinas a las lesiones. No produce invasin de
los vasos sanguneos, ni vasculitis, ni metstasis en otros rganos.
Las manifestaciones clnicas ms comunes son: tos, expectoracin
mucopurulenta, hemoptisis, disnea, dolor torcico, hipertermia (febrcula) no constante
y prdida de peso. Las hemoptisis son ms voluminosas y reiteradas en las formas
intracavitarias, en tanto que los sntomas generales son ms notables en la aspergilosis
invasoras crnicas.
Los estudios complementarios de laboratorio suelen presentar anemia,
leucocitosis
neutrfila,
aceleracin
de
la
eritrosedimentacin
e
hipergammaglobulinemia policlonal.
Los exmenes de imgenes como las radiografas de trax y la tomografa
computadorizada de alta resolucin presentan los siguientes hallazgos:
Alteraciones de la forma y el tamao de cavidades pre-existentes (engrosamiento
de las paredes, aparicin de niveles lquidos, aumento o disminucin de la luz de
la cavidad) y fibrosis pericavitaria.
28

Dr. Ricardo Negroni
Engrosamiento de las pleuras vecinas a las cavidades pulmonares (habitualmente

paquipleuritis biapical).
Aparicin de imgenes slidas en forma de bola mvil en la luz de la cavidad.
Infiltrados pulmonares heterogneos con formacin de cavidades pulmonares y
paquipleuritis.
Infiltrados pulmonares densos y localizados de aspecto seudotumoral, solo se ve
en la aspergilosis pulmonar invasora crnica.
La progresin tanto clnica como radiolgica es muy lenta en ambas formas de
aspergilosis pulmonar crnica.
El diagnstico se confirma mediante el examen micolgico de las secreciones
bronquiales y la demostracin de anticuerpos IgG especficos en las pruebas de
inmunoprecipitacin en geles de agar o agarosa.
El examen micolgico se realiza en muestras de expectoracin espontnea o de
secreciones obtenidas por lavado broncoalveolar.
Estas muestras pueden ser difciles de obtener en enfermos con hemoptisis graves.
El examen microscpico, al estado fresco, con solucin salina isotnica, permite la
observacin de hifas hialinas, septadas y ramificadas en ngulo agudo. La visualizacin
de las hifas puede facilitarse con el empleo de OHK al 10 % y blanco Calcoflor,
realizando la observacin en microscopa de fluorescencia a 400 X. Los cultivos en
medios de agar glucosado de Sabouraud, lactrimel y agar infusin de cerebro y corazn,
con el agregado de antibiticos e incubados a 37 C, sin cicloheximida, permiten el
aislamiento de una misma especie de Aspergillus en diferentes muestras clnicas.
Las pruebas de inmunodifusin en gel de agar y contrainmunoelectroforesis en
agarosa, suelen mostrar varias bandas de precipitacin cuando los sueros de los
pacientes son probados con antgenos de especies de Aspergillus. Estas reacciones
serolgicas son especficas de especie fngica, por este motivo deben emplearse
antgenos de A. fumigatus, A. flavus y A. niger, para cubrir ms del 90 % de estas
infecciones. Raras veces estas pruebas dan resultados negativos en enfermos con
aspergilosis pulmonar activa.
El tratamiento debe adaptarse a las caractersticas del paciente. Alrededor del 10 %
de las formas intracavitarias involucionan espontneamente.
El tratamiento quirrgico est indicado en enfermos que sufren hemoptisis serias y
reiteradas, cuando presentan lesiones localizadas y unilaterales, que pueden ser
totalmente extirpadas con una lobectoma. Estos pacientes deben tener un estudio
funcional respiratorio y exmenes cardiolgicos, que no contraindiquen esta
intervencin quirrgica. Si bien el tratamiento quirrgico es con frecuencia eficaz y
conduce a la cura definitiva de las formas intracavitarias, la operacin suele ser difcil,
por la fibrosis pulmonar y las hemorragias en napa del parnquima pulmonar vecino a
los bronquios, tambin puede complicarse con la aparicin de fstulas broncopleurales.
En los casos con hemoptisis graves y reiteradas, en pacientes que no puedan recibir
tratamiento quirrgico, se indica la embolizacin de las arterias que irrigan la zona
afectada.
El tratamiento antifngico recomendado es el empleo de triazoles activos por va
oral y que puedan ser administrados durante varios meses. Se indica itraconazol en
cpsulas, 200 mg despus de almuerzo y cena, durante 6 meses o voriconazol en
comprimidos, en dos tomas diarias de 200 mg cada una, alejadas de las comidas y
durante el mismo lapso. El tratamiento mdico produce mejora de los sntomas,
reduccin de la hemoptisis, detencin de la progresin radiolgica, pero raras veces
conduce a la cura definitiva. La reaparicin de manifestaciones clnicas y radiolgicas
29

Dr. Ricardo Negroni
es particularmente frecuente en las formas intracavitarias. Cada reactivacin debe ser

tratada con triazoles por va oral en la misma forma.
El pronstico depende de la extensin de las lesiones pulmonares, la frecuencia y
volumen de la hemoptisis, la insuficiencia respiratoria, la hipertensin de la arteria
pulmonar y de las enfermedades concomitantes.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA)
Esta forma clnica se presenta en pacientes atpicos con crisis asmticas intensas
y reiteradas y en enfermos con fibrosis qustica. Se calcula que entre el 1 % y 2 % de los
asmticos padecen ABPA y lo mismo sucede en el 2 al 15 % de los enfermos con
fibrosis qustica.
En los asmticos la ABPA se presenta con crisis asmticas graves, tos con
expectoracin mucopurulenta, a veces pequeas hemoptisis e hipertermia leve.
En los estudios de laboratorio se comprueba eosinofilia sangunea y niveles
elevados de IgE. El estudio microscpico del esputo muestra eosinofilia, tapones o
moldes bronquiales con mucus, eosinfilos degenerados e hifas, fuera de los tapones
pueden observarse cristales de Charcot-Leyden y espirales de Curshman.
Los estudio radiolgicos de pulmn as como las tomografas computadorizadas
de alta resolucin permiten comprobar infiltrados pulmonares de ubicacin cambiante
en diferentes das, atelectasias distales, con impactos mucosos en la luz bronquial,
bronquiectasias proximales, adenomegalias hiliares y peritraqueales y fibrosis de los
vrtices pulmonares.
Los exmenes micolgicos permiten observar la presencia de hifas hialinas,
ramificadas y septadas en el 70 % de los casos y el aislamiento en los cultivos de una
especie de Aspergillus, en general Aspergillus fumigatus.
Las pruebas de inmunodifusin en gel de agar y contrainmunoelectroforesis en
gel de agarosa con antgenos de A. fumigatus dan resultados positivos en la mayor
parte de los pacientes, demostrando la existencia de anticuerpos IgG especficos. Para
demostrar IgE anti-A. fumigatus debe recurrirse a las tcnicas de ELISA o al
radioinmunoensayo.
La reaccin intradrmica con aspergilina produce en 15 minutos una roncha
urticariana y a las dos horas una ppula eritematosa y pruriginosa, cuyo estudio
histopatolgico presenta una vasculitis leucocitaria similar al fenmeno de Arthus.
En los enfermos con fibrosis qustica se comprueba empeoramiento del estado
general que no puede ser atribuido a otras causas, incremento de la expectoracin y la
disnea, aparicin de infiltrados peribronquiales que no desaparecen con la
administracin de antibiticos antibacterianos. Se comprueban en los estudios de
imgenes la aparicin de nuevas bronquiectasias, el dosaje de IgE total sube por encima
de la 500 U/mL, presenta anticuerpos anti-Aspergillus de tipo IgE y pruebas cutneas de
respuesta inmediata a la aspergilina.
Pronstico
La ABPA evoluciona por episodios crticos ms o menos prolongado, que duran
varias semanas, seguidos de remisin. Esta en general se obtiene con la administracin
de corticosteroides sistmicos. La reiteracin de los episodios conduce a la fibrosis
pulmonar y a la insuficiencia respiratoria. En los casos ms graves los enfermos se
tornan dependientes del uso de corticosteroides con los problemas generados por los
efectos colaterales producidos por estas drogas como osteoporosis, diabetes
metacorticoidea y sndrome de Cushing.
30

Dr. Ricardo Negroni
Tratamiento
Los episodios serios se tratan con prednisona en dosis iniciales de 1 mg/kg/da,
la que debe mantenerse hasta la mejora clnica y la desaparicin de los infiltrados
pulmonares, luego se reduce progresivamente a la mitad, luego a la cuarta parte, hasta
alcanzar dosis mnimas o su supresin total.
La administracin conjunta de itraconazol, en cpsulas, a la dosis de 200 mg dos
veces por da, despus de las comidas, reduce la dosis necesaria de corticosteroides.
Para reducir la frecuencia de episodios graves es aconsejable el uso de
broncodilatadores inhalados, corticosteroides en aerosol y drenajes posturales.
Aspergilosis pulmonar invasora subaguda y aguda

Esta forma clnica se observa en pacientes con deficiencias del sistema inmune
de diferente gravedad. Los pacientes con hemopatas malignas, durante los periodos de
neutropenia, son los ms predispuestos.
La neutropenia crtica (menos de 100 neutrfilos por L) y prolongada (ms de
10 das) son factores de riesgo de gran importancia. Las formas agudas de aspergilosis
pulmonar invasora afectan con mayor frecuencia a pacientes con leucemia mieloide
aguda o sndrome mielodisplsico en tratamiento de induccin a la remisin con drogas
antiblsticas y a receptores de trasplantes alognicos de clulas progenitoras
hematopoyticas, durante el periodo de neutropenia o ms tarde, cuando presentan
enfermedad injerto vs. husped. Entre los pacientes que reciben injertos de rganos
slidos, esta forma de aspergilosis suele observarse en los trasplantes de hgado, de
pulmn y de corazn-pulmn. La enfermedad granulomatosa crnica es un factor de
riesgo importante en los pacientes jvenes. Otras causas favorecedoras son los
tratamientos
prolongados, con altas dosis de corticosteroides y otras drogas
inmunosupresoras, las infecciones por citomegalovirus y la colonizacin previa de las
vas areas por Aspergillus spp.
En los pacientes leucopnicos las lesiones se originan principalmente por la
invasin de los vasos sanguneos, tanto arteriales como venosos, se produce la
trombosis de los mismos, el infarto con necrosis de la zona distal irrigada y las embolias
spticas hacia otros rganos. El curso es agudo y la respuesta inflamatoria es mnima.
En los pacientes no neutropnicos se produce una reaccin inflamatoria
supurativa y granulomatosa, el curso es subagudo y se presentan clnicamente como
neumonas, cavidades pulmonares y empiemas pleurales.
No hay signos o sntomas patognomnicos de la aspergilosis pulmonar invasora,
25 % de los casos pueden cursar sin sintomatologa clnica, las manifestaciones ms
frecuentes son fiebre sin respuesta a antibiticos, tos seca, disnea, dolor torcico,
especialmente puntada de costado acompaada de frotis pleural, hemoptisis y
neumotrax.
Las alteraciones radiolgicas y de las tomografas computadorizadas de alta
resolucin, son una importante gua para el diagnstico presuntivo. En los pacientes
neutropnicos suelen observarse lesiones infiltrativas de forma triangular con base
pleural y rodeadas de un infiltrado con aspecto de vidrio molido, corresponden a un
infarto hemorrgico de pulmn, ndulo pulmonar, nico o mltiple, rodeado de un
infiltrado con forma de vidrio molido, puede corresponder a la primera fase del infarto y
el signo del creciente, cuando el ndulo se colapsa y deja ver una medialuna de aire.
Estas manifestaciones radiolgicas no son especficas, slo aproximan al diagnstico.
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Dr. Ricardo Negroni
En los enfermos no neutropnicos se pueden observar imgenes de neumona o

