31/07/2015

La guerra contra las drogas

Modelo de Reduccin de Daos

Dr. Claudio Valeria Aguirre
Mdico-Psiquiatra de Adultos UCH
Magister (c) en Filosofa UAH

La guerra contra la droga se enlaza con la guerra por la droga

(Charles Bowden)
Desde 2006, en Mxico se comienza un combate militarizado
contra el narcotrfico: A la fecha esto ha cobrado ms de 60000
muertes, cientos de desaparecidos, corrupcin generalizada
policial y poltica. El narcotrfico se desparram por Amrica
Central.
En la dcada de los 90 existan en Colombia 2 carteles (Medelln
y Cali); despus del Plan Colombia hay 242. La hoja de coca se
cultiva en el doble de departamentos que antes de dicho plan.

cvaleriaa@yahoo.com
Garat G. 2014

La guerra contra las drogas

Chile

La guerra global a las drogas ha fracasado.

Esta frase fue suscrita en el Informe de la Comisin Global de
Drogas. El Informe fue suscrito por los ex-presidentes:

Fernando Henrique Cardoso (Brasil)

scar Gaviria (Colombia)
Ernesto Zedillo (Mxico)
Jimmy Carter (USA)
Ricardo Lagos (Chile)
Vicente Fox (Mxico)

La mayora de los pases latinoamericanos (excepto Per y

Paraguay) estn hoy por revisar la poltica de drogas desde la
represin a la regulacin de la provisin y consumo. Sin embargo,
hay un frreo rechazo de USA (muy debilitado), China, Rusia y los
pases musulmanes.

En Chile: El 97 % de las personas no ha usado ninguna droga en

el ltimo mes. El 75 % de las personas que han utilizado alguna
droga, las han abandonado.
Las detenciones por infraccin a la ley de drogas son >80000/ao
(detenciones por robo con fuerza son 17000/ao).
Las denuncias por el delito de robo con fuerza son 200000/ao.
Las denuncias por infracciones a la ley de drogas son <2000/ao.
De los detenidos por drogas, el 80% es por porte y consumo de
pequeas cantidades. Slo el 17% corresponde a trfico de
drogas.

De Rementera I. 2014

Prohibicionismo en Latinoamrica.
Los principales pases contrarios a la legalizacin del consumo de
marihuana son Per y Paraguay.
Per es el principal productor de Pasta Base del mundo.
Paraguay es el principal productor de Marihuana en Sudamrica,
abasteciendo a todo el Cono Sur y gran parte de Brasil. Miembros
del partido Colorado de Paraguay (partido oficialista) advirtieron
por los medios de prensa a Uruguay que enviaran marihuana a
Montevideo a menor valor que la oficial. En 2013, el to del
actual presidente paraguayo Horacio Crtes fue detenido en
Montevideo al interceptarse la avioneta que piloteaba con
marihuana paraguaya.
Garat G. 2014

De Rementera I. 2014

Las reformas a la prohibicin

Ningn sistema de reduccin de la prohibicin ha significado
mayores tazas de consumo.
El caso ms notable es el de los Pases Bajos donde la taza de
consumo de cannabis es inferior a otros pases de la zona, y las
prevalencias de consumo de otras drogas tambin son inferiores
a pases cercanos.
La explicacin ms convincente es la de haber separado el
mercado de cannabis de otras drogas.
Las prevalencias de consumo son independientes de la severidad

de las sanciones aplicadas.

Room R.. 2013

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Los resultados de las polticas pblicas

SENDA Poblacin General 2012

Los resultados de las polticas pblicas

SENDA Poblacin General 2012

Los resultados de las polticas pblicas

SENDA Poblacin General 2012

Los resultados de las polticas pblicas

SENDA Poblacin General 2012

Los resultados de las polticas pblicas

SENDA Poblacin General 2012

Los resultados de los tratamientos

NIDA . http://www.drugabuse.gov/ 2015

31/07/2015

Los resultados de los tratamientos

NIDA . http://www.drugabuse.gov/ 2015

Los resultados de los tratamientos

NIDA . http://www.drugabuse.gov/ 2015

Los resultados de los tratamientos

Textbook of Substance Abuse Treatment. APA

Los resultados de los tratamientos

NIDA . http://www.drugabuse.gov/ 2015

Los resultados de los tratamientos

NIDA . http://www.drugabuse.gov/ 2015

Los resultados de los tratamientos

Textbook of Substance Abuse Treatment. APA

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Los resultados de los tratamientos

