TCE/UNICAMP

P4 8c

FOP

YANILDE LUIZA FAGANELLO PERIN

IC~1L9 i Vent. t" )

CIRURGIA PERIODONTAL
TAO

OPERAOES DE

Monografia apresentada Faculdade

de Odonto1ogia de

Piracicaba

da

Universidade Estadual de Campinas ,

para obteno do titulo de

Espe-

cialista em Periodontia".

Co1aborador: Prof. Dr. Antonio Wi1son Sa11um

P ; r a c ; c a b a

- 1985 -

295
i

~'

r~ "_

,- "

.ii .

A G R A D E C 1 ME N T 0

Agradeo a todos aqueles que com

compreenso e est1mulo perrnitiram e colaboraram
para concluso de rneu curso de Especializao e
deste trabalho.

x
memria de rneus pais
onde tudo comeou.

i i i

ND 1 CE

paglna
INTRODUM

............................................

HISTORIA DOS RETALHOS PERIODONTAIS PARA ELIMINAAO CIRRGICA DAS BOLSAS ....

RETALHO
Defini

...........................................

Objetivos e Indicaes

Operaes a Retalho .............

Tipos de Retalho ....................

Alteraes Dimensionais Aps a Cirurgia a Retalho .. 26

CIRURGIA CUNHA-DISTAL ................ 29

Tecni ca .................. 29

SUTURA ...................... 34
Ticnicas de Sutura .................. 35

CIMENTOS CIRURGICOS ............... 38

Propriedades do Cimento Cirfirgico .......

39

Concluso ................. 40

REINSERAO - NOVA INSERAO

Procedimentos de Retalho ............ 40

i v

pagina

ALGUMAS PESQUISAS .....................................

45

CONTRA-INDICA Jlo PARA CIRURGIA PERIODONTAL ............

54

INSTRUMENTOS USADOS NA CIRURGIA PERIODOr TAL ...........

55

EFEITOS DA TERAPIA PERIODONTAL

57

REFERNCIAS BIBLIOGRi\F ICAS ...........................

60

INTRODUAO

luz de

nOV05

conhecimentos , velhas tecnicas

foram revividas e melhoradas , e hOje , vemos que so

muitos

05 meios que podem ser empregados , tanto na erradicao

bolsa periodontal como na reconstruo dos tecidos de

da

Supo

te dentrio destruldos pela Doena Periodontal. Os retalhos

tm sido uma das melhores armas de que dispe 0 periodontis
ta nos ltimos tempos , podendo recorrer s numerosas modali
dades existentes , que tm sido reconhecidas na literatura.
Descries antigas de tecnicas cirrgicas usa
das na terapia periodontal eram direcionadas

em

conseguir

aceS5a a superflcies radiculares alteradas.

Procedimentos

descritos n05 quais a "gengiva doente" era excisada (geng;vectomia) , sendo no apenas 0 conceito de

tecidos

inflama

dos , mas tambem de que 0 "0550 infectado e necrtico"

teri~

que Ser eliminado. tornou necessrio 0 desenvolvimento

tecnicas em que 0 05S0 alveolar poderia 5er exposto e

de
res-

seccionado (procedimentos a retalho).

Baseados em outros conceitos , como: (1) a

im

portncia de se manter 0 comp1exo mucogengival e (2) a possibilidade de regenerao dos tecidos periodontais ,

acarr~

taram a introduo de tecnicas cirrgicas "sob medida"

.2 .

HISTRIA DOS RAOS PERIODONTAIS PA ELl MINAo CIRURGICA DAS BOLSAS (MFJORD)

As primeiras tcnicas escritas devido s comu

nicaes orais desenroladas , tiveram inicio com Neumann , em
1912 e 1915 ,

qu~ndo

descreveu uma incisio .semilunar em

gengiva para chegar s superfic;es radiculares e

uma

crista

alveolar. Em 1920 , ainda Neumann descreve uma tcnica de re

ta1ho periodonta1 mucoperistico. Aps a e1evao de um retalho mucoperistico sulcular , eliminam-se com curetas
das 05 tecidos inflamados do interior da gengiva e ,

afi

igual-

mente , dos tecidos aderidos aos dentes e apfis;s alveolar.

A cirurgia dev;a ter como resultado uma retrao alveolar e
gengiva1 horizonta1
Os retalhos gengivais feitos de maneira a

5e

adaptarem sobre 0 05$0 e as superfcies dentrias interproximalmente e na vestibular e , assim , faz-se as suturas.

Re

comenda-se cauterizar os contornos gengivais caso a cicatri

zao no seja desejada.
Neumann reconheceu a importncia da

ra~pagem

e 0 alisamento radicu1ar se quiser boa cicatrizao ,

mais importante que nada a eliminao de todas

sendo

concreess~

bre as ralzes e que estas estejam"bem lisas e po1idas.

Em 1916 ,

idman

foi 0 primeiro a descrever

cirurgia do retalho para a eliminao da bolsa.

Apareceu ,

em 1914 , Cieszynski , referindo-se cirurgia periodontal de

retalho para achar acesso para a raspagem e remoo do tecj
do de granulao e a reduo da profundidade da bolsa.

3.

Em mead05 de 1918 , Widman deta1ha 50bre 0

re

talho mucoperisticQ , que deixa um colar de epitelio e teci

do conjuntivo inflamado em torno dos co105 dos dentes ,

des

de a margem gengiva1 ate 0 0550. E5te tecido brando e e1imi

nado e recorta-se 0 0550 com fresas redondas para

recons-

truir Ila mesma forma anat6mica que em uma atrofia

alveolar

simples". Tambm enfatiza 0 alisado radicular e a maneira de

sustentar 0 retalho na apfisis alveolar e nos dentes

com

suturas interproximais.

sua

tecnica

ori~inal

idman

em uma modificao de

foi 0 primeiro a descrever a inciso

em

bisel ;nterno.
Zentler aparece em 1918 , descrevendo 0 Ilreta_
lho mucoperisteo crevicular " para dar acesso

remoo

do

0550 infectado e aos tecidos "granulomatosos infectados".

um metodo muito similar ao de Neumann.

des

crito em 1920. Zentler. na cirurgia do retalho. remove 0 te

cido infpctado e Neumann e Widman

eli inam

apenas os bordos

agudos e criam contornos comparados com atrofia ssea alveo

lar. Outros autores. como Zemsky e Berger , utilizaram funda
mentalmente a tcnica da cirurgia do retalho de Zentler para eliminao da bolsa.
De 1930 a 1940 a tecnica da gengivectomia
transformou no metodo mais difundido para a eliminao

5e
ci-

rurgica da bolsa
Schluger. em 1949 , viu que a tecnica da

gen-

givectomia no oferecia uma soluo para eliminao das bol

sas intra-sseas , recomendando ser seguida de um retalho mu
coperistico. Esta tecnica dava a perda total de toda gengi
va aderida.

.4

Um novo enfoque foi proposto por Nabers

1954. aplicando a tecnica do retalho de Neumann com

em

mucope

riostico crevicular e 0 recorte do interior da margem gen9;

val. Nabers co10ca seu retalho mais apical depois do contor
neado sseo e 0 mantem em sua nova posio com suturas
tando

assim

evi

a perda de toda gengiva inserida durante a e-

liminao da bolsa.
Ariaudo e Tyrel1 incluiram as incises

rela-

xantes verticais.
Mais tarde , Nabers modificou a tcnica
mendando a inciso de bisel interno de Widman como

reco

enfoque

inicial para 0 desenho do retalho e Friedman sugeriu chamar

a esta

t~cnica

de "retalho reposicionado apicalmente '1

Atualmente. 0 enfoque mais cnffium para a eli

minao cirurgica das bolsas periodontais de

profund idade

moderada. As reas em que a eliminao da bolsa sem

perda

extensa de gengiva aderida podem utilizar a cirurgia do reta

lho com bisel interno para eliminao da bolsa sem reposici
onamento apical da gengiva

.5.

TAUIO

DEFINI

"Retalho Periodontal
e/ou mucosa

cir~rgicamente

uma poro de gengiva

separada dos

t~cidos

subjacentes

para estabelecer visibilidade e acesso ao 0$50 e

superficies

radiculares (Gl ickman).

Portanto. um mtodo cirrgico. avaliado
mo me;o de 5e controlar a placa (sua remoo) e como

co
uma

forma de preservar , a longo prazo , 0 periodonto.

OBJETIVOS E INDICAES
A eliminao da bolsa periodontal tornou-se 0
bjetivo

principal da terapia periodontal. Recentemente , u

rna compreenso maior da biologia dos tecidos periodontais e

da patogenia da doena periodontal aumentou

sensivel~ente.

Assim , novos dados tornaram-se bases de dec;ses diferencia

das no papel desempenhado pela c;rurg;a periodontal na

pre

servao dos dentes. Isso quer dizer que , alm do aumento da

profundidade da bolsa (rea examinada ), outros sintomas
vem existir para que justifique a cirurgia , como:

de

sintomas

clnicos de inflamao , exsudao e sangramento na sondagem

(at 0 fundo da bolsa) , tambm a incorreta morfologia

da

gengiva. 0 controle de placa adequado realizado pelo pacieD

.6.

te

e um

fator decisivo para um bom prognsticQ

, antes de se

iniciar a cirurgia.
Deve-se concluir , portanto , que

_0

objetivo

principal da cirurgia periodontal , ao facilitar a remoo

e 0 controle da placa , contribuir para a preservao do

riodonto
Seus objetivos podem ser alcanados quando:
(a) assegura que a raspagem e

alisamento ra

dicular sejam feitos de maneira eficaz;

(b) estabelece contorno gengival que favorece
o controle de placa feito pelo prprio paciente; e
(c) a regenerao da insero periodontal pe~
dida durante a doena destrutiva.

