INFECO DO TRATO URINRIO

A infeco do trato urinrio (ITU) caracterizada por invaso e multiplicao de

uropatgenos provenientes das fezes. Invade o trato urinrio, que normalmente estreo. Pode
comprometer o parnquima renal, gerando a pielonefrite aguda, que se no tratada adequadamente,
pode evoluir para cicatriz renal, doena renal crnica (que a insuficincia renal) e hipertenso
arterial sistmica.
Se perguntar quais so as principais complicaes de uma ITU se no conduzida
adequadamente:
Cicatriz renal
Hipertenso arterial sistmica
Doena renal crnica (mesma coisa de insuficincia renal crnica)
A infeco do trato urinrio ela tem uma prevalncia no sexo masculino, em criana < 1 ano
(3%) e em criana > 1 ano (2%), no sexo feminino, em crianas < 1 ano (7%) e criana > 1ano
(8%). Por volta dos 7 anos de idade ela acomete 8% das meninas e 2% dos meninos. No perodo
neonatal e at o 6 ms de vida ela mais prevalente no sexo masculino.
Fatores de risco individuais dependem tambm do sexo:
Sexo feminino: raa branca, idade < 12 meses, febre > ou = 39C, febre persistente por
um perodo > ou = a 48 horas e ausncia de foco aparente (ter uma criana com febre
e no ter nenhuma explicao para a sua origem).
Sexo masculino: raa negra, febre > ou = 39C, febre por um perodo superior a 24
horas (qualquer valor) e ausncia de foco aparente.
Fatores para recorrncia de ITU:
Existncia de refluxo vesicoureteral (RVU) (volta retrgrada da urina da bexiga para o
trato urinrio superior). A urina estagnada aumenta a proliferao bacteriana. Tem 5
estgios:
Grau 1 refluxo ate o ureter, sem dilatao
Grau 2 refluxo ate pelve e clices renais, sem dilatao
Grau 3 refluxo e dilatao de leve a moderada do ureter, pelve e clices renais
Grau 4 refluxo + dilatao moderada e tortuosidade ureteral moderada (o ureter
perde totalmente sua elasticidade, a capacidade de realizar o peristaltismo ureteral)
Grau 5 refluxo grave + dilatao mais acentuada e a tortuosidade grande (o ureter
perde totalmente a capacidade de se contrair, perde sua funcionalidade)
Presena de cicatrizes renais
Idade
Quem define os graus o exame radiolgico: ureterocintilografia renal e uretrocistografia
miccional. Quem classifica o radiologista.
Mesmo tratando adequadamente, pode ocorrer recorrncia em ate 1% das crianas.
Patognese: com exceo do perodo neonatal que pode acontecer quadro de infeco do
trato urinrio por via hematogenica, nas demais fases da vida, a ITU resulta de uma infeco
ascendente de germes oriundos das fezes que colonizam o trato urinrio, invadem, multiplicam e

