Desfibrilacin y cardioversin elctrica

La desfibrilacin y la cardioversin elctrica (chokus electron) son dos

tipos de terapia que mediante la aplicacin de un choque elctrico de corriente
continua consigue revertir distintos trastornos del ritmo cardaco. Su alta
eficacia, facilidad de aplicacin y seguridad han contribuido a su gran difusin,
estando disponibles en casi todos los mbitos de la asistencia sanitaria, e
incluso los automticos en lugares pblicos, sin personal sanitario.
La desfibrilacin se utiliza en los casos de parada cardiorrespiratoria, con el
paciente inconsciente, que presentafibrilacin ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso. Son letales sin tratamiento.
La cardioversin
elctrica. se
emplea
para
revertir
todo
tipo
de arritmias reentrantes, salvo la fibrilacin ventricular. El choque elctrico es
sincronizado con la actividad elctrica del corazn. Puede ser administrado de
forma electiva o urgente, si la situacin compromete la vida del paciente.
Mecanismo de accin
El choque de corriente continua sobre el corazn provoca la despolarizacin
simultnea de todas las clulas miocrdicas, que provocan una pausa para la
repolarizacin; y posteriormente, si ha tenido xito, el corazn retoma el ritmo
elctrico normal, con la despolarizacin y contraccin muscular, primero de
las aurculas y posteriormente de los ventrculos. El xito del tratamiento
depende tanto de la patologa subyacente, como de la densidad de corriente
que se alcanza en el miocardio.
Tipos de aparatos[editar]
Segn la va de acceso
Desfibrilador externo
La energa se administra con unas palas o electrodos colocados en el trax, en
la superficie cutnea.

Desfibrilador-cardioversor manual o convencional. Es el utilizado por los

equipos mdicos. En el se visualiza en una pantalla una tira de ritmo del
electrocardiograma y el mdico decide la intensidad y si se sincroniza la
descarga con la onda R. En caso de no sincronizar se estara realizando
una desfibrilacin y si se sincroniza una cardioversin.

Desfibrilador

externo

automtico (DEA) que

puede

ser semi-

automtico(DESA) si el aparato detecta la arritmia y avisa al operador para

que libere la energa o completamente automtico si no requiere la
intervencin del operador para liberar la energa.
Desfibrilador interno
La energa se administra desde el endocardio, mediante cables-electrodos. Se
precisa mucha menor cantidad de energa. Esta es la tcnica que utiliza
eldesfibrilador automtico implantable (DAI) en que el generador est
implantado en el tejido subcutneo con cables-electrodos generalmente

situados en las cavidades cardacas derechas. Los modelos actuales son de

onda bifsica. Se colocan en pacientes con especial riesgo de presentar una
fibrilacin ventricular.
Segn el tipo de energa
Monofsicos
Son los empleados hasta ahora, y aunque son los ms utilizados en la
actualidad se han dejado de fabricar. Descargan corriente unipolar, es decir una
sola direccin del flujo de corriente. La dosis habitualmente empleada en una
desfibrilacin con este aparato es de 360 julios.
Dentro de este grupo existen dos formas de ondas, la monofsica amortiguada
sinusoidal en el que el flujo de corriente vuelve a cero gradualmente y
la monofsica truncada exponencial en el que es terminada electrnicamente
antes de que el flujo de corriente alcance el cero.
Bifsicos
Descargan corriente que fluye en una direccin positiva durante un tiempo
determinado antes de revertirse y fluir en direccin negativa durante los
restantes milisegundos de la descarga. Son ms eficaces, precisando
aproximadamente la mitad de energa que los monofsicos. En el frontal del
aparato debera mostrar el rango de dosis efectiva. Si se desconoce se utilizar
200 julios. Generalmente se utilizan de 2 a 4 Julios/Kg para nios en el caso de
desfibrilacin. Y de 0,5 a 1 J/Kg en caso de Cardioversin.
Este grupo tiene dos principales formas de onda, bifsica truncada
exponencial y la bifsica rectilnea. Se desconoce si la forma de la onda tiene
diferente eficacia.
Indicaciones y contraindicaciones
Desfibrilacin[editar]

Situacin en que un asistente realizaReanimacin cardiopulmonar con un

desfibrilador.
Indicaciones[editar]
La indicacin es para dos tipos de parada cardiorrespiratoria:

La fibrilacin ventricular: en que el corazn presenta actividad elctrica

totalmente desorganizada que produce contractura de las clulas
miocrdicas de forma totalmente anrquicas. Se visualiza en el ECG como
unas ondas totalmente irregulares.

La taquicardia ventricular sin pulso: el corazn presenta actividad

elctrica que produce contractura de las clulas miocrdicas, pero sin
eficacia como bomba. Se visualiza en el ECG como ondas QRS anchas y
de muy alta frecuencia de 200 por minuto e incluso ms.

