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GUIDE DE POCHE
POUR LE TRAITEMENT ET
LA PRVENTION DE LASTHME
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GLOBAL INITIATIVE
FOR ASTHMA
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Assemble du GINA
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Les noms des membres des comits du GINA sont fournis page 28.
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Prface
Diagnostiquer lasthme
Critres diagnostiques de lasthme
Diagnostic de lasthme dans des populations particulires
valuer un patient asthmatique
Comment valuer le contrle de lasthme
Comment faire le bilan dun asthme non contrl
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Remerciements
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Exacerbations de lasthme
Plans daction crits
Traitement des exacerbations en soins primaires ou aigus
Suivi aprs une exacerbation
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Publications du GINA
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Encadr 5. Comment faire le bilan dun asthme non contrl en soins primaires
Les abrviations utilises dans ce Guide de poche sont dtailles page 27.
2
PRFACE
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Ce Guide de poche est un court rsum du rapport 2014 du GINA destin aux
professionnels de sant. Il NE contient PAS toutes les informations ncessaires
pour traiter lasthme, par exemple sur la scurit des traitements, et il doit tre utilis
paralllement au rapport intgral du GINA.
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Le rapport 2014 du GINA et dautres publications du GINA (listes page 28) peuvent
tre obtenus ladresse www.ginasthma.org.
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Lasthme est une maladie chronique frquente et potentiellement grave qui fait
peser une charge importante sur les patients, leurs familles et la communaut. Il
entrane des symptmes respiratoires, une limitation de lactivit et des exacerbations
(crises) ncessitant parfois des soins mdicaux urgents et qui peuvent tre fatales.
Heureusement lasthme peut tre trait efficacement et la plupart des patients
peuvent obtenir un bon contrle de leur asthme. Quand lasthme est bien contrl,
les patients peuvent :
OR
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Quest-ce que lasthme ? Lasthme induit des symptmes tels que sifflement
expiratoire, dyspne, oppression thoracique et toux, qui sont variables dans le
temps en termes de survenue, de frquence et dintensit.
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Lasthme est une maladie frquente, qui affecte toutes les classes de la socit. Des
champions olympiques, des dirigeants renomms et des clbrits, ainsi que des
personnes ordinaires mnent une vie russie et active malgr leur asthme.
DIAGNOSTIQUER LASTHME
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NON
OUI
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OUI
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Bilan diagnostique
dans 1-3 mois
OUI
Confirmation du diagnostic
dasthme?
NON
OUI
NON
OUI
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Le diagnostic de lasthme doit tre confirm et, pour des futures consultations, les
preuves cliniques doivent tre documentes dans le dossier du patient. Suivant
lurgence mdicale et laccs aux soins, il est prfrable de poser le diagnostic
dasthme avant dinstaurer un traitement de fond. Il est plus difficile de confirmer
le diagnostic dasthme ds lors que le traitement est commenc (voir p. 7).
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Au moins une fois pendant le processus diagnostique, quand le VEMS est bas,
documenter la diminution du rapport VEMS/CVF. Le rapport VEMS/CVF est
normalement suprieur 0,75-0,80 chez les adultes et suprieur 0,90 chez
les enfants.
Noter que la variation de la fonction respiratoire est plus importante que chez
les sujets sains. Par exemple :
! Le VEMS augmente de plus de 12% et de 200 mL (chez lenfant, > 12% de
la valeur thorique) aprs linhalation dun bronchodilatateur. Cest ce quon
appelle la rversibilit sous bronchodilatateur .
! La variabilit quotidienne moyenne du DEP diurne* est > 10% (chez lenfant,
> 13%).
! Le VEMS augmente de plus de 12% et de 200 mL par rapport sa valeur initiale
(chez lenfant, de > 12% de la valeur thorique) aprs 4 semaines de traitement
anti-inflammatoire (en dehors de toute infection respiratoire).
Le diagnostic est dautant plus probable que la variation est plus importante et que
les variations dans le temps sont plus frquentes.
Il peut tre ncessaire de rpter les tests en prsence des symptmes, en dbut
de matine ou aprs larrt des mdicaments bronchodilatateurs.
La rversibilit sous bronchodilatateur peut tre absente en cas de crise svre ou
dinfection virale. Lorsquil ny a pas de rversibilit sous bronchodilatateur lors des
premiers tests, ltape suivante dpend de lurgence clinique et de la faisabilit
dautres examens.