Los resultados de los tratamientos

Cmo medimos que un tratamiento es
efectivo en adicciones?
Gran heterogeneidad (nmero de consumos, dosis
(Ej gramos de alcohol consumido), test (+) o (-),
asistencia a clnicas de terapias de sustitucin,
abstinencia, etc.)

Textbook of Substance Abuse Treatment. APA

Los resultados de los tratamientos

Los resultados de los tratamientos

En la mayora de los programas en el mundo,

ms del 50% de quienes consultan ni siquiera
culminan un proceso de evaluacin.
En USA entre 1992 y 1997 slo un 47% de los
usuarios termin un programa de tratamiento,
12% debi ser derivado.
De los que completan el tratamiento, slo
entre un 20 a 40% mantienen resultados a
largo plazo (incluyendo la moderacin)

Estudios en programas de tratamiento de alcohol

encuentran que slo un 15% de los pacientes que
asisten logran abstinencia (Helzer, 1985)
El Estudio MATCH compar diversas modalidades
de intervencin (12 pasos, TCC, y Entrevista
Motivacional), a 1 ao logran xito el 24, 14 y
15% respectivamente. (MATCH, 1997)
Sujetos con ebriedad permanente y detenciones
reiteradas en 3 grupos (AA, Tratamiento mdico o
no tratamiento), el xito se meda como nonueva detencin. Fueron arrestados nuevamente
en el 69%, 68% y 56% respectivamente (ns).
(Ditman, 1967)

Los resultados de los tratamientos

Los resultados de los tratamientos

Se estima que en USA el 80 a 85% de las personas

con problemas de alcohol nunca han consultado
por esto. (NIMH, 1990)
Maip: 525mil habitantes. El Programa
Ambulatorio Intensivo del COSAM de Maip
cuenta con 25 cupos SENDA y atiende +/- a 80
personas.
Cerrillos: 79mil habitantes. El Programa
Ambulatorio de Cosam Cerrillos cuenta con 10
cupos SENDA y atiende aprox. a 50-60 personas.

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Modelo Biopsicosocial
George L. Engel (1977): Modelo mdico
holstico como respuesta al modelo
biomdico.

El Modelo Biopsicosocial
Tiene inmediata buena acogida en sectores
que buscaban incorporar la empata y la
compasin en la prctica mdica.
Plantea bsicamente dos propuestas:
Un modelo de causacin, superador del modelo
clsico de causa-efecto. nuevo paradigma en la
medicina.
Apuesta por dar la palabra al paciente en el
proceso asistencial, pasando de ser mero objeto a
ser sujeto del acto clnico.

Momento histrico en que surge el

modelo.
1977.
Momento en que la ciencia intenta dejar de
separar para empezar a ensamblar.
Ecologa.
Teora del caos.
Terapia Familiar Sistmica.
Esfuerzo por dibujar un cuadro amplio de la
realidad. Descubrir relaciones inaparentes.

Aportes del modelo biomdico

Engel no negaba los grandes aportes y avances
a la medicina.
Pero era crtico del modelo biomdico
imperante.

Argumentos

Argumentos

1. Una alteracin bioqumica no siempre se

traduce en enfermedad. La enfermedad aparece
por la interrelacin de diversas causas, no slo
moleculares, sino tambin psicolgicas y
sociales.
2. La simple anomala biolgica no arroja ninguna
luz sobre la significacin ltima de los sntomas
para el paciente. Tampoco asegura las actitudes
y habilidades del clnico para recoger la
informacin y procesarla de manera adecuada.