Estas dos taquiarritmias son la causa ms frecuente de la parada cardaca

extrahospitalaria en adultos y la desfibrilacin es su tratamiento ms eficaz. La
eficacia disminuye con el tiempo. La desfibrilacin precoz, en menos de cinco
minutos en zona extrahospitalaria y menos de tres en los hospitales, es
fundamental para el xito, con tasas que oscilan entre el 49 y el 75%. Cada
minuto de retraso en la desfibrilacin reduce la probabilidad de supervivencia al
alta en un 10-15%. De ah que la dotacin de desfibriladores externos
automticos se amplien a lugares concurridos como aeropuertos, instalaciones
deportivas y tambin a personal no sanitario de emergencias como policas y
bomberos.

En nios estos procesos son muy poco frecuentes.

Contraindicaciones[editar]
No es eficaz, y no se debe utilizar, en la parada cardiorrespiratoria cuando
cursa con asistolia, es decir cuando no hay actividad elctrica, ni bombeo
sanguneo. En el ECG aparce una lnea isoelctrica, plana. Ni tampoco en el
caso
deActividad
Elctrica
Sin
pulso (AESP)
que
antes
se
denominaba disociacin electromecnica, en el que hay cualquier actividad
elctrica que en teora puede ser eficaz, pero no hay bombeo sanguneo. En el
ECG aparece cualquier transmisin elctrica en el corazn, incluida una
imagen normal. Estos dos casos es preciso tratar la causa subyaciente para
poder conseguir salvar al paciente y aun as con posibilades muy escasas,
sobre todo en el caso de la asistolia.
Cardioversin[editar]
Indicaciones[editar]
Recordando que la cardioversin slo la realizar un equipo mdico o personal
capacitado para tal procedimiento , precisa un desfibrilador manual con el que
poder descargar de forma sincronizada con la onda R. El paciente aunque
puede estar grave, est respirando y puede estar consciente. Precisar
analgesia y sedacin o anestesia. Hay que considerar varios aspectos:

Es el mtodo ms efectivo para restaurar, de forma inmediata, el ritmo

sinusal (el normal), y por tanto el mejor en situaciones de urgencia.

La duracin de la fibrilacin auricular es un predictor adverso de eficacia,

en mayor medida en la cardioversin farmacolgica que en la elctrica.

Es un procedimiento seguro con las debidas precauciones.

Urgente[editar]

Cualquier taquicardia que produzca sntomas severos, generalmente

estas tienen una frecuencia superior a 150 latidos por minuto.

fibrilacin auricular de reciente comienzo (menos de 48 horas) con

respuesta ventricular rpida y evidencia de infarto agudo de
miocardio, hipotensin
arterialsintomtica, angina o insuficiencia
cardaca que no responden pronto a las medidas farmaclogicas.

Taquicardia ventricular con pulso.

Taquicardia de QRS ancho y sospecha de cardiopata. Es decir que se

sospecha que son de origen ventricular, ya que existen otras anomalas que
pueden producir QRS ancho.

Electiva[editar]
Se puede elegir este tratamiento en otros casos, pero valorando los pros y los
contras, pudiendo realizar de forma alternativa una cardioversin
farmacolgica:

Fluter auricular persistente.

fibrilacin auricular cuando es persistente con sntomas no aceptables;

cuando es el primer episodio, para acelerar el paso a ritmo sinusal; si es
persistente y hay bajo riesgo de recurencia precoz; u otros casos de
indicacin mdica. La duracin de la fibrilacin auricular es un predictor
adverso de eficacia.

Contraindicaciones[editar]
No se deber utilizar en:

Taquicardia con terminaciones y reinicios espontneos que no produzca

inestabilidad, sntomas graves.

Fibrilacin auricular paroxstica (de inicio repentino y autolimitada), con

episodios de corta duracin.

Arritmia en la intoxicacin digitlica.

Fibrilacin o fluter auricular sin una adecuada anticoagulacin. No hace

falta anticoagular si su inicio es menor a las 48 horas, porque no ha dado
tiempo para que se forme un trombo en la aurcula.

Fibrilacin auricular con mltiples recurrencias tras cardioversiones y a

pesar de tratamientos farmacolgicos profilcticos.

Complicaciones de la cardioversin elctrica[editar]

Como en todo acto mdico, la evolucin puede que no sea buena a pesar de
realizarlo correctamente, pudiendo aparecer las siguientes complicaciones:

La mortalidad es inferior al 1%.

Puede ocurrir embolismo en 1-7% en caso de Fibrilacin auricular de

ms de 48 horas de evolucin, es decir desde que se inici; y de 0,6% si ha

sido anticoagulado, al menos, durante las tres semanas previas y las cuatro
posteriores.

Induccin de fibrilacin ventricular.

Agravamiento de la insuficiencia cardaca.

