Analgsie par

cathter pri-nerveux

V. Compre

L'analgsie par cathter pri-nerveux Vincent COMPERE

LANALGSIE PAR CATHTER PRI-NERVEUX

V. COMPERE, J.F. LEGRAND et B. DUREUIL (CHU Charles Nicolle Rouen)
*

*
Les techniques danesthsie locorgionale (ALR) sont en plein essor. En France, elles
concernaient 20 % des actes anesthsiques en 1996 alors qu'en 1980, seulement 4 % des
anesthsies ralises taient des ALR 1.
Au-del de leurs classiques indications dans le cadre anesthsique, leur intrt rside de plus en
plus dans le traitement de la douleur post-opratoire en perfusant de faon continue un
anesthsique local via un cathter pri-nerveux (CPN). Cette technique cible la rgion
anatomique opre, saffranchit des effets secondaires des mthodes antalgiques classiques et
participe activement la russite de la rhabilitation post-opratoire. Lanalgsie postopratoire par bloc nerveux priphrique continu est ainsi devenue la mthode danalgsie de
choix aprs chirurgie douloureuse de lappareil locomoteur 2.

1. INDICATIONS DE L'ANALGSIE PRINERVEUSE

1.1. La douleur
Aprs la chirurgie des membres, lintensit de la douleur varie, non seulement en fonction de la
nature de la chirurgie et de chaque patient, mais aussi en fonction de la kinsithrapie et de la
mobilisation lors de la rducation fonctionnelle. Les blocs nerveux priphriques rduisent
efficacement les douleurs de mobilisation ainsi que la contracture musculaire qui laccompagne.
Nanmoins, la gestion de la douleur peut se faire laide de diffrentes techniques. Lanalgsie
morphinique contrle par le patient (ACP) reste la rfrence dans la gestion de la douleur au
repos mais savre moins efficace lors de la mobilisation 3 Diffrents travaux ont montr que
lanalgsie obtenue avec lutilisation dune analgsie prineurale (APN) par cathter
interscalnique dans la chirurgie de lpaule est suprieure celle obtenue par une ACP 4 5. De
plus, lAPN saccompagnait dun meilleur indice de satisfaction du patient et entranait moins
deffets secondaires notamment en terme de nauses et vomissements. De mme, lAPN par
cathter fmoral est aussi efficace que lanalgsie pridurale, les deux techniques tant
suprieures lACP dans lanalgsie aprs chirurgie du genou6. LAPN tait dans cette tude
encore associe une incidence deffets secondaires plus faible par rapport aux 2 autres
groupes.

1.2. La rducation
Les douleurs de mobilisation ainsi que la contracture musculaire qui va de paire, reprsentent
les obstacles principaux une mobilisation passive prcoce aprs chirurgie fonctionnelle. Dans
ce cas, une analgsie postopratoire par bloc nerveux priphrique ne traite plus uniquement la
douleur mais amliore le pronostic fonctionnel notamment aprs une chirurgie prothtique de
genou6. Capdevila et al. ont tudi, sur une srie de 56 patients oprs dune chirurgie majeure
du genou, la phase de rducation suivant le sjour dhospitalisation6. Les patients bnficiaient
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L'analgsie par cathter pri-nerveux Vincent COMPERE

durant 72 heures de lune des trois techniques anesthsiques proposes (ACP, APN par bloc
fmoral et analgsie pridurale). La priode ncessaire pour lobtention des cibles de mobilit
prfixes lavance tait beaucoup plus longue dans le groupe ACP par rapport aux deux autres
groupes. De plus, les blocs priphriques limitaient considrablement les effets secondaires
engendrs par lanalgsie pridurale (rtention urinaire et hypotension). La majorit des autres
travaux confirme lefficacit trs suprieure de lAPN par rapport lACP sur la rducation
fonctionnelle postopratoire7 8.