IND1 CAOES
1. Acesso inadequado para a raspagem e alisamento radi
cular
Nos casos em que apenas a raspagem e 0
mento no sejam suficientes para se fazer
subgengival

al;s~

desbridamento

, as superfcies radiculares devem ser

expostas

a tratamento cirrgico como meio de se obter um amplo aCesso.

A rasp~gem e

alisamento radicular so

mtQ

dos diflceis de se dominar.

o desbridamento

adequado se torna dificu1toso

quanto:
(1) maior for a profundidade das bolsas periQ

7.

dontais;
(2) maior a 1argura das superfcies

dos

den

tes; e
(3) presena de fissuras nos dentes , concavidades radiculares , bifurcaes e margens defeituosas de res
tauraes dentri as su bgengi va i s.

o sinal

de aspereza radicular muitas vezes ;n

dica presena de restos de alculos subgengivais ,

contro-

1e da reao gengival , se houver inflamao persistente

ou

se numa leve sondagem houver sangramento , a causa deve

ser

depsitos subgengivais

2. Dificuldades de acesso para

paciente fazer contro-

1e de p1aca
Esse controle de placa , feito pelo prprio pa
ciente ,

deter inado

pelo seu interesse e habilidade ,

mas

at certo ponto pela morfologia da rea dentogengival.

Fica na responsabilidade do paciente ,

con-

trole de placa da area coronal do dente at a margem

gengl

val e a entrada do sulco gengival , usando na higiene

bucal

escovas de dente , palitos e acessrios.

Pronunciadas hiperplasias gengivais e

crate-

ras gengivais so casos que podem impedir a higiene

adequ

da. Certas restauraes com bordas defeituosas ou contornos

e superflcies , dificultam

u;to

a remoo de placa

que

Toda condio deve ser dada ao paciente

para

so caractersticas da margem gengival.

que ele prpr;o consiga controlar uma tima higiene bucal

.8.

Ento ,

05

objetivos atingidos aps um

trata-

mento periodontal devem ser:

(a) ausncia de depsitos sub ou

supragengi-

va15;
(b) ausncia de bolsas patolgicas (no

deve

haver sangramento na sondagem em direo ao fundo da bolsa);

(c) ausncia de aberraes na morfologia gengi
val , que possam ocasionar reteno de plac;
(d) ausncia de restauraes fei tas junto mar
gem gengival , que possam ocasionar reteno de placa;
(e)

rela o

das margens da gengiva nas concavi

dades radiculares e entradas de bifurcaes que faclitem

remoo de placas

QPERAES A RETALHO

, SUAS

VANTAGE S

(a) Na inciso de bisel invertido , a

gengiva

inserida existente preservada

(b) Expe superflcies radiculares ,
que a raspagem e

permitindo

alisamento radicular sejam feitos de

for

ma eficaz.
(c) Consegue-se identificar a morfologia do

d~

feito sseo , assegurando tratamento apropriado.

(d) Facilita a identificao do grau de envol
vimento em reas de bifurcaes e relao de

0550

e dente.

.9 .

(e) 0 retalho pode 5er colocado de

volta

ao

seu lugar original QU deslocado apicalmente , facilitando

aju5te da margem gengival condio original.

(f) Pre5erva 0 epitelio bucal
A deciso quanto necessidade do

tratamento

cirurg;co e as tecnicas que devem ser empregadas ,

aps a avaliao dos resultados do tratamento

tomada

associado

caU5a da re5p05ta do tecido e da cooperao dada pelo paci-

ente. Em regra geral , as tecnicas cirurgicas

empregadas

d~

vem ser preferidas aquelas que preservam ou induzem a forma

o do tecido periodontal.
o controle de placa ps-operatrio e

dado

mais importante para 0 sucesso da operao periodontal.

A falta de higiene pos-operatoria

causara

perda progressiva do tecido de sustentao , no importa que

tcnica tenha sido empregada.

TIPOS DE RETALHO

RETALHO DE WIDMAN ORIGINAL

Leonard Widman , em 1918 , foi um dos primeiros

a detalhar a utilizao d05 retalh05 para

eliminao

das

bo15a5.
Widman descreveu um

retalho

mucoperistico ,

visando a remoo do epitlio da bolsa e do tecido conjunti

vo inflamado , assim facilitando a limpeza das

superficies

 10 .

radiculares. Para se demarcar a rea programada. usavam- se

as incises relaxantes. Essas incises eram feitas no

lado

vestibular e lingual se necessario , regio mediana dos dois

dentes perifericos rea a $er tratada , ultrapassando a 1;
nha mucogengival. Ligando as relaxantes. uma inciso contor
nando a margem gengival e separando 0 epitelio da bolsa e 0
tecido conjuntivo inflamado da gengiva no inflamada.
A exposio do 0550 marginal

era

conseguida

com um retalho mucoperistico pelo menos 2 a 3 mm de 0550 ex

posto. 0 tecido remanescente ao redor dos dentes era removi
do com curetas (figuras 1 e 2) e as raizes raspadas cuidado
samente.
o contorno sseo era remodelado para

se

uma forma anatmica ideal (figura 3). Adaptava-se 05

lhos vestibular e lingual sobre 0 0550 , aps 0

ter
reta-

desbridame~

to dos dentes da rea cirurgica. fixados na posiao por meio

de 5uturas interproximais (figura 4). ES5a posio do ret.perm~

lho era de grande importncia para que nenhuma bolsa

necesse.
Este procedimento cirurgico resultava na

exp

sio das superflcies radiculares. Comumente , as reas

in-

terproximais do osso alveolar eram desprovidas de cobertura

de tecido mole.
As principais vantagens do "retalho de Widman
original

11

em comparao i gengivectomia (1918) , eram:

(1) menos desconforto para 0 paciente , pos a

cicatrizao ocorria por primeira inteno;

(2) era possvel re5tabelecer um contorno
quado do OS50 alveolar em rea5 com defeito5 osseos

ad~

angul

 11.

res (figuras 1 , 2 , 3 e 4).

\1?i?\ \f\
J._~ \/

Figura 1 - Retalho de

idman

original. Duas incises relaxantes

demar-

cam a rea programada para terapia

Fi gura 2 - Reta 1ho de

idman

original. 0 colarinho de tecido gengival e

renovado aps a elevao do retalho mucoperistico.

Figura 3 - Retalho de

idman

original. Atravs da restaurao do

no sseo , um contorno Ilfisiolgico ll do

ser restabelecido.

0550

alveolar

conto~

pode

 12

-,'

/
Figura

Retalho de

idman

original. Os trminos

co~onrios

dos

reta

Ihos bucal e lingual so posicionados ao nvel da crista ssea alveolar e fixados em posio por meio de suturas

RETALHO DE NEUMANN
Neumann (1920 , 1926) sugeriu um certo reta1ho
diferente de Widman.
Sua tecnica era iniciada com uma inciso
tra-sulcular , feita at alem da base dasbolsas gengivais e

into

da gengiva e parte da mucosa alveolar levantada com um reta

lho mucoperistico. A parte interna desse retalho deslocado
era curetada para eliminar

epitelio da bolsa e tecido

granulao. As superficies radiculares eram

cuidadosamente

1 i pas. Dava-se s cristas sseas irregulares uma forma

rizontal. Adaptava-se bem

05

de

h~

retalhos aos dentes e cobertu

ra adequada do osso alveolar , tanto por

vestibular/lingual

(pa1atina) quanto por interproxima1.

Neumann ressaltou a importncia de remover as
bolsas de tecido mole , posicionando
crista do

0550

alveolar.

retalho ao

nvel

da

.13.

RETALHO MODIFICADO
Kirk1and (1931) descreveu um tratamento cirr
g1co no caSa de "bolsas periodontais purulentas 'l

Esse

pr

cedimento denomina-se "cirurgia a retalho modificado".

As incises eram intra-sulculares
fundo da bo1sa (figura 5)

tanto na vestibu1ar

, indo ate
quanto

por

lingual da rea interdental. Essas incises estendiam-se de

mesial a distal. As ralzes alteradas eram expostas com
deslocamento gengival
gura 6)

, tanto labial quanto lingualmente (fl

, aps raspadas cuidadosamente (figura 7) e certos de

feitos angulados curetados. Aps a remoo do epitelio

da

bolsa e do tecido de granulao 0 retalho era reposicionado

em sua posio original e fixados por suturas

interproxi-

mais (figura 8)

)Jlj;
Figura 5 - Cirurgia a retalho modificado. Inciso intra-sulcular

 14

Figura 6 - Cirurgia a retalho modificado. A gengiva foi deslocada

para

expor as superfcies radiculares I'alteradas l l

rv

Figura 7 - Cirurgia a retaJho modificado. As superfrcies

expostas so submetidas a desbridamento

radiculares

mecnic

"
Figura 8 - Cirurgia a

retalh dificado.

Os retalhos so

d05 em sua posio original e suturados.

reposiiona

 15 .

Portanto. nenhuma tentativa era_feita para re

duzir a profundidade pr-operatria das bo1sas.
Em comparao com
na1 11 , bem como

retalho de

"retalho de

Neum~nn"

idman

origi

a cirurgia de reta-

1ho modificado no incluia:

(1)

sacrificio extenso dos tecidos no

in-

(2)

des1ocamento apica1 da margem gengiva1

flamados; e

lndicado para casos onde a estetica se mostra

va importante , pois as superfTcies radiculares no eram exa
geradamente expostas. Outra vantagem era

potencial

regeneraao ossea , a qual , de fato. frequentemente

para
ocorria

(Kirk1and , 1931).
Enumeramos abaixo os principais objetivos dos
procedimentos a retalho , descritos anteriormente:
(1) facilitar

desbridamento das superflcies

radiculares. bem como a remoo do epitlio da bolsa e

do

tecido conjuntivo inflamado;

(2) e1iminar as bo1sas (reta1ho de Widman ori
gina1 e reta1ho de Neumann); e
(3) causar desconforto e trauma minimos
o paciente.

para

 16 .

