DOCUMENTODEORIENTACINPROVISIONAL

Manejoclnico
delasinfeccionesrespiratoriasagudasgraves
cuandosesospechadeuncoronavirusnuevo:
Quhaceryqunohacer
Introduccin
Seccin1.Reconocimientoymanejotempranos
Seccin2.Tratamientodeladificultadrespiratoriagrave,lahipoxemiayelsndromededificultad
respiratoriaaguda
Seccin3.Tratamientodelshocksptico
Seccin4.Prevencindecomplicaciones
Referencias
Notadeagradecimiento

Introduccin
Laaparicindecoronavirusnuevosenel2012(vanselasltimasnoticiasen
http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/es/index.html)haplanteadoretosparael
manejoclnico.
Laneumonahasidoelcuadroclnicomscomn;cincopacientespresentaronsndromededificultad
respiratoriaaguda(SDRA).Tambinhubocasosdeinsuficienciarenal,pericarditisycoagulacin
intravasculardiseminada.
Nuestroconocimientodelascaractersticasclnicasdelainfeccinporcoronaviruseslimitadoynohay
ningunaformadeprevenirotratarlasinfeccionescausadasporestosvirus(porejemplo,convacunaso
antivirales).Porlotanto,estedocumentodeorientacinprovisionalprocuraayudaralosmdicos
clnicosconelmanejodeapoyodelospacientesquetieneninsuficienciarespiratoriaagudayshock
spticocomoconsecuenciadeunainfeccingrave.Dadoquesehanobservadootrascomplicaciones
(entreellasinsuficienciarenal,pericarditisycoagulacinintravasculardiseminada,comoyasedijo),los
mdicosclnicosdebenobservaralpacienteporsisepresentanestascomplicaciones,entreotras,dela
infeccingraveytratarlosdeacuerdoconlasdirectriceslocales.
Comotodosloscasosconfirmadosquesehannotificadohastaahorasehanproducidoenadultos,este
documentoseconcentraenlaatencindeadolescentesyadultos.Msadelanteseagregarn
consideracionespeditricas.
Estedocumentoseactualizaramedidaqueseobtengamsinformacinydespusquesepubliquen
lasdirectricesrevisadasparalacampaaSobreviviralasepticemiamsadelanteenelcursodel
presenteao(1).
Estedocumentoesparalosmdicosclnicosqueatiendenapacientesenestadocrticoconinfeccin
respiratoriaagudagrave(IRAG).Leresultartilsiustedtrabajaenunaunidaddeterapiaintensivaque
tienepocosrecursos,esdecir,accesolimitadoaventilacinmecnica,monitoreohemodinmico
invasivoyanalizadoresdegasensangrearterial,ositieneaccesolimitadoacapacitacinespecializada.
Sufinalidadnoesreemplazarlaformacinclnicanilasconsultasconespecialistas,sinomejorarsu
manejoclnicoactualdelaIRAGyconectarloconlaorientacinmsactualizada.
Estedocumentotienecuatropartes,quecorrespondenalospasosdelmanejoclnico.Laseccin1se
centraenelreconocimientoyelmanejotempranosdelospacientesconIRAG,queabarcanelinicio
tempranodelapoyo,demedidasdeprevencinycontroldeinfecciones,ydeltratamiento.Enlaseccin
2seabordaelmanejodelospacientesqueempeoranypresentandificultadrespiratoriaySDRAgrave.
Enlaseccin3seexplicaelmanejodelospacientesqueempeoranypresentanshocksptico.La
seccin4secentraenlaatencincontinuadelpacienteenestadocrticoylasmejoresprcticaspara
prevenircomplicaciones.
Seusantressmbolos:

Hgalo:sesabequelaintervencinesbeneficiosa.

Nolohaga:sesabequelaintervencinesperjudicial.
Tengacuidadoalconsiderarestaintervencin.

