DIAGNSTICO DE DEPENDENCIAS A LAS

DROGAS

Dr. Martn Rodrigo Arcila Martnez

Los criterios diagnsticos para los problemas de drogas han avanzado en forma importante y
actualmente se cuenta al menos con dos propuestas tcnicas para la elaboracin del diagnstico.
En primer lugar se cuenta con la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima
versin (C.I.E 10) la cual es un conjunto de criterios diagnsticos propuestos por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS). El Manual Diagnstico y Estadstico de Desordenes Mentales
(D.S.M.-IV) es el segundo grupo de criterios diagnsticos, este fue elaborado por la
Asociacin Psiquitrica Americana (A.P.A) la cual a pesar de regir para los Estados Unidos
tiene gran aceptacin en otras partes del mundo y que comparte, en general, criterios
diagnsticos semejantes al del C.I.E 10.
Se utilizarn fundamentalmente los criterios diagnsticos del CIE 10, para ello se abordar
los criterios para consumo perjudicial y los criterios para dependencia, el inters de abordar el
tema del consumo perjudicial es dar elementos de comparacin respecto a los criterios de
dependencia.
Hay tres definiciones que engloban el fenmeno de consumo de drogas estupefacientes, el
primero es el uso, el segundo es el consumo perjudicial y por ltimo el sndrome de
dependencia. El concepto de uso de drogas estupefacientes se puede definir como el
consumo que no trae consecuencias negativas para el usuario o su entorno. El consumo
prolongado y recurrente de la sustancia puede generar cambios en las reas psicolgicas,
biolgicas y sociales en la persona que puede alterar el nivel de funcionamiento de ste y su
relacin con el ambiente.
El diagnstico psiquitrico slo consideran los patrones desadaptativos de consumo,
entendindose como todas aquellas conductas que llevan al individuo a presentar problemas con
su entorno familiar, laboral, acadmico o consigo mismo (fsico o mental), por lo tanto el
consumo que no produce dao no se considera dentro de las alternativas diagnsticas.
Dentro de los patrones de consumo desadaptativo se consideran el consumo perjudicial (o
consumo abusivo) y el consumo con dependencia.
Se considera al consumo perjudicial aquel tipo de consumo que afecta al individuo en su salud

DR. MARTN R ARCILA M.

fsica (enfermedades) o en su salud mental. En el caso particular del diagnstico CIE 10 se

excluyen parcialmente los problemas en el reas social o familiar, expresamente los criterios
diagnsticos dicen, El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular
sean reprobadas por terceros o por el entorno en general, no es por si mismo indicativo de un
consumo perjudicial, como tampoco lo es slo el hecho de haber podido derivar en alguna
consecuencia social negativa tales como detencin o ruptura. Las intoxicaciones agudas y las
resacas no son en si mismas evidencia suficiente del dao para la salud. Por lo tanto se
exige un dao importante y no solo malestares o molestias.
El sndrome de dependencia (segn CIE 10) o simplemente dependencia es definido
como un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el
cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el
individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el
pasado tuvieron el valor ms alto.
El diagnstico slo debe hacerse si durante en algn momento en los doce meses previos o de
un modo continuo han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes:

Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia.

Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia, unas
veces para controlar el comienzo y otras para poder terminarlo para controlar la
cantidad consumida.
Sntomas somticos de sndrome de abstinencia, cuando el consumo de una
sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el sndrome de abstinencia
caracterstico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy
prxima) o la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la
sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms
bajas.
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversin, a causa del consumo
de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para
recuperarse de sus efectos.
Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias
perjudiciales, tal y como daos hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados
de nimo depresivo consecutivos a periodos de consumo elevado una sustancia o
deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Debe investigarse a
fondo si la persona que consume la sustancia es consciente o puede llegar a serlo de la
naturaleza y gravedad de los perjuicios.
Adems se considera la reduccin progresiva de distintas formas de consumo, esto se
refiere el abandono de formas sociales de consumo a cambio de formas ms
estereotipadas de consumo.

