Ginecologa y obstetricia

29.
ELEMENTOS DE TOCOLOGA

r
Orientacin

MIR
Tema del que es
imprescindible recordar
lo que se resume en
los Aspectos
esenciales.

pf"]
|"2~|

Aspectos esenciales

La situacin es la relacin e n t r e e l f e t o y la v e r t i c a l u t e r i n a y p u e d e ser l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a .

La presentacin es la p a r t e fetal q u e est e n relacin c o n la p e l v i s m a t e r n a . La g r a n mayora s o n p r e s e n t a c i o n e s ceflicas. D e stas, t o d a s p u e d e n ser u n p a r t o v a g i n a l , e x c e p t o la presentacin d e f r e n t e y d e cara
variedad mentoposterior.

["3]
fj~j

La posicin es la orientacin r e s p e c t o a la p e l v i s , y p u e d e ser a n t e r i o r o p o s t e r i o r , d e r e c h a o i z q u i e r d a .

La a c t i t u d nos i n f o r m a d e l g r a d o d e flexin d e la c a b e z a f e t a l . C u a n t o ms d e f l e x i o n a d a est, ms difcil es
el p a r t o p o r va v a g i n a l (vrtice, s i n c i p u c i o , f r e n t e y cara).

["5"]

Las p a c i e n t e s q u e t i e n e n d o s o ms c i c a t r i c e s u t e r i n a s n o d e b e n t e n e r u n p a r t o v a g i n a l p o r e l riesgo d e r o t u r a u t e r i n a a s o c i a d o . C u a n d o slo t i e n e n u n a c i c a t r i z u t e r i n a , se p u e d e p l a n t e a r u n p a r t o v a g i n a l e n casos

seleccionados.

[jfj

Las esptulas se e m p l e a n e n la p a r t e f i n a l d e l e x p u l s i v o . R e q u i e r e n

la dilatacin c o m p l e t a y q u e la p r e -

sentacin est e n u n c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l indicacin es a b r e v i a r u n e x p u l s i v o largo o c o n

patologa f e t a l .
[~g")

El frceps se e m p l e a p a r a la extraccin f e t a l c u a n d o p r e s e n t a dilatacin c o m p l e t a y la presentacin est e n e l

tercer p l a n o d e H o d g e . Es u n i n s t r u m e n t o rpido q u e p e r m i t e r e a l i z a r traccin y rotacin, l o q u e l o c o n v i e r t e
e n u n i n s t r u m e n t o m u y til e n casos d e s u f r i m i e n t o f e t a l .

["5"]

La v e n t o s a

e j e r c e u n a presin n e g a t i v a , y as p e r m i t e q u e se f r a c c i o n e la c a b e z a f e t a l . Precisa dilatacin

c o m p l e t a y q u e la presentacin est e n u n s e g u n d o p l a n o d e H o d g e .
QTJ

El f e t o e n presentacin p e l v i a n a es indicacin d e cesrea, s a l v o e n a l g u n o s casos s e l e c c i o n a d o s , e n los

q u e se c u m p l e n t o d o s l o s r e q u i s i t o s , y se realizar u n p a r t o v a g i n a l tras e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o d e la
gestante ( e d a d g e s t a c i o n a l > 3 6 s e m a n a s , p e s o < 3 . 5 0 0 g , D B P < 9 6 m m , p e l v i s a d e c u a d a , nalgas p u r a s o
c o m p l e t a s , c a b e z a f l e x i o n a d a y a u s e n c i a d e : anomalas fetales, c o n t r a i n d i c a c i o n e s va v a g i n a l , patologa
mdica u obsttrica y c i c a t r i c e s u t e r i n a s ) .

29.1. Canal del parto

La p e l v i s sea se d i v i d e e n p e l v i s m a y o r (o falsa p e l v i s , p o r su escasa r e l e v a n c i a e n el parto) y p e l v i s m e n o r . La
v e r d a d e r a p e l v i s obsttrica es la p e l v i s m e n o r , q u e d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n c i l i n d r o seo c o n u n a f o r m a
peculiar.

El c i l i n d r o est a c o d a d o h a c i a d e l a n t e , p o r l o q u e la cara a n t e r i o r es m u c h o ms c o r t a y los p l a n o s d e la a b e r t u r a

s u p e r i o r (estrecho s u p e r i o r ) e i n f e r i o r (estrecho i n f e r i o r ) n o son p a r a l e l o s . En la cara p o s t e r i o r h a y u n resalte (el
p r o m o n t o r i o ) q u e h a c e q u e el e s t r e c h o s u p e r i o r sea elptico, c o n el dimetro m a y o r en s e n t i d o t r a n s v e r s o .
El dimetro c o n j u g a d o obsttrico o v e r d a d e r o (del p r o m o n t o r i o al p u n t o ms p o s t e r i o r d e l p u b i s ) m i d e 1 0 , 5 c m ,
m i e n t r a s q u e el dimetro transverso obsttrico m i d e 12 c m , p o r lo q u e el e s t r e c h o s u p e r i o r es, c o m o se ha d i c h o ,
una e l i p s e transversa.
- MIR 08-09 173
- MIR 07-08 173
- MIR 03-04, 102
- MIR 02-03, 245
- MIR 01-02, 166
-MIR 00-01, 160, 259
-MIR 00-01 F 176
- MIR 99-00F, 181
-MIR98-99F, 180

El e s t r e c h o i n f e r i o r es el nico q u e es elstico y t i e n e f o r m a d e r o m b o c o n el dimetro m a y o r e n a n t e r o p o s t e rior. Est l i m i t a d o l a t e r a l m e n t e p o r las t u b e r o s i d a d e s isquiticas, y a n t e r o p o s t e r i o r m e n t e p o r el c o x i s y el b o r d e

inferior del pubis.
El dimetro l o n g i t u d i n a l

s u b s a c r o p u b i a n o m i d e d e 9 a 12 c m , pues el c o x i s p u e d e r e c h a z a r s e , a u m e n t a n d o

e n t o n c e s d i c h o dimetro. El dimetro transverso i n t e r e s p i n o s o m i d e 11 c m .

109

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Los p l a n o s d e H o d g e son i m a g i n a r i o s y sirven para l o c a l i z a r la cabeza

fetal c o n respecto a la pelvis. El p r i m e r p l a n o pasa p o r el b o r d e s u p e rior del p u b i s hasta el p r o m o n t o r i o (es el p l a n o superior del estrecho
superior). El s e g u n d o p l a n o es p a r a l e l o al anterior, p e r o p o r d e b a j o del
b o r d e i n f e r i o r p u b i a n o . El tercer p l a n o pasa p o r las espinas citicas, y
el c u a r t o , por el e x t r e m o del c o x i s (Figura 6 8 ) .

Estrecho superior
r*

Oblicuos (11,5-12 cm)

Actitud

Situacin

Figura 6 9 . Esttica f e t a l

29.4. Condiciones
generales del parto
Biisquitico (11 cm)

Anteroposterior (12 cm)

Las c o n d i c i o n e s del crvix se m i d e n c o n el ndice d e Bishop.

Se

c o n s i d e r a q u e el p a r t o c o m i e n z a c u a n d o se a l c a n z a n 2 c m d e d i l a tacin, c u e l l o b o r r a d o o a c o r t a d o u n 5 0 % y dinmica a c t i v a : al m e -

Figura 6 8 . Canal d e l p a r t o y p l a n o s d e H o d g e

nos dos c o n t r a c c i o n e s

cada

10 m i n u t o s d e m e d i a n a

intensidad.

El p e r i o d o de dilatacin t e r m i n a c o n la dilatacin c o m p l e t a (ausencia

de crvix a l r e d e d o r d e la presentacin fetal). Antes d e llegar a la d i l a tacin c o m p l e t a , n o se p u e d e n e m p l e a r frceps, ventosa o esptulas,

29.2. Elementos fetales

por l o q u e se practicar cesrea en caso d e ser necesaria la extraccin

fetal en esa fase. El p e r i o d o e x p u l s i v o c o m i e n z a c o n la dilatacin c o m pleta y t e r m i n a c o n la expulsin fetal. Tras la expulsin fetal se i n i c i a el
a l u m b r a m i e n t o (la expulsin d e la p l a c e n t a ) .

La c a b e z a del feto a trmino es u n o v o i d e , d e 9 c m p o r 13 c m d e

dimetro. Entre los parietales y los frontales se e n c u e n t r a la f o n t a n e l a
m a y o r (bregmtica), y entre los parietales y el o c c i p i t a l , la f o n t a n e l a
m e n o r ( l a m b d o i d e a ) q u e es el o t r o vrtice del o v o i d e . Los dimetros
transversos d e la cabeza fetal ( b i p a r i e t a l : 9,5 c m y b i t e m p o r a l : 8,5 c m )
son el obstculo h a b i t u a l .