1.3. Le cot
Lensemble des tudes effectues sur les cots globaux dune anesthsie montre que lALR
priphrique engendre des conomies par rapport une anesthsie gnrale (AG). Brooks et al.,
ont montr, concernant la chirurgie de la main, une conomie de 30 $ par patient9. Pour le
mme type dintervention, Chilvers et al. rapportent que lALR cote deux fois moins cher que
l'AG10. A ces cots directs, il convient de rajouter la diminution de la dure de sjour en salle de
surveillance post-interventionnelle (SSPI). Chilvers et al. montrent, toujours chez des patients
oprs de la main dans le cadre ambulatoire, que la dure de sjour en SSPI est deux fois plus
longue dans le groupe AG que dans le groupe ALR9. Enfin, lapplication de protocoles cliniques
incluant lALR permet une trs importante conomie de fonctionnement pour une unit
orthopdique ambulatoire10. Lutilisation de blocs priphriques continus en chirurgie assure,
comme nous lavons vu prcdemment, une analgsie post-opratoire optimale, suprieure
lACP, identique celle ralise par une pridurale, tout en rduisant sensiblement les effets
secondaires. Il est alors possible de proposer une rducation intensive et donc de faire rentrer
les patients dans des programmes de rhabilitation. Lensemble diminue sensiblement les dures
dhospitalisation et de fonctionnement de service et amliore la satisfaction des patients7 8.
Enfin, Ilfeld et al. ont montr sur une petite srie (20 patients) opre dune chirurgie
prothtique de genou, que llargissement de lutilisation de lAPN domicile permettait une
rduction de 5500$ par rapport au groupe traditionnel bnficiant dune APN que pendant les 2
premiers jours de lhospitalisation11. La dure mdiane dAPN tait double dans le groupe
ambulatoire (de 2 4 jours) engendrant une rduction importante du temps dhospitalisation (de
1 3 voire 4 jours) avec une rduction notable des cots globaux de prise en charge.

1.4. Indications de l'analgsie pri-nerveuse

Lacceptation de la technique par le patient est primordiale pour le droulement dune ALR. Il
faut donc mettre en avant tous les avantages que peut confrer lutilisation de ce type de
procdure, tout en indiquant les complications possibles lors de la consultation danesthsie. Le
geste doit tre rapide, effectu dans un environnement adquat (calme, confort,
rchauffement) et ventuellement aid par une anxiolyse lgre12. Linconfort est le principal
critre dinsatisfaction des patients et peut conduire au refus de la mme technique lors dune
intervention ultrieure13.
La chirurgie lective qui peut bnficier de ces techniques est la chirurgie orthopdique. Ainsi,
lindication dune APN est certaine pour des interventions des membres qui vont ncessiter une
mobilisation prcoce avec une analgsie suprieure 24 heures. Il sagit essentiellement des
prothses de genou ou dpaule ainsi que de toutes les interventions de libration telles les
tnolyses et les arthrolyses dans lesquelles les douleurs postopratoires sont trs intenses. Un
certain nombre dindications lAPN peut donc tre retenu (tableaux 1 et 2) comme cela a t
dfini dans les recommandations de la Socit Franaise dAnesthsie-Ranimation (SFAR)
mises en 2003 sur la ralisation des blocs priphriques des membres chez ladulte14.

123

L'analgsie par cathter pri-nerveux Vincent COMPERE

Indications chirurgicales

Type de cathter

Prothse dpaule

interscalnique

Rupture coiffe des rotateurs

interscalnique

Arthrolyse dpaule

interscalnique

Acromioplastie ciel ouvert

interscalnique

Bute dpaule

interscalnique

Chirurgie de lhumrus

infraclaviculaire

Arthrolyse du coude

infraclaviculaire

Chirurgie douloureuse de lavant-bras

infraclaviculaire

Chirurgie douloureuse poignet et main

infraclaviculaire

Tableau 1: indications retenues par la SFAR pour lAPN du membre suprieur

Indications chirurgicales

Type de cathter

Prothse de hanche

Lombaire ou iliofascial

Chirurgie du fmur

3 en 1 ou iliofascial

Arthrolyse de genou

3 en 1 ou iliofascial

Prothse de genou

3 en 1 ou iliofascial

Plastie ligamentaire de genou

3 en 1 ou iliofascial

Chirurgie du pied

Sciatique poplit

Tableau 2: indications retenues par la SFAR pour lAPN du membre infrieur

1.5. Contre-indications habituelles

Linflammation ou linfection localise au point de ponction interdisent la pratique de lAPN.

Des troubles importants de lhmostase et le refus du patient constituent les autres contreindications habituelles de lALR. Une pathologie neurologique prexistante ne contre indique pas
formellement la ralisation dun bloc14. Le bloc doit tre prcd dun examen neurologique
rigoureux qui sera notifi sur la feuille danesthsie. LALR ne doit pas tre ralise chez des
patients porteurs dune pathologie neurologique priphrique volutive14.

