RelatorioPrimavera2013 OPSS

OBSERVATRIO PORTUGUS DOS SISTEMAS DE SADE OPSS
Relatrio de Primavera 2013
duas faces da sade

O Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS) uma parceria entre a Escola Nacional de Sade
Pblica da Universidade Nova de Lisboa (ENSP), o Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade
de Coimbra (CEISUC) e a Universidade de vora, este ano reforada com a Faculdade de Farmcia
Obra patrocinada pelo OPSS e pela Associao de Inovao e Desenvolvimento em Sade Pblica (INODES)
Relatrio de Primavera 2013

Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade
NDICE
1 Nota introdutria ................................................................................................
2 Anlise da governao da sade: Continuando o diagnstico e apontando

aes necessrias..................................................................................................
3 Crise & sade ......................................................................................................
23
3.1 Efeitos da crise na sade ............................................................................................
25
3.2 Taxas moderadoras e copagamentos seus efeitos no acesso ............................
34
3.3 Crise, desemprego e sade mental impacte na depresso e no suicdio ..........
44
4 Aspectos especficos da governao ....................................................................
57
4.1 O medicamento, a crise e o Memorando de Entendimento ................................
59
4.2 Cuidados de sade primrios desenvolvimento ou estagnao? ......................
75
4.3 Para quando o Plano Nacional de Sade? ...............................................................
84
4.4 O que se sabe dos cuidados paliativos em Portugal ..............................................
92
5 - Consideraes finais ...........................................................................................
99
6 - Bibliografia .........................................................................................................
105
Anexos
........................................................................................................................................
123
O OPSS e a rede observacional ...............................................................................
125
Abordagem metodolgica .........................................................................................
128
O Medicamento - Principal legislao publicada e sua implementao .............
130
Relatrios de Primavera anteriores ..........................................................................
139
Colaboradores e conflitos de interesses ..................................................................
140
Investigadores fundadores do OPSS .......................................................................
142
LISTA DE QUADROS
1 Oramento da Segurana Social relativo aos anos 2010, 2011 e 2012 ................................
2 Medidas negociadas com a Troika para a rea de sade relativas a 2012 ............................
10
3 Medidas do OE 2012 relativas aos cuidados de sade primrios ........................................
12
4 Medidas do OE 2012 relativas a cuidados continuados integrados e paliativos ...............
15
5 Medidas do OE 2012 relativas a acreditao e qualidade .....................................................
12
6 Medidas do OE 2012 relativas regulao do setor .............................................................
14
7 Medidas do OE 2012 relativas garantia da sustentabilidade econmico-financeira

do SNS .........................................................................................................................................
14
8 Medidas do OE 2012 relativas racionalizao de recursos e controlo de despesa ........
17
9 Medidas do OE 2012 relativas preveno da doena e promoo de estilos de

vida saudveis ..............................................................................................................................
19
10 Medidas do OE 2012 relativas ao maior protagonismo dos cidados na utilizao e

gesto ativa do sistema ...............................................................................................................
20
11 Depresso nos registos dos mdicos de famlia (USLAM; n=244.836) .............................
30
12 Satisfao dos coordenadores das USf com a reforma dos CSP .........................................
31
13 Opinio dos coordenadores das USF sobre a falta de equipamento ..................................
31
14 Utentes com iseno/dispensa vlida de taxas moderadoras atualizao de

dados a 02.05.2013 .....................................................................................................................
38
15 Limiar de risco de pobreza, 2004 2010 ................................................................................
51
16 Medicamentos mais frequentemente no disponibilizados pelos grossitas s farmcias .
70
17 Gastos com medicamentos e variveis relacionadas com o consumo de medicamentos .
73
18 Transio do regime de comparticipao e variveis relacionadas com o consumo

de medicamentos ........................................................................................................................
73
19 Evoluo de alguns indicadores de sade referentes s Unidades de Sade Familiar

da Regio Norte, entre 2007-2011 ...........................................................................................
88
20 Lista priorizada de constrangimentos e obstculos identificados .......................................
90
21 Lista priorizada de medidas e mecanismos identificados .....................................................
91
ii
LISTA DE FIGURAS
1 Evoluo da dotao do OE do Ministrio da Sade entre 2000 e 2013 ..........................
11
2 Percentagens de agregados familiares que esto a cortar nas despesas da sade ..............
29
3 Respostas das polticas de sade s crises econmicas e financeiras ..................................
35
4 Alteraes no perfil de utilizadores entre dezembro de 2011 e janeiro de 2012,

em dois hospitais da regio de Lisboa .....................................................................................
37
5 Evoluo das taxas moderadoras 2003-2013 consultas (preos reais) ............................
40
6 Evoluo das taxas moderadoras 2003-2013 urgncia (preos reais) ..............................
41
7 Por que motivo(s) tomou anti-depressivos? ...........................................................................
53
8 Evoluo dos encargos SNS com medicamentos no mercado ambulatrio vs.

hospitalar (2010-2012) ...............................................................................................................
62
9 Evoluo do nmero de pedidos (apresentaes de medicamentos) de comparticipao

aprovados (2011-2013) ..............................................................................................................
64
10 Evoluo do nmero de pedidos de avaliao prvia de medicamentos para utilizao

hospitalar deferidos, com contrato assinado (2010, 2012 e 2013) ......................................
64
11 Evoluo da quota de genricos no mercado ambulatrio (2004-2012) ............................
65
12 Evoluo do preo mdio dos medicamentos genricos no mercado ambulatrio

(2004-2012) ..................................................................................................................................
66
13 Evoluo do nmero de novas DCI abrangidas por GH por trimestre (2011-2013) ......
67
14 Realidade e preferncias dos portugueses face ao local de morte em 2010 .......................
95
15 Rede observacional OPSS .........................................................................................................
125
iii
LISTA DE ABREVIATURAS
Euro
ACES
Agrupamentos de Centros de Sade
ACSS
Administrao Central do Sistema de Sade
ADSE
ANF
Direco-Geral da Proteco Social aos Funcionrios e Agentes da

Administrao Pblica
Associao Nacional das Farmcias
APAV
Associao Portuguesa de Apoio Vitima
APCP
Associao Portuguesa de Cuidados Paliativos
APDH
ARS
CE
CEISUC
Associao Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar

Administrao Regional de Sade
Comisso Europeia
Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra
CRP
Constituio da Repblica Portuguesa
CSP
Cuidados de Sade Primrios
DCI
Denominao Comum Internacional
DDD
DECO
DGS
DL
EAPC
EC
ELS
ENSP
Defined Daily Dose

Associao Portuguesa para a Defesa do Consumidor
Direo-Geral da Sade
Decreto-Lei
European Association of Palliative Care
European Commission
Estratgias Locais de Sade
Escola Nacional de Sade Pblica
EPE
Entidade Pblica Empresarial
ERA
Equipas Regionais de Apoio
EU
European Union
EUA
Estados Unidos da Amrica
FCG
Fundao Calouste Gulbenkian
GH
Grupo Homogneo
IEC
Imposto especial sobre o consumo
IMI
Imposto Municipal sobre Imveis
INE
Instituto Nacional de Estatstica
INFARMED
INODES
Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, I.P.

Associao de Inovao e Desenvolvimento em Sade Pblica
iv
INSA
Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge
IRS
Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares
IVA
Imposto sobre o Valor Acrescentado
MCDT
MCSP
MdE
MG
NOC
Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica

Misso para os Cuidados de Sade Primrios
Memorando de Entendimento
Medicamentos Genricos
Normas de Orientao Clnica
NUTS
Nomenclatura Comum das Unidades Territoriais Estatsticas
OCDE
Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
OE
Oramento do Estado
OMS
Organizao Mundial da Sade
OPSS
Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade
OSS
Oramento da Segurana Social
PAI
Processo Assistencial Integrado
PIB
Produto Interno Bruto
PNCP
PNS
pp
PPP
PR
PVP
RE
RECM
RH
RNCCI
RNCP
Plano Nacional de Cuidados Paliativos

Plano Nacional de Sade
Pontos percentuais
Parcerias Pblico Privadas
Preo de Referncia Interno
Preo de Venda ao Pblico
Regime Especial de Comparticipao
Regime Especial de Comparticipao de Medicamentos
Recursos Humanos
Rede Nacional Cuidados Continuados Integrados
Rede Nacional de Cuidados Paliativos
RP
Relatrio de Primavera
SI
Sistemas de Informao
SNS
Servio Nacional de Sade
SPA
Servio Pblico Administrativo
SPMS
SWOT
UCC
UCSP
Servios Partilhados do Ministrio da Sade

Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats
Unidades de Cuidados na Comunidade
Unidades de Cuidados de Sade Personalizados
v
UE
Unio Europeia
ULS
Unidade Local de Sade
UNL
Universidade Nova de Lisboa
URAP
USF
USF-AN
Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados

Unidades Sade Familiar
Associao Nacional das USF
USP
Unidade de Sade Pblica
VIH
Vrus da Imunodeficincia Adquirida
WHO
World Health Organization
vi
1.
NOTA INTRODUTRIA
Uma das principais funes do Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, ao longo
dos seus 14 anos de existncia o de constituir-se como memria dos desafios da sade e
da evoluo do sistema de sade portugus. No decurso dos ltimos 4 anos, o OPSS tem
chamado a ateno para a crise e seus impactes na sade - atravs de 4 relatrios de
primavera - mas continua a no existir em Portugal um diagnstico oficial sobre a matria
a partir do qual se organize no terreno uma resposta adequada aos efeitos da crise
financeira, econmica e social na sade.
O Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS) cumpre, pelo dcimo quarto ano
consecutivo, a sua misso de analisar, de forma independente e objetiva, a evoluo do sistema de
sade portugus e os fatores que a determinam.
Ao longo dos anos, o OPSS tem-se dedicado ao estudo de uma pluralidade de temticas no mbito do
Sistema de Sade Portugus. De entre elas, podem destacar-se: a boa governao, o acesso aos
cuidados de sade, os cuidados de sade primrios, as parcerias pblico-privadas, a poltica do
medicamento, o financiamento e contratualizao, o planeamento e estratgias locais de sade e,
sistemas e plataformas de informao.
Com o objetivo de melhorar a sua capacidade em vrios domnios, designadamente na organizao e
gesto do conhecimento, o OPSS decidiu, este ano, partir para um processo de anlise da
responsabilidade de vrios ncleos investigacionais constitudos por uma rede de observadores
orientados para o desenvolvimento de temticas especficas. Esses ncleos, uns mais ligados
investigao acadmica e outros mais prximos do terreno, com prestgio interpares, trabalhando de
forma articulada, daro a sua colaborao, cedendo ao OPSS a mxima evidncia possvel na qual
assentar o desenvolvimento dos Relatrios.
Para alm do trabalho destes ncleos contar-se- ainda com estudos desenvolvidos em reas acordadas
com o OPSS, todas elas aliceradas em grupos de investigao ligados s parcerias j existentes entre a
Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Universidade Nova de Lisboa (UNL), o Centro de
Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEISUC) e a Universidade de vora e,
ainda outras como a Faculdade de Farmcia, a Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa e o
Observatrio Europeu dos Sistemas de Sade.
Tendo ocorrido um conjunto de situaes que podem afetar negativamente a sustentabilidade poltica
do SNS: sinais de uma agenda no-universalista; ausncia de uma linha clara de orientao no
investimento em sade e no desenvolvimento organizacional do SNS; desmotivao dos profissionais e
insatisfao de uma populao mais vulnervel com a resposta do SNS, o OPSS escolheu este ano
como ttulo para o RP2013 duas faces da sade.
Este relatrio procura mostrar a situao que se vive neste momento de grave crise, onde parecem
coexistir dois mundos o oficial, dos poderes, onde, de acordo com a leitura formal, as coisas vo
mais ou menos bem, previsivelmente melhorando a curto prazo, malgrado os cortes oramentais
superiores ao exigido pela Troika e a ausncia de estratgia de resposta s consequncias da crise na
sade da populao; e um outro, o da experincia real das pessoas, em que temos empobrecimento,
desemprego crescente, diminuio dos fatores de coeso social, e tambm uma considervel descrena
em relao ao presente e tambm ao futuro com todas as consequncias previsveis sobre a sade.
Perante esta clivagem parece haver uma parte do SNS que se est a degradar, mas h ainda uma outra
em que a resilincia domina. At quando?
Esta preocupante dvida necessita de uma obrigatria reflexo que nos dever conduzir a um SNS
renovado, melhorado, modernizado e com futuro.
Coordenao: Ana Escoval, Manuel Lopes e Pedro Lopes Ferreira
2.
ANLISE DA GOVERNAO DA SADE:

CONTINUANDO O DIAGNSTICO E
APONTANDO AES NECESSRIAS
Ao nos propormos analisar a governao de sade do ltimo ano temos necessariamente de

considerar o contexto de crise em que o pas e a Europa continuam mergulhados.
Face ao referido contexto, expectvel que o sistema de sade reaja prospectivamente porque
parte dos efeitos da crise na sade se podem antecipar. Ora, se por um lado encontramos
indicadores que nos demonstram capacidade de resilincia de alguns setores e/ou unidades
funcionais, encontramos diversos outros que demonstram exausto, resignao, qui
desmotivao, com repercusses cada vez mais evidentes na disponibilidade de cuidados.
A anlise que efetumos assenta no pressuposto de que a sade um conceito que no se
pode conjugar de forma isolada. Esse o pressuposto de diversas teorizaes, como o caso
da relativa aos determinantes sociais da sade proposta por Dahlgren e Whitehead (2007).
Atravs deste modelo, percebemos que aos determinantes individuais se associam uma
multiplicidade de fatores que vo dos estilos de vida, s redes sociais e comunitrias, s
condies de vida e de trabalho e aos fatores socioeconmicos, culturais e ambientais de
natureza geral. Significa isto que a sade resultar da conjugao ecossistmica deste conjunto
de variveis. Portanto, seja o que for que acontea com qualquer destas variveis, pode ter
impacte sobre a sade.
As organizaes internacionais (e.g., OMS, CE) acolheram esta perspetiva terica e tm vindo
a fazer recomendaes de acordo com a mesma. Citamos, apenas a ttulo de exemplo, a
Declarao Health in all Policies assinada em Roma em 18 de dezembro de 2007 pelos
ministros da sade dos pases da UE (Conselho da Unio Europeia, 2007).
Assumido este pressuposto, oportuno invocar a matriz social subjacente ao modelo de
desenvolvimento europeu e que, com algumas variantes, est presente em todos os pases
integrantes deste espao econmico e poltico. De acordo com esta matriz, existe um acordo
entre o Estado e os cidados, com base no qual estes contribuem enquanto podem, atravs
dos seus impostos, para que aquele ajude os que no podem ou quando j no puderem
contribuir.
No mbito das atribuies do OPSS, interrogamo-nos de novo neste RP acerca das polticas
de governao em sade ao longo do ltimo ano, luz dos dois grupos de pressupostos atrs
enunciados: a transversalidade ecossistmica da sade e a matriz social do modelo de
desenvolvimento europeu. Assim, comearemos por fazer referncia s medidas polticas de
natureza geral e, posteriormente, s especficas do Ministrio da Sade, adotadas ao longo do
ano de 2012. Faremos tambm, sempre que for adequado, o cotejamento com o referido no
RP2012 em idntico captulo.
2.1 Medidas de natureza geral

Com o oramento de estado para 2012, introduzido um conjunto de medidas em linha com
as adotadas em anos anteriores e destinadas, essencial e assumidamente, consolidao
oramental. De entre estas destacamos:
As relativas ao imposto sobre o rendimento de pessoas singulares (IRS) sobre as quais

foi afirmado que continham relevante reduo das dedues e benefcios fiscais para
as famlias, sem atualizao dos escales (PricewaterhouseCoopers & Associados,
2012);
As relativas segurana social com ...uma significativa diminuio das despesas com
prestaes sociais;
Os impostos indiretos com forte aumento do imposto sobre valor acrescentado
(IVA) e do imposto especial sobre o consumo (IEC), a par da introduo de novo IEC
sobre a eletricidade;
Tambm os impostos sobre o patrimnio como, por exemplo, o imposto municipal
sobre imveis (IMI) sofreram um agravamento.
Todas estas medidas tiveram como efeito imediato a diminuio do poder de compra das
pessoas.
Com a introduo destas medidas e no contexto de um espao europeu com crescimento
anmico, o governo previa que a economia portuguesa sofreria uma recesso de 2,8% do PIB,
o consumo privado decresceria 4,8% e o pblico 6,2%. Por sua vez, a taxa de desemprego
atingiria, de acordo com as previses do governo, 13,4%, representando um aumento de 0,9pp
face ao ano anterior. Todas estas medidas se justificariam em funo dos j referidos objetivos
de consolidao oramental, sob vigilncia atenta da Troika, com as quais se pretenderia
reduzir o dfice oramental para 4,5% em 2012.
Apesar das medidas adotadas terem exercido a sua ao sobre o poder de compra dos
cidados, no final deste ano foi necessrio flexibilizar a meta do dfice, por se considerar
impossvel de alcanar, passando ento para 5,5% do PIB; a recesso foi de 3,2% (mais 0,4pp
que o previsto); a taxa de desemprego foi de 16,9% (mais 3,5pp que o previsto) e a dvida
atingiu os 123,6%.
Como tal, pode afirmar-se que as medidas adotadas criaram condies para que a economia se
deteriorasse ainda mais, o que consequentemente se repercutiu de novo sobre as pessoas. Isso
visvel particularmente na taxa de desemprego, que atinge valores antes impensveis entre os
jovens e criou uma nova realidade que so as famlias em que todos os seus membros ativos
esto desempregados e famlias sustentadas pelo seu elemento mais snior (por vezes j
aposentado).
Simultaneamente, tem-se verificado uma diminuio acentuada dos denominados

estabilizadores automticos sociais. Assim, entre 2010 e 2012, e de acordo com o Relatrio
do Oramento de Estado 2011 e 2012, verificaram-se as variaes nominais nas dotaes dos
referidos estabilizadores constantes do quadro 1.
Quadro 1 Oramento da Segurana Social relativo aos anos 2010, 2011 e 2012
1871,63
1351,61
%
2010/2011
-3,6
-0,9
%
2010/2012
-7,7
-4,0
11063,84
11160,14
4,9
5,8
2221,14
2103,79
2046,36
-5,3
-7,9
446,93
450,51
426,53
0,8
-4,6
Abono de famlia
968,2
674,39
655,59
-30,3
-32,3
Rendimento social de Insero
519,91
414,38
370
-20,3
-28,8
Complemento Solidrio para Idosos
265,22
272,75
274,5
2,8
3,5
OSS 2010
OSS 2011
OSS 2012
Penses de sobrevivncia
Penses de invalidez
2027,68
1407,72
1955,1
1395,52
Penses de velhice
10547,33
Subsdio de desemprego, apoio ao emprego,

lay-off
Subsdio de doena
Fonte: Portugal. MF, 2010; Portugal. MF, 2011.
De salientar que a diminuio verificada nestes estabilizadores se verificou num contexto em

que ocorreu um aumento de pessoas a precisarem de apoio como se pode constatar pela
crescente taxa de desemprego em confronto com a reduo das verbas disponveis para o
subsdio de desemprego.
assim expectvel, perante o cenrio apresentado, que o risco de pobreza aumente,
particularmente nos grupos mais vulnerveis como sejam as crianas e os idosos, mas no s.
O relatrio Eurostat (2013) com dados relativos a 2011 indica que 28,6% das crianas
portuguesas estavam nesse ano em risco de pobreza e excluso social, contra uma mdia de
27% na Unio Europeia (UE). Quanto aos idosos, encontravam-se nesta situao 24,5% dos
portugueses com 65 ou mais anos, bastante acima da mdia de 20,5% dos 27 Estadosmembros da UE. Consequentemente, tem sido crescente o nmero de famlias que deixa de
conseguir pagar o emprstimo da sua casa, devolvendo-a aos bancos, verificando-se em alguns
casos a necessidade de regressar a casa dos pais. Estes sinais so visveis, tambm, no nmero
de crianas que surgem com carncia alimentar, mas tambm no aumento em mais de 60.000
no nmero de pessoas apoiadas pelo Banco Alimentar ao longo de 2012 (Fundao Francisco
Manuel dos Santos, 2013), e no crescimento em cerca de 3pp de 2011 para 2012 do crime de
violao da obrigao de alimentos (APAV, 2011; APAV 2012).
Todo este cenrio condiciona a vida dos portugueses e a sua sade, pelo que, embora estas
medidas no tenham diretamente a ver com a sade, mas porque se refletem na sade da
populao, dever o Ministrio da Sade ter capacidade para fazer valer a mxima da sade
em todas as polticas, e assim potenciar a avaliao do impacte destas na sade das pessoas.
Importa perguntar como tem reagido o povo portugus a esta sucesso de cortes e supresso
de regalias.
Apesar das dificuldades que se podem adivinhar pelos indicadores, tendo em conta os
exemplos de carncia extrema, surgem demonstraes de criatividade e solidariedade que esto
para alm da ao do Estado e parecem inscritos numa matriz de sobrevivncia e ao mesmo
tempo de solidariedade primria ou essencial. Assim se compreende que pais e avs idosos e
reformados voltem a acolher filhos e netos e repartam com eles os parcos recursos; que
grupos cada vez mais expressivos se dediquem a uma agricultura de sobrevivncia que lhes
permite, por um lado, ter produtos mais frescos e por outro, reintroduzir atividade fsica nas
suas vidas; que se tenha reduzido nestes casos o consumo de produtos pr-cozinhados; que se
tenha regressado tradio da marmita que se leva para o local de trabalho; que se verifique
uma reduo no nmero de veculos ligeiros a circular e uma diminuio da velocidade dos
que circulam, com consequente reduo do nmero e da gravidade dos acidentes e das
emisses de dixido de carbono; que algumas autarquias, apesar de endividadas, tenham
investido mais nas cantinas escolares, mantendo-as abertas mais tempo para suprir carncias
alimentares das crianas; que se tenha aumentado a quantidade de produtos arrecadados pelos
diversos bancos alimentares e congneres.
2.2 Medidas adotadas pelo Ministrio da Sade

