Comunidad neumona adquirida que requiere hospitalizacin entre los

estadounidenses adultos

La neumona es una causa infecciosa principal de hospitalizacin y muerte entre los

adultos en los Estados Unidos, 1,2 con los costos mdicos superiores a $ 10 mil
millones

en

2011. 3 La

administracin

rutinaria

de

la

vacuna

conjugada

neumoccica en nios se ha traducido en una reduccin general de la tasa de

invasin la enfermedad y la neumona en los adultos, debido a la inmunidad de
grupo. 8.4 Los ltimos estadounidenses estimaciones de incidencia basados en la
poblacin de hospitalizacin por neumona adquirida en la comunidad se hicieron en
la dcada de 1990, 9 antes de la disponibilidad de la vacuna antineumoccica
conjugada y ms sensible molecular y pruebas de diagnstico de laboratorio basado
en el antgeno. Por lo tanto, se. Necesitan estudios etiolgicos basados en la
poblacin

contempornea

que

involucran

adultos

estadounidenses

con

neumona 10-13
Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) Etiologa de la
neumona en el estudio de la Comunidad (EPIC) fue un estudio multicntrico,
vigilancia activa basada en la poblacin prospectivo. La confirmacin radiogrfica y
los mtodos de diagnstico extensas se utilizaron para determinar las causas de
incidencia y microbiolgicos de la neumona adquirida en la comunidad que
requieren hospitalizacin entre los adultos estadounidenses.

MTODOS
Vigilancia de base poblacional Activo
A partir del 1 de enero de 2010 al 30 de junio de 2012, los adultos de 18 aos de
edad o mayores de esa edad se inscribieron en tres hospitales en Chicago (John H.
Stroger, Jr., Hospital del Condado de Cook, Northwestern Memorial Hospital, y Rush
University Medical Center) ya las dos de Nashville (Universidad de Tennessee Health
Science Center-Saint Thomas Salud y la Universidad de Vanderbilt Medical
Center). Hemos tratado de inscribir a todos los adultos elegibles;Por lo tanto, el
personal capacitado proyectar adultos para la inscripcin de al menos 18 horas al
da, 7 das a la semana. Escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los
pacientes o sus cuidadores antes de la inscripcin. El protocolo del estudio fue
aprobado por la junta de revisin institucional en cada institucin participante y en
el CDC. Teleconferencias semanales, informes de matrcula, auditoras de datos y
visitas anuales y estudio del sitio se llevaron a cabo para garantizar procedimientos
uniformes entre los sitios de estudio. Los pacientes o sus cuidadores proporcionan
datos demogrficos y epidemiolgicos, y las historias clnicas se extrajeron los datos
clnicos. Todos los autores avalan la exactitud e integridad de los datos y anlisis
informados y por la fidelidad del estudio para el protocolo. Todos los autores
tomaron la decisin de enviar el manuscrito para su publicacin.

Los adultos fueron elegibles para la inscripcin si fueron admitidos a un hospital de

estudio sobre la base de una evaluacin clnica por el mdico tratante; residido en
el rea de estudio de captacin (vase el anexo complementario, disponible con el
texto completo de este artculo en NEJM.org); tenan evidencia de infeccin aguda,
definida como la fiebre reportado o escalofros, fiebre documentada o hipotermia,
leucocitosis o leucopenia, o una nueva alteracin del estado mental; tenan
evidencia de una enfermedad respiratoria aguda, definida como nueva para la tos o
produccin de esputo, dolor torcico, disnea, taquipnea, examen pulmonar anormal
o insuficiencia respiratoria; y tena evidencia consistente con la neumona como se
evalu por medio de una radiografa de trax por el equipo clnico dentro de las 48
horas antes o despus de la admisin.
Se excluyeron los pacientes si haban sido hospitalizadas recientemente (<28 das
para

