Reconstruo frontal e supra-orbitria utilizando crista ilaca

Frontal and supra-orbital reconstruction with iliac crest

Recebido em 06/02/2008
Aprovado em 27/05/2008

Liliane Scheidegger da Silva ZanettiI

Idelmo Rangel Garcia JniorII
Renato Rodrigues MaranoIII
Lvia Menelli SampaioIV
Hudson RaaV

RESUMO
O tratamento das fraturas do seio frontal de forma adequada apresenta grande significado clnico, pois as
seqelas geradas podem trazer transtornos funcionais e estticos importantes. Em funo de sua localizao
em ntimo contato com as estruturas da fossa anterior do crnio, estas afeces, muitas vezes, esto associadas a tratamentos reparadores tardios, j que se torna prioridade a estabilizao do quadro neurolgico
do paciente antes de qualquer interveno reconstrutiva. Isso pode resultar em desarmonia facial evidente
e de difcil tratamento. Um caso de seqela de fratura do seio frontal est relatado, no qual foi realizada
reconstruo frontal e supra-orbitria com enxerto retirado da crista ilaca, para restaurar o contorno esttico.
So discutidos pontos relacionados ao tratamento dessas fraturas, dentre eles o conhecimento da anatomia da
regio, acessos cirrgicos, quando intervir cirurgicamente e as possveis complicaes do procedimento.
Descritores: Seio frontal/leses. Seio frontal/cirurgia. Transplante sseo. Fraturas Orbitrias.
ABSTRACT
The appropriate treatment of frontal sinus fractures is of great clinical significance as the resulting sequelae
may cause major functional and aesthetic disorders. In view of their location in close contact with the structures of the anterior cranial fossae, these injuries are frequently associated with late repair treatments, as the
stabilization of the neurological picture takes priority over any reconstruction intervention. This may result in
overt facial disharmony and difficulty in treatment. A case of a sequela resulting from a frontal sinus fracture
is reported, in which a frontal and supra-orbital reconstruction was carried out with an iliac crest bone graft to
repair the aesthetic contour. Aspects of the management of these fractures are discussed, including a knowledge of the regional anatomy, surgical approaches, when to make the surgical intervention and the possible
complications of the procedure.
Keywords: Frontal sinus/injuries. Frontal sinus/surgery. Bone transplatation. Orbital Fractures.
INTRODUO

Em mdia, 4% da populao no apresentam o seio

Os seios frontais apresentam seu desenvol-

frontal, e outros 4 a 5% apresentam somente pequenos

vimento evidente por volta dos 5 ou 6 anos de idade

espaos naquela regio . Apresentam-se de forma

e estar completo entre os 10 aos 12 anos de idade.

aproximadamente triangular, com sua maior poro, ou

Mestre e Doutoranda em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho- UNESP/
Araatuba-SP.
II
Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual Paulista Jlio
de Mesquita Filho- UNESP/Araatuba-SP.
III
Graduando do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Esprito Santo - UFES.
IV
Cirurgi-dentista pela Universidade Federal do Esprito Santo - UFES.
Cirurgio-dentista pela Universidade Federal do Esprito Santo-UFES.
I

ISSN 1679-5458 (verso impressa)

ISSN 1808-5210 (verso online)

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe

v.8, n.4, p. 41 - 46, out./dez. 2008

ZANETTI et al.

seja, o soalho formando o teto da rbita. A sua poro

formao de mucoceles 2.

medial recobre o seio etmoidal anterior, e a parede

anterior do seio frontal mais espessa e, portanto,

RELATO DO CASO

mais forte que o soalho ou a parede posterior.