Aparicin de otro tipo de arrtmias, ya sean rpidas (taquiarritmias) o

lentas (bradiarritmias).
Quemaduras cutneas en la zona de la aplicacin de las palas

(electrodos). Para evitarlo se pone en las mismas un gel conductor.

Dolor en la zona de aplicacin elctrica.

Depresin respiratoria que puede requerir intubacin.

Utilizacin de un desfibrilador externo automtico

Dado que los desfibriladores externos automticos (DEA) estn pensados para
ser utilizados por personal no sanitario se describe a continuacin:
Secuencia de uso de un DEA
1. Si la vctima no responde y no est respirando normalmente, hay que

envar a alguien por el DEA, si existe en el local, y a llamar al telfono de

emergencias del lugar. Proceder a quitarle la ropa de cintura para arriba, si
es preciso cortndola.
2.

Iniciar Reanimacin

cardiopulmonar de

acuerdo

las

recomendaciones de Soporte vital bsico.

En adultos y nios fuera del hospital con una secuencia 30:2. Es

decir 30 compresiones torcicas por 2 insuflaciones. Las compresiones
con una frecuencia de 100 por minuto.
3. Tan pronto llegue el desfibrilador, encenderlo y fijar los electrodos.

En caso del paciente mojado, llevarlo a un lugar seco y secar el

trax. Si est mojado la descarga ser menos eficaz por transmitirse por

el agua que empapa la piel; adems, si el suelo est mojado podra

transmitir la descarga al reanimador.
En pacientes velludos rasurar la zona de implantacin de los

electrodos. En cualquier caso no retrasar la desfibrilacin por ello.

Los electrodos se colocan en el cuarto o quinto espacion

intercostal en la lnea medio clavicular izquierda "apex"es decir en la

zona inferior e izquierda del trax, y en "vertex"es decir debajo de la
clavicula derecha en el segundo o tercer espacio intercostal
paraesternal derecho.
En caso de nios entre 1 y 8 aos (aproximadamente entre 9 y 25

kg)
con
paro
Association (AHA),

cardiaco
en
la

prehospitalario
la American
Heart
actualidad,
recomienda
el
uso

de DEA utilizando electrodos de menor tamaopeditricos, con dosis

peditricas. A partir de los 8 aos se utilizar el de adultos. En el caso
de los menores de un ao la AHA no lo recomienda ni lo desaconseja.
4. Seguir las directrices de voz/visuales del aparato. Si procede, como

en el semi-automtico, dar al botn de "anlisis".

Asegurarse de que nadie toca al paciente en el momento del

anlisis para evitar interferencias.

5. Si est indicada la descarga. Asegurarse de que nadie toca a la

vctima.

Si es semiautomtico pulsar el botn de descarga, mientras se

avisa de que se procede a la misma.

En los completamente automticos la descarga ser inmediata

tras la advertencia de alejamiento del paciente.
6. Si no est indicada la descarga se reiniciar la RCP inmediatamente

con pauta 30:2.

7. Se continuar siguiendo los mensajes del DEA hasta que:

Llegue ayuda cualificada y se haga cargo del paciente.

La vctima empiece a respirar de forma espontnea. En este caso

se le colocar en posicin lateral hasta que llegue la ayuda cualificada.

En caso de agotamiento del o los reanimadores.

Utilizacin de desfibrilador manual

Monitor de un desfibrilador manual.
Ser manejado por un personal mdico. En la desfibrilacin la secuencia ser
similar a la relatada, combinndola con medicacin y se intentar tratar la
causa fundamental desencadenante.
La dosis de energa infantil es menor, aproximadamente 4 joles por kilo de
forma inicial, tanto para el monofsico como para el bifsico manual.
En la cardioversin se proceder a aadir analgesia, sedacin y/o anestesia.
La dosis aplicada depende de la arritmia, precisando en muchos casos una
descarga menos intensa que en la desfibrilacin

DESFIBRILACIN Y CARDIOVERSIN
INTRODUCCIN
Una de las situaciones ms graves y que generan ms estrs para el
personal sanitario es el paro cardiorrespiratorio (PCR).
Dentro de su etiologa se encuentran las arritmias, siendo menos frecuentes
en pediatra que en adultos (se cree que entorno al 10-20% de los PCR en
pediatra son causados por una FV TVSP en contraste con adultos cuyo
porcentaje es del 75-80%).
Su deteccin y tratamiento precoz es fundamental para revertir la situacin de
PCR y mejorar la supervivencia. El xito en reanimar a un paciente en FV