3. Las variables de ndole psicosocial suelen ser

importantes a la hora de determinar la
susceptibilidad, gravedad y curso del
padecimiento ms biolgico que pudiera
considerarse.
4. La aceptacin del rol de enfermo no viene
determinado de manera mecnica por la
presencia de una anomala biolgica.

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Argumentos
5. El tratamiento biolgico puede tener diversas
tazas de xito influido directamente por
variables psicosociales (Ej. Efecto Placebo).
6. Adems, la relacin con el profesional de la
salud con el paciente, tambin influye en el
resultado teraputico, aunque slo sea por la
influencia que pueda tener sobre el
cumplimiento del tratamiento.

Modelo Biomdico
Considera a la medicina como un modelo
dualista (ser humano compuesto de mente y
cuerpo).
Muchos mdicos, separan la mquinacuerpo de la biografa o las emociones de la
persona, sin establecer puentes entre ambas
esferas.
Un mdico con esta concepcin dualista es
ciego ante muchas realidades clnicas.

Relacin Mente-Cuerpo
Tizn: Hay que ser monista ontolgico y
dualista epistmico. En el plano de la
existencia, la mente es producto de la
actividad material del cerebro, y por tanto
reductible a fenmenos fsicos. Pero los
productos derivados de la actividad mental
presentan propiedades emergentes que
configuran la psicologa humana, las que no
son reducibles a la fsica.

Ideologa detrs del Modelo

Como corriente de pensamiento que trataba
de compensar la deshumanizacin de la
medicina, este modelo busca no slo ser una
propuesta cientfica, aspira convertirse en un
nuevo paradigma, una corriente ideolgica
formadora de escuela.

Relacin Mente-Cuerpo
Monismo fisicalista.

Monismo idealista.
Dualismo.
Radical.
Paralelista
Interaccionista.

Propiedades.

Probables dificultades en esta

argumentacin
La crtica de Engel se refera en definitiva a
una prctica clnica, no a una creencia
filosfica.
Es probablemente un error pensar que los
mdicos fros y deshumanizados lo son por
una conviccin ontolgica dualista y no por
simple comodidad y pereza.

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Modelo Biomdico

Modelo de causalidad circular

Engel afirma que la biomedicina defiende un

modelo causal clsico (causa-efecto), cuando
la realidad es mucho ms compleja, con una
serie de sistemas que interactan unos con
otros.
Los cuadros morbosos rara vez presentan una
etiologa nica, sino ms bien mltiples
causas. Desde aqu surge ms adelante el
modelo de causalidad circular.

Una serie de factores se influyen mutuamente

para dar lugar a una situacin clnica concreta.
Dar prioridad a un solo aspecto es parcelar
una realidad enormemente compleja.
Sin embargo, los factores no tienen
probablemente pesos semejantes, ni
influencias del mismo tipo, ni permiten
decisiones prcticas.

Modelo de causalidad estructural

Modelo Biomdico

Diferencia entre causas necesarias,

desencadenantes, coadyuvantes, y asociadas,
y ello permite decisiones pragmticas.
El modelo de causalidad circular permite
descripcin de fenmenos, ayuda a
comprender realidades complejas, pero
requiere un tamiz que indique el peso y la
calidad de cada factor.

Engel afirma que este modelo relega al paciente en

objeto de estudio.
El modelo biopsicosocial llama enfticamente a
considerar al paciente sujeto del proceso asistencial.
La prctica del modelo es de tipo dialgica.
La realidad de cada paciente se interpreta (se crea y se
recrea) a travs del dilogo, y en este dilogo aparece
una narrativa del paciente que es necesario
comprender.
Comprender no significa aceptar como verdades lo que
son creencias o hiptesis del propio paciente. Tampoco
negarlas. Dichas creencias o hiptesis tienen un valor
doble: como vivencias humanas y como datos
semiolgicos.