124

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2. TECHNIQUES DE L'ANALGSIE PRINERVEUSE

2.1. Information (selon les recommandations de la SFAR

14

L'information est un droit du patient destin lui permettre d'exercer son libre arbitre sur le
traitement qui lui est propos, en lui fournissant les lments qui lui permettent de l'accepter
ou de le refuser. Elle est un pr requis indispensable au consentement clair que le mdecin
doit obtenir avant toute intervention sur le corps d'une personne une fin mdicale. Hors de
l'urgence, le dlai rglementaire de plusieurs jours entre la consultation d'anesthsie et
l'intervention donne au patient un temps de rflexion ncessaire un consentement libre.
Linformation doit se faire

a priori : Lorsque le choix existe entre une AG et une ALR, les avantages, les
inconvnients et les risques des deux types de techniques doivent tre exposs. Le
mdecin conclut en indiquant la solution qui lui semble la plus adapte en fonction de
son exprience personnelle et des particularits du patient. Il fournit des explications
complmentaires la demande du patient, dont il sollicite les questions. Il note sur le
dossier mdical l'information fournie et le consentement ou le refus du patient.

Si la prfrence du patient pour une technique d'anesthsie est compatible avec

les contraintes de l'intervention et n'augmente pas les risques mdicaux ou chirurgicaux,
le mdecin anesthsiste-ranimateur doit s'y conformer. Si tel n'est pas le cas, le devoir
de conseil impose au mdecin, qui doit privilgier la sant du patient, de lui expliquer
les raisons qui l'incitent proposer une autre mthode. S'il n'y parvient pas, il note dans
le dossier les arguments fournis et la rponse du patient. En cas de dsaccord persistant,
il peut se rcuser, sauf cas d'urgence.

Le mdecin anesthsiste-ranimateur doit informer le patient des avantages et

des risques d'une ALR, incluant l'chec qui peut ncessiter le recours une anesthsie
gnrale. Il doit galement informer de l'ventualit d'un changement de la technique,
justifie par la stratgie chirurgicale, et des risques de squelles neurologiques ou
d'accidents graves, mme s'il s'agit d'vnements exceptionnels.

Lors de la consultation d'anesthsie, une note d'information crite peut tre

remise au patient afin de renforcer l'information orale et d'en assurer la cohrence. Le
mdecin qui pratique l'anesthsie peut ne pas tre celui qui a vu le patient en
consultation. Dans ce cas, il doit se conformer au choix de la technique d'anesthsie qui
a t retenu lors de la consultation. Ce choix peut cependant tre remis en question si
le mdecin qui pratique l'anesthsie constate une contre-indication non envisage en
consultation ou si le patient a chang d'avis. Les raisons du changement de technique
doivent tre explicitement consignes dans le dossier.

a posteriori : Prvenir d'une complication potentielle, ne dispense pas de

l'information adapte et spcifique quand elle survient. L'information a deux objectifs:
d'une part, expliquer au patient la complication survenue, son volution prvisible, les
possibles squelles, etc., et d'autre part obtenir son adhsion pour les investigations et
les soins que cette complication peut engendrer.
Une tenue approprie du dossier mdical doit faire clairement apparatre la dmarche
d'information du patient.

2.2. Rgles gnrales

Selon les recommandations de la SFAR14, toute anesthsie, gnrale ou locorgionale doit tre
pratique dans un site qui met disposition l'ensemble du matriel ncessaire la ralisation
des anesthsies, la surveillance du patient et au maintien des fonctions vitales. La surveillance
implique obligatoirement l'installation d'un monitorage identique celui d'une AG, qui doit tre
effective avant la ralisation du bloc. Il est souhaitable de disposer pour la ralisation de l'ALR
d'une salle spcifique proximit immdiate de la salle d'opration. Enfin, les experts ayant
particip ces recommandations pour la pratique clinique recommandent l'utilisation d'un
chariot de matriel d'anesthsie spcifique l'ALR.

125

L'analgsie par cathter pri-nerveux Vincent COMPERE

Avant la mise en place du cathter prinerveux, il est propos de raliser un rasage

extemporan ou pilation la crme suivi dune dsinfection avec des solutions non alcooliques
de type "prparation chirurgicale". De plus, lors de la mise en place d'un cathter pour analgsie
prolonge, l'habillage chirurgical est recommand. Les aides et les personnes de l'entourage
doivent porter masque et calot. La dsinfection cutane doit tre systmatique, de type
chirurgical et d'autant plus large que des champs ne sont pas utiliss pour raliser l'ALR.
La chronologie de l'association AG-ALR quant elle existe, fait elle aussi lobjet de
recommandations. Il peut s'agir d'une association programme pour des raisons de confort,
notamment en raison de la position et/ou de la dure d'intervention ou pour assurer l'analgsie
postopratoire. L'AG peut tre la solution de remplacement face l'chec d'un bloc. L'quipe
chirurgicale doit, l'vidence, tre prvenue de l'existence d'un bloc sensitif ou moteur
postopratoire. Il est recommand de pratiquer l'ALR avant le geste chirurgical afin de
bnficier de l'analgsie rgionale pendant l'intervention. Il est recommand de raliser toute
ALR chez un patient veill, ou ventuellement sous sdation lgre. La neurostimulation chez
un patient veill et non analgsi, calme et cooprant est la situation idale. L'anesthsiste qui
raliserait un bloc priphrique chez un patient sous AG ou dont la zone de ponction serait
anesthsie (par exemple du fait d'une rachianesthsie) se priverait des lments de scurit
permettant de dtecter et de prvenir une complication neurologique lors de la ponction
(paresthsie, douleur lors de la ponction ou de l'injection) ainsi que des signes subjectifs de
toxicit systmique. Cependant, la lecture des cas cliniques rapportant des complications
survenues chez des patients sous AG lors de la ralisation d'une ALR priphrique ne permet pas
de conclure si ces complications auraient pu tre vites si les patients avaient t
compltement veills 14.