Lasrecomendacionescontenidasenestedocumentoderivanprincipalmentedelasdirectricesbasadas
enlaevidenciaquehapublicadolaOMS,entreellaselmanualparamdicosclnicosdedistritosobrela
atencinintegradaalasenfermedadesdelosadolescentesylosadultos(2).Enlasreasparalascuales

nohayorientacindelaOMS,hemosusadodeclaracionesdeconsensoampliamenteaceptadasanivel
mundial,comolasdirectricesparalacampaaSobreviviralasepticemiaylosresultadosdeensayos
controladosaleatorizadospublicadosrecientemente.Lasrecomendacionestambinhansido
examinadasporunaredmundialdemdicosclnicosdelaOMS(vanselosnombresyafiliacionesenla
notadeagradecimiento).
Seproporcionanenlacesconfuentesydatosprobatoriosadicionales.Sitienealgunapregunta,
comunqueseconnosotrosporcorreoelectrnico,outbreak@who.int,poniendopreguntaclnicasobre
uncoronavirusnuevocomoasunto.
Estedocumentodeorientacinprovisionalcaducar12mesesdespusdelafechadepublicacin.

SECCIN1
Reconocimientoymanejotempranos
Reconozcalasmanifestacionesgravesdelasinfeccionesrespiratoriasagudas
Cuadro1.Definicionesdesndromesclnicos
Pacienteenestudio
conunainfeccinpor
uncoronavirusnuevo

Personaconunainfeccinrespiratoriaaguda,quepuedetenerantecedentes
defiebreofiebremedida(38C,100,4F)ytos;Ypresuncindeenfermedad
delparnquimapulmonar(porejemplo,neumonaoSDRA),basadoen
evidenciaclnicaoradiolgicadeconsolidacin;YresidenciaenlaPennsula
Arbigaopasesvecinosoantecedentesdeviajeacualquieradeestoslugares
dentrodelos10dasprecedentesalaaparicindelaenfermedad; Y cuyo
estadonopuedaatribuirseaningunaotrainfeccinoetiologa,incluidastodas
laspruebasclnicamenteindicadasparalaneumonaextrahospitalariasegn
lasdirectriceslocalesparaelmanejo.Noesnecesarioesperarlosresultadosde
laspruebasparaotrosagentespatgenosafindehacerpruebasparala
deteccindecoronavirusnuevos.
Vansedefinicionesdecasoactualizadasen
http:/www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/index.html

Neumonagrave

Pacienteadolescenteoadultoconfiebreopresuntainfeccin,tos,frecuencia
respiratoriademsde30respiracionesporminuto,dificultadrespiratoria
severa,saturacindeoxgeno(SpO2)inferiora90%conelairedelahabitacin.

Sndromede
dificultadrespiratoria
aguda

Aparicin:aguda,porejemplo,dentrodelasemanasiguienteauncuadro
clnicoconocido,olaaparicinoempeoramientodesntomasrespiratorios.
Imagendeltrax(porejemplo,rayosXotomografacomputarizada):
opacidadesbilateralesquenopuedenatribuirseplenamenteaefusiones,
colapsoonduloslobularesodelpulmn.
Origendeledemapulmonar:fallarespiratoriaquenopuedeatribuirse
plenamenteainsuficienciacardacaoasobrecargadelquidos.
Gradodehipoxemia:200mmHg<PaO2/FiO2300mmHgconPEEPoCPAP
5cmH2O(SDRAleve);100mmHg<PaO2/FiO2200mmHgconPEEP5cm
H2O(SDRAmoderado);PaO2/FiO2100mmHgconPEEP5cmH2O(SDRA
grave).CuandonosesabelaPaO2,unarelacinSpO2/FiO2315sugiereun
SDRA.

Septicemia

Infeccindocumentadaopresunta,condosomsdelossiguientessignos:
temperatura>38C(100,4F)o<36C(96,8F),FC90/min,FR20/mino
PaCO2<32mmHg,leucocitos>12.000o<4.000/mm3o10%deformas
inmaduras(enbanda).

Septicemiagrave

Septicemiarelacionadacondisfuncinorgnica,hipoperfusin(acidosis
lctica)ohipotensin.Ladisfuncinorgnicapuedeconsistirenoliguria,

traumatismorenalagudo,hipoxemia,transaminitis,coagulopata,
trombocitopenia,estadomentalalterado,leoohiperbilirrubinemia.
Shocksptico

Hipotensininducidaporsepticemia(PAsistlica<90mmHg)apesardela
reanimacinconsuficienteslquidosysignosdehipoperfusin.