RETALHO REPOSICIONAOO APICALMENTE

A maior importncia foi dada quando da

manu-

teno adequada da gengiva inserida , apos cirurgia. Nabers ,

em 1954 , foi 0 iniciante de uma tcnica para conservar

uma

zona de gengiva inserida ps-c;rurg;a.

E5ta tecnica pa550u a 5er chamada de reposicionamento de gengiva inserida" e , mais tarde , foi modifica
da por Ariaudo e Tyrre1 (1957). Friedman (1962) propo5
cham-la de "retalho reposicionado apicalmente para

descr

ver mais apropriadamente a tcnica cirurgica de Nabers. $0mente que ao fim do

procedi ento

cirrgico todo conjunto de

tecido mo1e (gengiva e mUC05a a1veo1ar) era de51ocado em dj

reo apical. Assim , ao inves de excisar todo excesso
gengiva

~ps

cirurgia

~ssea

de

todo conjunto mucogengival foi

manticto e reposicionado apicalmente. Friedman descreve

tecnica a 5er rea1izada (1962):

Inicia-se com uma illCiso tipo bisel ;nvertido , usando um bisturi com uma lmina 8ard-Parker (nQ 128 ou
geng i_

15). A inci5o deve 5er feita-na di5tncia da margem

val vestibu1ar/lingual , bem como da espessura e largura ,

d~

pendendo da profundidade da bo15a (figura 9). No ca50

de

gengiva fina ou estreita , a inciso deve ser prxima ao den

te. 0 contorno da inciso biselada deve ser parablico para
dar maior cobertura s reas interproximais do osso
lar , no caso de retalho

alveo-

reposicionad

Incises relaxantes verticais , indo ate

regi

de mucosa , ultrapassando a juno mucogengival , feitas

nos

extremos das incises horizontais , tornando posslvel a

rep

 17

sio apica1 do reta1ho.

?X
Figura 9 - Retalho reposicionado apicalmente.

Ap5

as incises

verti-

cais relaxantes , a inciso a bisel interno realizada

v5

atra

da gengiva e do peristeo.

Um retalho mucoperistico total , incluindo

gengiva bucal/lingual e a mucosa alveolar ,
tecido rnarginal

levantado.

epitelio da bolsa e tecido de

a
0

granulaao ,

e removido com curetas (figura 10)

Figura 10 - Retalho reposicionado apicalmente. Um retalho

colarinho de tecido ,

co levantado e

lio da bolsa e

tecido conjuntivo ,

mucoperistl

inluindo 0

epit-

removido com curetas.

As superfcies radiculares sao cuidadosamente

raspadas e alisadas. 0 contorno da crista ssea alveolar
restaurado

mas em uma posiao mais apica l. A restaurao

.18.

sea
-- )

realizada usando brocas e/ou cinzis

sseos

(figura

Figura '1 - Retalho reposicionado apicalmente. A cirurgia ssea reali

zada utilizando brocas rotatrias (a) para
contorno

fisiolgico

do

0550

restabelecer

alveolar (b).

Ajustado , 0 retalho bucal/1ingual

reposici

nado ao nlvel da nova crista ssea alveolar e fixado

em p

sio (figura 12).

Figura 12 - Retalho reposicionado apicalmente. Os retalhos

cionados em direo apical ,
veolar onde

at nvel

sa

reposl

da crista ssea al-

contorno foi restaurado , e retidos em posio

por meio de suturas.

 19 .

A tecnica excisional e incisional usada

sempre torna possvel obter adequada cobertura do
veolar interproximal desnudo. Para proteger

OS~O

05$0

nem
a1-

exposto

e reter 0 tecido mole ao nlvel da crista ssea aplica-se c;

mento cirurgico (figura 13).

Figura 13 - Retalho reposicionado apicalente. 0 cimento cirrgico c

locado sobre a rea cir rgica para ssegurar que os
retalhos permanecero na posio correta d rante a cicatrizao.

Ap~s

a cicatrizao , uma "adequada " zona

gengiva inserida preservada e a bolsa residual deve

da
perm

necer (figura 14).

Figura 14 - Retalho reposicionado apicalmente. Aspecto

ps-operatri
da regio da dentio tratada cirurgicamente.

.20.

Para as bo1sas do 1 ado pa1atino dos

Fri edman modificou
qu a 1 denominou

veolar

II

dentes.

" re talho reposicionado apicalmente"

re talho biselado"_ A ausenC1a de mucosa a1-

pa1ato torna imposslvel uma reposio api ca 1. Faz-

5e um reta1ho mucoperiostico convencional inicialmente reba

t i d 0 (figura 1 5 ) .

/ }jAX;
a

Fi gu ra 15

Reta 1h biselado. A primei ra inciso feita atravs da bol

'a pe r j odon ta 1 (a) e um retalho mucoperistico convenional
~ ele'vad (b) .

As su perfT ci es dentais 5ao raspadas e restaura-se

contorn

osseo (figura 1 6 ) ,

!1
X-' ~
,

1IL?

Figura 16

\\
~

Retalho biselado. Raspagem , alisament radicular e restaura

o do contorno sseo foram rea 1 i zados na area ci rrgica.

.2 1.

o retalho palatino
gengiva1

e preparada

reposicionado e a margem

e ajustada crista ssea a1veo1ar pa-

ra uma inciso secundria bise1ada e parab1ica (figuras 17

e 18).

/ 1
Jg

Figura 17 - Retalho biselado. 0 retalho palatino reposicionado e

inciso em bisel feita para ajustar
Iho altura dO

0550

::'\

compri ento

uma

do reta

alveolar remanescente.

1 R LA ft [

3fP0

Figura 18 - Retalho biselado. 0 retalho encurtado posicionado sobre

550

alveolar e em contato

prximo

com as superfcies radi-

culares

Evidenciamos , aqui , as vantagens

do "retalho

reposicionado apicalmente":
(1) profundidade m;nima da bolsa aps a cirur

.22.

91 a ;

(2) perda

~ssea

mTnima , quando conseguimos boa

cobertura de tecido mole sobre 0 0550;

(3) a p05io p5-operatria da margem

gengi

va1 pode ser contr01ada e todo 0 comp1exo mucogengiva1 pode

$er mantido.
Corno principal desvantagem dessa tcnica ,

ci

tamo5 a hipersensibilidade radicular , devido exposio das

5uperfcies radicu1ares (figuras 9 a 18).

RETALHO DE WIDMAN

MlI FICADO

Descrita por Ramfjord e Ni5s1e (1974) , a

nica do "re talho de

idman

modificado" tambm

tec

conhecida

por Ilcuretagem a retalho aberto

A tcnica de Widman original tem por finalida

de 0
do

des10ca ento

contorno

apical dos retalhos quanto

restaurao

sseo (eliminao de defeitos sseos

res) para obter adequada eliminao das bolsas ,

estes 05 objetivos da tcnica de retalho de

idman

angulasendo
modifica

do.
A inciso inicial (figura 19) , feita com bisturi Bard-Parker (n9 11) de 0 , 5 ou 1 mm da margem

gengiva1

e paralela ao longo eixo do dente , separando assim

adequad

mente 0 epite1io da bo1sa do reta1ho. No aspecto buca1 , 5e as

bolsas tiverem.menos de 2 mm de profundidade ou , se conside
raes esteticas forem importantes , uma inciso intra-sulcu
1ar pode ser feita.

.23

/1i
j

1.

. 1
;

(1
;1t kr

{!I
a

Figura 19 - Retalho de idman modificado. A inciso inicial feita a

0.5 ou 1 mm da margem gengival (a) e paraleJa ao 10n90 eix
do dente (b).

A inciso parablica deve estender tanto pos

5a alcanar entre 05 dentes , para se permitir a incluso m
xima de gengiva no retalho , 0 mesmo no lado palatino.

Esse

contorno parablico da inciso inicial pode ser acentuado a

travs

da colocao da lmina a uma distncia de 1 a 2 mm da

margem gengival. Incluir 0 maximo de tecido no retalho pala

tino , permitindo cobertura adequada do 0550

interproximal ,

quando for suturado. Inc;ses verticais relaxantes

normal

mente no so necessrias.
Com um elevador mucoperisticQ , retalhos
tais bucal e palatino so cuidadosamente rebatidos ,

topermj

tindo apenas alguns milmetros de exposiao da crista ssea

alveolar. Uma incisao intra-sulcular feita ao redordos den
tes , permitindo assim uma delicada separaao do

colarinho

.24.

do epitlio da bolsa e tecido de granulao das superflcies

radiculares (segunda inciso) at a crista alveolar (figura
20) .

Figura 20 - Retalho de

dman m

4_

ificado. Aps cuidadosa elevao

retalhos , uma segunda inciso intra-sulcular (a)

dos

feita a-

t a crista ssea alveolar (b).

Uma tercei ra i nci so em d i reao

horizontal pr

xima superflcie da crista ossea alveolar , separa 0 co1ar1

nho de tecido mole das superficies radiculares do 0550 (figura 21). Os tecidos a serem removidos so feitos com

cure

tas. As razes expostas so cuidadosamente raspadas e aplai

nadas ,

exceto uma estreita rea prxima crista ssea a1-

veolar , na qual fibras inseridas remanescentes podem

ser

preservadas. Defeitos osseos angulares so cuidadosamente

retados. Os retalhos aparados so ajustados ao osso
lar para completa cobertura do osso interproximal
22) .

C~

alveo(figura

. Z5.

