Professional Documents
Culture Documents
DAFTAR ISI............................................................................................................ 1
LAPORAN PSIKIATRI.............................................................................................. 2
I.
IDENTITAS PASIEN....................................................................................... 2
II.
RIWAYAT PSIKIATRI..................................................................................... 2
III.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK................................................................................... 8
V.
VI.
FORMULASI DIAGNOSTIK..........................................................................10
VII.
EVALUASI MULTIAKSIAL...........................................................................12
VIII.
PROGNOSIS............................................................................................... 12
IX.
TERAPI...................................................................................................... 12
X.
PEMBAHASAN............................................................................................ 12
LAPORAN PSIKIATRI
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin
: Laki-laki
: Kronjo
Suku Bangsa
: Sunda
: Islam
Pekerjaan
:-
Pendidikan Terakhir : SD
Status Pernikahan
: Belum Menikah
Tanggal Masuk RS
: 09 September 2015
berjalan-jalan dan duduk di warung dekat rumah sembari minum kopi dan merokok.
Pasien sering meminta rokok kepada siapa saja yang ditemuinya di jalan. Pasien
sering mengamuk apabila tidak diberikan rokok. Pasien sering berjalan-jalan keliling
kampung dan kadang pasien salah masuk ke rumah orang lain. Dua tahun sebelum
masuk rumah sakit pasien mulai berbicara sendiri dan tertawa sendiri tanpa penyebab.
Pasien pernah mengamuk melempari jendela rumah tetangganya dan menganggap
tetangganya sering membicarakan dirinya. Saat mengamuk, kata-kata yang
dikeluarkan pasien tidak dapat dimengerti, terdengar seperti bahasa asing. Pasien
sudah tidak mandi selama kira-kira 1 tahun, hanya mengingat rokok dan kopi saja dan
kadang pasien suka memindahkan motor adiknya yang diparkir di depan rumah.
Pasien dikatakan memiliki teman, warga kampung setempat yang sering mengajak
meminum kopi bersama, tetapi tidak diketahui bagaimana hubungan pertemanan
pasien. Dalam 1 tahun terakhir pasien tidak mau lagi bergaul dengan teman-temannya
dan mengusir mereka jika mereka datang ke rumah.
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 19 September 2015 terhadap pasien. Pasien
merasa takut saat massa berkumpul dan mengatakan bahwa ia adalah pencuri. Pasien
tidak merasa salah saat mencuri motor. Karena dikatakan mencuri, pasien pergi dan
lebih memilih duduk di belakang rumah warga di daerah setempat. Pasien mengaku
ada suara yang menyuruh untuk membawa motor tersebut, namun tidak mau
mengatakan suara apa atau suara siapa yang didengarnya. Pasien mengaku tidak
melihat bayangan-bayangan atau sosok orang yang tidak dapat dilihat orang lain.
Dalam kehidupan sehari-harinya pasien mengaku bekerja sebagai kurir pada usaha
percetakan sudah dijalani selama 1 tahun dan digaji 290.000 rupiah per minggu. Di
rumah pasien sering berbicara dengan adik dan kakaknya, juga suka menonton
televisi.
berobat.
Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat obat-obatan terlarang (NAPZA) disangkal
Pasien pernah mengalami trauma pada kepala yang memerlukan jahitan pada usia 8
tahun
Riwayat penyakit berat disangkal
3
5.
pesantren.
Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah SD hingga lulus sambil bekerja di rumah bibinya. Selama di
sekolah pasien sudah suka menyendiri dan pertemanannya tidak diketahui.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 6 bersaudara. Dua kakaknya adalah laki-laki
dan 3 orang adiknya terdiri atas 1 laki-laki dan 2 perempuan. Ayah pasien
meninggal saat pasien berusia kira-kira 6 tahun. Ibu pasien menikah kembali
dengan seorang duda yang memiliki 6 orang anak.
Genogram
diajukan pertanyaan.
Kontinuitas
: terganggu.
Hendaya bahasa : tidak ada inkoherensia
2. Isi Pikir
Preokupasi
Waham
Fobia
Obsesi kompulsi
Ide bunuh diri
: tidak ada
: waham kejar
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
3. Daya Ingat
Jangka panjang
Jangka sedang
: terganggu.
Jangka pendek
Segera
pemeriksa)
4. Konsentrasi dan Perhatian
7. Pikiran Abstrak
Terganggu.
8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Tidak baik. Pasien tidak mandi.
G. Pengendalian Impuls
Kurang baik. Pasien mulai gaduh gelisah saat ditanyai beberapa pertanyaan.
H. Daya Nilai dan Tilikan
Penilaian Realita:
Tidak baik. Pasien merasa ada yang terus memukuli pasien.