2.3. Techniques de reprage

La mise en place dun cathter prinerveux (CPN) ncessite le plus souvent lutilisation dun
neurostimulateur. Elle est ralise idalement avant lacte opratoire sur un patient lgrement
sdat. Ceci permet son utilisation peropratoire en tant quALR totale ou partielle permettant
une limitation des analgsiques utiliss. Le cathter est introduit maximum 3 5 cm au-del de
lextrmit de laiguille ou de la canule et est fix la peau. Une introduction sur 1015 cm
nest pas recommande car elle naugmente pas le taux de succs du bloc mais rend alatoire le
trajet du cathter 15. Il existe une possibilit de coudure, de migration et de chute accidentelle
du cathter lorsque celui est fix la peau par un simple tegaderm. Cette migration est
lorigine de linefficacit de certains cathters avec un rebond douloureux mal vcu par le
patient. Capdevila et al. rapportent ainsi un taux dablations accidentelles de 10,5 %16. La
tunnellisation des cathters a t dcrite ds 1999 pour viter la migration du cathter et
savre une technique efficace17 18. Par ailleurs, un systme de fixation par une colle biologique
peut aussi tre utilis19.
Plusieurs tudes ont montr que les cathters nerveux priphriques positionns par une
mthode traditionnelle de neurostimulation saccompagnaient dun taux dchec secondaire
pouvant aller de 10 40 %.20 21 Cet chec secondaire est dfini comme linefficacit du cathter
aprs la disparition de leffet de la dose dinduction (souvent inject travers laiguille).
Lexplication de cet chec rside le plus souvent dans labsence de contrle du bon
positionnement de lextrmit distale du cathter dont les consquences ne se rvlent que
plusieurs heures aprs son insertion. Mme si le contrle systmatique radiologique du cathter
a t propos22, cette technique nest pas utilise en pratique courante sauf sil y a un doute sur
un trajet aberrant. Lapparition sur le march de cathters stimulants pourrait prsenter un
certain nombre davantages qui restent pour la plupart thoriques et demandent tre
confirms. Ainsi une insertion optimise plus prs du nerf, le choix de la structure nerveuse
correspondant au territoire analgsier et la vrification du bon positionnement du cathter
distance de la pose pourrait permettre damliorer la fiabilit des cathters nerveux 23. La mise
en place du cathter au contact direct du nerf pourrait permettre non seulement damliorer le

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L'analgsie par cathter pri-nerveux Vincent COMPERE

taux de succs 24 mais galement de diminuer les quantits danesthsique local ncessaire pour
assurer une analgsie efficace 25.
Depuis quelques annes, lcho-guidage en anesthsie locorgionale prend un essor important.
Mme si cette technique est surtout dcrite pour les blocs en injection unique, son utilisation
pour la mise en place des cathters prinerveux commence apparatre 26. Une tude rcente
ralise par Swenson et al. sur une srie de 620 patients ambulatoires oprs de chirurgie
orthopdique lourde et ayant bnfici dun cathter nerveux domicile a montr que la mise
en place de ce cathter (interscalnique, fmoral et poplit) sous contrle chographique
permettait dassurer une analgsie fiable et de qualit domicile 27. La mme quipe a
confirm ces rsultats sur une srie plus restreinte ne concernant que le cathter en position
interscalnique28.