SpO2,saturacindeoxgeno;PaO2,presinparcialdeloxgeno;FiO2,fraccindeoxgenoinspirado;CPAP,
presinpositivacontinuadelasvasrespiratorias;PEEP,presinpositivaespiratoriafinal;FC,frecuencia
cardaca;FR,frecuenciarespiratoria;PaCO2,presinparcialdeldixidodecarbono;PAsistlica,presin
arterialsistlica.Cuadroadaptadode(3).
Iniciemedidasdeprevencinycontroldeinfecciones
Hayquetomarprecaucionesparaevitarelcontactocongotculasademsdelasprecauciones
estndaresparacualquierpacienteconunainfeccinrespiratoriaagudaconocidaopresuntiva,
incluidoslospacientesconinfeccinpresuntivaoconfirmadaporuncoronavirusnuevo.Estasmedidas
deprevencinycontroldeinfeccionesdebeniniciarsecuandoelpacientellegaaltriajeconsntomasde
enfermedadrespiratoriafebrilaguda.Organiceelespacioyelprocesoafindequehayaunaseparacin
(deporlomenosunmetro)entrelospacientesconinfeccionesrespiratoriasagudasyotraspersonas
quenoestnusandoequipodeproteccinpersonal.Asegresedequelasreasdetriajeydeespera
estnbienventiladas.Promuevalahigienerespiratoria(esdecir,taparselabocaylanariz,altoseroal
estornudar,conunamscaramdica,unamscaradetela,unpauelodepapel,lamangaoelcodo
flexionado),seguidadelahigienedelasmanos.
Debentomarseprecaucionesparaevitareltrasporteporelairecuandoseempleenprocedimientosque
generenaerosoles,quehanestadorelacionadossistemticamenteconunmayorriesgodetransmisin
deagentespatgenos(4).Larelacinmssistemticaconunmayorriesgodetransmisinalpersonal
desalud(segnlosestudiosrealizadosdurantelosbrotesdeSARSde20022003)seobservconla
entubacintraqueal.TambinseobservunmayorriesgodetransmisindeSARSalrealizar
procedimientosdeventilacinnoinvasiva,traqueotomayventilacinmanualantesdelaentubacin;
sinembargo,estosresultadoscorrespondenaunnmerolimitadodeestudiosdemalacalidad.
Cuadro2.Cmotomarmedidasdecontroldeinfecciones
Precauciones
estndares

Tmelassistemticamenteentodoslosentornosdeatencindesaludparatodos
lospacientes.Lasprecaucionesestndaresconsistenenlahigienedelasmanosy
elusodelequipodeproteccinpersonalparaevitarelcontactodirectoconla
sangredepacientes,losliquidoscorporales,lassecreciones(incluidassecreciones
respiratorias)ylapielquenoestintacta.Cuandoseproporcionaatencinen
estrechocontactoconunpacienteconsntomasrespiratorios(porejemplo,toso
estornudos),useequipodeproteccinocular,porquesepuedenesparcir
secreciones.Otrasprecaucionesestndaressonlaprevencindepinchazoscon
agujasodelesionescausadasporobjetospunzocortantes,elmanejosegurodelos
desechos,lalimpiezayladesinfeccindelequipo,ylalimpiezadelambiente.

Precaucionesde
gotitas

Useunamscaramdicasitrabajaamenosdeunmetrodelpaciente.Coloquea
lospacientesenhabitacionesparaunasolapersonaoagrupealosquetenganel
mismodiagnsticoetiolgico.Sinosepuedehacerundiagnsticoetiolgico,
agrupealospacientesconundiagnsticoclnicosimilarysegnlosfactoresde

riesgoepidemiolgicos,conunaseparacindeporlomenosunmetro.Limiteel
desplazamientodelospacientesycerciresedequeusenmscarasmdicas
cuandoestnfueradesushabitaciones.
Precaucionesde
transmisinpor
aire(aerosoles)

Asegresedequelostrabajadoresdesaludquerealizanprocedimientosque
generenaerosolesusenequipodeproteccinpersonal,comoguantes,batasde
mangalarga,equipodeproteccinocularyrespiradoresconfiltrodepartculas
(N95oequivalente).Siemprequeseaposible,usehabitacionesparaunsolo
paciente,bienventiladas,alefectuarprocedimientosquegenerenaerosoles.

AdministreoxigenoterapiasuplementariaalospacientesconIRAG
Administreoxigenoterapiaalospacientesconsignosdedificultadrespiratoriagrave,hipoxemia(es
decir,SpO2<90%)oshock.Inicielaoxigenoterapiaa5l/minygradelaaSpO290%enlosadultosque
noseanmujeresembarazadasyaSpO2%9295enlaspacientesembarazadas.Debehaberoxmetros
depulso(5),sistemasdeoxgenoenfuncionamientoeinterfacesapropiadasparalaadministracinde
oxgenoentodaslasreasdondeseatiendaapacientesconIRAG.