disminuye radicalmente con el paso del tiempo: cada minuto de retraso en

aplicar la descarga elctrica disminuye la supervivencia en 7-10%, siendo sta
en adultos inferior al 5% si se realiza la desfibrilacin despus de 12 minutos
de presentarse la FV.
Por otro lado arritmias sostenidas como la fibrilacin auricular, el flutter
auricular, la taquicardia nodal por reentrada y la taquicardia paroxstica
supraventricular provocan inestabilidad hemodinmica y fallo cardaco siendo,
en estos casos, el tratamiento de eleccin una descarga elctrica de menor
voltaje y sincronizada, que es la cardioversin.
Si revisamos la historia de la medicina encontramos que ya en 1775,
Abilgaard experimentaba con el uso de electricidad para revivir animales. La
primera desfibrilacin en humanos con xito como tratamiento de una fibrilacin
ventricular data del 1947, a cargo del Dr.Beck. Es en 1962 cuando el Dr.Lown
evala el uso de la cardioversin sincronizada para el tratamiento de la
fibrilacin auricular.

DEFINICIN
Tanto la desfibrilacin (DF) como la cardioversin (CV) consisten en una
descarga elctrica de alto voltaje, mayor en la DF ( dosis de 2-4 J / Kg. ) que
en la CV ( dosis de 0.5-1 J / Kg. ), que causa una despolarizacin simultnea y
momentnea de la mayora de clulas cardacas, rompiendo as el mecanismo
de reentrada de la va anmala de conduccin de la mayora de taquiarritmias,
permitiendo al nodo sinusal auricular asumir de nuevo la actividad normal como
marcapasos cardaco (recuperar el ritmo sinusal).
En el caso de la desfibrilacin esta descarga ser brusca asincrnica,
mientras que en el caso de la cardioversin la descarga debe ser sincronizada
con el inicio del complejo QRS.
La cardioversin elctrica es menos efectiva en casos de arritmias inducidas
por frmacos (digoxina, catecolaminas).
Las indicaciones son:

DESFIBRILACIN: para el tratamiento de la fibrilacin ventricular o de

la taquicardia ventricular sin pulso. Siempre se debe realizar de forma
urgente, ya que nos encontramos en una situacin de PCR, incluso
previo a intubacin (ver algoritmo 1).

Algoritmo 1: Actuacin en FV y TVSP.

Tomados del grupo espaol de RCP peditrica y neonatal

CARDIOVERSIN:
o

Cardioversin urgente: para el tratamiento de taquiarritmias

inestables ( con dolor precordial, edema pulmn, hipotensin)

Cardioversin electiva: para aquellas taquiarritmias estables en

las que ha fallado el tratamiento farmacolgico (fibrilacin
auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular o
taquicardia ventricular estable). En ste caso se requiere
anticoagulacin previa ante el riesgo de embolismo.

Hay 2 tipos de desfibriladores:

Desfibriladores

externos:

usados

para

la

desfibrilacin

para

cardioversin elctrica urgentes y que sern el objetivo de nuestro

captulo. Y dentro de ste apartado haremos mencin especial a los

desfibriladores semiautomticos.

Desfibriladores internos: pueden ser implantables/permanentes en casos

de pacientes con episodios previos de FV temporales en la
cardioversin interna indicada en pacientes con FA que no responden a
CV externa. Precisan anticoagulacin previa. Comentaremos de forma
resumida la tcnica: Se insertan tres catteres temporales guiados por
escopia ( dos para descarga elctrica, el primero distal al seno coronario
y el otro en pex de aurcula derecha y uno para sincronizacin con
QRS) que se conectan a un desfibrilador bifsico los dos primeros y a un
marcapasos el tercero. El desfibrilador y el marcapasos sern
subcutneos en el caso de ser permanentes y externos en los
temporales. Tras ello se produce la descarga siendo habitualmente
suficiente una dosis de 5.6+/-4.7J.

En cuanto al tipo de onda de corriente elctrica encontramos:

Desfibriladores Monofsicos: son la mayora de los desfibriladores

clsicos externos. Al utilizar una onda monofsica precisan altas dosis
de descarga.

Desfibriladores bifsicos: usados en los nuevos desfibriladores, en los

implantables y en los desfibriladores semiautomticos y cuya
caracterstica fundamental es que consiguen la desfibrilacin con menor
dosis de energa y consecuentemente con menor dao miocrdico. Los
estudios ms recientes revelan que dosis inferiores a las que se utilizan
hasta ahora son igual de efectivas y ms seguras.