As medidas relativas rea especfica da sade tm como referncia o Memorando de
Entendimento (MdE) negociado com a Troika, cujas medidas previstas para 2012 so as
constantes do quadro 2, assim como as medidas semelhantes constantes no programa do atual
governo.
Quadro 2 Medidas negociadas com a Troika para a rea de sade relativas a 2012
T8
T9
T13
T15
T17
T24/PG
T29
T32/PG
T34/PG
T43/PG
T54/PG
T55/PG
Alterar clculo das margens de lucro de distribuidoras e farmcias;

Alternativamente medida anterior, definir um desconto mdio sobre a margem
praticada;
Introduzir a reviso peridica de preos pagos a prestadores privados;
Avaliar o cumprimento das regras de concorrncia europeias na prestao de servios de
sade;
Estabelecer um sistema de benchmarking para comparar o desempenho e publicao de
informao sobre o desempenho das instituies, numa base mensal;
Continuar a reorganizao e racionalizao da rede hospitalar;
Transferir servios ambulatrios para as USF;
Preparar planos de afetao dos RH (o primeiro a ser apresentado no 1T 2012);
Criar programa com regras para aumentar a mobilidade e intercmbio dos profissionais;
Estabelecer e implementar regras claras sobre a prescrio de medicamentos;
Desenvolver e assegurar a plena interoperabilidade nos SI dos hospitais. Assegurar a
gerao de informao de gesto;
Finalizar o desenvolvimento de um sistema eletrnico de registos mdicos (Registo de
Sade Eletrnico);
Fonte: PricewaterhouseCoopers & Associados, 2012.
10
As medidas que o Governo portugus decidiu implementar foram enunciadas no Relatrio do

Oramento de Estado para 2012. A se previa desde logo a diminuio da transferncia para o
financiamento do Servio Nacional de Sade face estimativa de 2011, traduzindo o impacte das medidas de
conteno oramental previstas para a rea da sade, tais como: i) a atualizao das taxas moderadoras, a
indexao das mesmas taxa de inflao e a reviso do regime de isenes; ii) a alterao do regime de preos e
de comparticipao de medicamentos e a promoo da utilizao de genricos; iii) a reorganizao e a
racionalizao da rede hospitalar com o consequente decrscimo dos custos operacionais; e iv) a adoo de
horrios flexveis visando a reduo da despesa com horas extraordinrias (Portugal. MF, 2011)
Ainda de acordo com o referido Relatrio do Oramento de Estado, previa-se para a Sade
uma despesa total consolidada de 7.952,1 M, o que representava um decrscimo de 8,2% face
estimativa para 2011, o que correspondia a cerca de menos 710M. Contudo, de acordo com
a consultora PricewaterhouseCoopers & Associados (2012), do MdE apenas resultaria um
decrscimo de cerca de 550M.
Face ao exposto, interrogamo-nos acerca das razes que justificaro ultrapassar os valores
negociados, impondo cortes violentos, direta ou indiretamente, num setor sensvel e que
funciona tambm como estabilizador social automtico?
Todavia, deve ser sublinhado que a reduo das dotaes oramentais na rea da sade mostra
que a partir de 2010 os nveis de despesa pblica no SNS, em termos nominais, tm vindo a
diminuir. No considerando o reforo oramental em 2012, destinado fundamentalmente
regularizao de dvidas dos Hospitais EPE e transferncia da ADSE, os valores de despesa
pblica, oramentados para 2013, atingem nveis prximos dos de 2006 (conforme figura 1
recentemente utilizada pelo Ministro da Sade em sesso pblica).
Figura 1 Evoluo da dotao do OE do Ministrio da Sade entre 2000 e 2013
11
As medidas especficas que constam efetivamente do Relatrio do OE para 2012 so

discriminadas nos quadros abaixo, procedendo-se para cada grupo de medidas a uma anlise
considerando os alertas feitos no RP de 2012 relativos ao possvel impacte de algumas delas
sobre a sade da populao, bem como da crise sobre a desejvel reestruturao sectorial, face
evidncia disponvel neste momento.
Quadro 3 Medidas do OE 2012 relativas aos cuidados de sade primrios
Continuao da reforma dos cuidados de sade primrios com inteno de aprofundar os modelos de
unidades de sade familiar (USF) e promover uma melhoria global de toda a rede, incluindo todas as
componentes dos agrupamentos de centros de sade (ACES), nomeadamente as unidades de cuidados
de sade personalizados (USCP);
O desenvolvimento dos CSP seguir uma viso primordialmente local e adaptada s situaes prprias
da geografia e demografia de cada regio.
Fonte: Portugal. MF, 2011.
No que diz respeito aos cuidados de sade primrios, apesar das medidas do OE 2012
referirem a inteno de aprofundar os modelos de USF e promover uma melhoria global de
toda a rede, de acordo com a evidncia existente no parece ter sido cumprida esta inteno.
Este facto visvel pela continuidade de muitos dos constrangimentos apresentados no ltimo
Relatrio de primavera, dos quais se destaca, por estarem diretamente relacionados com
aquelas medidas, a ausncia de abertura de novas USF e a passagem destas unidades de
Modelo A para Modelo B. Um outro aspeto a reter o da constatao de se manterem
desigualdades no acesso a cuidados de sade de qualidade. Destaca-se, como preocupao, um
impedimento da descentralizao da gesto para os ACES, tendo sido concretizado um
processo de fuso e recentralizao, parecendo a autonomia de gesto ser um aspeto
desvalorizado pela administrao. Este constrangimento assume particular importncia pelo
facto do OE 2012, prever que o desenvolvimento dos CSP seguiria uma viso
primordialmente local e adaptada s situaes prprias e necessidades de cada regio, o que de
facto no se est a verificar.
Quadro 4 Medidas do OE 2012 relativas a cuidados continuados integrados e
paliativos
Procura da sustentabilidade financeira da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados,
assegurando o funcionamento das unidades j existentes e mantendo a expanso da rede de forma
controlada;
Reforo dos mecanismos de gesto da Rede, substituindo a Unidade de Misso, no mbito da
orgnica aprovada para o Ministrio da Sade, por uma unidade de gesto que se ligar s
Administraes Regionais de Sade e estruturas locais, em articulao com a segurana social, de
forma a garantir uma clere referenciao dos doentes;
Reforo dos cuidados paliativos com especial ateno ao reforo das unidades intra-hospitalares e
aos cuidados domicilirios.
12
Relativamente a este nvel de cuidados pronunciar-nos-emos neste relatrio apenas sobre os

cuidados paliativos. Sobre estes cuidados interessa perguntar, se ser que a oferta de cuidados
paliativos responde s necessidades da procura?
Segundo Capelas (2009), de esperar que cerca de 60% dos doentes que viro a falecer em
Portugal necessitem de cuidados paliativos. De forma a dar resposta s necessidades desta
populao e dos seus familiares, o Programa Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP), tal
como noutro captulo se detalha, determina as percentagens de lugares nos diversos setores do
Sistema de Sade.
Assim no que respeita exclusivamente a lugares de internamento devem existir entre 643 e 804
camas, repartidas em:
-
30% dos lugares em hospitais de agudos fora da Rede Nacional de Cuidados

Continuados Integrados (RNCCI) 193 a 241 camas;
50% em unidades especficas de cuidados paliativos da RNCCI 322 a 402 camas e
20% em unidades da RNCCI no especficas de Cuidados Paliativos 129 a 161
camas (aes paliativas).
No entanto, segundo a Associao Portuguesa de Cuidados Paliativos (APCP) h nove

equipas que oferecem apoio domicilirio especializado de cuidados paliativos (Manuel L
Capelas, comunicao pessoal, maro 2013). Por sua vez, a RNCCI identifica 11 equipas (Ins
Guerreiro, comunicao pessoal, maro 2013). Destas, identificmos seis equipas reconhecidas
pelas duas entidades, o que perfaz um total entre 9 a 14 equipas a prestar apoio paliativo
domicilirio em Portugal. Estes nmeros traduzem-se em cerca de uma equipa por cada 750 a
1.170 mil habitantes, sendo que as atuais recomendaes so de uma equipa por 100 mil
habitantes (EAPC, 2009).
Adicionalmente, existem 22 unidades de internamento em cuidados paliativos identificadas
pela RNCCI, com nmero de camas varivel de 5 a 20 por unidade (Ins Guerreiro,
comunicao pessoal, maro 2013). A estas acrescem duas unidades reconhecidas pela APCP
(Manuel L Capelas, comunicao pessoal, maro 2013). Por inconsistncias de informao,
no possvel determinar o nmero exato de camas. No entanto, a oferta est claramente
aqum das atuais recomendaes da EAPC de 80 a 100 camas por milho de habitantes.
Ainda no que respeita s necessidades da procura, h evidncia relativamente discrepncia
entre a oferta de cuidados e as preferncias dos portugueses. Por exemplo, num estudo
europeu, 51,2% dos portugueses inquiridos, em situao de doena muito grave com menos
de um ano esperado de vida, preferiam morrer em casa caso tivessem oportunidade de exercer
a sua escolha e 35,7% em unidades de cuidados paliativos (Gomes et al., 2013c). Segundo esta
sondagem a 1.286 portugueses, em grande parte dos casos, estes tm uma grande
13
probabilidade de ainda no verem as suas preferncias para local de morte satisfeitas. Isto cria
uma necessidade para ajustar algumas decises polticas de sade.
Quadro 5 Medidas do OE 2012 relativas a acreditao e qualidade
Reduo da variabilidade na prtica clnica, aumentando a segurana dos doentes e reduzindo os
desperdcios, como mecanismo de promoo da sustentabilidade do SNS;
Implementao nacional das boas prticas de governao clnica, em complemento da produo de
normas de orientao clnica pela Direo-Geral da Sade (DGS), com o envolvimento das
direes clnicas dos cuidados hospitalares e cuidados de sade primrios;
Dar continuidade ao Programa Nacional de Acreditao de Unidades de Sade, atravs do modelo
oficial de acreditao do Ministrio da Sade, para que se recupere o atraso nesta matria e os
cidados aumentem a sua confiana no sistema de sade.
Assinalamos como positiva a continuidade da produo de Normas de Orientao Clnica

(NOC) pela Direo-Geral de Sade. Questionamos, no entanto, a capacidade de absoro
e implementao efetiva pelos profissionais de um to elevado nmero de NOC em to curto
perodo de tempo, principalmente se nas diversas organizaes no existir j uma cultura de
qualidade devidamente enraizada. Interrogamo-nos ainda sobre a existncia e efetividade dos
mecanismos de controlo na utilizao destas NOC. Consideramos tambm necessrio que se
desenhem estudos para avaliar o impacte nos resultados da implementao destas NOC.
Assinalar ainda como positivo durante 2012, a publicao da Taxonomia para notificao de
incidentes e eventos adversos (Norma n 017/2012 de 19/12/2012) e da Orientao relativa
Anlise de Incidentes e de Eventos Adversos (Orientao n 011/2012 de 30/07/2012).
Ambas se inserem no contexto da criao do Sistema Nacional de Notificao de Incidentes e
de Eventos Adversos.
Quadro 6 Medidas do OE 2012 relativas regulao do setor
Regulamentao e desenvolvimento do setor da sade pblica, com especial enfoque na criao das
Autoridades de Sade e da aplicao de sistemas de vigilncia epidemiolgica;
Promoo de condies que possibilitem e maximizem a investigao clnica em Portugal.
O setor da sade pblica, da responsabilidade das Unidades de Sade Pblica, apesar da maior
massa crtica obtida com a agregao de recursos existentes e dispersos por cada centro de
sade, continua a viver uma certa insatisfao e indefinio, por um lado, por lhe continuarem
a ser atribudas tarefas sem impacte em sade, como as juntas mdicas para benefcios
fiscais, que lhes consome uma fatia significativa de tempo, e, por outro, por no se sentir por
parte do Ministrio da Sade um claro e inequvoco incentivo para uma nova cultura e prtica
profissional, em coerncia com os ltimos conceitos europeus na matria: Operaes Essenciais
14
em Sade Pblica (OMS Europa), prtica que essencial para adequar a prestao dos cuidados
de sade primrios e hospitalares s necessidades de sade da populao e para a prpria
sustentabilidade do SNS. Como se explica que ainda no se tenha iniciado a contratualizao
com as USP de todos os ACES?
Finalmente e como forma de promover o desenvolvimento das USP, interrogamo-nos:
Porque que no existe uma poltica de incentivos para as USP semelhante s USF, se existem
provas dadas das suas vantagens?
Quadro 7 Medidas do OE 2012 relativas garantia da sustentabilidade econmicofinanceira do SNS
Poltica do Medicamento, relativamente qual o Memorando de Entendimento estabelece que a
despesa pblica com medicamentos (ambulatrio e hospitalar) dever corresponder a 1,25% do
PIB, no ano de 2012, sendo para isso fundamental a implementao das seguintes medidas, e de
outras consideradas necessrias para alcanar o objetivo preconizado:
Promoo da prescrio de genricos pelos mdicos, atravs do reforo da monitorizao

da prescrio, bem como atravs da promoo da prescrio por Denominao Comum
Internacional (DCI);
Remoo de todas as barreiras entrada de genricos no mercado, bem como reduo do
preos dos genricos;
Controlo clnico da utilizao dos medicamentos, potenciada pela publicao das normas e
orientaes clnicas relativas ao medicamento;
Desenvolvimento de mecanismos tendentes ao reforo do controlo do consumo de
medicamentos em meio hospitalar;
Alterao do sistema de fixao dos preos de medicamentos, tanto no que se refere ao
sistema atual de preos de referncia baseado em preos internacionais, como
relativamente frmula de clculo das margens de lucro das distribuidoras e farmcias;
Implementao de novas formas de monitorizao da fraude.
Prescrio e monitorizao:
Monitorizao da prescrio eletrnica de medicamentos e de meios complementares de

diagnstico e teraputica (MCDT);
Publicao e promoo da utilizao de normas de orientao clnica, tanto no que se
refere ao medicamento como relativamente a MCDT, e respetivo sistema de auditoria da
sua implementao;
Finalizao do processo de desmaterializao da receita e da fatura de medicamentos e
meios complementares de diagnstico;
Maior aproveitamento da capacidade hospitalar existente, nomeadamente no que se refere
internalizao de cuidados de sade ou de MCDT atualmente realizados no exterior,
quando exequvel.
15
Curiosamente, as medidas de sustentabilidade econmico-financeiras iniciam-se com as

relativas poltica do medicamento, o que significa que continua a ser este o setor onde o
governo pretende obter alteraes sensveis que contribuam para a sustentabilidade do SNS.
No que se refere ao medicamento, as medidas propostas obtm, no ponto de vista qualitativo,
um consenso alargado, mas so contestadas nos valores quantitativos que se pretendem
atingir. Para tal contribui o valor apontado para a diminuio da despesa com medicamentos
que, por exemplo, entre 2010 e 2011, contribuiu com quase 50% da reduo total da despesa
em sade no SNS. Desconhece-se a base cientfica para determinar alguns dos valores
apontados, como por exemplo a percentagem de reduo dos preos dos genricos, ou os
pases de referncia escolhidos para efeitos de clculo dos preos, ou ainda a alterao
profunda do sistema de margens da distribuio.
De referir ainda que, em termos globais, se verificou uma diminuio dos encargos dos
utentes com medicamentos, que poder estar relacionada com a contnua baixa de preos.
Apesar disso, constatam-se dificuldades de abastecimento no circuito de distribuio que
podem criar um problema de acessibilidade a medicamentos essenciais para o controlo de
patologias prevalentes (e.g., hipertenso, diabetes).
Para avaliar o potencial impacte da crise na acessibilidade aos medicamentos por parte de um
dos grupos sociais mais vulnerveis, desenvolveu-se um estudo em farmcias comunitrias da
rea metropolitana de Lisboa (detalhado em captulo prprio), dirigido a pessoas com mais de
65 anos, consumidores de pelo menos um medicamento de forma continuada. Dos principais
resultados destacamos:
-
Mais de 2/3 dos doentes (69%) responderam ter substitudo os medicamentos que
tomavam por alternativas mais baratas, o que corrobora a adequao de polticas
promotoras do mercado de genricos s necessidades dos doentes, como a prescrio
por DCI implementada no ano de 2012;
Cerca de 30% dos inquiridos reportou reduo do acesso aos cuidados de sade por
motivos econmicos, dos quais a consulta mdica particular foi a mais frequentemente
reportada, seguida da consulta de medicina dentria. De realar que tambm no acesso
aos servios pblicos de sade, como a consulta mdica no centro de sade ou
hospital, a ida urgncia e os meios complementares de diagnstico foram reportadas
dificuldades;
Cerca de 30% dos inquiridos respondeu ter deixado de tomar medicamentos ou ter
aumentado o espaamento entre as tomas, em resultado das dificuldades econmicas
sentidas.
Todavia, uma poltica do medicamento deve ter em linha de conta algumas outras variveis,
tais como o circuito de produo e de distribuio do medicamento.
16
Relativamente ao primeiro, continuamos a notar ausncia de referncias aos impactes de

algumas medidas sobre o emprego ou atividade dos setores envolvidos (indstria, distribuio,
farmcias) e no comportamento do mercado dos medicamentos. Por outro lado, assinala-se o
congelamento da introduo de novas tecnologias de sade, nomeadamente medicamentos
inovadores, por decises que se entendem puramente polticas, no obstante as avaliaes
tcnico-cientficas favorveis emitidas pelas entidades competentes para o efeito.
Tendo isto em considerao, desenvolveu-se um outro estudo junto de farmcias comunitrias
(apresentado em captulo prprio) no sentido de perceber com que dificuldades se
confrontam. Do total das 2.914 farmcias existentes em Portugal (abril 2013), 786 (26,97%)
participaram no estudo. De entre os principais resultados, destacamos:
-
Cerca de 1/4 responderam ter tido atrasos no pagamento aos grossistas e destas,
65,41% responderam que o mesmo teve como consequncia cortes no fornecimento
de medicamentos, apesar da maioria das farmcias, em 2012, terem efetuado uma
reduo de stock nos produtos de IVA a 6% comparativamente a 2011;
Quase 3/4 das farmcias (71,65%) afirmaram que no funcionamento dirio, sentem
dificuldades de fornecimento de medicamentos por parte dos grossistas.
Assim e relativamente s Polticas do Medicamento consideramos como positivas todas as que

promovam uma maior racionalizao do seguimento dos doentes e da adeso teraputica,
assim como uma melhor articulao do sistema de informao aos prescritores e
farmacuticos. Todavia, devem ser acompanhadas com especial ateno:
-
As dificuldades de acesso a alguns medicamentos, quer por dificuldades econmicas de

alguns grupos, quer por ruturas de stocks;
A total ausncia de referncia a medidas estruturantes, como a alterao profunda do
sistema de comparticipao (objetivo inscrito no Programa do governo) ou o
desenvolvimento de um sistema de avaliao de Tecnologias de Sade.
Quadro 8 Medidas do OE 2012 relativas racionalizao de recursos e controlo de