NOrestrinjaeloxgenoporcuestionamientosdelflujorespiratoriodelpaciente.
Obtengamuestrasdelasvasrespiratoriasydeotrostiposparapruebasdelaboratorio

Obtengalasmuestrasclnicashabituales(porejemplo,sangreycultivosbacterianosdeesputo)parala
neumonaextrahospitalaria,idealmenteantesdeusarantimicrobianos.Obtengatambinmuestrasde
lasvasrespiratoriassuperiores(esdecir,hisopadosnasales,nasofarngeosodelagarganta)einferiores
(esdecir,esputo,aspiradoendotraqueal,lavadobroncoalveolar)paradeterminarlapresenciadevirus
respiratoriosconocidos(comolosdelainfluenzaAyB,lossubtiposH1,H3yH5enpasescon
circulacindevirusH5N1enlasavesdecorral;virussincicialrespiratorio,virusparainfluenza,rinovirus,
adenovirus,metaneumovirushumanoycoronavirusquenocausenSARS).
Sedebehacerunareaccinencadenadelapolimerasacontranscriptasainversa(RTPCR)siesposible.
Laobtencinseriadademuestrasdelasvasrespiratoriasdevarioslugaresenvariosdas(cadadoso
tresdas)permitirdeterminarsihayliberacindevirus;sehacenanlisisdesangreparaevaluarla
viremia,hisopadosconjuntivalessihayconjuntivitisclnica,yanlisisdeorina,hecesylquido
cefalorraqudeosisehaceunapuncinlumbar.ComunqueseconlaOMSparapedirinformacinacerca
deloslaboratoriosquepuedenhacerpruebasparadeterminarlapresenciadecoronavirusnuevos.
Aunquehaypocosdatosparadeterminarqumuestrassonlasmsapropiadasparalaspruebaspara
detectarcoronavirusnuevos,laexperienciainicialindicaquelasmuestrasdelasvasrespiratorias
inferiorestienenmayoresprobabilidadesdedarpositivoquelasmuestrasdelasvasrespiratorias
superiores(6).
Administreantimicrobianosempricosparatratarpresuntosagentespatgenos,incluidoslos
patgenosextrahospitalarios
Aunquesesospechequeelpacientetengaunainfeccinporuncoronavirusnuevo,administre
antimicrobianosempricosapropiadoscuantoantesparaagentespatgenosextrahospitalariossegnla

epidemiologayorientacinlocalhastaqueseconfirmeeldiagnstico.Eltratamientoempricopuede
ajustarsemstardesegnlosresultadosdelaspruebasdelaboratorio.
AdministrelquidosconprudenciaalospacientesconIRAGcuandonohayaindiciosdeshock
HayqueprocederconcautelaaladministrarlquidosintravenososapacientesconIRAG,porquela
reanimacinconlaadministracinintensivadelquidospuedeempeorarlaoxigenacin,especialmente
enlugaresdondehaydisponibilidadlimitadadeventilacinmecnica(7).
Noadministrecorticosteroidessistmicosendosisaltasuotrostratamientoscoadyuvantespara
laneumonitisvricafueradelcontextodeensayosclnicos
Elusoprolongadodecorticosteroidessistmicosendosisaltaspuededarlugaraeventosadversos
gravesenpacientesconIRAG,entreellosunainfeccinoportunista,necrosisavascular,unanueva
infeccinbacterianarelacionadaconlaatencinsanitariayposiblementereplicacinviralprolongada.
Porconsiguiente,debenevitarseloscorticosteroidesamenosqueestnindicadosporotrarazn(8).
MonitoreecuidadosamentealospacientesconIRAGparadeterminarsipresentansignosde
deterioroclnico,comodificultadrespiratoriaaguda,insuficienciarespiratoria,hipoperfusin
tisularoshock,yefecteintervencionesdeapoyo