29.3. Esttica fetal (Figura 69)

La posicin y la colocacin del feto intratero se describe c o n los s i guientes parmetros:

Situacin: es la relacin e n t r e el eje m a y o r del feto y la v e r t i c a l

u t e r i n a : l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a segn si d i c h o eje es p a r a l e l o , p e r p e n d i c u l a r u o b l i c u o c o n respecto a d i c h a v e r t i c a l .
Presentacin: es la parte fetal q u e est en relacin c o n la pelvis m a terna, la q u e se presenta a la pelvis: de tal f o r m a q u e p u e d e ser
ceflica o p e l v i a n a (tambin d e n o m i n a d a podlica) (MIR 00-01,259).

Figura 7 0 . Parto v a g i n a l e n presentacin ceflica

Posicin: orientacin d e la presentacin respecto a la p e l v i s : anterior o pbica, posterior o sacra, d e r e c h a , i z q u i e r d a .

Actitud: es la relacin q u e t i e n e n e n t r e s las diferentes partes feta-

Rotura de membranas: se d e n o m i n a rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a -

les. En las presentaciones ceflicas c o r r e s p o n d e al g r a d o d e flexin

nas la r o t u r a antes del i n i c i o del t r a b a j o d e p a r t o . D e s d e el m o -

de la cabeza f e t a l : vrtice, s i n c i p u c i o , frente y cara.

m e n t o del i n i c i o del m i s m o , hasta la dilatacin c o m p l e t a , la rotura

110

Ginecologa y obstetricia

se l l a m a p r e c o z . En dilatacin c o m p l e t a , recibe el n o m b r e d e t e m -

presentacin d e cara v a r i e d a d m e n t o p o s t e r i o r , q u e sern indicacin

pestiva. Si la bolsa est ntegra en el m o m e n t o d e la expulsin fetal,

d e cesrea ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 5 ; M I R 01 -02, 1 6 6 ) .

se l l a m a tarda. La r o t u r a o p o r t u n a sera la q u e o c u r r e en el p e r i o d o
de dilatacin, es decir, englobara a la p r e c o z y a la t e m p e s t i v a (MIR
98-99F, 1 8 0 ) .
Induccin: p r o c e d i m i e n t o d i r i g i d o a desencadenar

contracciones

uterinas p o r m e d i o s mecnicos, mdicos o a m b o s , en u n i n t e n t o

de q u e el p a r t o tenga lugar p o r va v a g i n a l . Se considera i n d i c a d a la
induccin del p a r t o c u a n d o los b e n e f i c i o s d e f i n a l i z a r la gestacin
para la salud d e la m a d r e y del feto son mayores q u e los b e n e f i c i o s
de p e r m i t i r q u e el e m b a r a z o contine. Se l l a m a maduracin c e r v i cal al proceso p o r el q u e se m e j o r a n las caractersticas del crvix
para q u e el p a r t o se desarrolle p o r va v a g i n a l , d i s m i n u y e n d o el

o u n p a r t o c o n s u f i c i e n t e s e g u r i d a d . Puede ser e l e c t i v a , si se p r a c t i -

INDICACIONES
DE CESREA URGENTE

Placenta previa oclusiva t o t a l

Abruptio

G e m e l o s monoamniticos (siempre)

Rotura d e vasos p r e v i o s

placentae

(DPPNI)

A l t e r a c i o n e s d e la esttica f e t a l :
presentacin d e f r e n t e , d e cara
m e n t o p o s t e r i o r , situacin transversa

Prolapso d e cordn

Presentacin e n p e l v i a n a ms algn

S u f r i m i e n t o f e t a l ( p H < 7,2, v a r i a b i l i d a d

f a c t o r d e riesgo

s i l e n t e o sinusoidal)

Factores d e riesgo m a t e r n o q u e

t i e m p o del p a r t o y la tasa d e cesreas.

Cesrea: se e m p l e a c u a n d o las c o n d i c i o n e s i m p i d e n u n a induccin

INDICACIONES
DE CESREA ELECTIVA

p u e d a n p e r j u d i c a r al f e t o

Distocia o falta d e progresin d e l p a r t o

(p.ej.:VIH)
Historia obsttrica d e s f a v o r a b l e s

ca d e manera p r o g r a m a d a , o urgente (Figura 71).

(dos cesreas previas, miomectoma

Mal e s t a d o m a t e r n o

c o n a p e r t u r a d e cavidad,...)
Desproporcin pelviceflica
Tabla 29. Indicaciones d e la cesrea
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ; M I R 02-03, 2 4 5 ; M I R 01 -02, 166)

CAUSAS

Factores de
riesgo m a t e r n o

Placenta previa

.,

Desprendimiento
p r e m a t u r o de placenta

Distocia

39,55

Sospecha d e riesgo d e prdida d e l bienestar f e t a l

20,50

Cesrea a n t e r i o r

15,52

Presentacin p e l v i a n a

15,74

Otras

8,69
Tabla 30. Causas d e cesrea en Espaa

29.5. Parto instrumental

Se e n t i e n d e p o r p a r t o i n s t r u m e n t a l el e m p l e o de frceps, ventosa o esptulas q u e a p l i c a d o s g e n e r a l m e n t e sobre la cabeza fetal y, u t i l i z a n d o
Figura 7 1 . I n d i c a c i o n e s d e la cesrea

la fuerza d e traccin, s u p l e m e n t a n el t r a b a j o de p a r t o , asistiendo a la

m a d r e en el p e r i o d o expulsivo.Estar i n d i c a d o en situacin d e a m e n a za materno-fetal q u e se a l i v i e p o r el p a r t o , s i e m p r e y c u a n d o se p u e d a

C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o p r o g r e s i v o en el nmero d e c e -

mental s o n : presentacin ceflica, dilatacin c e r v i c a l c o m p l e t a , m e m -

ms cesreas anteriores (iterativa). A u n q u e existe m a y o r riesgo de

branas rotas, cabeza encajada y c o n o c i d a la posicin exacta.

rotura uterina, se p u e d e p e r m i t i r el p a r t o p o r va v a g i n a l en las m u -

Esptulas: son semejantes a dos cucharas n o articuladas q u e f a c i -

jeres c o n una cesrea previa si n o existen c o n t r a i n d i c a c i o n e s . C o n

litan la deflexin d e la cabeza fetal, p o r lo q u e se e m p l e a n en la

dos o ms cesreas se desaconseja intentar un p a r t o p o r va v a g i n a l

parte f i n a l del e x p u l s i v o en c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l

(MIR 00-01 F, 1 76). La d i s t o c i a o falta d e progresin del p a r t o es la

indicacin es abreviar u n e x p u l s i v o largo ( a g o t a m i e n t o m a t e r n o ) o

p r i m e r a causa d e cesrea en Espaa. Los obstculos mecnicos a la

c o n patologa fetal.

progresin del p a r t o son el m o t i v o ms f r e c u e n t e d e h i p e r d i n a m i a

uterina secundaria (MIR 0 0 - 0 1 , 160).

realizar d e f o r m a segura. Los requisitos para realizar u n p a r t o i n s t r u -

sreas, cada v e z es ms f r e c u e n t e el e n c o n t r a r gestantes c o n u n a o

Frceps: es u n mtodo d e extraccin fetal q u e se e m p l e a d u r a n t e

el p e r i o d o e x p u l s i v o , c o n c e p t u a l m e n t e semejante a unas tenazas.

Prueba de parto: consiste en c o l o c a r a la p a c i e n t e en la mesa de

Requiere presentacin ceflica (salvo el raro caso del frceps de

partos, para q u e al estar en decbito s u p i n o c o n flexin d e los

cabeza ltima, en el parto d e nalgas c o m p l i c a d o ) y cabeza ms o

m i e m b r o s inferiores, se a p l a n e la lordosis y el eje c o l u m n a - p e l v i s

m e n o s n o r m a l (no en h i d r o c e f a l i a s o anencefalias).

sea ms f a v o r a b l e . Se e m p l e a en la parte f i n a l d e la dilatacin y en

a p l i c a r c o n s e g u r i d a d , el p u n t o gua d e b e a l c a n z a r el tercer p l a n o

los casos en q u e existe d u d a f u n d a d a d e q u e p u e d a e v o l u c i o n a r p o r

de H o d g e , signo d e q u e el dimetro b i p a r i e t a l ha sobrepasado el

va v a g i n a l (sospecha de desproporcin).

estrecho superior. Es un i n s t r u m e n t o rpido, q u e resuelve malrota-

Para poderse

ciones fetales (tractor y r o t a d o r ) , lo q u e le c o n v i e r t e en i n s t r u m e n t o

En g e n e r a l , p u e d e n n a c e r p o r va v a g i n a l t o d o s los fetos c o n p r e -

ideal en caso d e s u f r i m i e n t o fetal (siempre q u e se d e n las c o n d i c i o -

sentacin ceflica, e x c e p t o las v a r i e d a d e s d e f r e n t e , y los fetos c o n

nes q u e hagan p o s i b l e su aplicacin) (MIR 0 8 - 0 9 , 1 73).