bronconeumona, infiltrados que se cavitan y cavidades pulmonares de aspecto qustico
que con el tiempo presentan una bola fngica. En las pleuras se observan imgenes de
derrame pleural y neumotrax.
Aproximadamente el 30 % de las aspergilosis pulmonares invasoras dan origen a
focos metastsicos en otros rganos.
En el sistema nervioso central producen emblicas, que causan isquemia
cerebral e infartos. Los sntomas son cefalea, alteraciones de la conciencia,
convulsiones, parlisis y otros signos de foco. La tomografa cerebral o la resonancia
magntica muestran signos compatibles con vasculitis o infartos cerebrales. El L.C.R.
presenta pleocitosis, hemates, protenas elevadas y glucosa normal. En los pacientes no
neutropnicos presentan abscesos cerebrales. El compromiso del cerebro puede
producirse tambin por progresin desde los focos sinusales y muy raramente como
consecuencia de la infeccin directa en casos que complican intervenciones quirrgicas
o traumatismos accidentales.
La piel puede ser atacada en las aspergilosis diseminadas, produce lesiones
vasculticas en forma de prpura palpable, infiltrados nodulares rojo-violceos que se
necrosan, ulceran y se cubren de una costra negra, dando el cuadro de ectima
gangrenoso.
Los hongos del gnero Aspergillus pueden invadir todas las estructuras del ojo.
En las infecciones diseminadas el ojo puede ser atacado por va hematgena o por
contigidad. La endoftalmitis produce una prdida aguda de la visin y en el examen de
fondo de ojos se observan focos de hemorragia, necrosis y desprendimiento de retina.
En los enfermos no neutropnicos se producen abscesos en la coroides y vitreitis.
Cuando la infeccin ocular es producida por propagacin a partir de los senos
paranasales se observa una triada sintomtica: neuritis ptica, proptosis y oftalmopleja,
en el 25 % de los casos invade el cerebro y suele ser fatal.
La endocarditis por Aspergillus suelen observarse en enfermos gravemente
inmunocomprometidos, en vlvulas protsicas o nativas previamente daadas, como
complicacin del by pass coronario y adictos a drogas por va intravenosa. Es una de
las causas de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, las vegetaciones son
grandes y se sitan tanto en las vlvulas como en el endocardio de las cavidades
(endocarditis mural). Produce embolias que obturan arterias medianas o grandes y
pueden ser fatales.
Las miocarditis pueden verse como consecuencia de la propagacin desde el
endocardio en las endocarditis murales o por metstasis en el miocardio en las formas
diseminadas agudas de aspergilosis, aproximadamente el 15 % de los casos presenta
miocarditis con insuficiencia cardaca y alteraciones diversas del electrocardiograma.
El compromiso seo es visto con mayor frecuencia en nios con enfermedad
granulomatosa crnica y afecta preferentemente las costillas, por propagacin directa
desde los focos pulmonares. Se han documentado casos de espondilitis por Aspergillus
spp. producidas por propagacin desde prtesis articas infectadas. Cuando el ataque
vertebral se genera por va hematgena produce infeccin de los discos intervertebrales,
las vrtebras y la duramadre (epiduritis) con formacin de abscesos. Por lo habitual son
enfermos con hemopatas malignas o adictos a drogas por va venosa.
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Dr. Ricardo Negroni
Diagnstico
El diagnstico de la aspergilosis invasora aguda es particularmente difcil, los
hemocultivos slo son positivos en menos del 10 % de los casos, la demostracin
histopatolgica de la invasin de los tejidos profundos por las hifas es difcil de obtener,
porque raras veces se puede efectuar una biopsia de una vscera o un tejido profundo en
estos pacientes graves, neutropnicos y plaquetopnicos, lo mismo puede decirse de la
obtencin de cultivos a partir de muestras clnicas tomadas de sitios habitualmente
estriles.
El examen micolgico del lavado broncoalveolar presenta una sensibilidad
cercana al 50 % de los casos. La bsqueda de anticuerpos anti-Aspergillus por las
tcnicas clsicas, como la inmunodifusin en gel de agar o la
contrainmunoelectroforesis en agarosa, es habitualmente negativa debido a la extrema
depresin de la inmunidad de estos pacientes y al curso agudo de esta forma clnica.
Dentro de las pruebas de laboratorio pueden utilizarse
la demostracin de
galactomanano (GM) en suero y lavado broncoalveolar, el dosaje de 1-3 glucano en
suero y las pruebas de PCR para detectar ADN fngico o de Aspergillus fumigatus, en
general se emplean tcnicas de PCR anidada para el ADN fngico (panfungal PCR) o
de PCR real time cuantitativa para la demostracin de ADN de Aspergillus
fumigatus.
Determinacin de GM, se lleva a cabo mediante una tcnica de ELISA doble
sandwich, no competitivo, con el empleo de un anticuerpo monoclonal EBA-2, que
reconoce los galactomananos de A. fumigatus, A. niger y A. flavus. Se emplea un
equipo estandarizado Platelia Aspergillus EIA (Bio-Rad). El punto de corte considerado
actualmente es de 0,8 ng/mL de suero. La realizacin de esta prueba debe efectuarse en
un lugar cerrado, alejado de posibles contaminaciones fngicas del ambiente y
siguiendo estrictamente los procedimientos indicados por los fabricantes.
No hay actualmente un consenso sobre el punto de corte para considerar una
prueba de GM positiva, para Europa es 1,5 ng/mL y para los E.E.U.U. es 0,5 n/mL. Hay
una tendencia mundial a aceptar este criterio o una intermedio 0,8 ng/mL de suero. Dos
muestras consecutivas que presenten niveles de GM iguales o mayores a 0,5 mg/mL se
considera un resultado significativo y presenta una sensibilidad del 96,5 %, la
especificidad es del 98,6 %, el valor predictivo positivo es del 98,6 % y el negativo de
98,4 %. Los niveles GM pueden disminuir en la enfermedad granulomatosa crnica y
en pacientes con sndrome de Job. Suele presentar reacciones cruzadas con antgenos de
Penicillium, Alternaria y Paecilomyces. Sucede lo mismo con el GM de alimentos
como cereales, pastas, pollos y productos lcteos que son absorbidos por los nios y
por los pacientes con mucositis del tubo digestivo; los antibiticos lactmicos como
amoxicilina- clavulmico y piperazilina-tazobactam tambin generan resultados falsopositivos. Los tratamientos antifngicos, tanto profilcticos como empricos reducen la
sensibilidad de la prueba.
La determinacin de GM no ha sido estudiada suficientemente en enfermos con
otras formas clnicas de aspergilosis, as como en pacientes no oncohematolgicos. Lo
mismo puede decirse de la utilidad del dosaje de GM en lavado broncoalveolar y LCR.
El primero parece ser til en el diagnstico de las formas crnicas de aspergilosis
pulmonar, asociado a la citologa y al examen micolgico (estudios microscpicos y
cultivos).
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Dr. Ricardo Negroni
Tratamiento
Profilaxis:
Se aplica a pacientes oncohematolgicos o a aquellos que por su grave
immunosupresion tienen un alto riesgo de sufrir micosis invasoras. La aspergilosis es,
despus de la candidiasis, la infeccin fngica invasora ms frecuente y su incidencia ha
crecido en las ltimas dos dcadas en casi todas las instituciones de salud de alta
complejidad. Cuando el comit de infecciones indique que debe instalarse una profilaxis
antifngica contra hongos miceliales el antifngico de eleccin es el posaconazol. Este
triazol de segunda generacin se administra por va oral a razn de 200 mg cada 8
horas, con un alimento rico en lpidos. El tratamiento profilctico debe iniciarse de
preferencia, tres das antes del comienzo de la quimioterapia antiblstica y mantenerse
hasta 10 das despus de recuperar neutrfilos. Tiene la ventaja de su amplio espectro de
accin que incluye Aspergillus spp, Fusarium spp, Scedosporium spp, cepa de Candida
spp resistentes al fluconazol y Mucorales, su tolerancia es buena, pero su absorcin
puede disminuir en casos de mucositis digestiva, presenta interacciones
medicamentosas con drogas que se metabolizan a travs de enzimas de citocromo P450
y su precio es muy elevado.
Tambin se ha usado con xito el itraconazol en forma de solucin por va oral,
en la dosis de 200 mg despus de almuerzo y cena. Como el posaconazol tiene el
problema de su absorcin errtica en enfermos con mucositis digestiva y las
interacciones con mltiples medicamentos. Su precio es ms econmico, pero no
protege frente a Mucorales.
Las equinocandinas, caspofungina 50 mg/da y micafungina en igual dosis han
demostrado ser tan eficaces como los triazoles frente a Aspergillus y Candida, su
tolerancia es muy buena, sin embargo su espectro de accin se limita a estos dos
gneros de hongos.
La anfotericina B liposmica puede ser administrada por va inhalatoria a razn
de 12,5 mg 2 veces por semana y simultneamente por va intravenosa, 50 mg cada 48
horas. Tiene las ventajas de su buena tolerancia, amplio espectro de accin, alta
eficacia y la desventaja de su precio elevado.
Debe recordarse que, salvo en el caso del trasplante alognico de clulas
progenitoras hematopoyticas, la profilaxis antifngica no est indicada
universalmente, es una decisin de cada institucin de acuerdo a las indicaciones del
comit de control de infecciones.
Las medidas ambientales y de higiene del personal de salud son siempre
obligatorias.
Tratamiento emprico:
Es el que se indica a un paciente neutropnico despus del quinto da de fiebre
sin respuesta a antibiticos, aunque no presente otros indicadores de infeccin invasora
por Aspergillus.
Se indican anfotericina B en formulaciones lipdicas, a razn de 5 mg/kg/da o
equinocandinas en las dosis sealadas a propsito del tratamiento de candidiasis. La
caspofungina es la equinocandina con mayor experiencia clnica en esta indicacin; el
voriconazol no es considerado una droga aconsejable para el tratamiento emprico.
Tratamientos anticipados y dirigidos:
Es el tratamiento que se brinda a enfermos con aspergilosis invasora probable o
probada, son pacientes que tienen, adems de los factores de riesgo, las manifestaciones
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Dr. Ricardo Negroni
clnicas y radiolgicas compatibles y semi-pruebas o pruebas completas de infeccin

fngica invasora por Aspergillus spp.
Se considera como droga de eleccin al voriconazol, el primer da se indican 6
mg/kg de peso cada 12 horas por va venosa; los seis das siguientes la dosis se baja a
4 mg/kg de peso cada 12 horas y despus se pasa a la va oral, suministrando un
comprimido de 200 mg cada 12 horas, alejados de las comidas. Este tratamiento se
prolonga hasta que el paciente recupere neutrfilos y se hayan cumplido al menos 14
das sin fiebre, ni otras manifestaciones clnicas y radiolgicas.
Las ventajas del voriconazol son su eficacia, la posibilidad de su aplicacin por
va oral e intravenosa, su tolerancia es relativamente buena, las desventajas son su
absorcin errtica por va digestiva, la imposibilidad de usar la va venosa en pacientes
con insuficiencia renal y las interacciones con otras drogas que utilizan las enzimas del
citocromo P 450 para su metabolismo.
Segunda eleccin son las formulaciones lipdicas de la anfotericina B, en
especial ala anfotericina B liposmica. Se aplica por va intravenosa en dosis de 3 a 5
mg/kg/da, disueltas en solucin glucosada al 5 %. Tienen como ventaja sus buenos
niveles plasmticos, an en pacientes con mucositis, la ausencia de interacciones con
otros medicamentos y su amplio espectro de accin; como desventajas su elevado costo
y la eficacia, que demostr ser inferior a la del voriconazol, tanto en respuestas clnicas
como en supervivencia.
De tercera eleccin son las equinocandinas. El acetato de caspofungina fue
aprobado para el tratamiento de enfermos con aspergilosis invasora probable o probada,
que no hubiesen respondido o tolerado la anfotericina B o el itraconazol. Se
comprobaron 49 % de respuestas favorables que aquellos enfermos que recibieron el
tratamiento durante por lo menos una semana. Se administra por va venosa, la dosis
inicial es de 70 mg/da y las subsiguientes de 50 mg/da.
Las otras dos equinocandinas se suministran tambin por va intravenosa, la
anidulafungina se indica una dosis de carga de 200 mg/d, el primer da y se reduce a la
mitad los das siguientes y la micafungina se da en dosis de 100 mg/d, disuelta en
solucin glucosada al 5 % o salina isotnica, en goteos de 1 a 2 horas de duracin. Las
equinocandinas tienen una excelente tolerancia, escasas interacciones con otras drogas,
no tienen problemas con los niveles de biodisponibilidad en enfermos con mucositis, la
desventaja es la menor experiencia clnica en el tratamiento de aspergilosis invasora.
El nmero de enfermos de aspergilosis invasora tratados con otros dos
compuestos triazlicos ha sido reducido, el itraconazol intravenoso, en dosis de 200 mg
cada 12 horas y el posaconazol oral, en cuatro tomas diarias de 200 mg con alimentos
grasos. Este ltimo es el triazol de mayor espectro de accin, alta eficacia y buena
tolerancia en tratamientos prolongados. Sus desventajas son el alto precio, la absorcin
digestiva irregular en presencia de mucositis, la ausencia de formulaciones para uso
parenteral y las interacciones con numerosas drogas.
Como ya sealamos la recuperacin de neutrfilos es fundamental para la
supervivencia de estos pacientes, por lo tanto la administracin de factores estimulantes
de colonias de macrfagos y/o granulocitos, es un importante coadyuvante del
tratamiento antifngico. Sin embargo, su aplicacin puede producir un empeoramiento
aparente y temporario de las manifestaciones clnicas y radiolgicas, que se debe a un
sndrome inflamatorio de restauracin de la inmunidad. En estos casos el descenso de
las concentraciones de GM y/o glucanos, permite reconocer que el empeoramiento es
slo aparente.
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Dr. Ricardo Negroni
El tratamiento quirrgico est indicado en los enfermos que hayan recuperado

neutrfilos y que presenten cavidades pulmonares cercanas a grandes vasos sanguneos
o bolas fngicas intracavitarias.
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36

Dr. Ricardo Negroni
Hialohifomicosis
Hialohifomicosis es un trmino que se emplea para referirse a micosis invasoras
producidas por hongos miceliales hialinos, que se presentan en los tejidos como hifas
hialinas ramificadas y septadas. Este nombre es usado cuando el agente causal no ha
sido identificado por cultivos y, por lo tanto, es desconocido.
Los agentes productores de hialohifomicosis pertenecen a varios gneros de
hongos ambientales. Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilomyces, etc.
Fusariosis
Los hongos del gnero Fusarium son microorganismos ambientales de amplia
distribucin en la naturaleza, viven en el suelo, sobre vegetales y en el agua de las
caeras. Son conocidos como importantes parsitos y patgenos de vegetales y pueden
producir enfermedad en el hombre por medio de las micotoxinas y como agente de
infecciones. Las micotoxinas de Fusarium spp. producen un grave deterioro de la
inmunidad a travs de los tricotecenos.
Las infecciones en los pacientes inmunocompetentes comprometen la crnea, la
piel de los pies, generando intertrigos, y las uas, los agentes de onicomicosis debidas a
hongos miceliales no-dermatofitos, tambin pueden producir infecciones secundarias de
quemaduras y heridas accidentales o quirrgicas. Con menor frecuencia contamina
materiales protsicos y catteres venosos.
En los pacientes inmunocomprometidos, en especial en los enfermos
oncohematolgicos, determina micosis diseminadas con localizaciones predilectas en la
piel, los senos paranasales y los pulmones.
Etiologa
Los hongos de este gnero presentan colonias de crecimiento rpido y extenso,
que abarcan casi toda la placa de Petri, el micelio areo es velloso o agamuzado, de
color blanco grisceo y en muchas especies aparecen zonas de color violeta o rojo.
Desarrollan bien en medios comunes como agar-glucosado de Sabouraud, agar papa
glucosado y lactrimel de Borelli, crecen tanto a 28 C como a 37 C y son inhibidos por
la cicloheximida.
Microscpicamente presentan un micelio vegetativo hialino, ramificado y
septado, de 4 a 6 m de dimetro, puede producir clamidoconidias de paredes rugosas
intercalares o terminales, aisladas o de a dos o tres elementos juntos. Las macroconidias
son el elemento ms caracterstico, tienen forma de banana, miden de 25 a 35 m de
largo por 2 a 3 m de ancho, presentan una clula pie en el punto de implantacin en el
esporforo y poseen 2 a 3 tabiques transversales. Se observan adems mesoconidias en
forma de salchicha con un septo transversal y microconidias no septadas, cilndricas u
ovales, dispuestas en cabezuelas o cortas cadenas.
La identificacin de las especies del gnero es difcil y requiere con frecuencia
del empleo de tcnicas de biologa molecular.
Las especies de Fusarium aisladas con mayor frecuencia de infecciones
humanas son: F. solani, F. oxysporum y F. moniliforme y ms raras veces F.
chlamidosporum, F. anthophylum, F. saccheri y F. verticillioide.
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Dr. Ricardo Negroni
Fusarium se diferencia de Acremonium por las macroconidias tpicas y de