SECCIN2
Tratamientodeladificultadrespiratoriagrave,lahipoxemiayelsndromede
dificultadrespiratoriaaguda(SDRA)
Reconozcaloscasosgraves,cuandoladificultadrespiratoriagravenopuedasertratadaen
medidasuficientesolamenteconoxgeno,inclusoadministradoaflujosaltos
Inclusocuandoseadministraoxgenoaflujosaltos(de10a15l/min)conmascarillafacialybolsa
reservorioylaconcentracindeoxgeno(FiO2)esalta(entre0,60y0,95),esposiblequelospacientes
siganteniendodificultadpararespirarohipoxemiadebidoalasfraccioneselevadasdecortocircuito
intrapulmonaryquerequieranventilacinmecnica.Ahorahaysistemasdeoxgenodeflujomsalto
queadministranhasta5060l/minusandointerfacesnuevasconlacnulanasal.Enestudiosde
pequeoalcancesehaobservadounamejoradeladificultadrespiratoriaylaoxigenacinen
comparacinconlasmascarillasfacialestradicionales,peroestasmscarasmsnuevasnosonfcilesde
conseguirysenecesitanmsensayosclnicosparacomprendersueficacia(9).
Dondequieraquehayaventilacinmecnicaypersonalcapacitado,debeusarseenseguidaenlos
pacientescondificultadpararespirarohipoxemiapersistenteapesardelaoxigenoterapiade
flujoalto
Enentornosconescasosrecursos,eltipodeventilacinmecnicadependerdeladisponibilidadyla
experienciaconlaventilacinmecnicanoinvasiva(VNI)(administracindeapoyoventilatoriopor
mediodeunamscara)olaventilacinmecnicainvasivaadministradapormediodeuntubo
endotraquealotraqueostoma.
Considerelaventilacinmecnicanoinvasiva(VNI)sihaypersonallocalcapacitado,cuandohaya
tambininmunodepresinoencasosdeSDRAlevesinprdidadelconocimientooinsuficiencia
cardiovascular
LaVNIconsisteenmantenerunapresinpositivadedosnivelesenlasvasrespiratoriaspormediode
unamscaraajustada.Reducelanecesidaddeentubacinendotraquealenlospacientesconuna
exacerbacinseveradelaenfermedadpulmonarobstructivacrnicayedemapulmonarcardiognico.
Sinembargo,nohaypruebassuficientesparapromoversuusoenlospacientesconneumonagraveo
SDRA,amenosquetambintenganinmunodepresin(10).LospacientesconSDRAlevepuedenser
consideradosparaunensayoconVNIsihaypersonallocalconexperiencia(11).
SisepruebaconVNI,monitoreecuidadosamentealpacienteenlaunidaddeterapiaintensiva;
silaVNInodaresultado,nodemorelaentubacinendotraqueal.
Sihayequipoypersonalcapacitado,procedaconlaentubacinendotraquealparalaventilacin
mecnicainvasiva
LospacientesconSDRA,especialmentelosquesonobesosolasembarazadas,puedendesaturar
rpidamentedurantelaentubacin.Preoxigenealospacientescon100%FiO2durantecincominutos,
pormediodeunamascarillaconbolsaoVNIyluegoprocedaconlaentubacindesecuenciarpida.

EmpleeunaestrategiadeventilacinpulmonarprotectoraparalospacientesconSDRA
Aplicandounaestrategia/protocolodeventilacindebajovolumenybajapresin(12),quetienecomo
objetivounvolumencorriente(otidal)de6ml/kg(pesocorporalpredicho),unapresinmeseta
(plateau)enlasvasrespiratorias(Pplat)de30cmH2OySpO2de8893%oPaO2de5580mmHg
(7,310,6kPa),sehavistoquereducelamortalidadenunapoblacinheterogneadepacientescon
SDRA(13).
Paraalcanzarlasmetasdelaventilacinpulmonarprotectora,permitalahipercapniapermisiva.
ParaalcanzarlaSpO2deseada,useunapresinpositivaespiratoriafinal(PEEP)adecuadaparael
gradodehipoxemia.
Ladoblerespiracinenciclonico(doubletriggering),queesunaformacomndeasincrona,
puedecorregirseaumentandoelflujoinspiratorio,prolongandoeltiempoinspiratorio,
succionandolatrquea,extrayendoelaguadelatuberadelventiladoryeliminandolasfugas
delcircuito.
Debenconsiderarsemetasdesedacinprofundasinosepuedecontrolarelvolumencorriente.