2.4. Modalits d'administration

Lors de la phase initiale du bloc, un anesthsique local de courte dure daction (lidocane ou
mpivacane) peut tre utilis afin dassurer un bloc sensitif et moteur efficace. Par la suite,
lagent idal doit permettre une analgsie de qualit, tout en limitant le bloc moteur qui est
source dinconfort pour les patients et qui limite la mobilisation active. Les anesthsiques locaux
de longue dure daction type bupivacane, lvobupivacane et ropivacane faible
concentration sont recommands pour lanalgsie continue 23. Si la bupivacane a t utilise
pendant de nombreuses annes, la ropivacane 0,2 % est aujourdhui devenue lanesthsique
local de rfrence 5 29. En effet, elle procure un bloc moteur moins puissant que la bupivacane
30
. Par ailleurs, la toxicit systmique et en particulier cardiaque de la ropivacane est moindre
que celle de la bupivacane, offrant de ce fait une marge de scurit supplmentaire 31. Enfin,
rcemment plusieurs auteurs se sont intresss la myotoxicit des anesthsiques locaux. La
ropivacane apparat moins toxique pour le muscle stri que la bupivacane 32. La
lvobupivacane a une efficacit clinique comparable celle de la ropivacane 33 et prsente une
toxicit cardiaque qui se situe entre celle de la bupivacane et de la ropivacane 34.
Trois modalits dadministration sont possibles pour lAPN, les bolus itratifs, la perfusion
continue et les bolus auto-administrs par le patient avec ou sans perfusion continue de base.
Lutilisation des bolus itratifs est simple et dun faible cot matriel. Nanmoins, elle est
contraignante pour les mdecins anesthsistes-ranimateurs qui doivent se dplacer plusieurs
fois par jour pour injecter dans le cathter du fait de labsence de lgislation claire autorisant
les infirmires effectuer ce geste. Dautre part, ce type dinjection entrane un bloc
sensitivomoteur en dent de scie vcu de manire dsagrable par les patients. Finalement, un
bon quilibre analgsique est rarement atteint avec ce type de technique qui donne les moins
bons rsultats compars au dbit continu et ladministration auto-contrle et la satisfaction
des patients est souvent mauvaise 35. Enfin, les bolus itratifs peuvent, en cas de migration
intraveineuse du cathter, exposer un accident toxique grave. La perfusion continue permet,
quant elle, de librer le mdecin anesthsiste-ranimateur de la contrainte des multiples
injections quotidiennes et offre un meilleur quilibre des blocs sensitifs et moteurs. Nanmoins,
cette technique dadministration nest pas modulable et ne permet donc pas dadapter le niveau
danalgsie en vue de la rducation. Ladministration auto-contrle des anesthsiques locaux
par le patient au travers dun cathter prinerveux est celle qui fait actuellement de plus en
plus figure de rfrence. En effet, ladministration auto-contrle par le patient offre
lavantage majeur, outre lamlioration des scores de douleur par rapport la perfusion en
dbit continu, dtre modulable au cours de la journe et notamment avant la rducation. Il
semble que, pour procurer une analgsie optimale tout en minimisant le risque toxique de bolus
trop important, une perfusion continue associe des bolus reprsente le meilleur compromis
dans cette auto-administration. Ceci a t bien confirm au niveau du bloc interscalnique par
Borgeat et al. et Singelyn et al. alors que, pour le bloc axillaire, Iskandar et al. proposent une
technique dACP sans dbit basal dans les traumatismes de la main 35-37. En ce qui concerne le
membre infrieur, moins dtudes sont disponibles et le consensus est moins clair. Pour Singelyn

127

L'analgsie par cathter pri-nerveux Vincent COMPERE

et al., il ny a pas de bnfice au dbit continu, les bolus auto-administrs donnant le meilleur
rsultat, alors que Capdevila et al. considrent le dbit continu comme optimal 6 38.

2.5. Organisation
Le personnel soignant du bloc, de la SSPI et du secteur dhospitalisation doit tre form
lutilisation et la surveillance des CPN. LALR tant maintenue pendant plusieurs jours (au lieu
de quelques heures pour un bloc simple), le personnel mdical et paramdical doit savoir
reconnatre les effets normaux et adverses de lALR entretenue par cathter39. Des erreurs lies
la manipulation incorrecte du dispositif doivent tre vites. Cela implique que des sances
rptes de formation soient prodigues, a fortiori si cette technique danesthsie est nouvelle
dans une structure hospitalire. Cela reprsente une contrainte organisationnelle et ncessite la
motivation durable des mdecins et des IDE 40.

3. COMPLICATIONS DE L'ANALGSIE PRI-NERVEUSE

Comme pour toute technique anesthsique, il existe des effets indsirables de gravit variable.
LAPN comporte des risques communs avec les techniques dALR en injection unique mais aussi
plus spcifiques 41.

