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Resumen:
El objetivo de esta investigacin fue estudiar las relaciones entre grado de alianza
teraputica, percepcin de cambio o mejora, frecuencia de sesiones y estilo de
intervencin analtica en pacientes comunes y en analistas
Metodologa: se estudiaron a 39 sujetos, en tratamiento analtico entre un ao a seis
aos (X: 4.2).Se les administr: a) el HRQ o escala de evaluacin de la alianza
teraputica b) una escala de percepcin subjetiva de mejora (PSM) c) una escala de
estilo de intervencin del analista (EI). Se dividi a la muestra en dos grupos: 1) 18
pacientes comunes con frecuencia promedio de 1.15 sesiones semanales (FS) 2) 21
analistas que se subdividieron en A: anlisis bajo estndar IPA y B: anlisis con
frecuencia promedio de 1.65 sesiones semanales.
Resultados: a) Los pacientes del grupo 1 desarrollaron similar media de puntuacin
del HRQ que el grupo 2A y ambos mayor puntuacin media que el grupo 2B (21.53 vs
21.51 vs 17.22), sin que existieran diferencias entre los tres grupos en la PSM (3.61
vs 3.85 vs 3.85) ni en el EI (3.61 vs 3.71 vs 3.71).
b) Los valores de HRQ correlacionaron positivamente con la PSM (grupo 1, r: 0.55;
grupo 2, r: 0.41) pero no correlacionaron con la frecuencia semanal de sesiones
(grupo 1, r: 0.13; grupo 2, r: 0.30) ni con el EI (grupo 1, r: - 0.21; grupo 2, r: 0.08).
Discusin y conclusiones:surge del estudio que: a) el grado de alianza percibido est
vinculado a la mejora, y b) no est vinculado a la frecuencia de sesiones ni a la
modalidad de las intervenciones. Se discute que aspectos de la alianza tienen que ver
con el cambio psquico que produce mejora y se replantea el valor de los estndares
del encuadre analtico en el efecto teraputico de los anlisis didcticos.
Introduccin
El concepto de alianza teraputica (AT) que introdujeron Sterba (1934) y Zetzel
(1956) ha sido objeto de variados debates en distintos momentos del desarrollo
del psicoanlisis, pero no ha merecido un artculo en el clsico diccionario de
Laplanche y Pontalis. Es sabido que cualquier revisin de esta nocin debe
comenzar en el Freud de 1913 que escribe que "el primer objetivo del
tratamiento es ligar al paciente a la cura y a la persona del mdico" y tambin
en Ferenczi y su nfasis en la simpata y en el rol del analista como persona
real. No cabe duda que las nociones freudianas de "expectativa confiada" del
paciente hacia el analista y cierto grado de identificacin con ste ltimo, en la
actitud introspectiva y valorativa del propio funcionamiento, es imprescindible
para el proceso y sus resultados. A su vez desde el analista la actitud receptiva
y emptica o neutralidad benevolente, manifestada en la modalidad, contenido
y frecuencia de sus intervenciones es considerada fundamental en el desarrollo
de la alianza teraputica. Pero un tema que ha sido habitualmente un eje de
discusin es el lugar de la llamada alianza en relacin con las transferencias.
As es que Greenson (1967) -otro pionero en su concepcin- plantea la "alianza
de trabajo" como un fenmeno mas racional que se dara entre ambos
componentes del vnculo facilitado por el encuadre. Sera el rapport, es decir
"un fenmeno de transferencia relativamente racional, desexualizado y
desagresivizado" que para este autor define la analizabilidad. Como seala
Etchegoyen (1986) el concepto de AT dentro de la escuela inglesa no sido
demasiado tenido en cuenta, con la excepcin de Meltzer que lo vincula con la
"parte adulta" del paciente: a ella se le habla mientras que a la parte infantil se
le interpreta. Es adems el mismo Etchegoyen quien diferencia la nocin de
experiencia de la de transferencia, como algo del pasado "en la que uno pudo
trabajar con otra persona, como el beb con el pecho de la madre [...] y no algo
que se repite irracionalmente del pasado perturbando la apreciacin del
presente".