Evitedesconectaralpacientedelventilador.Ladesconexindalugaralaprdidadepresin
positivaespiratoriafinal(PEEP)yalcolapsopulmonar.Usecatterescerradosparasuccionarlas
vasrespiratorias,cierreeltuboconunapinzacuandohayaquedesconectarloyreduzcaal
mnimoeltransporte.
EnpacientesconSDRAgrave,considerelaposibilidaddeadministrartratamientoscoadyuvantes
tempranamente,especialmentesinoseestnalcanzandolasmetasdelaventilacinpulmonar
protectora

Laadministracindebloqueoneuromusculardurantelasprimeras48horasestrelacionada
conunaumentodelasupervivenciayconmstiemposinnecesidaddeusarelventiladorsin
causardebilidadsignificativa(14).

Lacolocacindelpacienteenposicinpronamejoralaoxigenacinylasupervivenciaperohay
quetenercuidadoparavoltearlosinriesgos(15,16).

Lamaniobradereclutamientoylapresinpositivaespiratoriafinal(PEEP)elevadamejoranla
oxigenacinyreducenlanecesidaddeotrostratamientosderescate(17).

AdministrelquidosconprudenciaalospacientesconSDRAquenoestnshockparaacortarla
duracindeventilacinmecnica(18)

SECCIN3
Tratamientodelshocksptico
Reconozcaelchoqueinducidoporsepticemiacuandoelpacientepresentahipotensin(PA
sistlica<90mmHg)quepersistedespusdelaadministracininicialdelquidososignosde
hipoperfusintisular(concentracindelactatosanguneo>4mmol/l)einicielareanimacinde
acuerdoconelprotocolo
HayprotocolosdereanimacinenelsitiowebdelacampaaSurvivingSepsis.Enentornoscon
recursoslimitados,esposiblequehayaquemodificarlasintervencionesagudassegnladisponibilidad
ylaexperienciaconelusodedispositivosdemonitoreohemodinmicoinvasivo(esdecir,catter
venosocentral,catterarterial)ymedicamentos.
Administreenseguidaunainfusinrpidadelquidosintravenososcristaloidesparaelshock
sptico
Administrelquidoscristaloides,esdecir,solucinsalinanormalosolucindelactatodeRingerenforma
decargadelquidosobolo(esdecir,unlitroen30minutosomsrpido)ydeterminelanecesidadde
msbolosdelquidossegnlarespuesta(porejemplo,silasmetasdeperfusinestnmejorandoono).

Lareanimacindemasiadointensivaconlquidospuedecausardeficienciarespiratoria.Sinohay
respuestaalacargadelquidosyaparecensignosdesobrecargadevolumen(esdecir,
estertorescrepitantesenlaauscultacin,edemapulmonarenlaradiografadetrax),reduzcao
interrumpalaadministracindelquidos.Estoesespecialmenteimportanteenentornoscon
pocosrecursosdondenohayventilacinmecnica.
Noadministresolucioneshipotnicasoabasedealmidnparalareanimacin.Elalmidnest
relacionadoconunamayorincidenciadedisfuncineinsuficienciarenal(19,20).

Nosegueporelequilibriodeloslquidosparadecidirsiaumentaronolacargadevolumen.
Usevasopresorescuandoelshockpersistaapesardelareanimacinconabundanteslquidos

Losvasopresores(esdecir,norepinefrina,epinefrinaydopamina)sonmsseguroscuandose
administranpormediodeuncattervenosocentral,aunatasaestrictamentecontrolada,mientrasse
tomalapresinarterialconfrecuencia,yenladosismnimanecesariaparamantenerlaperfusin(es
decir,PAsistlicade90mmHg)afindeprevenirlosefectoscolaterales.

Enlosentornosconpocosrecursos,sinohaycatteresvenososcentrales,sepueden
administrarvasopresoresconcuidadopormediodeinfusinintravenosaperifricaenunavena
grandeperovigilandoconmuchocuidadoporsiaparecensignosdeextravasacinynecrosis.Si
esoocurre,parelainfusin.
Considerelaposibilidaddeadministrarhidrocortisonaporvaintravenosa(hasta200mg/da)o
prednisolona(hasta75mg/da)alospacientesconshockpersistenteaquieneshayaque
aumentarladosisdevasopresores

SECCIN4
Prevencindecomplicaciones
Realicelassiguientesintervencionesparaprevenirlascomplicacionesdeenfermedadescrticas:
Resultadoprevisto
Menosdasdeventilacin
mecnicainvasiva