La clasificacin CIE 10 no aporta criterios para la clasificacin de gravedad, slo se limita a

describir la situacin actual del entrevistado en funcin de su consumo actual o de su
abstinencia. Estas especificaciones son

DR. MARTN R ARCILA M.

En la actualidad en abstinencia
En la actualidad en abstinencia en medio protegido
En la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancia aversivas o bloqueantes
Con consumo actual de la sustancia (dependencia
activa) Con consumo continuo
Con consumo episdico (se refiere a perodos de consumo compulsivo seguidos
por perodos de abstinencia ms o menos prolongados)
Existe la posibilidad de abordar el tema de la gravedad del consumo tomando
prestado desde el DSM IV los criterios de gravedad que pueden ser adecuados, se
consideran tres:
Leve: Pocos o ningn sntoma adems de los requeridos para establecer el
diagnstico. Estos sntomas tan slo provocan un leve deterioro de la actividad
laboral o de las actividades sociales o de las relaciones con los dems.
Moderado: Sntomas de deterioro conductual entre leve a moderado. Se considera
deterioro conductual aquellas conductas que interfieren considerablemente en la vida
laboral o en las actividades sociales habituales o en las relaciones con los dems.
Grave: Muchos sntomas adems de los requeridos para establecer el diagnstico. Los
sntomas interfieren considerablemente en la vida laboral o en las actividades sociales
habituales o en las relaciones con los dems.
La presentacin de los sntomas y signos del sndrome de dependencia tiene diferentes
elementos a tener en cuenta, es posible encontrarse con consumidores compulsivos
(consumo episdico) de una sustancia sin que se haga evidente el desarrollo de sndrome de
abstinencia o la presencia de tolerancia (el caso de alucingenos, canabis, etapas
iniciales de cocana) , o por el contrario personas que no consumen una sustancia
de forma compulsiva pero si presentan sndrome de abstinencia o tolerancia (como es el
caso del uso mdico de benzodiacepinas, analgsicos opioides, tabaco, consumidores
diarios a bajas dosis).
El CIE 10 considera un conjunto de 9 clases de sustancias, ellas son:
Alcohol
Cocana y sus derivados.
Opiceos
Otros estimulantes
Canabinoides
Alucingenos
Sedantes, ansiolticos e hipnticos Tabaco
Solventes voltiles o inhalantes
Fenciclidina y otros. (no incluidos en CIE 10)

Se debe tener en cuenta algunas caractersticas clnicas para el desarrollo del

diagnstico. Para ello se har un descripcin de cada uno de los sntomas.

Deseo intenso. Se define como la sensacin subjetiva de apetecer, de desear el consumo

DR. MARTN R ARCILA M.

de una sustancia de forma intensa y a veces irresistible. Esta sensacin se caracteriza