3.1. Toxicit systmique des anesthsiques locaux

Les anesthsiques locaux (AL) sont absorbs dans la circulation sanguine puis mtaboliss par le
foie avant dtre excrts par voie urinaire. Le passage systmique peut tre lorigine de
complications neurologiques et cardiaques. La toxicit peut survenir soit lors dune injection
intraveineuse directe, soit lors de ladministration de doses trop importantes. La prvention de
ces accidents passe par une surveillance troite lors de la ralisation de lALR, avec un
monitorage identique celui dune anesthsie gnrale 14.
La toxicit neurologique peut se manifester mme pour des concentrations faibles, par des
signes tels que la sensation de got mtallique, un engourdissement des lvres, des acouphnes,
des vertiges, des troubles oculomoteurs, des frissons, une agitation, une dysphonie, voire des
convulsions. Lincidence des accidents convulsifs varie entre 0 et 70 pour 10000 ALR selon les
sries (tableau 3).

128

L'analgsie par cathter pri-nerveux Vincent COMPERE

tudes

Nombre de patients

Convulsions

Incidence
/ 10 000

Auroy et al.

21 278 BNP

16

7,5

11 229 ALRIV

2,7

7 532 blocs plexus brachial

15

20

6 620 axillaires

12

659 BIS

76

253 BSC

79

266 BIS

242 blocs axillaires

41

Tetzlaff et al.

563 BIS

35

Carles et al.

1 417 BCH

14

Auroy et al.

50 223 BNP

1,2

Brown et al.

Urban et al.

BIS : blocs interscalniques, BSC : blocs supraclaviculaires, BCH : blocs au canal humral, BNP : blocs
nerveux priphriques.

Tableau 3 : Incidence des accidents convulsifs

La toxicit cardiaque est lie une altration de la conduction intra-ventriculaire avec
possibilit dapparition de zones de rentre. Elle mne des troubles du rythme tels quune
bradycardie, une torsade de pointe, une tachycardie ventriculaire, une fibrillation ventriculaire
ou une asystolie. La plupart des accidents rares mais graves ont eu lieu aprs injection de
bupivacane. Plusieurs cas de toxicit cardiaque ont t publis aprs injection intraveineuse
accidentelle de ropivacane, tous dvolution favorable aprs ranimation approprie 42 43.
Afin de limiter ces risques, les recommandations actuelles prconisent de faire des injections
lentes et fractionnes dAL avec tests daspiration itratifs, de respecter les doses maximales
dAL, tout en vitant les ALR effectues sous anesthsie gnrale 14. La prise en charge de la
crise convulsive ou de larrt cardiaque lors de lALR fait appel aux manuvres de ranimation
recommandes actuellement et rgulirement mises jour. La surveillance dune ALR dbute
lors de sa ralisation et se poursuit avec lvaluation de linstallation de lanesthsie et de
lefficacit du bloc, voire en priode post-opratoire en cas de migration secondaire en
intraveineux du CPN. Lutilisation systmatique des intralipides au dcours de la ranimation
lors dun accident secondaire la toxicit cardiaque ou neurologique des anesthsiques locaux
est prconis par certains 44-46.

3.2. Complications neurologiques de lanalgsie pri-nerveuse

Une atteinte neurologique directe du tronc nerveux peut sexpliquer par plusieurs mcanismes
distincts : le traumatisme direct du nerf par le biseau de laiguille, lischmie nerveuse par
compression ou tirement (hmatome post-traumatique, tirement nerveux par injection intrafasciculaire), la neurotoxicit directe des AL par injection intra-nerveuse ou par fragilit
tronculaire pathologique 41.
Les lsions nerveuses provoques sont classifies en trois types : les neurapraxies (nerf intact et
bloc de conduction rversible), les axonotmsis (consquence dun traumatisme par longation
ou dune neuro-ischmie prolonge, avec dgnration axonale, de rcupration souvent
129

L'analgsie par cathter pri-nerveux Vincent COMPERE

partielle) et les neurotmsis (section axonale et de ses gaines, ncessitant une rparation
chirurgicale). Ce type datteinte mne une symptomatologie de neuropathie priphrique,
parfois fruste, ce qui doit conduire effectuer un lectromyogramme, examen de rfrence
pour diagnostiquer la neuropathie de faon objective. Les signes rgressent la plupart du temps
en quelques semaines ou quelques mois.
Lincidence des neuropathies aprs ALR avec injection unique est variable selon les tudes
(tableau 4). En ce qui concerne plus spcifiquement les cathters prinerveux, lincidence des
neuropathies varie entre 0 et 1% 16 47, chiffres superposables ceux retrouvs pour linjection
unique.
ETUDES

Neuropathies

Nombre de patients

Incidence %

Auroy et al.

21278

0,04

Stan et al.

