AgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria

INFECES DO TRATO RESPIRATRIO

ORIENTAES PARA PREVENO DE
INFECES RELACIONADAS
ASSISTNCIA SADE

Unidade de Investigao e Preveno das

Infeces e dos Eventos Adversos

Gerncia Geral de Tecnologia

em Servios de Sade - GGTES

Outubrode2009

AGNCIANACIONALDE
VIGILNCIASANITRIA

DiretorPresidente
DirceuRaposodeMello
Diretor
AgneloSantosQueiroz
GernciaGeraldeTecnologiaemServiosdeSadeGGTES
HderMurariBorba
UnidadedeInvestigaoePrevenodasInfecesedosEventos
AdversosUIPEA
MagdaMachadodeMirandaCostarespondendo
Elaborao:
Luis Fernando Aranha (coordenador) - Hospital Israelita Albert
Einstein HIAE - e Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
Luci Correa (coordenadora) - Hospital Israelita Albert Einstein
HIAE - e Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
Magda Machado de Miranda Costa UIPEA/GGTES/ANVISA
Raquel Caserta Eid - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE - SP
Cludia Vallone Silva - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE SP
Pedro Caruso - Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo USP
Juan Carlos Rosso Verdeal - Associao de Medicina Intensiva
Brasileira AMIB
Murillo Santucci Cesr de Assuno - Associao de Medicina
Intensiva Brasileira - AMIB
Antnio Tadeu Fernandes - Associao Brasileira de Controle de
Infeco Hospitalar ABIH
Renato Satovschi Grinbaum - Hospital So Paulo Universidade
Federal de So Paulo - UNIFESP
Carolina Fu - Depto de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia
Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo FMUSP
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros - Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP e Sociedade Brasileira de
Infectologia SBI
Jos Natanael Camargo dos Santos - Hospital So Francisco
Ribeiro Preto SP

Colaborador: Julival Fagundes Ribeiro

Reviso: Edzel Mestrinho Ximenes

Luiz Carlos da Fonseca e Silva

Jonathan dos Santos Borges

SUMRIO

1. INTRODUO.................................................................................................................... 04
2. MEDIDAS DE PREVENO.............................................................................................. 09
2.1 MEDIDAS GERAIS................................................................................................ 09
2.2 MEDIDAS ESPECFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS PARA PREVENO DE
PNEUMONIA.................................................................................................................. 12

2.3 OUTRAS MEDIDAS DE PREVENO.................................................................14

3. PROCESSAMENTO DE EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA RESPIRATRIA............18
3.1 CLASSIFICAO DOS PRODUTOS OU EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA
RESPIRATRIA............................................................................................................18
4. CONSIDERAES FINAIS................................................................................................. 22
5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................................23

1. INTRODUO
A cada ano ocorrem nos Estados Unidos entre 5 e 10 episdios de pneumonia
relacionada assistncia sade por 1000 admisses. Estas infeces so
responsveis por 15% das infeces relacionadas assistncia sade e
aproximadamente 25% de todas as infeces adquiridas nas unidades de terapia
intensiva.
Os dados epidemiolgicos sobre a pneumonia relacionada assistncia
sade so imprecisos porque h falta de critrios de diagnstico uniformes e claros.
A maioria destas infeces associada ventilao mecnica e h mais dados
epidemiolgicos sobre este tipo de pneumonia adquirida no ambiente hospitalar.
Dados do Estado de So Paulo em 2008 mostraram que a mediana da incidncia de
pneumonia associada ventilao mecnica foi de 16,25 casos por 1.000 dias de
uso de ventilador em Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) de Adultos, mas
alcanou at 21,06 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTIs coronarianas.
Em 2008, a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica nas UTIs
clnico-cirrgicas de hospitais de ensino nos Estados Unidos da Amrica foi de 2,3
casos por 1.000 dias de uso de ventilador e de 1,2 casos por 1.000 dias de uso de
ventilador em UTIs coronarianas.
Estes nmeros sugerem que a incidncia nacional pode ser mais elevada do
que a desejada. Infelizmente no h dados nacionais por falta de uma coleta
sistemtica e padronizada em todos os Estados.
As taxas de pneumonia associada ventilao mecnica podem variar de
acordo com a populao de pacientes e os mtodos diagnsticos disponveis. Mas
vrios estudos demonstram que a incidncia desta infeco aumenta com a durao
da ventilao mecnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilao e depois 2% para cada dia
subseqente.
A mortalidade global nos episdios de pneumonia associada ventilao

mecnica variam de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doena

de base destes pacientes, a falncia de rgos e especificidades da populao
estudada e do agente etiolgico envolvido. Estimativas da mortalidade atribuda a

esta infeco variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos
pacientes com PAV morrem em decorrncia direta desta infeco.
Alm da mortalidade, o impacto desta infeco, especialmente da PAV, traduzse no prolongamento da hospitalizao, em torno de 12 dias e no aumento de
custos, em torno de 40000 dlares por episdio.
A patognese da pneumonia relacionada assistncia sade envolve a
interao entre patgeno, hospedeiro e variveis epidemiolgicas que facilitam esta
dinmica. Vrios mecanismos contribuem para a ocorrncia destas infeces, porm
o papel de cada um destes fatores permanece controverso, podendo variar de
acordo com a populao envolvida e o agente etiolgico (figura 1).