.~.r~

$g

Figura 21

Retalho de

idman

modificado. Uma terce j ra

incisa

em direo horizontal (a) e prxima a super f cie da

ssea

(b) separando , portanto ,

colarinho

de

feita
c r j 5 ta

tecid

le

das superfcies radiculares do 0550 alveolar.

./"

-..

- "_'
i

R
!._t

Fi gura 22

b
Retalho de
lho5

SC

dan d

i f i cado. (a) Aps a curetagem , os reta

cuidadosamente ajustados para cobrir 0 0550 alveo-

lar e su turados. (b) Cobertura completa do

mal

-':.: .... ~

assimc"'a

QSS

interprox_!_

perfe j ta adaptao dos retalhos as

perfcies racliculares , deve ser conseguida.

su-

.26.

05 retalhos so suturados individualmente por

suturas interproximais. Ctmento cirTIrgico pode ser utilizado para assegurar a perfeita adaptao dos reta1hos ao osso
alveolar e s superflcies radiculares. Suturas e cimento ci
rurgico so removidos aps uma semana.
J1Retalho de Widman modificado " tem como

prin

cipais vantagens tecnicas em comparao com outras tecnicas

descritas anteriormente:
(1) a possibi1idade de se obter uma

perfeita

adaptao dos tecidos moles s superfcies radiculares;

(2) expor 0 tecido conjuntivo e 0 osso
1ar a mnimo trauma (Ramfjord e Niss1e

a1veo

, 1974).

A tcnica tambem resulta na menor exposiodas

superfcies radiculares

, 0 que , do ponto de vista estetico ,

uma vantagem no tratamento dos segmentos anteriores

da

dentio (figuras 19 a 22).

ALTERAES DIMENSIONAIS Aps A CIRURGIA A RETALHO

Retalho reposicionado apicalmente (figura 23)

Feita cirurgia ssea para eliminao de defe~
tos osseos. conseguindo

contornos

fisiol~gic0511 e

o dos retalhos ao nvel do 0550 alveolar. a

i

correri

cicatrizao

primeiramente por primeira inteno. em

nas reas onde a cobertura :do 0550 alveolar por

reposi-

especial

teido

mole

for obtida. Na fase inicial da cicatrizao comumente ocorre reabsores sseas em vrios pont05 da cr;sta 55ea

aJ

.27.

veo1ar (Ramf j ord e C05tich , 1968) . E55a

da

reabsor

extens

re5U 1 tante

esta relacionada com a espessura do 0550

cada 10ca1 especfico

( ood t a .t

1972; Karring e:t

em
a

1975).

Uma nova unidade dentogengiva1 5e formara

teci dua 1 , pe10 cres

matura

rante a fase de regeneraao e

du

Um

cimento coron ri 0 de tecido conjuntivo

neocrescimento

parecido apos gengivectomia.

Figura 23

rxr

~.'

,.

:t

?Au

Reta 1h reposicional apicalmente. Al teraes di ensionais

(a) 11ustra as dimenses pr-operatrias. A 1 inha pontilhada indica local de onde retalho mucoperistico rebat i
do. (b) 0 restabelecimento do contorno sse completado.
pequena
( c) Dimenses apos cicatrizao adequada. Ocorreu
-%
.9
Ym
(rea 5ombreada) asi
u
sim com a 1guma perda da

Retalho de Widman modificado (figura 24) :

Cirurgia executada em area com
5ea profunda ,
te5 da

les

uma mlnlma

les

infra-os

reparo osseo poder ocorrer dentro d05 1 i mi

(Ro51ing et

reabsor

1976; Polson e He i j 1 , 1978) ,

da crista ossea acontece. 0

preenchi

.28.

mento osseo conseguido depende:

(1) anatomia do defeito sseo (defeito infrasseo de trs paredes tem grandes possibi1idades devido a u
ma maior rea de irrigao);
(2) da quantidade de reabsoro da crista

seaj e

(3) da extenso da inf1amao crnica que poder ocupar a rea da cicatrizao.

Interposto ao tecido sseo e raiz , um 10n90

pitel io juncional sempre encontrado (Caton e Zander , 1976;

1980). As c1u1as apicais do epit1io

junci

nal recem-formado so encontradas a um nlvel da raiz

que

Caton et

- -

- de inserao
- pre-cirurgica.
muito se aproxima do nvel

/ /

..

a
Figura 24 - Retalho de

,.. ,
c

idman dificado.

Alteraes

diensionais.

(a)

ilustra as dimenses pr-operatrias. A 1 Inha pontilhada jlustra

local de onde

retalho mucoperistico

rebatid

(b) A cirurgia (incluindo curetagem dos defeitos sseos angulares) c letada. (c) Dimenses aps a cicatriza
dequada. Reparo sseo (rea pontllhada)

bem como

pequena

(rea

sombreada) ,

Notar a presena de um longo epitlio

juncional

quantidade de reabsoro da crista

correu.

interposto entre
radicular.

teido

ssea

sseo regenerado e a

superfcie

.29.

CIRURGIA CUilHA-DISTAL

Superficie distal de molares corn bolsas perio

dontais complica-se pela presena de tecido bulboso sobre a
tuber osidade ou por uma regio retromolar

proe inente.

Na max i1 a , mais indicada e a gengivectomia , 5en

do que uma inciso inicia-se na superficie distal da

tubero

sidade indo ate a base da bolsa , na superflcie distal do

lar. No entanto , quando se tem apenas uma limitada quantida

de ou nenhuma de geng;va inserida ou se um defeito sseo an
gular distal tiver sido diagnosticado ,

tamanho do

tecido

bulboso deve ser reduzido. Assim , usa-se fazer a "cunha dis

ta1 (Robinson. 1966). Esta tcnica faci1ita

acesso ao de

feito sseo e torna posslvel preservar quantidades suficien

tes de gengiva inserida e mucosa.

TCNICA
Incises vestibulares e linguais so

feitas

em sentido vertical. atraves da tuberosidade ou regio

re-

tromolar. para formar uma cunha triangular (figura 25).

As

incises faciais e linguais devem-se estender em direo me

s;a1. ao 1ongo das superflcies lingua;s e vestibulares

da

distal do molar , para facilitar a elevao do retalho.

Da tuberosidade e regio retromolar ,

paredes

fac;ais e linguais so refletidas e a cunha incisada de tecido e dissecada e separada do osso (figura 26).

.30.

Figura 25 - Procedimentos de cunha distal. lncises verticas vestibula

res e lnguais so feitas atravs da regio retro-molar atrs de um segundo molar inferior

Figura 26 - Procedimentos de cunha distal. A cunha de tecido 'de forma

triangular , preparada pelas in ses verticais , dissecada
dO 0550 subjacente e removida

A espessura das paredes dos retalhos vestibula

res e linguais reduzida por ;nc;ses solapantes (figura 27).
Pontas soltas de tecido so removidas e as superfcies radiculares so raspadas e aplainadas. Se necessario.
do

0550

contorno

restaurado.
0$ retalhos vestibulares e linguais so

cados sobre

0 0550

recol~

alveolar exposto e suas margens aparadas ,

evitando superposio das mesmas. Ass;m , f;xados por suturas

;nterrompidas (figura 28) , que so removidas aps uma
na.

sema-

.3 1.

....

.~.

-...:_.

t-J /--J

Xr/ j?

Figura 27 - Procedimentos de cunha distal. A espes5ura das paredes

retalhos vestibulares e lfnguais reduzida pelas
solapantes (linhas pontilhadas).

dos

inc i 50es

- --
-- .

,
4

Srl

, f

t?b
1

Figura 28 - Procedimentos de cunha distal. Os retalhos , que foram previ

mente aparados para evitar a sobreposio das margens ,
s
sutu rados.

De acordo com as necessidades individuais.

procedimento de cunha distal pode ser modificado
presentado nas ilustraes (figuras 29 a 34).

que

a-

.32.

IJj

Figura 29 -

Procedi entos

de cunha distal. 11u5tra uma bolsa periodontal

profunda mbinada a um defeito sseo angular no aspecto dis

tal de um segundo molar superior.

n~

---

iF4~T

Figura 30 - Procedi entos de cunha distal. (a , b) Duas incises paralelas

de bisel interno , uma vestibular e uma palatina , so

feitas

na superfcie distal do segundo molar superior , indo para

parte posterior da tuberosidade. (c) Uma inciso bucolingual

, ento feita , conectando as duas incises paralelas. As in

cises vestibular e palatina se estendem em dire
ao longo das

superffies

vestibular e palatina dos

es

primeir

e segundo molares inferiores , para facilitar a elevao

retalho.

i a 1.
d

.33.

\1F;
~\

Figura 31 - Procedimento5 de cunha distal. Retalhos vestibular e

pa1atl

nos foram elevados.

/f
Figura 32 - Procedimentos de cunha distal. A cunha retangular

disseca

da do 0550 subjacente e removida.

AJ

/
~

restabeleci ento

do

contorno sseo , os retalho5 so aparados e encurtados ,

para

evitar sobreposio das margens , e suturados. 0 tecido

fibr

Figura 33 - Procedimentos de cunha distal. Aps 0

50 remanescente , distal inciso bucolingual ,

atravs de uma inciso de gengivectomia.

I'nivelado 'l

.34

R
Figura

3 -

Procedimentos de cunha distal. 0 procedimento de cunha distal est completo. Notar que a adaptao do tecid lole foi
conseguida at a superfcie distal dO segundo molar superior.

SUTURA

Aps um procedimento a retalho ,

importante

assegurar que , ao final da cirurgia , esses retalhos

ficar

na posio desejada adequadamente adaptados entre si e as su

perflcies dentrias. 0 0550 alveolar interdental vestibular/
lingual (palatina) deve estar com tota1 cobertura pelos reta
lhos. 5e conseguirmos cicatrizao por primeira inteno ,

reabsoro ssea ps-operatria ser mTnima.