despesa
Implementao das medidas previstas no Plano de Reduo de Custos, apresentado pelas unidades
hospitalares, em resultado do disposto no Despacho n. 10783-A/2011, de 30 de agosto, o qual
fixou como meta a reduo de custos operacionais em 11% no ano de 2012, face ao ano de 2011,
tendo em vista atingir o objetivo de reduo de custos operacionais para os hospitais, previsto no
Memorando de Entendimento, fixado em 15% para o perodo compreendido entre 2011 e 2013,
face aos custos operacionais verificados em 2010;
Promoo da centralizao das compras e de Servios Partilhados do Ministrio da Sade (SPMS),
tanto no que se refere aos dispositivos mdicos e medicamentos, como relativamente a bens e
servios transversais a todas as entidades;
17
Quadro 8 Medidas do OE 2012 relativas racionalizao de recursos e controlo de

despesa (cont.)
Criao de programas de mobilidade dos recursos humanos que promovam a transferncia de
recursos entre instituies do SNS e fomentando a capacidade de contratao de profissionais para
geografias mais perifricas, criando condies para a reduo dos encargos com horas
extraordinrias;
Racionalizao da despesa e promoo da competitividade atravs da aplicao de acordos-quadro
ao setor convencionado da sade;
Implementao de medidas de reforo do controlo e do acompanhamento da performance
econmico-financeira dos hospitais;
Reduo da despesa com MCDT, em conformidade com o previsto no Memorando de
Entendimento
No que respeita sustentabilidade financeira do SNS, e relativamente conteno de custos,

de acordo com a ltima informao financeira disponvel (ACSS, 2012), at junho de 2012 e
face ao perodo homlogo, verificaram-se redues nos custos totais, quer no universo do
Setor Empresarial do Estado (EPE), com uma reduo de - 9,2%, quer no universo SNS,
reduo de -8% nas ARS e de -16,8 % nos hospitais SPA. Estas ltimas a acumular com
redues significativas j verificadas em 2011, em especial nos hospitais EPE.
No entanto, esta reduo de custos foi acompanhada por uma quebra, tanto ou mais
significativa, das receitas com origem no OE, gerando um impacte negativo nos dfices das
organizaes que integram o SNS, nos seus nveis de dvida e na capacidade de cumprirem os
prazos de pagamento aos seus fornecedores.
Refere-se aqui a anlise de Ferreira (2013), segundo a qual a (in)sustentabilidade futura do
SNS depende sobretudo do que suceder ao nvel do seu financiamento (proveitos), j que a
conteno adicional de custos no parece sustentvel a mdio prazo se se quiser manter a
compreensividade e a universalidade do sistema como o conhecemos, e nveis de
endividamento socialmente comportveis.
O processo de governao na sade est a ser exercido na base de uma relao contraditria e
conflitual entre um conjunto de princpios de poltica para o setor, explicitado no discurso
governativo1, nomeadamente o da sustentabilidade financeira do SNS, o de manuteno do
seu modelo de financiamento e o do aumento do acesso dos mais vulnerveis ao sistema
pblico de sade, num quadro de uma forte restrio dos recursos financeiros disponveis e de
um ambiente profissional de incerteza e de desmotivao.
Apresentao do Sr. Ministro da Sade, Sade em Perspetiva, Ordem dos Economistas, Nov.2012
18
A sobrevivncia do sistema pblico de sade depender em grande parte de serem

estabilizados os recursos financeiros capazes de assegurar a sustentabilidade do SNS. Esta
representa uma condio necessria para suportar uma efetiva mudana de orientao
estratgica para o setor, assente na promoo da sade, na preveno da doena, nos cuidados
de proximidade, sejam primrios ou continuados, em melhor informao e mais esclarecida
participao das populaes na defesa do capital sade, em termos individuais e coletivos.
Quadro 9 Medidas do OE 2012 relativas preveno da doena e promoo de
estilos de vida saudveis
Anlise e definio das prioridades, tendentes ao desenvolvimento das estratgias nacionais,
designadamente no mbito das doenas cardiovasculares e doenas oncolgicas, infeo VIHSIDA, diabetes, doena respiratria crnica, sade mental, acidentes e alimentao e nutrio, com
vista formulao de programas especficos;
Criao de mecanismos de coordenao e de comunicao entre as estruturas de direo dos
programas a nvel central, regional e local;
Promoo da cooperao interservios, na medida em que a mesma fundamental na definio de
polticas pblicas de promoo da sade e preveno das doenas e a sua implementao necessita
do envolvimento de vrios setores governamentais e no-governamentais;
Enfoque nos determinantes sociais da sade e no controlo de fatores de risco comportamental,
criando condies e incentivos para estilos de vida saudveis.
Relativamente a esta dimenso, de assinalar que, em 2012, se procedeu publicao do

Plano Nacional de Sade (PNS), esperando-se que o mesmo venha a constituir-se o pilar
fundamental da estratgia do Governo para a rea da sade. No que concerne preveno da
doena e promoo de estilos de vida saudveis, compreende, entre outras coisas, uma
transio de quatro programas de sade prioritrios para oito, e mais recentemente para nove
com a aprovao do programa de preveno e controlo de infees e de resistncias aos
antimicrobianos. Esta transio parece refletir uma estratgia de reforo da promoo da
sade e preveno da doena na populao portuguesa, assim como um investimento na
melhoria dos cuidados para a doena crnica. Todavia, interrogamo-nos: ser que uma
abordagem por programas verticais promove uma adequao do modelo organizativo e de
prtica orientada para o cidado ou pode constituir um risco de reforo da atual fragmentao
e ineficincia no sistema?
Da anlise efetuada s diversas orientaes programticas disponveis, apenas trs programas
referenciam a necessidade de articulao entre eles. Da anlise realizada no se evidencia uma
uniformidade na explicitao de objetivos, metas e indicadores. Tambm ao nvel da
monitorizao e avaliao no se identifica uma homogeneidade. Em alguns dos programas
prioritrios, a componente de avaliao da execuo dos mesmos remetida para o
19
desenvolvimento de relatrios ou planos de ao anuais e para a constituio ou identificao

de estruturas organizacionais que a garantam, parcial ou totalmente.
Quadro 10 Medidas do OE 2012 relativas ao maior protagonismo dos cidados na
utilizao e gesto ativa do sistema
Promoo da convergncia na poltica de contratualizao de convenes do Estado, abrangendo
prestadores privados e sociais tendo em vista uma maior eficcia na sua gesto;
Disponibilizar informao pblica mensal sobre o desempenho das instituies (hospitais, centros
de sade e servios);
Incremento da transparncia na sade, por forma a informar os cidados acerca dos servios que
prestam cuidados de sade com qualidade e segurana, incluindo a prestao pblica de contas e a
divulgao de informao simples, objetiva e descodificada.
Modernizao dos sistemas de informao na sade
Criao de uma rede de nova gerao que proporcione um acesso universal, rpido e eficiente s
unidades de sade, base essencial definio de novos servios eletrnicos;
Implementao dos primeiros mdulos de um Registo de Sade Eletrnico, permitindo aos
cidados e aps o seu consentimento uma assistncia mais informada e eficaz;
Monitorizao e difuso das boas prticas nos sistemas de informao hospitalares criando nveis e
ncleos de competncia que assegurem ao Ministrio da Sade, os recursos e as ferramentas na
forma mais eficiente, normalizando sistemas e criando apoios centralizados;
Disponibilizao de informao mensal sobre o desempenho das instituies a partir de um
repositrio comum de informao;
Definio dos sistemas centralizados de suporte para que os servios partilhados possam operar a
nvel nacional em todas as estruturas do SNS.
Relativamente a este captulo, so de assinalar alguns avanos, nomeadamente a continuidade

da publicao do Tableau de Bord pela Administrao Central dos Servios de Sade (ACSS),
atravs do qual se pode monitorizar a evoluo mensal de um conjunto diversificado de
indicadores das diversas organizaes e servios do SNS, bem como de documentos sntese.
De assinalar todavia que alguns desses indicadores em algumas organizaes aparecem como
nd (no disponvel). Mais recentemente, iniciou-se a publicao do Relatrio de
Benchmarking (Portugal. MS. ACSS, 2013b) relativo aos hospitais pblicos EPE e PPP, a partir
de agora de publicao trimestral, o qual permite uma anlise comparada entre as unidades
hospitalares integradas no SNS em 2012, mas no permite conhecer a sua evoluo recente.
Considera-se sobre este Relatrio que deveriam ser objeto de explicao mais detalhada as
opes metodolgicas assumidas no processo de tratamento e de anlise da informao.
Atravs de uma consulta aos stios dos diversos hospitais e/ou centros hospitalares percebe-se
uma considervel diversidade de polticas de transparncia no que concerne a indicadores de
interesse para os utentes. Assim, enquanto uns disponibilizam toda a informao relativa a
20
tempos de espera cirrgicos e para consultas, outros continuam a omiti-la. O mesmo se passa
relativamente a diversos outros indicadores de qualidade.
Todavia, a participao dos cidados na utilizao e gesto ativa do sistema no se reduz a
estas dimenses. Muito ainda falta fazer para que este desiderato se cumpra, sendo que o
mesmo adquire particular significado se considerarmos que uma parte substantiva dos utentes
(principalmente dos grupos mais consumidores de cuidados), tem percentagens elevadas de
iliteracia em geral, naturalmente muito mais elevada se falarmos em iliteracia em sade ou
digital. Nestes casos, a participao dos cidados exige medidas proativas, quer do sistema,
quer dos profissionais envolvidos.
2.3 Concluso
Ao concluir este captulo de anlise das polticas de sade relativas ao ltimo ano de
governao, destacamos como pontos essenciais os seguintes:
Os cidados esto sujeitos a condies sociais e econmicas complexas e exigentes as

quais induziram tremenda reduo do poder de compra, quer esta seja decorrente da
diminuio dos vencimentos mensais, quer seja devido ao aumento dos impostos ou
ausncia de aumentos salariais, quer devidas ao desemprego de um ou mais dos
membros do agregado familiar;
Esta reduo do poder de compra verifica-se ao mesmo tempo que se assiste a uma
reduo substantiva em todos os considerados estabilizadores automticos sociais,
como a diminuio de subsdios, o aumento de taxas moderadoras, entre muitos
outros;
O conjunto destas circunstncias em si mesmas diminui a capacidade dos cidados
(principalmente dos grupos mais vulnerveis) em acederem aos bens essenciais,
nomeadamente alimentao, habitao e cuidados de sade;
Adicionalmente, estas circunstncias acentuam os sentimentos de insegurana e de
incapacidade de responder aos eventos de vida, principalmente os adversos;
Esta conjugao de fatores propcia ocorrncia de fenmenos de sade adversos,
tal como demonstrado por diversos estudos;
Nestas circunstncias exige-se que o Sistema de Sade responda prospectivamente, ou
seja, avaliando previamente o impacte das diversas medidas na sade dos cidados,
preservando o sistema de sade enquanto estabilizador automtico social,
monitorizando sistematicamente o impacte das diversas medidas adotadas e criando
estruturas de resposta rpida, principalmente com base em estratgias de sade
coordenadas e desenvolvidas localmente;
Pela anlise efetuada e pela comparao das medidas negociadas com a Troika com as
previstas no OE, facilmente se conclui que estas vo muito alm daquelas.
21
Entendendo-se que muitas delas visam uma reestruturao do setor, as questes que
se colocam so: qual a estratgia subjacente a estas medidas? Qual o nvel de
concretizao? Qual o impacte sobre o sistema de sade, nomeadamente, sobre a
qualidade dos cuidados, os resultados em sade e a acessibilidade dos cidados?
22
3.
CRISE & SADE
23
24
3.1 Efeitos da crise na sade

Desde o ano 2000 que o OPSS acompanha, analisa e descreve em cada ano, o
desenvolvimento do sistema de sade e a evoluo da qualidade da governao da sade.
Uma das principais funes do OPSS ao longo dos seus 14 anos de existncia, tem sido a de
memria dos desafios da sade e da evoluo do sistema de sade portugus.
Para alm das repercusses ao nvel da, j visvel, degradao das
condies socioeconmicas de uma grande parte da populao, que tende
a acentuar-se, a crise econmico-financeira mundial e o escasso
crescimento das economias de muitos pases fazem prever que, num futuro
muito prximo, os governos se vejam obrigados a introduzir mecanismos
adicionais de conteno, particularmente ao nvel da despesa pblica, com
eventuais implicaes na alocao de recursos para o setor da sade.
OPSS, 2010
A crise financeira e econmica, mais do que um lugar-comum, tornou-se

uma realidade na vida de um nmero crescente de pessoas atravs de
fenmenos como a diminuio do poder de compra, o desemprego e o
consequente risco de pobreza com tudo o que lhe est associado. A
resposta crise tornou-se o tema central de todas as discusses, de leigos a
especialistas, bem como da agenda do espao europeu. (...) As medidas
acordadas com os partidos do arco da governao, foram negociadas em
plena crise poltica, com um governo demissionrio e o pas em clima de
campanha eleitoral. As referidas medidas caracterizam-se, genericamente
pela imposio de um calendrio muito apertado de reformas que atingem
todos os setores de atividade e como tal, tambm a sade. (...) Apesar
disso, muitas das medidas acordadas para a sade foram bem recebidas
por vrios setores e entendidas como teis e necessrias, tendo
inclusivamente sido colocada a questo: sendo to teis e necessrias, por
que razo nunca ningum as implementou?. OPSS, 2011
Esta uma crise grave que afeta seriamente a sade dos portugueses.
Para uma resposta adequada crise indispensvel conhecer as suas
causas. importante conhecer os fatores externos e internos que
desencadearam e sustentam a atual crise. (...) Na conjuntura que o pas
tem atravessado, o ponto de partida de uma poltica teria que ser a anlise
precoce do impacte esperado da crise econmica e social na sade das
pessoas e no sistema de sade portugus. OPSS, 2012
25
No Relatrio de primavera de 2012, analisados os determinantes da crise e os seus efeitos na

sade dos portugueses, o OPSS apresentou as suas principais concluses, adiante resumidas:
1. Crise, sade e conhecimento
Existe uma considervel base de conhecimento dos efeitos de uma crise

socioeconmica (desemprego, endividamento, empobrecimento) sobre a sade e os
sistemas de sade.
A forma como uma crise socioeconmica afeta a sade depende essencialmente dos
seguintes fatores: da situao socioeconmica, da sade e da proteo social partida;
da intensidade da crise; da oportunidade e da qualidade das respostas.
O pas est em sofrimento. A crise financeira, econmica e social patente. Os
reflexos sobre o sistema de sade, igualmente evidentes.
2. Antecipar os efeitos da crise para atuar precocemente
Um dos maiores progressos, a nvel internacional, da conceo e posicionamento das

polticas de sade no conjunto das polticas pblicas, foi a inscrio no Tratado de
Maastricht (1992, implementado em 1993), do princpio segundo o qual a adoo de
qualquer outra poltica devia tomar em considerao a anlise prvia dos seus impactes
sobre a sade.
O Memorando de Entendimento (MdE) com a Troika (apesar desta incluir instituies
europeias), no conjunto das medidas que prescreve, ignora esse principio.
A falta de uma anlise precoce e prvia sobre o impacte esperado da crise
socioeconmica (e do conjunto das medidas do MdE) no mbito da Troika ou do
Ministrio da Sade, tm srias consequncias.
3. O Memorando de Entendimento com a Troika e a ao do Ministrio da Sade
O MdE inclui um conjunto de medidas especficas para a sade. A maior parte destas
medidas so teis e necessrias. Muitas foram identificadas j h muito, mas nunca
foram implementadas. No entanto, o calendrio extremamente exguo do MdE para
implement-las, tem muitas consequncias indesejveis.
O Ministrio da Sade executou bem grande parte das medidas do MdE, num
contexto difcil, num tempo limitado, com alguns resultados palpveis. No entanto, ao
faz-lo, no pde evitar ser arrastado pela lgica do curto prazo e pela falta de
enquadramento em polticas de sade, daquelas medidas.
26
O Ministrio da Sade desenhou e tem levado a cabo um conjunto de medidas de

racionalizao mais profundas do que aquele contido no MdE, em menos de um ano,
com resultados assinalveis, pelo menos no curto prazo, em alguns domnios.
A anlise da implementao das medidas do MdE e a insatisfao manifestada na
comunicao social por parte de alguns atores socioeconmicos de sade, indica que o
Ministro da Sade tem resistido invulgarmente bem s presses desses setores
(captura do Estado).
O Governo, parecendo ir para alm da Troika, antecipou os cortes no oramento da
sade, agravando, num perodo socialmente crtico para o pas, as presses sobre o
bom funcionamento do sistema de sade.
Assegurar 1.5 milhes de euros para pagar, em 2012, cerca de metade da dvida
acumulada no setor da sade, constitui um xito assinalvel do Ministrio da Sade.
O Ministrio da Sade necessita de uma funo de apoio anlise e direo estratgica.
4. Efeitos da crise e do programa de ajustamento na sade
H mltiplos indcios de que o empobrecimento dos portugueses, associado

extenso e aumento substancial das falsas taxas moderadoras e a dificuldades
crescentes com os transportes (para alm da evoluo dos tempos de espera),
dificultam o acesso aos cuidados de sade de muitos portugueses.
As designadas taxas moderadoras no o so. So pagamentos no ato da prestao
dos cuidados.
A elaborao de normas de orientao clnica (NOC) uma iniciativa de grande
alcance para a melhoria da qualidade dos cuidados de sade e veicula importantes
progressos metodolgicos.
A baixa efetiva observada nos preos dos medicamentos pode contribuir para um
maior acesso aos medicamentos por parte da populao. Contudo, existem claros
sinais relativos diminuio da acessibilidade aos medicamentos por parte dos
doentes, associada ao seu empobrecimento.
Existem alguns indcios de que podem estar a ocorrer situaes de racionamento
implcito nos servios pblicos de sade.
A reforma dos cuidados de sade primrios: a mais importante reforma do SNS das
ltimas dcadas corre srios riscos de degradao.
27
5. Universalismo e sustentabilidade do SNS
A conceo universalista (constitucional) do sistema de sade portugus est centrada

nos princpios de um seguro pblico de sade: pagar enquanto se pode, de acordo
com os rendimentos de cada um, para receber mais tarde quando se precisa. Isto
significa precisamente estar protegido de pagar na pior altura, quando se est doente.
Existe politicamente uma alternativa no universalista recusar a filosofia de um
seguro pblico universal: quem pode paga, quem no pode assistido pelo Estado.
Esta alternativa requer legitimao poltica explcita.
Sustentabilidade do SNS: a sustentabilidade do SNS pode ser abordada de duas
formas:
Sustentabilidade financeira - gerir com melhor racionalidade a distribuio dos
recursos humanos e materiais da sade, um aspeto fundamental para a
sustentabilidade financeira do SNS. Durante o ltimo ano, o Ministrio da Sade
tomou um vasto conjunto de medidas nesse sentido, que contribuiu fortemente
para a sustentabilidade financeira do SNS.
Sustentabilidade poltica a noo de sustentabilidade financeira tem que ser
integrada numa ideia de ordem superior - a capacidade de posicionar
adequadamente polticas de sade no conjunto das polticas pblicas (financeiras,
econmicas e outras).
Tem ocorrido um conjunto de situaes que podem afetar negativamente a
sustentabilidade poltica do SNS: sinais de uma agenda no-universalista; ausncia de
uma linha clara de orientao no investimento em sade e no desenvolvimento
organizacional do SNS; desmotivao dos profissionais e insatisfao de uma
populao mais vulnervel com a resposta do SNS.
3.1.1 Reaes do Ministrio da Sade

falta de qualquer relatrio oficial sobre a matria, o OPSS fez um considervel esforo para
identificar, recolher, organizar e fazer sentido de um amplo conjunto de informaes das mais
diversas origens e nveis de evidncia.
Todavia, as reaes por parte do
Ministrio da Sade no foram no
sentido que seria de esperar o da
monitorizao e criao de uma
poltica de sade que enquadre as
medidas de racionalizao e conteno
de gastos e minimize os seus efeitos
negativos.
28
O Relatrio de 2012 do Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS) poder ser
uma pea importante para a anlise da Governao da sade em Portugal e contribuir
para um conhecimento mais aprofundado da situao e dos seus futuros
desenvolvimentos. Para isso, ter de resistir tendncia especulativa do momento e no
procurar colmatar as lacunas de conhecimento com outras fontes substitutas, como
artigos e recortes de jornais, relatos de casos isolados e observaes avulsas, opinies
pessoais e anlises parciais e parcelares que tenta apresentar como relatrio e no como
vises de autor.
Excerto do discurso do SEAMS, Leal da Costa, na apresentao do RP 2012
Face contnua lacuna de conhecimento, causa direta da inexistncia de uma monitorizao