los

pacientes

inmunocompetentes

<90

das

para

los

pacientes

inmunodeprimidos), se haban inscrito en el estudio EPIC dentro de los 28 das

anteriores,

eran

dependientes, 14 o

residentes
tuvo

de

una

hogares
clara

de

ancianos

diagnstico

funcionalmente

alternativo

(vase

el anexocomplementario). Tambin se excluy a los pacientes que se haban

sometido a una traqueotoma, si tenan un tubo de gastrostoma endoscpica
percutnea, si tenan la fibrosis qustica, si tenan cncer con neutropenia, si haban
recibido un slido rgano o hematopoyticas de trasplante de clulas madre en los
ltimos 90 das, si tenan enfermedad de injerto contra husped o bronquiolitis
obliterante activos, o si tenan infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana con un recuento de CD4 inferior a 200 por milmetro cbico. 10
Recoleccin de Muestras
Las muestras de sangre, muestras de suero de fase aguda, las muestras de orina y
nasofarngea e hisopos orofarngeos se obtuvieron de los pacientes tan pronto como
sea posible despus de la presentacin (vase el anexo complementario). En el
caso de pacientes con una tos productiva, se obtuvo esputo. Se analizaron muestras
de lquido pleural, aspirados endotraqueales, y del lavado broncoalveolar que
haban sido obtenidos para la atencin clnica para el estudio. Slo las muestras
obtenidas en las 72 horas antes o despus de la admisin se incluyeron, a
excepcin de lquido pleural, que fue incluido si se obtuvo dentro de los 7 das
despus de la admisin. Se pidi a los pacientes a volver 3 a 10 semanas despus
de la inscripcin para la recogida de suero de fase convaleciente.
La confirmacin radiogrfica
Inscripcin inicial se bas en la interpretacin clnica de las radiografas de trax
que se obtuvieron al ingreso. La inclusin en el estudio final anlisis requiere
confirmacin independiente por un radilogo pecho certificado por la junta que
revis todas las radiografas de trax y tomografa computarizada obtenidas dentro
de las 48 horas antes o despus de la admisin; estos radilogos, que son
coautores del estudio, no tenan conocimiento de los datos clnicos. Evidencia
radiogrfica de neumona se defini como la presencia de consolidacin (una
opacidad densa o esponjoso con o sin broncograma areo), otra infiltrado (lineal y
alveolar irregular o densidades intersticiales), o derrame pleural. 5,15,16

Controles
A partir del 1 de noviembre de 2011 al 30 de junio de 2012, una muestra de adultos
asintomticos desde el rea de estudio de captacin de Nashville que present para
la atencin no aguda a una clnica de medicina general en la Universidad Vanderbilt
Medical Center fue inscrito semanal. Se obtuvieron hisopados nasofarngeos y
orofarngeo para evaluar la prevalencia de patgenos respiratorios en adultos
asintomticos. Los criterios de exclusin fueron los mismos que los de los adultos
con neumona, salvo que los controles tambin fueron excluidos si tenan fiebre o
sntomas respiratorios dentro de los 14 das antes o despus de la inscripcin (sobre
la base de la informacin obtenida durante una entrevista telefnica) o haban
recibido viva atenuada vacunacin contra la gripe dentro de los 7 das antes de la
inscripcin.
Laboratorio de Ensayo
Se realiz cultivo bacteriano, con el uso de tcnicas estndar, en muestras de
sangre,

fluido

pleural,

muestras

de

esputo

de

alta

calidad

aspirados

endotraqueales, y se cuantific muestras del lavado broncoalveolar. 17,18 A-tiempo

real de la polimerasa reaccin en cadena de (PCR) ensayo para legionella se realiz
en esputo independientemente de la calidad de la muestra. 19,20ensayos de PCR
dirigidos
Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas,Staphylococcus aureus,
Streptococcus anginosus, S. mitis, S. pneumoniae y S. pyogenestambin

se

realizaron en lquido pleural. 21-23 pruebas de antgeno urinario se realiz para la

deteccin de Legionella pneumophila y S. pneumoniae (BinaxNOW, Alere). 20,24
Un ensayo de PCR se realiz en muestras nasofarngeas y orofarngeas con el uso
de

los

mtodos

desarrollados

por

los

CDC

para

adenovirus; Chlamydophila pneumoniae;coronavirus

la

229E,

deteccin

HKU1,

NL63,

de
y

OC43; metapneumovirus humano (hMPV); rinovirus humano;Influenza virus A y

B; Mycoplasma pneumoniae; tipos de virus parainfluenza 1, 2, y 3; y el virus sincitial
respiratorio (VSR). 19,25,26 Las pruebas serolgicas para adenovirus, HMPV,
influenza A y B virus, virus parainfluenza y VSR se realiz en disposicin de fase
aguda