Se plantean as dos problemas vigentes:
Mtodo
---5. Ya puedo ver que resolver los problemas por los que
vine al tratamiento
---6. Siento que puedo confiar en mi terapeuta
---7. Siento que mi terapeuta me comprende
---8. Siento que mi terapeuta desea para m que logre mis
objetivos
---9. Creo que tenemos ideas similares sobre las
caractersticas de mis problemas
--10. Ahora siento que puedo comprenderme a m mismo y
resolver mis cuestiones incluso si no contino ms las
sesiones con mi terapeuta
--11. Siento que estoy trabajando junto con mi terapeuta en
un esfuerzo comn
Resultados
En la Tabla 1A puede observarse que el grupo 1 est constituido
exclusivamente por mujeres que son ms jvenes que las del grupo 2 de
psicoanalistas. En los dos grupos la mayor prevalencia en motivos de consulta
est dada por problemas emocionales y vinculares que son mayores en los
psicoanalistas, as como la bsqueda de autoconocimiento, mientras que los
problemas fsicos slo aparecen en el grupo 1. La mayor parte de los
terapeutas son femeninos y estn entre los 40 y 60 aos de edad para el grupo
1, mientras que en el subgrupo de los psicoanalistas de la IPA (grupo 2A)
predominan los terapeutas mayores de 60 aos de gnero masculino.(57%)
En la Tabla 1B se puede apreciar que los pacientes del grupo 1 se tratan
mayoritariamente hace menos de 3 aos (con un mismo terapeuta) en terapias
que han sido realizadas en diferentes mbitos privados y pblicos, siendo la
mitad de ellos indicadas y con una frecuencia de poco ms de 1 sesin
semanal. En cambio los psicoanalistas se asisten en su totalidad en
consultorios privados que han elegido y se diferencian en la frecuencia
semanal promedio que es mayor a las tres sesiones y media en los
cuenta los ejes centrales de las teoras psicoanalticas que siempre contienen
algn nivel de autoconocimiento en la medida que se desvelen aspectos
inconscientes En algunos de ellos se realizan intervenciones variadas
consistentes con una actitud interdisciplinaria propia de las interfases con la
psiquiatra, con la medicina o con otras psicologas.
Pero tambin es posible sostener que el destino del psicoanlisis es el propio
de una hermenutica atribuyendo a la pareja analtica una nica funcin y un
absoluto inters epistemoflico. Si en esta investigacin se hubiera obtenido
que la mayora de la demanda de anlisis fuera slo por autoconocimiento gran
parte de los resultados posteriores disminuiran el valor que -creo- tienen, por el
hecho de que provienen de relacionarlos con bsquedas teraputicas. Por ello
el psicoanlisis que aqu se estudia es una forma de psicoterapia que puede
ser evaluada, comparada y mejorada en sus procesos y en sus resultados En
este sentido los criterios que determinan el encuadre se debieran formalizar de
acuerdo a las evidencias: una de ellas pareciera ser que la alianza teraputica
tiene efecto curativo y que el mismo no depende -para pacientes no graves- de
la frecuencia de sesiones semanal. Es probable que para otras condiciones
psicopatolgicas exista alguna correlacin del estilo "mayor gravedad - mayor
frecuencia"9 pero siempre de acuerdo a como la pareja teraputica pueda
acordarlo e implementarlo. Es decir siempre privilegiando la complejidad de un
vnculo intersubjetivo al servicio de la cura que constituye justamente la
riqueza, el futuro y la posibilidad nica que ofrece el psicoanlisis.
Notas del autor
1. Estos autores han hecho importantes desarrollos propios de los que no me ocupar aqu.
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2. Poco hubiera podido unificar bajo este concepto si se entiende que fue el analista de
Catalina, de Juanito, de Mahler y por supuesto de los primeros seguidores y sus mltiples
formas de analizarse.
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3. Hoy en da puede ser tan psicoanaltico un consultorio de paredes blancas como otro lleno
de libros u objetos, un box de hospital o un living lujoso.
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4. Durante un mximo de un ao, es decir aproximadamente 250 sesiones para finalizar un
tratamiento.
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5. Es evidente que lo que el paciente entiende por mejora a veces difiere de los criterios (e
ideales) de los terapeutas, pero en pacientes no graves, como los de este estudio, entiendo
que la valoracin es confiable.