Margens do retalho aparadas e tecido mole

em

excesso deve ser removido. antes da sutura. 5e necessrio. 0

contorno dos retalhos pode ser restaurado e. em alguns casos ,
ate deslocado

oronariamente.

Adaptados , os retalhos so fixados na

posi

correta por meio de suturas.

Os materiais mais comumente usados como
ras nas cirurgias periodontais sao fabricados de seda e

sutuva

rios materiais sintticos. As dimenses preferidas so 3-00u

.35

4-0. Estes materiais no so reabsorvlveis e devem ser removidos aps sete a quatorze dias.
Por 5er 0 reta1ho fina1 de1gado , devem 5er usa
das agulhas atraumticas

, curvas ou retas , de pequeno dime

tro , arredondadas (no-cortantes) ou com diferentes

superf

cies cortantes.

TCNICAS DE SUTURA

Apresentamos 05 trs tipos de sutura mais

usa

dos em cirurgia periodontal:

(1) 5utura5 interdentai5 interrompida5;
(2) suturas suspensrias; e
(3) 5utura5 contlnua5.

SUTURA INTERDENTAL

INTERRO~lPIDA

Consegue-se uma adaptao interdental

entre 05

;nterna

retalhos vestibulares e linguais. com tenso igual

em ambas unidades.

contraindicada quando retalhos vestibu-

lares e linguais so reposicionados ern niveis diferentes

Passa-se a agulha pelo retalho vestibular ,

pa~

tindo da superficie externa , atravessando a rea interdental

e passando pelo retalho lingual da superflcie interna para a
externa , ou vice-versa. Ao fechar a sutura , deve-se
cuidado para evitar rasgar 05 retalhos (figura 35).

tomar

.36

a
-

;-...".~."":%

....

i' (

Figura 35 - Sutura. Sutura interdental

SU lU RA

'11
1

interr pida.

JSPENSORIA

Usada nos caS05 em que 0 procedimento

crurgi

co e de extenso limitada e envolve apenas 0 tecido de um unico lado vestibular

QU

lingual dos dentes. Tambem escolhida

quando retalhos vestibulares e linguais esto reposicionados

em alturas diferentes. Passa-se a agulha pelo retalho vestibular , pela sua superflcie externa no lado mesial do
colocada ao redor da superfcie lingual do dente e

dente ,
passando

pelo retalho vestibular no lado distal do dente , voltando ao

ponto inicial pela via lingual do dente e
Se caso for

aarrada

um retalho lingual descolado tam-

bem. este e fixado na posio pretendida atravs da mesmatec

nica (figura 36).

37.

--?

--

11/7//

--

yi

,
a

;~~. =.""
- "

',)

fIt?

-.';;, . ;; ..

.. ~~

Figura 36 - Sutura. Sutura

suspensri

iJ.

-c

Ji

SUTURA CONTINUA
Usada nos casos em que envolve vrios dentes e
deve ser reposicionado apicalmente. Quando
rem sido levantados em ambos

05

05

retalhos tive-

lados dos dentes , fixa-se um

retalho de cada vez na posio adequada. Inicia-se pela

me-

sial jdistal do retalho , atravessando a rea interdental.

sutura e assentada ao redor da superficie lingual do dente e

retorna ao lado vestibular , atraves do prximo espao interdental. 0 procedimento repetido dente a dente , at que

poro final distal/mesial do retalho seja atingida.

Aps ,

passa-se a agulha pelo retalho lingual. com a sutura

assent~

da aO redor do aspecto bucal de cada dente e atraves de cada

espao interproximal. Completada a sutura lingual e a agulha
tiver sido trazida de volta at a primeira rea interdental.
a posio dos retalhos ajustada e fixada de maneira

adequ

da , fechando-se a sutura. Assim , apenas um

neces-

no

38

srio (figura 37).

:\ hr-\
t

~V;;Y\:J )

r3

/
t

1.

.J

."

Figura 37 - Sutura. Sutura suspensria

ClMENTOS CIRURGICOS

Cimentos cirrgicos so usados

principalmente

para:
(1) proteger a fenda c;rrgica;
(2) ajudar na adaptao dos retalhos

mucosos

ao 0550 subjacente (especialmente no caso de reposicionamento apical);

(3) maior conforto ao paciente;
(4) na fase inicial de cicatrizao.

prevenir

o sangramento ps-aeratrio;
(5)

prever r

de de tecido de granulaao.

a formao de excessiva quantida-

39

PROPRIEDADES DO CIMENTO CIRRGICO

(1) 0 cimento cirrg;co deve ser macio , mas ter
p1asticidade e f1exibi1idade

sufiiente

para faci1itar a

a-

rea operada , de modo a permitir boa adaptao.

(2) Tomar presa aps um tempo razove1.
(3) Deve ter rigidez sUficiente , aps a presa ,
para prevenir fratura e des1ocamento.
(4) Deve apresentar , aps a presa ,

superfTcie

lisa para ev;tar irritaao s bochechas e lbios.

(5) Adequado efeito bactericida , impedindo

excessiva formao de p1aca.

co

(6) No deve interferir prejudicia1mente

cicatrizao.
Resultados de estudos clTnicos e avaliaes
u t~o

das propriedades antibacterianas de vrios cimentos ci

rrgicos sugerem , no entanto , que a atividade antibacteriana

da maioria dos cimentos cirrgicos comerciais

provavelmente

termina bem antes do periodo de sete a quatorze dias , durante

qual

seg ento

ope

Bochechos com agentes antibacter;anos CQmo

cimento frequentemente mantido no

rado (O'Nei1 , 1975; Haugen

t a

1977).

clorexidina no previnem a formao de placa embaixo do

mento cirurgico (P1uss et

1975) e no

deve~

ser considerados como um meio que melhora ou encurta

ci-

portanto ,
0

perlo-

do de cicatrizao.
0$ cimento$ cirurgicos mais comumente

usados

podem ser divididos em dois grupos: um que contem euqeno1

outro que no contm eugeno1 .

.40.

CONCLUSO

Certos problemas encontrados na cirurgia perio

dontal derivam de dificuldades em avaliar adequadamente

grau e tipo de destruio que tenha ocorrido antes da cirurg;a. Defeitos previamente no identificados no momento da ci
rurgia , podem ser reconhecidos ou apresentarem-se mais
plexos do que

antecipado. Oeve-se compreender que

com-

nenhuma

tecnica padronizada pode , por si s , ser aplicada quando for

considerada em um dado paciente. Portanto , em cada rea

da

cirurgia. diferentes tecnicas costumarn ser usadas e combinadas , de maneira que

05

objetivos da parte cirurgica da

tera

pia periodontal sejam alcanados.

R NSERO - NOVA INSERO

PROCEDIMENTOS DE RETALHO

DEFINIAO

No apenas estacionar
riodontal e

progresso da doena

P~

objetivo da terapia periodontal; inclui tambem

a restituio das partes do aparelho de suporte que foi

de~

truldo.

- quer dizer a regenerao das

truturas de suporte dos dentes aps a terapia. Como

es

objeti

.4 1.

vo dos procedimentos dtos regenerativos e reconstrut;vos en

volve

a formao de insero por tecido conjuntivo de

na superflcie radicular , a qual perdeu tal insero

o progresso da doena

"areunio do tecido conjuntivo e a raiz

ser

1966).

tambem utilizado para

Reinsero

so

durante

a expresso NOVA INSERAO deve

preferida ( or1d Workshop in Periodontics

novo

descrever

separados por inc;-

i njuri a , e Nova Insero descreve Ila reunio do teci

QU

do conjuntivo com a raiz que foi exposta patol ogicamente ll (Kalk

warf

1974).
Grande parte das tentativas de se conseguir no

va insero tem , alem da raspagem , includo

reta1hos (Prichard

deslocamento de

1957a , b).

Aps e1evar
sura parcial ou total)

reta1ho de tecido mo1e (de espes

remove-se

tecido de granulao dos

defeitos sseos e a superficie radicular

cuidadosamente

raspada e alisada. Com a finalidade de intensificar a regene

- realizadas pequenas perfuraraao ossea , frequentemente sao

es com broca em vrios pontos da parede ssea. Em seguida.
o retalho suturado. cobrindo 0 osso alveolar.
Muitos investigadores clinicos acreditam que a
ps esse tipo de tratamento. resulta uma nova insero.
1962 , Patur e Glickman relataram haver regenerao ossea

Em
e

nova insero em defeitos sseos de duas a trs paredes , mas

no ocorrendo nos casos de uma parede ssea. Ellegcraid

Loe (1971) mostraram resultados de um estudo de 191 1eses em

24 pacientes com doena periodontal , indicando que dois

trs anos apos ocorreu regenerao completa em torno de

70%

dos defeitos de trs paredes. em 40% de leses combinadas de

. 42 .

tres e duas paredes e em 45% das leses de duas paredes.

um

estudo rea1izado por Ros1ing et

(1976) , 124

Em

defei-

tos osseos angulares foram tratados em 12 pacientes , atravs

de reta1ho de

idman

modificado (Ramfjord e Niss1e ,

Revises realizadas dois anos aps a terapia

1974).

demonstraram

que todos 05 defeitos sseos estavam preenchidos por 0550 , ;n

dependente de sua classificao inicial como sendo leso
duas ou trs paredes. Os autores sugerem que este

de

preenchi-

mento sseo foi indicativo tarnbem da formao de uma nova in

sero e atribuem 0 sucesso ao timo padro de higiene

oral

realizada pelo paciente durante a cicatrizao. Polson

Heijl (1978) mostram um resultado sim i1 ar , quase igual ,

con

cluindo: Ilparece que defeitos periodontais infra-sseos

po-

dem ser remodelados em toda a extenso circunferencial

apos

tratamento cirGrgico e controle de placa rigoroso".