111

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a

Completa

f 1

V a c u o e x t r a c t o r o ventosa: se a p l i c a en la c a b e z a fetal u n a c a z o l e t a
c o n e c t a d a a u n sistema d e vaco q u e ejerce u n a presin negativa.
Este i n s t r u m e n t o abrevia el p e r i o d o e x p u l s i v o , p e r o es ms lento
q u e el frceps, p o r l o q u e ante u n s u f r i m i e n t o fetal a g u d o se prefiere
el frceps o la cesrea, si n o se d i e r a n las c o n d i c i o n e s obsttricas

Incompleta

para la utilizacin d e ste. En c a m b i o , presenta la ventaja d e ser

m e n o s traumtico y d e p o d e r s e a p l i c a r sin anestesia.

ESPTULAS

Cundo?

Plano de
Hodge
Funcin

Expulsivo (cabeza
deflexionada)
IV Plano

FRCEPS
Expulsivo
Situaciones
malrotacin
III Plano

Cortar expulsivo

Ideal si SF. el ms
rpido

Figura 73. Variedades de presentacin pelviana

VENTOSA

A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n realizar u n a radiografa s i m p l e d e a b -

Menor t r a u m a

d o m e n antes d e aceptar el p a r t o v a g i n a l para v a l o r a r la a c t i t u d d e la

y no anestesia

c a b e z a fetal (flexin o deflexin) y realizar u n a pelvimetra radiolgica

II Plano

sideran necesario.

para v a l o r a r la a m p l i t u d d e la pelvis, a u n q u e otros autores n o l o c o n -

Es lenta para SF

Tabla 31. Esptula, frceps y ventosa

U n e s t u d i o multicntfico p u b l i c a d o a finales del ao 2 0 0 0 observ

peores resultados perinatales en los partos d e nalgas va v a g i n a l q u e
en a q u e l l o s t e r m i n a d o s p o r cesrea, p o r l o q u e se acepta la cesrea
e l e c t i v a c o m o terminacin d e eleccin d e los partos en p e l v i a n a (MIR

RECUERDA
Para h a c e r un parto instrumental es n e c e s a r i o : d i l a t a c i n c o m p l e t a ,
b o l s a rota, presentacin c e f l i c a y c a b e z a fetal sin a n o m a l a s .

99-00F, 1 8 1 ) .
En Espaa, se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e p a r t o de nalgas p o r va v a g i n a l
s i e m p r e q u e se s e l e c c i o n e n a q u e l l o s casos c o n menores p o s i b i l i d a d e s
de d i s t o c i a . Debern c u m p l i r s e t o d o s los siguientes requisitos:
Edad gestacional igual o s u p e r i o r a 3 6 semanas.

29.6. Parto en presentacin pelviana

Peso e s t i m a d o m e n o r d e 3 . 5 0 0 g.
DBP < 96 m m .
Pelvis a d e c u a d a (evaluada clnica o radiolgicamente).
M o d a l i d a d d e nalgas puras o c o m p l e t a s .

Su f r e c u e n c i a es d e a p r o x i m a d a m e n t e u n o d e cada 3 0 partos. En la

Cabeza flexionada o indiferente.

v a r i e d a d d e nalgas puras, los muslos estn f l e x i o n a d o s sobre el t r o n c o

A u s e n c i a d e anomalas fetales.

y las piernas e x t e n d i d a s p o r d e l a n t e del m i s m o , p r e s e n t a n d o a la pelvis

A u s e n c i a d e i m p e d i m e n t o s o c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la va v a g i n a l .

nicamente las nalgas. Es la v a r i e d a d ms f r e c u e n t e en las gestantes a

A u s e n c i a d e patologa mdica u obsttrica c o n c o m i t a n t e .

trmino.

A u s e n c i a d e cicatrices uterinas.

En la v a r i e d a d d e nalgas c o m p l e t a s , el f e t o se e n c u e n t r a en u n a a c t i t u d

D u r a n t e el transcurso del e x p u l s i v o , en u n p a r t o en presentacin p e l -

semejante a la presentacin d e vrtice (muslos f l e x i o n a d o s sobre el

v i a n a , son causa d e d i s t o c i a mecnica la p r o c i d e n c i a d e u n p i e (des-

t r o n c o y piernas f l e x i o n a d a s sobre los muslos), p e r o ha i n v e r t i d o la

censo d e u n p i e p o r d e l a n t e d e la presentacin), la d i s t o c i a d e h o m b r o s

p o l a r i d a d , p r e s e n t a n d o a la pelvis las nalgas y a m b o s pies. El resto d e

(elevacin d e u n o o los dos brazos j u n t o a la c a b e z a fetal i m p i d i e n d o

presentaciones en p e l v i a n a se d e n o m i n a n c o m o nalgas i n c o m p l e t a s

q u e sta se encaje), la rotacin d e la c a b e z a a occipito-sacra, la d i s t o -

(nalgas y u n pie). El diagnstico se sospecha p o r t a c t o v a g i n a l , p e r o

cia d e c a b e z a ltima (la c a b e z a q u e d a retenida al n o lograr encajarse

d e b e hacerse u n a ecografa a b d o m i n a l .

por p r o d u c i r s e la deflexin d e la cabeza fetal).

112

Ginecologa y obstetricia

C o m o en t o d o e x p u l s i v o , se intentar el desp r e n d i m i e n t o l e n t o y suave d e la c a b e z a fetal

para evitar lesiones (MIR 03-04, 1 0 2 ) .
La versin externa p r e t e n d e d i s m i n u i r el n m e r o d e presentaciones podlicas y, p o r t a n t o , el nmero d e cesreas realizadas c o n esta
indicacin.

Figura 74. Presentacin e n p e l v i a n a : cesrea (izquierda) y p a r t o v a g i n a l (derecha)

Casos clnicos representativos

Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestacin, presentacin en tercer

plano de Hodge, posicin O I I T y aparicin de una bradicardia fetal de 60-70 lat/min,
constatndose la existencia de una acidosis respiratoria (pH = 7,18, P C 0 = 68 mmHg,
EB = -2 mEq/l). Cul sera la actitud correcta?

5)

Dejar evolucionar el expulsivo una hora ms en primparas y 1/2 hora ms en

multparas, antes de decidir.

1)
2)
3)
4)
5)

Una paciente secundigesta, con antecedente de parto vaginal anterior, ingresa en su

3 4 semana de gestacin por parto en curso. Mediante tacto vaginal se diagnostica
dilatacin de 6 cm y presentacin pelviana (nalgas puras), variedad S.I.I.A., en II
plano. Ecogrficamente, se estima que el peso fetal estar comprendido entre 2.100
y 2.300 g. Seale la conducta obsttrica correcta:

Realizacin de una cesrea.

Realizacin de un vacuum.
Realizacin de un frceps.
Colocacin de un pulsioxmetro para conocer la saturacin de 0 .
Aplicacin de O , a la madre y repeticin del p H en 10 minutos.
2

MIR 08-09, 1 73; RC: 3

La matrona avisa al gineclogo para atender a una gestante a trmino en trabajo
de parto que lleva una hora en el perodo expulsivo. En la exploracin, se objetiva
feto nico en presentacin de cara mentoposterior de N I plano. La conducta a
seguir es:
1) Api cacin de frceps.
2) Aplicacin de vacuum extractor.
3) Versin interna y gran extraccin.
4) Cesrea.

MIR 02-03, 245; RC: 4

1)

Permitir la evolucin espontnea, evitando la ayuda manual durante el periodo

expulsivo.
Dejar evolucionar hasta periodo expulsivo, y practicar maniobras de ayuda manual
para abreviar el periodo expulsivo, tras la salida del ngulo inferior de la escpula.
Permitir la evolucin hasta periodo expulsivo, y finalizar ste mediante aplicacin
de frceps, para evitar la distocia de cabeza ltima.
Terminar el parto mediante cesrea.
Determinar la actitud de la cabeza fetal mediante una radiografa simple del abdomen materno.

MIR 99-00F, 181; RC: 4

113

Ginecologa y obstetricia

30.
POSTPARTO Y PUERPERIO

Aspectos esenciales

Orientacin

n/lIR
Es un tema poco importante,
salvo el apartado de la
hemorragia postparto, al que s
hay que prestarle atencin.

pj~[

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a p o s t p a r t o es la atona u t e r i n a . Se trata d e c u a d r o s d e h e m o r r a g i a t e m p r a n a . El m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , p o r l o q u e n o d e j a d e sangrar.

[~2~j

Los f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s o n sobredistensin u t e r i n a , m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , tero

m i o m a t o s o , m a n i p u l a c i n e x c e s i v a , infeccin amnitica y uso d e relajantes u t e r i n o s .