por parte do Ministrio da Sade, e perante o nvel de anlise dos dados dos servios de sade
(cujos resultados no parecem indicar qualquer efeito da crise na sade), o OPSS optou por
recorrer a outros nveis de evidncia.
Desde a publicao do RP2012 nova evidncia sobre os efeitos da crise na sade so patentes.
Selecionaram-se alguns exemplos, que se resumem seguidamente.
Em maio de 2012 os resultados de um estudo ao bem-estar das famlias portuguesas (980
famlias) indicaram que 22,2% dos respondentes referiram reduo de despesas com a sade.
Nas famlias com um ou mais elementos desempregados (20% das famlias inquiridas), esta
reduo deu-se em 39,9% dos casos (SEDES, 2012).
Figura 2 Percentagens de agregados familiares que esto a cortar nas despesas da
sade
Fonte: SEDES, 2012
Relativamente produo de servios de sade, dados preliminares de uma regio no norte

do pas com uma populao de cerca de 244.800 indivduos, mostra uma diminuio de 6,2%
29
nas consultas em cuidados primrios entre 2011 e 2012, embora esta diminuio seja
sobretudo visvel nos indivduos isentos de taxas moderadoras (9,4%) (Barbosa, 2013).
Na mesma regio, tambm se observa uma reduo nas despesas de transporte associado
aos servios nos cuidados primrios, de 24% entre 2010 e 2011 e 10,7% entre 2011 e 2012
(Barbosa, 2013).
Dados da mesma regio indicam um aumento de 76% nos casos de internamento
compulsivo entre 2011 e 2012, o que poder ser atribuvel ao agravamento das situaes
clnicas de doena mental, devido desadequada adeso teraputica (Barbosa, 2013).
O aumento da ansiedade e depresso em Portugal tem vindo a ser identificado por
diferentes fontes: questionrios sobre as percees dos profissionais (OPSS, 2012) e registos
clnicos dos mdicos de famlia. Dados preliminares da regio do norte j anteriormente
referida, indicam um aumento de 30% dos casos de depresso entre 2011 e 2012 (Barbosa,
2013). Tambm as tentativas de suicdio apresentam, entre 2011 e 2012, um aumento de
47% no sexo feminino e 35% no sexo masculino, de acordo com os mesmos dados (Barbosa,
2013).
Quadro 11 Depresso nos registos dos mdicos de famlia (USLAM; n=244.836)
Depresso
Tentativas de suicdio
2011
1.555
7.180
40
93
2012
2.027
9.405
54
137
30%
31%
35%
47%
Fonte: Barbosa, 2013.
No que se refere aquisio de medicamentos, verificou-se um aumento de 7,6% na

aquisio de antidepressivos e estabilizadores de humor e um ligeiro aumento (1,5%) nos
ansiolticos e hipnticos no mercado ambulatrio, entre 2011 e 2012 (INFARMED, 2013a).
Estes aumentos parecem significativamente maiores na populao acima dos 65 anos: as
prescries de ansiolticos mais que duplicaram entre 2011 e 2012 neste grupo etrio,
enquanto os antidepressivos e estabilizadores do humor quase duplicaram no mesmo perodo
temporal (IMS Health, 2013). Estas alteraes no parecem dever-se reduo do preo dos
medicamentos.
O risco de degradao da reforma dos cuidados de sade primrios parece persistir. Segundo
um estudo que vem sendo atualizado anualmente, desde 2009, (Biscaia et al., 2013), sobre a
satisfao dos coordenadores das USF, tem havido um aumento da insatisfao
relativamente ao papel do Ministrio da Sade e dos organismos da Administrao Central, no
que se refere atuao destes relativamente reforma dos cuidados de sade primrios.
30
Esse risco igualmente visvel atravs dos dados que indicam que durante o ano de 2012, em
34,3% das USF cujos coordenadores participaram no estudo, faltou material considerado
bsico para a atividade normal, mais de dez vezes no ano (Biscaia et al., 2013).
Quadro 12 Satisfao dos coordenadores das USF com a atuao do Ministrio da
Sade e do ACSS, em relao reforma dos CSP
Fonte: Biscaia et al, 2013
Quadro 13 Perceo dos coordenadores das USF sobre a falta de equipamento

2012/2013
Sim, uma a duas vezes
14,9%
Durante o ano de 2012 faltou, na sua USF, Sim, trs a dez vezes
material que considera bsico para a atividade
Sim, mais de dez vezes
normal de uma USF?
38,1%
No
34,3%
12,7%
Fonte: Biscaia et al., 2013.
A informao colhida junto destas fontes confirma a lgica da evidncia utilizada na anlise
deste tema no Relatrio de primavera de 2012 do OPSS.
31
3.1.2 Os efeitos da crise, na agenda poltica internacional

Tm sido visveis algumas tentativas de colocar a monitorizao
e alerta para os efeitos da crise na sade, na agenda poltica
internacional.
Em janeiro de 2013, por iniciativa da Crises and Health Network,
foi elaborada, publicada e amplamente difundida uma Carta Aberta s autoridades nacionais e
internacionais de sade, subscrita pelos bastonrios da Ordem dos Mdicos da Espanha,
Grcia, Irlanda e Portugal e mais um conjunto de personalidades da sade dos quatro pases.
Esta carta apelava a que as autoridades a quem se dirigia:
Confirmassem os princpios a que esto comprometidos, defendendo a proteo e a

promoo da sade na governao nacional e europeia;
Se assegurassem que, conscientes do impacte na sade das decises econmicas e
financeiras adotadas no passado recente, resultem numa rpida reviso de tais
decises, de modo a urgentemente evitar mais deteriorao da sade e dos servios de
sade nas comunidades;
Atuassem imediatamente de modo a minimizar os j identificados efeitos da crise na
sade;
Mobilizassem e orientassem para o bem comum o extraordinrio potencial da
inteligncia, conhecimento e inovao das sociedades dos nossos dias, em vez de
enfraquecer as possibilidades dos sistemas de sade evolurem, transformarem-se,
desempenharem melhor as suas funes, tornarem-se mais centrados nos cidados e
responderem aos desafios atuais e futuros.
Em abril de 2013, a Organizao Mundial de Sade e o Observatrio Europeu de Polticas e

Sistemas de Sade, realizaram em Oslo, Noruega, um encontro designado Health systems in times
of global economic crisis: an update of the situation in the WHO European Region, onde apresentaram as
seguintes concluses:
32
1.
imperativo concentrarmo-nos nos desafios de longo prazo do sistema de

sade, durante o perodo de crise que atravessamos;
2. A poltica fiscal deve, indiscutivelmente, considerar o impacte provvel da crise
na sade da populao;
3. Redes de proteo social e polticas do mercado de trabalho podem atenuar os
efeitos negativos da crise econmica e financeira, na sade
4. A resposta da poltica de sade influencia os efeitos da crise econmica e
financeira na sade da populao;
5. O financiamento da Sade Pblica deve ser protegido;
6. A poltica fiscal deve evitar cortes excessivos e contnuos no Oramento para a
Sade;
7. Os sistemas de sade de alto desempenho podem ser mais resilientes em
tempos de crise;
8. Reformas mais profundas so passveis de gerar poupanas de forma mais
clere;
9. Salvaguardar o acesso dos cidados aos servios de sade exige um sistema de
informao e monitorizao que seja metdico e fivel.
10. Sistemas de sade aptos e resilientes resultam, em primeiro lugar, de uma boa
governao.
Para estas concluses contribuiu o relatrio Health, health

systems and economic crisis in Europe: impact and policy implications
preliminary summary, no qual participaram vrios peritos, e em
que se chama a ateno para vrios aspetos a ter em conta
para evitar ou minimizar os efeitos da crise na sade (WHO.
EOHSP, 2013).
Um desses aspetos, que tem vindo a obter cada vez mais
relevncia, so as taxas moderadoras. De acordo com este
relatrio, forte evidncia tem demonstrado que as taxas
moderadoras reduzem, de forma semelhante, a utilizao de
servios de sade de baixo ou elevado custo. Aplicar taxas
moderadoras indiscriminadamente significa impedir os
cidados de recorrer aos servios e tratamentos de que
necessitam (mesmo quando essas taxas sejam relativamente baratas), o que poder ter um
impacte negativo na sade.
Para reflexo
Apesar da evidncia e dos esforos
internacionais, continua a no existir uma
resposta conhecida por parte do Ministrio da
Sade, apesar de ter j reconhecido publicamente
33
que a crise tem efeitos reais na sade. No entanto, at data em que o fez, janeiro de 2013,
tinha vindo a reiterar a ausncia de evidncia tcnica e cientfica que fundamentasse a
existncia desses efeitos da crise.
Nenhum dos dados aqui apresentados decorre de um qualquer esforo do Ministrio da Sade
para medir o impacte da crise.
Ao fim de 4 anos, durante os quais o OPSS vem chamando anualmente, a ateno para a
crise e a sade, atravs de relatrios detalhados - elaborados com recursos muito escassos
no existe ainda em Portugal um diagnstico oficial sobre esta matria, a partir do qual seja
possvel organizar no terreno uma resposta adequada aos efeitos da crise na sade.
Inverteram-se os papis!
O OPSS faz o diagnstico e aponta para as aes necessrias.
O Governo critica o OPSS.
3.2 Taxas moderadoras e copagamentos seus efeitos no acesso

A reforma dos sistemas de sade em tempos de crises financeiras deve garantir que no
afetado o acesso s pessoas a cuidados de sade de qualidade (WHO, 2009a). A esse esforo,
o da eficincia, nenhum governo se pode escusar.
Sendo premente mobilizar novos recursos, a questo que se deve colocar cortamos onde
preciso cortar, ou preservamos o que preciso preservar? (Sakellarides, 2010), sabendo,
porm, que cortes arbitrrios, para alm de no resolverem as ineficincias atuais, acabam por
introduzir novas ineficincias, exponenciando os constrangimentos oramentais. O foco
dever ser, em todo o caso, aumentar o valor em sade, mais do que identificar as reas onde
mais fcil cortar a despesa (Mladovsky et al., 2012), melhorando a relao custos/benefcios
(Porter; Kramer, 2011).
34
necessrio, antes de tudo, definir prioridades e decidir estrategicamente como queremos

financiar, de modo complementar, o sistema de sade, por via de uma cultura de anlise
objetiva, ponderada e construtiva, no fechada e tecnocrtica, mas amplamente discutida, que
no ponha em causa o acesso e a confiana dos cidados no seu sistema de sade (Sakellarides,
2010). Os nveis de despesa em sade podem ser reduzidos, num ou mais de trs domnios,
designadamente, (i) o nvel de contribuies, (ii) o volume e a qualidade e (iii) o custo dos
cuidados publicamente financiados (Figura 3).
Na escolha por uma destas vias, qualquer decisor pblico deve considerar o impacte da
reforma no cumprimento dos objetivos desse sistema de sade (Mladovsky et al., 2012). E esta
discusso deve ser feita com o contributo dos diferentes organismos societais, dos prprios
cidados (WHO, 2009a) e dos profissionais de sade. necessrio, ainda, proceder a uma
harmonizao tcnica entre as polticas de sade e as polticas sociais, entre as quais se
transferem, de modo significativo, os impactes de umas e de outras, dado que todo o
ministrio um ministrio de sade (WHO, 2009a), isto , a importncia da sade em todas
as polticas.
Figura 3 Respostas das polticas de sade s crises econmicas e financeiras
Fonte: Adaptado de Mladovsky et al., 2012.
3.2.1 As taxas moderadoras como resposta s crises financeiras

O recurso a taxas moderadoras enquanto instrumento de reduo dos custos da prestao de
cuidados, em resposta s crises financeiras (Cylus, Mladovsky e McKee, cit. por Mladovsky et
al., 2012; Mladovsky et al., 2012), tem suscitado um crescente e renovado debate internacional
(James et al., 2006), pelo que deve ser objeto de anlise cuidada (Dupas, 2012). Em primeiro
lugar, a sua utilizao tendo por fundamento a necessidade de recursos adicionais
35
controversa, especialmente no setor da sade, uma vez que os argumentos econmicos a seu
favor tm por base suposies sobre a informao e o comportamento do consumidor que
no se ajustam (Thomson; Jowett; Mladovsky, 2012) quando se trata de consumo de
cuidados de sade (e se de um consumidor se trata, atente-se no aumento de 127%, face ao
perodo homlogo, no ano anterior, de reclamaes de sade sobre, entre outras razes, as
taxas moderadoras, que chegaram Associao de Defesa do Consumidor - Deco, entre
janeiro e maro de 2013).
Por outro lado, no existe evidncia que sustente o argumento de que as taxas moderadoras
contribuem para a conteno da despesa pblica em sade (Thomson; Jowett; Mladovsky,
2012), tanto mais que os custos associados sua coleta podem limitar esse efeito (Braithwaite;
Rosen, 2007; Bach, 2008; Thomson, Foubister; Mossialos, cit. por Mladovsky et al., 2012), ao
ponto de alguns pases da EU terem abolido estas taxas devido ausncia de poupana lquida
aps a contabilizao dos custos administrativos (Thomson; Reed, 2012, cit. por Thomson;
Jowett; Mladovsky, 2012). Por outro lado ainda, alguns estudos publicados sustentam que as
taxas moderadoras so um dos instrumentos que podem contaminar os propsitos de um
sistema de sade (Mladovsky et al., 2012) e comprometer ganhos em sade (Newhouse and
Insurance Experiment Group, 1993; Currie; Gruber, 1996; Chernew; Newhouse, 2008; Currie
et al,. 2008; Lin, 2009, cit. por Thomson; Jowett; Mladovsky, 2012; Mladovsky, et al., 2012), o
que poder acarretar mais despesa no futuro (dada uma prestao do cuidado numa fase mais
avanada e severa do estado de doena), pelo que o seu potencial para a reduo do
desperdcio e promoo da eficincia limitado (Tamblyn et al., 2001; Mladovsky et al., 2012).
Ainda que cumpram tambm funo (secundria) de receita do Servio Nacional de Sade,
prevista pela Lei de Bases da Sade, a expresso das taxas moderadoras como fonte de
financiamento residual (Simes; Barros; Pereira, 2007). Entre janeiro e junho de 2011, a
cobertura das despesas com o SNS pelas taxas moderadoras obteve um valor de 1,1%
(Portugal.MF.DGO, 2011). O influxo gerado pela cobrana das taxas moderadoras , assim,
diminuto quando comparado com as restantes formas de financiamento das entidades
integrantes do SNS, nomeadamente em comparao com as dotaes oramentais
(Portugal.MS.ERS, 2011).
O efeito das taxas moderadoras: moderao ou barreira
A existncia de taxas moderadoras, enquanto instrumento de alocao eficiente de recursos s

necessidades de sade da populao, isto , que evita a sobre utilizao e o uso inapropriado
de servios e, assim, o desperdcio, e promove a libertao de recursos para quem deles
verdadeiramente necessita, aparenta ser, em teoria, uma boa ideia (Pauly, 1968, cit. por
Thomson; Foubister; Mossialos, 2010; Dupas, 2012; Lagarde; Palmer, 2011). No entanto,
verifica-se um criticismo crescente sobre a sua existncia, com forte argumentao nos dois
sentidos (Meessen; Gilson; Tibouti, 2011), tendo emergido uma significativa tendncia para a
eliminao das taxas moderadoras (James et al., 2006; Johnson et al., 2012), ainda que essa
36
eliminao deva ser gradual, devidamente contextualizada (James et al., 2006) e preparada
(McPake et al., 2011).
As taxas de utilizao ou de moderao podero constituir uma importante barreira no
acesso aos servios de sade, especialmente das pessoas com rendimentos mais baixos
que no estejam isentas. James et al., 2006; Meessen; Gilson; Tibouti, 2011
O estudo de Johnson et al. (2012) ressalta que a introduo de taxas moderadoras tem
provocado a diminuio da utilizao dos servios de sade, mas, tambm, o atraso na procura
de cuidados de que se necessita e/ou a prestao incompleta e inadequada de cuidados de
sade. Em todo o caso, o que parece evidente a necessidade de mais estudos de impacte das
taxas moderadoras, uma vez que no se resumem a efeitos na sade, alcanando todo o
espectro socioeconmico do indivduo (Johnson et al., 2012).
Tambm Pita Barros (2013) refere a dificuldade na medio do impacte das taxas
moderadoras, dado ser necessrio distinguir as alteraes na direo certa, isto , o
redireccionamento dos casos menos graves para os cuidados de sade primrios, das
alteraes na direo errada, isto , casos graves que no chegam aos servios de sade, em
resultado do aumento das taxas moderadoras. O mesmo autor estudou as mudanas no perfil
de utilizao em dois hospitais da regio de Lisboa, entre dezembro de 2011 e janeiro de 2012.
Ainda que os resultados no sejam conclusivos, no parece existir um efeito de
redireccionamento, dado que, com base na Triagem de Manchester, no se registam
alteraes de relevo no perfil de utilizadores (figura 4).
Figura 4 Alteraes no perfil de utilizadores entre dezembro de 2011 e janeiro de
2012, em dois hospitais da regio de Lisboa
Fonte: Barros, 2013.
37
Esto, porm, isentos/dispensados do pagamento de taxas moderadoras 5.588.016 utentes do