Vem aumentando as ev;dnc;as que indicam

que

as celulas que repovoam a ferida periodontal adjacente superf1c;e radicu1ar determinam a natureza da insero

forma

da. As celu1as originadas do ligamento periodontal possuem a

capacidade de formar novo cemento (Me1cher , 1969). No entanto , mesmo que as pesquisas clnicas e laboratoriais

tenham

fornecido evidncias que a nova insero pode formar-se , atualmente no existe tecnica cirurgica de resultados

previs

veis , pela qual os tecidos periodontais perdidos pela doena

periodontal progressiva possam ser recuperados. Os

procedi-

mentos regenerativos ou reconstrutivos da terapia

periodo~

tal usados ate agora resultam em um epitelio 10ngo , com

sem preenchimento sseo , ao inves de formar nova
conjuntiva (figuras 38 , 39 e 40).

ou

lnserao

43.

/~

'"

(1

Figura 38

Desenho esque t ico i 1u5trando a ferida apos

descolament
d retalho e remoo de P1aca , cl culo , epitlio juncional e
infi Itrada d tecido conjuntiv (a). As clulas que
vem a repovoar a fer i da deterinam a qua 1 j dade da
(b) ; clulas epi tel iai 5 (E) clulas d tecid
conjuntiv
gengival (GCT) clulas
(B) clulas d 1i gament P
riodontal ( PL) BP
fundo da bol sa pre-operator a.

pora
(

Insera

sseas

0 U50 do acido citrico com a finalidade de pro

mover nova lnserao (Regi5ter e Burdick , 1976) tem

U5a

sid

d o. Ap5 a remoao do cemento radicular com cid

ctrico

tem demonstrado sucesso notavel em defeitos periodontais

c ae 5 (Crigger e :t
permite a

for aao

1978; Nilveus , 1978) e , alem

de nova

lnsera

em humanos (C01e

disto ,
e:t a

1980) . No entanto. existem Qutros estudos que indicam

regeneraao limitada apos

U50 do cido

ctric

haver

(C01e e :t a

1 981 ; Renvert e Ege1berg , 1981). Portanto. apesar de pro

mlssor , esse metodo necessita 5er malS pesquisado antes

5U a

em

introdua

na prtica cl1nica seJa recomendada.

que

.44.

BP

JE

j nional.

d
Insero epitelial --n

do durante a

39

Figura

10n90 que f forma

extenso apical d epi tl i

nveJ pr-operatrio do epit I io da bolsa. A

area sombreada corresponde regeneraao ossea.

/"

"

CrJ

','"

"

Figura 40

5e as clulas

d tecido conjuntiv gengival

(GCT) repovoarem

a superfcie radicular. a insero dar-se- sob a forma de a

derncia
d;ul

njuntiva.

Alm di sto , pode ocorrer reabsorao ra-

ar. A rea sombreada orresponde regeneraao ossea.

.45.

ALGAS

PESQUISAS

TRATAMENTO DA RETRAO GENGIVAL LOCALIZADA (Guinard

5e

Cafe5-

1978)

E_ste estudo foi para

avalia~

biome-tricamente ,

as alteraes relacionadas ao dente receptor , bem como

ao

, no que diz respeito recesso gengival ,

pro-

apos

dente doador

fundidade de sulco e largura da gengiva queratinizada

um retalho reposicionado coronariamente , com um enxerto gengival livre e com um deslize lateral de retalho. e se

comp

rar os resultados obtidos com a~bas as ticnicas. Suas conclu

ses foram:
(1) 0 reta1ho de51ocado 1atera1mente e 0

ret~

lho reposicionado coronariamente so solues satisfatriasno

tratamento de recesso gengival localizada.
(2) Uma quantidade 5eme1hante de
raiz

e esperada

cobertura

11

da

de ambos 05 procedimentos.

(3) No se encontrou correlao significante e~

tre a quantidade de cobertura de tecido mole e a profundidade e largura das recesses gengivais tratadas.

.46

CICATRIZAO DO DESLIZAMENTO PERIODONTAL SEGUIDA AO USO

MBR

4197

NOS MACACOS RHESUS (Lahiffe. Caffesse.

DE

Nasj 1eti.

1978)

Uti1izando-se macacos adu1tos. fez-se a

ca de

idman

tecni

modificada , utilizando trs intervalos de tempo

experimentais. Imobilizados aps a cirurgia , os retalhos com

sutura convenciona1 ou ap1icaio de MBR 4197 'spray de
noacrylate". Cada animal forneceu sua

pr~pria

cya-

comparao con

tra 1atera1 (0 outro 1ado). Usou-seuma tecnica especia1

de

co10raio. a fim de determinar a presena de MBR 4197 dentro

dos tecidos.
Suas descobertas foram:
(1) a reduo de inflamao nos primeiros est
g;05 de cicatrizao , usando MBR 4197 em comparao CQm a su
turaj
(2) a adapta o do des1izamento buca1 e 1ingua1
to boa quanto a da sutura convencional. com tempo cirrgico
reduzido;
(3) MBR 4197 nio interfere com a

cicatrizaio

clinica ou histolgica aps uma cirurgia de deslizamento

idman

de

quando colocado coma uma camada adesiva superficial j

(4) seguindo-se a uma cirurgia de deslizamento

de

idman

modificada , 0 uso de MBR 4197 no altera a profun-

didade da bo1sa e do nive1 de junio. quer biometricamente ou

histometricamente , quando comparada com a sutura

convencio

na 1 ;

(5) Aeroso1 spray de MBR 4197 e faci1mente

plicado e boa fixao e hemostasia rpida e eficiente ,

aqua~

.47.

do usado para a cirurgia de

idman

modificada.

CoMPARAO DE UMA COBERTURA PERIODONTAL E 0 ANTISSPTICO BuCAL DE CLOREXIDINA GLUCONATE Apos 0 PROCEDIMENTO DE
I TERNO

RETALHO

(Newman , P.S.; Addy , M.)

Um grupo de 15 pacientes se submeteu a um deslizamento bilateral , comparando

05

resultados clinicos

dos quando se USQU uma cobertura cirurgica e

obti

antisseptico

bucal clorexidina durante a primeira semana do

ps-operat~

rio. Aps uma semana , mais trtaro se acumulou significativa

mente e

indice de sangramento do sulco estava mais alto no

1ado tratado por cobertura.

rena significativa entre

05

Ap~s

1 e 3 meses , nenhuma

dife-

lados. Maior intensidade de dor

foi experimentada no lado tratado CQm a cobertura. especialmente durante

05

num

4 primeiros dias do ps-operatr;o. Um

ro maior de pacientes preferiu

antissptico bucal camo

tr~

tamento ps-operatrio.

TRATAMENTO DA RETRAO GENGIVAL LOCALIZA (Guinard ,

E. A. ;

Caffesse , R.G.)

Este trabalho foi feito a fim de avaliar biome

tricamente as modificaes que

tanto no dente

re-

ceptor quanto no doador , no que diz respeito retrao

ge~

Qcorrera

gival , profundidade de sulco e largura da gengva queratin-

.48.

zada , aps proceder-se um deslze lateral , no tratamento

de

ralzes nuas localizadas.

Um ganho midio de 2 , 60 mm em cobertura de teci
do mole por sobre a raiz desnuda foi encontrado 6 meses
ps-operatrio , 0 que representa 69% da cobertura. 0

do
ganho

medio na largura da gengiva queratinizacta foi de 3 , 15 mm. Foi

registrada uma midia de 1 , 10 mm de gengiva retraida no dente
doador 6 meses aps e a largura da gengiva queratinizada diminuiu uma media de 1 , 25 mm. 05 resultados permaneceram est
veis aps 30 dias de ps-operatrio.
Conclusoes:
(1) 0 des1ize 1atera1 des10cado oferece uma so
luo satisfatria no tratamento da retrao gengival 10ca1;
zada.
(2)

possive1 que ocorra um mi1imetro de

re-

trao gengival no dente doador aps um deslize lateral

des

10cado.
(3) Os resu1tados de 1 ms ps-operatrio per
mitem uma avaliao do procedimento c;rrgico. visto que

05

resultados permanecem estveis depois disso.

RETALHO GENGIVAL - DESLIZE AUMENTADO A UM PROCEDIMENTO COMBl

NADO (Kon , Garcia , Pustig1ioni , Novaes , Ruben , 1979)

o procedimento combinado pode ser levado e fei

to para se contornar os dois mais comuns problemas periodontais (defeito sseo , grande freio e/ou grande insero

de

.49.

msculo) quando presentes na mesma rea.

Nunca foi observada qualquer complicao
operatria em seres

ps-

hUI n05.

Macroscopicamente , a rea cirrgica mostrou-se

normal uma semana aps 0 ato c1rrgica.
E5te procedimento ba5tante fcil de 5e

efe-

tuar e mostra uma cicatrizao ps-operatria previsvel , no

existindo desconforto para 0 paciente.

AVALIAO CLNICA DA RETRAo GGIVAL TRATADA PELA

CNICA

DO RETALHO REpOSICI ADO CORONARIAMENTE (Tenenbaum ,

K1ewans

ky , Roth

, 1980)
A etiologia , patogneses e a terapia da retra-

o gengival no so completamente compreendidas. Alem

do

mais , 0 prognst;co do dente envolvido e raramente posto

em

questo e 05 dentes no so diretamente perdidos como consequncia de problemas mucogengivais. No entanto , ainda que

penas uma gengivite no tratada no resulte diretamente

na

perda do dente , e 0 primeiro passo para periodontite; uma

r~

trao e frequentemente responsvel por problemas

esteticos

e , s vezes , por cries de raiz e alta sensibilidade. Portan

to , parece lgico escolher-se pacientes cuidadosamente e refrear-se de se levar avante uma cirurgia a no ser quando ne
cessrio.

bom que se considere cuidadosamente os problemas

gengivais de cada paciente e compare-se a necessidade para 0

tratamento com os problemas colocados pelo procedimento. FrQ

50.

quentemente , 0 uso tp;co de fluor ajuda muito no tratamento

da sensibilidade de raiz desnurla , permitindo a retirada apro
priada do trtaro , nece55ria boa 5ade da gengiva.