O osso frontal e suas estruturas relacionadas

masculino, calvo, apresentando seqela de trauma

so de fundamental importncia na manuteno

facial no tratada cirurgicamente, aps o trauma

da funcionalidade do seio. As fraturas envolvendo

imediato. Vtima de acidente ciclstico envolvendo

o seio frontal podem causar complicaes relacio-

coliso com caminho, quando apresentou trauma

nadas a essas estruturas, ou mesmo, s estruturas

crnio-enceflico grave, permanecendo hospitalizado

intracranianas, orbitrias ou nasais assim como na

por cerca de 30 dias. Recebeu alta recuperado e em

manuteno da normalidade esttica . O trauma

bom estado de sade geral, porm apresentando

com leso do osso frontal pode levar a dificuldades na

afundamento da regio fronto-nasal. Cerca de 1 ano

restaurao da congruncia dos ossos e a problemas

aps o trauma, apresentou-se com queixa esttica

secundrios estticos ps-operatrios4.

em relao ao afundamento frontal (Figura 1), apre-

Assim como ocorre nas demais fraturas

sentando boa sade fsica e mental, sem seqelas

faciais, a observao da evoluo ps-trauma des-

neurolgicas ou qualquer outra patologia na regio

tas fraturas e a anlise das possveis complicaes

afetada. Foram solicitadas radiografias e tomografia

permite estabelecer um plano de tratamento ade-

computadorizada do crnio para exame da rea. O

quado para esses pacientes5. O objetivo principal

plano de tratamento institudo foi a realizao de

do tratamento das fraturas do seio frontal o de

uma cranioplastia da regio frontal e supra-orbitria

proteger o crebro de injrias posteriores tanto em

com enxerto autgeno retirado da crista ilaca.

Paciente de 66 anos de idade, gnero

curto quanto em longo prazo . Secundariamente,

,6

podemos ou no incluir a manuteno da funo

do seio em si, mas freqentemente se incluem
consideraes estticas.

O deslocamento por fratura e depresso da

parede anterior do seio so indicaes para reduo

e fixao cirrgica7. Essas fraturas podem resultar em
deformidades ou formao de mucoceles, devendo,
sempre que possvel, ser tratadas de forma cirrgica.

Uma estrutura de grande relevncia dentro

do seio frontal o ducto nasofrontal, que pode ser

explorado atravs do prprio trao de fratura ou por
trepanao e endoscopia sinusal. Estando o ducto
nasofrontal envolvido na fratura, a obliterao do
ducto deve ser executada. Mas, se o ducto nasofrontal
no estiver envolvido, a reduo e fixao dever ser

Figura 1 - Aspecto facial de afundamento frontal e

supra-orbitrio aps 1 ano do traumatismo.

realizada, e o paciente dever ser acompanhado7. Con-

tudo, a remoo cuidadosa da mucosa sinusal deve

geral, com intubao oro traqueal. Aps infiltrao

ser sempre executada, inclusive com a obliterao

anestsica local na regio supraciliar bilateral, uma

do ducto, a fim de se evitarem complicaes, como a

inciso abaixo da sobrancelha (em asa de borbo-

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O procedimento foi realizado sob anestesia

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leta) foi realizada para acesso regio frontal e

acompanhamento h 20 meses, o paciente no

supra-orbitria bilateral. Esse acesso foi preferido

relata queixas estticas ou funcionais, e a acuidade

em funo da calvcie do paciente.

visual permanece preservada.

Foi realizada a exposio da rea do osso

frontal afundado, seguida da osteotomia da parede

anterior do seio e da sutura fronto-nasal (Figura 2).
Removida a tbua externa, procedeu-se sondagem
para localizao do ducto nasolacrimal e foi observado que este encontrava-se obliterado.

Figura 3 - Aspecto final aps fixao da tbua externa invertida e blocos sseos na regio frontal e
supra-orbitria.

Figura 2 - Aspecto do afundamento sseo aps

descolamento do retalho frontal.

Foram realizados curetagem e debridamento

da membrana do seio, com irrigao abundante, com

soluo fisiolgica 0,9% adicionada ao iodopovidine
tpico. A tbua ssea externa da regio frontal e a
poro supra-orbitria foram osteotomizadas e regularizadas. A tbua externa removida foi reservada e

Figura 4 - Vista de perfil 6 meses aps a reconstruo.

posteriormente utilizada como enxerto, tendo sido

fixada com sua convexidade voltada para a poro
externa. Nesse mesmo momento, foi removido
osso da crista ilaca esquerda e preparado para ser
adaptado na regio receptora, sendo dispostos de
tal forma que restitussem a convexidade frontal e
contorno medial supra-orbitrio bilateral.