Intervenciones
Protocolosderetirogradualconevaluacindiariapara
determinarsielpacienteestencondicionesderespirar
espontneamente
Protocolosdesedacinparatitularlaadministracinde
sedantesafindealcanzarunametaespecfica,conosin
interrupcindiariadeinfusionessedantescontinuas

Menorincidenciadeneumona
relacionadaconlaventilacin
mecnica

Laentubacinoralespreferiblealaentubacinnasal.
Mantengalahigienebucodentalconelusoregularde
antispticos.
Mantengaalpacienteenposicinsemidecbito.
Useunsistemadesuccincerrado;dreneydeseche
peridicamenteelaguacondensadadelatubera.
Useuncircuitonuevodelventiladorparacadapaciente;
despusdeventilaralpaciente,cambieelcircuitosiestsucioo
daadoperonosistemticamente.
Cambieelintercambiadordecaloryhumedadcuandofalle,
cuandoseensucieocadacincoasietedas.
Reduzcalosdasdeventilacinmecnicainvasiva.

Menorincidenciadetrombosis
venosaprofunda

Useprofilaxisfarmacolgica(porejemplo,5.000unidadesde
heparinaporvasubcutneadosvecesalda)enpacientessin
contraindicaciones.Paraaquellosconcontraindicaciones,use
undispositivoprofilcticomecnico,comoundispositivode
compresinneumticaintermitente.

Menorincidenciadeinfecciones
deltorrentesanguneo
relacionadasconcatteres

Useunalistadeverificacinsencilladurantelainsercinafinde
recordarcadapasonecesarioparalainsercinestrilyun
recordatoriodiarioparaquitarelcattersiyanosenecesita
(21).

Menorincidenciadelcerasde
presin

Dvueltaalpacientecadadoshoras.

Menorincidenciadelcerasde

Proporcionenutricinenteraltemprana(dentrodelas24a48
horassiguientesalahospitalizacin),administrebloqueadores

estrsyhemorragiagstrica

delosreceptoresdelahistamina2oinhibidoresdelabomba
deprotones.

Menorincidenciadedebilidad
relacionadaconlaunidadde
terapiaintensiva

Movilidadtemprana

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Notadeagradecimiento
EstedocumentoseelaborenconsultaconInFact,ISARICylaCampaaSobreviviralasepticemia.La
OMSagradeceeltrabajoderevisinrealizadoporlassiguientespersonas(enordenalfabtico):
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NeillAdhikari,intensivistadeSunnybrookHealthSciencesyconferenciantedelaDivisin
InterdepartamentaldeCuidadosIntensivos,UniversidaddeToronto,Toronto,Canad
DerekC.Angus,profesordeMedicinadeCuidadosIntensivos,Medicina,PolticaSanitariay
GestindelaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddePittsburghylaEscueladePosgradode
SaludPblica,Pittsburgh,EstadosUnidos
FrederickG.Hayden,profesordeMedicinadelaUniversidaddeVirginia,EstadosUnidos
DavidHui,profesordeMedicinaRespiratoriadelaUniversidadChinadeHongKong,China
PaulaLister,intensivistapeditricayneonataldelHospitalGreatOrmondStreet,Londres,Reino
Unido
AndrewLuks,profesoradjuntodelCentroInternacionaldeEnfermedadesRespiratoriasyGraves
(INTERSECT),yMedicinaPulmonarydeCuidadosIntensivos,CentroMdicoHarborview,Seattle,
Washington,EstadosUnidos
JohnMarshall,profesordeCirugadelaUniversidaddeToronto;intensivistadelHospitalSan
Michael,Toronto,Canad;presidentedelForoInternacionaldeInvestigadoresdeAtencinde
Agudos(InFact)
DavidK.Menon,jefedelaDivisindeAnestesiadelaUniversidaddeCambridgeyconsultorde
laUnidaddeCuidadosIntensivosdeNeurociencias,HospitaldeAddenbrooke,Cambridge,Reino
Unido
AngusNicoll,CentroEuropeodePrevencinyControldeEnfermedades,Solna,Suecia
TimUyeki,mdicojefedelaDivisindelaInfluenza,CentrosparaelControlylaPrevencinde
Enfermedades,Atlanta,Georgia,EstadosUnidos
SteveWebb,especialistaenpersonalsuperiordelaUnidaddeCuidadosIntensivos,Real
HospitaldePerth,Australia,yprofesorclnicodelaFacultaddeMedicinayFarmacologa,
UniversidaddeAustraliaOccidental