convaleciente

de

fase

muestras

de

suero

(vase

el anexo

complementario ). 27-32 Los resultados de las pruebas microbiolgicas que se llev

a cabo para la atencin clnica, incluyendo las pruebas para los hongos o
micobacterias, tambin se obtuvieron.
Deteccin de patgenos
Un patgeno bacteriano se determin a estar presentes si las bacterias grampositivas o gram-negativas (excepto para L. pneumophila se detectaron) en una
muestra de sangre, esputo, aspirado endotraqueal, la muestra de lavado
broncoalveolar, lquido pleural o por medio de cultivo o in lquido pleural mediante
ensayo de PCR; si C. pneumoniae o M. pneumoniae fue detectado en un hisopo
nasofarngeo o orofarngea por medio de ensayo de PCR; si L. pneumophila se
detect

en

el

esputo

por

medio

de

ensayo

de

PCR; o

si L. pneumophila o S. pneumoniae fue detectado en la orina por medio de la

deteccin

de

contaminantes.

antgeno. Bacterias

seleccionadas

fueron

consideradas

como

Un patgeno viral se determin a estar presente si adenovirus, coronavirus, HMPV,

rinovirus humano, virus de la gripe, virus parainfluenza, o RSV se detect en un
nasofarngeo o hisopo orofarngea por medio de ensayo de PCR o si un ttulo de
anticuerpo especfico de patgeno se increment en un factor de 4 o ms entre la
muestra de suero de fase aguda y la muestra de suero de fase convaleciente para
todos los virus excepto rinovirus humano y los coronavirus.Detecciones causadas
por hongos o micobacterias fueron determinados de acuerdo a las guas clnicas
(vase el anexo complementario).
El anlisis estadstico
Las tasas de incidencia anuales se calcularon a partir del 1 de julio de 2010 al 30 de
junio de 2011, y del 1 de julio de 2011 y el 30 de junio de 2012. El nmero de
adultos matriculados con evidencia radiogrfica de neumona se ajust, por grupos
de edad, para el proporcin de adultos elegibles inscritos en cada sitio de estudio y
de la proporcin estimada de los ingresos de los adultos de la neumona para
estudiar los hospitales de la zona de captacin (es decir, la cuota de mercado, que
se basa en los cdigos de descarga de diagnstico). A continuacin, el nmero
ajustado se dividi por las estimaciones de poblacin del Censo de Estados Unidos
en

la

zona

de

captacin

para

el

ao

correspondiente

(ver

el anexo complementario). 33
Se calcularon las tasas de incidencia de patgenos especficos multiplicando la
incidencia total de la neumona por la proporcin de cada patgeno detectado en
adultos con evidencia radiogrfica de neumona que haba muestras disponibles
para la deteccin de ambos patgenos bacterianos y virales. Se utilizaron mtodos
Bootstrap con 10.000 muestras para calcular los intervalos de confianza del 95%.

RESULTADOS

Poblacin de estudio
De 3634 adultos elegibles, 2.488 (68%) fueron matriculados Screening, Elegibilidad,
e inscripcin de los pacientes conneumona.). En comparacin con las personas que
eran

elegibles

pero

no

matriculados,

los

pacientes

incluidos

fueron

significativamente menos propensos a tener 65 aos de edad o ms y menos

propensos a requerir ventilacin mecnica invasiva; adems, una menor proporcin
de

los

pacientes

incluidos

posteriormente

muri

(Tabla

S1

en

el anexocomplementario).
De 2.488 pacientes reclutados, 2.320 (93%) tenan evidencia radiogrfica de
neumona (Figura 1). La edad media de los pacientes con evidencia radiogrfica de
neumona fue de 57 aos (rango intercuartil, de 46 a 71) Caractersticas de los
adultos con neumona extrahospitalaria que requierehospitalizacin.), Y la duracin
media de la estancia hospitalaria fue de 3 das (rango intercuartil, 2 a 6). Un total
de 498 pacientes (21%) requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI),

131 (6%) de ventilacin mecnica invasiva se requiere, y 52 (2%) murieron durante

la hospitalizacin.