996

0,2

Horlocker et al.

1614

0,04

Auroy et al

26

50223

0,02

Fanelli et al.

69

3 996

1,9

Borgeat et al.

1001

Capdevila et al.

1416

0,28

Cuvillon et al.

211

0,4

Bergman et al

411

Tableau 4: incidence des neuropathies priphriques aprs ALR (fond blanc : administration
unique ; fond gris : cathter prinerveux)
Les facteurs de risque de neuropathie sont les ALR sans neurostimulateur ou avec un
neurostimulateur dfectueux, la recherche dune intensit de neurostimulation trop basse (< 0,5
mA), la douleur la ponction et/ou linjection des AL, la ralisation de lALR sous sdation
profonde ou sous anesthsie gnrale, lutilisation de bupivacane, le diabte, linsuffisance
rnale chronique, lalcoolisme, la dnutrition, le grand ge, les pathologies dmylinisantes et
les compressions nerveuses rachidiennes 41. Les recommandations actuelles prconisent
deffectuer lALR chez un patient conscient et cooprant (pour dtecter dventuels symptmes
de mauvaise tolrance), dutiliser un neurostimulateur et une aiguille biseau court, et de
maintenir une surveillance per et post-opratoire 14.

3.3. Complications infectieuses de lanalgsie pri-nerveuse

Tout geste invasif prsente un risque infectieux. Lors de blocs nerveux en injection unique, le
risque de complications infectieuses (abcs au niveau du point de ponction, abcs profond,
infection secondaire de matriel prothtique ou d'ostosynthse) est exceptionnel si les contreindications (inflammation ou infection prexistante du point de ponction, maladie
dermatologique) et les rgles de ralisation de l'ALR (dsinfection cutane en deux temps, port
de gants, masque et calot) sont respectes14. Le dispositif de cathtrisme de lAPN va quant
lui constituer une solution de continuit entre le milieu extrieur (flore bactrienne cutane) et
les structures anatomiques internes.
Pendant longtemps, les complications infectieuses ce cette technique ntaient dcrites que
sous forme de cas cliniques i.e. abcs aprs cathter fmoral ou sciatique 48 49. De plus, les rares
130

L'analgsie par cathter pri-nerveux Vincent COMPERE

tudes ayant t ralises avant 2003 et stant intresses cette complication ne mettaient
pas en avant de problme infectieux. Cuvillon et al., dans un travail s'intressant aux effets
secondaires infectieux de 208 cathters fmoraux ne rapportaient aucun cas d'infection 50. De
mme, Nessler et al. laissant en place 104 cathters fmoraux en moyenne 6 jours (maximum :
44 jours) ne constataient aucun effet adverse infectieux 51. Seul Bergman et al. dans une tude
rtrospective portant sur 405 cathters axillaires notaient une infection localise 52.
Le risque semble tre en fait beaucoup plus important la lecture des dernires tudes stant
intresses de grandes cohortes. Dans un travail multicentrique ayant inclus 2285 patients,
Neuburger et al. ont retrouv 3,2 % dinfections avec dans 1/3 des cas la ncessit davoir
recours un drainage chirurgical 53. Le temps moyen de maintien du cathter tait de 4 jours
dans cette tude. Les auteurs ont montr que lincidence des complications infectieuses
augmentait avec cette dure et, mme lorsquelle excdait 5 jours, il existait une corrlation
positive avec les infections graves (dfinies par la ncessit dun drainage chirurgical). Dans une
autre tude multicentrique, Capdevila et al. ne rapportaient quun seul cas d'infection lie un
cathter fmoral mis en place aprs arthroplastie totale de genou sur 1 416 cathters nerveux
priphriques dont la dure de maintien tait seulement de 2,3 jours 16. La courte dure de
maintien peut expliquer la faible incidence des complications infectieuses constate dans cette
dernire tude par rapport celle de Neuburger et al. 53. Mme si la dure optimale nest pas
prcise dans la littrature, ces rsultats plaident pour des dures de maintien du cathter
infrieures 4 jours permettant une gestion satisfaisante de la douleur postopratoire sans
engendrer de complications infectieuses importantes. Ces auteurs ont aussi mis en avant
dautres facteurs de risque dinfection et plus particulirement celui du contexte de lurgence.
En effet, dans les 2/3 des infections les plus graves, Neuburger et al. ont retrouv une
population issue de traumatologie 53. De plus, Capdevila et al. avaient dmontr que
lhospitalisation post-opratoire en unit de soins intensifs augmentait le risque infectieux 16.
En ce qui concerne la colonisation des CPN, son incidence releve dans deux tudes est leve :
57 % sur 208 cathters fmoraux 50 et 28,7 % sur 986 cathters mis en culture avec une incidence
plus grande pour les cathters axillaires (36,5 %) et sciatiques (30,4 %) 16. Ces incidences sont
comparables celles rapportes dans les tudes sur les cathters piduraux 54 (28,8 % sur un
collectif de 1 443 cathters piduraux) et l'lment constant toutes ces tudes est la grande
disproportion entre le taux de cathters coloniss et le taux d'infections rellement constates.
Il est d'une part probable qu'une partie des cathters soit contamine lors de leur retrait et,
d'autre part, que ces cathters soient parfois coloniss par des bactries commensales sans rel
pouvoir pathogne. La prpondrance de Staphylococcus epidermidis parmi les germes identifis
dans ces tudes tait tout fait significative (62,9 % des microorganismes isols dans le travail
de Capdevila et al.)16. Dans cette dernire tude, des facteurs de risque de colonisation et
d'inflammation locale au point de ponction des cathters ont pu tre mis en vidence : le sexe
masculin, la dure de cathtrisme suprieure 48 heures et l'absence d'antibioprophylaxie16.
Lensemble de ces rsultats suggre quil existe tout de mme un lien direct entre lincidence
de la colonisation et les infections lies aux CPN.
De ce fait, linstar de ce qui a t trouv pour les cathters veineux centraux (CVC), tout
moyen permettant de rduire la colonisation, tel que la tunnellisation, pourrait donc diminuer
lincidence des infections 55 56. Un travail sur 402 cathters prinerveux, men dans le
dpartement dAnesthsie du CHU de Rouen, montre quen effet la tunnellisation sous-cutane
sur 3 cm permet une diminution drastique du taux de colonisation 6,2%. De plus aucune
infection ntait constate dans cette srie.

