Lampiran

Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Kartika Pulomas
Nomor :
Tanggal :
PANDUAN ASESMEN PASIEN
DI RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS
A.

Pendahuluan.
Fungsi Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan oleh berbagai profesi
kesehatan secara terintegrasi, baik kesehatan kuratif, preventif maupun promotif. Dan untuk
mampu memberikan solusi bagi pasien secara professional, bermutu dan menjamin
keselamatan pasien diperlukan data-data yang benar yang dilakukan dengan asesmen yang
benar serta dengan metode yang benar.
Pelayanan yang berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien hanya bisa dihasilkan
melalui penilaian (asesmen) kondisi umum dan kondisi khusus pasien, dengan asesmen
yang benar akan diperoleh diagnose yang tepat dan dapat diberikan terapi dan tindakan yang
tepat sehingga penyakit pasien dapat disembuhkan dengan baik.
Untuk mencapai sasaran asesmen yang tepat perlu disusun panduan asesmen pasien sebagai
pedoman dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Kartika Pulomas.

B.

Tujuan Asesmen Pasien

C.

1.

Tujuan Umum asesmen pasien adalah untuk memperoleh data pasien yang akurat dan
komprehensif meliputi pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi
dan masalah pasien; identifikasi kondisi yang mengancam nyawa dan memerlukan
intervensi segera serta tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan
manajemen transfer

2.

Tujuan Khusus asesmen pasien adalah untuk penatalaksanaan pelayanan medis yang
berfokus pada standard an mutu pelayanan serta keselamatan pasien

Pengertian-pengertian
1.

Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah
sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.2

2.

Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat
tiba di tempat kejadian.

3.

Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

4.

Asesmen segera kasus trauma adalah proses pengidentifikasi yang dilakukan terhadap
pasien yang mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan
metode transfer, dan pertimbangkan bantuan hidup lanjut.

5.

Cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi pada
kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).

6.

Asesemen segera kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium,
atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam
nyawa.

7.

Asesmen terfokus kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami
cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam
nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

8.

Asesmen terfokus kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi
baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan
utama pasien.

9.

Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian
saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan
dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam
nyawa yang dimiliki oleh pasien.

10. Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk
mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan
kondisi.
D.

Urutan Asesmen Pasien

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi
menjadi 5 bagian, yaitu:
1.

Asesmen tempat kejadian.

a. Amankan area
b. Gunakan alat pelindung diri
c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e. Observasi posisi pasien
f. Identifikasi mekanisme cedera
g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian

2.

Asesmen awal
a.

Asesmen keadaan umum:

1)
2)
3)

b.

Asesmen Jalan napas:

1)
2)
3)
4)

c.

3)
4)

5)

e.

Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift) pada pasien kasus medik,
dan jaw thrust pada pasien trauma).
Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah)
Gunakan oropharyngeal airway (opa) / nasopharyngeal airway (NPA) jika
perlu.

Asesmen Pernapasan
1)
2)

d.

Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera

Tentukan status kesadaran (dengan glasgow coma scale-gcs) dan orientasi
Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa.

Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi
Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman napas
Nilai ulang status kesadaran
Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan
(bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan
menunda defibrilasi (jika diperlukan).
Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa

Asesmen Sirkulasi :
1)

Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika diperlukan
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
c)
Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis.

2)

Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung

(direct pressure) dengan kassa bersih.

3)

Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,

normal, cepat), teratur atau tidak.

4)

Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai

ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.

Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.
1)

Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan

asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.

2)

Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis4

3.

Asesmen segera dan terfokus

a.

Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera

signifikan atau pasien yang tidak sadar di tempat kejadian sambil mempersiapkan
transfer pasien.
1)

Kasus Medis Tidak Sadar

a) Pertahankan patensi jalan napas
b) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh
bagian belakang
c) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
d) Nilai SAMPLE:
S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
A = alergi
M = medikasi / obat-obatan
P = penelusuran riwayat penyakit terkait
L = last oral intake / menstrual period asupan makanan terkini /
periode mestruasi terakhir
E = etiologi penyakit
e) Inisiasi intervensi yang sesuai
f) Transfer sesegera mungkin
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
h) Lakukan asesmen berkelanjutan

2)

Trauma
a) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, karena
mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
mengancam nyawa.
b) Imobilisasi spinal dengan collar-neck.
c) Lakukan penilaian status kesadaran dengan GCS.
d) Lakukan pemeriksaan pada kepala, leher, dada, abdomen, pelvis,
anggota gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
D = deformitas
C = contusions kontusio / krepitasi
A = abrasi
P = penetrasi / gerakan paradoks
B = burns luka bakar
T = tenderness nyeri
L = laserasi
S = swelling bengkak
e)
f)
g)
h)
i)

Lakukan penilaian tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,

warna.
Lakukan penilaian SAMPLE
Lakukan inisiasi intervensi yang sesuai
Transfer sesegera mungkin
Lakukan asesmen berkelanjutan

b.