Tilikan:
Derajat I pasien tidak sadar akan penyakit jiwanya.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
7
A. Status Generalis
Keadaan Umum
: Tampak baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80x /menit
Suhu
: 36 C
Frekuensi Nafas
: 20x /menit
Bentuk Badan
: Normal
Sistem Kardiovaskular
Sistem Respiratori
Sistem Gastrointestinal
Sistem urogenital
: Tidak diperiksa
Motorik
Tonus
: normal
Koordinasi
: tidak terdapat gangguan koordinasi
Turgor
: baik
Reflex fisiologis : (+)
Patologis
V.
: tidak dilakukan
: tidak ditemukan
Kekuatan otot
Sensibilitas
Fungsi-fungsi luhur
Kelainan khusus
: tidak dilakukan
: (-)
:
: baik
: normal
: (-)
555
555
555
555
Pasien sudah mengalami keluhan tampak aneh dan tidak bisa diajak bicara sejak 5
tahun yang lalu dan semakin parah dalam 2 tahun terakhir.
.Selama 5 tahun ini pasien tidak mau diajak bicara oleh keluarganya, lebih memilih
untuk duduk sendiri di dapur dan menghindar saat diajak bicara. Pasien sering
mengamuk mengucapkan kata-kata yang tidak dapat di mengerti. Aktivitas pasien
sehari-hari adalah berjalan-jalan di sekitar kampung, minum kopi dan merokok yang
kadang dilakukan bersama warga kampung setempat.
Dalam 2 tahun terakhir, pasien mulai sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri
tanpa penyebab dan lebih menarik diri.
Dalam 1 tahun terakhir, pasien tidak lagi mandi dan menjadi lebih sering mengamuk,
melempari jendela tetangga dan menganggap para tetangga membicarakannya.
Pasien mengamuk dengan bahasa yang tidak dapat dimengerti, yang terdengar
menyerupai bahasa asing.
Pasien merasa takut terhadap massa yang berkumpul dan merasa selalu dipukuli oleh
salah satu pasien yang ada di dalam bangsal jiwa.
Pasien sudah suka menyendiri sejak kecil dan semakin penyendiri saat pasien masuk
pesantren pada umur kira-kira 11 tahun.
Status mental pada tanggal 19 September 2015, penampilan tidak rapi, sedikit
dapat mandi.
Pada proses pikir ditemukan gangguan pada arus pikir. Pada isi pikir, ditemukan
FORMULASI DIAGNOSTIK
VI.
Pada pasien Tn. A dapat ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan psikologi
yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan penurunan
fungsi serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan jiwa sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.
Diagnosis Aksis I
Pada pasien Tn. A ini tidak ditemukannya riwayat medis, trauma kepala yang berat,
serta penggunaan zat psikoaktif sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik dan fungsi
intelektual juga tidak didapatkan kelainan sehingga diagnosis gangguan mental
organic maupun gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dapat
disingkirkan.
Berdasarkan hierarki diagnosis gangguan jiwa pada PPDGJ III, maka pada ikhtisar
penemuan bermakna pasien termasuk gangguan skizofrenia. Dari gambaran klinis dan
status mental didapatkan:
a.Mood
: Hipotim
b.Afek
: terbatas
c.Empati
d.Gangguan persepsi
e.Gangguan pikiran
f.Tilikan
Diagnostik Aksis II
Tidak didapatkan data yang bermakna
Diagnostik Aksis IV
Pada pemeriksaan didapatkan adanya stressor permasalahan keluarga, dimana pasien
cenderung menghindari keluarganya.
10
Diagnosis Aksis V
Global Assessment of Functioning (GAF) scale 60-51 (saat diperiksa) dimana terdapat
gejala sedang dan disabilitas sedang.
EVALUASI MULTIAKSIAL
VII.
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
PROGNOSIS
VIII.
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
: ad malam
IX. TERAPI
Psikofarmaka
Anti-psikotik: haloperidol inj. 10 mg
Diazepam inj. 10 mg.
Psikoterapi
Terapi suportif
11
X. PEMBAHASAN
Dalam PPDGJ III Dijelaskan bahwa untuk menegakkan diagnosis skizofrenia
harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jalas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala=gejala itu kurang tajam atau jelas).
1
-
2
-
umum mengetahuinya;
Salah satu dari:
delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
3
-
atau
Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara
dunia lain).
Atau paling sedikit dua gejala ini yang harus selalu ada secara jelas:
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
12
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
6
berbulan-bulan terus-menerus;
Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh
Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodormal); Harus
ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall
quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour), bermanifestasi
sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatau, sikap larut
dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
klozapin,
sehingga
dapat
menginduksi
gejala
ekstrapiramidal
juga
atipikal
secara
kuantitatif
karena
efek
samping
neurologis
(simptom positif)
Kemungkinan adanya suatu stresor yang mempresipitasi psikosis akut dan tidak ada
bukti gangguan SSP
DAFTAR PUSTAKA
3
4
15