Pour les autres examens permettant de faire le diagnostic, y compris les tests de
provocation bronchique, voir le Chapitre 1 du rapport 2014 du GINA.
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*Calcul sur des mesures ralises deux fois par jour (meilleure des 3 mesures chaque fois)
en utilisant la formule : (DEP maximum du jour / DEP minimum du jour) / moyenne du DEP
maximum et minimum du jour, en prenant la moyenne sur une ou deux semaines. Toujours
utiliser le mme dbitmtre de pointe, que le DEP soit mesur au domicile ou au cabinet.
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Cette situation peut tre due un syndrome de toux chronique par rhinorrhe
postrieure ( jetage postrieur ), une sinusite chronique, un reflux gastrosophagien (RGO), un dysfonctionnement des cordes vocales ou une bronchite
osinophiles, ou une toux quivalent dasthme. La toux quivalent dasthme se
caractrise par une toux et une hyperractivit bronchique et la documentation de la
variabilit de la fonction respiratoire est indispensable pour faire le diagnostic.
Labsence de variabilit au moment de lexamen nexclut cependant pas un asthme.
Pour dautres preuves diagnostiques, voir Encadr 2 et Chapitre 1 du rapport 2014
du GINA ou adresser le patient un spcialiste pour avis.
Asthme professionnel et asthme aggrav par le travail
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Tout patient dont lasthme est apparu lge adulte doit tre interrog sur ses
expositions professionnelles et il faut lui demander si son asthme est rythm par son
activit professionnelle. Il est important de confirmer objectivement le diagnostic (ce
qui ncessite souvent lenvoi un spcialiste) et dliminer lexposition aussi tt que
possible.
Femmes enceintes
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Il convient dinterroger toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une
grossesse, sur leur asthme et de les informer de limportance dun traitement
antiasthmatique pour la sant de la mre et de lenfant.
Personnes ges
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Lasthme peut tre sous-diagnostiqu chez les patients gs du fait dune perception
altre, de lide que la dyspne est normale quand on vieillit, du manque dexercice
physique ou de la diminution de lactivit. Lasthme peut galement tre surdiagnostiqu chez les patients gs devant une confusion avec un essoufflement
d une insuffisance ventriculaire gauche ou une cardiopathie ischmique. En cas
dantcdents de tabagisme ou dexposition aux combustibles issus de la biomasse,
une BPCO ou un syndrome de chevauchement asthme-BPCO (ACOS) doit tre
envisag (voir Chapitre 5 du rapport 2014 du GINA).
Fumeurs et anciens fumeurs
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Saisissez toutes les occasions dvaluer les patients chez qui un asthme a t
diagnostiqu, surtout quand ils sont symptomatiques ou aprs une exacerbation
rcente, mais aussi quand ils se prsentent pour un renouvellement dordonnance.
De plus, prvoyez un contrle de routine au moins une fois par an.
Encadr 3. Comment valuer un patient asthmatique
NO
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2. Problmes thrapeutiques
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Regardez le patient pendant quil utilise son inhalateur, afin de vrifier sa technique
(p. 18)
Ayez une discussion empathique ouverte sur lobservance du traitement (p. 18)
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Vrifiez que le patient dispose, pour son asthme, dun plan daction crit (p. 22)
TE
Les comorbidits doivent tre identifies car elles peuvent contribuer aux
symptmes respiratoires et une mauvaise qualit de vie. Leur traitement peut
compliquer la prise en charge de lasthme.
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Oui
Oui
Oui
Oui
Bien
contrl
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Non
Non
Aucun
Non
des items
Partiellement
contrl
Mal
contrl
12
34
de ces items de ces items
Non
NO
valuez les facteurs de risque lors du diagnostic et rgulirement ensuite, surtout chez les patients faisant
des crises.
DO
Mesurez le VEMS en dbut de traitement, aprs 3-6 mois de traitement de fond pour noter la meilleure valeur
personnelle de la fonction respiratoire, puis procdez une valuation rgulire des risques identifis.
La prsence
dun ou
plusieurs de
ces facteurs
de risque
augmente
le risque
dexacerbation,
mme si les
symptmes
sont bien
contrls
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Les facteurs de risque dapparition dune limitation fixe du dbit expiratoire sont labsence de traitement CSI,
lexposition la fume du tabac, les expositions professionnelles ou des substances chimiques nocives ; un
VEMS faible ; lhyperscrtion chronique de mucus et la prsence dosinophiles dans les crachats ou le sang.
