INSUFICIENCIA MITRAL

La insuficiencia mitral, tambin conocida como regurgitacin mitral, es un trastorno de

la vlvula mitral delcorazn, caracterizado por reflujo de sangre desde el ventrculo
izquierdo a la aurcula izquierda durante la sstole.

Etiologa
La vlvula mitral consta de dos aletas rodeadas por una zona anular, msculos papilares
(que previenen prolapsos hacia la aurcula) y los tendones conectores a los msculos. La
disfuncin de cualquiera de estas porciones del aparato mitral puede causar regurgitacin
sangunea.
La insuficiencia mitral primaria es debida a cualquier proceso que afecte la vlvula misma.
Las causas de regurgitacin mitral primaria incluyen:

Tumor benigno (mixoma) que ocasione cambios degenerativos.

Una anormalidad gentica que afecta la composicin de colgeno de la vlvula
mitral, lo que hace que las aletas protruyan hacia la aurcula izquierda.

Insuficiencia mitral degenerativa: la insuficiencia mitral degenerativa es una

anomala que afecta al 2-3% de la poblacin. Abarca un amplio espectro de
alteraciones infiltrativas o displsicas del tejido mitral. Las ms conocidas: la
deficiencia fibroelstica, la enfermedad de Barlow y el sndrome de Marfan. El
hallazgo ms frecuente es el prolapso de uno o varios segmentos valvulares
debido a elongacin o rotura de cuerdas causando una prdida de la superficie de
coaptacin lo que origina la incompetencia valvular.1

La isquemia causa dao a las fibras musculares de la papila valvular con

subsecuente desplazamiento y dilatacin del segmento anular de la vlvula.

Endocarditis infecciosa.

Enfermedad vascular colagenosa (por ej.:Lupus eritematoso sistmico, Sndrome

de Marfan).

Fiebre reumtica.

Traumatismo.

Valvulotoma con baln de la vlvula mitral.

Ciertos medicamentos (por ej., fenfluramina)

La insuficiencia mitral secundaria es debida a la dilatacin del ventrculo izquierdo,

causando que el anillo valvular se estreche y se desplacen los msculos papilares.
Esta dilatacin del ventrculo izquierdo puede ser debida a cualquier proceso
de miocardiopata dilatada, incluyendo insuficiencia artica, miocardiopata dilatada no
isqumica, y miocardiopata espongiforme.

Fisiopatologa
La fisiopatologa de la regurgitacin mitral puede ser dividido en tres fases: aguda,
compensada y crnica descompensada.

Comparacin de una insuficiencia mitral aguda vs. crnica

Insuficiencia mitral aguda

Insuficiencia mitral crnica

Onda P mitrale, fibrilacin

Electrocardiograma

Normal

auricular, hipertrofia ventricular

izquierda2

Tamao del
corazn

Normal
Se escuchan en la base,

Murmullo sistlico

irradia al cuello, columna o

sobre la cabeza

Soplo apical

Puede estar presente

Cardiomegalia, agrandamiento
aurcula izquierda
Se escuchan en el pice, irradia a
la axila
Presente

Ingurgitacin
yugular

Presente

Ausente

Fase aguda
La insuficiencia mitral aguda, tal como ocurre debida a una repentina ruptura de los
cordones tendinosos o la musculatura papilar, de repente causa una sobrecarga, tanto de
la aurcula izquierda como el ventrculo izquierdo. La sobrecarga de volumen del ventrculo
izquierdo es porque con cada contraccin, ahora debe bombear sangre no solo hacia
la aorta (volumen de eyeccin antergrado), pero tambin la sangre que regurgita de
vuelta a la aurcula izquierda (volumen de eyeccin retrgrado). 3 La combinacin del
volumen de expulsin hacia la aorta junto con el volumen regurgitado, se le conoce como
el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo.
En un evento agudo, el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo aumenta, pero la
fraccin expulsada a la aorta es menor. El mecanismo por el que hay un aumento del
volumen de eyeccin se le conoce como la ley de Frank-Starling del corazn.
El volumen regurgitado causa una sobrecarga de volumen y presin en la aurcula
izquierda. El aumento de la presin en la aurcula izquierda inhibe el drenaje de sangre
desde los pulmones a travs de las venas pulmonares. Eso causa congestin pulmonar.4