PROCEDIMENTO DA CUNHA DISTAL MoD IFICADA (Po11ack , 1980)

Especificas vantagens do procedimento

incluem

o seguinte:
(1)

prover ace550 para 0 operador e vi5ua1i-

zar a arquitetura ssea e realizar , se necessrio , a

recons

truo ssea das faces bucal , lingual e distal.

(2)

prover uma forma de tecido brando da

5U

perfcie bucal e lingual , os quais com parablica afinamente

e , em consequncia , mais tratvel 0 periodonto de proteo.
(3)

inteno faci1itar 0 reta1ho da

prover a forma primria do tecido

regio

da cunha li5ta1.
(4)

mole

suspenso e permitir a cobertura da furca.

o resultado pequena reabsoro do 05$0
ps-operatr;o , menos desconforto e melhor

no

cicatriza

So certas limitaes no uso deste procedimento , especialmente em ireas no queratinizadas , llmucosa alveo
lar" , e nas proximidades do ramo ascendente ou interno a sulC05 oblqu05.

.5 1.

ESTUDO PIlOTO ClNICO SOBRE 0 EFEITO DA APLICAo TOPICA

ACIDO CTRICO NA CURA Apos CIRURGIA DE RETALHO

DO

PERIODONTAL

(Co1e , Ni1veus , Ainamo , Bog1e , Crigger e Ege1berg , 1981)

Register (1973) e Register e Burdick

(1975 ,

1976) observaram uma cicatrizao mais rpida (com

formao

de nova cemento) dos tecidos periodontais destacados cirurgi

camente , aps condicionamento com acido cltrico da

superfi-

cie de dentina exposta. quando comparada ao tratamento sem

cido nos indivduos controles. Essa descoberta foi conf;rma

da em recente estudo com microscpio eletrnicQ , por

Ririe ,

Crigger e Se1ving (1980). A ap1icao tpica do cido cltriCO resultou ern

desminerali~ao

da superfcie dentinaria

exposio de fibrilas colagenas da matriz da dentina.

A interdigitao das fibrilas colgenas

expo~

tas e do colgeno recm-formado do ferirnento. foi

observada

em um estigio inicial do processo de cicatrizao.

Sugeri'J-

se que este fenmeno pudesse ser a causa da melhor cicatriza

o que se seguiu ao tratamento cido quando comparado

aos

controles.
a

Crigger e 1:

(1978) e Vi1vius

Ege1berg

(1980) obtiveram nova insero e comp1eto fechamento de

de-

feitos de furcas foi obtido na maior parte dos animais

(ca

chorros) tratados com cido cTtrico , opondo-se aOs controles

(no tratados corn cido citrico) , que se tornaram todos reepite1izados.
Estudaram

efeito do condicionamento com ci

do cTtrico na cicatrizao ap5s de ,sbridamento cirfirgico

leses de furcas induzidas experimentalmente em r. achorros.

em

. 52 .

Recentes resultados de experincias em humanos

reforaram esses resultados obtidos com cachorros.
Co1e et

(1980) demonstraram nova insero

em todas as dez bipsias obtidas Ge dentes

monorradiculares

comprometidos periodontalmente e que haviam sido

submetidos

cirurgia periodontal de retalho e condicionamento

acido.

Diferentemente , Steiner , Crigger e Ege1berg (1980) no con5e

guiram obter nova inserao em nenhuma das 7 espcies

opera-

das (reta1ho) igua1mente , porm no tratada5 com cido.

Vrios estudos demonstraram as limitaes

de

virios mitodos cTlnicos , inclusive a sondagem , para 5e estabelecer a natureza precisa da cicatrizao periodontal
5e segue aos procedimentos teraputicos (Caton

que

Zander ,

1976; Armitage , Svangerg e Le , 1977).

A descoberta de um

Il

ganho" de i O'S ero cl ' nica

atravis da sondagem no revela se ta1 "me1hora " esti re1acio

nada a: (1) uma maior adaptao do epit1io junciona1 (epite
1io junciona1 10ngo) ou (2) ao ganho de insero conjuntiva.
Ambas as estruturas sio capazes de oferecer

resist~ncia

p!

netrao da sonda durante a sondagem (sondagem de1icada).

Os resu1tados do presente estudo indicam
Ilum ganho de inserio 1evemente maior , durante a
f01 obtido

ap~s

que

sondagem ,

condicionamento icido" , quando comparado aos

contro1es (no tratados com cido).

Portanto , sob 0 ponto de vista c1inico , 0

uso

da ap1icao de cido cltrico durante um procedimento de reta1ho periodonta1 , deveria promover um aumento nos nlveis de
inserio sondagem , porem esta diferena nio poderia
considerada c1inicamente_significante.

ser

. 53 .

Estudos futuros so necessrios para se

recer 0 valor clnico do condicionamento com cido

escla

citrico ,

das superficies radiculares instrumentadas.

AVALIAO HISTOMTRICA DA CIRURGIA PERIODONTAL - 0

PROCEDl

MENTO DE RET LHO DE WIDN MODIFICADO (Caton e Nyman , 1980)

A presente investigao foi realizada no macaco Rhesus , para se determinar 0 efeito do procedimento de re
talho de Widman modificado. sobre 0 nivel de tecido de inser
ao conjuntiva e do 0550 alveolar de suporte.
Os dados revelaram que quando ern bolsas perio
dontais provocadas , tratadas pelo metodo de retalho de

Wid

man modificado , no produziu ganho de insero conjuntiva

o no aumento na altura da crista ossea nos defeitos

sseos

angulares , um certo grau de pree !chimento sseo" foi

nota-

do. Essa reparao ssea nunca foi acompanhada por nova

in

sero conjuntiva.

EFE iTOS DO RHAUIO RECOLOCADO E TMo DO DEFEJTO

CICA-

TRIZAO DE DEFEITOS DE FURCAS ExPERIENTAIS (K1inge ,

Ni1-

veU5 , Kiger e Ege1berg , 1980)

o efeito da cirurgia periodontal reconstrutiva
usando-se condicionamento com acido cftrico das

superf1cies

radiculares instrumentais foi estudado. DUS variaveis

investigadas:

fora

.54.

(1) variao da co1ocao e sutura dos reta1hos;

(2) variao do tamanho dos defeitos de furcas.
Em conclusao , uma adequada cobertura de

reta-

lho na rea de furca parece ser crtica para que nova

inser

ao ocorra seguida de um condicionamento com

cido

citrico

das furcas descobertas no modelo (co). Tentativas de uma re

construo cirfirgica em defeitos de furcas. em

humanos ,

nossa opinio , frequentemente so prejudicadas em

se

em
obter

uma cobertura ps-operatria do reta1ho.

CONT-1 ICAAO PA

CIRURGIA PERIODONTAL

( 1) Cooperaao do paciente - para 0 suceS$O do

tratamento periodontal. 0 controle ps-operatr;o

e decisivo

sendo que 0 paciente que se nega a fazer adequadamente 0 tra

tamento teraputico , no deve ser

subetido

cirurgia. I550

porque a responsabilidade a 10ngo prazo pela manutenao

da

higiene buca1 deve ficar a cargo do paciente.

(2) Pacentes acometidos de 1eucem a aquda , a9ranulocitose e linfoqranulomatose no devem ser submetidos
clrurgla.

(3) Nos casos de

com hipertenso ar-

Pectoris , infarto do corao , endocardite

reu-

mtica. leses congnitas do corao. implantes do corao e

.55.

vascular anemias brandas e compensadas , diabetes

mellitus ,

individuos que tomam arandes doses de corticosteroides

um 10ngo tempo. epilepsia , esclerose multipl a

por

Parkinson , no impedem que a cirurgia seja feita , desde

de
que

o histr;co mdico do paciente seja examinado previamente pa

ra precaver-se contra reaes e como medidas de

precauao ,

em alguns casos deve-se usar anestesia geral.

INSTRUMENTOS

USOS

NA CIRURGIA PERIODONTAL

i~

Os instrumentos usados para esta finalidade

cluem:
- Bisturis periodontais;
- Elevadores de periosteo;
- Tesouras para tecidos;
- Pequenos cortadores de 0550 e tecido mole;
- Raspadores e curetas;
- Cinzeis de 0550 e limas;
- Brocas;
- Suturas e pinas para sutura; e
- Instrumentos plasticos.
Como regra geral 0 numero e a variedade de

in~

trumentos devem ser 0 mlnimo

necessario.
Na seleao dos instrumentos , deve-se

conside

rar que a sua capacidade de acesso s superflcies da raiz

bolsas profundas frequentemente limitada. Para tais

luga-

.56.

res , devem ser escolhidos

instru entos

del.icados. Devem

armazenados em embalagens estereis , de tal mane;ra que

ser
seja

evitada a troca entre objetos no estere;s.

A rotina de manuteno deve assegurar que
padores. curetas , bisturis e instrumentos de

l ina

ras

fixa

es

- Instrumentos usados para cirurgia periodontal; contidos

uma bandeja-padra

em

tejam afiados.

J
l

7:3

i
l

~
Figura

@l

,
., /
, /

,,
,,
!

