I.

- TITULO
Los factores asociados y la insuficiencia de cido flico en las madres
de losnios de 0 a 14 aos con Espina bfida registrados en el rea de
Neurociruga del Instituto Nacional De Salud del Nio de Enero a Mayo
del 2015.

II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Este trabajo se ha elaborado con el fin de ampliar los conocimientos para la
atencin mdica a la mujer en edad reproductiva, se ha realizado una
investigacin estadstica, en la que se tratan los fundamentos cientficos que
demuestran la importancia del uso de esta vitamina en la prevencin de
problemas congnitos como los defectos del tubo neural (DTN), y otras
anomalas asociadas al dficit de este compuesto vitamnico.
Pretendemos aportar informacin a las familias para que puedan prevenir lo
que se llama espina bfida a causa de la deficiencia del consumo del cido
flico o el desconocimiento del tema. Para ello nos hicimos las siguientes
interrogantes:

Tienen orientacin y conocimiento sobre la importancia

del consumo de cido flico antes y durante el primer

trimestre de gestacin?
Cules son los factores asociados que causan la espina
bfida en los nios de 0 a 14 aos registrados en el rea
de neurociruga de INSN, de los meses de enero a mayo?

III.- JUSTIFICACIN
Hacemos este trabajo para determinar el nmero de personas afectadas
debido a no haber consumido cido flico durante el periodo de gestacin.
Se ha demostrado a travs de evidencia cientfica, que si la mujer consume
cido flico en dosis adecuadas durante al menos tres meses antes de la
concepcin, el riesgo de que un beb sea afectado por estas malformaciones

como espina bfida, defectos del sistema nervioso central, as como

cardiopatas congnitas, labio leporino, reducciones de extremidades, y
otros defectos congnitos disminuyendo hasta en un 75%.
En el Per, se determin la incidencia de nios con defecto de tubo neural en
una muestra de 93863 recin nacidos, encontrndose 128 bebes nacidos con
defectos de tubo neural de madres entre las edad desde 14 y 44 aos. Pero no
existen estudios que determinen la magnitud del defectos de tubo neural en los
recin nacidos; en tal sentido nace la necesidad de investigar los
conocimientos de las madres gestantes sobre los cuidados prenatales que
requiere el embrin para prevenir los defectos de tubo neural y su relacin con
la frecuencia de los casos que se presentan; ya que la mayor parte de
embarazadas empiezan con sus cuidados prenatales en el momento en que el
tubo neural ya est formado(despus del da 26 de gestacin) debido a que
consultan por primera vez despus de la 4 semana de embarazo.
Por ello este informe es para brindar informacin a las personas y a las
instituciones encargadas de dar apoyo a la poblacin ms necesitada, y as
ayuden a que menos personas sean las afectadas (espina bfida) a causa de
no consumir cido flico durante su embarazo.

IV.- MARCO TEORICO

4.1 Concepto Espina Bfida
El cido flico es una vitamina hidrosoluble, cuya funcin ms importante es
servir como coenzima en diferentes vas metablicas. Esta vitamina tiene un
papel relevante durante el embarazo, al ser responsable del aumento de la
sntesis de cidos nucledos, debido al incremento en sus demandas en
respuesta al rpido crecimiento de tejidos, por el crecimiento uterino, el
desarrollo de la placenta, la expansin del volumen sanguneo y el crecimiento
fetal. Su deficiencia causa defectos del tubo neural, tales como: espina bfida,
anencefalia, encefalocele y sirenomelia, siendo para Per, la prevalencia de
espina bfida de 0,5 a 2 por mil nacidos vivos.