A fixao dos blocos e lminas de enxerto

foi realizada, utilizando miniplacas e parafusos

de titnio do sistema 2.0 (Figura 3). Lminas de
gelatina absorvvel (Gelfoam) foram interpostas
entre a rea enxertada e o retalho que foi suturado
por planos. Durante o ps-operatrio, no houve
complicaes permanecendo o paciente em bom

Figura 5 - Aspecto radiogrfico frontal 6 meses

aps.

estado geral e sem queixas (Figuras 4 e 5). Em

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DISCUSSO

As fraturas do seio frontal ocorrem em 5 a

seio frontal, podemos considerar: nas fraturas sim-

30% dos pacientes que sofrem fraturas maxilofaciais,

ples envolvendo, principalmente, a parede anterior,

dependendo de como ocorrem e da fora envolvida.

pode ser realizada a inciso coronal8, na qual pode

Assim como as demais fraturas faciais, a causa dessas

haver a formao de cicatrizes pouco estticas pela

fraturas est freqentemente relacionada aos aciden-

calvcie no homem e, at mesmo, a possibilidade

tes envolvendo veculos automotores, seguidos das

de aceler-la; j na inciso abaixo da sobrancelha

agresses fsicas, acidentes esportivos e acidentes

(inciso em asa de borboleta), pode-se diminuir

de trabalho

. Essas fraturas freqentemente esto

a formao de cicatrizes inestticas, aparentes na

associadas a leses de partes moles, o que pode gerar,

face, pois so incises pequenas, acompanhando

alm de transtornos funcionais, comprometimento

as linhas de fora. Entretanto, deve ser realizada de

esttico. Quanto ao tipo de fratura, observa-se que a

forma criteriosa e respeitando-se a anatomia da re-

mais comum a da parede anterior do seio frontal,

gio, pois existem relatos de hiperestesia persistente

embora os casos mais graves apresentem acometi-

na regio da glabela e frontal por leso dos nervos

mento da parede posterior e/ou do assoalho, podendo

supra-orbitrios .

estar envolvido o ducto nasofrontal. Nos traumas de

menor impacto, a parede anterior serve de proteo

mo de diversos tipos de enxertos ou materiais para

para a posterior, sendo geralmente afetada de modo

serem utilizados como substitutos sseos. Dentre os

isolado. J os traumas de grande impacto afetam

enxertos utilizados, podemos encontrar os autgenos,

ambas as paredes e o assoalho com fragmentao e

homgenos e hetergenos. Entretanto, sabe-se que

desarranjo sseo.

os autgenos apresentam melhores resultados que os

Devido a sua baixa incidncia, quando com-

outros enxertos9. A crista ilaca oferece osso autgeno

parada s demais fraturas maxilofaciais, o tratamento

em quantidade e qualidade, sendo uma boa opo

das fraturas do seio frontal ainda se constitui num tema

para uso em reconstrues faciais10. No caso relatado,

controvertido, o que, por sua vez, dificulta um acompa-

houve total incorporao do enxerto ao leito receptor,

nhamento ps-operatrio em longo prazo6. O plano de

visto nos exames radiogrficos ps-operatrios. Alm

tratamento ser mais bem conduzido, quando realizado

disso, no houve complicaes na rea doadora do

um exame fsico minucioso, associado aos exames de

enxerto, o que indicou sucesso no tratamento.

imagem, como radiografias, tomografia computadori-

zada, endoscopia nasal e ressonncia magntica.

fraturas do seio frontal, pelo fato de serem aborda-

O momento no qual deve se intervir no trauma

das, no raro, por equipes multidisciplinares, pode

frontal bastante controverso na literatura. Entretan-

existir grande variao na descrio do manuseio e

to, as leses associadas de maior gravidade fator

das tcnicas cirrgicas reparadoras dessas leses.

fundamental na escolha do momento da abordagem

Complicaes, como falta de contorno esttico, de-

cirrgica do tratamento dessas fraturas1,2. Contudo,

vero ser abordadas num segundo tempo cirrgico,

podemos dizer que o momento da interveno depen-

j que se torna secundrio diante das possveis com-

der, variavelmente, do tipo e extenso da fratura e

plicaes existentes nesta regio. O aparecimento

das possveis injrias associadas. No caso relatado, a

de fstulas liquricas e danos ao globo ocular podem

interveno foi realizada aps restabelecimento total

estar presentes, independente do correto manuseio

da sade geral do paciente, o que prefervel, j que

desses traumas. Outro aspecto largamente discutido

sua queixa havia sido de contorno esttico.