Cylindrocarpon porque este ltimo tiene macroconidias ms rectas y sin clula pie.
Fusarium presenta varios factores de virulencia como su capacidad de crecer a
37 C, la produccin de proteasas y colagenasas, la posibilidad de adherirse a materiales
protsicos y la produccin de pequeas blastoconidias en los tejidos que facilitan su
diseminacin por va sangunea.
En los exmenes histopatolgicos el aspecto de las hifas de Fusarium es idntico
al de las hifas de Aspergillus spp y de los restantes agentes hialohifomicosis.
Epidemiologa y espectro clnico
Las diferentes formas clnicas de fusariosis dependen del estado inmunitario del
husped y de la puerta de entrada de la infeccin.
En las personas inmunocompetentes las infecciones ms comunes son las
queratitis y las onicomicosis. Las primeras se producen habitualmente en personas que
usan lentes de contacto y las onicomicosis son ms frecuentes en las uas de los pies,
especialmente en el hallux y suelen infectar a uas previamente daadas.
Otras infecciones en huspedes inmunocompetentes son las de las heridas y
quemaduras, las peritonitis en pacientes con dilisis ambulatoria continua, debido a la
infeccin del catter, las fungemias asociadas a catteres, neumonas, artritis spticas,
sinusitis, tromboflebitis, fungemias sin localizaciones secundarias, endoftalmitis y
osteomielitis. Cabe destacar que Fusarium spp. pueden ser agentes poco comunes de
micetomas maduromicsicos de granos blancos.
En esta dcada se detectaron dos epidemias de queratitis por Fusarium debidas
al uso de una solucin para lentes de contacto, en la de E.E.U.U., se registraron 164
casos y en la de Singapur 66.
Los pacientes con neutropenia o fallas de la inmunidad mediada por clulas T,
CD4 positivas, presentan un alto riesgo de padecer fusariosis grave. Alrededor del 80
% de los casos se observan en enfermos con enfermedades malignas, en especial
leucemias agudas y la mayora est neutropnico en el momento del diagnstico. Los
pacientes receptores de trasplantes alognicos de clulas progenitoras hematopoyticas
presentan tres picos de incidencia de fusariosis, el primero durante el perodo de
neutropenia inicial post-trasplante, el medio, alrededor de los 70 das despus de
trasplante, debido a la enfermedad injerto vs husped aguda, tratada con altas dosis de
corticosteroides y el tercero, ms de un ao despus del trasplante debido a la forma
crnicas de enfermedad injerto vs husped, en la cual se produce una grave
inmunodeficiencia de las clulas T, CD4- positivas. La incidencia de fusariosis en los
trasplantes alognicos es 20 por 1.000 casos, en tanto que los que reciben clulas
autlogas es de 1,5 por 1000 casos.
En los pacientes receptores de trasplantes de rganos slidos se observan
lesiones localmente invasoras, en forma de ndulos subcutneos de evolucin crnica,
que pueden supurar y fistulizarse hacia la piel o ulcerarse. La frecuencia de este tipo de
invasin es muy baja.
Las puertas de entrada de estas infecciones son los senos paranasales, los
pulmones y la piel. Por lo tanto la inhalacin del aire contaminado con esporos de
Fusarium spp. o la penetracin de estos esporos a travs de la piel son las principales
causas de estas infecciones. Dada la amplia distribucin de estos hongos en la
naturaleza, las infecciones pueden ser adquiridas tanto en la comunidad como en los
hospitales.
Al comienzo de esta dcada se demostr que Fusarium spp. son capaces de
producir biopelculas en los caos y tanques del agua corriente de los hospitales. Los
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Dr. Ricardo Negroni
pacientes inmunocomprometidos pueden adquirir la fusariosis por inhalar los aerosoles

contaminados con Fusarium spp., producidos por el uso de duchas o de W.C. Los
estudios de biologa molecular demostraron que los aislamientos de las caeras de agua
eran idnticos a los obtenidos de los pacientes.
Infecciones oculares
Se puede presentar como queratitis o como endoftalmitis.
Como ya sealamos la queratitis es ms frecuente y afecta a personas que usan
lentes de contacto o que sufren traumatismos con restos de vegetales o polvo, tambin
puede presentarse en crneas previamente daadas, en especial si recibieron colirios con
antibiticos y corticosteroides. La queratitis por Fusarium no tiene ninguna
caracterstica tpica, sin embargo, suele ser rpidamente invasora y produce con mayor
frecuencia perforacin de crnea. El diagnstico se efecta mediante la obtencin de
muestras clnicas por raspado de las lceras, bajo control con lmpara de hendidura y
con el material obtenido se efectan extendido sobre portaobjetos estriles, que son
teidos por las tcnicas de Gram y Giemsa y el bistur es sembrado en placas de Petri
con medio de agar glucosado de Sabouraud.
Las endoftalmitis pueden producirse por la perforacin de la crnea debida a
queratitis o a traumatismos accidentales o por infeccin de operaciones de cataratas y
por diseminacin hematgena en los enfermos inmunocomprometidos con fusariosis
diseminas.
Sinusitis
Las infecciones de los senos paranasales debidas a Fusarium spp. presentan las
mismas formas clnicas que las producidas por Aspergillus spp., formas crnicas no
invasoras en personas alrgicas, formas invasoras en pacientes con inmunodeficiencias
leves y las sinusitis invasoras de evolucin aguda en enfermos con inmunodeficiencias
graves. En esta ltima forma de presentacin la mayor parte de los casos padecen
enfermedades malignas, en especial leucemias mieloide aguda y presentan neutropenia
producida por la medicacin antiblstica. Los senos paranasales son en estos casos la
posible puerta de entrada de la infeccin y forman parte de una fusariosis diseminada.
Las caractersticas clnicas son indistinguibles de la sinusitis aspergilar aguda, con
obstruccin nasal, secesin purulenta y necrosis de las mucosas de los cornetes o los
senos paranasales. La infeccin puede propagarse a los tejidos blandos vecinos y a la
rbita ocular.
En los pacientes con compromiso ms leve de la inmunidad, la evolucin se
prolonga durante meses o aos, con cefalea, otalgia, obstruccin nasal, secrecin
purulenta y alteraciones radiolgicas indistinguibles de las encontradas en las sinusitis
aspergilares crnicas.
El diagnstico puede hacerse mediante la obtencin de biopsias de la mucosa
nasal, los cornetes o los senos paranasales o de la piel vecina, cuando se observen
lceras o escaras necrticas.
Con el material extrado deben efectuarse estudios histopatolgicos y exmenes
micolgicos, incluyendo la observacin microscpica y los cultivos.
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Dr. Ricardo Negroni
Neumona
La infeccin pulmonar por Fusarium spp. en huspedes inmunodeficientes, se
observa en ms de la mitad de los casos de fusariosis diseminada. Los enfermos
presentan fiebre, tos seca, disnea y dolor torcico. Radiolgicamente se observan
infiltrados alveolares o intersticiales, ndulos y cavidades. Tanto los caracteres clnicos
como los radiolgicos son similares a los de la aspergilosis. La localizacin pulmonar es
ms frecuente en los enfermos con dficit inmunitario grave. La mayor parte de los
diagnsticos fueron realizados mediante el estudio de materiales de autopsia, pero en
casi el 40 % de los casos el hongo fue observado y cultivado a partir de muestras
respiratorias, esputo, lavado broncoalveolar y biopsia de pulmn.
La tasa de mortalidad global de esta forma clnica supero el 70 %. Adems de
esta forma clnica, los hongos del gnero Fusarium puede producir cuadros alrgicos
semejantes a la aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Lesiones cutneas
En los huspedes inmunocompetentes y en los receptores de trasplantes de
rganos slidos las lesiones cutneas suelen ser localizadas y nicas, se presentan como
ndulos subcutneos, que se necrosan y ulceran o como celulitis alrededor de heridas
infectadas
Las onicomicosis son ms frecuentes en los lugares de clima templado o tropical
y hmedo, se sitan de preferencia en las uas de los pies, en especial en las uas del
hallux y se presentan como lesiones distales o laterales subungueales, similares a las
producidas por dermatofitos. Su frecuencia es mayor en personas que padecen
problemas ortopdicos que pueden daar las uas. Estas lesiones deben ser evaluadas
por un especialista en pacientes que deban ser sometidos a tratamientos antiblsticos, ya
que pueden ser el punto de partida de infecciones diseminadas en enfermos
neutropnicos. En los casos en que esto se produce, aparece una celulitis en las zonas
vecinas a la ua afectada, que rpidamente se extiende y se necrosa, dando lugar a la
produccin de escaras negruzcas.
En la fusariosis diseminada se observan lesiones cutneas en el 70 % de los
casos. Inicialmente se producen ppulas o ndulos eritematosos, que se ulceran y se
cubren de una costra negra, toman con frecuencia el aspecto de ectima gangrenoso.
Estas lesiones suelen ser mltiples, en distintos estados evolutivos y predominan en los
miembros. Se acompaa con frecuencia de mialgias. Tambin se observan ndulos
violceos y flictemas hemorrgicas.
La celulitis orbitaria se acompaa de edema, eritema, proptosis y oftalmopleja y
se produce como parte de un sndrome sinuso-rbito-cerebral.
Fungemias y fusariosis diseminada

Fiebre sin respuesta a antibiticos y hemocultivos positivos para Fusarium spp.,
puede ser la nica manifestacin de esta infeccin en 9,5 % de los casos de fusariosis.
Generalmente son enfermos con catteres centrales infectados.
En los enfermos oncohematolgicos la fusariosis diseminada debe sospecharse
enfermos con neutropenia prolongada (> 10 da), crtica (< 100 granulocitos/L), con
lesiones cutneas mltiples, sinusitis o neumonas. En este contexto los hemocultivos
son positivos en la mayor parte de los casos.
La tasa de mortalidad de estas infecciones es alta, supera el 70 %
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Dr. Ricardo Negroni
Diagnstico
Se basa en los hemocultivos, las biopsias de lugares accesibles, con estudio
micolgicos e histopatolgicos y la determinacin de 1-3 glucano. Un paciente con
afecciones malignas, neutropnico febril, con prueba de glucano positiva y
galactomanano de Aspergillus negativa, es una fuerte presuncin de fusariosis.
Pronstico
La evolucin y el pronstico dependen de la forma clnica y del estado
inmunitario del husped. En las fusariosis invasoras en huspedes inmunocompetentes
la supervivencia es muy alta, en los que reciben corticosteroides en altas dosis es del 30
% y en los neutropnicos con enfermedades malignas de los rganos hemocitopoyticos
o en los receptores de trasplantes alognicos de mdula sea la supervivencia es del 13
%. La neutropenia prolongadas, la infeccin pulmonar o diseminada son datos que
indican una alta posibilidad de evolucin fatal.
Tratamiento
Tiene tres componentes, la reduccin de la inmunodepresin, incluyendo el uso
de factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrfagos; la indicacin de
antifngicos y el debridamiento de los tejidos necrosados.
Tres antifngicos han sido empleados en las formas graves de fusariosis, la
anfotericina B liposmica, en dosis de 5 mg/kg/da, el voriconazol en dosis y vas de
administracin idnticas a las indicadas para la aspergilosis invasora aguda y el
posaconazol en solucin oral, administrado a razn de 200 mg, cuatro veces por da, con
alimentos grasos. Los ndices de respuesta favorable de estos tratamientos han sido 32
%, 45 % y 24 % respectivamente.
Por lo tanto no hay hasta ahora un tratamiento de eleccin. Es posible que la
asociacin de anfotericina B liposmica con voriconazol o posaconazol mejore los
resultados, pero el costo del tratamiento es muy elevado.
Infecciones por Scedosporium spp.

Los hongos del gnero Scedosporium son mohos ambientales que viven en la
tierra de reas rurales, en los charcos contaminados y en las heces de animales sobre la
tierra, en especial bosta de bovinos y heces de aves de corral. Se reconocen dos especies
patgenas para el hombre S. apiospermum (su fase teleomorfa es Pseudallescheria
boydii) y S. prolificans (ex S. inflatum), cuya fase teleomorfa es desconocida. La
primera de estas especies es la ms frecuentemente aislada en todo el mundo y la
responsable de las infecciones por los hongos de este gnero en el continente
americano, S. prolificans es ms comn en Espaa. Ambas especies pueden producir
infecciones tanto en huspedes normales como en inmunocomprometidos.
Generalmente las vas de penetracin son los traumatismos cutneos con soluciones de
continuidad y la inhalacin de conidias, las puertas de entrada pueden ser la piel, la
crnea, los catteres, los senos paranasales y los pulmones. En los pacientes
inmunocomprometidos se producen infecciones diseminadas por va hematgena, que,
como en el caso de las fusariosis, presentan una alta proporcin (> 70 %) de
hemocultivos positivos.
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Dr. Ricardo Negroni
S. apiospermum produce una amplia gama de procesos infecciosos en personas

