1.

2 Crisis hipertensiva
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento

de las crisis hipertensivas.

DEFINICIN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severa elevacin de
la presin arterial (esto se considera as cuando la cifra diastlica es mayor de
120 mm Hg). Estas crisis se dividen en emergencias y urgencias. Las
emergencias hipertensivas generalmente se presentan con cifras de ms de
200/120 mm Hg e implican dao a rgano blanco y el peligro de deterioro a
nivel renal, cardiaco o cerebral; requieren manejo con frmacos endovenosos
con el fin de controlar las cifras de tensin arterial en horas. Por su parte, las
urgencias hipertensivas son formas menos graves de hipertensin arterial
aguda que tambin requieren control de las cifras de tensin arterial; sin
embargo, este control se puede lograr en periodos de 24 a 48 h con frmacos
va oral.

PREVENCIN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportunamente a los
pacientes con hipertensin arterial sistmica e iniciar cambios en el estilo de
vida, ya que esto no slo ayuda a reducir la dosis de frmacos, sino que
tambin reduce el riesgo cardiovascular. Entre las medidas recomendadas
estn abandonar el tabaco, reducir el consumo de alcohol, llevar a cabo
actividad fsica de manera regular, disminuir la ingesta de sal y aumentar el
consumo de frutas y verduras al tiempo que se busca reducir la ingesta de
grasas saturadas.

PREVENCIN SECUNDARIA
Se estima que 1% de los pacientes hipertensos pueden padecer crisis
hipertensivas. Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia
en pacientes sin tratamiento o mal tratados, de manera que cuando aparecen
se debe instaurar tratamiento inmediato con el fin de limitar o prevenir daos,
como encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho,
infarto agudo de miocardio (IAM), diseccin artica o incluso preeclampsia o
eclampsia.
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otros factores de riesgo
metablico. Quienes tienen tres o ms de estos factores presentan un riesgo
cardiovascular 20 veces mayor, y se caracterizan por:

Tensin arterial (TA) sistlica mayor a 180 mm Hg, y/o TA diastlica mayor a 100
mm Hg.

TA sistlica mayor a 160 mm Hg con diastlica menor a 70 mm Hg.

Diabetes mellitus.

Sndrome metablico.

Uno o ms de los siguientes datos de dao: hipertrofia ventricular, ultrasonido con

engrosamiento de la cartida o placa de ateroma, incremento de creatinina,
microalbuminuria o proteinuria, enfermedad cardiovascular o renal establecida,
disminucin de depuracin de creatinina.

El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el tercer nivel de atencin

con estricto control.
MEDICIN CORRECTA DE LA PRESIN ARTERIAL
Se debe usar esfigmomanmetro certificado, de preferencia en un lugar
tranquilo y despus de que el paciente haya estado en reposo por lo menos
15 min, sin previo consumo de cafena. Se recomienda utilizar el monitoreo
ambulatorio de presin arterial (MAPA) en los casos de sospecha de
hipertensin

de

bata

blanca,

tratamiento,

hipotensin

evaluacin

arterial

de

sintomtica

hipertensin
en

pacientes

refractaria

tratados

discordancia entre cifras de presin arterial y presencia de dao a rgano

blanco.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

En todo paciente hipertenso se debe realizar biometra hemtica, perfil de
lpidos, examen general de orina, electrocardiograma y ecocardiograma (este
ltimo proporciona orientacin teraputica en pacientes con emergencia
hipertensiva, adems de que permite descartar aneurisma de aorta, diseccin
artica, coartacin de aorta descendente y cor pulmonale, que limita el uso de
bloqueadores ).
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de la masa ventricular
se correlaciona con mayor morbimortalidad, y el ecocardiograma es el mtodo
de referencia en la cuantificacin de la hipertrofia ventricular.

EXPLORACIN FSICA
Se debe buscar de manera dirigida dao a rgano blanco, las cifras de tensin
arterial en las cuatro extremidades, alteraciones en los pulsos y dolor torcico
transflictivo, sbito, irradiado a trax posterior para sospechar diseccin
artica. Esta ltima entidad puede manifestarse de forma retrgrada al
corazn; cuando afecta la coronaria derecha el paciente presenta datos de
IAM inferior y cuando afecta la izquierda el curso es rpidamente fatal.
La exploracin cardiovascular se debe centrar en signos de descompensacin
ventricular izquierda como estertores crepitantes, soplos de insuficiencia
mitral o artica, o ritmos de galope, ya que el paciente con emergencia
hipertensiva puede presentar desde ngor hemodinmico hasta IAM como
manifestacin

de

dao

miocrdico

intravenosos y bloqueadores .