ascendem ate as vias urinrias altas. Esse processo medicado uma substancia chamada
ADESINAS BACTERIANAS, presentes na prpria bactria, que facilitam a adeso das bactrias as
clulas uroepiteliais. As clulas uroepiteliais tem os receptores chamados Toll-Like que facilitam a
adeso bacteriana ao trato urinrio. Alm do mais, as bactrias uropatognicas, elas possuem uma
espcie de PILLI (como se fosse pelo na superfcie bacteriana), eles facilitam a ascenso (subida)
bacteriana. No trato urinrio a bactria produz uma resposta inflamatria intensa, se no tratada
adequadamente pode levar a cicatriz renal, hipertenso arterial sistmica e a doena renal crnica.
Etiologia: a infeco do trato urinrio tem como bactria mais frequente, entre 80-90%, pela
Escherichia coli, considerada uma infeco urinria contraria, espcie Proteus pode acometer os
meninos (no importa a idade). Na faixa etria < 6 meses podemos encontrar a Klebsiella e a
Enterobacter e o Streptococos do grupo B. A Pseudomona aeruginosa, Staphilococos aureos e
Streptococos do grupo A Lancefield acometem crianas submetidas a cateterismo vesical
prolongado (a sonda vesical por longo perodo), crianas imunodeprimidas e crianas sujeitas a
manipulao cirrgica do trato urinrio. infrequente as infeces urinrias virais (adenovrus,
enterovirus, exovrus) e as infeces urinrias por fungo (Candida albicans, Aspergilus,
Criptococos). Essas causadas por fungo geralmente acometem crianas submetidas a longos
perodos de tratamento com antibiticos (quimioterpico) e as crianas imunodeprimidas. A
Escherichia coli mais prevalente em todas as faixas etrias tanto em meninos como em meninas.
Em lactentes, nos primeiros meses de vida, h um predomnio do gnero masculino, meninos
so de 5-10x mais susceptveis a contrair ITU no perodo neonatal e aps o primeiro ano de vida a
ITU se apresenta mais frequente nas meninas, pela uretra feminina ser mais curta que a uretra
masculina.
Uma reviso de literatura de coorte com crianas febris sem causa aparente entre 0 e 2 meses
identificou ITU em 5% das crianas. Esse mesmo estudo tambm identificou essa mesma proporo
em crianas maiores que 5 anos. Uma criana que apresenta febre sem voc identificar a origem da
febre, em 5% dessas crianas confirmaram ITU.
10 a 30% das crianas com ITU tero recorrncia. Risco para recorrncia: Idade < 6 meses
com ITU + a presena do refluxo com dilatao das vias urinrias, cicatriz renal detectada durante a
primeira ITU, sendo que a cicatriz renal pode ter origem congnita. Ento de cada 10 meninos que
tem infeco urinria, 1 a 3 meninos vai ter outro episdio de ITU. Esse mesmo estudo foi tambm
para meninos acima de 5 anos de idade.
A infeco urinria recorrente (ou de repetio) definida como a presena de 2 ou mais
episdios de pielonefrite aguda, ou 3 ou mais episdios de cistite aguda, ou 1 episdio de cistite e 1
episdio de pielonefrite.
Fatores do hospedeiro: os fatores predisponentes facilitam a instalao da ITU
Idade A ITU em perodo neonatal 5-10x mais frequente no sexo
masculino e acima de 1 ano de idade mais frequente no sexo feminino.
Circunciso crianas no circuncidadas e com febre tem uma frequncia de
4-20x mais ITU do que as crianas circuncidadas com febre. Nas crianas
circuncidadas a ITU tem uma prevalncia de 0,2 a 0,4%
Sexo feminino pelo tamanho da uretra
Raa por razes desconhecidas ela mais frequente na raa branca, numa
frequncia de 4 a 20x superior a raa negra.

 Fatores genticos a ITU mais prevalente em crianas que so parentes de

outra criana que tem ITU (parentes de 1grau) em relao a populao em
geral. Estudos acreditam que PILI so parcialmente geneticamente
determinados (na bactria).
Obstruo do trato urinrio presena de clculo, de tumores, vlvula de
uretra posterior. A vlvula de uretra posterior so pequenas pregas na poro
posterior
da uretra, finas pregas que dificultam a passagem da urina favorecendo a
estagnao urinria e consequentemente o surgimento de alguma afeco
urinria. Isso impede o esvaziamento completo da bexiga, vai ter uma
estagnao da urina na bexiga, que um meio de cultura para a proliferao
bacteriana, com isso vai favorecer a passagem retrograda da urina para o trato
urinrio alto, formando as hidronefroses. Tratamento cirrgico.
Disfuno de eliminao vesical e intestinal a famosa constipao de
eliminao vesical e intestinal. A constipao intestinal, as crianas
acometidas de enurese noturna so susceptveis a desenvolver quadros de
infeco do trato urinrio. Estagnao da urina na bexiga, no h
esvaziamento completo. A constipao impede a eliminao da urina.
Refluxo vesicoureteral j foi explicado
Atividade sexual meninas com atividade sexual precoce so mais propensas
a desenvolver ITU
Cateterizao vesical ou sondagem vesical a sonda vesical por longos
perodos um fator de risco para o surgimento ITU.