La espina bfida es una deformacin congnita en la que existe un cierre

incompleto del tubo neural al final del primer mes de vida embrionaria y
posteriormente, el cierre incompleto de las ltimas vrtebras. Siendo su
principal causa la deficiencia de cido flico en la madre durante los meses
previos al embarazo y en los tres meses siguientes, aunque existe un 5% de
los casos cuya causa es desconocida. Ya hoy en da se ha comprobado que la
espina bfida no tiene un componente hereditario. Lo que se heredara sera la
dificultad de la madre para procesar el cido flico, lo que ocurre en muy pocos
casos.
Ya que el dficit de cido flico puede deberse tanto a factores genticos como
ambientales.

4.2 Cuidado prenatal

Los cuidados prenatales deben comenzar en el momento en que se decide
tener un hijo. El control prenatal segn Castao es el conjunto de acciones y
actividades que se realizan en la mujer embarazada con el objetivo de lograr
una buena salud materna, el desarrollo normal del feto y la obtencin de un
recin nacido en ptimas condiciones desde el punto de vista fsico, mental y
emocional.(1)
4.3 Caractersticas del control prenatal
Rivera expresa que el control prenatal debe garantizar resultados favorables
para la salud materno-fetal, es necesario que cumpla con cuatro requisitos
bsicos: precoz, peridico, completo y de amplia cobertura. (2)
Precoz: Debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo, en cuanto se haya
diagnosticado el embarazo para establecer sin temor a dudas la fecha probable
de parto y las semanas de gestacin, para posibilitar las acciones de
prevencin y promocin de la salud y detectar factores de riesgo.
Peridico o continuo: Para favorecer el seguimiento de la salud materna y
fetal, es necesario que la mujer asista a sus consultas programadas de manera
peridica. La continuidad en las consultas prenatales permitir efectuar
acciones de promocin a la salud y de educacin para el nacimiento. Tambin

favorecer la identificacin oportuna de factores de riesgo y el seguimiento de

problemas de salud materna o fetal que se hayan identificado, as como el
efecto de los tratamientos establecidos para recuperar su tratamiento.

Completo o integral: Las consultas prenatales deben ser completas en

contenidos de evaluacin del estado general de la mujer, de la evolucin del
embarazo y de los controles e intervenciones requeridos segn edad
gestacional.
Extenso o de amplia cobertura: Slo en la medida en que el porcentaje de
poblacin controlada sea alto, se podra disminuir las tasas de morbimortalidad
materna y perinatal.
4.4 Defectos del tubo neural en el desarrollo embrionario
Embriologa
Los defectos del cierre del tubo neural se producen durante el desarrollo del
embrin. Segn la Direccin General de Epidemiologa el sistema nervioso
central (SNC) humano se desarrolla a partir de una zona engrosada del
ectodermo embrionario, llamada placa neural que aparece alrededor de los 18
das de gestacin, en el periodo de embrin trilaminar, como respuesta a la
induccin por parte de la notocorda y del ectodermo circundante. (3)
El desarrollo anormal del encfalo no es raro debido a la complejidad de su
historia embriolgica y puede ser el resultado de alteraciones en la
morfognesis o en la histognesis del SNC, secundarias a estmulos genticos
y/o ambientales. La mayor parte de las malformaciones congnitas del encfalo
resultan del cierre defectuoso del neuroporo rostral y afectan a los tejidos que
descansan sobre esa zona: meninges, crneo y cuero cabelludo.
La mayor parte de las malformaciones congnitas de la mdula espinal se
producen a consecuencia de defectos del cierre del neuroporo caudal hacia el
final de la cuarta semana de desarrollo. Varios DTN involucran tambin a los

tejidos que descansan sobre la mdula (meninges, arcos vertebrales, msculos

dorsales y piel).
4.5 Tipos de defectos en el cierre tubo neural
Los defectos del tubo neural pueden producir alteraciones en dos niveles: en el
cerebro (craneoenceflicos) y en la columna vertebral (raquimedulares).