Deteccin de patgenos
Frotis nasofarngeos y orofarngeo se obtuvieron de 2.272 de los 2320 adultos (98%)
con evidencia radiogrfica de la neumona, la sangre para el cultivo de 2.103 (91%),
un espcimen para la deteccin de antgeno urinario de 1973 (85%), una muestra
de esputo de 960 (41%) (de los cuales 272 tenan una muestra de alta calidad), las
muestras de suero pareadas de 859 (37%), un lavado broncoalveolar espcimen de
84 (4%), una muestra-lquido pleural de 78 (3%), y un aspirado endotraqueal de 4
(<1%). Considerando que se obtuvieron 78% de las muestras de sangre de cultivo
antes de la administracin de agentes antibiticos, 12% o menos de otros tipos de
muestras se obtuvieron antes de la administracin de antibiticos. Las bacterias se
detectaron una frecuencia significativamente mayor en los cultivos de sangre
tomadas antes de la administracin de antibiticos que en los recogidos despus
del uso de antibiticos (7% frente a 3%, P = 0,002), pero esto no fue cierto para
otros tipos de muestras (Tabla S2 en el suplementario Apndice).
Los resultados del diagnstico, tanto para bacterias y virus estaban disponibles para
2259 adultos (97%) con evidencia radiogrfica de neumona. Un patgeno se
detect en 853 de estos pacientes (38%): Se detectaron uno o ms virus en 530
pacientes (23%), uno o ms bacterias en 247 (11%), ambos patgenos bacterianos
y virales en 59 (3%) y hongos o micobacterias en 17 (1%) deteccin de patgenos
entre los estadounidenses adultos con neumona extrahospitalaria que requiere
hospitalizacin, desde 2010 hasta2012.). Los patgenos ms comunes detectadas
fueron rinovirus humano (en el 9% de los pacientes) , virus de la influenza (en 6%),
y S.pneumoniae (en

el

5%) (Figura

el anexocomplementario). HMPV,

los

2A y

Tablas

virus

de

la

S3,

S4,

influenza

S5

en

B,

VRS, S. aureus yS. pneumoniae tuvo picos similares durante las temporadas de
invierno(Figura 2B). Tres agentes patgenos se detectaron con mayor frecuencia en
pacientes en la UCI que en los pacientes que no estn en la UCI: S.pneumoniae (8%
vs. 4%), S. aureus (5% vs. 1%), y Enterobacteriaceae (3% vs. 1%) (P <0,001 para
todas las comparaciones) (Tabla S6 en elanexo complementario).
Entre 262 controles, 6 (2%) no estaban disponibles para el seguimiento y 18 (7%)
fueron excluidos del anlisis debido a la fiebre o sntomas respiratorios despus de
la inscripcin (Tabla S7 en el anexo complementario). Un patgeno se detect con
menor frecuencia en muestras nasofarngeas y orofarngeas obtenidos de 238
controles asintomticos que en hisopos obtenidos de 192 pacientes con neumona
que se inscribieron durante el mismo perodo en la misma zona de influencia (2%
frente a 27%; p <0,001); esto era cierto para cada patgeno individual, incluyendo
el rinovirus humano (1% frente a 11%; p <0,001).

Frecuencia
Entre 2320 adultos con evidencia radiogrfica de neumona, 2.061 (89%) estaban
matriculados a partir del 1 de julio de 2010 y el 30 de junio de 2012. La incidencia
anual de la neumona adquirida en la comunidad que requiere hospitalizacin fue de
24,8 casos (intervalo de confianza del 95%, 23,5 a 26,1 ) por cada 10.000
adultos. La incidencia global y para cada patgeno incrementado con el aumento de
la edad estimado anual Tasas de Incidencia de Hospitalizacin por neumona
extrahospitalaria, segn ao de estudio, sitio de estudio, grupo de edad, y de
patgenosdetectados.). La incidencia de la gripe y deS. pneumoniae fueron casi 5
veces ms alta entre los adultos de 65 aos de edad o mayores que entre los
adultos ms jvenes, y la incidencia de rinovirus humano era casi 10 veces ms alta
entre los adultos de 65 aos de edad o mayores que entre los adultos ms
jvenes estimados Anuales-patgeno especfico Tasas de incidencia de la neumona
extrahospitalaria que requiere hospitalizacin, segn grupo deedad.).