Fatores
relacionados
ao paciente

Uso de
antimicrobianos e
outras medicaes

Cirurgia

Dispositivos
invasivos

Contaminao de
equipamentos de
terapia respiratria e
anestesia

Mos dos PS
(transmisso
cruzada)
gua e
solues

Colonizao do trato
digestivo e respiratrio

contaminadas
Esterilizao ou
desinfeco

Aspirao
Biofilme em sondas
(nasogstrica, nasoenteral)
e tubo traqueal

inadequada de
dispositivos
Entrada
das
bactrias

Patognese

Inoculao,
inalao

Colonizao traqueal
Virulncia e nmero de
microrganismos
Defesas: mecnica, celular
e humoral

Bacteremia
Evoluo

Colonizao
Traqueobronquite
PNEUMONIA

Translocao
bacteriana

Figura 1. Patognese da pneumonia

relacionada assistncia sade e possveis
alvos para preveno.
Estgio 1: colonizao e invaso do trato
respiratrio inferior
Estgio 2: interao entre as defesas do
paciente e microrganismo (nmero de
bactrias, virulncia versus defesas mecnica,
humoral e celular)

Estgio 3: evoluo (colonizao,

traqueobronquite ou pneumonia)

Adaptado: Craven DE, Craven KS, Duncan RA. Hospital-acquired pneumonia. In: Jarvis WR. Bennett &
Brachmans Hospital Infections. Lippincott Willliams & Wilkins, Philadelphia, 5th edition, 2007, chapter 31:519

A pneumonia relacionada assistncia sade geralmente de origem

aspirativa, sendo a principal fonte, as secrees da vias reas superiores, seguida
pela inoculao exgena de material contaminado ou pelo refluxo do trato

gastrintestinal. Estas aspiraes so, mais comumente, microaspiraes silenciosas,

raramente h macroaspiraes, que quando acontecem trazem um quadro de
insuficincia respiratria grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia
6

 ocasionada pela disseminao hematognica a partir de um foco infeccioso

distncia.
A invaso microbiana ocasiona uma resposta local que pode deter ou no o
processo infeccioso. A defesa pulmonar constituda pelos macrfagos alveolares,
que fagocitam as partculas inaladas e as eliminam por meio do movimento
mucociliar ou pelo tecido linfide. Os produtos desta digesto microbiana amplificam
a resposta inflamatria e recrutam neutrfilos, moncitos e linfcitos para os alvolos.
Os macrfagos alveolares tambm estimulam processos de reparao e contribuem
para a resoluo da inflamao. As bactrias e seus produtos, tais como os
lipopolissacardeos, desencadeiam a liberao de citocinas. Para balancear este
processo, algumas destas citocinas promovem a ao inflamatria contra os
patgenos e outras evitam a agresso tecidual excessiva.
O volume do inculo, a virulncia do agente e a resposta do hospedeiro
podem ocasionar diferentes resultados, que incluem a erradicao do microrganismo
decorrente de uma resposta local adequada, at a dificuldade em controlar a
infeco em virtude de intensa resposta imune ou at o contrrio, a falta de controle
do processo infeccioso pela resposta imune deficiente do paciente.
Os pacientes internados e especialmente os pacientes em ventilao
mecnica so um grupo de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior devese essencialmente a trs fatores: diminuio das defesas do paciente; risco elevado
de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de material contaminado;
presena de microrganismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos no
ambiente, superfcies prximas, materiais e colonizando o prprio paciente.
A diminuio da defesa pulmonar pode estar relacionada a vrias causas e
estas podem ocorrer isoladamente ou em associao. Dentre estes causas
destacam-se: a presena de doena de base, tais como neoplasias, doena
pulmonares agudas ou crnicas, doenas auto-imunes, etc; o uso de drogas
imunossupressoras (corticoesterides, quimioterapia); o uso de prteses traqueais.

O risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de

material contaminado exerce um papel central na fisiopatologia da pneumonia
relacionada assistncia sade. Este risco aumentado pode tambm estar
associado a inmeros motivos, que podem acontecer isoladamente ou, mais
freqentemente, associados. O rebaixamento do nvel de conscincia, causado por

drogas ou pela doena de base, pode predispor aspirao; a reteno de secreo

das vias reas superiores na regio acima do balonete do tubo traqueal. Esta
reteno de material oriundo das vias areas superiores e coletado acima do
balonete, penetra na traquia quando o balonete desinsuflado ou atravessando o
espao entre o balonete e a parede da traquia. Pode tambm ocorrer a inoculao
de material contaminado na traquia por meio de nebulizaes, inalaes ou
aspiraes traquias realizadas com material contaminado.
Em pacientes em ventilao mecnica e umidificao com gua aquecida
pode haver acmulo de gua condensada no circuito do ventilador e esta gua
acumulada e contaminada pelo contato com o circuito do ventilador, pode, por meio
da manipulao descuidada, penetrar na traquia do paciente. Cabe tambm
ressaltar que em pacientes idosos, com doenas neurolgicas ou musculares h
alterao do padro normal de deglutio, o que predispe a aspirao.
O papel do biofilme do tubo traqueal ainda controverso.
Como a principal razo da pneumonia relacionada assistncia sade a
aspirao e como estes pacientes, habitualmente, encontram-se restritos ao leito, as
pneumonias hospitalares desenvolvem-se nos lobos inferiores e nos segmentos
posteriores destes. Aps a aspirao o material contaminado impacta em brnquios
de pequeno calibre e expande-se para o espao alveolar ao redor, causando
histopatologicamente uma broncopneumonia. Como podem acontecer aspiraes em
momentos diferentes, um paciente pode ter mais de um foco de pneumonia e at
com microrganismos diferentes.
De forma esquemtica, os fatores de risco para aquisio da pneumonia
relacionada assistncia sade podem ser agrupados em quatro categorias:
1. fatores

que

elevam a

colonizao

da

orofaringe

e/ou

estmago

por

microrganismos (tais como, administrao de antimicrobianos, admisso em terapia

intensiva ou a presena de doena pulmonar crnica);
2. condies que favorecem a aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato
gastrintestinal (exemplos: intubao endotraqueal ou intubaes subseqentes,

utilizao de sonda nasogstrica, posio supina, coma, cirurgias envolvendo a

cabea, pescoo, trax e abdome superior, mobilizao devido a trauma ou outra
doena);
3. condies que requerem uso prolongado da ventilao mecnica, exposio a
dispositivos ou mos dos profissionais de sade contaminadas;

4. fatores do hospedeiro, tais como extremos da idade, desnutrio, doenas de

base, imunossupresso.
Estas categorias, especialmente as trs primeiras, incluem fatores de risco
considerados modificveis e estes constituem o alvo das medidas preventivas.
Nos locais onde h uma coleta sistemtica dos indicadores relacionados a
esta infeco, a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica tem
diminudo aps a introduo de medidas preventivas, o que indica que a pneumonia
associada ventilao mecnica e provavelmente a pneumonia no associada
ventilao mecnica so complicaes evitveis.
O presente manual o resultado de reunies tcnicas realizadas com os
participantes responsveis pela elaborao dos mesmos, os quais se pautaram por
evidncias cientficas publicadas na literatura. Os Coordenadores foram indicados
pela Anvisa, os quais nomearam os participantes do Grupo. Esta nomeao foi
baseada nos seguintes critrios:
-

profissionais

com

conhecida

atuao

e/ou

publicaes

cientficas

relacionados pneumonia associada aos cuidados de sade;

- representatividade regional e de associaes de especialistas, congregando
representantes da Associao de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB, Sociedade
Brasileira de Infectologia - SBI e Associao Brasileira de Controle de Infeco
Hospitalar - ABIH.
Aps discusso de propostas formuladas pelos responsveis, as diretrizes
aqui apresentadas so fruto do consenso e unanimidade dos participantes.

2. MEDIDAS DE PREVENO
Os fatores de risco para pneumonia associada assistncia sade podem
ser agrupados em quatro categorias:
1. fatores que aumentam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por
microrganismos (administrao de agentes antimicrobianos, admisso em UTI ou
presena de doena pulmonar crnica de base);
2. condies que favorecem aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato
gastrintestinal (intubao endotraqueal ou intubaes subseqentes; utilizao de
sonda nasogstrica; posio supina; coma; procedimentos cirrgicos envolvendo
cabea, pescoo, trax e abdome superior; imobilizao devido a trauma ou outra
doena);
3. condies que requerem uso prolongado de ventilao mecnica com exposio
potencial a dispositivos respiratrios e/ou contato com mos contaminadas ou
colonizadas, principalmente de profissionais da rea da sade;
4. fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrio, condies de base
graves, incluindo imunossupresso.
Diversos estudos foram conduzidos, com base nos fatores de risco, para
identificar as principais medidas de preveno das pneumonias associadas
assistncia sade, principalmente aquelas associadas ventilao mecnica. A
seguir apresentamos. 1. As medidas gerais que devem ser implantadas em todas as
unidades, 2. Especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia e,
3. Outras medidas de preveno.
2.1