3. DESFIBRILADORES SEMIAUTOMTICOS EN PEDIATRIA

Como hemos comentado anteriormente, la fibrilacin ventricular es una
causa poco frecuente de PCR en la edad peditrica, aunque estudios recientes
cifran que pueden ser la causa de hasta el 19% de las muertes sbitas en
nios y adolescentes y del 25% de PCR en el mbito hospitalario. Esto es
importante ya que es la arritmia con mayores posibilidades de supervivencia si
se diagnstica y trata de forma precoz.
Es por ello que en adultos, donde la FV es la causa del 80% de PCR, se
han desarrollado dispositivos de desfibrilacin semiautomtica (DESA) que se

incluyen dentro de la reanimacin cardiopulmonar bsica instrumentada, y que

se recomienda que estn situados en lugares pblicos como estadios
deportivos, estaciones, aeropuertos, donde pueden ser usados por personal no
sanitario, entrenado para ello, que evidencie un PCR. Tambin son tiles en el
mbito hospitalario, para instalarlos en reas de hospitalizacin con baja
incidencia de PCR.
Son aparatos pequeos, porttiles, con una batera que dura 5 aos 300
descargas elctricas. Una vez conectado a los electrodos detectan si existe un
ritmo susceptible de tratamiento elctrico. Si es as emite una seal luminosa y
sonora. Se carga automticamente con una energa predeterminada y slo se
descarga si es activada por el reanimador, garantizndose as la seguridad del
entorno, ya que el reanimador debe estar seguro de que nadie contacte con el
paciente antes de accionar el botn de descarga. Adems est provisto de una
memoria que registra el ECG del paciente y las conversaciones del entorno
para a posteriori poder ser analizado.
Los primeros DESA disponibles no se recomendaron en pediatra porque
tenan una alta sensibilidad y especificidad para detectar arritmias desfibrilables
de adultos pero no peditricas, y la dosis de energa administrada eran dosis
de adultos (150-300 J). Es a partir del 2000, tras dotarlos de algoritmos con
alta sensibilidad y especificidad para detectar ritmos peditricos desfibrilables,
y con la aparicin de electrodos peditricos con atenuador de energa, que
reduce la dosis a 50-75 J, cuando las recomendaciones internacionales del
ILCOR incluyen que stos pueden ser utilizados en nios mayores de 8 aos
o 25 Kg., de modo particular en el medio extrahospitalario.
Ya en el 2003 el ILCOR recomienda utilizar los DESA en nios menores de 8
aos:

Utilizar en nios > 1 ao con ausencia de signos de circulacin o con

FV-TVSP documentada.

El algoritmo de deteccin de arritmias debe ser suficientemente

especfico de ritmos desfibrilables peditricos

De forma ideal debera permitir descargar una dosis peditrica ( 50-75 J)

Con un solo reanimador primero realizar un minuto de RCP bsica antes

de colocar DESA

Es por eso que las recomendaciones actuales de la sociedad espaola de

RCP peditrica incluyen estos aparatos dentro de la cadena de supervivencia
del PCR extrahospitalario y seguramente con la nuevas recomendaciones

internacionales del ILCOR que saldrn a principios del 2006 este sea un tema
con importantes modificaciones.

OBJETIVOS
Identificar y tratar una arritmia potencialmente letal y recuperar as el
correcto funcionamiento cardaco (ver figura 1 y 2).

Figura1: Fibrilacin ventricular

Figura 2: Taquicardia ventricular
Familiarizarse con la tcnica para poder ejecutarla de forma rpida y
segura
TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
EQUIPO Y MATERIAL
Personal sanitario: fundamental que tengan conocimientos y
entrenamiento en ejecutar la tcnica. Se necesitan un mnimo de 2
personas ya sean mdico + enfermera 2 enfermeras en caso de que
sean las primeras en detectar la FV y no haya un mdico presente,
siempre que estn entrenadas y autorizadas para ello en su unidad.
Sala de ejecucin: a ser posible debe ser un lugar con posibilidad de
disponer de todo el material necesario para dar soporte a la va area y
circulatoria. Habitualmente sern el Box de reanimacin de urgencias o
en las unidades de crticos de pediatra.
Material: Propiamente para la DF o CV elctrica se precisa:
o Desfibrilador: condensador de energa.
o Palas: deben ser proporcionales al tamao del trax.
o Interfase del electrodo: permite el paso de corriente a travs de la
piel ya sea en forma de gel o pasta conductora o con gasas
empapadas en suero salino
o Pero adems habra que tener:
un acceso venoso perifrico.
material para asegurar una va area permeable y
oxigenoterapia.
frmacos sedantes/analgsicos y sus antagonistas en CV.
frmacos para una RCP avanzada (adrenalina, lidocaina,
amiodarona,.)
Monitorizacin del paciente, adems de pulsioximetra y
tensin arterial si es posible en la CV.
5.2. DESCRIPCIN DE LA TCNICA
En el caso de la CV, se debe conseguir un acceso venoso perifrico
previo y sedar al paciente con agentes de accin corta como midazolam
(0.1-0.2 mg/Kg.), y adems aadir un analgsico como el fentanilo (1-2

mcg/Kg.), pudiendo administrarse al finalizar la tcnica si se considera

necesario frmacos antagonistas como el flumazenilo y la naloxona.
Esto no es preciso en el caso de la DF ya que el paciente se encuentra
en situacin de PCR y en ste caso no se debe perder tiempo en
conseguir un acceso venoso sino que lo primero es realizar la descarga
elctrica y a partir de aqu seguir el algoritmo de PCR en caso de FV o
TVSP ( ver algoritmo 1)
Lo primero a realizar es monitorizar al paciente, siendo lo ms prctico