DISCUSIN
El estudio EPIC fue un estudio grande, contemporneo, prospectivo, basado en la
poblacin de la neumona adquirida en la comunidad en adultos hospitalizados en
los Estados Unidos. La incidencia estimada de hospitalizacin por neumona en los
adultos de 50 a 64 aos de edad, de 65 a 79 aos de edad, y 80 aos de edad o
ms eran aproximadamente 4, 9, y 25 veces ms altas, respectivamente, ya que la
incidencia entre los adultos de 18 a 49 aos de edad. Los patgenos se detectaron
en el 38% de los pacientes, con los virus detectados en el 27% y bacterias en el
14%.rinovirus humano, el virus de la influenza, y S. pneumoniae fueron los
patgenos detectados con mayor frecuencia, con la mayor carga que ocurre entre
los adultos mayores.
La incidencia anual de neumona que requiere hospitalizacin adquirida en la
comunidad que observamos - 24.8 casos por cada 10.000 adultos - es similar a la
incidencia de 26,7 casos por cada 10,000 adultos que se observ en un estudio
prospectivo realizado en Ohio en 1991. 9 diferencias metodolgicas en los criterios
de inscripcin , las diferencias metodolgicas en las estimaciones de incidencia,
cambios o diferencias en las caractersticas demogrficas y los cambios en la
prestacin y el acceso a servicios de salud impiden la comparacin directa de la
incidencia entre los estudios. 9,10,33 Nuestras estimaciones son inferiores a las
tasas de neumona que requieren hospitalizacin que se basan en los datos de las
reclamaciones, debido a nuestra exclusin de pacientes inmunocomprometidos
recientemente hospitalizados o severamente y la mayor especificidad de la
confirmacin radiogrfica en nuestra definicin de caso. 1,2,6
A pesar de nuestros esfuerzos para utilizar mtodos de diagnstico ms sensibles y
especficos

que

haban

estado

disponibles

antes, 11-13,19-29 se

detectaron

patgenos en slo el 38% de los adultos. Las posibles razones para tan pocos
detecciones incluyen la incapacidad para obtener muestras del tracto respiratorio
inferior, el uso de antibiticos antes de la recogida de muestras, pruebas
diagnsticas insensibles para los patgenos conocidos, la falta de pruebas para
otros patgenos reconocidos (por ejemplo, Coxiella), patgenos identificados, y las
posibles

causas

no

infecciosas

aspiracin). 10,13,35,36 Tambin

microbiolgicos

que

(por

puede

desencadenaron

ejemplo,

haber
una

la

perdido

neumonitis

precedente

hospitalizacin

posterior

por

insultos
para

la

neumona. Sin embargo, nuestro rendimiento de deteccin de patgeno est dentro

del rango (20 a 76%) del rendimiento en otros estudios etiolgicos de la neumona
en los adultos, aunque es ms cerca del extremo inferior del intervalo de 9,37-43 y
contrasta con la deteccin rendimiento en el estudio peditrico EPIC, en el que se
detectaron patgenos en el 81% de los nios que haban sido hospitalizados con
neumona adquirida en la comunidad. 44 El bajo rendimiento de deteccin de
patgenos entre los adultos que fueron hospitalizados por neumona pone de
relieve la necesidad de mtodos de diagnstico ms sensibles y descubrimiento
innovador de patgenos. 45
Se detectaron virus en el 27% de los pacientes. Rinovirus humano fue el virus
detectado con mayor frecuencia en pacientes con neumona, pero rara vez se
detectan en los controles asintomticos, un hallazgo similar a la de otros
estudios. 37,46 Aunque nuestra comprensin de rinovirus humano sigue siendo
incompleta , estos datos sugieren un papel de rinovirus humano en la neumona
adulto. 35,47 virus de la gripe fue el segundo patgeno ms comn detectada, a
pesar de las temporadas de gripe suaves durante el estudio. 48 La incidencia de
virus de la gripe fue casi el doble que la de cualquier otro patgeno (excepto por
rinovirus humano) entre los adultos de 80 aos de edad o ms, lo que pone de
relieve la necesidad de mejoras en la absorcin y la eficacia de la gripe mediante la
vacunacin. 49
Juntos, hMPV, se detectaron RSV, virus parainfluenza, coronavirus, adenovirus y en
el 13% de los pacientes, una proporcin similar a los encontrados en otros estudios
etiolgicos basados en PCR de neumona en adultos (11 a 28%). 11,37- 41 Entre los
adultos de 80 aos de edad o mayores, la incidencia de RSV, virus de la
parainfluenza, coronavirus y cada uno era similar a la de S.pneumoniae. Nuestro
estudio se suma a la creciente evidencia de la contribucin de los virus de las
hospitalizaciones de adultos, poniendo de relieve la utilidad de los mtodos
moleculares

