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I. DATOS PERSONALES.
Historia clnica: 0001
Documento de identificacin: xxxxx
Nombre: Rosa
Lugar y fecha de nacimiento: xxxx
Edad: 17
Procedencia: xxxxx
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Bachillerato en curso
Ocupacin: Estudiante
Religin: xxxx
Informante/referente: Padres
No. D sesiones: 13 sesiones
Fecha de elaboracin: 19 septiembre de 2015
reas disfuncionales:
Qu hora es?
Son las 4 de la tarde
Cmo te llamas?
Rosa
C. ATENCIN Y CONCENTRACIN
Se mostraba un poco distrada, levemente letrgica.
D. SUEO
No refiere ningn trastorno
E. AFECTO
Presenta rasgos depresivos, animo bajo, y poca autoestima, piensa constantemente en la
relacin amorosa que termino hace poco.
F. PENSAMIENTO
o
o
o
o
G. LENGUAJE
Contesta frases cortas y monoslabos a las preguntas que se le hacen, haciendo uso
mayoritario del lenguaje corporal.
H. SENSOPERCEPCIN:
No refiere ningn problema de senso-percepcin
I. MEMORIA
Tiene una buena memoria a corto y largo plazo.
J. CLCULO E INTELIGENCIA
Preguntas de clculo:
5x10=
Pregunta de comprensin
-
Preguntas de semejanza
-
K. JUICIO Y REALIDAD
Tiene buena percepcin de la realidad
L. PSICOMOTOR
No presenta ninguna disfuncin psicomotora
M. CONDUCTAS SEXUAL
No proporciono ningn dato ya que los padres estaban presentes al momento de la
entrevista
N. CONDUCTA ALIMENTICIA
La paciente refiere constantes atracones de comida, los cuales son seguidos por vmitos
auto-inducidos, que se presentan de 3 a 4 veces al da, acompaados de constante
ejercicio fsico para evitar subir de peso.
Era buena estudiante hasta hace un par de meses, cuando su rendimiento bajo debido a una
ruptura reciente, hace dos aos tuvo un cuadro de anorexia grave, donde perdi diez kilos, y
presento perdida de la menstruacin. Recientemente presento un intento de suicidio con
barbitricos.
AREAS DE AJUSTE
rea fsica:
Mantiene un buen nivel de actividad fsica, presenta problemas de infecciones en la faringe,
debido a que se auto-induce el vomito introduciendo objetos, en muchas ocasiones sucios.
Tiene una complexin delgada a normal.
Comportamiento:
Ha faltado a sus actividades acadmicas, pero aparte de eso presenta un comportamiento
normal.
rea familiar:
Los padres refieren que era una persona responsable y juiciosa hasta hace poco, cuando
comenzaron sus problemas alimenticios, los cuales cambiaron la dinmica familiar,
causando un aislamiento entre ellos.
rea personal/afectiva
Refiere un alejamiento con sus amigos y crculo social cercano, as como una ruptura
amorosa reciente
rea sexual:
No refiere ninguna informacin.
rea acadmica:
Ha estado faltando a sus clases y exmenes, por lo que su rendimiento ha bajado.
rea laboral:
No aplica
rea espiritual:
No hay informacin
VIII. GENOGRAMA
Muerte
Hombres
Separacin
Mujeres
Separacin
Hijos
Legal
Porta
Sntoma
Unin
elLegal
Unin Libre
Gemelos Idnticos
TIPOS DE RELACION
Simbitica
Cercana
Embarazo
Adiccin
Distante
Conflictiva
Cortada
Nombre
Sexo
Edad
Ocupacin
Objetivos teraputicos
-General
-Especficos
La modificacin de
hbitos alimenticios
los
El
entrenamiento
conductas alternativas
en
Manejo de contingencias
por parte de la familia
La exposicin a las
situaciones de riesgo y la
prevencin de respuestas
La
adquisicin
de
conductas para afronta la
ansiedad (relajacin)junto
con las tcnicas de control
de estmulo y
La planificacin
de la
prevencin de las recadas.
Auto
registros
durante
varias
semanas en las que deba anotar:
todo lo que coma, el nmero de
vmitos auto inducidos, el horario, la
situacin, la actividad que estaba
realizando y las consecuencias
ORDE
N
CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO
PACIENTE_______________________________________
AO___
*ACTIVIDAD CLINICA
TERAPEUTA:
*PRECEDENCIA
___________________________________DIA__MES
*SESIONES
1
Comer
cocina
la
Planificar
con
antelacin
la
merienda y reducir la cantidad de
dulces que ingera
exclusivamente
en
___
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
consecuencias
Biblioterapia
Economa de fichas
Encadenamiento
Prevencin de respuesta
PLANEACIN DE SESIONES
PACIENTE_______________________________________ TERAPEUTA: _____________________________________ DIA__MES ___
AO___
DIA
ME
S
AO
META
ACTIVIDADES CLNICAS
TAREAS / PRCTICAS
19
09
201
5
Anlisis funcional
Anlisis funcional
Anlisis funcional
padres
para
Leer
el
documento,
analizarlo y complementar
informacin en su hogar.