Espina bfida: Defecto de cierre de las vrtebras, normalmente en su arco

posterior.
Oculta es la forma ms leve y ms comn. Con oculta una o ms vrtebras
(los huesos que conforman la columna vertebral) no estn adecuadamente
formados. El nombre oculta, significa encubierto, significa que la
malformacin o la apertura de la columna vertebral, est cubierto por una capa
de piel. Esta forma de espina bfida por lo general no causa incapacidad o
sntomas.
Los defectos del tubo neural cerrado son el segundo tipo de espina bfida.
Esta forma consiste de un grupo de defectos en la columna en la que la mdula
espinal est marcada por una malformacin de la grasa, el hueso o las
membranas. En algunos pacientes hay pocos o ningn sntoma, pero en otros
la malformacin causa parlisis parcial con problemas urinarios e intestinales.

En el tercer tipo, meningocele, las meninges (cubiertas de proteccin

alrededor de la columna vertebral) empujan hacia fuera de la abertura de la
columna vertebral, y pueden o no pueden estar cubiertos por una capa de la
piel. Algunos pacientes con meningocele pueden tener pocos o ningn sntoma.
Otros pueden tener sntomas que son similares a los defectos del tubo neural
cerrado.
El mielomeningocele, la cuarta forma, es la ms grave. Esto ocurre cuando la
mdula espinal se muestra a travs de la abertura en la columna vertebral
resultado en parcial o completo parlisis de las partes del cuerpo por debajo de

la abertura de la columna vertebral. La parlisis puede ser tan grave que el

paciente con este tipo de espina bfida es incapaz de caminar y puede tener
urinaria y disfuncin intestinal.

4.6 Factores asociados

Actualmente se piensa que el origen de estos procesos no es nico sino que
intervendran varios factores al mismo tiempo. En general, no se conoce
concretamente una causa exacta pero se sabe que determinados factores
genticos, nutricionales y ambientales estn directamente relacionados con la
aparicin de este tipo de anomala. (4)
Factor nutricional.- Aunque los defectos del tubo neural son producidos por la
accin de mltiples causas, se ha podido demostrar por varios estudios que la
deficiencia del cido flico durante la etapa previa a la concepcin se relaciona
con un aumento de frecuencia de estos defectos. As, se ha estudiado que la
administracin de folatos a las mujeres antes de que se inicie la gestacin,
disminuye hasta un 70% el riesgo de espina bfida. Por este motivo, los
servicios sanitarios recomiendan que todas las mujeres embarazadas en edad
de procreacin que deseen concebir hijos consuman una dosis diaria de 400
microgramos de cido flico para disminuir las posibilidades de tener un hijo
con este tipo de anomala del tubo neural. Los folatos tienen como funcin
principal la produccin de los elementos necesarios para la formacin de las
clulas y tejidos, como el ADN, el ARN y sustancias como la metionina. Durante
las primeras etapas del desarrollo embrionario, la formacin de estos
elementos est muy incrementada y, por consiguiente, las necesidades de
folatos de la madre son mayores. Si no hay suficiente cido flico en el
organismo materno, las clulas del futuro beb que se estn multiplicando no
fabricaran suficiente ADN y se produciran anomalas en el desarrollo del
embrin. El dficit de folatos puede deberse a varias causas: porque no se
ingieren suficientes en la dieta, por alcoholismo o incluso por ciertas
enfermedades intestinales que impiden su absorcin.
Factores ambientales.- Diversas causas de origen ambiental se encuentran
relacionadas con los defectos del tubo neural. De esta forma, la exposicin de

