Respuesta endocrina y metablica al trauma (REMT)

Definicin y componentes.
Qu es la respuesta al estrs o trauma? Es el resultado de una serie de fenmenos
adaptativos a un estmulo, que comprenden una amplia variedad de ejes o sistemas
homeostticos, los cuales, actuando en forma sinrgica, incrementan la probabilidad de
sobrevida del paciente. Comprenden principalmente: Eje hipotalmico-hipofisiario-adrenal
(HPA) (respuesta endocrina); respuesta de fase aguda; sistema nervioso simptico (SNS).
Los estmulos funcionan y producen su efecto a travs de tres mecanismos:
-

Estimulacin hipovolmica de barorreceptores.

Estimulacin aferente directa de los tejidos traumatizados.
Factores tisulares locales, liberados de los tejidos traumatizados.

Los barorreceptores se encuentran en la cartida y aurcula derecha que producen

aferencias a la medula espinal dorso lateral y al ncleo solitario lateral, el cual los proyecta
al locus ceruleus y al hipotlamo; los pacientes con seccin medular no responden al estrs
con liberacin de glucocorticoides, los cuales, en unin con las catecolaminas, juegan un
papel importante en el mantenimiento del tono vascular.
Eje hipotalmico-hipofisario-adrenal.
Este eje es uno de los ms importantes sistemas de respuesta al estrs. Incluye la hormona
liberadora de corticotropina, la ACTH (adreno-corticotropina) y los corticoides.
Hormona liberadora de la corticotropina (CRH)
Los receptores de CRH estn concentrados en el sistema lmbico en las reas del cerebro
posterior, el locus cereleus y el sistema nervioso simptico central. La sntesis y la
secrecin del CRH est localizada en el ncleo paraventricular del hipotlamo, el cual va al
sistema portal hipotalmico-hipofisiario en la regin anterior de la hipfisis, donde se
produce la sntesis y la liberacin de ACTH. Hay otros estimuladores de la ACTH, como la
vasopresina, angiotensina II, y catecolaminas que actan en forma sinrgica para estimular
las clulas pituitarias en la produccin y liberacin de ACTH. Los tejidos traumatizados
secretan CRH perifrica y tambin se ha detectado en los monocitos.
La hormona ACTH
Se produce en la regin anterior de la hipfisis por estimulo de la CRH, la
cual sintetiza un precursor, la proopiomelanocortina, que tiene las
secuencias de la melanotropina y lipotropina; este precursor es
fragmentado en productos secretorios; la melanocropina, la ACTH, la
lipotropina y el opiceo endgeno -endorfina. Normalmente la ACTH se

secreta en forma circadiana con una mayor produccin en la maana.

Los glucocorticoides, productos de ese ritmo, ejercen un efecto de
retroalimentacin sobre el hipotlamo y la hipfisis inhibiendo la
secrecin de CRH y ACTH. La ACTH se une a receptores de la zona
fasciculada de la corteza adrenal, estimulando la conversin de
colesterol a pregnenolona; tiene efectos trficos causando hipertrofia
cortical. Hay otros factores que regulan la secrecin de glucocorticoides
como la angiotensina, la vasopresina, y la inervacin simptica directa.

Glucocorticoides.

El cortisol es el mayor glucocorticoide conocido en el humano; en la

corteza tambin se producen los mineralocorticoides y los esteroides
sexuales, pero de esos tres nicamente los glucocorticoides son
esenciales para la supervivencia con mltiples efectos fisiolgicos sobre:

El metabolismo.
+ Heptico. Aumenta la gluconeognesis, glucognesis, sntesis
proteica y disminuye la glucogenolisis.
+ Msculos y los tejidos perifricos. Liberacin de lactato,
disminuyen la captacin de glucosa y su uso, disminuye la sntesis
proteica.
+ Tejido adiposo. Lipolisis y redistribucin de grasa.
+ Hueso. Estimula el aumento de la PTH (hormona paratiroidea)
produciendo osteoporosis, aumento de la actividad osteoblastica y
disminucin de la absorcin intestinal del calcio.

El sistema cardiovascular. Produce aumento del tono vascular y de la sntesis de las

catecolaminas.
El sistema inmunolgico. El cortisol aumenta la inmunosupresin y la distribucin
leucocitaria; disminuye la produccin y actividad de las prostaglandinas, quininas e
histamina.

Una herida. Disminuye la formacin del colgeno y la funcin fibroblastica.

El sistema nervioso central. Tiene efectos sobre la conducta y el genio (euforia).