SNS (Quadro 14), praticamente metade da populao portuguesa.
Quadro 14 Utentes com iseno/dispensa vlida de taxas moderadoras atualizao
de dados a 02.05.2013
Insuficincia econmica
Desempregados e familiares
Crianas at 12 anos de idade (inclusive)
Incapacidade igual ou superior a 60%
Grvidas e parturientes
Doentes transplantados de rgos
Militares e ex-militares das FA incapacitados
Doentes crnicos
Bombeiros
Dadores vivos de clulas, tecidos e rgos
Dadores benvolos de sangue
Utentes com iseno/dispensa vlida
2.957.358
67.850
1.327.840
122.184
72.780
3.697
3.330
890.120
25.678
1.020
116.159
5.588.016
Fonte: MS. ACSS, 2013a.
Mas, ainda que as taxas moderadoras se faam acompanhar de isenes, importantes, de todo
o modo, quando as primeiras existam (Rosen et al., 2011; Thomson; Jowett; Mladovsky, 2012),
existem barreiras culturais (tambm referentes ao nvel de literacia) no acesso aos servios de
sade (James et al., 2006). De todo o modo, no h um conhecimento bastante do impacte dos
regimes de iseno, dado que existem ainda muito poucos estudos que evidenciem estes
aspetos (Ridde; Robert; Meessen, 2012).
Thomson, Jowett e Mladovsky (2012) referem, por sua vez, que taxas moderadoras assentes
numa abordagem com base no valor dos cuidados de sade poderiam ser teis, se
acompanhadas da criao de incentivos que encorajassem as pessoas a utilizarem cuidados de
elevado valor, isto , mais custo-efetivos, e as desviassem da utilizao de cuidados de valor
inferior (Fendrick; Chernew; Chernew et al., cit. por Thomson; Jowett; Mladovsky, 2012).
Contudo, foi j demonstrado que as taxas moderadoras, para alm de implicarem um aumento
no peso do oramento domstico das famlias (Wagstaff et al., cit. por Mladovsky et al., 2012;
Johnson et al., 2012), reduzem tanto a utilizao de cuidados de elevado valor (custo-efetivos)
como de baixo valor, especialmente, entre as pessoas mais velhas e de baixos rendimentos,
mesmo quando o valor cobrado diminuto (Lohr et al.; Manning et al.; Newhouse; Rand
Corporation Insurance Experiment Group, Gemmill; Thomson; Mossialos, cit. por
Mladovsky et al., 2012). Com efeito, no momento da utilizao dos servios de sade, a
apreciao sobre a necessidade de cuidados de sade significativamente dependente da
autoperceo da condio de doena (Falk, 1977; Jonas, 1977, cit. por Lucas, 1990) e, bem
38
assim, do nvel de literacia em sade do doente que, no isento, decide, por si, sem beneficiar
da relao de agncia com o seu mdico de famlia, se perante a sua necessidade de sade deve
dirigir-se aos servios de sade (e a que servios de sade deve dirigir-se). Para alm disso,
sabemos que, nessa apreciao, entra um aspeto importante, no o facto de existir uma taxa
moderadora (e no se subestime a influncia de um valor simblico), mas o facto de a ida a
um servio de urgncia hospitalar representar, no mnimo, um custo no oramento familiar de
20,6 euros.
Enquadramento jurdico-legal das taxas moderadoras
No contexto portugus, parece, de todo, conveniente, aclarar o quadro legal em que as taxas
moderadoras assentam. O Art.103/1 da Constituio da Repblica Portuguesa (CRP) alinha
as orientaes essenciais do sistema fiscal portugus, enquanto o Art.64/2-a) CRP
considerado pela doutrina (Miranda; Ribeiro, 2010) e jurisprudncia2 portuguesas como base
justificativa da criao das taxas moderadoras, enquanto figura tributria.
A Lei de Bases da Sade e o Estatuto do Sistema Nacional de Sade so tambm pontos de
referncia importantes. O DL 113/2011 de 29 de novembro constitui a principal fonte
legislativa e concretizado, por meio das Portarias 306-A/2011 e 311-D/2011 e pela CircularNormativa N 5, de 17 de janeiro de 2013, enquanto ltima atualizao dos valores de acordo
com a inflao.
Cruzando a redao da Base XXXIII/2-d) da Lei de Bases da Sade e a do Art. 2 do DL
113/2011 com a do Art. 4 da Lei Geral Tributria, patente a reconduo das taxas
moderadoras mais abrangente figura das Taxas, enquanto prestao pecuniria e coativa
exigida por uma entidade pblica em contrapartida de uma prestao administrativa
efetivamente provocada ou aproveitada por um sujeito passivo (Vasques, 2008). No entanto,
a par da ndole financeira, a doutrina reconhece a crescente presena da Extrafiscalidade, ou
seja, a prossecuo de objetivos no financeiros atravs de figuras tributrias. Sousa Franco
(1995) reconhece essa funo s taxas moderadoras dos bens conexos aos servios de sade
(), cujo objetivo principalmente dissuadir o contribuinte de um uso precipitado ou
imoderado de um servio. Para mais, outro ponto que exige um esclarecimento
complementar o da medida da equivalncia entre prestao monetria e contraprestao
administrativa, sendo que um longo caminho foi percorrido no sentido da substituio de uma
estrita Equivalncia Econmica por um critrio flexvel de Equivalncia Jurdica. Parece ser
necessria, pois, uma fundamentao que v alm de uma simples enunciao do Princpio
da Proibio do Excesso. (Lobo, 2006) e que, no caso das taxas moderadoras, encontra
sentido numa Equivalncia Funcional Subsidiada, na medida em que a taxa depender
Acrdos do Tribunal Constitucional N330/88 de 11 de abril e N731/95 de 14 de dezembro
39
da intensidade dos objetivos que se prosseguir (Lobo, 2006), numa tica de reconhecimento
da essencialidade social do servio pblico prestado.
Neste ponto, determinante distinguir a figura das taxas moderadoras da figura dos
copagamentos, classe geral em que, ao lado de outras figuras, as taxas moderadoras so muitas
vezes compreendidas. importante ter em considerao que, enquanto figura tributria, a taxa
moderadora ser sempre fruto de uma imposio estatal, possuindo uma origem ex lege (isto
, que decorre da lei). J os copagamentos afiguram-se como uma diviso no suporte dos
custos do sistema de sade, de entre os quais a comparticipao entre o doente e os
subsistemas de sade ou entre o doente e os seguros de sade so um exemplo claro. Embora
ambos partilhem a lgica da sinalagmaticidade, isto , ambos so exigveis contra a realizao
de cuidados de sade, necessrio atentar no facto de que as taxas moderadoras so Tributos,
enquanto os copagamentos so Preos Pblicos, com o que a distino acarreta de subjugao
da primeira ao Princpio da Proporcionalidade e da Proibio do Excesso, no subvalorizando
a discusso sobre a operacionalidade, compatibilidade constitucional e legitimidade sistemtica
da cobrana de Preos Pblicos no mbito da sade diretamente ao utente.
A modificao dos preos das taxas moderadoras em 2012
Em Portugal, o novo regime de taxas moderadoras previsto no DL 113/2011, de 29 de

novembro, alterado e republicado pelo DL 128/2012, de 21 de junho, entrou em vigor a 1 de
janeiro de 2012. A evoluo dos preos (reais) das taxas moderadoras, entre 2003 e 2013,
encontra-se ilustrada nas figuras 5 e 6, tanto das consultas como da urgncia. O aumento
gradual at 2011 sofreu um impulso significativo em 2012, com a introduo dos novos
preos.
Figura 5 Evoluo das taxas moderadoras 2003-2013 consultas (preos reais)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Consulta Hosp
4,1
4,1
4,1
4,2
4,3
4,4
4,5
4,5
4,6
7,5
7,75
Consulta CSP
2,05
2,1
2,15
2,2
2,2
2,25
Fonte: elaborao prpria, com base na legislao que fixa o valor das taxas moderadoras.
40
Figura 6 Evoluo das taxas moderadoras 2003-2013 urgncia (preos reais)

25
20
15
10
5
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Urgncia Hosp
6,9
6,9
6,9
8,5
8,75
9,2
9,4
9,4
9,6
20
20,6
Urgncia CSP
2,7
2,7
2,7
3,3
3,4
3,6
3,7
3,7
3,8
10
10,3
Fonte: elaborao prpria, com base na legislao que fixa o valor das taxas moderadoras.
O aumento das taxas moderadoras previsto no Memorando de Entendimento deve ser visto
luz da finalidade da figura tributria. No esquecendo que nos encontramos na presena de
um tributo em que impera o objetivo extrafiscal de moderao da utilizao dos cuidados de
sade, e no a obteno de receita, o equacionar de um aumento no valor praticado deve ter
sempre, como afirma Jorge Reis Novais (cit. por Portugal. MS. ERS, 2011), como limite a
impossibilidade de impedir ou dificultar o acesso dos cidados aos cuidados de sade ()
desde que a finalidade pretendida seja aumentar a efetividade do efeito dissuasor subjacente
cobrana de taxas moderadoras, isto , respeitar os princpios da igualdade, da proteo da
confiana, da proibio do excesso e, se for o caso, da proteo da dignidade da pessoa
humana.
Outro aspeto interconectado com a alquota praticada no se prende com a questo do seu
aumento, mas com a conformao da mesma. Na presena de um patamar de iseno e de um
patamar de tributao a taxa fixa, a doutrina unnime em identificar o problema da
regressividade das taxas, na medida em que o impacte (no s no rendimento do agregado
familiar, mas o prprio impacte moderador da figura) superior nas famlias e utentes de
menores rendimentos do que nos de maiores rendimentos. Consequentemente, h uma
frustrao do objetivo a que se prope esta tributao, que apenas pode ser agravado por no
haver sequer uma relao direta entre o auferir de menos rendimentos e a maior utilizao dos
cuidados de sade.
No parece acertado considerar a necessidade de financiamento do SNS como justificao
para o aumento dos valores praticados, principalmente a partir do momento em que se
perca a ligao com a orientao moderadora e com isso se crie uma onerosidade
manifesta no acesso aos cuidados de sade, situao que se encontra vedada
constitucionalmente.
41
A questo da incidncia subjetiva das taxas moderadoras
Refletindo sobre a incidncia subjetiva, somos tentados a concluir que as taxas moderadoras
enfrentam um problema estrutural de compatibilizao entre o seu mbito de aplicao e o
objetivo de moderao a que se propem. Seno vejamos: tendo as taxas como principal
objetivo o desincentivo do consumo arbitrrio que conduz ao sobre uso ineficiente de
recursos de Sade, importante que os sujeitos passivos sejam no s os efetivos beneficirios
da contraprestao mas tambm, num universo to especfico quanto o da Tributao
Extrafiscal, que sejam os efetivos agentes das escolhas, sobre os quais a modelao de atitude
por via tributria pretende incidir. Numa primeira anlise, pode avanar-se logo o facto de as
escolhas em Sade serem tomadas numa atmosfera de fragilidade para o doente e de a
assimetria informativa entre classe mdica e restante populao marcar a diferena para com
outras situaes de utilizao dos servios pblicos, o que pode, desde logo, ser visto como
um obstculo legitimao da figura por ser equacionvel, em face do princpio da Dignidade
Humana, que se no considere correto tributar tal situao precria.
No entanto, a questo adquire contornos especficos quando j se firmou uma relao de
agncia entre mdico e doente, ou seja, quando o doente transfere para o mdico a
competncia da escolha do tratamento a seguir e dos cuidados a tomar. Tal patente na
requisio de meios complementares de diagnstico e teraputica (MCDT), a qual se encontra
inteiramente na dependncia de prescrio do mdico, tendo-o como beneficirio imediato, e
apenas mediatamente o doente, sendo contudo sujeita ao pagamento das taxas moderadoras,
suportadas pelo doente. Note-se que no estamos aqui perante situaes de utilizao de
presunes como modo de quantificao da contraprestao, utilizvel noutras figuras
tributrias, mas sim na esfera da incidncia subjetiva, na qual tal confuso de sujeitos passivos,
se no inaceitvel, parece ao menos questionvel. No se percebe, de tal modo, com que base
o DL 113/2011 de 29 de novembro diferencia, no seu Art.2-c), os MCDT realizados em
regime de internamento dos restantes, quando antes da realizao de qualquer um deles se
firmou a Relao de Agncia entre Mdico-Doente que orienta e enforma a atuao do utente.
Reflexo final
As taxas moderadoras foram introduzidas com a bondade de se constiturem como um
instrumento moderador, racionalizador e regulador do acesso prestao de cuidados de
sade, que garantissem, em simultneo, o reforo efetivo do princpio de justia social no
SNS (DL n. 173/2003, de 1 de agosto, alterado pelos DL n.os 201/2007, de 24 de maio,
79/2008, de 8 de maio, e 38/2010, de 20 de abril) e fossem tendentes a racionalizar a
utilizao das prestaes (Lei n. 56/79, de 15 de setembro, que cria o SNS). Tambm o DL
n. 57/86, de 20 de maro, veio prever a definio de taxas destinadas a moderar a procura
de cuidados de sade, evitando assim a sua utilizao para alm do razovel, de forma a
reservar as prestaes de cuidados de sade aos utentes que efetivamente delas caream.
42
O legislador pretendeu, em toda a linha (ou, pelo menos, assim o expressou), com a regulao
do acesso promovida pelas taxas moderadoras, a reduo da ineficincia, da sobre utilizao e
do desperdcio dos servios de sade, o que, teoricamente parece uma boa ideia. E cumprindo,
tambm, as taxas moderadoras uma funo disciplinadora do consumo de cuidados de
sade, diminuindo, assim, as necessidades de financiamento via reduo do nvel de
cuidados de sade que cabe ao SNS financiar (Simes; Barros; Pereira, 2007), serviria, ainda,
de mecanismo de controlo da despesa (nunca de fonte de financiamento). Contudo, todas as
ideias pedem, antes e depois da sua implementao, uma anlise cuidada dos seus impactes e o
estudo exaustivo dos seus benefcios e dos trade offs que implicam. E, no que diz respeito
Sade, os efeitos de qualquer medida so amplos e alcanam, sempre, outros domnios da
pessoa (Johnson et al., 2012).
No que se refere a taxas moderadoras, no existe evidncia que confirme se, de facto, tm
vindo a dissuadir a utilizao desnecessria ou, ao invs, a restringir a utilizao necessria,
dicotomia expressa por Campos (1990). Por outro lado, consensual o entendimento quanto
residualidade da sua capacidade enquanto captadora de recursos capazes de sustentar o SNS,
pelo que a sua incluso nas recomendaes do Memorando da Troika, no captulo do
financiamento e no num outro de gesto do acesso, s se justifica com uma confuso com os
copagamentos, figura inequivocamente distinta na finalidade, no valor e no objeto da taxa
moderadora, como melhor descrito anteriormente. Seria de todo conveniente assumir, com
honestidade intelectual, a diferena entre taxas moderadoras, respeitantes deciso, imputvel
ao cidado, de aceder aos servios de sade, e copagamentos, referentes participao no
custo dos cuidados de sade, imputvel (no processo de deciso), na maioria das vezes, ao
prescritor. Por outro lado, como justifica esperar-se que uma taxa moderadora sirva de
financiamento do sistema de sade, se tem, antes, por fundamento reduzir a utilizao dos
servios de sade?
Deve, ainda, refletir-se sobre se ser possvel moderar-se algo atravs de uma taxa quando no
se trate de um bem transacionvel de natureza utilitria. Ser, de algum modo, exequvel
atingir esse objetivo quando falamos de sade, um valor que est tambm dependente de
outros dois fatores importantes (que se inter influenciam), como a literacia e a autoperceo?
No estudo da bondade das taxas moderadoras, seria til, por outro lado, conhecer o perfil do
utilizador (Lucas, 1990), procurando dar resposta pergunta quem so, afinal, os
imoderados?. No estado atual de sofisticao da intelligence disponvel para a tomada de
deciso, j possvel conhecer e falar com os imoderados, aqueles a quem se destinam as
taxas moderadoras. E s a partir daqui parece razovel refletir sobre a bondade, concreta,
especfica do sistema de sade portugus, da aplicao de uma taxa moderadora, e descobrir
(ou no) se esto a modificar os comportamentos dos imoderados ou, ao invs, por via de
uma perigosa perverso do sistema, a criar iniquidades no acesso a quem nunca foi imoderado
e, de facto, precisa de cuidados de sade, e para cujo financiamento j contribuiu, num
momento anterior situao de doena, em funo da sua capacidade de pagar, no quadro do
43
contrato social estabelecido com o Estado (Sakellarides, 2009). E esta menor proteo dada
em caso de doena (Simes; Barros; Pereira, 2007), promovida por uma taxa moderadora que
vem moderar, antes, os moderados, no cabe, decerto, no esprito do legislador que veio rever
a Constituio da Repblica Portuguesa.
A taxa moderadora serve para moderar, justificando-se apenas enquanto possvel
encontrar a difcil arquitetura que faz com que um pagamento sirva para verdadeiramente
moderar os realmente imoderados, sem dificultar o seu acesso aos cuidados de sade dos
que efetivamente necessitam. OPSS, 2011
Se verdade que h cerca de duas dcadas, a ausncia de sistemas de informao

elaborados no permitia outra soluo, isso j no assim h algum tempo. hoje
possvel identificar os sobre utilizadores injustificados (uma pequena percentagem dos
utilizadores de cuidados de sade, com a possvel exceo dos servios de urgncia), e
intervir junto deles. OPSS, 2012
De qualquer modo, no se sugere, de todo, a eliminao das taxas moderadoras sem, pelo
menos, a devida preparao do sistema e das medidas complementares necessrias. Sabe-se j,
pela experincia noutros pases, que uma deficiente preparao resulta em reformas sem o
nvel de sofisticao necessrio e na fragilidade da configurao e implementao dos
processos inerentes (Meessen et al., 2011), para alm de produzir efeitos indesejados, incluindo
deteriorao da qualidade (McPake et al., 2011).
Uma nota final prende-se com a importncia que parece ter, perante toda a evidncia exposta,
substituir a pergunta: reduziro as taxas moderadoras a utilizao desnecessria dos servios
de sade? por esta outra: constituiro as taxas moderadoras uma barreira no acesso a servios
de sade que queremos que as pessoas utilizem?.
3.3 Crise, desemprego e sade mental impacte na depresso e no

suicdio
No ano de 2007 os Ministros da Sade dos pases da Unio Europeia assinaram, em Roma,
uma declarao intitulada Health in All Policies (Conselho da Unio Europeia, 2007). Nessa
declarao reconhecia-se que o estado de sade de uma populao largamente determinado
por fatores externos ao setor da sade e que as falhas na proteo e promoo da sade da
populao tm severas consequncias econmicas. Deste modo, aceita-se que investir na
sade investir no desenvolvimento dos pases. Com base nisto os pases signatrios
propunham-se avaliar o impacte na sade das medidas propostas por qualquer outro setor de
atividade.
44
A Organizao Mundial de Sade (WHO, 2011), vem de algum modo reafirmar o que atrs foi
referido, destacando a importncia dos determinantes da sade e a necessidade de se investir,
entre outros, na reduo das iniquidades em sade e na promoo da participao dos
cidados nas decises polticas em sade.
Assim, e considerando a dimenso e a repercusso da atual crise, interrogamo-nos: qual o
impacte da atual crise econmico-financeira na sade da populao? De que modo est a crise
a ser gerida tendo em conta os princpios atrs referidos?
Para responder a estas perguntas fizemos uma anlise da evidncia disponvel a nvel
internacional e nacional, considerando particularmente a repercusso da crise na sade mental
das pessoas, como o resultado da convergncia, por um lado, do aumento dos nveis de stress e
ansiedade, resultantes de fatores como o desemprego, a insegurana e a incerteza, da
diminuio de rendimentos disponveis e consequente alterao de padres de alimentao, e
por outro, da alterao das polticas de sade que pudessem reduzir a capacidade de resposta
dos servios de sade, o aumento da comparticipao financeira dos utentes, entre outros.
3.3.1 O que sabemos Evidncia internacional