4.

Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan
pemeriksaan fisik terkait.
1)

Kasus Medis
a) Asesmen berfokus pada keluhan utama
b) telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran
nyeri, derajat keparahan, durasi)
c) nilai SAMPLE
d) nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
e) Inisiasi intervensi yang sesuai
f) Transfer sesegera mungkin
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
h) Lakukan asesmen berkelanjutan

2)

Kasus Trauma
a) Lakukan pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami
cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
b) Lakukan penilaian tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna.
c) Lakukan penilaian SAMPLE
d) Lakukan Inisiasi intervensi yang sesuai
e) Transfer sesegera mungkin
f) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
g) Lakukan asesmen berkelanjutan

Asesmen secara mendetail

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.
a.

Nilai (asesmen) tanda vital

b.

Kepala dan wajah :

1) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
2) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
3) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah,
muntah, tidak adanya refleks batuk
4) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
5) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
6) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battles sign)

c.

Leher:
1) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
2) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,
perubahan suara.
3) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea

d.

Dada :
5

1)
2)
3)
4)

5.

Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu

napas
Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,
kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.

e.

Abdomen :
1) Inspeksi: luka, hematoma, distensi
2) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular

f.

Pelvis dan genitourinarius :

1) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara
bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
2) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
3) Palpasi denyut arteri femoralis

g.

Anggota gerak :
1) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
2) Palpasi: nyeri, krepitasi
3) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal,
cepat)
4) Nilai sensasi (saraf sensorik)
5) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
6) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)

h.

Punggung:
1) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2) Palpasi: luka, fraktur, nyeri
3) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

Asesmen berkelanjutan
a.

Asesmen dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit

b.

Tujuan :
1) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
2) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
3) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya

c.

Pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit

d.

Pada pasien tidak stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
1) Nilai ulang status kesadaran
2) Pertahankan patensi jalan napas
3) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
4) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
5) Pantau warna dan suhu kulit
6

6)
e.
6.

E.

Nilai ulang dan catat tanda vital

Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

Periksa intervensi :
a. Pastikan pemberian oksigen adekuat
b. Manajemen perdarahan
c. Pastikan intervensi lainnya adekuat

Asesmen Pediatrik
1.

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.

2.

Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.

3.

Tahapan asesmen berupa:

a.

Asesmen keadaan umum:

1) tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
2) tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
3) respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan

b.

Asesmen pada Kepala :

1) tanda trauma
2) ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol

c.

Asesmen pada Wajah :

1) Pupil : ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut

d.

Asesmen pada Leher: kaku kuduk

e.

Asesmen pada Dada:

1) stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

f.

Asesmen pada Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

g.

Asesmen pada Anggota gerak:

1) nadi brakialis
2) tanda trauma
3) tonus otot, pergerakan simetris
4) suhu dan warna kulit, capillary refill
5) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

h.

pemeriksaan neurologis

F.

Asesmen Neurologis
1.

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

2.

Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya.

3.

Tahapan asesmen berupa:

a.
b.
c.
d.
e.

Tanda vital : nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha

napas)
Mata : ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan : apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.

Pada anak kecil, Glasgow Coma Scale (GCS) sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya
baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan
normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

4
3
2
1

Verbal

Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)
Tidak merespons
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Pergerakan

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

Skor 13 - 15 = ringan

Skor 9 - 12 = sedang

Skor 3 - 9
= berat

Glasgow Coma Scale Anak

Mata

Verbal

> usia 2 tahun

< usia 2 tahun

skor

Terbuka spontan

Terbuka spontan

Terbuka terhadap suara

Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

Terbuka saat dipanggil

Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

3
2
1

Orientasi baik

Berceloteh

Disorientasi / bingung

Menangis, gelisah

Jawaban tidak sesuai

Menangis terhadap rangsang nyeri

Merintih, mengerang

Tidak merespons

Mengikuti perintah

Pergerakan normal

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) terhadap

sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari rangrangsang nyeri
sang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri
terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri
terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

Suara yang tidak dapat

dimengerti (erangan, teriakan)
Tidak merespons

Pergerakan

Tidak merespons

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 12
= sedang
Skor 3 9
= berat
G.