QTJ

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n m a s a j e u t e r i n o , frmacos uterotnicos ( o x i t o c i n a , m e t i l e r g o m e t r i n a , p r o s t a g l a n d i nas), t a p o n a m i e n t o u t e r i n o , e m b o l i z a c i n a r t e r i a l s e l e c t i v a y si n o se c o n t r o l a , c o m o ltima m e d i d a , h i s t e rectoma obsttrica.

["4"]

Las lesiones d e l c a n a l d e l p a r t o s o n la s e g u n d a c a u s a ms f r e c u e n t e y tambin s o n h e m o r r a g i a s t e m p r a n a s .

Se r e l a c i o n a n c o n partos p r e c i p i t a d o s o i n s t r u m e n t a l e s y c o n la macrosoma f e t a l . Su t r a t a m i e n t o consistir
en l o c a l i z a r la lesin y s u t u r a r l a .

Qfj

La retencin d e restos p l a c e n t a r i o s suele p r o d u c i r h e m o r r a g i a s tardas. Est p r e d i s p u e s t a p o r a l t e r a c i o n e s

p l a c e n t a r i a s ( a c r e t i s m o s , p l a c e n t a s s u c c e n t u r i a t a s ) . Se trata m e d i a n t e la realizacin d e u n l e g r a d o p u e r p e r a l .

j"6~]

La e n d o m e t r i t i s p u e r p e r a l es u n c u a d r o f r e c u e n t e q u e se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e p i c o s f e b r i l e s a las
2 4 - 4 8 horas d e l p a r t o a s o c i a d o s a d o l o r a b d o m i n a l , s o b r e t o d o a la exploracin u t e r i n a , subinvolucin u t e r i n a y l o q u i o s a b u n d a n t e s . El t r a t a m i e n t o es antibitico, c o n p a u t a s d e a m p l i o e s p e c t r o para c u b r i r b a c i l o s
g r a m n e g a t i v o s , q u e s o n los q u e f r e c u e n t e m e n t e estn i m p l i c a d o s ( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a ) .

["7"]

Los f a c t o r e s d e riesgo d e e n d o m e t r i t i s s o n la cesrea, los partos i n s t r u m e n t a l e s , la r o t u r a d e m e m b r a n a s p r o l o n g a d a , la c o r i o a m n i o n i t i s , los partos p r o l o n g a d o s , la a n e m i a , . . . En estos casos, est i n d i c a d a la p r o f i l a x i s
c o n a m p i c i l i n a o c o n amoxicilina-clavulnico.

QTJ

La l a c t a n c i a est c o n t r a i n d i c a d a e n casos d e i n f e c c i o n e s ( t u b e r c u l o s i s , V I H , h e p a t i t i s agudas), drogadiccin

o p o r la t o m a d e frmacos q u e p u e d a n pasar a la l e c h e ( c i c l o f o s f a m i d a , c i c l o s p o r i n a , l i t i o , m e t o t r e x a t e ) . El
frmaco d e e l e c c i n es c a b e r g o l i n a , j u n t o a m e d i d a s l o c a l e s .

El p u e r p e r i o es el p e r i o d o q u e c o m p r e n d e d e s d e el f i n a l del p a r t o hasta la p r i m e r a menstruacin. D u r a a p r o x i m a d a m e n t e 4 0 das, denominndose p u e r p e r i o i n m e d i a t o

a las p r i m e r a s 2 4 horas p o s t p a r t o . Entre las

compli-

c a c i o n e s q u e p u e d e n a p a r e c e r en este p e r i o d o , se d e s t a c a n las q u e v i e n e n descritas en los a p a r t a d o s e x p u e s t o s

a continuacin.

30.1. Hemorragia postparto

Se

d e f i n e c o m o el s a n g r a d o v a g i n a l e x c e s i v o (> 5 0 0 - 7 0 0

m i ) y se d i v i d e en

hemorragia postparto

(antes d e las 2 4 h) y tarda (de 2 4 h hasta seis s e m a n a s p o s t p a r t o ) . A p a r e c e en el 5 - 8 %

precoz

d e los casos, s i e n d o la

p r i m e r a causa d e trasfusin obsttrica. P u e d e p r o d u c i r el sndrome d e S h e e h a n : n e c r o s i s h i p o f i s a r i a

postparto

q u e o c a s i o n a h i p o g a l a c t i a , a m e n o r r e a , d i s m i n u c i n del v e l l o p u b i a n o y a x i l a r , h i p o t i r o i d i s m o e i n s u f i c i e n c i a
suprarrenal.

Etiologa
T]

Preguntas

MIR 99-OOF, 190-PD

- MIR 98-99, 1 76

114

A t o n a u t e r i n a ( 5 0 % ) : es la causa ms

frecuente de hemorragia postparto

temprana. Una

vez

expulsada

la p l a c e n t a se p r o d u c e u n a contraccin p e r m a n e n t e d e la m u s c u l a t u r a u t e r i n a q u e apresa e n t r e las fibras

uterinas las b o c a s d e los vasos sangrantes ( l i g a d u r a s d e Pinard) f a v o r e c i e n d o el cese d e la h e m o r r a g i a . Si el

Ginecologa y obstetricia

m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , n o se f o r m a n d i f i c u l t a n d o la constriccin

diagnstico d e la patologa responsable d e la h e m o r r a g i a p o s t p a r t o .

vascular y la formacin local d e t r o m b o s sanguneos. Los factores

El m a n e j o d e la atona uterina consiste e n : masaje u t e r i n o , frmacos

predisponentes d e la atona uterina i n c l u y e n : sobredistensin u t e -

uterotnicos, t a p o n a m i e n t o u t e r i n o , embolizacin arterial

rina (por e m b a r a z o mltiple, p o l i h i d r a m n i o s o macrosoma fetal),

t r a t a m i e n t o quirrgico (ligadura quirrgica arterial o histerectoma o b s -

selectiva,

gran m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , p a r t o p r o l o n g a d o ,

ttrica c o m o ltima m e d i d a a realizar).

manipulacin u t e r i n a , tero m i o m a t o s o , tero d e C o u v e l a i r e (ex-

travasacin d e sangre al m i o m e t r i o ) , infeccin amnitica, uso d e

Los frmacos uterotnicos d i s p o n i b l e s son los siguientes:

relajantes uterinos (sulfato d e m a g n e s i o , agentes anestsicos halo-

O x i t o c i n a : es el ms fisiolgico. P r o d u c e contraccin i n t e r m i t e n t e

genados), etc.

de la f i b r a uterina. Puede utilizarse va i n t r a m u s c u l a r , i n t r a m i o m e -

Lesiones del canal del parto ( 2 0 % ) : c o n s t i t u y e n la segunda causa

trial o intravenosa. Tiene efectos secundarios c o m o nuseas, v m i tos e intoxicacin acuosa p o r accin antidiurtica d e la o x i t o c i n a .

de h e m o r r a g i a e n el postparto. Suelen estar r e l a c i o n a d o s c o n partos instrumentales q u e lesionan el c a n a l b l a n d o d e l parto, a u n q u e

Metilergometrina: es un p o d e r o s o uterotnico. Se p u e d e a d m i n i s -

tambin p u e d e n aparecer en partos espontneos m u y rpidos o por

trar p o r va i n t r a m i o m e t r i a l o intravenosa. Su e m p l e o n o e x c l u y e el

macrosoma fetal (Figura 7 5 ) .

de la o x i t o c i n a y c o n f r e c u e n c i a se usan para p o t e n c i a r su efecto.

Est c o n t r a i n d i c a d o en casos d e patologa hipertensiva. Sus efectos
secundarios s o n : hipertensin arterial, hipotensin, nuseas y v m i tos y espasmo arterial c o r o n a r i o .

Derivados de las prostaglandinas: p o t e n c i a n la c o n t r a c t i l i d a d u t e r i na y p r o d u c e n vasoconstriccin. D i s p o n e m o s d e P G F 2 a (est c o n t r a i n d i c a d a e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cardaca, p u l m o n a r , renal

o heptica activas). Los efectos secundarios ms i m p o r t a n t e s s o n :
vmitos, diarrea, nuseas, r u b o r , escalofros, t e m b l o r , hipertensin
arterial, hipotensin y fiebre) y PGE2 (puede p r o d u c i r vasodilatacin y exacerbacin d e la hipotensin, a u n q u e p u e d e ser d e u t i l i d a d e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cardaca o p u l m o n a r e n las q u e
la P G F 2 a est c o n t r a i n d i c a d a ) .