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Une fois lasthme diagnostiqu, les preuves fonctionnelles respiratoires sont trs
utiles comme indicateur dun risque futur. Elles doivent tre effectues au moment
du diagnostic, 3-6 mois aprs le dbut du traitement et rgulirement ensuite.
Il convient de pratiquer un bilan plus approfondi chez les patients prsentant peu ou
de nombreux symptmes en rapport avec leur fonction respiratoire.
Comment value-t-on la svrit de lasthme ?
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Confirmez le diagnostic
dasthme
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Encadr 5. Comment faire le bilan dun asthme non contrl en soins primaires
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Adressez le patient
un spcialiste ou un centre
de traitement de lasthme
svre
Ce diagramme prsente dabord les problmes les plus frquents, mais les tapes
peuvent suivre un ordre diffrent suivant les ressources et le contexte clinique.
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Il est important de noter que tous les patients doivent galement tre forms aux
techniques essentielles et lauto-prise en charge guide de lasthme, savoir :
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Exacerbations
Effets indsirables
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ENT DU TRA
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Fonction respiratoire
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ST
Satisfaction
du patient
TENA
LT
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Symptmes
Prfrences du patient
V
TION
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EXAMINER
LA
NSE
PO
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Mdicaments de lasthme
Stratgies non pharmacologiques
Traitement des facteurs de risque
vitables
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Pour obtenir les meilleurs rsultats, un traitement de fond quotidien rgulier doit tre
instaur le plus rapidement possible aprs le diagnostic de lasthme car :
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Une faible dose rgulire de CSI est recommande chez les patients qui se
trouvent dans lune des situations suivantes :
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Il est possible de commencer par un traitement de stade plus lev (par ex. CSI
dose moyenne/leve ou CSI/BLDA [bta2-agonistes de longue dure daction]) si
les symptmes asthmatiques du patient sont gnants la plupart du temps ou si
lasthme rveille le patient une ou plusieurs fois par semaine, surtout sil existe
des facteurs de risque dexacerbation.
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Si la forme inaugurale de lasthme est un asthme trs mal contrl ou une crise
aigu, administrez une cure courte de CSO et commencez un traitement de fond
rgulier (par ex., CSI dose leve ou association CSI/BLDA dose moyenne).
ER
Les catgories de dose basse, moyenne et leve des diffrents CSI sont prsentes
dans lEncadr 8 (p. 14).
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SE RAPPELER
DE
TRAITEMENT
AIGU
Autres traitements
de fond
possibles
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NO
IT
EM
Assurer une formation lauto-prise en charge guide (auto-surveillance + plan daction crit + examen rgulier)
Traiter les facteurs de risque vitables et les comorbidits, par ex. le tabagisme, lobsit, lanxit
Conseiller sur les thrapies et stratgies non pharmacologiques, par ex. activit physique, amaigrissement,
vitement des agents sensibilisants le cas chant
BCDA la demande ou
CSI/formotrol** faible dose
CSI-LTRA
Addition
CSI dose
de CSO
moyenne/leve
dose leve (ou
CSI/LTRA faible dose
faible dose
+
thophylline*)
(ou + thophylline*)
CSI/BLDA*
faible dose
Adresser au
spcialiste
pour un
traitement
supplmentaire, par ex.
anti-IgE
STADE 5
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CSI/BLDA
dose
moyenne/
leve
STADE 4
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STADE 3
Mdicaments de lasthme
Prfrences du patient
TA
LT
ER
ENT DU TRA
Diagnostic
Envisager
un CSI
faible dose
ST
STADE 2
JU
DO
NSE
PO
R
Fonction respiratoire
Satisfaction
du patient
L-
IA
ER
Effets indsirables
Exacerbations
Symptmes
MA
T
STADE 1
CHOIX DU
TRAITEMENT
DE FOND
PRFR
TE
GH
RI
EXAMINER
LA
T
EN
14
TION
UA
AL
CE
15
TE
GH
RI
SE RAPPELER
DE
BCDA la demande ou
CSI/formotrol** faible dose
ER
Assurer une formation lauto-prise en charge guide (auto-surveillance + plan daction crit + examen rgulier)
Traiter les facteurs de risque vitables et les comorbidits, par ex. le tabagisme, lobsit, lanxit
Conseiller sur les thrapies et stratgies non pharmacologiques, par ex. activit physique, amaigrissement,
vitement des agents sensibilisants le cas chant
Envisager une augmentation progressive du traitement en cas de symptmes non contrls, de crises et de
risques, mais vrifier dabord le diagnostic, la technique dinhalation et lobservance
Envisager une diminution progressive du traitement en cas de symptmes contrls pendant 3 mois + faible
risque dexacerbation. Larrt des CSI est dconseill.