utilizar el desfibrilador, ya sea con las palas o con electrodos, y an ms

importante seleccionar en el desfibrilador el tipo de monitorizacin
(palas, DI, DII). Las palas son muy rpidas y tiles de entrada, pero
impiden realizar simultneamente masaje cardaco (en el caso de la FV)
por lo que se recomienda monitorizar con electrodos en cuanto sea
posible.
Se debe escoger si la descarga se realiza en modo sincrnico

asincrnico ya sea para cardioversin o desfibrilacin respectivamente.

Adems se debe escoger el tipo de palas segn la edad o peso del

paciente, siendo las palas pequeas de eleccin en nios menores de 1

ao o menores de 10 Kg., y a partir de aqu se utilizan ya las palas de
adultos. Con las palas grandes se disminuye la impedancia
transtorcica, permitiendo que la distribucin intracardaca de la
corriente se realice en un rea mayor del corazn y as habr menos
lesin por necrosis miocrdica.
Hay que aplicar gel conductor en las palas o colocar gasas empapadas

con suero fisiolgico evitando que contacten entre ellas.

Escoger la carga a administrar ( 0.5-1 J/Kg. en cardioversin 2-4J/Kg.

en desfibrilacin)
Colocar las palas en trax del paciente: la forma habitual es colocar una

pala en 4-5 espacio intercostal de la lnea medio axilar izquierda

(pex) y la segunda pala en 2-3 espacio intercostal paraesternal
derecho (infraclavicular). Menos frecuente, y de eleccin en caso de
utilizar palas de adultos en nios pequeos, es colocar las palas en el
trax una anterior y otra posterior.
Cargar el desfibrilador, ya sea accionando el botn de las palas o del

desfibrilador.
Avisar a todo el personal de que se separen del paciente y confirmarlo

visualmente, as como asegurarse de que persiste el ritmo a revertir.

Accionar simultneamente los 2 botones de descarga de ambas palas.

Confirmar si la descarga ha sido o no efectiva. Si esta ha sido efectiva

debe producirse una lnea isoelctrica en el trazado ECG y/o

movimiento msculo-esqueltico torcico. En caso de no modificarse el
trazado de base se debe sospechar que no ha habido descarga y hay
que revisar la tcnica.
Observar el ritmo resultante tras la descarga elctrica:
o Si el ritmo de base se ha modificado pero sin llegar a la asistolia
(lnea isoelctrica) debemos pensar en que la dosis ha sido
insuficiente y repetir la tcnica doblando la dosis.
o Si se consigue la asistolia pero reaparece la FV hay que seguir el
algoritmo de RCP en caso de FV / TVSP ( ver algoritmo 1).
o Si hay asistolia y aparece un nuevo ritmo cardaco, hay que
comprobar si este es eficaz buscando pulsos y si es as continuar
con el soporte hemodinmica preciso (volumen, drogas
inotrpicas, correccin acidosis). Si el nuevo ritmo no se
acompaa de latido eficaz y no hay pulso nos encontramos ante
una disociacin electromecnica y hay que seguir su algoritmo de
RCP.
De forma resumida podemos ver la tcnica a seguir en la tabla 1 y en la
figura 3.
TCNICA DE DESFIBRILACIN
MATERIAL

Palas grandes (8-10 cm de dimetro) para nios > 1aos >10 Kg.
Palas pequeas ( 45 cm de dimetro) para lactantes < 1 aos <10

Kg.
TCNICA

Lubricar

compresas/gasas empapadas en suero salino, evitando que contacten

entre s.
Poner el mando en asincrnico en el caso de la DF en sincrnico en

las

palas

del

desfibrilador

con

pasta

conductora

caso de CV.
Cargar el desfibrilador a 2-4 J/Kg. en DF 05-1 J/Kg. en la CV.
Colocar las palas presionadas contra el trax:
Una infraclavicular derecha
Otra en pex
Avisar a todo el personal que se separe del paciente y comprobar de

nuevo que persiste la FV o TVSP.

Apretar simultneamente los botones de ambas palas
Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esqueltico

lnea isoelctrica).
Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el nio ha

recuperado el pulso.

PROTOCOLO DE DESFIBRILACION

Definicin: descarga elctrica de corriente continua de corta duracin sobre el

trax. Se intenta conseguir una despolarizacin del miocardio, con el fin de que
el ndulo sinusal pueda reanudar la actividad elctrica normal del corazn.

PAUTAS DE ACCION:
- Conectado a red.
- Instantneo.
- Preparar las palas. Aplicar la pasta conductora (nunca unir las palas, posible
explosin o chispazo).
- Cargar energa (comenzar con 200 vatios).
- Colocar las palas sobre el trax.
- Descargar (interruptores en palas).