Las protena reguladas por glucocorticoides son diversas segn su origen y funcin, e
incluyen enzimas como tiroxina, aminotransferasa, triptfano oxigenasa, glutamina
sintetasa, citoquinas IL-6, receptores hormonales,receptores alfa y beta adrenrgicos y
receptores de insulina; adems algunas hormonas como la ACTH, insulina y enzimas
involucradas en la biosntesis de catecolaminas.
Los glucocorticoides ejercen su efecto a travs de la interaccion con receptores r1 y r2
citoplasmaticos que se unen directamente al DNA del nucleo para regular la trancripcion
gentica; aqu intervienen las protenas de shock caliente (HPS), las cuales tienen una
funcin de chaperonas (acompaantes). Otra forma de actuar son acciones no mediadas
por receptores.
Los efectos de los glucocorticoides se pueden resumir en: permisivos (otras hormonas
puede actuar)
Y regulatorios (aumenta la glucosa, estimulando o inhibiendo ciertas reacciones).
Respuestas de Fase Aguda (RFA)
Es una manifestacin sistemtica para localizar el dao tisular, que se caracteriza por la
produccin de varias protenas sricas conocidas como Protenas de Fase Aguda(RFA),
las cuales se originan primariamente en el hgado y son de dos tipos: reacciones positivas y
reacciones negativas.
Respuestas de la fase aguda
Reacciones positivas (+)

Reacciones negativas (-)

Accin de las citoquinas.

Alfa-antiquimotripsina
C2-complemento
Ceruloplasmina
Fibringeno
Haptoglobina
Protena C reactiva
Albumina srica
Transferina

AUMENTAN

DISMINUYEN

IL-6: Interleuquina 6
TNF-alfa: Factor de necrosis tumoral alfa
HPA: Hipotlamo-Pituitaria-Adrenal

PFA: Proteinas de Fase Aguda

IL-1: Interleuquina 1

Bajo ciertas circunstancias, el monitoreo de los niveles sricos de estos reaccionantespuede

ser de valor diagnostico o pronostico. La protena C reactiva ha sido la ms ampliamente
medida, debido a que se presenta un gran incremento en la Respuesta de Fase Aguda.
Las citoquinas actan en forma separada o interactuando a diferentes niveles, alterando la
expresin gentica junto con los glucocorticoides y las catecolaminas.
Sistema nervioso simptico.
Se considerara la biosntesis y mecanismo de accin de las catecolaminas y la interaccin
con el eje hipotalmico-hipofisiario-adrenal.
Biosntesis de catecolaminas e interaccin con el HPA.

Mecanismo de accin de las catecolaminas.

Actan sobre receptores adrenrgicos; al menos nueve formas de receptores han sido
descubiertos y clasificados deacuerdo con su estructura, especificidad farmacolgica y
acciones fisiolgicas. Los receptores se agrupan en tres grupos mayores.
1) Estimuladores de la adenilciclasa (-adrenergico receptor adenilciclasa)
______ Estimulan (+) Inhiben (-) AMPc______ fosforilacin.
2) Inhibidores de la adenilciclasa (alfa 2 receptor)____ + o - AMPc+
______ Fosforilacin.
3) Estimuladores de la fosfolipasa C (alfa 1 receptor)____ + Inositol TP____
+ proteinkinasa_____ fosforilacin de protenas.
Receptores adrenrgicos y acciones de catecolaminas.
Receptor. Accin agonista
Alfa 1
- Vasoconstriccin
- Disminuye la motilidad GI
- Aumenta el tono del esfnter vesical
Alfa 2
- Vasoconstriccin (piel, rin)
- Relajacin del musculo liso TGI
- (+) Liberacin de norepinefrina en
terminaciones sinpticas
- Renina insulina + GH
Beta 1
- Aumenta la FC, contraccin
-Lipolisis
- Amilasa glndulas salivales
- Renina
Beta 2
- Dilatacin arteriolar de coronarias, musculo
esqueltico, rin, pulmn
- Relaja musculo liso bronquial
- + secrecin y liberacin de renina, insulina,
glucagn
- glucogenolisis y gluconeognesis (heptica
y muscular)
- Lipolisis y cetognesis

Agonista
Fenilefrina

Antagonista
Prazosin

Clonidina

Yohinbina

Dobutamina

Propanolol
Atenenolol
Metoprolol
Pindolol
Propanolol
Alprenolol
Pindolol

Terbutalina
Metaprotereno
l

Las catecolaminas responden en dos secuencias temporales:

-

Efectos a corto trmino, segundos o minutos. Efectos de fosforilacion de protenas.