So por demais reconhecidas algumas das consequncias da atual crise econmico-financeira,
principalmente em alguns pases (e.g., Grcia, Irlanda, Espanha). Destacamos aqui apenas
algumas das mais relevantes: grave crise de desemprego aproximando-se, em alguns pases, de
1/3 da populao, sendo um fenmeno que, em muitos casos, atinge todos os membros de
uma famlia; reduo do rendimento dos trabalhadores e dos pensionistas, mesmo dos que j
tinham rendimentos muito baixos; diminuio acentuada dos oramentos de todos os setores
sociais do estado com consequente enfraquecimento dos denominados estabilizadores
automticos (e.g. subsdio de desemprego) e reduo da oferta de servios.
Ora a evidncia cientfica internacional tem vindo a sugerir que estes impactes podero ter
srias consequncias a nvel social e representar uma potencial ameaa sade pblica
(Stuckler et al., 2009a).
Assim, e embora a evidncia sobre a crise econmico-financeira e as doenas mentais seja
ainda escassa (Lee, cit. por Christodoulou, 2012), existem j alguns estudos que se debruaram
sobre o impacte de crises econmicas anteriores, nomeadamente as que sucederam nos
Estados Unidos da Amrica (EUA) (Reeves et al., 2012), na sia (Lee et al., 2010; Chang et al.,
2009) e na ex-Unio Sovitica (Anderson, 2011).
A relao entre desemprego e suicdio em contexto de crise econmica, j tinha sido
identificada no final da dcada de 90, no Japo, Hong Kong e Coreia (Chang et al., 2009;
Uutela, 2010). Tambm na Unio Europeia o aumento do desemprego foi associado a um
aumento significativo, no curto prazo, de mortes prematuras por violncia intencional,
incluindo os suicdios (Uutela, 2010). A associao entre as psicopatologias e a pobreza tem
45
vindo a ser demonstrada pela evidncia ao longo dos tempos. Estudos realizados no Japo,
Hong-Kong e outros pases asiticos (Chang et al., 2009), sugerem que severas perdas
financeiras devido crise econmico-financeira na sia, e em particular o desemprego,
resultaram num aumento dos suicdios. O mesmo foi indicado no estudo efetuado na China,
aps uma mudana social que implicou, entre outras, graves perdas financeiras, onde se
registou um aumento da depresso e da taxa de suicdio (Phillips; Huaqing; Zhang, 1999).
Existe uma relao direta entre o aumento de desemprego em contexto de crise
econmico-financeira e o nmero de mortes prematuras.
Num estudo que analisou a relao do desemprego e do nvel mdio de rendimento com
variveis de sade mental, foi concludo que a taxa de desemprego estava positivamente
associada com o nmero de homicdios, e que o nvel mdio de rendimento estava
negativamente correlacionado com as taxas de suicdio, ou seja, quanto mais pobres so as
pessoas, maior o nmero de suicdios (Giotakos; Karabelas; Kafkas, 2011). Num outro estudo,
realizado na Coreia do Sul durante a crise econmica da segunda metade da dcada de 90,
tambm j se tinha observado uma estreita e precoce relao entre recesso, desemprego e
suicdio (Khang; Lynch; Kaplan, 2005).
Tambm sabido que o efeito negativo do desemprego sobre a sade mental maior nos
pases com um baixo desempenho econmico e distribuio desigual dos rendimentos. Pelo
contrrio, um melhor desempenho econmico e uma boa rede de proteo social (i.e.,
estabilizadores automticos) poder-se-o constituir como fatores amenizadores deste
fenmeno. Corroborando estas concluses, verificou-se que na Sucia e em Espanha, durante
o perodo compreendido entre 1980 e 2005, se registaram crises econmicas a par com um
aumento do desemprego (Stuckler et al., 2009b). Contudo, ao contrrio do que aconteceu em
Espanha, na Sucia o aumento do desemprego no influenciou o crescimento do nmero de
suicdios, permitindo inclusive uma descida sustentada da taxa de incidncia de suicdio,
essencialmente devido ao reforo do sistema de proteo social, nomeadamente, atravs de
mais cuidados de sade de proximidade (primrios e de sade mental), de apoios financeiros a
famlias em maior dificuldade (sobretudo por desemprego) e promoo de programas ativos
de mercado de trabalho. Por outro lado, as evidncias tambm apontam para que os
mecanismos de proteo social podero ser um fator fundamental na epidemiologia do
suicdio, particularmente em pases que experimentam crises sociais ou que se encontram em
transio (Park et al., 2009).
Estudos que analisaram dados de 26 pases da Unio Europeia (UE), entre 1970 e 2007
concluram que, nos indivduos com idades inferiores a 65 anos, cada aumento de 1% na taxa
de desemprego estava associada a uma subida de 0,79% na taxa de suicdio. Para aumentos
superiores a 3%, na taxa de desemprego este impacte era mais significativo, com uma subida
de 4,45% na taxa de suicdios e de 28% nas mortes decorrentes do consumo excessivo de
lcool (Stuckler et al., 2009b).
46
Naturalmente, a evidncia relativa atual crise mais escassa. Contudo, tem vindo a ser
publicada alguma que demonstra a sua associao com expresses psicopatolgicas, em
particular a depresso (Butterworth; Rodger; Windsor, 2009) e o suicdio (Chang et al., 2009;
Stuckler et al., 2011; Reeves et al., 2012). Estas duas variveis influenciam-se mutuamente na
medida em que a evidncia sugere que grande parte dos suicdios que ocorrem durante as
crises econmicas, so em pessoas que sofrem de depresses tpicas ou atpicas e em que a
crise econmica (e especialmente o desemprego) atua como um fator precipitante
(Christodoulou, 2012).
Vrios autores (Dooley; Catalano; Wilson, 1994; Workshop, 2012; Katikireddi; Niedzwiedz;
Popham, 2012) referem que, tendencialmente, o desemprego, o empobrecimento e a
instabilidade familiar precipitam ou desencadeiam problemas de sade mental como a
depresso, o suicdio (Murphy; Athanasou, 1999; Wahlbeck; Awolin, 2012; Dooley; Catalano;
Wilson, 1994), o aumento do consumo de lcool (Gili et al., 2012) ou outros com expresso
psicossomtica (Catalano, 2009; Preti; Miotto, 1999). Em linha com estas concluses, estudos
recentes confirmaram a associao entre o aumento das taxas de desemprego e a subida das
taxas de suicdio para os vrios pases que constituem a Unio Europeia (Duleba et al., 2012;
Barr et al., 2012; Stuckler et al., 2011). Tambm de acordo com Katikireddi, Niedzwiedz e
Popham (2012), o desemprego est relacionado com comportamentos perniciosos e o risco
acrescido de mortalidade.
Um outro estudo, realizado na Grcia, refere que se verificou uma correlao muito
significativa entre a dvida pblica e as taxas de desemprego e de suicdio por grupos etrios
especficos, entre 2001 e 2011 (Madianos, 2013).
Por outro lado, vrios aspetos tambm indiciam que os que mantm o seu emprego so
afetados negativamente pela situao de desemprego dos seus pares. Na base est no s o
acrscimo de trabalho mas tambm o aumento da incerteza sobre o seu prprio futuro laboral
(Economou; Nikolaou, 2007; Stuckler et al., 2009b).
Outras evidncias indicam que o desemprego e o nvel de endividamento tm um papel
particularmente importante (OPSS, 2012; Khang; Lynch; Kaplan, 2005). O endividamento
tambm se apresenta como um fator crucial no desenvolvimento de doenas mentais (Jenkins
et al., 2008; Skapinakis et al., 2006; Brown; Taylor; Price, 2005), podendo tambm estar
associadas a estes problemas as dificuldades em fazer face s despesas inerentes ao agregado
familiar (habitao, etc.) e aos problemas financeiros em geral. De acordo com Jenkins et al.
(2008) quanto mais dvidas as pessoas tm maior a probabilidade de sofrerem de perturbaes
psquicas.
O nvel de endividamento das famlias e as dificuldades em fazer face s despesas do
agregado familiar so fatores cruciais para o desenvolvimento de doenas mentais.
47
Por outro lado, na Grcia em 2011, as admisses aos hospitais pblicos aumentaram, bem
como a proporo de cidados que reportaram que a sua condio de sade estava m ou
muito m (Kentikelenis et al., 2011). Mais ainda, os homicdios e os roubos praticamente
subiram para o dobro entre 2007 e 2009 e, o uso de herona e os suicdios aumentaram
dramaticamente (17%)3 semelhana do que aconteceu durante as recesses econmicas no
Reino Unido (que totalizou um aumento de mais 1.000 mortes, no perodo compreendido
entre 2008 e 2010), nos EUA (onde se verificou um excesso de mortes por suicdio estimado
em mais de 4.750, entre 2007 e 2010) (Barr et al., 2012; Reeves et al., 2012), e na Irlanda que,
no perodo de 2007 a 2008, apresentou um aumento de 13% (Stuckler et al., 2011). No
entanto, o mesmo autor verificou um efeito positivo da crise econmica, dado que diminuram
o nmero de condutores embriagados a par com a diminuio do consumo de lcool e de
mortes por acidentes rodovirios. Em linha com estes resultados tambm Khang, Lynch e
Kaplan (2005) referem que o impacte da crise econmica na mortalidade especfica se traduziu
numa reduo dos acidentes rodovirios e num aumento das taxas de suicdio.
De registar, ainda, que noutros estudos se verificou outra tendncia, nomeadamente, num
inqurito realizado em Espanha durante 2010, apresentou, comparativamente ao perodo de
pr-crise (2006), um aumento considervel de perturbaes de humor (19,4% na depresso
major), de ansiedade (8,4%), somatoformes (7,3%) e das relacionadas com o lcool (4,6% na
dependncia) (Gili et al., 2012).
Tambm um questionrio realizado por telefone na Grcia (Economou et al., 2011) revelou
um aumento de 36% de tentativas de suicdio reportadas entre 2009 e 2011, resultados que
esto em linha com as concluses de Stuckler et al. (2011). Um outro estudo, realizado no
mesmo pas e que se baseou na informao recolhida a partir das linhas telefnicas de apoio a
pessoas com problemas de sade mental, refere que se registou um aumento de chamadas
telefnicas com referncia direta ou indireta crise econmica no ano de 2010, sendo ainda
constatado que a maioria das pessoas que ligaram revelou sintomas depressivos e estavam na
sua maioria desempregadas (Economou et al, 2012). Em oposio a estas concluses
(associao da atual crise econmica com o suicdio), Fountoulakis et aI. (2012) refere que, a
partir da anlise de estatsticas nacionais gregas relevantes e da OMS, no se observaram
alteraes substanciais durante o perodo de crise econmica, pelo que recomendam alguma
cautela na interpretao dos dados existentes.
Ainda que limitada, a evidncia emprica tambm sugere que se verifica um aumento do
consumo e venda de estupefacientes, particularmente em jovens, em perodos de contrao
econmica (Arkes, 2011; Bretteville-Jensen, 2011; Arkes, 2007). Relativamente ao consumo
Estima-se, ainda, que tenham aumentado 25% entre 2009 e 2010, e 40% na primeira metade do 2011, em
relao a igual perodo do ano anterior. Uma das principais causas para este fenmeno pode ter a ver com a
dificuldade em suportar altos nveis de endividamento pessoal e familiar (Kentikelenis A et al., 2011).
48
de lcool, constata-se que, em pases desenvolvidos, os consumidores pesados tendem a

consumir menos e, contrariamente, os consumidores ligeiros (incluindo jovens) a consumir
mais (Pacula, 2011).
Em perodos de maiores dificuldades econmicas, verifica-se um aumento de

comportamentos de risco entre os jovens, nomeadamente no que se refere ao consumo de
lcool e estupefacientes.
Por sua vez, do ponto de vista de polticas de sade, Catalano (2009) regista que em situaes
de crise econmica se verifica uma diminuio das atividades programadas, sobretudo das
associadas preveno da doena e promoo da sade, em favor do atendimento de
situaes de doena aguda.
Assim, associado ao declnio significativo na economia de muitos pases, ao aumento do
desemprego e do nmero de pessoas a viverem em situao de pobreza, assiste-se a severos
cortes na despesa pblica resultando numa era de austeridade na sade e nos servios de
apoio social (WHO, 2011). Por exemplo na Grcia, de acordo com Kentikelenis et al. (2011),
devido crise econmica o oramento dos hospitais pblicos foi cortado em cerca de 40%.
Nestas circunstncias, as pessoas com baixos nveis de rendimento e que vivem no limiar da
pobreza esto sujeitas a um maior stress psicossocial, a uma deteriorao da sua sade,
diminuio da coeso social, menor acesso s necessidades bsicas de vida (e.g. alimentao
adequada) e um acesso mais limitado aos cuidados de sade (mdicos e medicamentosos)
(WHO, 2009b; Falagas et al., 2009). Acresce ainda, que a influncia destes fatores
(desemprego, etc.) sobre a sade das pessoas implica maiores iniquidades sociais na sade
(Kondo et al., 2008; CSDH, 2008).
Pases com elevadas taxas de suicdio apresentam tambm elevadas taxas de risco de pobreza,
elevadas taxas de crescimento anual para o setor da indstria, mas reduzida despesa com
cuidados de sade (Ferretti; Coluccia, 2009). Sob o ponto de vista do acesso a servios de
sade, nota-se que a distribuio geogrfica das taxas de suicdio encontra-se inversamente
relacionada com o nmero de infraestruturas de cuidados primrios e de sade mental
disponveis (Giotakos; Tsouvelas; Kontaxakis , 2012).
49
3.3.2 Sade Mental e Suicdio Evidncia Nacional

Em Portugal, no so conhecidos estudos que avaliem o impacte da crise na sade mental das
pessoas. Por tal razo, optmos por referir dados relativos aos registos de depresso e de
tentativas de suicdio dos mdicos de famlia de uma Unidade Local de Sade e por reunir
alguma evidncia sobre a evoluo de alguns determinantes de sade.
Assim, de acordo com os registos atrs referidos, na Unidade Local de Sade do Alto Minho
verificou-se, de 2011 para 2012, um acrscimo no diagnstico de depresso de 30% para os
homens e 31% para as mulheres. J relativamente aos registos de tentativas de suicdio e no
mesmo perodo verificou-se um acrscimo de 35% para os homens e 47% para as mulheres
(Barbosa, 2013).
Relativamente aos determinantes, comeamos por referir o emprego, para assinalar que de
acordo com o INE, a taxa de desemprego no final de 2012 era de 16,9%. Todavia de referir
tambm que, de acordo com a PORDATA, entre 2007 e 2012 a taxa de desemprego passou
de 8,0% para 16,9%. Assim, no contexto dos pases ditos intervencionados, Portugal o
que detm a terceira maior taxa de desemprego, atrs da Espanha e da Grcia.
Esta taxa de desemprego ocorre ao mesmo tempo que se verifica uma reduo significativa do
rendimento disponvel dos que ainda tm emprego e dos reformados (OCDE, 2013), bem
como uma acentuada diminuio dos diversos apoios sociais.
Aquele conjunto de fatores ajudam a compreender que em Portugal o limiar de risco de
pobreza4 tenha tido um crescimento contnuo entre 2003 e 2009, todavia em 2010 verificou-se
uma reduo do rendimento mdio da populao, levando a que o limiar de risco de pobreza
tenha diminudo cerca de 3% face ao ano anterior. Em 2010, 18% da populao portuguesa
residente encontrava-se a viver abaixo do limiar da pobreza (EAPN, 2012).
Em 2011, de acordo com o Eurostat Statistics in Focus (Lopez Vilaplana, 2013), Portugal estava
entre os pases em que o risco de pobreza e excluso social nas crianas e nos idosos
ultrapassava a mdia da UE. O mesmo documento refere ainda que 28,6% das crianas
portuguesas no mesmo ano estavam em risco de pobreza e excluso social, acima da mdia de
26,9% na UE. Quanto aos idosos, 24,5% dos portugueses com 65 ou mais anos est em risco
de pobreza e excluso social, acima da mdia dos 27 Estados-membros da UE (20,5%).
Em 2011, Portugal estava entre os pases em que o risco de pobreza e excluso social das
crianas e idosos ultrapassava a mdia da UE.
O limiar da pobreza corresponde a 60% da mediana da distribuio dos rendimentos monetrios lquidos
equivalentes nacional (EAPN, 2012)
50
Na populao em geral, entre 2010 e 2011 este risco baixou ligeiramente de 25,3% para 24,4%
(um dado que se deve ao facto de nesse perodo ter baixado o rendimento mdio do pas que
serve de base ao clculo das taxas). Em 2009 o limiar era de 5.207 anuais e, em 2010, foi
reduzido para 5.046 anuais, o que corresponde a uma reduo de 434 para 421 mensais
(EAPN, 2012).
Quadro 15 Limiar de risco de pobreza, 2004 - 2010
Ano de referncia do rendimento
2003 2004
2005 2006 2007 2008 2009
2010
Limiar de risco de pobreza anual ()

EU-SILC
4149 4317
2004 2005
4386 4544 4886 4969 5207 5046

2006 2007 2008 2009 2010 2011
(Po)
Po Valor provisrio;
EU SILC: Inquerito s condies de vida
Fonte: EAPN, 2012.
Consideramos que seja relevante referir que este fenmeno se verifica no pas da Europa
(Portugal) com a maior prevalncia de doenas mentais, onde cerca de um em cada quatro
portugueses sofria de uma doena psiquitrica (23%), sendo que 16,5% sofria de perturbaes
de ansiedade, 7,9% de perturbaes depressivas e quase metade (43%) j teve uma destas
perturbaes ao longo da vida (Almeida, 2010a). De referir ainda que, segundo este autor,
apenas 1,7% da populao com problemas de sade mental tem acesso aos servios pblicos
especializados e o internamento continua a consumir a maioria dos recursos (83%), quando
no deve ultrapassar 50% em pases desenvolvidos (OPSS, 2009; Almeida, 2010b). Outros
resultados deste mesmo estudo mostram que 33,6% dos doentes com perturbaes graves no
tiveram qualquer tratamento e, dos que foram acompanhados, 38,9% foram assistidos em
servios especializados em sade mental, enquanto 47,1% foram acompanhados em consultas
de medicina geral e familiar.
Mais recentemente, o estudo O que pensam os portugueses sobre a Depresso?, da
Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Sade Mental (outubro 2012) revelou que 24% dos
portugueses admite j ter sofrido uma depresso e destes 83% fez tratamento; 65% diz ter
conhecimento de um caso de uma pessoa prxima que tenha sofrido a doena; 96% considera
que a crise aumentou os casos de depresso em Portugal; problemas familiares e financeiros
so considerados como as principais causas de depresso; 32% dos questionados considera
ainda que a doena pode aparecer sem causa. Certo que as consequncias que decorrem
desta perturbao (para o prprio e para a comunidade em geral) traduzem-se no s em
custos econmicos avultados, como se estendem a custos emocionais nem sempre tangveis,
de inegvel morbilidade psicolgica.
De assinalar, igualmente, e de acordo com a APAV (2012), um aumento de sinais de violncia.
Assim, o nmero de crimes registados por aquela Associao sofreu um acrscimo de 8,8% de
2010 para 2011 e de 10% de 2011 para 2012. Relativamente ao nmero de vtimas diretas,
51
houve um aumento de 29% num perodo de 2 anos. Tambm de assinalar que nos crimes
praticados no mbito da violncia domstica, embora tenham aumentado em nmeros
absolutos, sofreram uma ligeira descida percentual face ao total de crimes, passando de 85%
(15.724) em 2011 para 83,6% (16.970) em 2012. Os maus tratos psquicos representaram cerca
de 36% das situaes de violncia domstica no seu todo, seguindo-se os crimes de maus
tratos fsicos com 26,7% do total dos crimes desta categoria. J nos crimes de Violncia
Domstica em sentido lato, foi o crime de violao de domiclio ou perturbao da vida
privada que se destacou com 1,9% face ao total. Apesar da descida percentual dos crimes de
Violncia Domstica face a 2011, alguns crimes em particular demonstraram uma tendncia
contrria, designadamente o crime de injrias/difamao que aumentou em mais de 100% (+
861) e os crimes de natureza sexual que aumentaram 94,1% (+ 128).
A diminuio percentual dos crimes de violncia domstica tem associado um aumento dos
crimes contra as pessoas, de 11,2% (2078) em 2011 para 12,5% (2538) em 2012, bem como
um aumento dos crimes contra o patrimnio (de 1,6% (300) em 2011 para 2,4% (494) em
2012).
Registou-se uma reduo percentual dos crimes de violncia domstica a par com um
aumento dos crimes associados contra terceiros e patrimnio.
Relativamente problemtica do suicdio, de registar que anualmente, em Portugal, ocorrem

mais de 1.000 casos de suicdio e cerca de 30 mil comportamentos suicidrios no
consumados, apesar dos especialistas referirem que esta ainda uma realidade pouco
referenciada (Eurotrials, 2004). Entre 1971 e 2000, verificou-se que a percentagem de suicdios
por todas as causas de morte, em Portugal, sofreu um ligeiro aumento at 1987, tendo-se
ento registado uma progressiva diminuio, mais acentuada entre 1995 e 2000 (Eurotrials,
2004).
O valor mais elevado registou-se em 1984, em que 1,1% das mortes por todas as causas em
Portugal foram por suicdio, tendo-se registado o valor mais baixo em 1999 e 2000 (0,5%)
(Eurotrials, 2004). Portugal apresentava, em 2010, uma taxa de suicdio de 8,2, abaixo do valor
apresentado pela OCDE de 12,3 (OCDE, 2012). No entanto salienta-se que entre 1995-2010
esta taxa de suicdio apresentou um crescimento de 9%.
A considerar ainda que, entre ns, o elevado nmero de mortes por causas indeterminadas e a
escassez de autpsias, em particular de autpsias psicolgicas, podero ser responsveis por
uma subnotificao destes casos. Estamos, pois, perante um srio problema de sade pblica
que se pretende combater essencialmente atravs da preveno.
Um outro indicador indireto tem a ver com o consumo de antidepressivos. De acordo com
dados da OCDE (2012), Portugal apresenta um consumo de antidepressivos de 79 DDD
(defined daily dose) por 1000 habitantes/ano, muito acima do valor mdio dos pases da OCDE
52
de 52 DDD por 1000 habitantes/ano e superior ao valor referido no RP 2012 relativo ao ano
de 2011 (64 DDD 1000 habitantes/ano). De acordo com a EC, Eurobarometer (2010)5 entre
fevereiro e maro de 2010, a proporo de inquiridos portugueses que tomaram
antidepressivos nos ltimos 12 meses j era mais elevada que a mdia da UE (15% e 7%
respetivamente). Mais inquiridos portugueses tomaram antidepressivos para a depresso (55%)
do que a ansiedade (41%).
Figura 7 Por que motivo (s) tomou antidepressivos?
Fonte: European Commission. Eurobarometer, 2010.
No que respeita ao consumo de drogas, o Instituto da Droga e da Toxicodependncia refere