MA
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un CSI
faible dose
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>5001000
>200400
>400800
>160320
>250500
>250500
>220440
>10002000
200500
100200
200400
80160
100250
100250
110220
4001000
>320
>500
>500
>440
>2000
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LT>1000
>400
E
>800
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Adultes et adolescents
Basse
Moyenne
leve
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>200400
>100-200
>200400
>5001000
>80-160
>200400
>200500
220<440
>8001200
CE
>400
>200
>400
>1000
>160
>400
>500
440
>1200
Enfants 6 11 ans
Moyenne
leve
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Basse
100200
50-100
100200
250500
80
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100200
110
400800
CFC : propulseur = chlorofluorocarbone ; DPI : inhalateur poudre sche ; HFA : propulseur = hydrofluoroalkane.
* Inclus des fins de comparaison avec la littrature ancienne.
Corticostrode inhal
Voir p. 26 pour le glossaire des mdicaments. Pour plus de dtails sur les recommandations thrapeutiques, les arguments de soutien et
les conseils cliniques pour la mise en uvre dans diffrentes populations, voir le rapport intgral 2014 du GINA (www.ginasthma.org).
IA
* Chez les enfants de 6-11 ans, la thophylline est dconseille et le traitement de stade 3 prfr est le CSI dose moyenne.
** Lassociation CSI/formotrol faible dose est le traitement de fond des patients qui est prescrite lassociation budsonide/formotrol
faible dose ou lassociation bclomtasone/formotrol faible dose.
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TRAITEMENT
AIGU
de fond
possibles
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Une fois le traitement de lasthme instaur, les dcisions continues reposent sur un
cycle dvaluation, dajustement du traitement et dexamen de la rponse. Les
traitements privilgis chaque stade sont rsums ci-dessous et dans lEncadr 7
(p. 14) ; pour plus de dtails, se reporter au rapport intgral 2014 du GINA. Voir
lEncadr 8 (p. 14) pour les catgories de dose des CSI.
OR
TA
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Autres possibilits : Les LTRA sont moins efficaces que les CSI ; lassociation
CSI/BLDA entrane une amlioration plus rapide des symptmes et du VEMS que
les CSI seuls, mais elle est plus chre et la frquence des exacerbations
est la mme. En cas dasthme allergique purement saisonnier, commencez
immdiatement un CSI et arrtez 4 semaines aprs la fin de lexposition.
NO
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Enfants (6-11 ans) : CSI dose moyenne. Autres possibilits : CSI/BLDA faible
dose
MA
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Autres possibilits : Association CSI/BLDA forte dose, mais les effets indsirables
sont plus nombreux et le bnfice supplmentaire est minime ; traitement de fond
supplmentaire, par ex., LTRA ou thophylline libration prolonge (adultes)
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Autres possibilits : Les CSO faible dose peuvent tre profitables certains
patients, mais ils ont des effets indsirables systmiques long terme.
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De prfrence, les patients doivent tre vus 1 3 mois aprs le dbut du traitement,
puis tous les 3 12 mois, sauf en cas de grossesse, pendant laquelle les patientes
doivent tre vues toutes les 4 6 semaines. Aprs une exacerbation, une visite de
contrle doit tre programme dans la semaine qui suit. La frquence des contrles
dpend du niveau de contrle initial du patient, de sa rponse au traitement
prcdent et de sa capacit et de sa volont de sengager dans une auto-prise en
charge avec un plan daction.
Augmentation progressive du traitement de lasthme
OR
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Ajustement au jour le jour par le patient chez ceux qui ont t prescrits une
ER
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Environ 50% des adultes et des enfants ne prennent pas leurs traitements de fond
comme ils leur ont t prescrits. Un dfaut dobservance contribue un mauvais
contrle des symptmes et des exacerbations. Il peut tre involontaire (par ex.,
oubli, cot, mauvaise comprhension) et/ou non intentionnel (par ex., ncessit du
traitement non perue, peur des effets indsirables, problmes culturels, cot).