Asesmen Status Nutrisi

1.

Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening

Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.

2.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

a.

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan

kurva di bawah ini dan berikanlah skor (terlampir)
Pengukuran alternatif:
1)

Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
di bawah ini.

2)

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan

atas (LLA).
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 o terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
b) Minta pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan
atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak menempel terlalu ketat

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2
10

Berat badan semula (sebelum terjadi penurunan berat badan tan terencana)

b.

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan

menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

34 Kg
36 Kg
38 Kg
40 Kg
42 Kg
44 Kg
46 Kg
48 Kg
50 Kg
52 Kg
54 Kg
56 Kg
58 Kg
60 Kg
62 Kg
64 Kg
66 Kg
68 Kg
70 Kg
72 Kg
74 Kg
76 Kg
78 Kg
80 Kg
82 Kg
84 Kg
86 Kg
88 Kg
90 Kg
92 Kg
94 Kg
96 Kg
98 Kg
100
Kg
102
Kg
104
Kg
106
Kg
108
Kg
110
Kg
112
Kg
114
Kg
116
Kg

SCORE 0
Wt Loos <
5%
< 1.70
< 1.80
< 1.90
< 2.00
< 2.10
< 2.20
< 2.30
< 2.40
< 2.50
< 2.60
< 2.70
< 2.80
< 2.90
< 3.00
< 3.10
< 3.20
< 3.30
< 3.40
< 3.50
< 3.60
< 3.70
< 3.80
< 3.90
< 4.00
< 4.10
< 4.20
< 4.30
< 4.40
< 4.50
< 4.60
< 4.70
< 4.80
< 4.90
< 5.00

SCORE 1
Wt Loos 5 10%
1.70 - 3.40
1.80 - 3.60
1.90 - 3.80
2.00 - 4.00
2.10 - 4.20
2.20 - 4.40
2.30 - 4.60
2.40 - 4.80
2.50 - 5.00
2.60 - 5.20
2.70 - 5.40
2.80 - 5.60
2.90 - 5.80
3.00 - 6.00
3.10 - 6.20
3.20 - 6.40
3.30 - 6.60
3.40 - 6.80
3.50 - 7.00
3.60 - 7.20
3.70 - 7.40
3.80 - 7.60
3.90 - 7.80
4.00 - 8.00
4.10 - 8.20
4.20 - 8.40
4.30 - 8.60
4.40 - 8.80
4.50 - 9.00
4.60 - 9.20
4.70 - 9.40
4.80 - 9.60
4.90 - 9.80

< 5.10

5.10 - 10.20

< 5.20

5.20 - 10.40

< 5.30
< 5.40
< 5.50
< 5.60
< 5.70
< 5.80

5.00 - 10.00

5.30 - 10.60
5.40 - 10.80
5.50 - 11.00
5.60 - 11.20
5.70 - 11.40
5.80 11.60

SCORE 1
Wt Loos
>10%
> 3.40
> 3.60
> 3.80
> 4.00
> 4.20
> 4.40
> 4.60
> 4.80
> 5.00
> 5.20
> 5.40
> 5.60
> 5.80
> 6.00
> 6.20
> 6.40
> 6.60
> 6.80
> 7.00
> 7.20
> 7.40
> 7.60
> 7.80
> 8.00
> 8.20
> 8.40
> 8.60
> 8.80
> 9.00
> 9.20
> 9.40
> 9.60
> 9.80
> 10.00
> 10.20
> 10.40
> 10.60
> 10.80
> 11.00
> 11.20
> 11.40
> 11.60

11

118
Kg
120
Kg
122
Kg
124
Kg
126
Kg

< 5.90
< 6.00

5.90 - 11.80
6.00 - 12.00

< 6.10

6.10 - 12.20

< 6.20

6.20 - 12.40

< 6.30

6.30 - 12.60

> 11.80
> 12.00
> 12.20
> 12.40
> 12.60

12

c.

Langkah 3: nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5
hari, diberikan skor 2.

d.

Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi.
1) Skor
0
= risiko rendah
2) Skor
1
= risiko sedang
3) Skor
2
= risiko tinggi

e.