inmunocompetentes. En la piel se han observado micetomas maduromicsicos, que
comprometen la piel, los tejidos blandos, los huesos y las articulaciones. Se ubican en
las partes expuestas del cuerpo, producen ndulos, fstulas y zonas de induracin leosa
y, como todos los micetomas, eliminan por las fstulas una secrecin purulenta con
granos, en este caso de color blanco.
Con menor frecuencia se han relatado casos de sndrome linfangtico-nodular, de
evolucin subaguda o crnico, localizados en los miembros y cuyos ndulos
evolucionan a gomas, dando salida a material purulento cuando se fistulizan o ulceran.
La penetracin por va inhalatoria puede dar origen a tres cuadros clnicos
diferentes: la colonizacin de cavidades pulmonares o bronquiales pre-existentes, con
produccin de bolas fngicas; la aparicin de neumopatas crnicas, con imgenes
radiolgicas diversas y el llamado sndrome de los casi ahogados. Este ltimo se
produce como consecuencia de accidentes automovilsticos, la persona cae inconciente,
con la cabeza sumergida en un charco contaminado y presenta una neumona aguda
aspirativa. Es tratado con antibiticos antibacterianos, mejora tanto su cuadro general
como la neumopata, pero sta lo hace slo parcialmente y pocos das despus el
paciente presenta convulsiones, deterioro de la conciencia, cefalea y signos de foco
variables. La tomografa computadorizada y la resonancia magntica con godolineo
muestran la presencia de varios abscesos cerebrales. Este cuadro clnico tiene muy mal
pronstico, ya que la tasa de mortalidad supera el 80 %.
La colonizacin de cavidades pre-existentes presenta un cuadro clnico
semejante al de la aspergilosis pulmonar intracavitaria; debe sospecharse en casos que
presenten serologa negativas para Aspergillus spp.
Las formas pulmonares crnicas, con invasin del parnquima, presentan
aspectos clnicos y radiolgicos que pueden ser confundidos con la tuberculosis, otras
micosis pulmonares y el cncer de pulmn.
Fueron descriptos casos alrgicos, semejantes a la aspergilosis broncopulmonar
alrgica, producidas por este hongo.
Tambin son raras las sinusitis no invasoras en pacientes atpicos y las otitis
externas por infeccin del tapn de cera.
En los pacientes gravemente inmunocomprometidos, en especial los enfermos
con leucemias agudas que estn neutropnicos o los receptores de clulas progenitoras
hematopoyticas, presentan infecciones diseminadas por S. apiospermum. La incidencia
de esta micosis es baja, pero ha aumentado en las ltimas dos dcadas. Se presenta
como un proceso febril, sin respuesta a los antibiticos y con mltiples focos de
infeccin, neumona, sinusitis, abscesos cerebrales y lesiones cutneas nodulares que
evolucionan a lceras necrticas cubiertas por costras negras.
En este cuadro la penetracin se produce habitualmente por va inhalatoria y las
puertas de entrada son los pulmones o los senos paranasales. Las hifas son
angioinvasoras, atacan a las arteriolas y las venas de los tejidos, producen trombosis,
infartos y necrosis de los tejidos afectados. Estas formas clnicas son idnticas a las
producidas por Aspergillus spp. y Fusarium spp. en estos pacientes.
En los enfermos receptores de rganos slidos, con dadores no relacionados
tambin se han observado infecciones por S. apiospermum, sobre 23 casos registrados
entre 1976 y 1999, 8 presentaron enfermedad diseminada, 4 neumopatas, 3 infecciones
cutneas invasoras, 2 casos abscesos cerebrales, 2 bolas fngicas intracavitarias y los
restantes enfermos sufrieron meningitis, endoftalmitis, infecciones oculares con absceso
cerebral y aneurisma mictico.
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Dr. Ricardo Negroni
S. prolificans causa infecciones localizadas en heridas accidentales o quirrgicas

en personas inmunocompetentes, stas afectan tanto los tejidos blandos vecinos como
los huesos. En los pacientes neutropnicos, con afecciones oncohematolgicas, produce
enfermedad diseminada, caracterizada por fiebre que no responde a antibiticos,
infiltrados pulmonares, glomerulonefritis y compromiso neurolgico con meningitis,
ventriculitis e infartos cerebrales. Con menor frecuencia produce lesiones cutneas con
necrosis central. Los hemocultivos son frecuentemente positivos.
S. apiospermum desarrolla rpidamente en medio de agar glucosado de
Sabouraud, lactrimel de Borelli y agar-papa glucosado con antibiticos antibacterianos.
Produce colonias circulares, grandes, que pueden abarcar toda la placa de Petri, el
micelio areo es velloso, abundante, inicialmente blanco y ms tarde gris claro o
ligeramente pardo, por el reverso, los bordes de las colonias presentan un pigmento gris
oscuro o pardo. El examen microscpico muestra un micelio vegetativo hialino, septado
y ramificado, de 3 a 5 m de ancho, los esporforos son cortos, salen en ngulo recto de
micelio vegetativo y presentan anlidos en su extremo distal por los que se originan
conidias piriformes, con una faceta plana de implantacin de color gris o pardo, de 7 a
11 m de largo por 3 a 5 m de ancho. La forma sexuada, P. boydii, presenta
cleistotecios de 150 a 200 m de dimetro, de color pardo, con ascos globulosos que
contienen 8 ascosporos elpticos.
S. prolificans es semejante al anterior, salvo que el esporforo tiene una base
dilatada y termina en un extremo distal afilado. Como sealamos su fase sexuada es
desconocida.
Diagnstico
Los estudios histopatolgicos y micolgicos de muestras clnicas obtenidas de
sitios de fcil acceso facilitan el diagnstico, al igual que el estudio micolgico de las
secreciones bronquiales y del material extrado por puncin de los ndulos o gomas
cutneos.
Tratamiento
Los hongos del gnero Scedosporium son sensibles a los compuestos azlicos y
resistentes a la anfotericina B, S. apiospermum ha presentado buenas respuestas clnicas
al itraconazol, voriconazol y posaconazol. Aunque la experiencia clnica es escasa, el
voriconazol parece ser la droga de eleccin.
S. prolificans es menos sensible a los triazoles y los resultados del tratamiento
antifngico suelen ser malos. Actualmente se aconseja el empleo de asociacin de
antifngicos como voriconazol y terbinafina oral o la asociacin de ambos con
caspofungina intravenosa. Debe hacerse el debridamiento o drenaje quirrgico de las
lesiones abscedadas o necrticas, siempre que sea posible.
Infecciones por Paecilomyces spp.

Los hongos del gnero Paecilomyces son agentes infrecuentes de infecciones
humanas. Se han observado casos de queratitis por traumatismo con vegetales asociados
a implantes de crnea, tambin producen endoftalmitis en estos pacientes, endocarditis
de vlvulas protsicas, despus del reemplazo, peritonitis por contaminacin de los
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Dr. Ricardo Negroni
catteres en enfermos que estn bajo dilisis continua ambulatoria, infecciones cutneas
y sinusitis. Las formas diseminadas con localizaciones cutneas, pulmonares y renales
se ven en enfermos neutropnicos.
Las especies aisladas son P. lilacinus y P. variotii. Son hongos vecinos del
gnero Penicillium, se diferencian por tener los esterigmas con una dilatacin en la
base y un extremo distal fino, forma cadenas de conidias ovoides, a veces entrelazadas
con las vecinas. P. variotii produce colonias de color pardo oliva y con micelio areo
aterciopelado, en tanto que P. lilacinus presenta colonias con micelio areo velloso y de
color lila vinoso.
Las infecciones por Paecilomyces spp. han sido exitosamente tratadas con
anfotericina B, itraconazol y voriconazol.
Infecciones por Acremonium spp.

Los hongos de este gnero son microorganismos ambientales que se encuentran
en el suelo, sobre restos vegetales o en alimentos en descomposicin. Varias especies
del gnero han sido sealadas como agentes espordicos de infecciones humanas: A.
alabamensis, A. falciforme, A. kiliense, A. roseogriseum, A. strictum, A. potroni y A.
recifei. Pueden producir diferentes tipos de micosis: micetomas maduromicsicos de
granos blancos, onicomicosis similares a las ocasionadas por dermatofitos, queratitis
postraumtica y por implante de crnea, peritonitis en pacientes en dilisis continua
ambulatoria, osteomielitis, endocarditis sobre vlvulas protsicas, meningitis secundaria
a anestesia raqudea, focos de cerebritis en adictos a drogas ilegales por va venosa y
neumopata subagudas en la infancia.
La mayora de estas infecciones fngicas se producen en enfermos
inmunocompetentes y slo ocasionalmente se han registrado en casos con enfermedades
subyacentes graves.
Se han obtenido xitos teraputicos en casos tratados con anfotericina B,
itraconazol y voriconazol. Estos tratamientos suelen fracasar en los micetomas debidos
a Acremonium spp. El posaconazol ha sido usado en pocos pacientes con buenos
resultados. La ciruga y la eliminacin de los catteres infectados deben ser tenidas en
cuenta como parte importante del tratamiento.
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44

Dr. Ricardo Negroni
Zigomicosis
Se designa con este nombre a las infecciones fngicas del hombre y otras
especies de animales producidas por hongos de la clase Zygomycetes. Los agentes
causales de estas micosis se agrupan en dos rdenes Mucorales y Entomophtorales. Los
primeros producen las mucormicosis, que son infecciones oportunistas, de distribucin
geogrfica universal, que ataca a huspedes que presentan diversas causas de
inmunodepresin, tienen un curso agudo o subagudo, invaden los vasos sanguneos y
presentan una alta tasa de mortalidad. Las entomoftoromicosis son infecciones
endmicas, que se presentan en huspedes inmunocompetentes, presentan un curso
crnico, atacan los tejidos blandos de los miembros o las partes centrales de la cara,
pese a que algunas formas clnicas son graves, la tasa de mortalidad no es alta y no
invaden los vasos sanguneos.
Mucormicosis
Las mucormicosis son las infecciones fngicas producidas por Mucorales, se
caracterizan por su rpida evolucin, la invasin de los vasos sanguneos y la necrosis
de los tejidos. Se presentan en huspedes con factores de riesgo bien definidos como
alteraciones de la capacidad funcional o la cantidad de los polimorfos neutrfilos, la
acidosis metablica o el aumento de los niveles de hierro en el suero. Producen diversas
formas clnicas de las cuales nos ocuparemos ms tarde.
Los Mucorales son hongos ambientales que viven en la tierra, sobre desechos
orgnicos, en los frutos y alimentos. Presentan un micelio vegetativo con hifas anchas,
que tienen focos tabiques (micelio cenoctico), el dimetro de las hifas es irregular y se
ramifican en ngulo recto. La fructificacin sexuada consiste en la formacin de zigotes,
clulas multinucleadas, de pared gruesa y a veces rugosa, que con frecuencia es
pigmentada y es el resultado de la unin de dos hifas frtiles, llamadas gametangios,
que son morfolgicamente iguales (isogmicas) y que pueden pertenecer al mismo
micelio (homotlicas) o a micelios diferentes, sexualmente compatibles (heterotlicas).
Rodeando al zigote puede haber hifas, que parten de las bases de los gametangios y
envuelven al esporo sexuado, llamadas hifas protectoras (zigotes envueltos). La
fructificacin asexuada consiste en la formacin de esporangios, que son cavidades
llenas de esporos asexuados, que se ubican en una dilatacin vesiculosa del extremo
distal de hifas frtiles, llamadas esporangiforos.
Estos microorganismos son termfilos, crecen bien a 37 C y a temperaturas
superiores, tiene propiedades sacarolticas, degradan el almidn del pan o las pastas de
cereales y es utilizado en Asia oriental para la iniciacin de la fermentacin alcohlica.
Sus caractersticas biolgicas le permiten sobrevivir en una gran diversidad de
ambientes naturales y sus esporangiosporos pasan al aire e infectan al hombre y a los
animales por va inhalatoria. Debido al pequeo tamao de estos esporos alcanzan los
senos paranasales y los pulmones, que son, junto con la piel, las principales puertas de
entrada de estas infecciones.
Etiologa
Existen 14 familias de Mucorales con numerosas especies, sin embargo, de estas
micosis son producidas por un reducido nmero de ellas. Se considera actualmente que
existen seis familias de Mucorales que poseen gneros con capacidad de producir
45

Dr. Ricardo Negroni
infecciones
humanas:
Mucoraceae,
Cunninghamellaceae,
Saksenaeaceae,
Syncephalastraceae, Mortierellaceae, y Thamnidiaceae. En estas familias los gneros
de mayor inters mdico son: Rhizopus, Absidia, Mucor, Rhizomucor y Apophysomyces.
En un registro de ms de 900 casos de zigomicosis Rhizopus spp fue aislado en el 47 %,
Mucor spp. en el 18 %, Cunninghanella barthollatiae 7 %, Apophysomyces elegans 5
%, Mycocladus spp (Absidia) 5 %, Saksenaea spp. 5 % y Rhizomucor pusilus 4 %, las
restantes especies se observaron en conjunto en menos del 3 % de los casos.
La identificacin de estos hongos a nivel de gnero puede realizarse en
laboratorios no especializados en taxonoma fngica, basados en los caracteres
macromorfolgicos y micromorfolgicos de las colonias.
Rhizopus spp.
Presenta colonias de crecimiento rpido y expansivo, que en pocos das cubre
toda la placa de Petri, el micelio areo es inicialmente blanco y con el tiempo se torna
gris, con puntos ms oscuros, es alto y velloso, sin pigmento por el reverso. En el
examen microscpico presenta un micelio vegetativo hialino, ancho, con un dimetro de
10 a 15 m y escasos tabiques. Las hifas frtiles (esporangiforos) son pigmentadas,
rectas, anchas y sin septos, salen de los nudos de unas hifas en forma de arco que se
llaman estolones y esos mismos nudos penetran en el medio de cultivo por
ramificaciones finas llamadas rizoides. En el extremo distal el esporangiforo presenta
un esporangio completo, globuloso, con columela, tiene apfisis poco marcadas y gran
cantidad de esporangiosporos esfricos u ovales, hialinos o de color marrn y lisos. De
cada nudo pueden salir 2 3 esporangiforos. En contacto con el medio lquido el
esporangio se colapsa, rompe su pared, adquiere la forma de un paraguas o sombrero
chino y deja en libertad los esporos. Especies ms comunes son: R. oryzae y R.
microsporus var rhizopodiformis.
Mucor spp.
Las colonias de crecimiento rpido, expansivo, con abundante micelio areo,
inicialmente blanco o amarillento, que se torna ms tarde gris. No presenta estolones,
nudos, ni rizoides, los esporangios son globulosos, grandes (de 100 a 300 m), con
columela y sin apfisis. Los esporangiforos son largos de hasta 1 mm y pueden ser
rectos o curvados en el extremo distal.
Los esporangiosporos son esfricos u ovales, lisos u ornamentados y hialinos o
pardos. Pueden crecer a 40 C.
Las especies ms frecuentes son: Mucor circinelloides o Mucor ramosissimus.
Mycocladus spp. (ex Absidia)
Las colonias presentan un micelio areo abundante, de color gris y crecimiento
rpido, el reverso es incoloro y carece de pigmento. El micelio vegetativo es ancho,
poco septado y presenta estolones. Los esporangiforos salen de los estolones en los
puntos internodales, pueden ser simples o ramificados (2 3 esporangiforos). El
esporangio es completo, esfrico o piriforme, de 60 a 80 m de dimetro, con apfisis
bien definida en forma de embudo y columela cnica con un extremo distal en forma de
pezn Los esporangiosporos son globulosos, lisos y ligeramente pigmentados. Los
rizoides son pequeos y difciles de ver por su adherencia al sustrato. Por unin
heterotlica produce zigotes de ms de 100 m de dimetro, con pared gruesa y rugosa,
de color marrn y con hifas protectoras que salen de la base de los gametangios.
La especie patgena es Mycocladus corymbifer.
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Dr. Ricardo Negroni
Rhizomucor spp.
Como los anteriores gneros presenta colonias de crecimiento rpido, con
abundante micelio areo, inicialmente blanco y ms tarde gris o pardo. Presenta
estolones y rizoides poco desarrollados y los esporangiforos son simpodiales,
pigmentados y ramificados, presenta un tabique por debajo del esporangio. El
esporangio es globuloso, de 60 a 70 m, pardo, con esporos esfricos, de 3 a 5 m,
columela piriforme u oval y sin apfisis. Forma zigotes, clamidoconidias intercalares y
las especies patgenas son termotolerantes, crecen a ms de 50 C.
La especie ms comn es Rhizomucor pusillus.
Cunninghamella
Colonias de micelio areo abundante, crecimiento rpido y expansivo,
inicialmente blancas, luego amarillentas, reverso incoloro. Esporangiforos largos,
rectos, ramificados, con una dilatacin vesiculosa distal esfrica, de la cual salen
merosporangios con un solo esporo. Estos son ovales, de 6 a 8 m de dimetro y
rugosos. Puede formar clamidoconidias y zigotes.
La especie ms comn es C. berthollatiae, predomina en climas templados y
tropicales.
Saksenae vasiformis
Colonias con micelio areo blanco y abundante, reverso pigmentado de color
pardo. Esporangio en forma de botella, con el pico hacia la parte distal, asienta sobre un
esporangiforo corto, no ramificado y tiene una columela pequea en forma de cpula,
esporangiosporos pequeos y ovoides. Presenta rizoides pigmentados. Esporula con
dificultad, debe ser cultivado en medios pobres en nutrientes con agar-avena, agar-papa,
agar-harina de maz o medio de Czapek.
Produce infecciones en heridas cutneas y genera celulitis necrosante.
Apophysomyces elegans
Colonia con micelio areo de color crema, crece rpidamente a 42 C. tiene
esporangiforos rectos o curvos, no ramificados, con apfisis en embudo y columela
hemisfrica, con un engrosamiento pigmentado subapical, que reduce la luz del
esporangio debajo de la apfisis. Las esporangiosporas son piriformes y pigmentadas
de color pardo.
Produce infecciones asociadas a heridas u osteomielitis.
Syncephalastrum racemosum
Colonias de crecimiento rpido, con micelio areo abundante, blanco a blanco
grisceo, reverso incoloro. Esporangiforos rectos, largos, con una vescula distal de 20
a 30 m de dimetro, esfrica, de la cual salen, como dedos de un guante,
merasporangios tubulares, con varios esporangiosporos en cadena, que pueden
confundirse con una cabeza aspergilar. Crece bien entre los 20 C y 40 C.
Mortierella wolf
Las colonias crecen rpido, son de color blanco amarillento y con micelio areo
corto, reverso incoloro. Esporangiforos rectos, simples o ramificados, que presentan
en el extremo distal esporangios pequeos, de 15 a 20 m, sin columela
(esporangiolos), presentan pocos esporangiosporos elpticos y lisos. Puede producir
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clamidoconidias. Es agente de infecciones en los bovinos, genera abortos y micosis