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6. Son valores arbitrarios slo referenciados a los tratamientos freudianos. Thoma y Kachele
(1999) han sostenido algo parecido en su replanteo de la formacin psicoanaltica.
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7. Es decir acuerdo acrtico por ob audire, en virtud de lo odo, que se transmite
jerrquicamente favorecido por el encuadre.
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8. En especial utilizando el "modelo Humpty-Dumpty" para definir que es analtico o que es
teraputico, es decir establecer algo desde un acto de poder.
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9. O tambin inverso por motivos que no desarrollar aqu que se estudian por ejemplo en el
campo de la llamada psicosomtica.
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TABLAS Y FIGURAS
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TABLA 1A
Caractersticas generales de las muestras estudiadas (I)
(GRUPO 1
n=18 )
(GRUPO 2A
n=10)
26 (5.1)
37 (4.4)
100
57
7.6
28
Autoconocimiento
54
71
Problemas Emocionales
15.3
28
Problemas Vinculares
11.2
Problemas Fsicos
15.3
PACIENTES
Edad X (SD)
(GRUPO 2B
n=11)
39.2 (9.5)
85
Sexo (% mujeres)
MOTIVOS DE CONSULTA
(%)
71
71
28
14
Otros (labor.,estud.,etc)
14 / 14
TERAPEUTAS
Edad (%) >60 / <40
7 / 39
57 / -
77
43
57
Sexo (% mujeres)
Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estndar IPA).
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TABLA 1B
Caractersticas generales de las muestras estudiadas (II)
DEMANDA (%)
Elegida
46
100
54
46.2
100
30.8
23
23
28
GRUPO 2B (n=11)
100
-
Indicada
LUGAR (%)
Consultorio Privado
Institucin Privada
100
-
Institucin Pblica
TIEMPO (%)
71
> 3 aos
1.65 (0.3)
FRECUENCIA X (SD)
1.15 ( 0.3)
3.7 (0.2)
TABLA 2.
Comparacin de procesos teraputicos entre pacientes no psicoanalistas (1) y pacientes psicoanalistas de alta
(2A) y baja frecuencia de sesiones (2B).
GRUPO 1
(n=18)
GRUPO 2A
(n=10)
21.53 (6.1)
21.51 (5)*
3.61 (1.1)
3.85 (0.6)
3.61( 1.1)
3.71 (0.4)
GRUPO 2B
(n=11)
17.22 (4.8)*
(HRQ: 0 a 33)
3.85 (0.8)
(1:"Nada"; 5:Muchsimo")
3.71 (0.6)
Tabla 3A
Comparacin de correlaciones de la alianza teraputica (AT) con la percepcin subjetiva de mejora (PMS), la
frecuencia semanal de sesiones (FS), y el estilo de intervencin del terapeuta (EI) en los distintos grupos de
pacientes.
GRUPO 2 (A+B)
GRUPO 2A
n=39
n=18
AT vs PSM
0.55
0.71*
0.41*
0.49+
AT vs FS
0.06
0.13
0.31
0.47**
n=21
n=10
GRUPO 2B
n=11
0.38+
-0.19**
-0.02
AT vs EI
-0.11
-0.21
0.08
0.19
TABLA 3B
Comparacin de correlaciones de la percepcin de mejora (PMS) con la frecuencia semanal de sesiones (FS),
y el estilo de intervencin del terapeuta (EI).
PMS vs FS
n=39
n=18
-0.25
-0.3
n=10
-0.19
0.12
-0.27
0.28
PMS vs EI
-0.02
-0.2
0.23
0.16
TABLA 4
Comparacin de puntuacin promedio de respuestas en el HRQ entre pacientes no psicoanalistas (Grupo 1) y
pacientes psicoanalistas (Grupo 2).
GRUPO
1
FRASES HRQ1
n=18
GRUPO 2
(A+B)
n=21
2.3
2.21
2.38
2.35
2.14
2.07
1.35*
1.28*
---5. Ya puedo ver que resolver los problemas por los que vine
al tratamiento
2.64*
1.7
2.28*
2.15
1.92
1.69
0.92*
1.69
0.14*
2.07
1.84
(Alexander y Luborsky, 1984; versin espaola Avila Espada, 1991, modificada por Zukerfeld)
Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas.
Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estndar IPA).
Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estndar IPA).
*p <0.05
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