para

la

deteccin

de

patgenos

respiratorios. 35,47,50,51 La

circulacin menor de virus respiratorios en la temporada 2011-2012 ( Figura 2B), en

comparacin con el ao anterior, probablemente contribuy a la menor incidencia
de neumona en ese ao y se apoya en los datos nacionales de vigilancia. 48
Los

patgenos

bacterianos

se

detectaron

en

el

14%

de

los

pacientes. S. pneumoniae fue la bacteria ms comnmente detectado, con una

incidencia que fue casi 5 veces ms alta entre los adultos de 65 aos de edad o
mayores como entre los adultos ms jvenes. La prevalencia de la enfermedad
neumoccica del 5% que se observ en nuestro estudio fue inferior al 13%

encontrado por Marston et al. 9 Aunque ambos estudios utilizaron cultivo de esputo,
nuestro estudio incluy slo muestras de esputo de alta calidad para la deteccin
de la no-legionella bacterias, que probablemente mejoraron especificidad pero
menor sensibilidad. 17 cultivos bacterianos, especialmente en el contexto del uso
de antimicrobianos, son insensibles. 13,52 pruebas de antgenos urinarios para el
neumococo, que no estaban disponibles para el estudio de Marston et al., fueron
responsables de la mayora (67%) de detecciones neumoccicas en nuestro
estudio.Estas pruebas son ms sensible que el cultivo de la sangre y mejorar la
deteccin de patgenos de neumococo no bacterimica con una sensibilidad de 70
a 80% y una especificidad de ms del 90%. 9,13,24,52 otra parte, la proteccin
indirecta de los adultos como una resultado de la vacunacin antineumoccica
peditrica en los Estados Unidos probablemente contribuy a la menor incidencia
observada de infeccin neumoccica en nuestro estudio que en el estudio realizado
por Marston et al. 4-9 Nuestras estimaciones proporcionan un punto de referencia
importante para controlar el efecto de las recomendaciones de vacunacin para
2014 la vacuna neumoccica conjugada 13-valente en personas de 65 aos de edad
o ms. 53
M. pneumoniae, L. pneumophila, y C. pneumoniae combinada se detectaron en 4%
de los adultos.Marston et al. encontraron que estos patgenos se identificaron en
10% de los pacientes con casos de neumona y definidas en el 44% de aquellos con
posibles casos. 9 Aunque tanto nuestro estudio y el de Marston et al. pruebas de
antgenos

urinarios

usados

para L. pneumophila,

de M. pneumoniae y C. pneumoniae en

el

estudio

de

las

Marston

detecciones
et

al. basado

exclusivamente en pruebas serolgicas, que tiene menos especificidad que el

ensayo de PCR utilizado en nuestro estudio. 9,19,20,54-56
En general S. aureus se detect en 2% de los adultos - una tasa ms baja que la
de S.pneumoniae o virus. Las bajas prevalencias de enterobacterias (1%) y otras
bacterias gram-negativas fueron probablemente debido a la exclusin de los
pacientes con factores de riesgo conocidos para estas bacterias (por ejemplo, los
pacientes con hospitalizacin reciente, los pacientes con inmunosupresin severa, y
los residentes de hogares de ancianos funcionalmente dependientes) , lo que es
consistente con el concepto contemporneo de la neumona adquirida en la
comunidad. 10 S. pneumoniae, S. aureus,

enterobacterias

fueron

significativamente ms frecuentes entre los pacientes gravemente enfermos, que

representan el 16% de los patgenos detectados entre los pacientes en la UCI, en
comparacin con el 6% de los pacientes que no estn en la UCI.
Este estudio tiene limitaciones. En primer lugar, no hemos podido inscribir a todos
los pacientes elegibles; pacientes de 65 aos de edad o ms y los que estaban
sometidos a ventilacin mecnica invasiva tenan menos probabilidades de ser
inscritos; una mayor proporcin de pacientes no inscritos que de los pacientes
inscritos muri durante la hospitalizacin. Aunque los clculos de incidencia fueron
ajustados por las diferencias de escolarizacin segn la edad, los datos de cuota de
mercado sobre la gravedad no estaban disponibles y prevenir los clculos de
incidencia relacionada con la gravedad.