sistmicas.
Epidemiologa
La mucormicosis es una afeccin de distribucin geogrfica universal, cuyas
fuentes de infeccin se sitan en el medio ambiente, raras veces son infecciones
intrahospitalarias, pero como luego veremos, stas pueden existir. No se trasmite de
hombre a hombre ni de los animales al hombre, es ms frecuente en el sexo masculino,
la diferencia con el femenino es 2 a 1 y no est ligada a ninguna ocupacin.
Es la tercera micosis oportunista en orden de frecuencia, despus de las
candidiasis y las aspergilosis. Es rara en los nios, pero puede afectar a neonatos de bajo
peso con vendajes oclusivos y en estos pacientes es extremadamente grave, con una tasa
de mortalidad que supera el 70 %.
Los factores de riesgo que predisponen a la presentacin de mucormicosis son la
diabetes tipo I con cetoacidosis o de tipo II mal controlada, con hiperglucemia y
glucosuria, otras acidosis metablicas, las enfermedades malignas de los rganos
hematopoyticos, en especial las leucemias agudas durante la neutropenia y otras causas
de neutropenia, el tratamiento con altas dosis de corticosteroides durante lapsos
prolongados, el empleo de deferoxamina como quelante del hierro y del aluminio en
enfermos tratados con hemodilisis, receptores de trasplantes de rganos slidos con
rechazo crnico, grandes quemados, heridas graves, heridas quirrgicas infectadas,
desnutricin grave, prematuridad, uso de drogas ilegales por va intravenosa y empleo
de ventajes, telas adhesivas (esparadrapos), bajalenguas e hisopos, que hayan sido
guardados en lugares hmedos del hospital y estn contaminados.
Las puertas de entrada pueden ser respiratorias, cutneas o digestivas y los
elementos infectantes suelen ser los esporangiosporos.
La mucormicosis asociada al SIDA es poco frecuente y se observa en pacientes
con bajos recuentos de clulas CD4 positivas, que sufren o tuvieron periodos de
neutropenia debidos a la infeccin del HIV o por tratamientos mdicos y que usan
drogas ilcitas por va venosa.
Si bien histricamente la mayor parte de los casos de mucormicosis se producen
en diabticos, la proporcin de pacientes de esta infeccin fngica asociada a
enfermedades hematolgicas malignas ha crecido en las ltimas dos dcadas. Se han
comprobado que el 8 % de las autopsias realizadas en personas con leucemias y en el 2
% de los receptores de trasplantes alognicos de mdula sea la mucormicosis estaba
presente. Desde el empleo del voriconazol como profilaxis antifngica primaria para
enfermos con leucemias, la incidencia de mucormicosis se elev sensiblemente.
Patogenia
La principal puerta de entrada de las mucormicosis es la inhalatoria, los
esporangiosporos son los elementos infectantes y pueden adherirse a las mucosas de los
cornetes nasales, de los senos paranasales o llegar hasta el alveolo pulmonar, donde son
fagocitados por los macrfagos. La segunda puerta de entrada en orden de frecuencia es
la cutnea, los esporos penetran a travs de traumatismos que rompen la barrera de la
piel y se implantan en la dermis o la hipodermis. Las telas adhesivas (esparadrapos) y
los vendajes elsticos contaminados suelen desempear un papel muy importante en
estas infecciones.
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Dr. Ricardo Negroni
Finalmente la tercera puerta de ingreso es el tubo digestivo, al que los esporos

infectantes llegan a travs de elementos contaminados como la leche, las leches
fermentadas, los vegetales, baja lenguas de madera contaminados y los medicamentos
homeopticos basados en hierbas.
Los mecanismos defensivos son similares a los expuestos para la aspergilosis.
La inmunidad innata, en especial el adecuado funcionamiento de los macrfagos y los
polimorfonucleares neutrfilos, desempean un papel fundamental en el control de estas
infecciones. En los enfermos diabticos con cetoacidosis se producen fallas en las
funciones de los macrfagos y los neutrfilos, que incluyen la quimiotaxis, la
adherencia y el estallido oxidativo.
Es muy importante en la patogenia de esta micosis el metabolismo del hierro. La
transferrina y el hierro ligado a esta protena plasmtica actan como un factor
antifngico del suero. La afinidad del hierro por la transferrina y la ferritina decrece en
la acidosis metablica, especialmente cuando el pH es < a 7.4, y la hiperglucemia es
elevada. De esta forma el hierro queda libre en el plasma y puede ser utilizado por los
Mucorales, en especial por Rhizopus spp. para su desarrollo y multiplicacin. Un
quelante del hierro y del aluminio, habitualmente usado para evitar la hipersideremia en
pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodilisis, puede actuar como
siderforo para los Mucorales y se transforma as en un factor predisponente para esta
micosis. La deferoxamina aumenta entre 8 y 40 veces la captacin de hierro por
Rhizopus spp. Otros dos quelantes del hierro, la deferiprona y la deferasirox no poseen
esta capacidad para actuar como siderforo en el metabolismo del hierro de Rhizopus
spp. Debido a esto se est dejando de usar la defenoxamina y est siendo reemplazada
por estos nuevos quelantes en los enfermos dializados.
Como factores de virulencia los Mucorales presentan su termotolerancia, que
permite que desarrollen a temperaturas iguales o mayores a los 37 C, la capacidad de
los esporangiosporos de adherirse a las protenas de los tejidos como la laminita y el
colgeno de tipo IV. De esta forma se une y daan los endotelios vasculares, invade los
vasos sanguneos, produce vasculitis y trombosis, seguidas de infartos y necrosis de los
tejidos, as como la diseminacin de la infeccin por va hematgena.
Se reconocen las siguientes formas clnicas de mucormicosis por orden de
frecuencia: sinusal o sinuso-rbito-cerebral, pulmonar, cutnea, gastrointestinal,
diseminada y otras formas clnicas de observacin infrecuente.
Mucormicosis sinuso-rbito-cerebral
En la forma clnica ms frecuente de mucormicosis, responsable de
aproximadamente la mitad de los casos, entre 30 % y 70 % se presentan en pacientes
con cetoacidosis diabtica y el resto se produce en enfermos con otras causas de
inmunodepresin.
Es un proceso de evolucin aguda y grave, que en las dos terceras partes de los
casos se presenta en enfermos diabticos descompensados y con cetoacidosis. Otras
acidosis metablicas, como las observadas en pacientes urmicos, deshidratados y en
los grandes quemados actan tambin como causas favorecedoras. Esta forma clnica es
menos comn en pacientes con hemopatas malignas, tratados con drogas antiblsticas o
frmacos inmunosupresores.
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Dr. Ricardo Negroni
La infeccin se inicia en la mucosa nasal, los cornetes o los senos paranasales.

Ocasiona una pansinusitis unilateral, de curso rpido y necrosante. El ataque al seno
etmoidal es particularmente importante porque a travs de este seno se extiende la
infeccin a la lmina papiracea y luego a la rbita ocular, donde penetra en los
msculos motores del ojo, el nervio ptico y el globo ocular. Los pacientes presentan
fiebre, malestar general, intenso dolor retro-ocular, obstruccin nasal, rinorrea
sanguinolenta, a veces con eliminacin de cogulos y trozos de tejidos necrosados.
Aparecen lceras cubiertas por costras negruzcas en la mucosa nasal y en el paladar
duro, puede haber perforacin del tabique nasal y prdida de algn cornete. Los tejidos
blandos de una mitad de la cara se edematizan y la piel toma un tinte rojo-violceo, en
casos ms avanzados aparecen flictenas hemorrgicas y lceras cutneas. Es comn la
aparicin de proptosis, oftalmopleja y quemosis, as como anestesia del ojo y parlisis
de los nervios facial o trigmino. Se comprueba inicialmente visin borrosa y ms tarde
amaurosis. Desde la rbita ocular la infeccin progresa por contigidad hacia el seno
cavernoso, al cual trombosa, y desde all invade el cerebro. En el parnquima cerebral
puede producir vasculitis, abscesos y necrosis por isquemia, debido a la invasin de los
vasos sanguneos. Los signos neurolgicos que genera son cefalea, convulsiones y
parlisis focales, luego deterioro de la conciencia y coma.
El ataque cerebral es ms tardo y puede evitarse con el diagnstico temprano.
Antes de la invasin cerebral la aparicin de prdida de la visin, oftalmopleja,
anestesia de la crnea y anhidrosis facial, debe hacer sospechar en trombosis del seno
cavernoso.
Los estudios de resonancia magntica y tomografas computadorizadas en
crneo son fundamentales para evaluar la extensin de la infeccin y planificar las
intervenciones de debridamiento y extirpacin de los tejidos necrosados. Los senos
aparecen opacos o con nivel lquido, hay destruccin de las paredes seas y focos de
osteomielitis, necrosis y edema de los msculos motores del ojo y signos de vasculitis,
trombosis, isquemia o abscesos en el cerebro, especialmente en el lbulo frontal.
Mucormicosis pulmonar
Esta forma clnica se observa en pacientes con hemopatas malignas,
especialmente con leucemia mieloide aguda, durante la neutropenia producida por las
drogas antiblsticas, con menor frecuencia ataca a pacientes que reciben tratamientos
con corticosteroides en altas dosis o deferoxamina durante la hemodilisis. Otros
factores de riesgo son la profilaxis primaria con voriconazol y la adiccin a drogas
ilcitas por va venosa.
Clnicamente se parece mucho a la aspergilosis pulmonar invasora aguda,
presenta fiebre, tos seca, dolor torcico, especialmente puntada de costado, disnea y
frote pleural. Radiolgicamente se observan imgenes muy parecidas a las de la
aspergilosis, ndulos con signo del halo, con frecuencia mltiples, infiltrados con base
pleural y rodeada de una zona en vidrio esmerilado. En los pacientes no neutropnicos
aparecen cavidades de aspecto qustico y bolas fngicas intracavitarias. La aparicin de
infartos hemorrgicos de pulmn suele ser comn, produce hemoptisis, disnea, dolor
torcico y derrame pleural hemtico. Es un proceso de rpida evolucin, que determina
necrosis extensas de los tejidos comprometidos, invade las estructuras de la pared
torcica, el corazn, la vena cava y el diafragma.
El pulmn suele ser el punto de partida de mucormicosis diseminadas. Esta
forma clnica es de diagnstico difcil, la mayor parte de las veces son hallazgos de
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Dr. Ricardo Negroni
autopsias. Su pronstico es malo, debido a su evolucin aguda y alta tasa de mortalidad,