Prctica dialgica del modelo

biopsicosocial

Modelo centrado en el paciente

Se ha desarrollado como modelos centrados en el

paciente.
Interpretar el proceso de enfermar a travs de la
subjetividad del paciente.
Dar la palabra al paciente, dejarle participar en
las decisiones, averiguar las expectativas del
paciente, mostrarse como profesional y como ser
humano.
Trato de adulto a adulto, en un plano de igualdad
y cuidando mucho cmo usa el profesional su
poder.

Pacientes de distintas culturas aceptan

participar en las decisiones en la misma
medida?
Adaptacin profesional necesaria a cada
comunidad. Ej. autonoma en pacientes con
cncer.
La verdadera empata slo puede surgir desde
la tolerancia y una comprensin profunda de
la condicin humana.

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Medicina sin empata

Maneras de hacer medicina, e incluso
maneras de hacer escuela.
Apuesta por la frialdad del tcnico, o una
deliberada antipata.
Para qu invertir esfuerzos en la empata?
Cualquier sentimiento de humanidad o de
gratitud surgir como un epifenmeno del
acto curativo.

Medicina sin empata

Los mdicos que adoptan esta posicin, deben
refugiarse en estmulos perifricos al paciente
y al acto clnico para gratificarse: ganar dinero,
ganar prestigio, publicar, comunicar en
congresos
Probablemente el sentido de ser clnico es
poder visualizar el resultado de nuestra buena
praxis en personas que nos son significativas,
en pacientes con rostro humano.

Experiencias internas constituyen

datos adecuados para el estudio

Experiencias internas constituyen

datos adecuados para el estudio

La Medicina tiene su origen (como profesin y como

institucin) en tres atributos humanos peculiares:
1. Los seres humanos conocemos el hecho de la muerte
y su carcter inevitable. Sabemos que a veces un
presagio de la muerte es encontrarse mal y/o tener
un mal aspecto.
2. Cuando se rompen nuestras relaciones
interpersonales sufrimos, y nos sentimos aliviados
cuando vuelven a restablecerse.
3. Somos capaces de examinar nuestra vida y
experiencias interiores y de comunicarlas a otros
mediante el lenguaje.

Estar sano/enfermo se manifiesta

preferentemente como una experiencia
interna que para ser reconocida por los otros,
debe manifestarse verbalmente.
La fuente principal de los datos requeridos en
la tarea de todo mdico es el testimonio
consistente en un intercambio verbal entre
ste y el paciente.

Lo que observamos no es la naturaleza

misma, sino la naturaleza exponindose a
nuestro modo de investigarla

Las respuestas que se obtienen de un paciente

dependen de las preguntas que se le hacen y de
la manera cmo se hacen.
Falacia de las ciencias naturales del siglo XVII
sobre que los descubrimientos de los cientficos
tienen una existencia externa e independiente de
sus descubridores.
T. de la Relatividad: No es posible ignorar la
localizacin del observador con respecto a lo que
est observando.
La ciencia misma es una actividad humana.

W. Heisenberg Physics and Philosophy (1985)

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La comunicacin verbal que hace un paciente

acerca de su experiencia con la enfermedad y
con la versin que de ello hace el mdico, en
ambos casos se trata de saber lo que cada
uno cree conocer sobre lo ocurrido y sobre
cmo son las experiencias que ha tenido el
paciente.

El cientfico elabora unos conceptos mentales

de sus experiencias con la naturaleza como
medio para describir sus propiedades y
conductas. A su vez , estos conceptos se
comunican principalmente mediante el
lenguaje, y es difcil comunicarlos de otra
forma que no sea hablando de ellos

M. Delbruck Mind from Matter? (1986)

Toda la ciencia no es nada ms que un

refinamiento del pensamiento cotidiano
A. Einstein Out of my later years (1950)

El paciente no es objeto de estudio, sino

iniciador y colaborador del proceso.
El mdico es un observador que participa. Con
los datos que el paciente le comunica sobre su
mundo privado, profundiza en su propio
sistema personal de pensamiento para poder
clarificar y comparar lo que el paciente le
cuenta.

Las experiencias de encontrarse mal o de

caer enfermo comienzan como experiencias
privadas que ninguna otra persona debe
necesariamente conocer.
El mdico no slo debe tener acceso a ese
mundo privado, sino que debe estar
razonablemente convencido de la fiabilidad de
la informacin que recibe.