30.2. Inversin uterina

Se d e f i n e c o m o el p r o l a p s o del f o n d o u t e r i n o a travs d e l crvix y se
d e b e , e n general, a u n a excesiva traccin d e l cordn u m b i l i c a l antes

Figura 75. D e s g a r r o cervical e n el p a r t o

del a l u m b r a m i e n t o c o m p l e t o . Se llama i n c o m p l e t a c u a n d o el f o n d o n o
p r o t r u y e p o r el crvix. El riesgo f u n d a m e n t a l es la h e m o r r a g i a asocia-

t e r o : es rara la rotura uterina, s i e n d o la d e h i s c e n c i a d e la ces-

da, a u n q u e a veces aparece e n d o m i o m e t r i t i s tras la reposicin uterina

rea anterior la causa ms f r e c u e n t e d e la m i s m a . Cursa c o n mala

m a n u a l , q u e es la a c t i t u d de eleccin. El diagnstico es e v i d e n t e : d o l o r ,

contraccin u t e r i n a .

h e m o r r a g i a y masa v a g i n a l / e n d o c e r v i c a l

Crvix: laceraciones y hemorragias tras la expulsin f e t a l ; persis-

sencia d e l g l o b o u t e r i n o .

b l a n d a rojo-azulada e n a u -

t e n , a u n , c o n b u e n a contraccin u t e r i n a .
-

Vagina: las d e l i g a m e n t o a n c h o precisan laparotoma.

V u l v a : p e l i g r o e n los h e m a t o m a s q u e n o se d i a g n o s t i c a n y p r o d u c e n gran h i p o v o l e m i a silente e n el p e r i o d o postparto.

Retencin placentaria ( 5 - 1 0 % ) : aparece ms e n p l a c e n t a

accreta

(apoyada sobre el m i o m e t r i o ) y en succenturiata (cotiledn e n islote). Si se ve t e j i d o i n t r a u t e r i n o e n la ecografa, debe

realizarse

legrado p u e r p e r a l .
Coagulopatas: aparecen e n el c o n t e x t o d e abruptio,

30.3. Infeccin postparto

y puerperal
Se considera fiebre p u e r p e r a l a la t e m p e r a t u r a superior a 3 8 C e n dos

aborto diferi-

tomas separadas, entre los das s e g u n d o y dcimo, y es el signo gua

d o , e m b o l i a d e l i q u i d o amnitico, sepsis, p r e e c l a m p s i a y grandes

d e la infeccin p u e r p e r a l . La infeccin postparto s u p o n e 1/3 d e la m o r -

transfusiones. A veces aparece e n la e n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d

t a l i d a d materna d e o r i g e n obsttrico. Las i n f e c c i o n e s puerperales son

o e n la t r o m b o c i t o p e n i a a u t o i n m u n e .

polimicrobianas.
Endometritis: suele aparecer d u r a n t e el s e g u n d o o el tercer da p o s -

Tratamiento

t p a r t o . El factor ms i m p o r t a n t e es la cesrea, d o n d e el riesgo d e e n d o m e t r i t i s es 3 0 veces m a y o r q u e e n el p a r t o v a g i n a l . O t r o s factores

q u e f a v o r e c e n la e n d o m e t r i t i s s o n : rotura d e m e m b r a n a s p r o l o n g a da, c o r i o a m n i o n i t i s , tactos vaginales, p a r t o p r o l o n g a d o , p r e e c l a m p -

El m a n e j o consiste e n una actuacin rpida, pero sistemtica. Entre

sia, p a r t o i n s t r u m e n t a l , a n e m i a , desnutricin, o b e s i d a d . H a y f i e b r e ,

las m e d i d a s generales a instaurar, se e n c u e n t r a n la canalizacin d e

leucocitosis y tero s u b i n v o l u c i o n a d o y d o l o r o s o a la palpacin,

u n a a d e c u a d a va venosa para reposicin d e lquidos, el c o n t r o l d e la

c o n l o q u i o s m a o l i e n t e s , q u e p u e d e n llegar a ser p u r u l e n t o s (MIR

diuresis, la o x i g e n o t e r a p i a , la analtica urgente y la exploracin fsica.

98-99, 1 76). En los casos severos, hay malestar, hipotensin, leo y

El t r a t a m i e n t o es etiolgico, p o r lo q u e es vital llegar c o n r a p i d e z al

shock.

D e b e realizarse anlisis d e o r i n a , pues la infeccin u r i n a r i a

115

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

p u e d e dar un c u a d r o semejante. El t r a t a m i e n t o se basa en la antib i o t e r a p i a intravenosa en dosis altas, c u b r i e n d o t o d o el espectro

( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a C, o b i e n g e n t a m i c i n a +
p i p e r a c i l i n a , etc.). En las pacientes c o n factores de riesgo se d e b e

30.5. Otros problemas

del puerperio

instaurar p r o f i l a x i s i n t r a p a r t o , s i e n d o el frmaco d e eleccin a m p i c i l i n a o a m o x i c i l i n a + clavulnico.

Los entuertos son c o n t r a c c i o n e s uterinas dolorosas q u e p u e d e n a p a -

Mastitis: aparece ms en primigrvidas, casi e x c l u s i v a m e n t e en las

recer d u r a n t e el p u e r p e r i o , ms frecuentes en multparas o c u a n d o

lactantes, hacia el segundo o tercer da de p u e r p e r i o , por fisuras del

se ha e m p l e a d o o x i t o c i n a . Suelen estar en relacin c o n la liberacin

pezn e infeccin por 5. aureus

d e o x i t o c i n a por el estmulo del pezn.

del neonato. Las mamas estn tensas,

eritematosas, dolorosas, congestivas, y p u e d e haber febrcula y ade-

nopatas axilares. En ocasiones es focal y e v o l u c i o n a al absceso. El

t r a t a m i e n t o i n c l u y e calor l o c a l , v a c i a m i e n t o m a m a r i o tras las tomas
y a n t i b i o t e r a p i a especfica ( c l o x a c i l i n a , amoxicilina-clavulnico). Si

m a l i z a r s e entre los seis y los n u e v e meses.

hay absceso, adems del t r a t a m i e n t o antibitico es preciso drenaje

quirrgico, d e s b r i d a m i e n t o y colocacin de drenaje.

La t i r o i d i t i s postparto es de o r i g e n nmunolgico, y cursa c o m o c r i sis leve de h i p e r t i r o i d i s m o , seguida de h i p o t i r o i d i s m o . Suelen n o r El sndrome hemoltico urmico postparto (fracaso renal a g u d o ,
a n e m i a hemoltica microangioptica y t r o m b o c i t o p e n i a ) es raro.

La t r o m b o f l e b i t i s o el t r o m b o e m b o l i s m o p u e r p e r a l , a u n hoy, c o n
la deambulacin p r e c o z , sigue s i e n d o un p r o b l e m a i m p o r t a n t e . Su
diagnstico y t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e fuera del e m b a r a z o - p u e r p e r i o , y existe riesgo de r e c u r r e n c i a t a n t o en e m b a r a z o s posteriores

30.4. Inhibicin de la lactancia

c o m o en la t o m a d e a n o v u l a t o r i o s .
La parlisis nerviosa perifrica m a t e r n a suele ser p r o d u c i d a por la
compresin de la cabeza fetal o d u r a n t e la aplicacin de un frceps

La lactancia est c o n t r a i n d i c a d a en caso de infeccin materna por t u b e r -

y afecta c o n m a y o r f r e c u e n c i a al o b t u r a d o r , el f e m o r a l y el p e r o n e o .

culosis o por infeccin por V I H (esta contraindicacin es relativa en pa-

Cura espontneamente en unas semanas.

ses en vas de desarrollo). En caso de mujeres c o n infeccin por herpes

Las c o n v u l s i o n e s puerperales sugieren e c l a m p s i a , e s p e c i a l m e n t e en

activo, p u e d e n dar lactancia si no hay lesiones en las mamas. La hepatitis

la p r i m e r a semana. Hay q u e evaluar otras p o s i b i l i d a d e s (foco org-

B crnica no es contraindicacin para la lactancia si se hace correcta-

n i c o , elctrico o hemorrgico central).

m e n t e la profilaxis al recin n a c i d o c o n g a m m a g l o b u l i n a s y la v a c u n a .

Las alteraciones mentales p o s t p a r t o son frecuentes y p u e d e n m a -

La transmisin d e C M V a travs de la l e c h e n o p r o d u c e e n f e r m e d a d

depresin p u e r p e r a l y psicosis p u e r p e r a l .

nifestarse de tres f o r m a s clnicas: tristeza o melancola p u e r p e r a l ,

al recin n a c i d o , p o r e l l o n o es una contraindicacin. La d r o g a d i c -

El c u a d r o ms leve y f r e c u e n t e de los trastornos del nimo es la tris-

cin (cocana, herona) tambin c o n t r a i n d i c a la l a c t a n c i a m a t e r n a ,

teza o melancola p u e r p e r a l q u e afecta casi al 8 0 % de las m u j e r e s .

as c o m o la t o m a de d e t e r m i n a d o s frmacos: c i c l o f o s f a m i d a , ciclos-

N o suele necesitar t r a t a m i e n t o psiquitrico y responde b i e n al a p o -

p o r i n a , e r g o t a m i n a , l i t i o , o m e t r o t e x a t e . Tambin p u e d e estar i n d i -

y o psicolgico, c o m p r e n s i v o , t r a n q u i l i z a n t e e i n f o r m a t i v o . Est en

c a d a la inhibicin d e la l a c t a n c i a p o r m o t i v o s sociales m a t e r n o s o

discusin una p o s i b l e i n f l u e n c i a de los c a m b i o s h o r m o n a l e s en su

psicosis p u e r p e r a l . H a y c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la l a c t a n c i a m a t e r n a

etiologa. En ocasiones se instaura u n estado m a n i f i e s t a m e n t e psic-

q u e d e p e n d e n del recin n a c i d o : anomalas d e la b o c a y d e la va

t i c o , l l a m a d o psicosis p u e r p e r a l , q u e se c a r a c t e r i z a p o r un c u a d r o

r e s p i r a t o r i a , alteracin en la succin/deglucin, metabolopatas (ga-

confuso-onrico. A p a r e c e ms en pacientes c o n antecedentes ma-

l a c t o s e m i a , f e n i l c e t o n u r i a ) , etc.

n i a c o d e p r e s i v o s y en primparas.