50 % al 70 % en las formas pulmonares y 95 % en las diseminadas.
La coexistencia de lesiones pulmonares y sinusales, la presencia de mltiples
ndulos con halo, los antecedentes de tratamientos previos con voriconazol y la
deteccin de galactomananos de Aspergillus negativa, debe hacer sospechar en
mucormicosis.
Mucormicosis gastroduodenal
Es una forma de presentacin infrecuente. La infeccin se produce por la
ingestin de alimentos o hierbas medicinales contaminadas. Se observa en prematuros o
recin nacidos de bajo peso, en desnutridos, con carencias vitamnicas mltiples, en
pacientes neutropnicos con enfermedades malignas y mucositis digestiva.
En los recin nacidos con bajo peso produce un cuadro de enterocolitis
necrotizante. En los enfermos neutropnicos presenta un cuadro febril con signos de
tiflitis y hematosquicia. En los restantes casos se observa fiebre, dolor abdominal,
diarrea o vmitos, melena, enterorragia o un cuadro peritoneal, con neumoperitoneo
por perforacin gstrica o intestinal.
El diagnstico es difcil por la falta de sospecha, suele ser un hallazgo durante
intervenciones quirrgicas de urgencia o en la autopsia.
Mucormicosis cutnea
Se produce como consecuencia de heridas accidentales o quirrgicas y puede
estar relacionada a telas adhesivas (esparadrapos), vendajes o gasas contaminadas.
Comienza como una celulitis aguda, con fuerte dolor y evoluciona hacia la
necrosis, con formacin de lceras extensas cubiertas por costras oscuras y ampollas
hemorrgicas en la piel vecina. Progresa rpidamente e invade estructuras profundas
como hipodermis, msculos y huesos. Puede ser punto de partida de infecciones
generalizadas o localizaciones cutneas de una mucormicosis diseminada.
Debido a lo incaracterstico de sus manifestaciones clnicas debe hacerse
siempre una biopsia de piel que llegue hasta el plano seo, tomando el material del
centro de la lesin.
Su progresin es similar a la de la fasceitis necrosante, con la cual se confunde
con frecuencia.
Mucormicosis diseminada
Es muy difcil que el diagnstico se efecte durante la vida del paciente. Son
enfermos muy graves con enfermedad injerto vs. husped, neutropenia, tratamiento con
corticosteroides y deferoxamina. Las lesiones suelen localizarse en pulmn, los senos
paranasales, el sistema nervioso central, la piel, los riones y el aparato digestivo. Los
enfermos presentan fiebre y rpido deterioro del estado general. Su diagnstico
requiere un alto grado de sospecha clnica y la rpida indicacin de biopsias para
estudios micolgicos e histopatolgicos de aquellas lesiones accesibles.
Los hemocultivos y el lavado broncoalveolar presentan un bajo rendimiento.
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Dr. Ricardo Negroni
Mucormicosis en localizaciones inusuales

En este grupo deben mencionarse la peritonitis en pacientes sometidos a dilisis
continua ambulatoria; la infeccin del catter y la formacin de biopelcula es la
principal causa. El cuadro es un sndrome peritoneal de evolucin subaguda con
manifestaciones de infeccin del lquido de dilisis. Se han registrado casos de
zigomicosis de la traquea, el mediastino (con sndrome de la vena cava superior), los
riones y los huesos. Las endocarditis, tanto de vlvulas nativas como protsicas, suelen
observarse en personas adictas a drogas ilcitas por va venosa. Con menor frecuencia se
observaron casos de otitis externa y queratitis.
Diagnstico
Debido al curso agudo de esta afeccin y al bajo rendimiento de los
hemocultivos, las muestras clnicas mejores para diagnstico son las biopsias de piel o
mucosas, las piezas quirrgicas de los tejidos debridados, las secreciones de los senos
paranasales o los bronquios y los tejidos de autopsias.
El estudio micolgico se inicia con el examen microscpico directo, al estado
fresco, con solucin salina isotnica, hidrxido de potasio al 10 % o esta misma
solucin asociada al blanco calcofluor. En este examen se ven hifas, anchas, de 10 a 15
m de dimetro, con aspecto de cintas, presenta escasos tabiques y su dimetro es
irregular. Las ramificaciones salen de las hifas en ngulo recto. Los cultivos se llevan a
cabo en medios habituales, en especial agar glucosado de Sabouraud con antibitico y
sin cicloheximida. El material para sembrar no debe ser molido en mortero con arena
estril, se lo cortar en trozos muy pequeos con tijeras y estos trozos se colocarn
sobre el agar. La incubacin se realiza a 28 C y 37 C y en aproximadamente una
semana las colonias estn desarrolladas y pueden ser reconocidas por sus aspectos
macromorfolgicos y micromorfolgicos. Algunos Mucorales cultivados en estas
condiciones presentan un crecimiento abundante pero carente de fructificacin, para
obtenerla es necesario repicar el cultivo en medios pobres como agar avena, agar harina
de maz, agar papa o una placa de Petri con agua destilada estril a la cual se le agrega
trocitos de agar glucosado de Sabouraud. Los mtodos de biologa molecular,
especialmente el reconocimiento de secuencias de ADN mediante el uso de tcnicas de
PCR, pueden ayudar a la identificacin de la especie.
Lamentablemente no hay tcnicas serolgicas o de deteccin de sustancias
qumicas o antgenos, que puedan ayudar en el diagnstico de esta afeccin y, menos
an, que permitan prescindir de los estudios micolgicos e histopatolgicos de las
muestras clnicas.
Los estudios histopatolgicos de cortes teidos con hematoxilina-eosina
permiten observar reas de vasculitis, con trombosis de los vasos sanguneos afectados,
reas de necrosis isqumica o hemorrgica, e infiltrados inflamatorios agudos con
predominio de polimorfonucleares neutrfilos. En la pared de los vasos sanguneos, en
su luz y con menor frecuencia en las zonas necrosadas del tejido se observan hifas
anchas, de dimetro irregular, sin tabiques o con pocos septos y ramificaciones
irregulares que salen en ngulo recto. Estos elementos fngicos toman escasamente el
cido peridico de Schiff en la coloracin de P.A.S. o la metenamina de plata con la
tcnica de Grocott.
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Dr. Ricardo Negroni
Tratamiento
El manejo adecuado de una mucormicosis incluye la consideracin de tres
pilares bsicos: la reversin, hasta donde sea posible, de la causa predisponente, la
aplicacin de un tratamiento antifngico enrgico y temprano y el debridamiento y
extirpacin de los tejidos necrosados.
El primer pilar incluye medidas como la adecuada hidratacin, la reduccin de la
hiperglucemia, el combate a la acidosis metablica, la disminucin de las dosis de
corticosteroides y otras drogas inmunosupresoras, el reemplazo de la deferoxamina
como quelante del hierro y el aluminio, la compensacin de la insuficiencia renal y la
administracin de factores estimulantes de colonias de granulocitos y/o neutrfilos en
los pacientes neutropnicos.
Para el segundo pilar se aconseja el uso temprano de anfotericina B desoxicolato
en dosis de 1 a 1,5 mg/kg/da, por va intravenosa. Como esas dosis son raras veces
toleradas por el paciente, se indica como alternativa la anfotericina B liposmica y otras
formulaciones lipdicas de este frmaco en dosis de 5 mg/kg/da. La administracin de
dosis mayores de anfotericina B liposmica no han demostrado mejores resultados y se
ha comprobado un incremento de los efectos colaterales hepticos, por esta razn no se
aconseja su uso. La duracin del tratamiento es muy variable y depende de la forma
clnica, las localizaciones y la respuesta al tratamiento.
La administracin oral de la solucin de posaconazol, en 4 dosis de 200 mg por
da, despus de las comidas y con una bebida cida, demostr su eficacia como
tratamiento de salvataje en pacientes con mucormicosis que no haban respondido o no
haban tolerado la anfotericina B. Actualmente se aconseja su uso como tratamiento
secuenciado, despus de varios das de anfotericina B desoxicolato y en formulaciones
lipdicas, para consolidar la curacin. El posaconazol es eficaz an en pacientes que
sufren infecciones por hongos del gnero Rhizopus, estos microorganismos suelen
presentar CIM > a 2 g/mL, esto demuestra, una vez ms la discordancia de los
resultados de las pruebas in vitro en su relacin con las respuestas clnicas de los
pacientes. En 25 enfermos que tuvieron infecciones por Rhizopus se obtuvo la cura
clnica y microbiolgica en el 52 %. El 60 % de los 91 casos de zigomicosis que
recibieron posaconazol como tratamiento de salvamento presentaron buenas respuestas
clnicas.
Reed y col. comprobaron que la asociacin de acetato de caspofungina con
anfotericina B produjo un 100 % de respuestas clnicas favorables en 41 casos de
pacientes con mucormicosis cerebral, en tanto que slo el 45 % de los casos tratados
con anfotericina B como monoterapia mejoraron clnica y microbiolgicamente.
El uso de quelantes del hierro diferentes a la deferoxamina, como el deferasirox,
mejoraron los resultados de la anfotericina B en un modelo experimental murino de
cetoacidosis diabtica y mucormicosis diseminada.
En los pacientes neutropnicos la administracin de factores estimulantes de
colonias de granulocitos y de macrfagos, as como la transfusin de granulocitos
mejoran los resultados del tratamiento antifngico.
La eliminacin de los tejidos necrosados y el debridamiento permite la mejor
llegada del oxgeno a los tejidos afectados, mejora la limpieza, aumenta la capacidad
fagocitaria y ltica de los polimorfonucleares y los macrfagos y reduce las infecciones
bacterianas secundarias.
Tambin se ha empleado con xito el oxgeno hiperbrico con exposicin a
oxgeno puro durante un tiempo de 2 o 3 horas, con presiones de 2 a 2,5 atmsferas, a
razn de 2 sesiones diarias, hasta completar un total de 20. Sin embargo, debe tenerse
en cuenta que este tipo de tratamiento no est disponible en la mayor parte de las
53

Dr. Ricardo Negroni
instituciones de salud, que su aplicacin debe ser realizada por personal experto y no
existen trabajos doble ciego, aleatorizados, que demuestren que la aplicacin de oxgeno
hiperbsico mejora los resultados de los otros tratamientos.
El pronstico de las mucormicosis en general es malo, peor que el de la
aspergilosis invasora.
Prevencin
Lo ms importante sera evitar la aparicin de las mucormicosis. Las medidas a
indicar seran las siguientes: adecuado manejo de la diabetes, tratamiento precoz e
hidratacin de los grandes quemados, control de la acidosis urmica, reduccin del
lapso de neutropenia, almacenar las telas adhesivas, vendajes y gasas en lugares secos,
sin paredes enmohecidas, evitar el contacto con plantas y suelos en los pacientes
inmunocomprometidos en general y en los receptores de trasplantes de rganos en
particular, controlar las posibles fuentes de infeccin intrahospitalaria internando los
enfermos neutropnicos en lugares en donde no haya remodelaciones edilicias, con aire
filtrado (filtros HEPA), prohibir el ingreso de vegetales crudos, ornamentos florales y el
uso de las duchas y el W.C.
Entomoftoromicosis
Son las micosis del hombre y otras especies de animales producidas por hongos
del orden Entomophtorales, de la clase Zygomycetes. Son infecciones de evolucin
crnica, que afecta a huspedes inmunocompetentes, predominan en zonas tropicales,
tiene una distribucin geogrfica restringida y se presenta como dos enfermedades que
difieren en aspectos clnicos epidemiolgicos y etiolgicos, la basidiobolomicosis y la
conidiobolomicosis.
Conidiobolomicosis
La conidiobolomicosis es la micosis producida por las especies del gnero
Conidiobolus, la especie ms frecuentemente identificada en C. coronatus. Ataca
principalmente la mucosa nasal y el tejido subcutneo de las reas prximas a la nariz.
Produce una celulitis crnica, de lenta progresin, que infiltra en forma difusa la nariz,
las mejillas, el entrecejo, el labio superior y los prpados, invade los senos paranasales y
casi nunca se disemina a otras regiones del cuerpo. Se han identificado con menos
frecuencia otras especies de Conidiobolus: C.incongruus (actualmente considerado
sinnimo de C. coronatus) y C. lampraueges.
Etiologa
C. coronatus desarrolla rpidamente en medio de agar glucosado de Sabouraud,
con antibiticos, pero sin cicloheximida, incubados tanto a 28 C como a 37 C.
Despus de 4 das de incubacin presenta colonia blanca o pardo claro, de aspecto
membranoso, micelio areo muy corto, plegadas y que presenta pequeos impactos en
la tapa de la placa de Petri. Microscpicamente se ve un micelio ancho, de 6 a 8 m de
dimetro, con escasos tabiques. La fructificacin asexuada est constituida por un
esporangiosporo nico dentro de un esporangiolo pequeo, el esporo es globuloso de
10 a 12 m de dimetro, con un citoplasma granuloso, en uno de sus extremos presenta
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Dr. Ricardo Negroni
una papila, que lleva parte del esporforo en donde se origin, los esporangiforos
carecen de dilataciones en su extremo distal. Estos esporos con expelidos a distancia en
direccin de la luz. Los conidios primarios emiten en poco tiempo vellosidades o
microconidiforos, que dan ms tarde origen a esporos secundarios en forma de corona.
No se observan zigosporos sexuados y suele producir clamidoconidios que se
encuentran en el micelio sumergido. Los esporos secundarios tambin son expelidos de
los conidiforos, pero no son fototropos.
C. incongruus suele presentar zigosporos bien diferenciados, con pared celular
gruesa. Actualmente se considera una variante de C. coronatus.
Epidemiologa
Esta micosis slo se observa en regiones tropicales, con selvas hmedas, en
Africa ecuatorial, islas del Caribe (especialmente Repblica Dominicana),
Centroamrica, costas del Caribe de Mxico, Colombia y Norte y Nordeste de Brasil.
C. coronatus fue aislado de la tierra, de varios insectos y araas, de los intestinos
de reptiles, anfibios y mamferos insectvoros.
La infeccin puede producirse por inhalacin o traumatismo y las puertas de
entrada son la mucosa nasal o la conjuntival. La enfermedad es ms frecuente en el sexo
masculino entre los 15 y los 45 aos de edad; pero puede haber casos en nios.
La conidiobolomicosis comienza en la sub-mucosa nasal e invade los senos
paranasales. Los sntomas iniciales son los de una sinusitis, obstruccin nasal, coriza
con catarro mucoso y epistaxis. Seguidamente invade los tejidos blandos del centro de
la cara, compromete la nariz, las regiones malares, la zona interciliar y el labio superior.
En los casos avanzados ocupa los senos paranasales y la faringe. En todas estas zonas
invade el tejido celular subcutneo, produciendo una celulitis crnica, infiltrante, de
consistencia dura, que aumenta considerablemente el espesor de estos lugares y
produce una deformidad considerable de las facciones. En perodos tardos puede atacar
tambin los msculos. La piel no sufre inicialmente modificaciones y la palpacin
demuestra zonas infiltradas de consistencia casi cartilaginosa. La diseminacin
hematgena es excepcional. Los estudios radiolgicos y las tomografas
computadorizadas muestran aumento del espesor de los tejidos blandos, obstruccin de
las fosas nasales, destruccin parcial de estructuras seas y cartilaginosas y opacidad de
los senos paranasales.
Histopatologa
El estudio histopatolgico de las lesiones, en cortes teidos con hematoxilinaeosina muestra un proceso inflamatorio crnico, granulomatoso, con clulas
mononucleadas (linfocitos, plasmocitos y macrfagos), polimorfonucleares neutrfilos
y eosinfilos, clulas epitelioides y gigantes. Lo ms especfico es la presencia de hifas
anchas, cortas, con escasas ramificaciones y pocos tabiques, que se encuentran rodeados
de una masa eosinfila, con bordes radiados, que corresponde a un fenmeno de
Splendore-Hoeppli, en los casos ms crnicos aumenta la fibrosis colgena en la parte
externa del granuloma.
Diagnstico
El diagnstico de esta infeccin fngica se hace mediante el estudio micolgico
de biopsias no fijadas en formol y el examen histopatolgico de las muestras tratadas
con formol.
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Dr. Ricardo Negroni
El examen histopatolgico se lleva a cabo con tinciones de hematoxilina-eosina