nessas fraturas o manuseio do ducto nasofrontal

44

1, 5

Quanto via de abordagem da fratura do

Em reconstrues faciais, podemos lanar

Em relao s complicaes presentes nas

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e a potencialidade de, quando lesado, aparecerem

maxillofacial fractures in Brazil: a 5-year prospective

complicaes como sinusite e mucocele . A conduta

study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

nas leses de maior gravidade, como as fstulas

Endod. 2006 Jul;102(1):28-34.

liquricas, leses de cone orbitrio ou do nervo

ptico, dever ser em carter de urgncia, sendo a

6. Silva JJ, Rocha Neto A, Pereira AM, Correia V, Lira AA.

interveno realizada em, no mximo, 3 dias aps

Fratura tardia de seio frontal: relato de caso clnico. Rev

o trauma para diminuir o ndice de complicaes

Cir Traumatol Bucomaxilofac. 2005;5(3): 51-6.

tardias como leses oculares importantes, anosmia

permanente, meningites, fstulas, abscessos cere-

7. Joshi AS, et al. Facial trauma, frontal sinus frac-

brais e bito

tures. 2006; 6(6): [Online] Avaliable from: http://

11- 13

www.emedicine.com/plastic/topic479.htm ISSN
CONSIDERAES FINAIS

1555-6069.

A tcnica de reconstruo da parede anterior

do seio frontal e regio supra-orbitria com enxerto

8. Shaw RC, Parsons RW. Exposure through a coronal

retirado da crista ilaca demonstrou ser adequada ao

incision for initial treatment of facial fractures. Plast

tratamento da falta de contorno esttico no caso re-

Reconstr Surg. 1975;56(3):254-9.

latado. A abordagem das fraturas do seio frontal e da

regio supra-orbitria parece ser mais bem indicada,

9. Triplett RG, Schow SR. Autogous bone grafts and

quando realizada num segundo momento em que o

endosseous implants. J Oral Maxillofac Surg. 1996;

paciente j se encontra clinicamente estabilizado,

54(4): 486-4.

diminuindo a morbidade do tratamento.

10. Krger E. Reconstruction of bone and soft tissue
REFERNCIAs

in extensive facial defects. J Oral Maxillofac Surg.

1. Montovani JC, Nogueira EA, Ferreira FD, Lima Neto

1982; 40(11): 714-0.

AC, Nakajima V. Cirurgia das fraturas do seio frontal:

estudo epidemiolgico e anlise de tcnicas. Rev Bras

11. Reardon EJ. Navigation risks associated with sinus

Otorrinolaringol. 2006;72(2):204-9.

surgery and the clinical effects of implementing a

navigational system for sinus surgery. Laryngoscope.

2. Rice DH. Management of frontal sinus fractures.

2002; 112 (7 Pt 2 suppl 99): 1-19.

Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;12:46-8.

12. Shumrick KA, Kertin RC, Kulmin DR, Sinha PK,
3. Gabrielli MF, Gabrielli MA, Hochuli-Vieira E, Pereira-

Smith TI. Extended access internal approaches for

Filho. Immediate reconstruction of frontal sinus

the management of facial trauma. Arch Otolaryngol

fractures: review of 26 cases. J Oral Maxillofac Surg.

Head Neck Surg. 1992; 118(10):1105-12; discussion

2004;62(5):582-6.

1113-4.

4. Schortinghuis J, Zeebregts CJ, Bos RR. Frontal

13. Heller EM, Jacobs JB, Holliday RA. Evaluation of

bone reconstruction using patellar bone: a case re-

the frontonasal duct in frontal sinus fractures. J Head

port. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57(9):1132-3.

Neck Surg. 1989; 11(1): 46-0.

5. Brasileiro BF, Passeri LA. Epidemiological analysis of

45

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe

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endereo para correspondncia

Liliane Scheidegger da Silva Zanetti
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Santa Lcia - Vitria/ES
29055 420
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