MEDIDAS GERAIS
De acordo com diversos estudos, fortemente recomendado realizar

vigilncia de Pneumonia Relacionada Ventilao Mecnica (PAV) com definies

padronizadas em unidades de terapia intensiva, assim como calcular taxas de PAV,
dar um retorno destes ndices para a equipe de sade e, sobretudo associar estas

taxas com as medidas de preveno pertinentes. Este indicador pode tornar-se um

importante aliado na avaliao da qualidade da assistncia.
Para tanto a vigilncia deve ser efetuada por equipe treinada com conceitos de
epidemiologia e critrios definidos de pneumonia (vide manual). (1)

10

Educar a equipe de sade e envolv-la na preveno de infeco hospitalar de

acordo com nvel de responsabilidade do profissional. Alguns estudos observaram
importante impacto de programas educacionais na reduo de PAV.
A higiene das mos deve fazer parte de todas as campanhas educativas
tanto fortalecendo os conceitos da periodicidade como da tcnica. Muitos estudos
recomendam a utilizao de sabonete lquido com antisspticos como a clorexidina
em locais onde freqente a presena de bactrias multirresistentes como uma
prtica de diminuir a transmisso cruzada. A utilizao do lcool-gel deve ser
estimulada em todas as reas do servio de sade, principalmente na beira do leito.
Recomenda-se implantar e manter estratgias para melhor adeso
higienizao das mos conforme as diretrizes publicadas pela Anvisa que esto
disponveis no site: www.anvisa.gov.br: Guia Higienizao das Mos em Servios
de Sade e Manual de Segurana do Paciente Higienizao das Mos.
O treinamento da equipe multiprofissional que presta assistncia a
pacientes em ventilao mecnica fundamental e tem impacto direto nas taxas de
PAV. As estratgias devem ser, de preferncia, multimodais, ou seja, envolvendo
metodologias variadas: treinamento aula presencial, e-learning, aula prtica e com
simulaes, discusso da prtica beira do leito, feedback de indicadores com
discusso de medidas preventivas, etc.( 1)
Da

mesma

forma,

fundamental

manter

uma

rotina

de

visitas

multidisciplinares com a participao dos mdicos da unidade, farmacutico,

enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista, mdico e/ou a enfermeira da Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar entre outros profissionais envolvidos diretamente na
assistncia aos pacientes internados na UTI. Estas visitas beira do leito,
proporcionam a identificao de no conformidades dos processos assistenciais,
auxiliam o gerenciamento de medidas de preveno e facilitam o relacionamento
entre os profissionais.
A profilaxia da lcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa
profunda (TVP), embora no estejam diretamente associadas com a preveno de

pneumonias relacionadas assistncia sade, so importantes medidas de

qualidade assistencial e tm impacto na diminuio da mortalidade hospitalar e na
diminuio do tempo de internao.
A profilaxia de lcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes
com alto risco de sangramento: lcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento

11

digestivo prvio, traumatismo cranioenceflico, uso de ventilao mecnica,

politrauma, coagulopatia, uso de corticosterides.
A profilaxia de TVP est indicada a pacientes com fatores de risco para esta
patologia como obesos, idosos, histria de estase venosa profunda, imobilizao
prolongada, cirurgias de grande porte e doenas vasculares e pulmonares prvias.
fortemente recomendvel que a unidade desenvolva protocolos e processos
para medir aderncia a estas prticas, como por exemplo, avaliando se as
prescries incluem medicamentos especficos para este fim naqueles pacientes que
tenham indicao para estas profilaxias.

12

2.2

MEDIDAS

ESPECFICAS

FORTEMENTE

RECOMENDADAS

PARA

PREVENO DE PNEUMONIA
Estas so medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto
com as anteriormente citadas para a preveno das pneumonias hospitalares e da
mortalidade relacionadas ventilao mecnica:
0

A. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 45 ;

B. Avaliar diariamente a sedao e diminuir sempre que possvel;
C. Aspirar a secreo acima do balonete (subgltica);
D. Higiene oral com antisspticos (clorexidina veculo oral).
A. Decbito elevado (30- 45)
Manter pacientes em posio de semi-recumbente, ou seja, com elevao da
cabeceira em 30 a 45, salvo na existncia de contra-indicao, tem demonstrado
associao com um risco reduzido de aspirao pulmonar.
A utilizao do decbito elevado reduz o risco de aspirao do contedo
gastrintestinal ou orofarngicos e de secreo nasofarngea, por este motivo, diminui
a incidncia de PAV (10) especialmente em pacientes recebendo nutrio enteral.
Outra razo para o acrscimo desta interveno a melhoria dos parmetros
ventilatrios quando na posio semi-recumbente. Por exemplo, os pacientes nesta
posio apresentam um maior volume corrente quando ventilados com presso de
suporte e reduo no esforo muscular e na taxa de atelectasia.(10)
Segundo o Institute for Helthcare Improvement - IHI, inmeras dicas podem
ser seguidas para facilitar a implantao desta interveno, a exemplo destas, est a
incluso da interveno na folha de controle da enfermagem e estimular a notificao
clnica caso a cama parea no estar na posio adequada. (1, 14)
B. Interrupo diria da sedao e evitar o uso de agentes paralisantes
A utilizao da interrupo diria da sedao e a avaliao da prontido do

paciente para a extubao so parte integrante do Ventilator Bundle e tm sido

correlacionadas com uma reduo do tempo de ventilao mecnica e, portanto a
uma reduo na taxa de PAV.