que permiten observar el aspecto caracterstico ya descripto, sin embargo este estudio
slo permite asegurar que es una entomoftoromicosis, dado que la conidiobolomicosis
y la basidiobolomicosis presentan un cuadro histopatolgico idntico. El examen
microscpico de las muestras no fijadas al estado fresco, presenta hifas cortas, con
pocos septos, anchas y con ramificaciones irregulares en ngulo recto. Los cultivos
desarrollan bien en medios comunes como el agar glucosado de Sabouraud incubados a
28 C y 37 C, con el agregado de antibiticos antibacterianos y microscpicamente
exhiben las caractersticas ya referidas.
La inmunodifusin en gel de agar frente a antgenos no purificados de este
hongo, obtenidos por filtrado de su desarrollo en medios lquidos, ha demostrado la
presencia de anticuerpos especficos en estos pacientes, sin reacciones cruzadas con
otros antgenos fngicos. Esta reaccin tiene adems valor pronstico, ya que tiende a
negativizarse con la buena respuesta al tratamiento.
Pronstico
Es una afeccin crnica, que responde a varios tratamientos y que tiene una tasa
de mortalidad baja, sin embargo, produce serias deformaciones de la cara.
Basidiobolomicosis
Es la micosis producida por Basidiobolus ranarum, se localiza en los tejidos
blandos de las extremidades superiores e inferiores, el cuello, el tronco y las nalgas,
afecta a personas inmunocompetentes, en su mayora varones de menos de 10 aos de
edad. Los casos han sido registrados en la India, Africa ecuatorial y Amrica del Sud,
especialmente en Brasil. Con menor frecuencia puede determinar compromiso visceral,
especialmente digestivo.
Etiologa
Las colonias de B. ranarum desarrollan rpidamente en medios como agarglucosado, agar-papa-glucosado y lactrimel de Borelli, tanto a 28 C como 37 C. Las
colonias son lampias, plegadas, cerebriforme, con pliegues radiados y de color ocre.
El reverso es incoloro y sin pigmento. Las colonias recin aisladas tienen olor a tierra
mojada. Microscpicamente se ven hifas anchas, en formas de cintas con escasos
tabiques, su dimetro vara entre 10 y 15 m. Los conidiforos (esporangiforos) son
cortos, no ramificados, presentan una dilatacin cnica en su extremo distal, que actan
como un dispositivo expulsor que proyecta los esporos a distancia, en esta estructura
asienta un esporangiolo monosporado primario. Estos esporos son expelidos como un
proyectil y cuando germina reproduce la estructura idntica a la que le dio origen
(esporangiforo con dilatacin cnica y esporangiolo monosporado. La fructificacin
sexuada consiste en zigosporos de pared celular gruesa, de 20 a 30 m de dimetro y
citoplasma granuloso, resulta de la unin de dos hifas con ncleos compatibles, que
forman progametangios y estos producen el zigote que presenta dos prominencias
yuxtapuestas en la porcin ms ancha del esporo.
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Dr. Ricardo Negroni
Epidemiologa
B. ranarum fue aislado de la tierra, de vegetales en descomposicin y de los
intestinos de anfibios, reptiles y peces. La humedad del medio y la luz juegan un papel
muy importante en el crecimiento de esta especie y en la dispersin de sus esporos.
El primer caso humano fue registrado en Indonesia en 1956, los restantes
enfermos fueron observados en la India, Africa Ecuatorial, Norte de Amrica del Sud,
Australia y los EE.UU.
Se desconocen la forma de infeccin, aunque se supone que penetra a travs de
la piel, no se trasmite de hombre a hombres. Es ms frecuente en el sexo masculino,
particularmente en nios y adolescentes.
Las lesiones se presentan inicialmente como ndulos subcutneos, indoloros y
de consistencia firme, se adhieren a la piel, pero deslizan libremente sobre el plano
muscular. La piel que recubre la lesin, adquiere un color violceo o pardo y a la
palpacin no se percibe cambios de temperatura. Con la evolucin los ndulos
confluyen y forman placas extensas e induradas, que no se reblandecen ni se ulceran.
Se sitan en las extremidades, el trax, las nalgas y el cuello. Habitualmente es
unilateral. Ha habido casos excepcionales con ulceracin de la piel, invasin del plano
muscular y compromiso de tracto gastrointestinal, estos ltimos han sido registrados en
el centro y nordeste del Brasil (Estados de Goias y Baha).
Diagnstico
Como en el caso de la conidiobolomicosis se basa en el estudio histopatolgico
de las biopsias cutneas, el aislamiento en cultivos del agente causal, a partir de
muestras clnicas no fijadas en formol y la realizacin de pruebas de inmunodifusin en
gel de agar con el antgeno especfico.
Tratamiento
El tratamiento ms empleado en la basidiobolomicosis y la conidiobolomicosis
es la solucin saturada de yoduro de potasio administrada por va oral, a razn de 40
mg/kg/da, dividida en 3 dosis despus de a comidas y durante 6 a 12 meses. Puede
administrarse sola o asociada a cotrimoxazol, itraconazol o anfotericina B.
El cotrimoxazol ha sido usado con xito en esta micosis, se aconseja la
administracin de 1.600 mg de sulfametoxazol y 800 mg de trimetoprima, dividida en
dos dosis, cada 12 horas y durante varios meses.
Tambin los antifngicos se emplearon con buenos resultados, el itraconazol a
razn de 200 mg/da por va oral y la anfotericina B desoxicolato en dosis media de 0,7
mg/kg/da hasta completar la dosis total de 1.500 mg para un adulto.
La conidiobolomicosis requiere con frecuencia la ciruga reparadora de las
deformaciones faciales despus del tratamiento mdico de esta afeccin.
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Dr. Ricardo Negroni
INFECCIONES POR LEVADURAS EMERGENTES

Las infecciones por levaduras y hongos levaduriformes han aumentado su
incidencia en las tres ltimas dcadas y su importancia se centra en especial como causa
de morbilidad y mortalidad en hospitales de alta complejidad. En algunas instituciones
de salud se han observado brotes de infecciones intrahospitalarias producidas por estos
hongos. Los factores que determinaron el incremento de la incidencia de estas micosis
son: la teraputica inmunosupresora administrada durante lapsos prolongados, como en
las enfermedades oncohematolgicas y en los receptores de trasplantes alognicos, la
colocacin de catteres permanentes, las drogas antiblsticas, los antibiticos de amplio
espectro y la prolongacin de la supervivencia de pacientes crticos. En este grupo de
infecciones fngicas se ubican las debidas a Hansenula (Pichia) anomala, Malassezia
spp., Rhodotorula spp., Trichosporon spp. y Geotrichum spp.
Infecciones por Hansenula anmala

Este hongo es la fase teleomorfa de Candida pelliculosa, es tambin conocida
como Pichia anomala, ha sido registrada como agente de infecciones intrahospitalarias
con una frecuencia creciente en los ltimos treinta aos. Entre los factores de riesgo
deben sealarse los prematuros o neonatos de bajo peso al nacer, los nios con
enfermedades graves o desnutricin avanzada, el empleo de catteres venosos centrales,
de intubacin traqueal y la enfermedad granulomatosa crnica. La colonizacin por este
microorganismo es un factor de riesgo en neonatos.
Se presenta bajo dos formas clnicas fundamentales: la fungemia asintomtica y
las infecciones graves diseminadas. Las primeras se ven en enfermos que tienen un
catter venoso y presentan hemocultivos positivos para este hongo. En las formas ms
graves el paciente se presenta febril, con cuadro sptico y manifestaciones clnicas de
algunas de las localizaciones, por lo habitual pielonefritis, esplenomegalia,
hepatomegalia, ictericia, meningitis de LCR no purulento y ventriculitis.
Como sealamos anteriormente ha sido el agente causal de brotes en instituciones
hospitalarias, en salas de cuidados intensivos neonatales y de atencin de enfermos por
afecciones malignas.
El diagnstico se realiza habitualmente por hemocultivos y para la identificacin
de especie debe recurrirse a los equipos utilizados para el reconocimiento de hongos
levaduriformes como el API 32 C. Para obtener la forma teleoforma debe sembrarse la
levadura en medios de cultivos pobres como el agar-V8, el medio de Gorodokowa y el
bloque de yeso, tambin se puede sembrar en tubos de Roux que contengan una
zanahoria estril cortada en pico de flauta.
Los ascos son pequeos, de 8 m de dimetro, y contienen 2 a 4 ascosporos en
forma de galerita. Para observarlos mejor hay que hacer preparaciones montadas en
lquido de Gueguen o extendidos teidos con Kinyoun.
H. anomala es sensible a los compuestos azlicos, la anfotericina B, la 5
fluorocitosina y las equinocandinas.
En general la respuesta a los tratamientos de estas infecciones es muy buena.
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Dr. Ricardo Negroni
Infecciones por Malassezia spp.

El gnero Malassezia incluye a hongos levaduriformes lipoflicos, saprobios de
la piel y las mucosas del hombre y otras especies de animales, que pueden producir
diversas enfermedades infecciosas como pitiriasis versicolor, malasseziosis ppulopustulosa, dermatitis seborreica y micosis invasoras con fungemia; existen actualmente
unas 14 especies del gnero de los cuales, las ms comnmente aisladas de procesos
patolgicos son: M. pachydermatis (nica que no es estrictamente lipoflica), M. furfur,
M. globosa, M. sympodialis, M. obtusa, M. restricta y M. slooffiae.
Estos hongos pueden dar origen a infecciones de catteres, especialmente en
neonatos y en enfermos que reciben nutricin parenteral rica en lpidos a travs de un
catter venoso central.
Se presenta como un cuadro febril de causa desconocida, sin foco y sin respuesta
a antibiticos. En los casos graves se produce sepsis, falla respiratoria aguda, bradipnea,
trombocitopenia y prpura, con bloqueo del catter venoso. Esta micosis diseminada
puede dar metstasis en varios rganos, el ms frecuentemente afectado es el pulmn.
En las autopsias se han comprobado reas que contienen gran cantidad de levaduras en
la proximidad de focos de vasculitis pulmonar, y en las zonas con grasa. La fuente de
infeccin puede ser tanto la colonizacin de la piel o las mucosas del propio paciente,
como las manos del personal de salud.
M. pachydermatis dio origen a un brote intrahospitalario en 1988 en una sala de
neonatos. Este microorganismo fue aislado de varias muestras clnicas incluyendo
hemocultivos, catteres venosos centrales, orina, LCR, conjuntiva, secrecin tica y
aspirado traqueal.
Los enfermos presentaron fiebre o inestabilidad trmica, bradicardia y
hepatosplenomegalia. Como factores de riesgo se sealaron la exposicin a antibiticos
de amplio espectro, la colonizacin previa de la piel, enfermedad pulmonar por
membrana hialina, el bajo peso al nacer y la hiperalimentacin parenteral. Fueron
registrados en total 15 pacientes en este brote. A diferencia de lo observado en otros
casos, la contaminacin de mezclas nutritivas ricas en lpidos no estuvo entre los
factores predisponentes en este brote. Aparentemente la transmisin fue horizontal de
paciente a paciente, por las manos del personal de salud y M. pachydermatis fue
introducida por uno de los servidores de salud que tena un perro en su casa. M.
pachydermatis fue aislada de un rinoceronte, se la encuentra en varias especies de
animales y causa con frecuencia otitis externa progresiva en los perros.
Se han registrado tambin casos de peritonitis, debidos a M. furfur, en pacientes
con dilisis peritoneal ambulatoria continua.
Tanto la anfotericina B intravenosa, como los compuestos azlicos son eficaces
frente a las levaduras del gnero Malassezia. Es importante de educacin del personal
de salud para que mantenga en forma adecuada la higiene de sus manos y se recomienda
usar infusiones con triglicridos de cadenas medianas a fin de reducir la incidencia de
estas micosis.
Los hemocultivos en caldo tienen suficientes lpidos para permitir el desarrollo
de Malassezia spp. en cultivos primarios, pero los subcultivos (repiques), requieren la
adicin de lpidos, que pude ser el aceite de oliva estril. La identificacin de la especie
de Malassezia no es necesaria para la conducta teraputica en las micosis superficiales.
Por el contrario en las Malasseziosis sistmicas, debe requerirse la identificacin, con el
propsito de reconocer la fuente de infeccin.
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Dr. Ricardo Negroni
Infecciones invasoras por Trichosporon spp.