que, de acordo com o Estudo sobre o Consumo de lcool, Tabaco e Drogas
ECATD/ESPAD, de 2007 para 2011 (Feijo; Lavado; Calado, 2011), no consumo de canbis
registou-se uma diminuio da experimentao entre alunos mais novos e um aumento entre
os mais velhos, bem como um aumento nas percentagens de consumidores recentes (12
meses) e dos atuais (30 dias6). O mesmo estudo salienta variaes de frequncia de consumo
irrelevantes at 15 anos e um ligeiro aumento depois dos 15 anos (1-5 vezes). No que diz
respeito a outras drogas (anfetaminas, ecstasy, cocana, LSD, cogumelos alucinognicos,
herona e droga injetada): referido um aumento da experimentao de anfetaminas em todos
O Eurobarometer realizou este trabalho de campo atravs de entrevistas diretas pessoais, das quais 26.800
foram realizadas nos EU27 (entre 26/02-17/03/2010) e 1.032 em Portugal (entre 27/02-15/03/2010).
6 Frequncias de consumo: n de ocasies de consumo (IDT, 2011)
5
53
os grupos etrios e do LSD (ligeiro aumento) a partir dos 15 anos. Registaram-se ainda
pequenas variaes em ambos os sentidos na experimentao das outras drogas, em todos os
grupos etrios e o nmero de alunos que experimentaram mais do que uma destas drogas
revelou-se insignificante. Por ltimo aquele estudo nota que quanto droga em geral, se
verificou um aumento da experimentao em todos os grupos etrios, em que at aos 15 anos
a experimentao de outras drogas superior canbis. Depois dos 15 anos, a
experimentao de canbis superior a outras drogas, bem como se registou um
crescimento do nmero de alunos que experimentaram canbis e alguma das outras drogas.
De acordo com o mesmo estudo (Feijo; Lavado; Calado, 2011), e no que concerne ao
consumo de lcool, de 2007 para 2011, constata-se uma diminuio do nmero de
consumidores de lcool, em todos os grupos etrios e por gnero, bem como um aumento dos
consumos mais intensivos (embriaguez), isto mais alunos a beberem intensivamente, com
maior frequncia e maiores quantidades de bebidas consumidas e com maior teor alcolico
(destiladas). Quanto ao aumento das percentagens de alunos que j se embriagaram, em geral,
foi maior para as raparigas do que para os rapazes e no que concerne idade de iniciao ao
consumo registou-se uma estabilidade.
Estes dados devem ser interpretados tendo como referncia o facto de Portugal surgir
reiteradamente entre os maiores consumidores de bebidas alcolicas e de lcool a nvel
Europeu e Mundial, quando consultamos as estatsticas provenientes do comrcio e da
indstria (Balsa; Vital; Pascueiro, 2011, cit. por SICAD, s.d.).
No que diz respeito resposta do Servio Nacional de Sade, pensamos que seja relevante
assinalar a existncia de planos, quer seja o Plano Nacional de Sade (2012-2016), quer o
Plano Nacional de Sade Mental (PNSM, 2007-2016). Todavia, simultaneamente, deve
considerar-se a implementao de um conjunto de medidas recessivas, o enfraquecimento dos
estabilizadores automticos e a inexistncia de medidas que facilitem o acesso e/ou combatam
as problemticas atrs referidas, mas, acima de tudo, a inexistncia de uma resposta
diferenciada em tempo de crise.
De referir, por ltimo, que semelhana de outros pases, em Portugal, o setor da sade
sofreu redues significativas em todas as rubricas oramentais. De acordo com a ACSS
(2012) at junho de 2012 e face ao perodo homlogo, verificaram-se redues nos custos
totais, quer no universo do Setor Empresarial do Estado (EPE), com uma reduo de 9,2%,
quer no universo SNS, reduo de 8% nas ARS e de 16,8 % nos hospitais SPA. De acordo
com a OMS verificaram-se redues particularmente na despesa em sade pblica (WHO.
EOHSP, 2013). A distribuio do oramento da sade em funo dos diversos tipos de
servios continua a discriminar negativamente os cuidados de sade mental. As organizaes
prestadoras de cuidados tiveram grandes redues nos seus oramentos, as quais se traduzem
em medidas que frequentemente se repercutem na diminuio da oferta e limitao do acesso
54
de servios. Ao mesmo tempo verificou-se o incremento dos copagamentos sob a forma de

taxas moderadoras.
Consideraes finais
A evidncia internacional sugere que a atual crise econmica, bem como as que tm ocorrido
nas ltimas dcadas, inevitavelmente se traduzir num acentuado impacte a nvel social. Em
termos gerais, uma crise econmica poder implicar perda do emprego, de rendimento
disponvel, com consequente endividamento, situao de pobreza, instabilidade familiar,
disrupo social, degradao das condies de vida e da sade em geral. Estes fatores podero
implicar o aparecimento de doenas mentais, como a depresso, que, de acordo com alguns
estudos, podero ter uma forte associao com o suicdio, o consumo de lcool e de outras
substncias psicotrpicas ilcitas.
Procurou-se fazer o paralelo a nvel nacional, de acordo com os dados disponveis, dado que
presentemente se vive uma crise econmica em Portugal sem precedentes. Dos dados que
podemos aferir verifica-se uma elevada taxa de desemprego (aumento de cerca de 16%), sobre
a qual podero ser necessrios alguns cuidados, uma vez que a evidncia tem demonstrado que
poder implicar um aumento dos suicdios.
Alm disso, tambm sugerido por alguns autores que o desemprego poder potenciar o
desenvolvimento de perturbaes mentais. Num contexto em que Portugal j se assume como
um dos pases da Europa com a maior prevalncia de doenas mentais na populao,
nomeadamente as perturbaes de ansiedade e depressivas (16,5% e 7,9%, respetivamente)
(Almeida, 2010a), este facto, por si s, ilustra de forma inequvoca a relevncia que as polticas
de sade mental tm de assumir no contexto das polticas gerais de sade. Um outro fator que
poder ser influenciado pelo desemprego a violncia intencional e, de acordo com dados
nacionais recentes, tem-se verificado um acrscimo deste tipo de comportamentos. Regista-se,
ainda, um crescimento do nmero de pessoas em risco de pobreza e excluso social, em
particular as crianas e os idosos, que ultrapassavam, em 2011, a mdia da Unio Europeia.
Este fator tambm se revela preocupante uma vez que, de acordo com a evidncia, tambm
poder influenciar outras variveis, como a deteriorao da sade, incluindo doenas mentais e
o consumo de lcool e drogas ilcitas. Estas ltimas representam, em Portugal, uma
preocupao em termos de sade pblica, dado que de acordo com os dados disponveis
ocupvamos o oitavo lugar mundial em termos de consumo de lcool (2003) e a prevalncia
do consumo tem vindo a aumentar (Balsa; Vital; Pascueiro, 2011). Em relao ao consumo de
drogas registou-se um aumento em 2010 e 2011.
Apesar de alguma escassez de estudos, torna-se claro atravs da evidncia disponvel que a
deteriorao de vrios indicadores macroeconmicos influencia negativamente muitos
determinantes sociais com impacte direto no perfil de sade populacional. Perante o atual
cenrio os governos no podem ignorar estas problemticas, alm de que a mdio/longo
55
prazo acarretaro um elevado custo. Por outro lado, e de acordo com a tendncia veiculada
pela declarao Health in All Policies, no perspetivar as implicaes da crise sobre a sade e/ou
no investir na sade contribui para retardar o desenvolvimento do pas.
56
4.
ASPETOS ESPECFICOS DA
GOVERNAO
57
58
4.1 O medicamento, a crise e o Memorando de Entendimento

O relatrio de primavera 2012 referia-se ao Memorando de Entendimento com a Troika
(MdE) estranhando os valores quantitativos das medidas a expressas, designadamente os
valores de diminuio da despesa em funo do PIB, no caso dos medicamentos, que parecem
no ter em conta as medidas j tomadas pelo anterior governo em 2010, que j estavam a ter
no momento da assinatura do memorando um efeito muito significativo na conteno da
despesa e retrao do mercado dos medicamentos e diminuio da despesa pblica.
Este ano notamos que a parte de conteno da despesa em sade continua a ter uma
componente muito significativa no referente aos medicamentos, em especial nos
medicamentos utilizados em ambulatrio. O objetivo de reduzir a despesa pblica com
medicamentos para 1,25% do PIB at final de 2012 e para cerca de 1% do PIB em 2013
mantem-se, apesar de diversas entidades contestarem a forma como tm sido feitos os
clculos e de se constatar que os valores alcanados no tm em linha de conta a mdia
europeia, concretamente em termos de gastos per capita. Alis, um documento recente da
Comisso Europeia (Corone et al., 2012) refere que o gasto pblico em produtos
farmacuticos em ambulatrio variou na UE entre 0,3 e 1,7% do PIB em 2010, sendo a mdia
da EU, 1,1%. O mesmo documento acrescenta que se forem considerados os gastos
farmacuticos nos hospitais, que tradicionalmente no eram considerados nos relatrios da
OCDE, os gastos em medicamentos nos pases da UE teriam de ser ajustados, em mdia, em
mais 15%. Assim, ajustando a mdia da Unio Europeia pelo mesmo valor, chegamos a um
gasto pblico em produtos farmacuticos de 1,265% do PIB, muito acima da meta de cerca de
1% que a Troika determinou que Portugal deve cumprir.
Se se considerarem os gastos pblicos totais com medicamentos (ambulatrio e
hospitais), Portugal necessitaria de reduzir esse gasto para 1,265% do PIB (at final de
2013), ajustando-se assim para a mdia Europeia e no para 1% do PIB, tal como foi
imposto pela Troika.
Reafirmamos que, num perodo de crise, com graves implicaes no rendimento individual e
no bem-estar social e no estado de sade da populao indispensvel a garantia do acesso
aos medicamentos essenciais. Nestes ltimos meses acentuou-se a dificuldade no acesso a
medicamentos nas farmcias. Esta tem sido atribuda, em muitos casos, exportao paralela
para pases do centro e norte da Europa como consequncia do baixo preo dos
medicamentos em Portugal, em parte devido forte diminuio de preos que se verificou em
algumas molculas durante o ltimo ano. O INFARMED tomou diversas medidas para
contrariar essa situao no se conhecendo ainda o seu impacte.
A crise teve impacte negativo em toda a cadeia de valor do medicamento, levando a
despedimentos na indstria farmacutica, insolvncia de vrias farmcias e dificuldades
financeiras de alguns grossistas.
59
Alguns dos objetivos traados nas ltimas revises do MdE, como por exemplo o objetivo
de quota de genricos (volume) de 45% em 2013 e de 60% em 2014, no ambulatrio SNS,
exigem medidas de defesa e promoo do mercado de medicamentos genricos que no esto
explcitas. Todavia, a medida de anular a baixa do preo dos medicamentos genricos em 2013
(Portaria n. 91/2013, de 28 de fevereiro) parece ter previsivelmente evitado a sada do
mercado de numerosos medicamentos genricos por inviabilidade econmica.
A medida introduzida em outubro de 2012, referente verificao da implementao das
normas de orientao clnica e integrao das mesmas no sistema eletrnico de prescrio,
parece-nos uma medida estruturante de grande importncia, contudo, registamos pouca
evoluo deste aspeto at ao momento.
Continuamos a notar que as diversas revises so omissas em medidas estruturantes como a
que referimos no ano passado de se organizar um sistema eficaz de avaliao das tecnologias
da sade que no impea administrativamente o acesso inovao, como est hoje a
acontecer, mas permita a seleo em funo do seu valor teraputico acrescentado e custoefetividade.
4.1.1 As alteraes ao MdE aps a avaliao trimestral

Analisadas as diversas alteraes ao longo dos trimestres, que coincidem com as reunies da
Troika com o Governo e diferentes organizaes representantes de vrias entidades,
especialistas e acadmicos, constata-se que foram feitas algumas alteraes, no que se refere s
medidas relacionadas com o medicamento. A ttulo de exemplo, e reportando s alteraes
que so identificveis com tomadas de posies pblicas, registamos:
A retirada da referncia em linha com a mdia da UE no objetivo anunciado de

conteno da despesa para cerca de 1% do PIB em 2013, refletindo a falta de clareza
que foi apontada publicamente ou em debates por diversas organizaes e acadmicos
quanto s fontes utilizadas e forma de clculo dos valores da despesa pblica com
medicamentos. Continuam a persistir dvidas sobre a metodologia de clculo da
despesa.
A alterao de 60 para 50 na percentagem do preo mximo do primeiro genrico em
relao ao original, para efeitos de fixao do preo mximo do primeiro genrico.
A introduo de uma clusula de reviso anual dos pases de referncia, para efeito de
clculo do preo dos medicamentos.
A adoo de um sistema de sanes e penalidades, como complemento do modelo de
avaliao da prescrio de medicamentos.
Medidas adicionais sobre a distribuio de medicamentos que conduzem a poupanas
suplementares nas despesas pblicas.
Alterao da percentagem de desconto a efetuar no setor da distribuio no caso do
novo sistema de clculo das margens no produzir as poupanas estimadas.
60
Na 6 atualizao do MdE so introduzidos objetivos especficos para o crescimento da quota

de genricos para 2013 e 2014 e deixam de constar as medidas adicionais para as farmcias e
grossistas. includa referncia poupana prevista no Oramento de Estado 2013 para o
SNS.
A principal legislao publicada na rea do medicamento e a sua implementao, resultantes da
traduo prtica das principais medidas propostas e/ou impostas pela Troika, por ter sido
abundante e diversificada durante este ltimo ano de governao em sade em anlise, foi
examinada e comentada de forma sumria e encontra-se includa para consulta em Anexo
neste Relatrio.
4.1.2 Mercado de medicamentos e despesa pblica

Quando analisada a evoluo do mercado de medicamentos em Portugal verifica-se que,
mesmo antes da interveno externa, foram tomadas diversas medidas ao nvel do sistema de
preos e comparticipaes que reduziram acentuadamente o valor do mercado de
medicamentos em ambulatrio, em 9,1% em valor e em 19,2% nos encargos do SNS em 2011.
Passado um ano, continua a assistir-se degradao do valor de mercado ambulatrio, com
nova reduo de 11,7% em valor, e diminuio de 11,4% dos encargos do SNS (INFARMED,
2012c).
O mercado hospitalar continua com o mesmo nvel de despesa pblica observado em 2010
(Figura 8), com um aumento nos encargos do SNS de 1,2% em 2011 e reduo de 1,1% em
2012 (INFARMED, 2012b). No entanto, no se conhece se estes valores refletiro os
descontos e/ou reembolsos da Indstria Farmacutica ao Estado, nem qual a dimenso deste
valor.
Em 2013, introduziu-se pela primeira vez um mecanismo de comparao internacional de
preos para os medicamentos de aquisio hospitalar, que consiste na reviso anual de preos
com base nos novos pases de referncia utilizados para o mercado de ambulatrio. No
entanto, aguarda-se a avaliao do impacte desta alterao na evoluo da despesa hospitalar.
61
Figura 8 Evoluo dos encargos SNS com medicamentos no mercado ambulatrio

vs. hospitalar (2010-2012)
Fonte: INFARMED, 2010-2012 (elaborao prpria) - INFARMED ainda no

publicou o relatrio hospitalar de dezembro 2012.
Notas: Os Encargos do SNS no mercado Hospitalar no representam a totalidade
dos hospitais do SNS
No que concerne aos encargos com medicamentos no SNS, em ambulatrio, observou-se que
entre 2010 e 2011 (antes da implementao das medidas includas no MdE) ocorreu uma
reduo de 314,5 M num ano. De acordo com a execuo financeira consolidada do SNS
entre 2010 e 2011 a despesa total foi reduzida em 668,6 M e a despesa com produtos
vendidos nas farmcias foi reduzida em 322,8 M, ou seja, 48,3% da reduo total da despesa
em sade no SNS foi resultado da quebra na rubrica de ambulatrio (Portugal.MF.DGO,
2012).
Em 2012, esta tendncia mantm-se, verificando-se uma reduo adicional de 151,8 M em
encargos no SNS, com medicamentos em ambulatrio (11,4%). De acordo com a execuo
financeira consolidada do SNS, a reduo percentual verificada nesta rubrica apenas
ultrapassada pelas Despesas com pessoal, com quebra de 14,2% entre 2011 e 2012
(Portugal.MF.DGO, 2012).
Por outro lado, no tem sido publicada pelas instituies pblicas, informao atualizada sobre
a totalidade da reduo pblica da despesa com medicamentos em ambulatrio, considerando
62
os diversos subsistemas pblicos que, apesar do peso decrescente que se tem vindo a observar
nos ltimos anos, constituem uma realidade em Portugal.
Neste contexto, salienta-se tambm um estudo da Nova School of Business & Economics
(Barros; Martins; Moura, 2012b), que estimou uma reduo na despesa do SNS de pelo menos
75 M decorrentes da diminuio das margens de lucro do setor da distribuio (54 M apenas
considerando as farmcias, com quebra de 14%, em mdia, e sem considerar a reduo de
preos por outros motivos). Os autores concluem que a farmcia mdia est a operar com
lucro econmico negativo desde 2010 (custos relacionados com financiamento no foram
considerados) e que a atividade normal no permite cobrir os custos fixos, com perdas para os
proprietrios ou encerramento de farmcias (Barros; Martins; Moura, 2012b). Este aspeto
poder ditar uma degradao na acessibilidade dos doentes ao medicamento. Alis, num outro
trabalho em que foram aplicados inquritos aos utentes (amostra de 18% das farmcias), 12%
da amostra referiu ter dificuldade em encontrar medicamentos na farmcia quase sempre
(Barros et al., 2012). Cerca de 88% das farmcias reduziram o stock mnimo da maioria dos
medicamentos, 86,5% reduziram o nmero mdio de embalagens adquiridas e 92%
reportaram dificuldades na obteno de medicamentos junto dos grossistas quase todos os
dias.
Devido s sucessivas redues do PVP dos medicamentos e da diminuio das margens
de comercializao, as farmcias tm sentido dificuldades em manter a sua atividade
assim como os padres de acessibilidade dos doentes ao medicamento nos moldes
anteriores a 2010, nomeadamente por dificuldades na manuteno dos stocks mnimos
para uma dispensa atempada dos medicamentos prescritos pelo mdico, assim como na
obteno de medicamentos junto dos grossistas.
Em termos de acesso inovao em Portugal, e analisando a evoluo das comparticipaes

aprovadas pelo INFARMED, desde janeiro de 2011 at fevereiro de 2013, verifica-se que
cerca de 93% das novas apresentaes que entraram no mercado ambulatrio nos ltimos 26
meses, comparticipadas pelo SNS, so medicamentos genricos. Adicionalmente, apenas 1,6%
do total de comparticipaes, em mais de dois anos, so referentes a novas substncias ativas,
o que evidencia a quase ausncia de entrada de medicamentos inovadores no mercado
ambulatrio. Nos dois primeiros meses do ano 2013 registaram-se valores muito baixos de
comparticipaes em ambulatrio, conforme visvel na figura 9.
63
Figura 9 Evoluo do nmero de pedidos (apresentaes de medicamentos) de

comparticipao aprovados (2011-2013)
Fonte: Dados provenientes dos Indicadores de atividade relativos avaliao de pedidos de comparticipao de
medicamentos de uso humano do INFARMED (elaborao prpria).
Notas: N. de pedidos contabilizados em n. de apresentaes
No que concerne anlise dos pedidos de avaliao prvia de medicamentos para utilizao
hospitalar, deferidos pelo INFARMED, verifica-se uma reduo em 2012. Nesse ano foram
aprovados 13 processos de avaliao prvia (dos quais 10 so referentes a novas substncias) e
em 2010 tinham sido aprovados 18 processos (13 referentes a novas substncias). Nos dois
primeiros meses do ano 2013 no se regista nenhuma aprovao (figura 10).
Figura 10 Evoluo do nmero de pedidos de avaliao prvia de medicamentos
para utilizao hospitalar deferidos, com contrato assinado (2010, 2012 e 2013)
Fonte: Dados provenientes dos Indicadores de atividade relativos avaliao de pedidos de avaliao prvia de
medicamentos para utilizao hospitalar do INFARMED (elaborao prpria). No se conseguiu acesso ao
relatrio de 2011.
Notas: N. de pedidos contabilizados em n. de processos (corresponde a um medicamento da mesma dosagem,
forma farmacutica, independentemente do n. de tamanhos de embalagens submetidos.)
64
Ainda de acordo com um estudo de 2011, No contexto Europeu, Portugal aparenta ser um
dos pases com pior acessibilidade (deciso mais demorada e menos provvel) aos
medicamentos com novas substncias ativas ou novas indicaes teraputicas. (Exigo
Consultores, 2011), pelo que parece existir, ainda, um longo caminho a percorrer.
4.1.3 Mercado de medicamentos genricos