M u e r t e materna: suele ser m e n o r de 10/100.000 nacidos vivos, a u n -

El frmaco de eleccin para i n h i b i r la lactancia es la c a b e r g o l i n a . Se

q u e aumenta c o n la edad materna. La causa ms frecuente es la h e m o -

acompaa de h i e l o local y de sujetador c o m p r e s i v o . D u r a n t e la l a c t a n -

rragia ( 3 0 % ) : por abruptio,

cia n a t u r a l , se a d m i n i s t r a n las tomas cada tres horas (MIR 99-00F, 190-

ms habitual es el e m b o l i s m o p u l m o n a r ( 2 3 % , a u n q u e en EE.UU. es la

PD), a u n q u e es ms i m p o r t a n t e seguir la d e m a n d a del recin n a c i d o .

primera causa). La tercera causa ms frecuente es la H T A ( 1 8 % ) .

r
k.

Una paciente sometida a cesrea por induccin fallida tras amniorrexis prematura
presenta, en su tercer da de puerperio, malestar general, fiebre de 38,5 C, loquios
ftidos, tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin. Cul es el diagnstico
ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)

Endometritis puerperal.
Dehiscencia de la histerectoma.
Retencin de restos placentarios.
Necrosis isqumica de mioma uterino.
Absceso de pared abdominal.

MIR 98-99, 1 76; RC: 1

116

atona uterina, C I D , etc. La segunda causa

Casos clnicos representativos

Primigesta que, durante el final del periodo expulsivo, presenta un sangrado de sangre roja muy escaso que se hace francamente hemorrgico inmediatamente despus
de expulsarse el feto. La placenta es alumbrada 10 minutos despus; el tero se
contrae correctamente. La hemorragia por va vaginal contina. De los siguientes
diagnsticos, el ms probable es:
1) Atona uterina.
2) Retencin de un cotiledn placentario.
3) Desgarro de cuello uterino.
4) Coagulopata.
5) Rotura uterina.
RC: 3

Ginecologa y obstetricia

31.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

La etiologa d e la p r e e c l a m p s i a es d e s c o n o c i d a . En las m u j e r e s c o n factores p r e d i s p o n e n t e s , se p r o d u c e u n a

Es un tema presente en las

ltimas convocatorias, por lo
que es necesario dedicarle
tiempo.

alteracin i n m u n e q u e p r o d u c e i s q u e m i a y liberacin d e factores v a s o c o n s t r i c t o r e s c o m o el t r o m b o x a n o , p r o v o c a n d o u n a lesin e n d o t e l i a l d i s e m i n a d a q u e d a lugar a los d i f e r e n t e s sntomas y signos d e la e n f e r m e d a d .

rj]

Estos f a c t o r e s p r o d u c e n u n a vasoconstriccin g e n e r a l i z a d a , o c a s i o n a n d o u n a e l e v a c i n d e la tensin a r t e r i a l .

La alteracin a n i v e l g l o m e r u l a r tpica es la e n d o t e l i o s i s g l o m e r u l a r , q u e p r o d u c e p r o t e i n u r i a . stos s o n l o s
dos r e q u i s i t o s para r e a l i z a r el diagnstico d e p r e e c l a m p s i a .

QTJ

El sndrome d e H E L L P es la a s o c i a c i n d e h e m o l i s i s , e l e v a c i n d e las e n z i m a s hepticas y p l a q u e t o p e n i a ,

que p u e d e aparecer e n mujeres c o n preeclampsia y supone una complicacin grave.
Existen u n o s c r i t e r i o s d e g r a v e d a d , t a n t o clnicos c o m o analticos, q u e es n e c e s a r i o e s t u d i a r , q u e p e r m i t e n
c l a s i f i c a r la p r e e c l a m p s i a e n l e v e o g r a v e , y q u e a y u d a r n a d e c i d i r la c o n d u c t a obsttrica e n c a d a c a s o .

Qf)

El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la finalizacin d e la gestacin, y ser la c o n d u c t a a seguir en t o d a s las gestantes

a trmino. Sin e m b a r g o , en g e s t a c i o n e s pretrmino, ser p r e c i s o el t r a t a m i e n t o m d i c o a n t i h i p e r t e n s i v o para
lograr c o n t r o l a r la e n f e r m e d a d y p r o l o n g a r el e m b a r a z o hasta al m e n o s h a b e r a l c a n z a d o la m a d u r e z p u l m o nar. Esto ser p o s i b l e s i e m p r e q u e n o e s t e m o s f r e n t e a u n c u a d r o d e p r e e c l a m p s i a g r a v e .

31.1. Epidemiologa y etiologa

Su f r e c u e n c i a oscila entre 1 - 5 % d e e m b a r a z o s . Su etiologa sigue siendo u n m i s t e r i o sin resolver, a u n q u e p a r e c e
ser m u l t i f a c t o r i a l . Estos factores etiolgicos se d i v i d e n en dos grandes g r u p o s :
Factores placentarios: la p r e e c l a m p s i a es u n sndrome q u e aparece e x c l u s i v a m e n t e en el e m b a r a z o y n e c e sita q u e haya placenta para p r o d u c i r s e . Est r e l a c i o n a d o c o n un d e f e c t o en la placentacin y u n f a l l o en la
reorganizacin d e las arterias espirales (las arterias espirales irrigan la s u p e r f i c i e e n d o m e t r i a l y se r e o r g a n i z a n
d u r a n t e la gestacin, f a c i l i t a n d o la invasin d e l t r o f o b l a s t o para f a c i l i t a r el i n t e r c a m b i o u t e r o p l a c e n t a r i o ) .
Este f a l l o en la placentacin p u e d e tener u n o r i g e n inmunolgico: d a d o q u e la u n i d a d p l a c e n t a r i a f u n c i o n a
c o m o u n a l o i n j e r t o , al fracasar los m e c a n i s m o s n o r m a l e s d e i n m u n o t o l e r a n c i a e n t r e t r o f o b l a s t o y t e j i d o m a t e r n o , se iniciara una reaccin i n m u n i t a r i a a n o r m a l entre antgenos paternos y maternos. Presentan ms riesgo las mujeres q u e han t e n i d o p o c o c o n t a c t o p r e v i o c o n esos e s p e r m a t o z o i d e s , c o m o o c u r r e en las nulparas,
o en las multparas c u a n d o c a m b i a n d e pareja. Por este m o t i v o , tambin poseen m a y o r riesgo las mujeres q u e
usan mtodos a n t i c o n c e p t i v o s d e barrera y en e m b a r a z o s c o n donacin d e o v o c i t o s . O t r a p o s i b l e causa n o
i n m u n i t a r i a es el e x c e s i v o tamao d e la p l a c e n t a (gestacin g e m e l a r y e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional).

Factores maternos: son factores d e riesgo d e p r e e c l a m p s i a : la n u l i p a r i d a d , la o b e s i d a d , los antecedentes

f a m i l i a r e s de preeclampsia-eclampsia, la p r e e c l a m p s i a en gestacin p r e v i a , la hipertensin crnica, la enferm e d a d renal crnica, la diabetes m e l l i t u s pregestacional, la gestacin mltiple, la presencia d e t r o m b o f i l i a s .