agudo;

el

manejo

es

con

nitratos

El dao renal no tiene manifestaciones clnicas claras. La oliguria y la

elevacin de azoados, que se toma el paciente desde su ingreso cada 24 h,
orientan a esta posibilidad.
En el fondo de ojo los datos de dao a rgano blanco son hemorragia y
exudado en la retina. Cuando el dao es agudo se puede apreciar papiledema,
sobrellenado de lechos venosos, hiperemia del disco ptico y borramiento de
mrgenes y fvea. Clnicamente hay prdida sbita de la visin. Se utiliza la
clasificacin de Keith, Barker y Wegener para definir el grado del dao:

Grado I. Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianas.

Grado

II.

Retinopata

hipertensiva

marcada,

esclerosis

moderada,

reflejo

luminoso arteriolar exagerado, compresin venosa en cruces arteriovenosos.

Grado III. Retinopata angioplstica, edema retiniano, manchas algodonosas y

hemorragias.

Grado IV. Todo lo anterior ms edema del disco ptico.

En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hipertensin arterial

crnica son focales, mientras que las relacionadas con las agudas son difusas.
Se debe buscar intencionadamente cefalea, nusea, alteraciones visuales,
nistagmos, estado confusional y alteraciones de la movilidad. La cefalea es el
sntoma ms comn y se reporta en 75% de los casos. El diagnstico de las
lesiones neurolgicas es clnico, pero se debe complementar con estudios de
imagen.

EVALUACIN DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: ESTUDIOS

INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensiva se encuadran en
dos niveles de prioridad. Los estudios iniciales descartan dao a rgano
blanco e incluyen biometra hemtica, anlisis de orina, panel de bioqumica y
electrocardiograma, as como estudios de imagen cuando as se requiera. El
siguiente nivel es cuando hay sospecha de hipertensin secundaria, de
manera que los estudios deben encaminarse en encontrar la causa de sta.

LINEAMIENTOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en s reducir las cifras de tensin arterial hasta cifras
normales, sino lograr una reduccin de 20% en un lapso no mayor a una
hora. Lo ideal es administrar frmacos parenterales en una unidad de
cuidados intensivos. Cabe mencionar que cuando se est frente a un evento
vascular cerebral isqumico no se debe reducir la presin arterial.

ESCENARIOS COMUNES DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA
La encefalopata hipertensiva es un sndrome en el que hay una elevacin
sbita de la presin arterial, precedida de cefalea y seguida de convulsiones e
incluso coma por aumento de la resistencia vascular, lo cual debe revertirse
rpidamente. El diagnstico que se hace es de exclusin, y en cuanto a
tratamiento, se deben utilizar frmacos con pocos efectos sobre el sistema
nervioso

evitarse

otros

como

clonidina,

metildopa

diazxido.

El

nitroprusiato de sodio sigue siendo el frmaco de eleccin y la meta es

disminuir la tensin arterial 25% por cada hora manteniendo la cifra diastlica
por encima de 100 mm Hg. El uso de nifedipino y captopril sublingual debe
desaparecer.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEA
La hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la presin arterial
media es mayor de 145 mm Hg. Ante la evidencia radiolgica de una
hemorragia grave lo apropiado es una reduccin cuidadosa de la tensin
arterial, ya que un descenso rpido se asocia a aumento de la mortalidad. En
el caso de la hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presin
arterial, sobre todo cuando la diastlica se encuentra a ms de 160 mm Hg,
debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemorragia y mortalidad; sin

embargo, todava no hay consenso para definir el objetivo ni la rapidez

recomendada de la reduccin.
Para evitar la aparicin de edema vasgeno se ha autorizado el uso de
nimodipino va oral.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
La hipertensin puede ser consecuencia de un infarto o viceversa, ya que el
aumento de las resistencias vasculares sistmicas incrementa el consumo
miocrdico de oxgeno y el estrs parietal sistlico. Por esta razn, los nitratos
intravenosos son el medicamento de eleccin debido a que aumentan la
perfusin coronaria y reducen las resistencias vasculares. Los bloqueadores
como esmolol y labetalol reducen el estrs parietal y el consumo de oxgeno
miocrdico.
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situaciones de hipertensin
refractaria a nitratos y bloqueadores esto por el hecho de que condiciona
robo de circulacin coronaria en presencia de obstruccin en la arteria
coronaria responsable del infarto, condicionando mayor isquemia y extensin
del dao.
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA
Para esta entidad el tratamiento de eleccin es nitroprusiato de sodio y
diurticos de asa para reducir pre y poscarga. Si coexiste un fondo isqumico,
los nitratos intravenosos son tambin efectivos para el tratamiento.
DISECCIN DE AORTA
El sntoma ms comn en la diseccin torcica es el dolor sbito e intenso con
sensacin de desgarro (95%), ya sea en el trax o en la espalda, o en trax y
abdomen, segn sea el lugar de la diseccin. Cerca de 75% de los pacientes
que no reciben tratamiento (que por lo general es quirrgico) en una
diseccin tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas. En cambio, con
tratamiento exitoso, el ndice de sobrevida a 5 aos es de 75%.