por ser una idea fija y perturbadora, caracteriza por un conjunto de pensamientos,
imgenes (escenas de consumo), expectativas del efecto, sensaciones (del olor o el
sabor de las sustancia) y recuerdos que estn ntimamente ligados con el consumo y
que el individuo vive como un deseo e impulso de consumo y con regularidad
desencadenan o se acompaan de manifestaciones de sndrome de abstinencia. Este
impulso tiene implcito una intencin que se expresa por un conjunto de conductas para
consumar un acto, para satisfacer el deseo.
Se pueden describir por lo tanto dos elementos claros, el primero es el deseo propiamente
tal y el segundo el componente conductual del mismo expresado en el impulso por
satisfacer el deseo. El componente conductual por lo tanto se expresa en conductas de
bsqueda, las cuales se expresan en forma de conductas complejas de acopio de recursos para
la adquisicin de la droga y conductas orientadas a obtener la droga en particular.
La intensidad y las caractersticas de la expresin de los deseos esta fuertemente influenciada
por el estado motivacional del paciente, si su estado motivacional esta inclinado haca la
motivacin de consumir su sensacin subjetiva de deseos es ms intensa y el componente
conductual ser ms intenso (deseos con impulso de consumo). Si el estado motivacional del
paciente est influido por motivacin a cambiar, la expresin del deseo se hace menos intensa
y el componente conductual va a estar reducido o controlado.
Disminucin de la capacidad para controlar. Se define control como la capacidad que
tiene un individuo de decidir respecto al momento de iniciar el consumo, la cantidad
consumida y la oportunidad para dar fin al consumo.
Con el desarrollo de la dependencia las personas presentan dificultad para establecer
control, es caracterstico en ellos que se manifiesten dos tipos de descontrol. En primer
lugar incapacidad de evitar iniciar el consumo, esto hace que los pacientes estn en un
proceso de consumo frecuente, los paciente no necesariamente presenta siempre
incapacidad de controlar la cantidad, pero el consumo lo hacen con mucha frecuencia. En
segundo lugar incapacidad de detener el consumo una vez iniciado, es decir, una vez que se ha
planeado consumir una cantidad determinada no es capaz de cumplir esta meta y se excede,
en muchas ocasiones el lmite esta determinado por la embriaguez, la incapacidad econmica
de continuar consumiendo o una franca intoxicacin. Con mucha frecuencia estas dos formas
de descontrol se dan en la persona dependiente de distintas formas, a veces de forma conjunta
y en otras ocasiones se presentan de forma combinada.
Esta falta de control no siempre es absoluta, los pacientes pasan por periodos en que tienen
mayor nivel de control y otros perodos en que el control es menos satisfactorio o
francamente se carece de l.
Sndrome de abstinencia. Es el conjunto de signos y sntomas que presenta el un individuo
cuando se abstiene total o parcialmente de una droga o se usa un antagonista de la misma.
Estos sntomas desaparecen o se atenan cuando se consume la misma sustancia (en dosis
adecuada) u otra sustancia de caractersticas semejantes.

DR. MARTN R ARCILA M.

El sndrome de abstinencia puede precipitarse tambin por la exposicin de las personas a

los estmulos ambientales asociado al consumo (sndrome de abstinencia condicionado). Si
un individuo observa a otro consumiendo, por ejemplo, se puede desencadenar en l un
sndrome de abstinencia, as mismo al oler o ver la droga o al estar expuesto al sitio donde
habitualmente consume.
Se debe indagar que sucede cuando interrumpe el consumo, esta indagacin debe ir
orientada no slo a la situacin inmediata o prxima a la cesacin del consumo, sino tambin
a las horas o das posteriores al consumo. As mismo, ser de utilidad el investigar que
pasa con el entrevistado cuando se expone a estmulos directamente relacionados con el
consumo como por ejemplo ver amigos consumidores, ver los vendedores, estar en el sitio en
que habitualmente consuma, ver o estar en contacto con los utensilios usados para el consumo
o expuesto al olor de la droga, pues el sndrome de abstinencia puede reaparecer. De igual
manera es de utilidad indagar los sntomas que acompaan al entrevistado en el momento de
desear la droga o de iniciar el proceso de bsqueda, compra o en los momentos previos al
consumo.
Se debe prestan particular atencin a los sndromes de abstinencia asociados al consumo de
alcohol y benzodiacepinas puesto que ellos pueden tener evolucin con complicaciones
mdicas.
La intensidad de las respuesta esta directamente influida por los estados motivacionales del
paciente. Pacientes en proceso de recuperacin y con alto nivel de motivacin para el cambio
presenta respuestas pobres o inexistentes frente a estmulos. Pero pacientes con alto nivel de
motivacin al consumo van a presentar respuesta intensa frente a los estmulos.
El sndrome de abstinencia tiene caractersticas especficas e inespecficas. Las
caractersticas especficas se presentan de forma ms o menos particulares para cada
sustancia o grupo de sustancias afines.
Las caractersticas inespecficas no estn asociadas a ninguna sustancia en particular, sino que
hacen parte del cuadro en general, es as como la irritabilidad, la inquietud, la
desconcentracin, la ansiedad, trastornos en el sueo son manifestaciones inespecficas del
sndrome de abstinencia. Se describirn las caractersticas ms importantes del sndrome de
abstinencia para las drogas ms comunes.
Para el alcohol los sntomas son en la lnea ansiosa y de hiperactividad, se debe
estar atentos a las complicaciones mdicas, particularmente en el paciente de
consumo de altas cantidades, paciente que consumen alcohol con benzodiacepinas o
con antecedentes de complicaciones que requirieron hospitalizacin durante la
suspensin o reduccin del consumo. Se espera que el sndrome de abstinencia
presente las siguientes caractersticas:
Hiperactividad
autonmica
taquicardia)
Temblor distal de manos