El

Preguntas

- MIR 09-10, 154

-MIR 06-07, 169, 177
- MIR 04-05, 1 71
-MIR 03-04, 103
- MIR 02-03, 235
-MIR 01-02, 161
-MIR 00-01, 166
- MIR 00-01 F, 1 75
- MIR 99-00, 36, 40
- MIR 99-00F, 183
- MIR 98-99, 1 73

31.2. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas

La p r e e c l a m p s i a es u n a e n f e r m e d a d multisistmica y m u l t i f a c t o r i a l c a r a c t e r i z a d a p o r la existencia d e dao
e n d o t e l i a l q u e p r e c e d e al diagnstico clnico. La p l a c e n t a j u e g a u n papel i m p o r t a n t e e n la patognesis d e la
p r e e c l a m p s i a , e x i s t i e n d o u n a placentacin a n o r m a l y una disminucin d e la perfusin p l a c e n t a r i a . La i s q u e m i a
p l a c e n t a r i a c o n d u c e a una activacin y a una disfuncin del e n d o t e l i o vascular m a t e r n o , r e s u l t a n d o e n u n
117

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Eclampsia: es la aparicin d e c o n v u l s i o n e s

PREECLAMPSIA

en u n a p a c i e n t e c o n p r e e c l a m p s i a , c u a n d o
n o p u e d e n ser a t r i b u i d a s a otra causa.
Hipertensin

Patologa placentaria
Liberacin de factores txicos circulantes

crnica

c o n preeclampsia

sobreaadida: consiste en u n a u m e n t o d e
la tensin p r e v i a e n ms d e 3 0 m m H g la
sistlica, ms d e 15 m m H g la diastlica o
ms d e 2 0 m m H g la m e d i a , j u n t o c o n pro-

Disfuncin endotelial

t e i n u r i a o e d e m a g e n e r a l i z a d o (MIR 09-10,

Vasoconstriccin e hipercoagulabilidad

154).
Hipertensin gestacional: es la aparicin
de

HTA

Lesin glomerular
PROTEINURIA

TROMBOPENIA

Isquemia heptica

HEMOLISIS

Isquemia SNC

GOT/GPT

ECLAMPSIA

hipertensin d u r a n t e el e m b a r a z o

en las primeras 2 4 horas del p u e r p e r i o sin

otros signos d e p r e e c l a m p s i a . La h i p e r t e n sin q u e p e r m a n e c e despus del p u e r p e r i o
se c o n s i d e r a crnica.

31.4. Definiciones

Figura 76. Fisiopatologa d e la p r e c l a m p s i a

a u m e n t o d e la produccin d e e n d o t e l i n a y t r o m b o x a n o , u n a u m e n t o
d e la s e n s i b i l i d a d vascular a la a n g i o t e n s i n a II y u n a disminucin e n la

Hipertensin: a u m e n t o d e 3 0 m m H g en la sistlica o d e 15 m m H g

formacin d e agentes vasodilatadores (xido ntrico y prostaciclinas).

en la diastlica sobre los valores n o r m a l e s , o tensiones superiores a

Todas estas alteraciones p r o v o c a n u n a u m e n t o d e las resistencias vas-

1 4 0 o 9 0 m m H g , m e d i d a s d o s veces c o n u n i n t e r v a l o d e al m e n o s

culares, m a y o r a g r e g a b i l i d a d p l a q u e t a r i a , activacin d e l sistema d e la

c u a t r o horas.

coagulacin y disfuncin e n d o t e l i a l , q u e se t r a d u c e n en los sntomas

Proteinuria: se d e f i n e c o m o la existencia de 3 0 0 m g o ms d e p r o -

y signos d e la e n f e r m e d a d . El e n d o t e l i o g l o m e r u l a r es m u y sensible a

tenas en o r i n a d e 2 4 h o 3 0 mg/dl en muestras aisladas.

la lesin d e la p r e e c l a m p s i a y presenta u n a lesin caracterstica, la endoteliosis g l o m e r u l a r , q u e p r o d u c e p r o t e i n u r i a . Esta p r o t e i n u r i a suele

desaparecer p o c o t i e m p o despus d e l p a r t o .
Criterios de gravedad (MIR 01 -02,16.1; MIR 00-01,166)
El f i l t r a d o g l o m e r u l a r suele ser n o r m a l y los niveles d e renina y d e a n g i o t e n s i n a , bajos. La lesin vascular y la h i p o p r o t e i n e m i a c o n d u c e n al

e d e m a e x t r a c e l u l a r . El e d e m a a g u d o d e pulmn p u e d e o c u r r i r , sobre

t o d o , e n el p o s t p a r t o . Se p r o d u c e una retencin d e s o d i o y d i s m i n u y e

T A sistlica > 1 6 0 m m H g .
T A diastlica > 1 1 0 m m H g .
Proteinuria d e > 2 g/24 h.

el a c l a r a m i e n t o d e cido rico, provocndose h i p e r u r i c e m i a . La crea-

Creatinina > 1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de creatinina.

t i n i n a se eleva slo e n los casos ms graves p o r disminucin de su

O l i g u r i a < 5 0 0 m i en 2 4 horas.

a c l a r a m i e n t o . La r o t u r a heptica (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 5 ) o el infarto heptico

Plaquetas < 1 0 0 . 0 0 0 o a n e m i a hemoltica microangioptica.

m a s i v o son raros, pero fatales.

Elevacin d e e n z i m a s hepticas ( G O T > 70 U/l y L D H > 6 0 0 U/l),

d o l o r epigstrico o vmitos.

A nivel digestivo, la e n f e r m e d a d p r o d u c e d o l o r epigstrico, vmitos

y elevacin d e transaminasas, secundarios a necrosis h e p a t o c e l u l a r .

El sndrome HELLP es la asociacin d e : H e m o l i s i s , Elevacin d e e n z i mas hepticas Liver, en ingls, y P l a q u e t o p e n i a , Low Platelets.

A nivel

c e r e b r a l , el vasoespasmo se manifiesta c o m o alteraciones o c c i p i t a l e s

Cefalea o alteraciones visuales.

H e m o r r a g i a r e t i n i a n a , e x u d a d o e n f o n d o de o j o o p a p i l e d e m a .
Edema p u l m o n a r .

Sndrome HELLP: h e m o l i s i s , elevacin de las e n z i m a s hepticas,

p l a q u e t o p e n i a (MIR 06-07, 1 6 9 ) .

(cefalea f r o n t a l , fotopsias, escotomas y ceguera c o r t i c a l transitoria), y

n o c o m o u n a v e r d a d e r a encefalopata hipertensiva, sin q u e el grado d e
vasoespasmo se c o r r e l a c i o n e d i r e c t a m e n t e c o n la g r a v e d a d (hasta u n

Repercusin fetal

2 0 % d e eclampsias d e b u t a n c o n T A n o r m a l o lmite) (MIR 06-07, 1 77).

La m o r t a l i d a d p e r i n a t a l oscila entre u n siete y u n 6 0 % d e b i d a a a b o r t o
tardo, m u e r t e i n t r a u t e r i n a , s u f r i m i e n t o i n t r a u t e r i n o , p r e m a t u r i d a d (es-

31.3. Clasificacin

pontnea y iatrgena) y CIR.

La clasificacin d e la hipertensin en el e m b a r a z o es la siguiente:

Hipertensin crnica: es u n a H T A detectada p r e v i a m e n t e a la ges-

31.5. Tratamiento

tacin o antes d e la 2 0 semana d e e m b a r a z o .

a

Preeclampsia: consiste en encontrar despus d e la 2 0 semana de ges-

La raz d e l p r o b l e m a est e n la placenta, p o r lo q u e el nico t r a t a m i e n t o

tacin hipertensin ms proteinuria (con o sin edemas) (MIR 03-04,

d e f i n i t i v o es q u i t a r l a ; es decir, t e r m i n a r la gestacin. Los a n t i h i p e r t e n s i -

103). Es precoz si aparece antes de la 2 0 semana y se asocia a los c a -

vos slo s u p o n e n u n t r a t a m i e n t o sintomtico. La m u e r t e d e la p a c i e n t e

sos de embarazos gemelares, enfermedad trofoblstica o hidrops fetal.

( 0 - 2 4 % ) p u e d e p r o d u c i r s e p o r : rotura o infarto heptico m a s i v o ( m u y

118

Ginecologa y obstetricia

i n f r e c u e n t e e n gestaciones b i e n c o n t r o l a d a s ) , lesiones cerebrales, C I D ,

y es u n b u e n a n t i c o n v u l s i v a n t e . Adems t i e n e u n a ligera accin h i -

abruptio,

potensora. Su accin se p r o d u c e p o r disminucin d e la secrecin d e

f a l l o renal a g u d o o e d e m a p u l m o n a r .