Apresentao clnica:
No perodo neonatal a criana acometida de pielonefrite aguda, lembrando que a
cistite uma infeco do trato urinrio baixo e a pielonefrite uma infeco do trato urinrio alto,
ento em crianas sem controle esfincteriano ou que no verbalizam, no h como distinguir uma
cistite de uma pielonefrite, desta forma nessa faixa etria, toda ITU considera pielonefrite. Em
crianas que no apresentam controle esfincteriano, o controle esfincteriano so ocorre a partir de 24
a 36 semanas de idade, e que no verbalizam, no h como voc distinguir uma pielonefrite de uma
cistite. Desta forma, nessa faixa etria, toda infeco do trato urinrio para ser considerada como
pielonefrite. No perodo neonatal vamos encontrar uma criana adinmica, uma criana largada,
uma criana toxemiada, ou uma criana irritada, nuseas, vmitos, presena de resduo gstrico em
borra de caf, desconforto respiratrio, distenso abdominal, aptica, letrgica, recusa alimentar. No
perodo neonatal a principal complicao a urosepse, que pode evoluir para infeco no sistema
nervoso central e promover um quadro de meningite bacteriana.
(Barbosa)
No perodo neonatal as crianas acometidas de ITU podem apresentar aumento da bilirrubina direta.
Alm do mais, as crianas maiores cometidas de ITU podem apresentar um dficit pondero-estatural
e hipertenso arterial sistmica.
Apresentao Clnica: Praticamente as mesmas coisas do quadro clnico: As crianas com mais de
2 anos voc pode ter febre ____________ porque j tem controle do coc, sintomas urinrios tais
como disria, urgncia miccional, hematria, polaciria e incontinncia. Dores abdominais por

causa da crise lombar. Eventualmente para quem tem pielonefrite de repetio ela vai ter baixa
estatura, baixo ganho pondero-estatural, hipertenso secundria e cicatrizes renais devido a infeco
no tratada associada com uma mal formao renal.
Ento muito importante a avaliao clnica, voc colher a historia da criana, se uma ITU de
repetio. A histria deve incluir o registro e a intensidade da febre, se h ou no sintomas urinrios
(se tem dor ao urinar), se a criana apresenta nuseas, vmitos, se a doena recente ou antiga, se
tomou ou no antibitico e se for adolescentes investigar se t ou no em atividade sexual. Os
sintomas urinrios crnicos, a constipao, o refluxo febre a esclarecer, ITU de repetio na famlia,
se tem uma hipertenso arterial, se tem dficit de crescimento, se tem alteraes no ultrassom
gestacional de 30 a 36 semanas tambm muito importante, faz parte da avaliao clnica e da
histria pregressa da molstia atual (HDA).
Na avaliao clnica, no exame fsico o que importante: Mensurao da presso arterial,
avaliao nutricional, exame abdominal para ver se presena de dor ou massa (bexiga ou rins
aumentados). Sinal de Giordano positivo que o punho-percusso dolorosa na regio lombar direita
ou esquerda. A genitlia tambm importante, voc avaliar se h ou no fimose (tratada com a
pomada postec, composta pelo dexametasona e enzima hialuronidase, por 2 meses) ou sinquia
vaginal (fuso dos grandes lbios vaginais por deficincia de estrgeno o tratamento com
pomada vaginal a base de estrognio, o que a gente usa mais o premarim, mas temos que ter muito
cuidado porque se voc usar estrognio por um longo perodo, essa criana pode apresentar
menstruao e aumento de mamas induzindo assim uma puberdade precoce. Ento se voc notar
que a pomada no vai resolver no prolongue o tratamento, indique um procedimento cirrgico,
porque fcil de fazer, no precisa nem encaminhar para o cirurgio, s voc mesmo ir com um
botozinho de anestsico e at com o prprio toque dos dedos voc consegue abrir, porque o tecido
j vai est frivel pelo uso de estrognio). Tambm tem que pesquisar a presena de vulvovaginite,
balanopostite (inflamao da glande), avaliao coluna lombar pra saber se tem pelo se h
mielodisplsia (pigmentao linha mdia, lipoma, tufo de pelos) que podem estar associados com
bexiga neurognica (no se contrai, ocasionando reteno urinria) que muito comum na
mielomeningocele, uma mal formao do SNC.
O tratamento da enurese noturna com acetato de desmopressina, cujo nome comercial DDAVP,
ele um anlogo da vasopressina. uma medicao usada para crianas que urinam a noite na
cama. A posologia para crianas 0,1mg e, em adolescentes e adultos 0,2mg, por 3 meses. Se for
s para enurese noturna toma s um comprimido noite e orienta a criana a no beber lquidos no
perodo noturno, especialmente antes de dormir. Mas se a criana for portadora de diabetes inspidos
a gente faz dois comprimidos por dia. E o tratamento da constipao intestinal dieta rica em fibras
e pode usar a medicao chamada estimulance.
Diagnstico Laboratorial: EAS (elementos amorfos e sedimentoscopia), Urina I e Sumrio de
Urina so nomenclaturas diferentes para o mesmo exame. Diante de um quadro que voc suspeita de
uma pielonefrite aguda, voc vai pedir um sumrio de urina, porque a cultura o exame mais
fidedigno, o padro ouro para o diagnstico de ITU, mas tem um inconveniente pois ela demora a
chegar em suas mos, em mdia 5 dias. Se for sugestivo de infeco urinria e a criana no se
apresenta bem clinicamente, aps a coleta da urina para sumario e urocultura, inicia-se o tratamento
com antibioticoterpia. Mas, s inicie depois de colhida a urina para os exames e quando o sumario
de urina j tiver em suas mos, pois ele rpido. Ento o que vai me dizer se o paciente tem ou no
infeco urinaria a presena de Leuccitos esterase. Lembrando que pacientes com doena de
Kawasaki, ps-vacina Sabin, Balanopostite, vulvovaginite eles podem apresentar leuccitos
esterase, mas com urocultura negativa. Ento um exame sensvel, mas pouco especifico.