57

T05

DA

TEPIA

PERIOIIONTAL

Os objet;vos globais da teraputica

dentria

no indivlduo adulto incluem medidas para: (1) obter

da dor e (2) satisfazer as exigncias do paciente

alivio
relativas

estet;ca e conforto na mastigao.

Entretanto , a teraputica global correta
pacientes com doena periodontal inclui sempre
detalhado e

dos

diagnst;co

tratamento de todos distrbios dentrios orais

presentes.

PLANODE

Objetivo
L E1iminar infumao
II. !.1 m!r!regenerar
suporte de tecido
period1
Ill. !o.funtcr/readquirir
estabilidade dos
dentes rcmanc~ ntes

TR TAilfENTO

!o.tcio
I+ Jl. ReduzirjeTI lJ1a! In[ "

1. Medidas de con lIole

de placa
::. RaSllJ8m e alisas~mento radicu"
3. Cirurgia p~riodontal
A) Accsso para d~sbrida
mcnto act~q d
IJ) Fs!abcle "'f condlcs
Hue favorecem a ffgtnr
ra50 de te Cldo de
s'~porte

11 1. Ajus!e odu .1
esp!intaeill

Figura 42 - Objetivos e procedimentos diferentes disponveis para

tamento do paciente com doena periodontal.

Se apos a raspagem e alisamento radicular

sistirem sinais de sangramento ao sondar
se

tr~

per-

fundo da bolsa

nivel de inserao clinica no melhorar. a terapia cirur

gica pode ser indicada

.58.

Tambem , as medidas de higiene oral ,

pelo prpr;o paciente

usadas isoladamente

aplicadas

tm efeito limi-

tado , quando trn algum , sobre a microbiota subgengival e

05

sinais de inflamao relacionados nas bolsas periodontais profundas. Ento

conclui-se que medidas de higiene ora1 usadas

isoladamente , no so eficientes no tratamento da doena periodontal com bolsas profundas.

Pacientes com alto padro de higiene ora1

tcnica cirurgica usada para permtir acesso para um desbr;damento adequado de menor importncia no resultado global
Visto que em pacientes que no t;veram manuteno adequada aps
cirurgia

desenvolveram-se sinais de reincidncia da

doena

periodontal independente da tcnica cirurgica usada para a e

liminao da bolsa; isto indica que a qualidade do sistema de
manuteno

fator discriminador entre sucesso e

fracasso

no tratamento cirurgico da doena periodontal

Achados compararam 0 efeito de um metodo de te
rapia cirurgica (retalho de idman modificado) e no cirurgi
co e conclulram que ambos os procedimentos foram de eficincia quase igual na reduo dos sinais de doena periodontal ,
embora a tcnica de retalho resultasse ern rnaior reduo

da

bolsa e maior ganho de insero nas bolsas profundas

A abordagem no cirurgica deve ser

preferida

para indivlduos com grande numero. de bolsas periodontais

profundidade

rasas

de

enquanto que pacientes com grande nume

ro de bolsas profundas

tratamento cirurgico pode

resultar

em maior ganho de insero cllnica.

Estudos afirmara que ~ posslvel manter a

ge~

giva clinicamente sadia em seres humanos a despeito de seter

.59.

uma zona estreita de geng;va inserida (< 1 mm) , desde que 5e

ja estabe1ecido um contro1e de p1aca adequado.

o tecido dentogengival no queratinizado tem u

ma capacidade igual da gengiva queratinizada para

reagir

com uma leso inflamatria ao acumulo de placa. A leso

flamatria no tecido no queratinizado nio migra em

in-

direo

apical mais rapidamente do que a leso na gengiva queratinizada.

Para prevenir a recesso da margem gengival

necessrio uma zona de gengiva inserida e queratinizada; hoje contestam essa necessidade.
Estudos relatados demonstram que pode

OCOrrer

um preenchimento sseo significativo em defeitos sseos angu

lares de dentes semirradiculares , desde que seja estabelecido
um controle de placa ps-operatr;o de alto padro. Caton

Zander (1976) re1ataram que a reparao de um defeito sseo

pode ocorrer na parte oposta ao epitlio juncional. sem nova
insero de epitelio conjuntivo .
Nenhum estudo clTnico apresentado na

literatu

ra ate agora ofereceu prova conclusiva de que nova

insero

de tecido conjuntivo (isto e , formao de novo cemento radicu1ar e 1igamento periodonta1) possa ocorrer aps a
terapia regenerativa com ou sem

uso de

ateriais

de enxer-

tos. 0 potencial dos enxertos osseos para induzir

o do apare1ho de

inse o

incluindo novo aumento.

veolar e um ligamento periodontal orientado

chamada

regenera
0550

a1

funcionalmente ,

ra forma inequTvoca

.60 .

RER CIAS

ARIAUDO , A.A. & TYRRELL

BIBLIOGRAFICAS

H.A.

Repositioning and

the zone of attached gingiva.

increasing

J. Perodontol.

28:

106-

10 , 1957.

CAFFESSE

aTreatment

R.G. et

cessions. Part I. I I. II I.

of 1oca1ized gingiva1 re-

J. Periodonto1.

49(7): 351-61

1978.

CARRANZA Jr.

CATO~

& ZANDER

J.G.

F.A.

Periodontia c1inica.

H.

5. ed.

1979.

Osseous repair of an infrabony poc

ket without new attachment of connective tissue.

Periodonto1.

3: 54-8 , 1976.

; NYMAN , S. & ZANDER , H.

Histometric eva1uation

periodonta1 surgery. 1. The modified

re.

J. C1in.

J. C1in. Periodonto1.

&

idman

flaps

of

proced

7: 212-23 , 1980

Hstometric evaluation of pe

riodonta1 surgery. I I. Conne_ctive tissue attachment 1eve1s

after four regenerative procedures.
7: 224-31

COLE

A.

J . Cl; n.

Perodonto 1 . ,

1980.

R.T.; CRIGGER , M.; BOGLE , G.; EGELBERG , J.; SELVIG

Connective tissue regeneration to periodontal1y

sed teeth. A histo1ogic study.

1-9 , 1980

fnt.

Res. ,

K.

d;se~

15

. 61 .

COLE , R. T. e:t

a.

P10t c1nca1 studes on the effect of

topca1 ctrc and app1caton on hea1ng after

rep1aced

J. Perodont. Res. , 16:

perodonta1 f1aps surgery.

117-

22 , 198 1.

FRIEDMAN , N.

Mucogngva1 surgery. The apca11y

ned flap.

Periodonto1 . 33: 328-40 , 1962.

KLINGE , B. e:t

repositio-

of f1ap p1acement and defect si-

a.Effect

ze on healing of experimental furcation defect.

J.Perio-

don t. Res. , 16: 236-48.

KON , S. e:t

a.Gingiva1

ned procedure.

f1ap sp1it tickness f1ap

J. Periodonto1 . ,

(8):

427-33 , 1979.

LAHIFFE , B.J.; CAFFESSE , R.G. & NASJLETI , C.E.

periodonta1 f1aps fo110wng use of MBR 4197

Hea1ing

Tratado de Periodonto10gia Clinica.

MELCHER , A.H.

p. 497-529.

P. S. et

1.ed. , 1985.

Hea1in9 of wounds n the periodontum.

10gy of the perodontum.

NE MAN

evaluati

J. Periodonto1. , 49(12): 635-45 , 1978.

LINDH F., J.

A.

ed. Me1cher , A.H. & Bowen ,

Bi 0

London , Academic Press , 1969.

a .t.

compai

50n of a per odonta 1 dressing

and chlorhexidine gluconate mouthwash after the

beve11ed f1ap procedure.
1978

of

(F1ucry1ate)

in Rhesus monkeys. A clinical and histological

on.

, a combi

J.

internal

Periodontol~ .'1:2(11):

576-9 ,

.62.

0 NEIL , T.C.A.
sings.

Antibacteria1 properties of periodonta1 dres

P _:_ ~:

PATUR , B. & GLICKMAN , J.

469-74 , 1975.

C1inica1 and roentgenographic eva-

1uation of the post-treatment hea1ing of infrabony pockets

J. Periodonto1. , 33: 164-71 , 1962.

PLOSS , E.M.; ENGELBERGER , P.R. & RATERTSCHAK , K.H. Effect of

chlorhexidine on dental plaque formation under
ta1 pack.

periodon-

J. C1in. Periodonto1. , 2: 136-42 , 1975.

POLLACK , R.P.

Modified dista1 wedge procedure.

J.Periodon-

to l., 51(9): 513-5 , 1980.

RAMFJORD , S.P. & COSTICH , E.R.

Hea1ing after exposure of pe

riosteum on the alveolar process.

J.

Periodont 1

.,

3B

199-207 , 1968.

Colgajos periodontales para 1a eliminacion quiru!

gica de 1a bo1sa.

Periodontologia & Periodoncia , 22: 470-

507.

& NISSLE , R.R.

The modified

idman

f1ap.

J.Perio-

donto1. , 45: 601-7 , 1974

REGISTER , A.A. & BUROICK , F.A.

Acce1erated reattachment with

cementogenesis to dentin , demineralized

fect repair.

n t

J. Periodontol. , 47: 497-505.

1 1.

De-

.63.

ROBINSON , R.E.

The dista1 wedge operation.

Periodontic , 4:

256-64 , 1966.

TENENBAUM , H.

t clC1inica1

tva1uation of gingiva1

re-

cession treated by corona11y repositioned f1ap technique.

J. Periodonto1.

WORLD

ORKSHOP

, 51(12): 686-90 , 1980.

IN PERIODONTICS.

H. & Ash , M.M.

ed. Ramfjord , S.P.; Ken , D.

Ann Arbor Arnerican Academy of Periodonto-

10gy and University of Michigan.

1966.