Medidas generales: dieta normosdica rica en protenas, reposo

a c e t i l c o l i n a a n i v e l d e la unin n e u r o m u s c u l a r y al m i s m o t i e m p o ,

r e l a t i v o , c o n t r o l d e tensin y diuresis. H a y q u e descartar a n e m i a ,

reduce la s e n s i b i l i d a d de la placa m o t o r a a la a c e t i l c o l i n a . Su va d e

t r o m b o p e n i a y alteracin heptica asociadas.

administracin es e n d o v e n o s a . Su p r i n c i p a l p r o b l e m a es el estrecho

Hipotensores: la indicacin d e t r a t a m i e n t o es la persistencia d e T A

m a r g e n txico-teraputico p o r lo q u e se debern c o n t r o l a r los signos

diastlica > 1 0 0 m m H g o d e T A sistlica > 1 5 0 m m H g .

de intoxicacin m a t e r n a ; para e l l o , se realizarn c o n t r o l e s d e l refle-

a-metildopa: es u n frmaco q u e acta i n h i b i e n d o la produccin

j o r o t u l i a n o (su abolicin es u n signo p r e c o z d e intoxicacin), de

de n o r a d r e n a l i n a en las t e r m i n a c i o n e s nerviosas

simpticas,

f r e c u e n c i a respiratoria (menos d e 14 respiraciones p o r m i n u t o ) , d e

e j e r c i e n d o c o m o u n falso n e u r o t r a n s m i s o r . Se c o n s i g u e u n b u e n

diuresis horaria y d e tensin a r t e r i a l . Tambin se monitorizarn los

c o n t r o l de la T A sin grandes f l u c t u a c i o n e s y sin p r o d u c i r h i p o -

niveles d e m a g n e s i o en sangre q u e d e b e n estar entre 4,8 y 9,6 mg/dl.

tensin p o s t u r a l . Es d e accin lenta p o r lo q u e se usa e n casos

En caso d e t o x i c i d a d aguda, su antdoto es el g l u c o n a t o d e c a l c i o .

leves, d e m a n e r a a m b u l a t o r i a . El efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n -

En el t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s agudas, tambin es p o s i b l e

te es la s o m n o l e n c i a .

e m p l e a r b e n z o d i a c e p i n a s (MIR 00-01 F, 1 7 5 ; M I R 99-00, 3 6 ) .

H i d r a l a c i n a : p r o d u c e hipotensin p o r su accin d i r e c t a sobre el

En las pacientes c o n factores d e riesgo d e p r e e c l a m p s i a , a u n q u e n o

msculo liso d e la pared d e las arteriolas, p r o v o c a n d o vasodi-

existe a c u e r d o general, se p u e d e a d m i n i s t r a r aspirina en bajas dosis

latacin y disminucin d e las resistencias perifricas. O c a s i o n a

( 1 0 0 mg/da), desde la semana 12 d e gestacin hasta el f i n a l d e la

un a u m e n t o d e l gasto y d e la f r e c u e n c i a cardaca. Los efectos

m i s m a , para r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e la p r e e c l a m p s i a y las c o m p l i -

s e c u n d a r i o s ms habituales son exantemas similares al lupus,

c a c i o n e s d e sta.

q u e desaparecen

tras suspender el t r a t a m i e n t o , p a l p i t a c i o n e s ,

cefaleas, vmitos y d i a r r e a . Puede d i s m i n u i r el f l u j o uteroplacentario.

-

Labetalol: es u n antagonista c o m p e t i t i v o d e los receptores a y

P-adrenrgicos. Acta d i s m i n u y e n d o la resistencia vascular p e -

31.6. Parto

rifrica m e d i a n t e el b l o q u e o d e los receptores a-adrenrgicos

de las arteriolas perifricas, pero adems b l o q u e a los receptores

En g e n e r a l , se acepta q u e la va vaginal es p r e f e r i b l e a la cesrea. Para

P-adrenrgicos, c o n l o q u e protege al corazn d e l r e f l e j o s i m -

la eleccin d e la va d e p a r t o , habr q u e tener en c u e n t a factores tales

ptico t a q u i c a r d i z a n t e q u e p r o d u c e la vasodilatacin perifrica.

c o m o la presentacin, las c o n d i c i o n e s cervicales, la e d a d g e s t a c i o n a l ,

T i e n e p o c o s efectos secundarios y presenta la ventaja d e q u e

etctera. Se p u e d e i n d u c i r el p a r t o , as c o m o e m p l e a r prostaglandinas

i n c r e m e n t a el f l u j o tero p l a c e n t a r i o p o r lo q u e es u n frmaco

locales para la maduracin c e r v i c a l . La anestesia r e g i o n a l c o n s i g u e u n

m u y u t i l i z a d o . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va oral o e n d o v e n o s a .

b u e n c o n t r o l d e la hipertensin y m e j o r a el f l u j o tero-placentario, p o r

Nifedipina (calcioantagonista): es u n v a s o d i l a t a d o r

perifrico

q u e adems t i e n e accin tocoltica. Se d e b e tener c u i d a d o c u a n -

lo q u e p u e d e considerarse la tcnica d e eleccin en estas pacientes

s i e m p r e q u e n o existan c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la m i s m a .

d o se asocia al sulfato d e m a g n e s i o ya q u e p o t e n c i a su efecto,

t e n i e n d o m a y o r riesgo d e parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a .

Se practicar cesrea slo si n o progresa a d e c u a d a m e n t e la dilatacin,

ante sospecha de s u f r i m i e n t o fetal, e m p e o r a m i e n t o d e l estado m a t e r n o

Los siguientes frmacos estn c o n t r a i n d i c a d o s :

-

o m a l c o n t r o l de la gestante (MIR 04-05, 1 7 1 ; M I R 99-00F, 1 8 3 ) .

Estn " p r o h i b i d o s " los I E C A e n el e m b a r a z o ya q u e son teratognicos (MIR 9 9 - 0 0 , 4 0 ) .

Se terminar la gestacin en todas aquellas pacientes a trmino c o n

Los diurticos estn c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o p o r q u e d i s -

p r e e c l a m p s i a . En las gestaciones pretrmino, se decidir e n funcin

m i n u y e n el v o l u m e n plasmtico y el f l u j o tero-placentario.

de la g r a v e d a d d e l c u a d r o clnico q u e presente la e m b a r a z a d a y d e l

Diazxido: a u n q u e es u n p o t e n t e h i p o t e n s o r , n o se r e c o m i e n d a

estado fetal.

en el e m b a r a z o p o r sus efectos secundarios e n la m a d r e y p o r sus

efectos teratgenos (MIR 98-99, 1 73).
-

Atenolol ( b l o q u e a n t e d e los receptores p-adrenrgicos): a u n q u e es una d e los p r i n c i p a l e s frmacos frente a la hipertensin,

su uso d u r a n t e el e m b a r a z o presenta unos efectos

indeseables

|RECUERDA
N o se d e b e s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o despus d e l p a r t o p o r q u e
d e n r e a p a r e c e r l o s sntomas.

c o m o su accin e s t i m u l a n t e d e l msculo u t e r i n o y q u e p u e d e
c o m p r o m e t e r el i n t e r c a m b i o materno-fetal, f a v o r e c i e n d o la a p a ricin d e CIR.

Pronstico materno

Anticonvulsivantes: el t r a t a m i e n t o d e eleccin e n la p r o f i l a x i s y el

La e n f e r m e d a d n o s i e m p r e r e c i d i v a en e m b a r a z o s posteriores, pero

t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s es el sulfato d e m a g n e s i o . Es u n

p r o d u c e predisposicin para la H T A crnica. Es, a c t u a l m e n t e , la terce-

frmaco q u e d i s m i n u y e la e x c i t a b i l i d a d d e l sistema n e r v i o s o central

ra causa d e m o r t a l i d a d m a t e r n a .

119

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

r
L.

Gestante de 26 semanas de amenorrea que presenta, desde hace cinco das, malestar
general, astenia, nuseas, cefalea, edemas y ligero dolor en hipocondrio derecho. En
la analtica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL, LDH 670 Ul/L,
AST 182 Ul/L, plaquetas 80.000/mm . Lo ms probable es que se trate de un embarazo complicado por:
3

1)
2)
3)
4)
5)

Embolismo de lquido amnitico.

Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin materna.
Desprendimiento prematuro de placenta superior al 5 0 % .
Isoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto-materna.
Preeclampsia severa.

MIR 01-02, 1 6 1 ; RC: 5

Se hospitaliza a una gestante de 35 semanas por presentar presin arterial de
165/100 mmHg en repetidas tomas, edemas progresivos y proteinuria significativa.
Se instaura tratamiento con hidralacina y sulfato de magnesio. Seis horas despus, la

120

Casos clnicos representativos

paciente refiere cefalea intensa, epigastralgia y fotofobia. Se objetiva oliguria, presin arterial de 180/120 mmHg, aumento de los edemas, feto en presentacin ceflica con crvix formado y cerrado. La monitorizacin fetal no estresante presenta
una lnea de base de 140 latidos/minuto, ritmo silente, ausencia de aceleraciones de
la frecuencia cardaca fetal y desaceleraciones tardas con cada contraccin. Cul
es la conducta correcta?
1) Realizar un perfil biofsico fetal.
2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes hasta controlar el
cuadro y realizar una induccin del parto.
3) Determinar la madurez pulmonar fetal mediante estudio del lquido amnitico.
4) Finalizar la gestacin mediante cesrea.
5) Aplicar tratamiento con nitritos y diazepam, manteniendo una conducta expectante si cede la hipertensin.
MIR 99-OOF, 183; RC: 4