COLOCACIN DE PALAS:

Derecha: 2 espacio intercostal derecho del esternn.

Izquierda: 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior.

DETECCIN DE LA FIBRILACION VENTRICULAR:

- Detectar arritmia.
- Desfibrilar a 200 julios o vatios.
- Valorar monitorizacin.
1. Seleccin de energa.
2. Carga de energa.
3. Descarga de energa.

CARDIOVERSIN:
consiste en aplicar una descarga elctrica al miocardio sincronizada, con el fin
de inhibir la actividad cuando es anmala, y conseguir que el corazn pueda
recuperar el ritmo sinusal. Se realiza en caso de arritmias auriculares y
taquicardias ventriculares que no han revertido con la medicacin y est
consciente y deteriorado.

DIFERENCIAS entre desfibrilacin y cardioversin.

- La cardioversin se realiza de manera sincronizada; es decir, la descarga se
produce en un momento determinado del ciclo cardiaco.

- En la fibrilacin ventricular, la descarga no se realiza en un momento del ciclo

porque el corazn est parado, por tanto se da en instantneo.

PROCEDIMIENTO:
- Informar (primero el mdico, despus la enfermera aclara dudas), solicitar
consentimiento informado, comprobar material.

- Valorar al paciente y registrar.

- Monitorizar, derivacin con onda R de mayor amplitud (en DII, DI y DIII

consecutivamente).

- Canalizar acceso venoso para anestesiarle (se hace siempre, y se realiza con
inductores que le duermen durante 5 minutos aproximadamente) y para los
frmacos. Puede ser perifrico o central (que es ms seguro que no se salga
tras aplicar la descarga).

- Sincronizar.

- Regular la intensidad del estmulo.

- Aplicar gel conductor.

- Colocar las palas en el trax.

- Avisar al personal para que se aparten.

- Oprimir los botones de las palas.

- Verificar el registro con el fin de valorar la FC y el ritmo.

- Controlar constantes vitales.

- Registrar el procedimiento.

- Mantener un control continuo del ECG durante una hora, y valorar el estado
del paciente.

El aparato reconoce ondas positivas (R en el QRS, con las que choca). En el

caso de que haya un infarto, se encuentra con la onda T (positiva) y tras
aplicarle la descarga pasa a ser una fibrilacin ventricular, la cual no se
soluciona con sincronizado, sino que se debera pasar a instantneo.

ADMINISTRACIN DE VASODILATADORES

Los frmacos vasodilatadores producen, por distintos mecanismos, relajacin

del msculo liso de los vasos, que por tanto se dilatan.
Su empleo est indicado en el fallo cardiaco, tanto si cursa con un gran
aumento de la PCP (insuficiencia cardiaca congestiva o edema agudo de
pulmn) como si cursa con una disminucin del gasto cardiaco (shock
cardiognico). Asimismo su uso tambin est indicado en el tratamiento de la
hipertensin arterial.
El efecto beneficioso de los frmacos vasodilatadores se produce por un doble
mecanismo:
1. Por el efecto de vasodilatacin venosa, aumentan la capacitancia del
sistema venoso (aumentan el volumen de sangre contenido en el sistema
venoso), con lo que disminuye el retorno venoso y la precarga, disminuyendo
de esta forma la PCP y mejorando as el edema pulmonar. Esta disminucin de
la precarga no produce disminucin del gasto cardiaco.
2. Por el efecto de vasodilatacin arterial se produce una disminucin de las
resistencias vasculares sistmicas y de la postcarga, consiguindose de este
modo un aumento del gasto cardiaco. La disminucin de las resistencias
vasculares sistmicas no disminuye la tensin arterial, ya que se compensa
con el aumento del gasto cardiaco.
Aunque todos los vasodilatadores actan tanto sobre las arteriolas como sobre
las venas, algunos actan predominantemente sobre uno de esos lechos
vasculares. Los vasodilatadores se clasifican en: arteriales (efecto
predominantemente arterial), venosos (efecto predominantemente venoso) y
mixtos (efecto equilibrado sobre el sistema arterial y venoso). Segn la
situacin hemodinmica del paciente puede requerirse un mayor efecto de
disminucin de la precarga que de la postcarga, o viceversa, siendo entonces
preferible un vasodilatador arterial o venoso respectivamente.
OBJETIVO.-

Mejoran la actividad cardiaca por medio de la relajacin de los vasos

sanguneos. Son ampliamente utilizados en la terapia de la insuficiencia
cardiaca y la reduccin de la hipertensin.
Las indicaciones generales incluyen la hipertensin sistmica, la ICC severa, la
enfermedad cardiaca isqumica, la miocardiopata o shock asociados.
1. RELAJANTES DIRECTOS DE LA MUSCULATURA LISA
NITROPRUSIATO SDICO:
Es un potente agente intravenoso de accin rpida, que tiene un efecto
equilibrado en la dilatacin tanto de las arteriolas como de las venas y reduce
el retorno venoso.
Indicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo de miocardio
(IAM), crisis hipertensiva grave.
Consideraciones de Enfermera:

Cubrir la solucin con un material opaco o cambiarlo cada 4 horas.