Efectos a largo trmino. Resultan de cambios en el patrn de la expresin gentica
(tiempo largo).

Protenas de shock caliente (HSP)

Son protenas de respuesta al estrs celular, el nombre proviene de su descubrimiento
despus de los estmulos al calor.
Estas protenas juegan un papel en la homeostasis celular normal, aunque las funciones
precisas no son conocidas. La evidencia indica que pueden actuar como chaperones, y
para la agrupacin, estabilizacin y transporte interno de otras protenas intracelulares.
El aumento de las HSP ocurre en ciertos tejidos con enfermedades crnicas, como en la
glndula tiroidea (tiroiditis), en la sinovial (artritis reumatoide) y placas removidas de
arterias arterioesclerticas.
En ntima asociacin, las HSP estimulan el eje HPA y el SNS, se encuentran en el rechazo
al trasplante temprano o a la isquemia del mismo, luego puede servir como indicador
diagnostico; la posibilidad de modular sus acciones puede tener beneficios teraputicos.
Representacin esquemtica (Curva EBB- FLOW)
Se puede hacer una representacin de la respuesta endocrina y metablica el trauma, con
una curva conocida desde hace muchos aos.
Respuesta al trauma (estrs).

La fase Ebb (bajo flujo) ocurre y dura de 12 a 24 horas; la fase Flow puede durar de cuatro
a seis semanas. La fase Ebb se caracteriza por: aumento de catecolaminas, disminucin de

insulina, aumento de glucosa, aumento de lactato y aumento de cidos grasos libres

(necrobiosis).
La fase Flow o hipermetabolica presenta aumento de catecolaminas, cortisol, glucagn,
glucosa, cidos grasos libres y aminocidos; disminuye la insulina (periodo catablico), que
posteriormente, en una fase de recuperacin, conduce a un anabolismo con aumento de la
insulina (resistencia); adems, disminuyen los cidos grasos libres, disminuye el nitrgeno
ureico-urinario y aumenta el peso.
Rata metablica.
En el humano normalmente se mantiene la temperatura corporal constante y el calor
producido es igual al calor perdido en los procesos fisiolgicos y bioqumicos, lo que
constituye un indicador de la actividad metablica en general. El calor es el resultado de la
oxidacin de los combustibles.
La rata metabolica (RM) es la medida de produccin de calor expresada en kcal/m2/hora y
puede ser medida por calorimetra directa o por mediacin de VO2 (consumo de O2), VCO2
(consumo de CO2), y el rea de superficie corporal (calorimetra indirecta). El valor de la
RM puede ser ms o menos 12%; cuando este valor es mayor se habla de un estado
hipermetabolico que es proporcional a la severidad del trauma; sin embargo existe un
lmite; no puede ir ms all de dos veces el valor basal predictivo. En la figura anterior se
observa la diferencia entre el lmite y la magnitud de la respuesta del paciente, que se
define como la reserva fisiolgica.
Resumen REMT
Qu sucede en el trauma?
-

Aumento del gasto energtico, aumento de la rata metablica, o sea un

hipermetabolismo.
La respuesta endocrina fundamental esta mediada por las catecolaminas; que
inhiben la secrecin de insulina al estimular los receptores alfa de las clulas beta
del islote pancretico en fase Ebb; luego, ocurre un estmulo beta con aumento de la
secrecin de insulina (producindose el efecto de resistencia a la insulina e
intolerancia a la glucosa). En la fase Flow el efecto adrenrgico estimula la
produccin de glucagn que aumenta la glucosa, lo que produce hiperglicemia. Se
genera estimulo del ncleo supraoptico y secrecin de ACTH que aumentan el
cortisol que es catablico, ampliando las respuestas metablicas especificas del
estrs.
La respuesta hormonal anterior genera una respuesta metablica.
Hipermetabolismo. Aumento del VO2.
Accin glicolitica y gluconeogenica en el hgado (glucagn).

Accin lipolitica del tejido graso subcutneo, con liberacin de cidos grasos libres,
el glicerol es la fuente principal de energa.
Incremento en la gluconeognesis, movilizacin de aminocidos de la protena
muscular, que produce ureagenesis y excrecin aumentada de nitrgeno por la orina
Este proceso se detiene cuando el estmulo cesa; el metabolismo cambia del estado
postraumtico al de adaptacin, caracterstico del ayuno, para posteriormente iniciar el
anabolismo con reparacin de tejidos que representan la convalecencia.