DR. MARTN R ARCILA M.

(sudoracin, Alucinaciones
transitorias
Ilusiones

visuales, tctiles o auditivas

Insomnio
Nauseas o vmitos
Ansiedad

Agitacin psicomotora
Crisis epilpticas

Para las anfetaminas y el clorhidrato de cocana el sndrome de abstinencia puede de ser de

carcter leve, en muchas ocasiones los pacientes lo expresan como molesto, pueden no haber
quejas respecto a la intensidad de los sntomas. Se espera que el sndrome de abstinencia
presente las siguientes caractersticas:
Estado disfrico.
Fatiga.
Anhedonia.
Sueos vvidos o desagradables, pesadillas.

Insomnio o hipersomnia.
Aumento del apetito.
Retraso o agitacin psicomotora.
Dolores abdominales.

Para el caso de pasta base de cocana y el crack el cuadro puede tener algunas diferencias
respecto a lo visto para la cocana, esta situacin se debe a que los paciente que fuman
derivados de la cocana tienen una dinmica de consumo caracterizada por altos niveles de
consumo en cortos perodos de tiempo. Se pueden observar los siguiente sntomas:
Nuseas o vmito
Tenesmo rectal
Diarrea

Sudoracin
Ansiedad intensa
Dolor abdominal tipo clico

Para los opiceos se espera que el sndrome de abstinencia presente los siguientes sntomas:
Humor disfrico
Nuseas o vmitos
Dolores musculares
Insomnio

Lagrimeo o rinorrea
Dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin
Diarrea
Fiebre

Para los sedantes, hipnticos o ansiolticos (benzodiacepinas, barbitricos) se debe considerar

que muchas veces son mezclados con alcohol, esto hace que la sintomatologa sea ms intensa.
Se espera que el sndrome de abstinencia presente los siguientes sntomas:
Hiperactividad
autonmica
(sudoracin,
taquicardia)
Aumento del temblor distal de manos
Insomnio
Nauseas o vmitos
Ilusiones

DR. MARTN R ARCILA M.

Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas

transitorias
Agitacin psicomotora
Ansiedad
Crisis epilpticas

Para la marihuana y sus derivados las manifestaciones del sndrome de abstinencia son leves
y de poca significancia clnica. Entre ellos se pueden destacar:

Irritabilidad
Insomnio

Inquietud
Ansiedad leve

No se describen sntomas de sndrome de abstinencia para los alucingenos, inhalantes ni para