la madre a los rayos X durante el embarazo incrementa el riesgo de

malformaciones, especialmente anomalas del tubo neural. Algunos frmacos
empleados en el tratamiento de la epilepsia, como el cido valproico, tambin
se han relacionado con este riesgo especfico. Se ha demostrado que el
empleo de este frmaco durante los primeros meses del embarazo produce
defectos del tubo neural en el 1-2% de los casos. Otros medicamentos
asociados son: algunos de los empleados en el tratamiento para la psoriasis y
el acn (etetrinato), ciertos tratamientos psiquitricos y algunos medicamentos
hormonales.
Factores genticos.- La gran mayora de los bebes con espina bfida no
tienen antecedentes familiares de esa enfermedad. Sin embargo, se ha
demostrado que los hijos o hermanos de estos nios tendran mayor riesgo de
padecer dicha malformacin en comparacin con el resto de la poblacin. Si
una mujer ya ha tenido un hijo con un defecto del tubo neural, el riesgo de que
tenga otro hijo con dicho defecto es de un 5%. Tambin desde el punto de vista
gentico, algunos de estos defectos congnitos se relacionan con anomalas
cromosmicas y sndromes genticos donde se manifestaran junto con otro
tipo de sntomas y malformaciones.
Factores embriofetales.- Ciertas circunstancias patolgicas que afectan al
beb pueden ser favorecedoras para que ocurran este tipo de anomalas
congnitas. De este modo, se han relacionado algunas infecciones durante la
etapa intrauterina como la toxoplasmosis o la rubola, la gripe materna durante
el primer trimestre y la asfixia del recin nacido en el momento del parto.
4.7 Prevencin
Hoy en da es recomendacin casi universal la administracin diaria de
suplementos de cido flico desde por lo menos un mes antes de la
concepcin. Se estima que una dieta normal en una mujer adulta aportara un
promedio de 200 microgramos de folatos por da, frente a los 400 que se
necesitan en el embarazo. Aunque se aumentara el consumo de alimentos
ricos en folatos (frutas, hortalizas verdes y cereales), es muy difcil alcanzar los
niveles adecuados para la gestante. Por este motivo, el aporte de cido flico
se hace mediante suplementos vitamnicos que se aaden a la dieta normal. El

mecanismo por el cual los folatos reduciran el riesgo de defectos del tubo
neural no es conocido con seguridad.
Entre las recomendaciones preventivas para este tipo de malformaciones, es
especialmente importante que la mujer reciba la informacin adecuada sobre el
riesgo de este tipo de problemas, siendo advertida que en cuanto planifique un
embarazo acuda cuanto antes a su mdico de atencin primaria.
4.8 Diagnstico prenatal
Ramn menciona que actualmente se cuenta con varios tipos de exmenes
prenatales con los que se pueden identificar caractersticas morfolgicas y
funcionales del feto antes del nacimiento. En algunos casos con el diagnstico
prenatal de espina bfida o hidrocefalia, los padres pueden tomar decisiones
acerca del curso del embarazo o del tratamiento intrauterino, como es posible
en pases desarrollados. (5)
Entre las pruebas y exmenes diagnsticos estn:
Prueba de alfafetoproteina srica materna (MSAFP).- Este anlisis de
sangre materna se realiza entre las semanas 14 y 19 del embarazo. Detecta
los embarazos con un riesgo superior a la media de espina bfida u otros
defectos del tubo neural, adems de otros defectos de nacimiento, incluido el
sndrome de Down.
Ecografa de alta resolucin.- Despus de la semana 20 se realiza el
diagnstico en el 80% de los fetos con disrafismo abierto.
Ultrasonido para la translucencianucal.- La deteccin por translucencianucal
se vale de una prueba de ultrasonido para evaluar el rea por detrs del cuello
del feto, en busca de aumento de lquido o engrosamiento.
Resonancia magntica.- Es el examen de diagnstico ideal, permite ver la
presencia de medula anclada, tamao y caractersticas de la lesin. Tambin
es til en caso de sospecha de disrafismo oculto.
Estudio citogentico.- En algunos pacientes el DTN corresponde a
manifestaciones de alteraciones cromosmicas, como trisoma 18, que deben
ser evidenciadas en el perodo prenatal y evitar acciones innecesarias al

momento del nacimiento; es fundamental adems para las parejas estar

informados del pronstico real.
Amniocentesis.- Un procedimiento en el cual se usa una aguja para extraer
una pequea cantidad de lquido amnitico y clulas del saco que rodea al feto
para examinarlas.