En segundo lugar, las muestras no fueron obtenidas de pacientes que no estaban

inscritos, y entre los que se inscribieron, no se dispona de todos los tipos de
muestras, lo que podra haber provocado o infraestimacin de las tasas de
patgenos especficos, incluyendo las tarifas asociadas con la enfermedad grave y
la edad avanzada. Debido a consideraciones ticas y de viabilidad, procedimientos
invasivos para obtener muestras directamente no se llevaron a cabo por lo general
los pulmones, lo que puede haber reducido el rendimiento microbiolgico. 35 Sin
embargo, el 97% de los adultos tenan disponibles para la deteccin de bacterias y
virus por lo menos un tipo de muestra.
En tercer lugar, las sensibilidades y especificidades de las pruebas de diagnstico
disponibles eran imperfectos. Aunque la mayora de las muestras de sangre de
cultivo se recogieron antes de la administracin de antibiticos, el rendimiento fue
menor en las muestras recogidas despus de la administracin de antibiticos. As,
a pesar de extensas pruebas, los patgenos pueden haberse perdido. Adems, la
deteccin molecular de los virus y bacterias atpicas en la nasofaringe y la
orofaringe no indica necesariamente la causalidad y podra representar la infeccin
que

se

limita

las

vas

respiratorias

superiores

derramamiento

fase

convaleciente. Del mismo modo, el antgeno neumoccica urinaria puede estar

presente durante semanas despus de la aparicin de la neumona neumoccica y
vacunacin antineumoccica reciente pueden conducir a resultados positivos
falsos. 52
En cuarto lugar, no hemos podido inscribir controles asintomticos durante todo el
perodo de estudio o en Chicago y Nashville, as que es posible que nos perdimos la
deteccin de patgenos que fueron ms comnmente circulan en otros momentos o
en otros lugares. Sin embargo, como en otros estudios, 37,40,46 patgenos rara vez
se detectan entre los controles asintomticos adultos, lo que sugiere que los virus
respiratorios y bacterias atpicas que se identificaron en pacientes con neumona
pueden haber contribuido a la enfermedad.
En quinto lugar, las caractersticas clnicas y radiogrficas de neumona superponen
con los de otros sndromes, incluyendo la enfermedad pulmonar crnica y la
insuficiencia cardaca congestiva, tal que incluso definiciones estrictas pueden no
distinguir con precisin entre estas entidades, lo que resulta en el potencial de
errores de clasificacin. Sin embargo, esta situacin es consistente con los desafos
del mundo real de diagnstico de neumona y de su posterior gestin.Por ltimo, los
datos de nuestros cinco hospitales urbanos (tres acadmicos, uno pblico y uno de
la

comunidad),

aunque

incluye

diversas

comunidades,

pueden

no

ser

representativos de toda la poblacin adulta de Estados Unidos o generalizable a

otros mbitos, desde la distribucin de patgenos respiratorios vara de acuerdo a
la regin geogrfica, el tiempo y otros factores.
En conclusin, la carga de la neumona adquirida en la comunidad que requiere
hospitalizacin entre los adultos es sustancial y es notablemente mayor entre los
adultos ms viejos. Aunque no se detectaron patgenos en la mayora de los
pacientes, los virus respiratorios se detectaron con mayor frecuencia que las

bacterias, lo que probablemente refleja el beneficio directo e indirecto de las

vacunas bacterianas y pruebas de diagnstico relativamente insensibles. Estos
datos sugieren que la mejora de la cobertura y la eficacia de la gripe recomendada
y vacunas contra el neumococo y el desarrollo de vacunas y tratamientos eficaces
para hMPV, RSV, y la infeccin por el virus de la parainfluenza podra reducir la
carga de la neumona en los adultos. Un mayor desarrollo de nuevas pruebas de
diagnstico rpido que pueden identificar y distinguir entre los posibles agentes
patgenos de neumona se necesita precisin. 45