Administrar nicamente mediante bomba de perfusin.

Evitar su perfusin con otros medicamentos, debido al efecto bolo .

Obtener lecturas y parmetros hemodinmicos basales antes de

administrarlo.

Vigilar estrechamente la PA, evitando la PAD < 60 mmHg.

Controlar los niveles de tiocinato y valorar los posibles signos de

envenenamiento por cianuro.

Las inhalaciones de nitrato de amilo y el tiosulfato sdico intravenoso

se emplean para tratar el envenenamiento agudo por cianuro.

Valorar los signos de extravasacin.

NITROGLICERINA:
Dilata la musculatura lisa vascular, lo cual reduce la resistencia vascular
perifrica y hace disminuir el retorno venoso.
Indicaciones: angina, insuficiencia cardiaca congestiva con presin de arteria
pulmonar elevada.
Consideraciones de Enfermera:

Establecer parmetros basales y vigilar estrechamente el estado

hemodinmico.
Evitar administrar con una presin arterial diastlica menor de 60
mmHg.
Vigilar la aparicin de hipotensin ortosttica.
Los analgsicos orales pueden ayudar a combatir el dolor de
cabeza; retirar los materiales de algodn para evitar que absorban la
medicacin.
Va sublingual :
n

Dar instrucciones al paciente para que guarde las tabletas

en frascos oscuros y protegidos de la luz.
n Hacer que el paciente permanezca acostado cuando se
administre por va sublingual.
n Si se da para la angina, decir al paciente que si el dolor no
se alivia con 3 tabletas de nitroglicerina, debe
comunicrnoslo inmediatamente.

Va intravenosa :
n
n

Normalmente no exceder los 120 mg/min.

Emplear una bomba de perfusin y un equipo de perfusin
recomendado (equipo de polietileno) para evitar que ste
absorba nitroglicerina.

Pomada/Parches :
n

Retirar la pomada residual y buscar puntos rotatorios para

la aplicacin del parche.
n Cubrir el papel aplicador con un plstico de envoltorio y
asegurarlo con una cinta adhesiva para proteger la ropa y
promover la absorcin.
HIDRALAZINA:
Es un vasodilatador arteriolar empleado en el tratamiento de la hipertensin,
administrado generalmente en combinacin con otros agentes.
Indicaciones: hipertensin de moderada a severa.
Consideraciones de Enfermera:

Vigilar frecuentemente la presin arterial durante y despus del

uso oral intravenoso.

Dar instrucciones al paciente para que tome el frmaco con

alimento y para que evite los cambios posturales bruscos; si se
producen mareos, el paciente debe flexionar las piernas y los
brazos antes de levantarse de la cama o de una posicin sedente.

Debe evitar las duchas o los baos excesivamente calientes y

el alcohol.
2. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA ( ACE
)
CAPTOPRIL / ENALAPRIL
Actan como inhibidores competitivos del enzima conversor de angiotensina; la
inhibicin del enzima conversor de angiotensina conduce a la reduccin de los
niveles plasmticos de angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor.
Actan como vasodilatadores tanto arteriolares como venosos. Las ventajas
principales son falta de retencin de lquidos y la reduccin del nivel de
aldosterona plasmtica; la mayor desventaja, especialmente el captopril, es la
hipotensin.
Indicaciones: hipertensin, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
que no responden a la terapia convencional.
Consideraciones de Enfermera (CAPTOPRIL):

Dar instrucciones al paciente para que evite los cambios

bruscos de posicin corporal.
Vigilar estrechamente la presin arterial.
Administrar 1 hora antes de las comidas.
Vigilar la proteinuria; obtener estimaciones de las protenas
antes de la terapia a intervalos de 9 meses.
Vigilar los leucocitos y observar si aparece neutropenia.
Instruir al paciente sobre los signos y sntomas de infeccin.
Vigilar los niveles de potasio srico; no administrar diurticos
que conserven el potasio o suplementos de potasio.

Consideraciones de Enfermera (ENALAPRIL):

Bueno para el cumplimiento de los pacientes, debido a la dosis

diaria nica.

Se puede administrar con alimentos.

Los pacientes que reciben terapia diurtica deben ser

monitorizados estrechamente por si apareciera hipotensin.

Vigilar los leucocitos y los niveles sricos de potasio.

Los niveles de hematocrito y hemoglobina pueden disminuir (ojo

con la anemia).