El gnero Trichosporon se caracteriza por producir colonias de crecimiento
rpido, plegadas, cerebriformes, con micelio areo corto, microscpicamente produce
un micelio hialino, con rizoides; puede generar artroconidias, blastoconidias y
blastoartroconidias. En los tejidos invadidos produce hifas hialinas, ramificadas y
septadas, seudohifas, blastoconidias y artroconidias. A partir de 1992 la taxonoma de
este gnero sufri grandes modificaciones, actualmente se considera que hay seis
especies de inters clnico: T. asahii, T. inki, T. mucoides, T. cutaneum, T. ovoides y T.
asteroides. Las tres primeras especies son las aisladas con mayor frecuencia de
muestras clnicas. Otras dos especies T. louberi y T. mycotoxinivorans ha sido
recientemente aisladas de trichosporonosis diseminadas.
Estos microorganismos pueden formar parte de la biota del suelo, de la piel y las
mucosas de varias especies de animales. En el hombre produce una micosis superficial
de la porcin extrafolicular de los pelos conocida como piedra blanca. T. ovoides es el
agente ms comn de la piedra blanca de la cabeza y T. inki ha sido aislado de la mayor
parte de las infecciones pubianas.
Las infecciones invasoras por Trichosporon spp. se observan habitualmente en
pacientes inmunocomprometidos, ms del 80 % de los casos se presenta en enfermos
oncohematolgicos con neutropenia, con menor frecuencia se asocia al SIDA avanzado,
quemaduras extensas, infecciones de catteres intravasculares, tratamientos prolongados
con corticosteroides y ciruga sobre vlvulas cardacas.
En los pacientes no neutropnicos estas micosis se vinculan con traumatismos,
ventilacin mecnica durante un lapso prolongado, catteres intravasculares y
antibioticoterapia.
Las posibles puertas de entrada son la colonizacin gastrointestinal y los
catteres venosos centrales. En estos ltimos suelen formar biopelculas que impiden la
adecuada accin de los antifngicos y mantienen la infeccin.
En los ltimos aos se ha comprobado el incremento de fungemias de catter
por Trichosporon, que no se acompaan de lesiones focales de trichosporonosis
diseminada. Se cree que esto se debe a la proteccin parcial que brindan los
tratamientos profilcticos o empricos con fluconazol.
Se han detectado pequeos brotes intrahospitalarios por T. asahii
multirresistente (a anfotericina B, azoles, 5.fluorocitosina y equinocandinas).
Las formas graves se caracterizan por fiebre, fungemia, compromiso pulmonar
con disnea, tos, expectoracin hemoptoica e infiltrados pulmonares intersticiales de
aspecto retculo-nodulillar, hipotensin arterial, falla renal y coriorretinitis. En la piel
puede hacer lesiones purpricas, papulosas, ppulo-pustulosas, ppulo-necrticas y
celulitis necrosante.
Las formas diseminadas crnicas se producen en pacientes con leucemias agudas
y neutropenia prolongada, cuando recuperan neutrfilos y es idntica a la candidiasis
diseminada crnica.
La endocarditis por Trichosporon spp. se producen sobre vlvulas protsicas o
en pacientes adictos a drogas ilegales por va venosa. Clinicamente presenta fiebre,
fungemia prolongada, soplo cardaco y fenmenos embolgenos. Se han detectado casos
de endocarditis mural por estos hongos.
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Dr. Ricardo Negroni
Se comprobaron tambin peritonitis en enfermos con dilisis peritoneal

ambulatoria y meningoencefalitis en enfermos con hemopatas malignas graves.
El diagnstico se hace por el aislamiento del hongo en hemocultivos (> 70 %), el
examen histopatolgico de biopsias de lesiones accesibles, as como los exmenes
micolgicos de estas muestras clnicas. En el estudio histopatolgico, se observa un
proceso inflamatorio incaracterstico, cuya intensidad depende del estado inmunitario
del paciente; la reaccin inflamatoria puede ser casi nula en los enfermos neutropnicos.
Las tinciones de P.A.S. y, en especial, la metenamina de plata de Grocott permiten
observar hifas finas, ramificadas y septadas, con blastoconidias y artroconidias. En el
examen micolgico de biopsias no fijadas en formol, el examen microscpico directo al
estado fresco con solucin salina isotnica, OHK al 10 %, blanco Calcofluor, presenta
hifas hialinas ramificadas y septadas y esporos hialinos. Los cultivos desarrollan
rpidamente en medios de cultivos habituales y producen las caractersticas colonias
plegadas, cerebriformes, con micelio areo arto.
Los hongos del gnero Trichosporon comparten el glucomonxidomanano con
el Cryptococcus neoformas, por esta razn el suero de los pacientes con
trichosporonosis diseminada suele presentar reacciones del ltex positivo y aglutinan las
partculas de ltex sensibilizadas con suero de conejo anti-antgeno capsular de C.
neoformans.
Trichosporon spp. suelen ser resistentes o sensibles dosis-dependiente a la
anfotericina B.
La identificacin de las especies aisladas se realiza mediante mtodos
fenotpicos, especialmente el API 32 C que brinda una identidad > 99,8 % y la
aplicacin de tcnicas de biologa molecular que reconocen en el r ARN fragmentos de
18 a 26 S.
La trichosporonosis es una enfermedad grave, la tasa de mortalidad global vara
entre el 43 % y ms del 80 % de los casos, la mortalidad entre los pacientes con
hemopatas graves es ms alta.
El tratamiento de esta afeccin se hace en base a azlicos, todos ellos son
activos, pero los triazoles de segunda generacin voriconazol y posaconazol son ms
activos frente a Trichosporon spp. , tanto in vitro como in vivo. Menos eficaces son
el fluconazol y el itraconazol, sin embargo, la primera de estas drogas es la ms
frecuentemente empleada. La asociacin de fluconazol, en dosis de 800 mg/da con
anfotericina B, a razn de 0,7 mg/kg/da, proporciona mejores resultados que cualquiera
de ambas drogas por separado. En los pacientes neutropnicos deben indicarse los
factores estimulantes de macrfagos y/o granulocitos, para acortar el lapso de
neutropenia y actual como coadyuvante del tratamiento antifngico.
Infecciones por Rhodotorula y Sporobolomyces

Rhodotorula y Sporobolomyces son gneros de levaduras, de origen
basidiomictico, que se caracterizan por la produccin de pigmento carotenoide y
poseer una pequea cpsula mucosa. Son la forma asexuada (anamorfa) de los
teleomorfos Rhodosporidium y Sporidiobolus respectivamente. Como otras levaduras
basidiomicticas producen ureasa, no son capaces de asimilar el inositol y no fermentar
los hidratos de carbono. Estas propiedades las acerca al gnero Cryptococcus.
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Dr. Ricardo Negroni
Rhodotorula
Produce, en agar-glucosado de Sabouraud, colonias mucosas, blandas, brillantes,
de colores rojo o anaranjado. Microscpicamente se observan levaduras globulosas u
ovoides, con una o ms blastoconidias, puede formar seudohifas y an hifas verdaderas.
Las especies de inters clnico son, en orden de importancia: R. mucilaginosa (R.
rubra), R. glutinis y R. minuta.
La identificacin de las especies se realiza por las diferencias en la capacidad de
asimilacin de los carbohidratos.
Los microorganismos de este gnero han sido aislados de diversas fuentes
ambientales como el suelo, el agua, los jugos de frutas, los productos lcteos, las
cortinas de las duchas y los cepillos de dientes. Es un colonizador de la piel hmeda y
ms raras veces de las mucosas de tracto respiratorio superior. Ha producido diversos
tipos de infecciones en huspedes inmunocomprometidos. Las ms comnmente
observadas son fungemia en enfermos con catteres centrales. Se ha llamado la
atencin recientemente que el tratamiento profilctico o emprico con fluconazol y los
catteres venosos centrales son factores de riesgo para las fungemias por Rhodotorula
spp.
Las otras infecciones detectadas fueron endocarditis, meningitis, peritonitis y
endoftalmitis.
La mortalidad global de estos procesos es del 20 %.
Rhodotorula spp. son resistente al fluconazol y a las equinocandinas, por el
contrario la anfotericina B, el itraconazol, los triazoles de segunda generacin
(voriconazol y posaconazol) y la terbinafina, son activos in vitro.
La mayora de los casos clnicos han sido tratados con anfotericina B
desoxicolato, a las dosis medias usuales de 0,7/kg/da, asociado o no con 5fluorocitosina, 100 a 150 mg/kg/da. Un caso de endoftalmitis fue exitosamente tratado
con voriconazol, por va oral, a razn de 200 mg cada 12 horas.
Sporobolomyces
Sporobolomyces produce colonias pastosas, plegadas, de aspecto cerebriforme y
de color salmn o anaranjado. Cuando se siembra en placa de Petri en forma de una S,
produce un calco de la colonia en la tapa de la caja, debido a la produccin de
balistoconidias. Microscpicamente produce elementos levaduriformes ovales, con un
punto frtil en donde se origina la blastoconidia, este tiene el aspecto de un cuello
alargado, el que se dilata con el agua y expulsa la conidia a distancia.
Las especies aisladas de infecciones humanas son: S. salmonicolor, S. roseus y
S. holsaticus.
La frecuencia de infecciones producidas por los hongos de este gnero es muy
baja. S. salmonicolor se lo ha encontrado como responsable de plipos nasales,
sndrome linfangtico nodular, compromiso de la mdula sea en pacientes con SIDA,
una infeccin de prtesis craneana, una endoftalmitis de origen endgeno y un cuadro
semejante a las alveolitos alrgicas extrnsecas.
S. roseus fue aislado de un micetoma maduromicsico y S. holsaticus de un caso de
dermatitis.
Debido a su baja incidencia, no hay un consenso acerca del tratamiento de las
infecciones debidas a estos hongos.
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Dr. Ricardo Negroni
Infecciones por Saccharomyces

El gnero Saccharomyces incluye levaduras perfecta, entre las cuales S.
cerevisiae es la levadura del pan y de la fermentacin de la cerveza, as como del vino.
Puede comportarse como un hongo colonizador transitorio del tubo digestivo del ser
humano. La mayor parte de las infecciones debidas a este microorganismo han sido
diagnosticadas desde 1990 (alrededor del 80 %). De ellas ms del 40 % son debidas a
una cepa usada como prebitico para el tratamiento del sndrome diarreico, S. cerevisiae
serotipo boulardii.
Como colonizador este microorganismo se encuentra adems del tubo digestivo,
en las mucosas de las vas areas y en la vagina. Su aislamiento de muestras clnicas es
ms comn en Europa, donde representa ms del 50 % de las levaduras no
pertenecientes a los gneros Candida y Cryptococcus, pero en Amrica Latina su
incidencia es menor, slo 6 a 9 % de los especmenes examinados.
Su forma ms frecuente de presentacin es como fungemia, con fiebre y a veces
con coriorretinitis. La mayor parte de los enfermos tiene antecedentes de tratamientos
con S. cerevisiae serotipo boulardii como probitico y de tener catteres centrales para
tratamientos diversos.
La puerta de entrada de estas infecciones pueden ser la translocacin intestinal
de las levaduras o la infeccin de los catteres centrales. El tratamiento habitual es la
suspensin del tratamiento prebitico, la extraccin del catter venoso central y la
administracin de fluconazol, inicialmente por va venosa, a razn de 400 a 600 mg/da
y luego se contina por va oral. Recientemente se han registrado fallas teraputicas
con el fluconazol; otras drogas activas frente a S. cerevisiae son la anfotericina B, el
voriconazol, el posaconazol y las equinocandinas.
Actualmente se recomienda no usar probiticos en pacientes con enfermedades
subyacentes graves y que tengan catteres venosos centrales.
Con menor frecuencia se ha descrito una amplia variedad de infecciones debidas
a este microorganismo: neumona, empiema, abscesos hepticos, peritonitis,
vulvovaginitis, esofagitis, infecciones del tracto urinario, celulitis, fiebre de origen
desconocido y cuadro sptico con falla multiorgnica y shock.
La fungemia representa alrededor de 1,5 % de las infecciones fngicas del
torrente sanguneo y la tasa de mortalidad global es del 23 %.
Infecciones debidas a Blastoschizomyces

Blastoschizomyces capitatus es un microorganismo que posee caractersticas
morfolgicas parecidas a las del gnero Trichosporon. Es la fase anamorfa (asexuada)
del ascomiceto Dipodascus capitatus.
Presenta colonias pastosas, plegadas, de micelio areo corto. En el examen con
microscopio ptico se observan slo artroconidias, no hay blastoartroconidias. Cuando
se estudia con microscopio electrnico de barrido se comprueba que los esporos que
aparentan ser artroconidias, son aneloconidias. Los cultivos desarrollan bien a 42 C, no
son sensibles a la cicloheximida, son ureasa negativos, no tiene antgenos que cruzan
con el polisacrido capsular de Cryptococcus, pero posee reacciones cruzadas con el
galactomanano de Aspergillus. Fue inicialmente ubicado en los gneros Trichosporon y
Geotrichum.
64

Dr. Ricardo Negroni
Es un hongo ambiental, colonizador transitorio de la piel y las mucosas. Su

distribucin geogrfica no es homognea. Es ms frecuente en Europa, especialmente
en los pases del sur de ese continente y ms del 40 % de los casos europeos han sido
registrados en Italia.
La mayora de los pacientes presentan afecciones malignas hematolgicas, en
especial leucemias agudas, hay un escaso nmero de receptores de trasplantes de clulas
progenitoras hematopoyticas, y casi la totalidad presenta neutropenia crtica (< de 100
leucocitos/L) en el momento del diagnstico.
La manifestacin ms comn es la fungemia (> 70 %), pero en alrededor del 70
% de los casos hay compromiso de uno o ms rganos profundos. La mortalidad
asociada a esta infeccin es del 60 al 80 % a los 30 das de evolucin.
Las localizaciones orgnicas registradas son: pulmonar, hgado, bazo, riones,
huesos, sistema nervioso central y corazn. Ha habido casos de formas diseminadas
crnicas semejantes a las candidiasis crnicas en pacientes leucmicos.
El diagnstico se efecta por el aislamiento del agente causal en hemocultivos o
los estudios histopatolgicos y micolgicos de biopsias obtenidas de sitios accesibles.
B. capitatus presenta una sensibilidad reducida frente a anfotericina B y
fluconazol. Es resistente a las equinocandinas y muy susceptible a itraconazol,
voriconazol y posaconazol.
Se han registrado infecciones que rompieron la profilaxis con fluconazol,
anfotericina B en enfermos neutropnicos.
Se aconseja la remocin de los catteres centrales y la administracin de
voriconazol en forma semejante a la aspergilosis invasora aguda.
Bibliografa
1. Fleming RV, Walsh TJ, Anaissie EJ. Emerging and less common fungal
pathogen. Infet. Dis. Clin. N. Amer. 2002; 16: 915-33.
2. Pfaller MA, Diekema DJ, Merz WG. Infections caused by non-Candida, nonCryptococcus yeasts. In: Anaissie EJ, Mc Ginnis MR, Pfaller MA. Clinical
Mycology. 2nd Edition. Churchill Levingstone, Elsevier. 2009; p. 251-70.
3. Ruan SY, Chien JY, Hsueh PR. Invasive trichosporonosis caused by
Trichosporon asahi and other unusual Trichosporon species at a Medical Center
in Taiwan. Clin. Infect. Dis. 2009; 49:e 11-17.
4. Vazquez J. Rhodotorula, malassezia, trichosporon and other yeast-like fungi. In:
Dismukes WE, Pappas PG, Sobel JD. Clinical Mycology. Oxford University
Press. 2003; p. 206-217.
65

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