No sumrio ainda vem a presena de nitrito e isso mais fidedigno que os leuccitos esterases. O
nitrito geralmente produzido pela urina aps 4 horas, depois que a urina est estagnada. Por isso
existem muitos testes falso-negativos, pois as crianas que urinam com maior frequncia tem teste
de nitrito negativo, mesmo apresentando infeco urinria. Esses dois exames so avaliados pela a
fitinha que a gente coloca dentro da urina (Fita reatora dipstick), que avalia tambm o pH da urina, a
presena de protenas e glicose na urina.
Na sedimentoscopia o bioqumico vai avaliar a urina ao microscpio e pesquisar a presena de
leucocitria (leuccitos 10/campo ou 10.000 a 30.000/ml), alm do mais vamos pesquisar a
presena de bactria (bacteriuria na urina) e os valores so os mesmos do leuccitos e tambm
analisar a presena de pus.
As orientaes de coleta determinam que voc deve lavar bem o rgo genital com sabo antes da
coleta. Geralmente coletamos a primeira urina do dia, mas desprezamos o primeiro jato e ficamos
com o jato mdio. O saco coletor utilizado para crianas maiores, que apresentem controle
esfincteriano. E, crianas que no verbalizam ou que no apresentam controle devemos fazer
sondagem vesical ou puno supra pbica. A criana que no verbalizam e fizerem a coleta por saco
coletor, o resultado s considerado se der negativo. Se der positivo, no devemos considerar
devido o risco de infeco do saco coletor ou o local da coleta. Devemos submeter esse paciente
coleta por sonda vesical ou puno supra pubica.
Na urina colhida por jato mdio, a cultura considerada positiva quando ocorre a presena de
100.000 ou mais unidades formadoras de colnias (UFC) de um nico uropatgeno por ml. Se a
urina for colhida por sondagem vesical considerada como positiva se apresentar 50.000 UFC/ml.
Por cateterismo vesical (puno supra-pubica) considerado positivo qualquer valor de
uropatogenos, pois ela considerada mais fidedigna, pois feita antissepsia local. Mas a Academia
Americana de Pediatra considera positivo quando h crescimento de germes gram negativos ou
1000 UFC de qualquer uropatgeno. Na cultura j vem o antibiograma.
Diagnstico diferencial: A ITU faz diagnstico diferencial com doena de Kawasaki, apendicite
aguda e doenas estreptoccicas (faringoamigdalite estreptoccica e Glomerulonefrite psestreptoccica) O paciente tem febre, dor abdominal, piria, leucocitria, porm com urinocultura
negativa.
LEMBRANDO QUE BACTERIRIA ASSINTOMTICA NO SE TRATA!!!
O tratamento da cistite so 3 dias, j o tratamento da pielonefrite de 7 a 14 dias, com uma mdia
de 10 dias. No perodo neonatal frente ao quadro de pielonefrite aguda, pois considerado
pielonefrite porque a criana no verbaliza nem tem controle esfincteriano, por isso o tratamento
endovenoso com ampicilina mais aminoglicosdeo. Geralmente voc faz 100mg/kg/dia de
ampicilina se for s pielonefrite, e se tiver suspeita de comprometimento do sistema nervoso central
essa dose dobrada para 200mg/kg/dia. Ento diante de um quadro de urosepse ou de meningite
voc dobra a dose. Pois, essa concentrao capaz de atravessar a barreira hemato-encefalica. Essa
dose dividida de 12/12h at 7 dias de vida e acima de 7 dias voc divide a dose de 8/8h. Acima de
14 dias voc faz de 6/6h, devido a imaturidade renal nessa faixa etria. Ento se eu perguntar l
na prova, RN com 5 dias de nascido, com 3kg acometido de um quadro confirmado de
pielonefrite aguda sem sepse e sem comprometimento do SNC. Que dose ser baseado o
tratamento? 300mg/dia de 12/12h (150mg de 12/12h) por 10 dias. A apresentao da ampicilina
de 500mg ou de 1g. Toda medicao de 500mg a gente dilui em 5 ml, porque cada 1ml contem
100mg. E toda medicao de 1g a gente dilui em 10ml, isso padro.