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Le risque dexacerbation peut tre diminu en optimisant les mdicaments antiasthmatiques et en identifiant et en traitant les facteurs de risque vitables. Citons
comme exemples dintervention modifiant les risques avec une efficacit constante :
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Bien que des allergnes puissent contribuer aux symptmes asthmatiques chez les
patients sensibiliss, il nest pas recommand, dans le cadre dune stratgie
gnrale contre lasthme, dviter les allergnes. Ces stratgies sont souvent
complexes et onreuses et il nexiste pas de mthode valide pour identifier ceux
susceptibles den profiter. Certains agents dclenchants courants des symptmes
asthmatiques (par ex. lexercice physique, le rire) ne doivent pas tre vits, tandis
que dautres (par ex. les infections respiratoires virales ou le stress) sont difficiles
viter et doivent tre traits quand ils se prsentent.
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Chirurgie : Chaque fois que possible, un bon contrle de lasthme doit tre obtenu
avant lintervention. Il faut sassurer du maintien du traitement de fond pendant toute
la priode pri-opratoire. Les patients qui prennent long terme un CSI haute
dose ou qui ont pris des CSO pendant plus de 2 semaines au cours des 6 mois
prcdents, doivent recevoir de lhydrocortisone en per-opratoire pour diminuer le
risque de crise surrnalienne.
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RE
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Pour discuter avec les patients, il vaut mieux parler d exacerbation . Les termes
pisodes , crises et asthme aigu svre sont frquemment utiliss, mais
leur signification est variable, en particulier pour les patients.
La prise en charge dune aggravation de lasthme et des exacerbations doit tre
considre comme un processus continu, de lauto-gestion par le patient, avec
un plan daction crit, au traitement de symptmes plus svres en soins primaires,
dans un service durgence et lhpital.
OR
Ces patients doivent tre identifis et faire lobjet de contrles plus frquents.
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Tous les
patients
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Si le DEP
ou le VEMS
est <60% de la meilleure
valeur du patient ou il ne
samliore pas au bout
de 48 heures
OR
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.*!)&!&0%$#'
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NO
DO
Le plan daction peut reposer sur les symptmes et/ou (chez les adultes) sur le DEP.
Les patients dont ltat se dtriore rapidement doivent tre incits se rendre dans
un tablissement de soins durgence ou consulter immdiatement leur mdecin.
ER
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VALUATION DE LA RPONSE
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SOINS PRIMAIRES
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Est-ce de lasthme?
VALUER
LE PATIENT
COMMENCER LE TRAITEMENT
BCDA: 4-10 bouffes par spray + chambre
dinhalation; rpter toutes les 20 minutes
pendant 1 heure
Prednisolone: Adultes 1 mg/kg, max. 50 mg;
enfants 1-2 mg/kg, max 40 mg
Oxygne contrl(si disponible): saturation
vise 93-95% (enfants: 94-98%)
NO
AGGRAVATION
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AMLIORATION
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MENACE LE PRONOSTIC
VITAL
Patient somnolent, confus ou
thorax muet lauscultation
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SVRE
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LGER ou MODR
Parle en formant des phrases, prfre
tre assis que couch, pas agit.
Frquence respiratoire augmente
Pas dimplication des muscles
accessoires
Frquence cardiaque 100-120 bpm
Saturation O2 (sous air) 90-95%
DEP > 50% de valeur thorique
ou de la meilleure valeur
CE
URGENT
TRANSFERT EN SERVICE
DE SOINS INTENSIFS
En attendant: administrer
un BCDA, de lO2 et un corticode
par voie systmique
AGGRAVATION
PRESCRIPTIONS DE SORTIE
Traitement des symptmes : continuer la demande
Traitement de fond: instaurer ou augmenter la dose
Vrifier la technique dinhalation, lobservance
Prednisolone: continuer, gnralement pendant 5-7 jours
(3-5 jours chez les enfants)
Suivi: dans les 2 7 jours qui suivent
SUIVI
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Cromones (spray ou
poudre) par ex.