V. RESULTADOS
Segn la encuesta realizada a las madres d los nios con espina bfida. Los
resultados obtenidos son:

3
4

Mielomeningocele

19

Lipomiolomengicele
Medula anclada
Meningocele

CONCLUSIONES:
Uno de cada 800 bebs corre el riesgo de nacer con espina bfida, 300.000
cada ao. Hay factores que incrementan el riesgo, pero tambin es una
malformacin que puede prevenirse en el 70% de los casos. Si se trata, las
expectativas de vida son las normales; pero si no, slo el 28% de los casos
supera los 7 aos de vida.
Se tuvo como resultados de la encuesta lo siguiente:
1. Hay 19 pacientes con mielomeningocele en el Instituto Nacional De
Salud del Nio.

2. Hay 4 pacientes con lipomiolomeningocele en el Instituto Nacional De

Salud del Nio.
3. Hay 3 pacientes con medula anclada en el Instituto Nacional De Salud
del Nio.
4. Hay 2 pacientes con meningocele en el Instituto Nacional De Salud del
Nio.
Todos ellos son de los distintos departamentos del Per, registrados en
los meses de enero a mayo. Son pacientes que sus madres tuvieron
deficiencia de cido flico durante su gestacin. Por causas como
desconocimiento del tema y falta econmica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Centros para el control y la prevencin de enfermedades (CDC) [en

lnea]. Gobierno USA.. Prevencin de defectos del tubo neural.
[Actualizado 11 de abril de 2011; accesado 28 de octubre de 2013]
Disponible

en:

http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/AcidoFolicoFortificacion
2. RIVERA MONTIEL A. Control prenatal. Materiales de apoyo para el
aprendizaje Mxico: Universidad Nacional Autnoma de Mxico; 2008
[accesado

28

de

octubre

de

2013].

Disponible

en:

http://www.eneo.unam.mx/servicios
educativos/materialesdeapoyo/obstetricia1/TEMAS/CONPRENA.pdf
3. Direccin General Adjunta de Epidemiologa. Manual de procedimientos
estandarizados para la vigilancia epidemiolgica de los defectos del tubo
neural. Mxico: IEPSA; 2008 [accesado 28 de octubre de 2013].
Disponible

en:

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/vig_epid_manua
les/09_2012_Manual_DefTuboNeural_vFinal27sep12.pdf
4. NATALBEN SUPRA [en lnea]. Grupo Italfarmaco. En el embarazo.
Malformaciones congnitas: frecuencia defectos del tubo neural.
[Actualizado 28 de octubre de 2013; accesado 28 de octubre de
2013].Disponible

en:

http://www.natalben.com/malformaciones-

congenitas-en-el-embarazo/frecuencia-defectos-tubo-neural

5. RAMN CARVAJAL. El nio con espina bfida y su familia: el reto para

el cuidado de enfermera [monografa en internet]. Universidad de
Antioquia, Medellin, 2005 [accesado 28 de octubre de 2013]. Disponible
en:
http://tesis.udea.edu.co/dspace/bitstream/10495/164/1/NinoEspinaBifida
RetoCuidado.pdf

ANEXO
Encuesta realizada a las madres de los nios con espina bfida

Edad

17aos

Procedencia

Callao

Ocupacin

enfermedad

Su casa

ninguna

medicacin

paracetamol

Control

Consumo

durante el

de

embarazo
No hasta

flico
no

los
34a
23a
16a

Tingo Mara
ncash
Sullana

Agricultura
Agricultura
Su casa

ninguno
ninguno
ninguno

meses
no
si
Si

No recuerda
no
no

cido

no
no
Si , a los
2m

ninguno

no

si

gestacin
Si,desde

fotocopiadora
Estudiante
Ventas(ferretera)

ninguno
ninguno

anticonceptivo
no

si
si

1ermes
si
No

agricultura
agricultura

ninguno
ninguno

no
no

no
no hasta el

tolerancia
no
no

36a

S.J.M.