Quando o RN est bem, j apresenta bom estado geral, j recebeu alta da unidade de cuidados
neonatal, voc pode liberar essa criana para o alojamento conjunto fazendo ampicilina oral e o
aminoglicosideo IM at terminar o tratamento. O aminoglicosdeo de escolha geralmente a
gentamicina. Em neonatos ns fazemos 4mg/kg/dose a cada 24h. Mas pode fazer amicacina e
agente faz de 12 a 15mg/kg/dose a cada 24h, intravenoso(na unidade de cuidados neonatal) ou IM
(no alojamento) porque a gente no mantem o escalpe na veia da criana.
Em crianas maiores os estudos demonstram que no h diferena entre voc iniciar o tratamento
oral ou injetvel, ento tanto faz.
Ento os objetivos do tratamento so: Tratar a infeco urinria, tratar a sintomatologia do paciente
(febre e dor), e o outro objetivo que o mais importante evitar a recidivas e evitar as
complicaes. Ento so estes trs pilares. No existe um antibitico especfico como na
pneumonia, o antibitico emprico, baseado no germe mais prevalente que a Escheriria coli.
Eu, particularmente uso muito a cefalexina.
Os objetivos do tratamento, o que que voc vai ter?
Eliminao da infeco e preveno de uro-sepsis
Preveno de recorrncias e complicaes a longo prazo, incluindo HAS, cicatrizes renais e
comprometimento da funo renal (DRC)
Alvio dos sintomas urinrios (febre, disria, polaciria)
Se criana grave uma amostra de urina deve ser obtida CV/PSP antes da terapia
antimicrobiana
Se lactente sem comprometimento estado geral, baixo risco, no requer terapia antibitico
imediata , acompanhamento clnico.
Bacteriria assintomtica no deve ser tratada.
Escolha inicial de antimicrobiano emprica direcionada para o patgeno mais prevalente na
comunidade.
Patgenos + comuns E. coli (80-90%) Klebsiela (neonatos), Enterococos, Proteus (meninos),
Pseudomonas e Stafilococcus saprophyticus (adolescentes)
As Quinolonas (ciproflorxacino, norfloxacino) so muito usadas em adultos, mas a ANVISA no
liberado para crianas. S partir dos 12 anos. A partir de 6 anos de idade, podemos usar cido
nalidxico porque se ele for usado em crianas menores que 6 meses podem causar momentos de
hipertenso intracraniana com abaulamento de fontanelas.
Os tratamentos injetveis so destinados a crianas que apresenta comprometimento do estado geral,
vmitos incoercveis, crianas largadas, toxemiadas, desidratadas, septicmicas. A voc no vai
fazer tratamento oral, a gente parte logo para o injetvel. Usando ceftriaxona ou gentamicina ou
amicacina isoladas. A sulfa a gente usa muito tambm.
A quimioprofilaxia feita aps trmino do tratamento da ITU e decorrer de investigao de
possveis alteraes trato urinrio, a criana mantida em quimioprofilaxia (a gente faz insumo
teraputico por um perodo comprovado e esta dose capaz de impedir a proliferao de