Fase crnica compensada

Si la regurgitacin mitral se desarroll lentamente a lo largo de meses o aos, o si la fase
aguda puede ser manejada con terapia mdica, el individuo entrar en una fase crnica
compensada del trastorno. En esta fase, el ventrculo izquierdo
desarrolla hipertrofia excntrica de modo de adaptarse mejor al incrementado volumen de
sobrecarga. Esta hipertrofia sumado al aumentado volumen diastlico, se combinan para
aumentar el volumen de eyeccin por encima de los valores normales con la intencin de
que el volumen saliendo por la aorta se acerque a niveles normales.5
En la aurcula izquierda, el volumen de sobrecarga causa que dicha cmara se agrande,
permitiendo que la presin de llenado en la aurcula izquierda disminuya. Esto mejora el
drenaje de las venas pulmonares, y los signos y sntomas de la congestin pulmonar
mejoran.
Estos cambios en el ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda mejoran el flujo cardaco de
salida y la congestin pulmonar que ocurre en la fase aguda. Los individuos en la fase
crnica compensada pueden cursar asintomticos y tener tolerancias normales al ejercicio.

Fase crnica descompensada

La regurgitacin mitral en fase compensada puede durar en un individuo por aos, pero
finalmente se tornar en una disfuncin del ventrculo izquierdo, la caracterstica clsica de
la fase crnica descompensada de la insuficiencia mitral. No est del todo claro que es lo
que causa que un individuo entre en esta fase del trastorno. Sin embargo, la fase
descompensada se caracteriza por una sobrecarga de calcio en los miocitos cardacos.
En esta fase, el miocardio ventricular deja de ser capaz de contraer adecuadamente para
compensar la sobrecarga de volumen de la regurgitacin mitral, disminuyendo el volumen
de eyeccin del ventrculo izquierdo. Ello hace que el volumen expulsado hacia la aorta
sea menor y que el volumen al final de la sstolesea mayor. Este volumen adicional se
traduce en mayores presiones de llenado del ventrculo y aumentar tambin la congestin
pulmonar. El sujeto entonces desarrollar de nuevo sntomas de insuficiencia cardaca.
El ventrculo izquierdo comienza a dilatarse en esta fase, causando dilatacin del anillo de
la vlvula mitral, presente en casi todos los pacientes con insuficiencia mitral, 6 lo que
empeora el grado de regurgitacin mitral. El ventrculo izquierdo dilatado causa un
aumento en el estrs ejercido sobre la pared muscular del ventrculo.
A pesar de que la fraccin de eyeccin en la fase crnica descompensada es menor que
en la fase aguda y la fase crnica compensada de la insuficiencia mitral, puede que an
est en el rango normal (es decir: >50%), y puede que no disminuya sino hasta los
estadios tardos del trastorno. Una disminucin en la fraccin de eyeccin en un individuo
con insuficiencia mitral sin ninguna otra anormalidad cardaca pudiera alertar al mdico
que la enfermedad ha entrado en su fase descompensada.

Sntomas
Los sntomas asociados con la insuficiencia mitral dependen de la fase en que el trastorno
se est manifestando. Aquellos con regurgitacin mitral aguda, tendrn signos y sntomas
de insuficiencia cardaca congestiva descompensada:

Disnea, disnea paroxstica nocturna y/o ortopnea;

Edema pulmonar.

As como sntomas sugestivos de un estado de bajo gasto cardaco:

Reducida tolerancia al ejercicio.

En casos de ruptura de la musculatura papilar o de los cordones tendinosos, puede verse

colapso vascular con:

Shock cardiognico.

Aquellos con insuficiencia mitral crnica compensada pueden cursar asintomticos, con
normal tolerancia al ejercicio y sin evidencias de insuficiencia cardaca. Son personas

sensibles a pequeos cambios en volumen intravascular y tienden con facilidad a

desarrollar sobrecarga de volumen (insuficiencia cardaca congestiva).