13

Apesar dos benefcios gerados pela interrupo diria da sedao, esta

interveno pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso est na extubao
acidental, no aumento do nvel de dor e ansiedade e na possibilidade de assincronia
com a ventilao, o que pode gerar perodos de dessaturao.
importante implantar um protocolo de avaliao diria da sedao, avaliar a
prontido neurolgica para extubao, incluir precaues para evitar a extubao
acidental, tais como maior monitorizao e vigilncia, avaliao diria multidisciplinar
e implementao de uma escala a fim de evitar aumento da sedao.(4,5,10)
C.

Aspirar a secreo subgltica rotineiramente

O acmulo de secreo no espao subgltico uma varivel associada ao

maior risco de desenvolvimento de pneumonia associada ventilao mecnica.

Esta secreo acumulada torna-se colonizada pela microbiota da cavidade oral. Em
pacientes submetidos ventilao mecnica e uso de antimicrobianos, esta
microbiota composta principalmente de bacilos Gram-negativos e importante
fonte de bactrias resistentes aos antimicrobianos. A rotina de aspirao deve ser
prescrita de acordo com a necessidade de cada paciente, pela maior ou menos
produo de secreo e realizada com tcnica estril.
D.

Higiene oral com antisspticos (clorexidina veculo oral):

O entendimento que a VAP propiciada pela aspirao do contedo da

orofaringe amparou a lgica de se tentar erradicar a colonizao bacteriana desta

topografia com o objetivo de reduzir a ocorrncia de VAP.
Diversos estudos tm demonstrado diminuio das pneumonias associadas
ventilao quando a higiene oral realizada com clorexidina veculo oral (0,12% ou
0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina oral,
formulao de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando leses da cavidade, trs
a quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento para alergias, irritao da
mucosa ou escurecimento transitrio dos dentes.

14

2.3 OUTRAS MEDIDAS DE PREVENO

A. Circuito do ventilador
A freqncia da troca do circuito do ventilador no influencia na incidncia de
PAV. Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade ou
mau funcionamento do equipamento.(1)
B. Umidificadores
Umidificadores passivos (filtros trocadores de calor e umidade - HME)
ganharam ampla aceitao nos cuidados da prtica clnica; no entanto, no existe
nenhum consenso sobre sua superioridade em termos de preveno PAV, tempo de
internao e mortalidade, em comparao com umidificadores ativos (umidificadores
aquecidos).( 7,9,14)
A preferncia do sistema passivo de umidificao das vias respiratrias em
pacientes mecanicamente ventilados devido facilidade de manuseio e ausncia
de condensados nos circuitos alm do relativo baixo custo. Umidificadores aquecidos
podem ser a preferncia em pacientes com copiosa quantidade de secrees
respiratrias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior susceptibilidade
atelectasias, porm, a gua e condensados formados so possveis fontes de
microrganismos.
Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos no antes de 48 horas
sendo que o manual canadense de preveno de pneumonia recomenda a troca
entre 5 a 7 dias. (1,5)
C. Sistema de aspirao
Em relao ao sistema de aspirao de secrees das vias respiratrias de
pacientes mecanicamente ventilados, no existe diferena na incidncia de PAV
quando foram comparados os sistemas de suco aberto ou fechado.(6)
Existe uma possvel vantagem do sistema fechado em relao a manuteno

da presso

positiva

sistema de

aspirao

das
pode

vias
ser

areas.
til

Alm disso,
em pacientes

este tipo

de

infectados

com

patgenos multirresistentes, como a Staphylococcus aureus ou Mycobacterium

tuberculosis.(9)