El medio es el dilogo.
El dilogo incluye un sentido de comunidad
(compartir experiencias) y un sentido de
comunicacin (intercambio de informacin)
Triada bsica del estudio clnico y la
transformacin cientfica de los datos que
proporciona el paciente:
1. Observacin (inspeccin externa)
2. Introspeccin (inspeccin interna)
3. Dilogo (conversacin)

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Las dificultades de este proceso derivan de:

La fragilidad de la memoria.
Limitaciones derivadas de la exigencia de traducir
a palabras las experiencias.
Vacos entre lo experienciado y luego lo
comunicado efectivamente.
Vacos entre las palabras dichas por el paciente y
lo recordado por el mdico y luego lo que ste
considera importante, y lo que el mdico informa
verbalmente y el registro escrito.

La relacin entre el mdico y su paciente tiene su

origen en una particular presuposicin por parte
del mdico que no slo se basa en el
conocimiento de otro miembro de la raza
humana, sino en tener cierto grado de empata
Si lo llamamos el punto de gracia de la Medicina
podra muy bien decirse que su esencia es la
intimidad

W. T. Longcope Methods and Medicine (1932)

La intimidad

Favorecer el relato v/s solicitar una

informacin.

Cualidad peculiar de la relacin mdico-paciente,

cualidad tan indispensable, que sin ella la
Medicina dejara de ser Medicina.
Imaginndome a mi mismo contando a mi
mdico lo que me ha pasado, mis recuerdos
toman naturalmente forma de relato: mi historia.
El estilo narrativo favorece la participacin
indirecta del que escucha en lo que el que relata
ha experimentado o est experimentando.

El mdico que solicita informacin interroga, es

activo, adopta en todo momento la iniciativa,
convierte al paciente en objeto de estudio.
Los mdicos interrumpen tempranamente la
primera respuesta del paciente, los pacientes
sienten que los mdicos no los escuchan.
La interrogacin hace que el paciente se ponga a
la defensiva.
El relato favorece la intimidad.

Reduccin de Daos
El modelo biopsicosocial no slo ofrece un marco
conceptual acerca del acto mdico, tambin desafa el
dogma del modelo biomdico que las habilidades
humanas del mdico son fruto de una idiosincrasia
personal, y por lo tanto no pueden ensearse.
La enseanza de la medicina es por lo general informal,
esto perpeta por generaciones la creencia de que las
habilidades no pueden ser enseadas en un aula. La
realidad es que no existen profesores interesados y
calificados para impartir las materias.

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Reduccin de Daos

Basado en otros enfoques:

Modelo Biopsicosocial.
Modelo Transterico.
Enfoque de Derechos Humanos.

Abstinencia
Supuesto bsico en el que se basan casi todos
los tratamientos de drogas y alcohol.
Es un objetivo que debe ser aceptado para ser
ingresado a tratamiento.
Debe conseguirse antes de iniciar un
tratamiento (Ej Comunidades Teraputicas).
Debe lograrse y mantenerse rpidamente para
permanecer en l.

Abstinencia

Abstinencia

La abstinencia define el xito tanto del

usuario, del terapeuta y del programa de
tratamiento.
Quienes desean resolver otros problemas
antes de enfrentar el uso de sustancias estn
manipulando, mintiendo, negando,
minimizando, racionalizando,
desfocalizndose y no tienen conciencia de
enfermedad.

Los usuarios problemticos de drogas y

alcohol deben dejar completamente todas las
sustancias que consumen, aunque no tengan
uso problemtico de algunas de ellas.
Quienes no deseen hacerlo no estn aptos
para el tratamiento y deben volver cuando s
estn dispuestos a este objetivo.

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La no-capacidad
Los usuarios activos de drogas y alcohol
tienen una conciencia y un juicio deficiente y
por tanto no estn capacitados para decidir si
requieren tratamiento, no pueden tomar
decisiones respecto a ste y no se encuentran
aptos para realizar una psicoterapia (Antes
de 6 meses de abstinencia o ms) .