cromoglycate de sodium et
ndocromil sodique
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Anti-IgE (omalizumab)
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Modificateurs des
leucotrines (comprims)
par ex. montelukast,
pranlukast, zafirlukast,
zileuton
Effets indsirables
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Associations de CSI et
bta2-agonistes longue
dure daction (CSI/BLDA)
(spray ou poudre) par ex.,
bclomtasone/formotrol,
budsonide/formotrol,
furoate de fluticasone/
vilantrol, propionate de
fluticasone/formotrol,
propionate de fluticasone/
salmtrol et momtasone/
formotrol
Action et utilisation
ER
Mdicaments
TRAITEMENTS DE FOND
Corticostrodes inhals
(CSI) (spray ou poudre) par
ex., bclomtasone,
budsonide, ciclsonide,
propionate de fluticasone,
furoate de fluticasone,
momtasone, triamcinolone
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Anticholinergiques
courte action (spray ou
poudre) par ex. bromure
dipratropium, bromure
doxitropium
Effets indsirables
Utilisation court terme :
quelques effets indsirables,
par ex. hyperglycmie, troubles
gastro-intestinaux, troubles de
lhumeur.
Utilisation long terme :
limite par le risque deffets
indsirables systmiques
significatifs, par ex. cataracte,
glaucome, ostoporose,
inhibition des surrnales.
Les patients doivent subir
une valuation du risque
dostoporose et tre traits en
consquence.
L-
TRAITEMENTS AIGUS
Bronchodilatateurs
de la famille des bta2agonistes courte dure
daction (BCDA) (spray,
poudre et, rarement,
solution pour nbulisation ou
injection), par ex. salbutamol
(albutrol), terbutaline
Action et utilisation
Le traitement court terme (gnralement
5-7 jours chez les adultes) est important
en dbut de traitement des exacerbations
aigus svres, les principaux effets
sobservant en 4-6 heures. Les
corticostrodes oraux (CSO) ont la
prfrence et sont aussi efficaces que
le traitement IM ou IV pour prvenir
les rcidives. Un arrt progressif est
ncessaire quand le traitement est
administr pendant plus de 2 semaines. Le
traitement prolong par les CSO peut tre
ncessaire chez certains patients atteints
dasthme svre.
IA
Mdicaments
Corticodes systmiques
(comprims, suspension
ou injection intramusculaire
[IM] ou intraveineuse
[IV]), par ex. prednisone,
prednisolone,
mthylprednisolone,
hydrocortisone
GH
TE
Dipropionate de bclomtasone
Budsonide
Volume expiratoire maximum en 1 seconde
Capacit vitale force
Corticostrodes inhals
Bta2-agonistes longue dure daction
Oxygne
Corticostrodes oraux
Dbit expiratoire de pointe
Bta2-agonistes courte dure daction
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DPB
BUD
VEMS
CVF
CSI
BLDA
O2
CSO
DEP
BCDA
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REMERCIEMENTS
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Les activits du GINA (Global Initiative for Asthma) sont soutenues par les travaux du conseil
dadministration et des diffrents comits du GINA (liste ci-dessous). Les travaux ont galement
reu lappui des laboratoires suivants en 2012-2013, via loctroi de subventions sans restrictions
pour lducation : Almirall, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, CIPLA, Chiesi, Clement
Clarke, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis et Takeda.
Les membres des comits du GINA ne sont responsables que des dclarations et
recommandations prsentes dans cette publication et dautres du GINA.
OR
J Mark FitzGerald, Canada, Prsident ; Eric Bateman, Afrique du Sud ; Louis-Philippe Boulet*,
Canada ; Alvaro Cruz*, Brsil ; Tari Haahtela*, Finlande ; Mark Levy*, Royaume-Uni ; Paul
OByrne, Canada ; Pierluigi Paggiaro*, Italie ; Soren Pedersen, Danemark ; Manuel Soto-Quiroz*,
Costa-Rica ; Helen Reddel, Australie ; Gary Wong*, Hong Kong Rpublique de Chine.
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Helen Reddel, Australie, Prsidente ; Eric Bateman, Afrique du Sud ; AllanBecker, Canada ;
Johan de Jongste, Pays-Bas ; Jeffrey M. Drazen, tats-Unis ; J Mark FitzGerald, Canada ;
Hiromasa Inoue, Japon ; Robert Lemanske, Jr, tats-Unis ; Paul OByrne, Canada ; Soren
Pedersen, Danemark ; Emilio Pizzichini, Brsil ; Stanley J. Szefler, tats-Unis.
NO
DO
Louis-Philippe Boulet, Canada, Prsident ; autres membres dsigns ci-dessus par des
astrisques (*).
Assemble du GINA
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Publications du GINA
L-
LAssemble du GINA comprend des membres de 45 pays. Leurs noms sont lists sur le site
internet du GINA, www.ginasthma.org.
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2015/03-E-01134
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