3.4. Toxicit musculaire de lanalgsie pri-nerveuse

Les AL sont galement responsables d'une myotoxicit locale secondaire une concentration
leve de la molcule dans le muscle. Sur des modles animaux, des lsions apoptotiques et
ncrotiques sont retrouves l'examen des muscles stris voisins du nerf fmoral aprs une
administration continue de six heures de bupivacane par un CPN fmoral32. En revanche, la

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ropivacane n'entranerait pas de lsions apoptotiques32. Les mcanismes prcis impliqus

restent encore discuts. Aprs sept injections conscutives dAL chez le rat, une diminution de
la synthse d'ATP est associe une diminution globale de l'activit enzymatique des
complexes de la chane respiratoire de lordre de 50 %57.
Les consquences cliniques de la myotoxicit des AL sont prendre en considration. Si
l'utilisation des CPN est en plein essor, le suivi de ces patients reste difficile raliser car les
signes permettant le diagnostic de la myotoxicit ne sont pas spcifiques. La nature de l'AL, la
dure du traitement et la concentration de la solution d'anesthsique seront des lments
considrer afin de prvenir ou de diminuer le risque de myotoxicit.

3.5. Autres complications non infectieuses de lanalgsie pri-nerveuse

Un hmatome peut survenir au point de ponction de lALR52. Les rpercussions cliniques sont
minimes, mais peuvent tre graves en cas de blocs profonds ou de compression dun nerf. Un
traumatisme chirurgical, un garrot ou un pltre peuvent majorer le risque dhmatome et ses
rpercussions cliniques. Ce type dincident peut arriver si les ponctions sont rptes et
difficiles.
Certaines ALR se caractrisent par une topographie indsirable. En effet, selon une tude
effectue en 1991, le bloc interscalnique entrane une paralysie diaphragmatique dans 100 %
des cas ; il peut aussi se solder par une paralysie larynge avec troubles de la dglutition
associs58. La surveillance de patients ayant bnfici dun CPN interscalnique doit tre
scrupuleuse : frquence respiratoire ET recherche de dyspne.
Les CPN sont parfois incrimins dans des situations o la douleur ne peut pas jouer son rle
dalerte en regard dun territoire anesthsi : souffrance cutane dun point dappui ou retard
la prise en charge dun syndrome des loges.

CONCLUSION
Lanesthsie locorgionale par cathter prinerveux priphrique est une technique efficace et
reconnue pour lanalgsie et la rhabilitation post-opratoires, notamment aprs chirurgie
orthopdique douloureuse. Elle ncessite cependant une attention particulire au moment de la
mise en place du cathter et une surveillance attentive par la suite afin de dpister les
ventuels effets secondaires et complications. Pour cela, il est impratif de former tous les
intervenants mdicaux et paramdicaux (IDE et kinsithrapeute) cette technique danalgsie
postopratoire.

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