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi

keperawatan berikut ini.
1)

2)

Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
tahun (tiap tahun).
Risiko sedang

3)

3.

Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.

Risiko tinggi
Tatalaksana:
Rujuk ke ahli gizi
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b. Catat kategori risiko malnutrisi
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

13

H.

Asesmen Risiko Jatuh

1.

2.

Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien)

Ekstrinsik (berhubungan
dengan lingkungan)

Dapat
diperkirakan

a.
b.
c.
d.

Riwayat jatuh sebelumnya

Inkontinensia
Gangguan kognitif/psikologis
Gangguan keseimbangan /
mobilitas
e. Usia > 65 tahun
f. Osteoporosis
g. Status kesehatan yang buruk

a. Lantai basah, silau, ruang

berantakan, pencahayaan
kurang, kabel longgar/
lepas
b. Alas kaki tidak pas
c. Dudukan toilet yang
rendah
d. Kursi atau tempat tidur
beroda
e. Rawat inap berkepanjangan
f. Peralatan yang tidak
aman
g. Peralatan rusak
h. Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

Tidak dapat
diperkirakan

a. Kejang
b. Aritmia jantung
c. Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara
(Transient
Ischaemic Attack-TIA)
d. Pingsan
e. Serangan jatuh (Drop Attack)

1. Reaksi individu terhadap

obat-obatan

Etiologi jatuh:
a. Ketidaksengajaaan : 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan : 17%
c. Vertigo : 13%
d. Serangan jatuh (drop attack) : 10%
e. Gangguan kognitif : 4%
f. Hipotensi postural : 3%
g. Gangguan visus : 3%
h. Tidak diketahui : 18%

14

3.

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai
berikut.
Faktor Risiko
riwayat jatuh
diagnosis sekunder
( 2 diagnosis
medis)

alat bantu

terpasang infus

gaya berjalan

Skala

Poin

ya

25

tidak

ya

15

tidak

Berpegangan pada perabot

30

tongkat/alat penopang

15

tidak ada/kursi
tirah baring
ya

roda/perawat/

0
20

tidak

terganggu

20

lemah

10

normal/tirah baring/imobilisasi

status mental

sering lupa akan keterbatasan

yang dimiliki
sadar akan
sendiri

Skor Pasien

kemampuan

diri

0
15
0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24
4.

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat
transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.

5.

Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

6.

Pencegahan risiko jatuh :

a.

Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :

1)
2)

Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien

Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur
tepasang dengan baik
15

3)
4)

Ruangan rapi
Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
10) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga
b.

I.

Pencegahab untuk kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan
dilanjutkan melakukan hal-hal berikut ini.
1) Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
3) Sandal anti-licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
6) Nilai kebutuhan akan :
a) Fisioterapi dan terapi okupasi
b) Alarm tempat tidur
c) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

Asesmen Nyeri
1.

Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.8

2.

Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 10.
1) 0
= tidak nyeri
2) 1 - 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
3) 4 - 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
4) 7 - 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9
c.

3.

Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum cemberut menangis)

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

kepada pasien.

16

4.

Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

a. lokasi nyeri
b. kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c. onset, durasi, dan faktor pemicu
d. riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e. efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f. obat-obatan yang dikonsumsi pasien

5.

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

6.

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien
b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.

7.

Tatalaksana nyeri:
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar / bangun
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen dilakukan tiap 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 3.
d. Berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan
f. Tatalaksana non-farmakologi:
1) Berikan heat / cold pack
2) Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi / pengalih perhatian

8.

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2) Menenangkan ketakutan pasien
3) Tatalaksana nyeri
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah
17

J.

Asesmen Keperawatan Di Rumah Sakit

1.

Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien.

2.

Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.

3.

Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan
pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi
keperawatan.

4.

Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.

Direktur Rumah Sakit Kartika Pulomas

dr. Atmadhilla Rafitasari, B.Med.Sci

REFERENSI
1.

Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Ohio:
Toledo; 2010.

2.

Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009.

3.

Patient assessment definitions.

4.

San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and
secondary survey; 2009.

5.

Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.

6.

Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition Universal

Screening Tool (MUST); 2010.

7.

Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.

8.

Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy; 2006.

9.

National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003.

10.

Pain management. [diakses

www.hospitalsoup.com

11.

Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and patient
education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.

tanggal

23

Februari

2012].

Diunduh

dari:

18