Centro

20a
32a

S.M.P.
V.M.T.

38a
19a

Huaras
Jan

de

4to mes de
16aos

Piura

27aos
24aos
32aos

de

gestacin
no

no

emergencia
ninguna
ninguna
Para resfros

si
No
Si al

si
no
no

ninguno

ninguno

mes
Si

no

ninguno

ninguno

no

no

Su casa

ninguno

Pastilla

V. El Salvador
Puno
Huancayo

ganadera
Su casa

ninguno
ninguno
ninguno

36aos

Cajamarca

Agricultura

17 aos

Tingo mara

ganadera
Su casa

de

6to

21anos
18aos
38aos
24aos
31aos
32aos
39aos
34aos
17 aos
21aos
16aos
17aos
26aos

Hunuco
Bagua
Chimbote
Moyobamba
Hunuco
Chiclayo
Arequipa
cusco
Moyobamba
Ventanilla
Chimbote
Ucayali
Piura

Su casa
Su casa
Su casa
Su casa
agricultura
Su casa
Su casa
agricultura
Su casa
Taller de costura
Su casa
Su casa
Su casa

ninguno
ninguno
Presin alta
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno

ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
anticonceptivo
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno
ninguno

si
no
si
si
si
Si
si
no
no
Si
si
No
si

no
no
si
no
no
no
si
no
no
si
no
no
no

Datos de los pacientes registrados en Neurociruga del INSN de enero a

mayo del 2015:
Nombre

Edad

Diagnostico

Procedencia

Enero
Bravo Alcntara Isabela

1 mes

lipomielomeningoceleCallao

Daz Esperanza Dalia

10 meses

mielomeningocele

Ciriaco Milla

3meses

mielomeningoceleAncash

Segura Huamn Garca

1mes

mielomeningoceleSullana

AntaihuaAsto Nayhelli

10 aos

medula anclada

Salcedo Escobar Matas

10meses

lipomielomeningoceleS.M.P

Estefany

Tingo mara

S.J.L.

Febrero.

Pacheco Cruzado Jorge

7aos

medula anclada

V.M.T

Huamn Ortiz Mara

15 das

mielomeningoceleHuaraz

Bermdez Alegre Sergio

2aos

meningocele

Jan

Balden Suarez Ariana

1 mes

mielomeningocele

Piura

Llanto Huamn Sergio

2meses

Rivera Tunyar ngela

1mes

lipomielomeningoceleV. El Salvador
mielomeningocele

Puno

Marzo
Llanos Zapata Estefany

2meses

lipomiolomeningocele

Huancayo

Condori Lpez Anthony

1mes

mielomeningoceleCajamarca

Snchez Gonzales Sara

2meses

Paredes Valverde Millet 1mes

meningocele

Huachaca Huamn Esperanza

1mes

mielomeningoceleBagua

Agurto Paredes Vicente

1a 4m

mielomeningoceleChimbote

Vargas Estela Joel

5dias

mielomeningoceleMoyobamba

Saldaa Suarez Dora

3m

mielomeningocele

Caldern UsquianoAlexanderson

1m 6dias

mielomeningocele

Garca Huaynate Almendra

15dias

mielomeningoceleArequipa

Salas Layme Juan

10aos

medula anclada

mielomeningocele

Tingo Mara

Hunuco

Abril

Hunuco
Chiclayo

Cusco

Mayo
Rivera Alvares Estefany

28dias

mielomeningoceleMoyobamba

Ripalda Lopera Thiago

5dias

mielomeningoceleVentanilla

Franco Aranda Ruth

3m

mielomeningoceleChimbote

IshuizaForaquitaGianella

20dias

mielomeningoceleUcayali

Vite Castro Tiago

5dias

mielomeningocele

Piura