Independientemente del tratamiento quirrgico, todos los pacientes deben

recibir tratamiento mdico. Los vasodilatadores deben de ir acompaados de
agentes antagonistas adrenrgicos; la combinacin ms aceptada es esmolol
o metoprolol con nitroprusiato de sodio.
HIPERTENSIN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO
La preeclampsia se manifiesta por una elevacin de la presin arterial sistlica
a ms de 140 mm Hg y de la diastlica a 90 mm Hg; en estas condiciones,
despus

de

la

semana

20

acontece

la

preeclampsia

acompaada

de

proteinuria de ms de 0.3 g en un periodo de 24 h. Cuando a lo anterior se le

agregan convulsiones, se trata de eclampsia. El tratamiento se hace con
hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetalol y nifedipino)
cuando as se requiera. El tratamiento definitivo es la interrupcin del
embarazo.
MANIFESTACIONES RENALES
La hematuria microscpica (la macroscpica es menos frecuente) y el
empeoramiento

de

la

funcin

renal

caracterizan

la

afectacin

en

la

emergencia hipertensiva. El deterioro, aunque sea transitorio, puede requerir

incluso dilisis aguda. El tratamiento est encaminado a reducir la resistencia
vascular sistmica, sin que disminuya el flujo sanguneo renal; el fenoldopam
(agonista dopaminrgico) y el nicardipino son los frmacos indicados para
esto. El fenoldopam mejora la natriuresis y la depuracin de creatinina en
pacientes con elevacin de la presin arterial y deterioro renal.

ABORDAJE TERAPUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES

MEDICAMENTOS ORALES VS. INTRAVENOSOS
Las urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier medicamento de
inicio rpido por va oral, como diurticos de asa, bloqueadores , IECA,
antagonistas alfa 2 y calcioantagonistas. El nifedipino sublingual no se
aconseja debido a las reducciones sbitas de presin arterial y la taquicardia

refleja que puede ocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como

isquemia miocrdica. En el Cuadro 1.2.1 se resumen los medicamentos ms
utilizados en casos especiales.
PACIENTES MAYORES DE 60 AOS
De los pacientes mayores de 60 aos, 75% padecen hipertensin arterial, la
cual conlleva tres a cuatro veces ms riesgo de enfermedad cardiovascular. La
forma ms comn de hipertensin en el anciano es la hipertensin sistlica
aislada (sistlica > 140 mm Hg), de manera que la principal meta es la
reduccin de esta presin a fin de mejorar el pronstico del paciente; en el
manejo se debe evitar siempre disminuir la presin diastlica a un nivel
inferior a 55 mm Hg.
Cuadro 1.2.1 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento

Uso indicado

Agente de eleccin en las emergencias hipertensivas por su rpido inicio

Nitroprusiato de sodio

de accin y su vida media corta, as como por tener un efecto mnimo

sobre el flujo sanguneo cerebral

Esmolol

Tratamiento de hipertensin posoperatoria y durante maniobras de

intubacin y extubacin traqueal

Nicardipino y labetalol

Encefalopata hipertensiva

Nitroglicerina

Crisis hipertensiva concomitante con isquemia miocrdica

El tratamiento debe incluir modificacin del estilo de vida, reduccin en

ingesta de sodio y diurticos, calcioantagonistas e IECA, dejando a un lado a
los bloqueadores como monoterapia.
NIOS Y ADOLESCENTES