Tocar fondo
Quienes presentan problemas de drogas y
alcohol tienen que tocar fondo, es decir,
sufrir an ms por las consecuencias
negativas que se supone debera traerle su
uso, para que as crezca su motivacin por
alcanzar la abstinencia.
En un paciente adicto es bueno que se
angustien o que se depriman, slo as
sentirn la culpa necesaria para iniciar de
verdad un tratamiento.

La paradoja de la Abstinencia

Modelo de la Enfermedad Adictiva

Usuarios de drogas que no buscan ayuda por el

consumo y desean ayuda por problemas distintos
se les deriva a tratamiento de adicciones.
A quienes no desean abstinencia o no pueden
lograrla, se les da de baja o se les deriva a otros
tratamientos que pueden cumplir an menos sus
expectativas.
Quienes estn en tratamiento por otra situacin,
y develan el consumo se les expulsa del
tratamiento, se les deriva y no se contina ste o
son tratados con recelo, suspicacia y desdn.

En el modelo biomdico se considera que el

uso compulsivo de la sustancias, es producto
de una enfermedad adictiva, dicha
enfermedad posee cierta autonoma y es
separable de otras problemticas que influyen
en la vida del usuario.
La enfermedad es una condicin permanente
y de por vida, siempre latente, incluso cuando
la persona ya no est usando drogas.

Modelo de la Enfermedad Adictiva

Modelos biolgicos y conductuales

La persona afectada de la enfermedad

adictiva tienen casi completa prdida de
control sobre la sustancia (y en ocasiones
sobre toda su vida).
El problema adictivo ser prioritario sobre
todos los dems problemas de la vida.
El curso se considerar letal en caso que no
consiga detenerla.

Actualmente, la mayora de los programas de

tratamiento reducen el problema a alteraciones
biolgicas y conductuales.
Estos modelos se orientan a la abstinencia
negando los significados personales que tiene el
uso de la droga.
Estos modelos con frecuencia tienden a devaluar,
deshumanizar y cosificar a los usuarios de drogas.
Los obstculos cuestionan al usuario y nunca a los
supuestos en los que se basa el tratamiento.

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Diversidad de usuarios

Historia de la Reduccin del Dao

Los usuarios problemticos de drogas tienen gran

variedad y diversidad de sus circunstancias:
Gravedad de sus problemas con la sustancia.
Metas personales respecto al uso de sustancias.
Motivacin y disposicin al cambio.
Estado emocional.
Fortalezas y vulnerabilidades de su personalidad.
Red de apoyo.
Variables socioeconmicas y culturales.

Aparece por primera vez en los aos 70s en los

pases bajos.
Se ha ido constituyendo como una de las mejores
prcticas disponibles (considerada una buena
prctica clnica) y ha sido adoptada como
poltica pblica en Pases Bajos, Alemania,
Inglaterra, Australia y Canad.
En USA se ha adoptado como estrategia de salud
pblica para reducir la propagacin del VIH y
otros riesgos asociados al uso de sust.
Hay 84 pases que apoyan la reduccin de daos
en poltica y prctica.

Historia de la Reduccin del Dao

Paradigma alternativo

En un principio las estrategias se basaban casi

exclusivamente en:
Programas de intercambio de jeringas.
Entrega de condones.
Salas de consumo supervisado.
Programas de sustitucin de opiceos.
Prevencin de intoxicaciones.
Pesquisa y tratamiento de infecciones (VIH,
TBC, Hepatitis, etc)
Hoy es incluso una estrategia mucho ms global
que slo el manejo del problema de drogas.

PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Substance Use Disorders 1999, 2006.

La reduccin de daos no se contrapone a la

abstinencia, sino que la incluye como una
meta posible.
Es un enfoque integrativo.
En ningn caso es un modelo pesimista del
tipo peor es nada, es un modelo respetuoso,
pragmtico, compasivo, humano.

PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Substance Use Disorders 1999, 2006.

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Muchas gracias

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