15

Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspirao se houver sujidade

ou mau funcionamento.(1, 6,)
D. Aspirao de secreo subgltica contnua
A presena do tubo endotraqueal em pacientes em ventilao mecnica
contribui para o desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a
colonizao bacteriana da rvore traqueobrnquica e predispe aspirao da
secreo contaminada pela diminuio do reflexo de tosse, acumulo de secreo
acima do balonete e a prpria contaminao do tubo.(11,12,14)
A utilizao da cnula orotraqueal com um sistema de aspirao de secreo
subgltica contnua ou intermitente recomendada para pacientes que iro
permanecer sob ventilao mecnica acima de 48hs.
E. Evitar extubao no programada (acidental) e reintubao
A reintubao est associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco
de aspirao de patgenos da orofaringe para vias areas baixas. O risco de
desenvolver PAV aumenta com o tempo de VM, portanto, recomenda-se que o tubo
endotraqueal seja removido assim que as condies clnicas se estabeleam e a
durao da entubao pode ser reduzida por protocolos de sedao e acelerao do
desmame, utilizao da ventilao no invasiva e a monitorizao da freqncia de
extubaes acidentais (eventos/100 dias de tubo endotraqueal).( 5,9,14)
F. Monitorizar presso de cuf
A manuteno da correta presso de cuf (Pcuf) nos pacientes submetidos
ventilao mecnica essencial. Excessiva presso pode comprometer a
microcirculao da mucosa traqueal e causar leses isqumicas, porm se a presso
for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilao com presso positiva e
vazamento da secreo subgltica por entre o tubo e a traquia.
A presso do cuf do tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o
suficiente para evitar vazamento de ar e a passagem de secreo (microaspirao)

que fica acima do balonete. Recomenda-se, portanto, que esta presso permanea
entre 20 e 25cmH2O.(3,9,14)

16

G. Utilizao de ventilao mecnica no-invasiva (VMNI).

O uso de VMNI tem demonstrado reduo na incidncia de VAP comparado
com ventilao mecnica invasiva em pacientes com falncia respiratria. A VMNI
tem sido uma alternativa efetiva nos pacientes com insuficincia respiratrio devido a
edema agudo pulmonar cardiognico ou na doena pulmonar obstrutiva crnica, e no
desmame da VM. O uso da VMNI no est recomendado para pacientes comatosos.
(5,9, 14)
H. Traqueostomia precoce
No existe diferena na incidncia de PAV entre traqueostomia precoce e
tardia, portanto no se recomenda a traqueostomia precoce na preveno de PAV.
(3,5, 9)
I. Sonda enteral na posio gstrica ou pilrica
O refluxo gastroesofgico pode contribuir para a aspirao de contedo
colonizado para vias areas inferiores e conseqente aumento no risco de PAV.
Apesar disso, existem pacientes que se beneficiariam com o uso da sonda em
posio pos pilrica, como pacientes que necessitam de posio prona para
ventilao, pacientes queimados e pacientes com leso cerebral grave e presso
intracraniana elevada.(1, 3)
J. Intubao orotraqueal ou nasotraqueal
A intubao nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que pode
consequentemente aumentar o risco de PAV, portanto recomenda-se a intubao
orotraqueal.(5,14)
K. Inaladores
O manual de preveno de pneumonia publicado em 2003, pelos Centers for
Disease Control and Prevention - CDC, recomenda a troca de inaladores a cada

procedimento e utilizar o processo de desinfeco estabelecido na sua instituio.

Alm de s utilizar lquidos estreis para a inalao. Estas recomendaes esto

17

embasadas principalmente na possibilidade de transmisso de Legionella spp pelo

resduo de lquido acumulado nos inaladores entre os procedimentos.
Na prtica, as instituies de sade criaram rotina de troca de inaladores que
variam de 24 a 48 horas quando estes dispositivos esto sendo utilizados no mesmo
paciente. Aparentemente, a utilizao de gua e medicamentos estreis, a cada
inalao, inviabiliza a contaminao do lquido pela Legionella spp.
Uma recomendao importante dar preferncia s medicaes em aerossol
em dose nica. (1)
L. Nebulizadores
O cuidado com nebulizadores est diretamente relacionado manipulao do
dispositivo e da gua utilizada. As recomendaes oficiais no so muito claras, pois
no existem trabalhos criteriosos que faam a anlise desta questo.
Segundo manual de preveno de pneumonia publicado em 2004 pelos CDC,
nebulizadores, tendas e reservatrios em uso no mesmo paciente deveriam sofrer
processo de desinfeco de nvel baixo ou intermedirio diariamente. Por outro lado,
no mesmo manual, citado como um assunto no resolvido est a orientao de que
no h rotina para troca destes dispositivos, a no ser quando trocados entre
pacientes.(1)
M. Outros dispositivos
Respirmetros, sensores de oxignio e outros dispositivos devem ser
desinfetados a cada paciente.(1)
N. Descontaminao Digestiva Seletiva (DDS)
A colonizao da orofaringe tem sido identificada como um fator independente
de risco de PAV. A DDS inclui a aplicao de antibiticos tpicos em orofaringe, trato
gastrointestinal e a administrao parenteral. No h recomendao para a DDS
utilizando antibiticos tpicos ou intravenosos.(1,9,14)

O. Preveno de administrao de antibitico intravenoso

A administrao prolongada de antibiticos tem sido associada com alto risco
de PAV. Devido ao desenvolvimento de resistncia microbiana, no se recomenda a
administrao preventiva de antibiticos intravenoso.(9,14)

18

19

3. PROCESSAMENTO DE EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA RESPIRATRIA

3.1 CLASSIFICAO DOS PRODUTOS OU EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA
RESPIRATRIA
Adaptado: SOBECC 2009

A. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria Crticos

Produtos ou equipamentos utilizados em procedimentos invasivos com
penetrao em pele e em mucosas adjacentes, incluindo todos os materiais que
estejam diretamente conectados com essas regies.
Todos esses artigos ou produtos devem, obrigatoriamente, ser esterilizados.
Ex.: tubos endotraqueais, traqueostomias, etc.
b. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria Semi-crticos
So produtos ou equipamentos que entram em contato com mucosas ntegras
colonizadas e exigem, no mnimo, uma desinfeco de alto nvel.
Ex.: nebulizadores, umidificadores, inaladores e circuitos respiratrios, etc.
c. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria No-crticos
So produtos ou equipamentos destinados ao contato com pele ntegra e
mesmo aqueles que nem sequer entram em contato diretamente com o paciente.
Exigem como processamento mnimo a limpeza e/ou desinfeco de baixo
nvel, entre um uso e outro.
Ex.: termmetros axilares, oxmetros de pulso, etc.
3.2 FASES DO PROCESSAMENTO DOS ARTIGOS OU PRODUTOS
RESPIRATRIOS
Adaptado: SOBECC 2009

a. LIMPEZA
O processo de limpeza deve sempre preceder a desinfeco ou a esterilizao

dos produtos ou equipamentos de assistncia respiratria.

A limpeza consiste na remoo de sujidade visvel (orgnica e inorgnica) de
um artigo e, por conseguinte, na retirada de sua carga microbiana. Portanto, trata-se

20

de uma etapa essencial e indispensvel para o processamento de todos os produtos

ou equipamentos crticos, semi-crticos e no-crticos.
Se um artigo ou produto no for rigorosamente limpo, os processos de
desinfeco e de esterilizao ficaro inviabilizados. A matria orgnica impede que
o agente esterilizante ou desinfetante entre em contato com o instrumental.
A limpeza eficiente diminui a carga de microrganismos em 99,99%, ou seja,
reduz quatro logaritmos do bioburden (microrganismo contaminante) presente no
artigo. (ZANON 1987)

b. DESINFECO E ESTERILIZAO
Adaptado: Strategies to Prevent Ventilator Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals - Society for
Healthcare Epidemiology of America (SHEA)

Produtos ou Equipamentos Semi-crticos:

Todos os produtos ou equipamentos devem ser submetidos ao processo de
limpeza antes de serem desinfetados ou esterilizados.
Sempre que possvel, use a esterilizao a vapor ou a desinfeco de alto
nvel pelo calor mido em temperaturas superiores a 70 C por 30 minutos.
Aps a desinfeco qumica, prosseguir com a lavagem rigorosa com gua,
secagem e embalagem, tomando cuidado para no contaminar os itens
desinfetados.
Preferencialmente, usar gua estril para enxaguar produtos e equipamentos
respiratrios semi-crticos, aps a desinfeco qumica. Se isso no for possvel,
realizar o enxge com gua filtrada (uso de filtro de 0,2 mm) e em seguida,
enxaguar o equipamento com lcool e sec-lo com ar comprimido.
No esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinrio interno dos
ventiladores mecnicos.
Trocar o circuito do ventilador mecnico e umidificadores quando estiverem
visivelmente sujos ou se houver alguma avaria mecnica.

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Quadro Material de Assistncia Respiratria, segundo o tipo de processamento

MATERIAL
Analisador de oxignio
Cabo de Laringoscpio

Cnula de intubao e
sonda de aspirao
Circuito tubular e
intermedirio

Fio guia
Lmina de
Laringoscpio
Mscara facial de
ventilao no-invasiva

PROCEDIMENTO
Realizar limpeza seguida de desinfeco com lcool 70%
Limpar com tecido embebido em soluo detergente ou
enzimtica. Remover o produto com pano mido, secar o
cabo e desinfet-lo com lcool a 70%.
Descartar aps o uso.
Aplicar um dos processos seguintes de acordo com a
preconizao da CCIH. Esterilizao por xido de etileno
ou plasma de perxido de hidrognio ou vapor de baixa
temperatura e formaldedo ou vapor saturado sob presso
ou, ainda, desinfeco com hipoclorito de sdio 1%*.
Realizar a limpeza e, em seguida, a esterilizao por
vapor saturado sob presso.
Desconectar a lmpada e limp-la, lavar a lmina com
gua corrente e detergente; proceder desinfeco com
a frico de lcool 70% ou a termodessinfeco.
Lavar a mscara com gua e detergente, enxaguar com
gua filtrada e realizar sua desinfeco com hipoclorito de
sdio 1% ou lcool 70%.

Adaptado: Prticas Recomendadas 5 edio - SOBECC 2009

*sempre realizar enxge abundante e secagem dos circuitos aps retir-los do

hipoclorito de sdio 1%.
Observao: Os produtos ou equipamentos crticos sempre devem sempre ser
submetidos

algum

processo

de

esterilizao.