Diagnstico
Hay una variedad de exmenes diagnsticos con valores anormales en la presencia de
insuficiencia mitral. Estos exmenes sugieren el diagnstico de una regurgitacin mitral y
pueden indicar que se ameritan evaluaciones ms detalladas. Por ejemplo,
el electrocardiograma (ECG) en una regurgitacin de larga data puede mostrar evidencia
de agrandamiento auricular e hipertrofia ventricular izquierda. La fibrilacin auricular puede
observarse adems en el ECG de individuos con insuficiencia mitral crnica. El ECT puede
no mostrar estos hallazgos en el caso de una insuficiencia mitral aguda.
La cuantificacin de la regurgitacin mitral usualmente emplea estudios de imagen, tales
como el ecocardiograma o la angiografa del corazn por resonancia magntica nuclear.

Rayos X
Los rayos X del trax en individuos con insuficiencia mitral crnica se caracteriza por un
agrandamiento de la aurcula izquierda y del ventrculo izquierdo. La vasculatura pulmonar
aparece tpicamente normal, pues la presin venosa pulmonar no est significativamente
elevada.

Ecocardiografa

Ecocardiograma transesofgica de prolapso de la vlvula mitral.

El ecocardiograma se usa comnmente para confirmar el diagnstico de regurgitacin

mitral. El doppler de flujo a color en el ecocardiograma transtorcica revela un torrente de
sangre fluyendo desde el ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda durante la sstole
ventricular. Un eco Doppler permite incluso cuantificar el chorro de sangre regurgitante. 7
Debido a la imposibilidad de obtener imgenes fidedignas de la aurcula izquierda y las
venas pulmonares en un ecocardiograma transtorcico, puede que sea necesario usar un
ecocardiograma transesofgico para determinar la severidad de una regurgitacin mitral.
Los factores que sugieren una insuficiencia mitral severa en el ecocargiograma incluyen
reversibilidad del flujo sistlico en las venas pulmonares y el llenado de la aurcula entera
por regurgitacin a travs de la vvula mitral.

Tratamiento
El tratamiento de la regurgitacin mitral depende de lo agudo que se presente el trastorno
y si tiene asociado algn signo de compromiso hemodinmico.
En una regurgitacin mitral aguda secundaria a un defecto mecnico en el corazn (por
ejemplo, ruptura de las musculatura papilar o de las cuerdas tendinosas), el tratamiento de
eleccin es el reemplazo urgente de la vlvula mitral. Si el paciente se encuentra en un
estado hipotenso antes del procedimiento quirrguico, puede ser candidato a colocar un
baln intraartico con el fin de mejorar la perfusin a los rganos y disminuir as el grado
de regurgitacin mitral.
Si un individuo con regurgitacin mitral aguda est normotenso, se pueden usar
vasodilatadores para disminuir la post-carga encontrada por el ventrculo izquierdo y de
ese modo disminuir la fraccin regurgitante. El vasodilatador ms comn usado para estas
situaciones es nitroprusida.
Aquellos individuos con regurgitacin mitral crnica pueden ser tratados con
vasodilatadores. En el estado crnico, el que se usa con ms frecuencia son los IECA.
Ciertos estudios han demostrado que el uso de los IECA pueden retardar el tiempo
necesario para la inevitable intervencin quirrgica de la regurgitacin mitral. 910 Sin
embargo, las normativas limitan el uso de los vasodilatadores para el tratamiento de la
regurgitacin mitral, solo a individuos hipertensos.
Existen dos opciones quirrgicas para el tratamiento de la regurgitacin mitral, el
reemplazo y el reparo de la vlvula mitral.

Indicaciones quirrgicas para la regurgitacin mitral crnica11

Sntomas

FE VI

DSFVI

NYHA II - IV

> 60 %

< 45 mm

Asintomtico o sintomtico

50 - 60 %

45 mm

Asintomtico o sintomtico

< 50 % o 45 mm

Presin sistlica arteria pulmonar 50 mmHg