la fenciclidina y sus anlogos, ellos se debe a que por su poca significancia clnica no se
describen o por caractersticas propias de la droga no se presentan.
En el caso de los policonsumidores la presencia de sndrome de abstinencia es ms difcil
de precisar, es comn encontrarse con personas que han desarrollado dependencia a dos
sustancias, o dependen de una sustancia pero consumen regularmente otra para disminuir
efectos desagradables de la primera, es as como mezclan flunitrazepan con cocana, o
cocana con alcohol.
Una situacin frecuente que se presenta es la del consumidor de pasta base y marihuana.
Aquellos que consumen con desarrollo de dependencia de pasta base pueden utilizar la
marihuana para disminuir la intensa activacin que les produce la pasta base, siendo
probable que no tenga una clara dependencia a la marihuana. A la evaluacin de este tipo de
paciente existe dificultad en separar las caractersticas del cuadro clnico, suele suceder que al
preguntar respecto la sndrome de abstinencia a la marihuana ellos manifiesten que presentan
dolor abdominal, intensa ansiedad, nauseas, pero esta sintomatologa es particular de la pasta
base y no de la marihuana. Esta sobreposicin de sntomas obliga al clnico a conocer los
sntomas de abstinencia especficos.
Tolerancia. A medida que el consumo de la droga se repite en el tiempo los efectos de esta
pueden disminuir. Este fenmeno de adaptacin se caracteriza por la necesidad de aumentar
paulatinamente la dosis para obtener el efecto que previamente se obtena con una dosis
menor, de igual forma, los consumidores notan como durante el consumo continuado
obtienen con la misma dosis un efecto menor al esperado.
El organismo en un esfuerzo por mantener la homeostasis desencadena un conjunto de
mecanismos que le permiten adaptarse a la droga consumida. Estos procesos de equilibrio
pueden realizarse por diferentes vas. Pueden ocurrir modificaciones en la absorcin, es
decir en la capacidad del organismo de incorporar la droga dentro de si. Tambin hay
modificaciones por el aumento del metabolismo de la sustancia, se entiende por metabolismo
a la capacidad del organismo de transformar la sustancia para su neutralizacin o
posterior excrecin, por lo tanto, al facilitarse el metabolismo este se hace con mayor rapidez y
la duracin de la sustancia en el organismo decae rpidamente. As mismo ocurren
modificaciones a nivel neuronal por medio de modificaciones en los receptores, modificaciones
en los segundos mensajeros o modificaciones en el metabolismo neuronal. Para contrarrestar este
efecto el consumidor empieza paulatinamente a consumir en mayores dosis o con mayor
frecuencia.
El nivel de tolerancia puede ser muy variable de acuerdo a la sustancia y a los individuos,

DR. MARTN R ARCILA M.

ciertos consumidores pueden tolerar un nivel de droga que podra ser letales para personas no
consumidores.
La tolerancia se pone en evidencia evaluando los cambios en los patrones de consumo en el
tiempo, es decir, cual fue su patrn de consumo inicial y como se ha ido modificando este en
el tiempo. Se debe entender como patrn de consumo a las caractersticas de este en funcin de
la frecuencia, la cantidad o dosis consumida, formas de administracin de la droga, las
circunstancias en las cuales se da el consumo. El patrn de consumo debe incluir al menos los
siguientes aspectos:
Dosis consumida, se debe preguntar la cantidad de droga consumida y determinar el lapso de
tiempo en que se hace. Se debe tener familiaridad respecto a la presentacin en el comercio de
la droga, los entrevistados pueden expresar sus dosis como motes, papelillos, papelinas, bolsas,
pitos, gramos, pastillas, cpsulas entre otros. Tambin puede ser de utilidad evaluar el costo de
cada una de estas dosis pues esto orienta respecto a la cantidad, es diferente una papelina de
pasta base de $500 a una papelina de $1.000 o una bolsa de $10.000.
La frecuencia de consumo se refiere a la periodicidad del consumo, si este se hace todos los das,
o una a dos veces a la semana.
Formas de administracin, se debe preguntar cul es la forma como el entrevistado
consume la droga, muchos cambios en las modalidades de consumo sirven para identificar
aumento de las dosis. En el caso de la pasta base el pasar de consumo con tabaco (tabacazo) o
con marihuana (pan con chancho, marciano) al consumo con pipa muestra un aumento en la
dosis consumida en cada fumada, pues en el consumo en pipa hay mayor concentracin de
droga en cada inhalada; lo mismo se puede decir del paso a inyectarse una droga que antes
se consuma por otra va.
Circunstancias en las cuales se da el consumo, se refiere a los momentos y los eventos que
los entrevistados realizan el consumo, estos pueden ser eventos sociales, reuniones de
amigos o laborales o han modificado su consumo de tal forma que este se presenta en
cualquier circunstancia (ver consumo estereotipado).
Un patrn inicial de consumo puede ser inhalar 1 gramo de cocana los fines de semana (entre
viernes y sbado) en reuniones de amigos y conservar este patrn durante los ltimos dos aos
sin modificacin, en esta situacin en particular no hay tolerancia a la sustancia. Pero de este
patrn se puede pasar a un patrn de consumo de 1 vez cada dos das con una dosis de 2 gramos
cada vez, bien sea en el trabajo o en reuniones de amigos. En este caso si hay aumento
progresivo de la cantidad consumida.
Abandono de otras fuentes de placer o de diversin. A medida que el individuo
intensifica su consumo y va desarrollando el sndrome de dependencia, el consumo va
convirtindose en la actividad ms predominante, desplazando o abandonando las
actividades cotidianas, incluyendo aquellas que se consideraban previamente como actividades
ldicas. Esta situacin puede progresar hasta convertir al consumo como la actividad
predominante o nica. Esto lleva a un aumento progresivo del tiempo utilizado para la
bsqueda, para el consumo y para la recuperacin de los efectos txicos de la sustancia.