Se

os

produtos

so

termorresistentes deve-se optar pela autoclavao por vapor saturado sob presso
e caso sejam termossensveis, pode-se optar por mtodos como a esterilizao por
xido de etileno, o plasma de perxido de hidrognio ou o vapor de baixa
temperatura e formaldedo.

22

c. EMBALAGEM
Adaptado: SOBECC 2009

Para a seleo da embalagem deve-se considerar a compatibilidade com o

mtodo de esterilizao e a garantia da esterilidade do produto.
Tabela: Tipos de invlucros e processos de esterilizao compatveis.
TIPO DE INVLUCRO

CALOR
MIDO

Tecido de algodo
Papel grau cirrgico
Papel Crepado
Filmes Transparentes
Lminas de Alumnio
Contineres
Caixas Metlicas
Vidro Refratrio
Tyvek
No tecido

sim
sim
sim
sim
no
sim
sim*
sim**
no
sim

Fonte: APECIH, 1998; Possari,

CALOR
SECO

XIDO DE
ETILENO

no
no
no
no
sim
no
sim
sim
no
no

no
sim
sim
sim
no
sim
sim
no
sim
sim

2003a.

PLASMA DE
PERXIDO DE
HIDROGNIO

no
no
no
no
no
sim
sim
no
sim
sim

RADIAO
IONIZANTE

no
sim
no
sim
no
sim
sim
no
sim
-

VAPOR DE BAIXA
TEMPERATURA E
FORMALDEDO

no
sim
sim
sim
no
sim
sim
no
sim
sim

* Necessitam ser perfuradas ** Para lquidos

d. ARMAZENAMENTO
Adaptado: SOBECC 2009

Os produtos ou equipamentos desinfetados no devem ser armazenados,

devendo-se utiliz-los imediatamente aps o processamento, devido ao risco de
recontaminao dos produtos ou equipamentos.
A rea de armazenamento deve facilitar a localizao do item e manter a
integridade da esterilizao do contedo.
Os pacotes podem ser armazenados em prateleiras fechadas ou abertas. No
caso de prateleiras abertas deve-se manter um espao nas prateleiras e uma
distncia de teto, piso e paredes que permita a circulao de ar e previna o contato
entre os produtos para sade estreis e o condensado que pode se formar nas
superfcies de estruturas de alvenaria.

23

4. CONSIDERAES FINAIS

As infeces respiratrias sempre foram bastante freqentes nos servios de

sade no Brasil. Entre elas, destaca-se a Pneumonia, que por suas complicaes,
bastante relevante como doena em si e co-morbidade.
O acompanhamento dos ndices de Pneumonia associada ventilao
mecnica - PAV importante por ser um dos indicadores que mede a qualidade do
atendimento prestado pelo servio de sade. Por isso h sempre um empenho
especial das equipes na sua preveno. Porm, frente heterogeneidade dos
servios de sade e a seus vrios questionamentos, se faz necessria a elaborao
de um guia de orientao para notificao de infeces, bem como a elaborao de
um manual de orientao para preveno destes eventos infecciosos.
Com esse objetivo, foi instituda uma equipe multidisciplinar, composta por
mdicos, enfermeiros e fisioterapeutas, que reunidos elaboraram normas que
sugerem orientaes com base em produes cientficas nacionais e mundialmente
divulgadas.
O resultado final desse trabalho consiste no presente manual, que conta com
orientaes claras que oferecem aos profissionais informaes importantes com
relao preveno e ao auxilio no diagnstico das infeces respiratrias. So
apresentados tambm os critrios para uniformizao nacional da notificao das
infeces respiratrias.
Os indicadores apresentados nesse documento foram definidos para que
todas as instituies de sade do Brasil possam us-los como norte na estruturao
de uma vigilncia efetiva em seu servio e tambm na busca da melhoria da
assistncia aos nossos pacientes.
Foi com grande satisfao que apresentamos este trabalho para que seja de
bom uso para todos aqueles que esto envolvidos nessa causa, seja para salvar
uma, cem mil ou cinco milhes de vidas, mas todas elas igualmente importantes para

ns.

24

5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing healthcareassociated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep
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Pneumonia. Clinical Pulmonary Medicine 2008;15: 63- 70.
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15. ANVISA. Manual de Segurana do Paciente Higienizao das Mos - Anvisa

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16. Strategies to Prevent Ventilator Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Infect Control Hosp
Epidemiol 2008;29:S31S40

17. Prticas Recomendadas Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro

Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao SOBECC
5 edio 2009

18. Referncias: Prticas Recomendadas - Sociedade Brasileira de Enfermeiros de

Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao
SOBECC 4 edio 2007

19. Zanon U. Esterilizao. In: Sanon U, Neves J. Infeces hospitalares, preveno,

diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi; 1987. p.831-58

27