uropatogenos no trato urinrio). Geralmente fazemos uma dose baixa, que chamada subinibitria,
por um longo perodo, at que se confirme ou no a presena de ITU recorrente.
A academia americana de pediatria, recomendam que a quimiprofilaxia no seja feita aps o
primeiro episdio de ITU, recomendam que ela no seja instituda em bacteriuria assintomtica,
recomendam que a quimioprofilaxia deve ser feita em pielonefrite de repetio. No nosso pas cada
pediatra tem sua conduta, eu no fao quimioprofilaxia, a no ser que o paciente apresente um
exame bem documentado de um refluxo veicoureteral ou com cicatriz renal. A quimioprofilaxia
feita com o cido nalidixico 20mg/kg/dose (MAS NO SLIDE TEM KG /DIA). Em crianas que
verbaliza feita uma dose a noite, em crianas que ainda no verbalizam feita de 12/12h,
geralmente at os 5 anos de idade. A cefalexina 10-25mg/kg/dose (MAS NO SLIDE TEM
kg/DIA). Podemos usar tambm macrodantina (nitrofurintana), que muito usada em mulheres
gravidas com ITU, se for para criana o nome comercial dantina. O sulfametoxazol mais
trimetropim 0,5ml/kg/dose. So doses menores porque so quimioprofilticas. Lembrando que em
episdios febris ou com urocultura positiva no se faz quimioprofilaxia.
Investigao por imagem: Ns temos 3 exames que so recomendados. A USG de rins e vias
urinrias um exame barato, disponvel, v o tamanho e forma do rim, suas anomalias, se h ou
no a presena de pionefrose ou abcesso renal. Tambm bom para ver hidronefrose. No um
exame bom para diagnosticar cicatriz renal e refluxo vesicoureteral; A academia americana de
pediatria recomenda que seja feita no primeiro episodio de ITU em crianas de 2 a 24 meses. E
recomenda tambm que seja feita em crianas com menos de 6 meses aps o primeiro episodio de
ITU e acima de 6 meses se tiver pielonefrite recorrente ou infeco urinria atpica. A ITU atpica
defina como uma infeco grave que cursa com sepse, com o aumento da creatinina srica,
diminuio do dbito urinrio, presena de massa abdominal palpvel ou causado por um germe
diferente da E. coli ou infeco urinria que no responde ao uso de antibitico durante seu curso
nas primeiras 48h. Os outros 2 exames s sero realizados se a USG renal tiver alguma alterao. O
momento de realizao depene do paciente. Se ele tiver bem, voc pode postergara a realizao da
USG para depois do tratamento. Se o paciente t ruim, grave e no responde ao tratamento, evolui
com febre e aumento renal, voc pede a USG na fase aguda da doena. O outro exame que a gente
pede a Cintilografia Renal com Acido Dimercaptossuccinico (DMSA) com Tecnsio 99. um
exame de baixa radioatividade, mais invasivo, pois voc submete ao paciente a uma medicao
injetvel. um exame caro e pouco disponvel. Ele excelente para ver pielonefrite na fase aguda e
se h ou no cicatrizes renais. Vrios autores recomendam que seja feito de 6 a 12 meses aps a
ITU. A mais recomendam que sejam feito em crianas com menos de 3 anos que apresentem
pielonefrite recorrente ou atipica ou em crianas acima de 3 anos que apresentem ITU recorrente. A
substancia injetada captada depois de 4h da sua aplicao e as reas que capta essa substancia so
pielonefrites ou cicatriz renal. A uretrocistografia miccional usado para investigar se h refluxo
vesicoureteral. Pode ser realizada no termino do tratamento, ou depois do tratamento ou com o
paciente assintomtico. A academia americana de pediatria recomenda no realizar aps a primeira
ITU febril. A bexiga cateterizada e injetada uma substncia radiopaca e ela vai ser radiografada
na fase de enchimento e na fase de esvaziamento da bexiga.
Como medida geral do tratamento, devemos orientar sobre o Hbito Intestinal Obstipao crnica
so retentores de urina - aumento da capacidade vesical estase formao de resduo vesical ps
miccional. A correo do hbito urinrio e intestinal fundamental para o sucesso do tratamento.
Voc deve orientar a criana a no ingerir lquidos antes de dormir e fazer xixi tambm antes de
dormir. As meninas devem apoiar os ps no cho para maior extenso de abertura do perneo para
um esvaziamento completo da bexiga.

Slide 38: Aqui tem uma vlvula posterior, causando uma dilatao do ureter e estagnao da urina,
fazendo com que haja urina retrgrada causando tortuosidade do ureter.
Slide 45: Balanopostite e vulvovaginite
Slide 49: Sinquia Vaginal
Se for um paciente bem cuidado o prognstico excelente. Paciente com grau III e IV j no mais
da pediatria voc encaminha para um especialista.