DR. MARTN R ARCILA M.

Algunos pacientes si bien es cierto conservan muchas de sus actividades ldicas, las realizan
alrededor del consumo. Un ejemplo es el consumo en reuniones con amigos, asados, partidos
de ftbol, pero ello puede corresponder a patrones disfuncionales de consumo.
En la evaluacin se debe preguntar sobre el patrn de conductas ldicas que se tenan, se
debe indagar respecto al tiempo que antes dedicaba a las actividades en el hogar, con los
amigos y compararlas con los patrones que tiene el entrevistado actualmente Dado que las
personas dedican mucho tiempo a las actividades asociadas al consumo de drogas
(bsqueda, consumo y recuperacin) terminan modificando los patrones de actividades ldicas
sacrificando horas de esta para dedicarlas a las conductas de consumo, llegando incluso a
convertirse en la actividad predominante (dedicacin exclusiva).
Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias
perjudiciales. Como consecuencia del consumo algunas personas se ven directamente
afectadas en su salud mental o fsica y su conducta termina afectando a otras personas o a su
entorno. Esto se puede manifestar como problemas en el trabajo, en sus finanzas, familiares,
personales, legales entre otros aspectos. Pero a pesar de ello las personas continan su
consumo.
Los pacientes estn dispuestos a pagar un alto precio con tal de mantener sus niveles de
consumo.
Puede llegar a existir discrepancia entre la percepcin del entrevistado respecto a sus
problemas y la percepcin del entrevistador. El entrevistado puede considerar que su
hepatitis alcohlica no puede ser tan grave y que con una corta abstinencia puede
mejorarse. Por el contrario el entrevistador puede considerar a esta situacin como un
indicador de gravedad.
En la evaluacin se debe ser exhaustivo en la valoracin de la informacin, esta se debe hacer
por reas las cuales deben incluir a lo menos las siguientes: familia, trabajo, rea social,
salud, econmica, acadmica.
Reduccin progresiva de las diferentes formas de consumo o consumo estereotipado.
Inicialmente el consumo se realiza en una variedad de circunstancia y asociados a un conjunto
variado de situaciones sociales o medio ambientales, estas pueden ser cumpleaos, fines de
ao, fiestas patrias, invitaciones especiales o los fines de semana. Con el desarrollo de la
dependencia estos patrones de consumo van siendo desplazados por modelos de consumo ms
repetitivos y menos flexibles, ya no se requieren situaciones especiales para el consumo, este se
da en cualquier ocasin o por lo general todas las actividades se acomodan para poder facilitar y
permitir el consumo. El individuo slo esta interesando en mantener el consumo, sin importar en
que circunstancias se de.

DR. MARTN R ARCILA M.