La hipertensin en este grupo etario se define como cifras de tensin arterial

por arriba del percentil 95 para edad, sexo y talla. Estos pacientes se
benefician

de

la

disminucin

de

las

cifras

por

debajo

del

percentil

mencionado; el tratamiento debe iniciarse con un solo frmaco e incluir

cambios en el estilo de vida. Las tiazidas no son el medicamento de primera
eleccin, a menos que el paciente presente sobrecarga hdrica importante.
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmente se usan frmacos
intravenosos; sin embargo, los calcioantagonistas va oral son seguros en
nios con hipertensin aguda.
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normotensin arterial, pero s
que mantengan una presin arterial media de 110 a 130 mm Hg o una cifra
sistlica de 140 a 160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucin
abrupta de la presin arterial, que puede extender el infarto. Por otro lado, la
elevacin de la tensin arterial puede manejarse de forma conservadora e
incluso se pueden retirar frmacos, a menos de que la presin arterial media
sea > 130 mm Hg o que la cifra sistlica sea > 220 mm Hg. Se debe controlar
estrechamente si se usa terapia fibrinoltica (meta: sistlica < 185 mm Hg y
diastlica < 110 mm Hg). Si la cifra diastlica es > 140 mm Hg, es
contraindicacin para uso de fibrinolticos; es as que en este caso est
indicado el tratamiento agresivo con frmacos como el nitroprusiato de sodio.
En la hemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no est indicado,
salvo que la presin arterial media alcance cifras de > 130 mm Hg o la
presin sistlica sea de 180 mm Hg.
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensin tratada, donde se
registra presin arterial > 220/120 mm Hg, se deben reiniciar todos los
antihipertensivos a las dosis que se usaban cuando ocurri el evento. Si la
cifra es menor a lo descrito, se debe usar la mitad de la dosis de
antihipertensivos a las 24 h, y si la disminucin no es marcada, se utiliza la
dosis completa. Para el caso de los pacientes sin historia de hipertensin

tratada se utilizan los mismos lineamientos, pero con el ajuste de las nuevas
dosis segn sea necesario.
El manejo de la presin sistlica es lo que confiere la proteccin primaria, y
los frmacos que han demostrado eficacia en la prevencin del evento
vascular cerebral son diurticos, calcioantagonistas, IECA y antagonistas de
los receptores de angiotensina (ARA).
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIA E INSUFICIENCIA CARDIACA
Los frmacos de primera eleccin para el paciente con hipertensin y
enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA, excepto en los casos donde
el bloqueador est indicado (p. ej., angina y arritmia), siempre evitando la
disminucin de la cifra diastlica por debajo de 80 mm Hg.
En el paciente con sndrome coronario agudo se debe manejar bloqueador ;
si ste est contraindicado, se utiliza verapamilo o diltiazem. Si la persona
presenta IAM con elevacin del ST, se debe usar bloqueador e IECA; los
calcioantagonistas slo se deben emplear cuando el bloqueador est
contraindicado. Los nicos frmacos que se utilizan para la prevencin de
eventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistas de larga
duracin.
HIPERTENSIN ARTERIAL MALIGNA
Se define como elevacin de la presin arterial con cifra diastlica mayor a
140 mm Hg, y se manifiesta principalmente con alteraciones oftalmolgicas.
Es muy comn en adultos jvenes, pero tambin se presenta en pacientes
embarazadas con toxiemia.
El objetivo del tratamiento es reducir la presin diastlica en 1/3 de su valor,
pero nunca debajo de 95 mm Hg. Los frmacos de eleccin son intravenosos,
se deben administrar de manera adicional a furosemida para mantener la
natriuresis y acelerar la recuperacin de encefalopata e insuficiencia cardiaca.
FEOCROMOCITOMA

El manejo mdico se debe de realizar con fenoxibenzamina o bloqueadores

alfa 1, como la prazosina e incluso con bloqueadores alfa-beta adrenrgicos,
como el labetalol. Se pueden agregar dosis bajas de bloqueadores , pero
siempre despus de haber logrado el bloqueo y no deben emplearse
diurticos. Para casos ms rebeldes, se debe usar alfametilparatirosina con el
propsito de inhibir la sntesis de catecolaminas.
El tratamiento quirrgico es definitivo; durante el transoperatorio se debe
controlar la tensin arterial con fentolamina o nitroprusiato, y para el
posoperatorio los diurticos son el frmaco de eleccin.
HIPERTENSIN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOS
El

uso

indiscriminado

de

alcohol,

anticonceptivos

orales,

cocana,

anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, tacrolimus y hormonas tiroideas se

asocia con incrementos de la presin arterial. La base del tratamiento es
retirar el agente causal en la medida de lo posible y controlar las cifras de
tensin como se indica a lo largo de este captulo.

LECTURA RECOMENDADA
Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies: a systematic review of
the literature. J Gen Intern Med. 2002;17:937-45.
Elliot WJ. Clinical features in the management of selected hypertensive emergencies. Prog Cardiovasc Dis.
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Mendoza-Gonzlez C, Rosas M, Lomel-Estrada C, et al. Elevacin extrema de la presin arterial (crisis hipertensiva):
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Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents. Drugs. 2008;68(3):283-97.
Vaughn CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356:411-7.

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