Procurando estimular o mercado de genricos, vrias medidas foram tomadas ao longo dos
ltimos anos, no s ao nvel do preo e comparticipao, mas tambm ao nvel do processo
administrativo (Anexo 3).
Algumas destas medidas foram sendo progressivamente alteradas. A ttulo de exemplo
destacam-se: 1) o fim em 2005 da majorao adicional de 10% na comparticipao dos
genricos aps cinco anos em vigor; 2) a majorao adicional de 25% na comparticipao para
os utentes do Regime Especial (RE), introduzida no incio do Sistema de Preos de Referncia
em 2003 e prorrogada durante vrios anos, foi reduzida para 20% a meio de 2006 e
posteriormente retirada em junho de 2010; e 3) a comparticipao a 100% de todos os
genricos para o RE em junho de 2009 e que s esteve um ano em vigor.
Adicionalmente foram implementadas uma srie de campanhas pelo Ministrio da Sade para
a promoo deste mercado.
Figura 11 Evoluo da quota de genricos no mercado ambulatrio (2004-2012)
Fonte: Dados provenientes dos Relatrios Mensais do Mercado de Medicamentos e Genricos do INFARMED,
2004-2012 (elaborao prpria)
Notas: MG = Medicamentos Genricos, PR = Preo de Referncia Interno, RE = Regime Especial de
Comparticipao, GH = Grupo Homogneo
Contudo, a poltica de medicamentos genricos em Portugal tem-se baseado sobretudo em

medidas do lado da oferta (nomeadamente, atravs da reduo administrativa de preos),
65
sendo necessrio, no entanto, apostar simultaneamente em medidas do lado da procura que

desenvolvam este mercado de forma sustentvel, incentivando para tal os mdicos, os
farmacuticos e os doentes.
Em 2012, foi publicada legislao que consagra obrigatria a prescrio por Denominao
Comum Internacional (DCI) a partir de 1 junho e, na 6 atualizao do Memorando de
Entendimento (de dezembro de 2012) foram, entretanto, introduzidos objetivos exigentes ao
nvel de crescimento da quota de genricos no mercado ambulatrio do SNS para 2013 (45%
em volume) e para 2014 (60% em volume). Apesar da medida de no realizar a reviso anual
do preo dos medicamentos genricos em 2013 (reviso anual que implica a reduo de preo)
ter previsivelmente evitado a sada do mercado de numerosos medicamentos genricos por
inviabilidade econmica parece-nos que outras medidas so necessrias para atingir o objetivo
pretendido.
Aps junho de 2010, aquando da introduo das alteraes mais significativas no Sistema de
Preos de Referncia (com a comparticipao a 100% para os utentes de RE nos
medicamentos com os cinco preos mais baixos do respetivo GH; a comparticipao mxima
passa a ser um valor fixo e no uma percentagem; e o PR atualizado com a reduo de 30% do
preo dos genricos de 2008), verificou-se uma quebra muito acentuada no custo dos
genricos, com uma reduo de 41,1% no preo mdio, entre maio de 2010 e dezembro de
2011, novamente agravada em 2012, com uma reduo de 55,1% no preo mdio dos
genricos entre maio de 2010 e dezembro de 2012 (figura 12).
Figura 12 Evoluo do preo mdio dos medicamentos genricos no mercado
ambulatrio (2004-2012)
Fonte: Dados provenientes dos Relatrios Mensais do Mercado de Medicamentos e Genricos do INFARMED,
2004-2012 (elaborao prpria)
Notas: MG = Medicamentos Genricos, RE = Regime Especial de Comparticipao, GH = Grupo Homogneo
Assiste-se a uma quebra, em quatro anos consecutivos (desde 2008), do preo mdio dos
medicamentos genricos em ambulatrio, apesar do aumento de 1% na taxa do IVA nos
medicamentos em julho de 2010. Esta reduo no preo dos genricos explica, em parte, a
66
reduo verificada no mercado total de medicamentos de menos 9,1% em valor entre 2010 e
2011,e de menos 11,7% entre 2011 e 2012 (apesar do crescimento de 2,5% no volume de
embalagens dispensadas no ltimo ano).
Em 2012 o nmero de novos Grupos Homogneos (GH) criados foi, em mdia, o dobro do
valor de 2011. No primeiro semestre de 2013 foram j criados mais GH do que no ano
completo de 2012.Quando se analisa a evoluo de novas molculas (DCI) includas em
Grupos Homogneos, a tendncia de crescimento e o ritmo so semelhantes (figura 13):
Figura 13 Evoluo do nmero de novas DCI abrangidas por GH por trimestre
(2011-2013)
Fonte: Dados provenientes das Deliberaes e Circulares Informativas do INFARMED, que aprovam as Listas
Trimestrais de GH (elaborao prpria)
Notas: GH = Grupo Homogneo; DCI = Denominao Comum Internacional
A constituio de novos GH tem estado recentemente, associada entrada de molculas

muito relevantes no mercado, em termos de vendas e de preo mdio. Por exemplo, no ltimo
trimestre de 2012 as molculas que entraram pela primeira vez no Sistema de Preos de
Referncia como o Escitalopram (Cipralex), Irbesartan + Hidroclorotiazida (Coaprovel),
Olanzapina (Zyprexa), cido Ibandrnico (Bonviva), ou no primeiro trimestre de 2013
como o Montelucaste (Singulair), Candesartan (Atacand) e Candesartan +
Hidroclorotiazida (Hytacand), representam medicamentos com um valor de mercado muito
elevado (Fonte: INFARMED, Relatrio do Mercado de Medicamentos e Genricos,
dezembro 2012, e Listas GH). Este aspeto evidencia uma oportunidade de maior acesso ao
medicamento e de poupanas potenciais significativas que decorrero da transferncia de
prescrio e dispensa dos medicamentos de marca para novos genricos mais baratos.
67
A prescrio por DCI, a reduo do PVP dos medicamentos genricos e no genricos e o

incentivo prescrio de medicamentos genricos mais baratos, evidenciam a
oportunidade de um maior nvel de poupana pelos doentes e pelo Estado no que se
relaciona com a despesa com medicamentos
4.1.4 Crise e acessibilidade ao medicamento

A promoo equitativa do acesso ao medicamento dever ser uma preocupao primria de
qualquer Poltica de Sade. Este mesmo acesso poder estar condicionado em diferentes
componentes do sistema, designadamente, na sua produo, distribuio (grossista e por parte
das farmcias comunitrias) e aquisio por parte dos doentes.
Desta forma e, tendo em conta o cenrio de crise em que o Pas se encontra, foi
implementado um estudo visando avaliar o seu impacte na acessibilidade ao medicamento
pelas populaes, devido a fatores que condicionam aquele acesso a 2 nveis: A- aquisio de
medicamentos pelas farmcias comunitrias e B- na aquisio pelos utentes.
Estudo A Aquisio de medicamentos pelas farmcias comunitrias
A deteriorao econmico-financeira das farmcias em Portugal tem sido amplamente

discutida e analisada. Sendo atravs das farmcias que se faz maioritariamente a distribuio de
medicamentos populao, considermos relevante avaliar o impacte da crise na
acessibilidade ao medicamento, por parte destas, o que, em ltima anlise, poder condicionar
o acesso por parte da populao e, consequentemente, traduzir-se em prejuzos dos resultados
em sade, com consequncias negativas para o indivduo e para a sociedade.
Foi enviado um convite a todas as farmcias do territrio Nacional para participarem no
preenchimento de um questionrio online visando caracterizar, em 2012, a sua atividade e os
recursos inerentes dispensa de servios e medicamentos ao pblico (equipa tcnica, horrio
de atendimento, stock de medicamentos, etc.), bem como a relao comercial com os
distribuidores grossistas (cumprimento dos prazos de pagamento pelas farmcias e
fornecimento pelos distribuidores dos medicamentos por aquelas solicitados). Foi ainda
estudada a perceo das farmcias relativamente aos medicamentos para os quais sentem
maiores dificuldades de abastecimento.
Do total das 2.914 farmcias existentes em Portugal, 786 farmcias (26,97%) participaram no
estudo, das quais cerca de 22% (n = 172) situadas em meio rural.
68
Cerca de 14,8% das farmcias em estudo (n = 114/773) tinham solicitado estatuto de exceo7
que, ao abrigo Decreto-Lei n 171/2012, de 1 de agosto, lhes permitiu beneficiar da dispensa
da obrigatoriedade de um segundo farmacutico, reduo das reas mnimas e do horrio de
funcionamento estabelecidos por lei. A percentagem de farmcias que solicitou aquele estatuto
foi significativamente mais elevada (p<0,001) entre as situadas em meio rural (34,9%),
comparativamente s de meio urbano (9,2%). Importa realar que o fato da farmcia no ter
solicitado estatuto de exceo, no traduz necessariamente boa sade financeira. No meio
urbano, por exemplo, as farmcias, sofrem uma maior presso para trabalhar com horrios
mais alargados, que exigem tambm equipas maiores.
Relativamente dimenso da equipa tcnica, em cerca de 2/3 das farmcias, aquela mantevese estvel. Em 23,7% (140/591) das farmcias (houve uma reduo do quadro de pessoal,
registando-se um aumento do mesmo em apenas 56 (9,48%). Foi na categoria profissional dos
farmacuticos que se verificou uma maior variao das equipas: 14,09% (n=83/589) das
farmcias reduziram o nmero de farmacuticos, enquanto 8,66% (n=51/589) o aumentaram.
Quando inquiridas acerca do nmero total de horas de funcionamento da farmcia, excluindo
servios verificou-se que, em mdia, este se manteve praticamente inalterado (59,55h 2011
vs 59,62h 2012). No entanto, 12,63% (n=73/578) das farmcias responderam ter diminudo
o horrio de funcionamento e 39 (6,75%) responderam ter aumentado o mesmo.
Foi pedido aos participantes que apresentassem o valor percentual do seu stock em produtos
de IVA a 6% em 2012, assumindo como referncia o valor de 2011. Em mdia, o stock de
2012 representava 87,37% (dp=20,91; {8-78,5}) do de 2011. Das 345 farmcias que
responderam a esta pergunta, a grande maioria (75,36%, n=260) diminuiu o stock em 2012 vs.
2011, 76 (22,03%) aumentaram-no e apenas 9 (2,61%) o mantiveram constante. Sendo o stock
de produtos com IVA a 6% maioritariamente composto por medicamentos, a variao do
mesmo pode refletir uma otimizao da gesto da farmcia, mas pode tambm indiciar
dificuldades financeiras da mesma.
As farmcias caracterizaram os prazos de pagamento acordados com o grossista, para os dois
anos em anlise, tendo-se verificado que a maioria reportava prazos de pagamento curtos
(44,51% (239/537); 15 dias e 34,08% (183/537) 30 dias). Em 2012, a maioria das farmcias
manteve o prazo de pagamento estabelecido em 2011 (70,41%), sendo idntica a proporo
que reportou ter aumentado o prazo acordado (14,79%) ou que o diminuiu (14,79%). No
mbito deste estudo no foi possvel avaliar se as alteraes de prazo de pagamento ocorreram
por deciso prpria, ou imposio do grossista.
O estatuto aplicvel s farmcias cujo valor de faturao ao Servio Nacional de Sade (SNS) seja igual ou
inferior a 60% do valor de faturao mdia anual por farmcia ao SNS, no ano anterior aquele em que
efetuado o pedido e visando assegurar a sustentabilidade econmica das farmcias.
69
Independentemente do prazo acordado foi-lhes perguntado se tinham tido dificuldade no

cumprimento do mesmo. Em 2012, houve uma percentagem significativamente superior de
farmcias a referir dificuldades no cumprimento do prazo de pagamento (23,73%), em
comparao com 2011 (8,48%) (p<0,001). Verificou-se ainda haver uma maior proporo de
farmcias com dificuldade de cumprimento dos prazos de pagamento entre as que
responderam ter solicitado estatuto de exceo (36,3% vs 21,8%; p<0,005).
Quase 2/3 das farmcias que referiram ter tido atrasos no pagamento, 65,41% (87/133)
responderam que o mesmo teve como consequncia cortes no abastecimento da farmcia.
A quase totalidade das farmcias (71,65%, 561/783) indicou ter dificuldades em obter dos
grossistas os medicamentos pedidos. A dificuldade das farmcias em adquirir os
medicamentos aos distribuidores grossitas resultaria principalmente de duas razes: o
medicamento estar esgotado no armazm ou ser alvo de rateio. Outras farmcias indicaram
tambm que a dificuldade de aquisio resultava de terem fornecimento plafonado (9%) ou
cortado (5%).
As farmcias inquiridas identificaram 259 medicamentos em que se verificava maior
dificuldade na sua aquisio, alguns deles life saving, como as insulinas. Daqueles, 259
medicamentos, destacamos 11 que seriam responsveis por mais de 50% das falhas de
abastecimento que apresentamos no quadro 16.
Quadro 16 Medicamentos mais frequentemente no disponibilizados pelos grossitas
s farmcias
Medicamento
Frequncia
(designao comercial)
n (%)
Frequncia cumulativa
(%)
Insulinas *
368 (7,67)
7,67
Lyrica
290 (6,04)
13,71
Spiriva
255 (5,31)
19,03
Micardis
242 (5,04)
24,07
Lovenox
231 (4,81)
28,89
Atarax
229 (4,77)
33,66
Atrovent
199 (4,15)
37,81
Symbicort
189 (3,94)
41,75
Cipralex
155 (3,23)
44,98
Risperdal Consta
154 (3,21)
48,19
Seretaide
145 (3,02)
51,21
* agrega as diversas designaes comerciais.

Fonte: elaborao prpria.
70
Os procedimentos mais frequentemente indicados pelas farmcias para resoluo da falta de

medicamentos, em 1.928 respostas, foram: compra direta ao laboratrio (24,70%), informar o
doente que o medicamento est esgotado (20,28%) e solicitao de emprstimo a outras
farmcias (17,53%).
Estudo B Aquisio de medicamentos pelos utentes
Em virtude da maior vulnerabilidade dos idosos ao potencial impacte da crise na acessibilidade

aos medicamentos, foi realizado um estudo em utentes de farmcias comunitrias da rea
metropolitana de Lisboa, tendo-se convidado uma amostra de convenincia de farmcias para
participarem no estudo. Os critrios de incluso foram: idade superior a 65 anos e tomar pelo
menos um medicamento de forma continuada (como proxy deste critrio, assumiu-se o
reporte de doena crnica). O questionrio inclua perguntas sobre a perceo do estado de
sade, presena de doena crnica, utilizao de cuidados de sade, estatuto de
comparticipao de medicamentos e comportamentos relacionados com a toma de
medicamentos.
Foram recolhidos 1.252 questionrios durante o perodo de estudo, atravs de 51 farmcias.
Solicitou-se aos participantes que classificassem o seu estado de sade de acordo com uma
escala de Likert de 5 pontos (1 Excelente e 5 Pssima). A maioria considerou que tinha
uma sade razovel (55,94%). Para efeitos de anlise, foi considerada a agregao das
categorias Bom e Excelente (n=167, 13,71%) e M e Pssima (n=363, 30,35%).
Tendo por base os critrios de incluso, todos os doentes que referiram no ter doena
crnica e cumulativamente no indicassem tomar medicamentos para nenhuma de dez
condies apresentadas (hipertenso arterial, dislipidmia, diabetes, problemas de
ossos/articulaes, depresso, ansiedade/problemas de sono e problemas respiratrios) foram
excludos (n=54), pelo que anlise principal incidiu sobre 1.198 doentes.
A maioria dos inquiridos reportou tomar medicamentos de forma continuada para 3 das 10
condies acima apresentadas (dp=1,43; {1-7}), sendo a medicao para a hipertenso arterial
a mais frequentemente referida (n=899/1198, 75,04%), seguida da dislipidmia (588/1198,
57,43%) e dos problemas dos ossos/articulaes (n=516/1198, 43,07%).
No que se refere frequncia de idas ao mdico (2012 vs 2011), mais de metade (56,48%)
referiu ter ido sensivelmente o mesmo nmero de vezes. Dos restantes, 20,79% (n=247)
responderam ter ido mais vezes e 270 (22,73%), menos. Dos doentes que responderam ter ido
menos ao mdico (n=270), uma maior dificuldade na marcao de consultas foi o motivo mais
frequentemente apontado (42,96%), seguido de menor necessidade (32,59%) e
constrangimentos econmicos (28,89%).
71
No que respeita aos gastos com medicamentos, 41,51% doentes (494/1190) referiram ter
gasto mais em medicamentos no ano 2012 vs 2011, 497 (41,76%) ter gasto o mesmo e apenas
199 (16,72%) referiram ter gasto menos8. Interessa aqui realar que o aumento de gastos com
medicamentos reportado pelos doentes poder ser explicado pelo aumento de consumo, j
que, no mercado nacional, se verificou um decrscimo do preo mdio dos medicamentos,
acompanhado por um aumento de volume de embalagens dispensadas.
Quando inquiridos sobre se tinham deixado de utilizar, em 2012, algum dos recursos de
sade/tratamentos apresentados no questionrio, por no poderem comportar os custos,
cerca de 30% da amostra respondeu afirmativamente (n=337/1185). Nestes, a consulta
mdica particular (59,94%) foi a mais frequentemente referida, seguida das consultas de
medicina dentria (47,77%) e aquisio de culos, aparelhos auditivos, etc. (47,18%). No
entanto, interessa realar que servios pblicos e de primeira necessidade, como a consulta
mdica no centro de sade ou hospital, a ida urgncia e os meios complementares de
diagnstico, foram identificados por mais de 25% dos doentes, sendo que todos estes servios
foram afetados pelo aumento de taxas moderadoras verificado recentemente.
Segundo os dados de um questionrio realizado em 2013, abrangendo uma amostra de
idosos (+ 65 anos) da rea metropolitana da grande Lisboa sob toma continuada de pelo
menos um medicamento para doena crnica pr-identificada, cerca de 30% respondeu
que j deixaram de utilizar alguns recursos de sade por no poderem comportar os
custos, sendo que destes cerca de 60% referiu a consulta particular, 48% a medicina
dentria, 47% referiu a aquisio de culos e aparelhos auditivos e 25% servios pblicos
de sade de primeira necessidade.
Em relao s alteraes do comportamento relacionado com os medicamentos, em 2012,

motivadas por fatores econmicos verificou-se que mais de metade dos doentes responderam
ter substitudo os medicamentos que tomavam por alternativas mais baratas (69,01%,
815/1181), o que poder estar associado nova legislao da DCI, constituindo o exemplo de
uma poltica positiva para os doentes, 13,26% (157/1184) referiram ter deixado de tomar
medicamentos e 15,80% (185/1171) referiram ter comeado a espaar as tomas para poupar,
o que evidencia situaes de no adeso teraputica motivados por fatores econmicos.
Como se pode verificar no quadro 17, os doentes que responderam ter gasto mais em
medicamentos (2012 vs. 2011) foram os que apresentaram comportamentos menos aderentes
teraputica e/ou maior proporo de opo de alternativas teraputicas mais econmicas.
Para efeitos de anlise subsequente, esta varivel foi dicotomizada em gastou mais vs. gastou o mesmo ou menos.
72
Quadro 17 Gastos com medicamentos e variveis relacionadas com o consumo de

medicamentos
Em 2012, face a 2011 gastou mais dinheiro em medicamentos
Sim (n, %)
Deixou de tomar medicamentos por motivos econmicos
Sim
100 (20,62%)
No
385 (79,38)%
Comeou a espaar as tomas, para poupar nos medicamentos
Sim
110 (22,82%)
No
372 (77,18%)
Substituiu os medicamentos que tomava por mais baratos
Sim
355 (73,05%)
No
131 (26,95%)
No (n, %)
56 (8,10%)
635 (91,90%)
<0,001
74 (10,87%)
607 (89,13%)
<0,001
454 (66,08%)
233 (33,92%)
<0,05
Como sabido, o regime especial de comparticipao de medicamentos (RECM) prev uma

majorao de comparticipao cujo rendimento total anual seja igual ou inferior a catorze
vezes a retribuio mnima mensal garantida em vigor no ano civil transato. Assim, foi
perguntado aos doentes se, de 2011 para 2012, tinham transitado de regime especial para
regime geral. Dos 1172 doentes que responderam a esta questo, apenas 180 (15,36%),
mudaram de RECM para regime geral. O quadro 18 ilustra a relao entre esta transio e
variveis relacionadas com o consumo de medicamentos.
Quadro 18 Transio do regime de comparticipao e variveis relacionadas com o
consumo de medicamentos
Em 2012, face a 2011 teve uma mudana de regime, de pensionista para geral
No (n, %)
Sim 101 (56,11%)

No 79 (43,89%)
380 (38,54%)
606 (61,46%)
<0,001
Sim 86 (48,04%)
No 93 (51,86%)
Deixou de tomar medicamentos por fatores econmicos
Sim 41 (23,43%)
No 134 (76,57%)
Comeou a espaar as tomas, para poupar nos medicamentos
Sim 43 (24,57%)
no 132 (75,43%)
Substituiu os medicamentos que tomava por mais baratos
sim 137 (74,40%)
no 40 (22,60%)
245 (24,97%)
736 (75,03%)
<0,001
114 (11,57%)
871 (88,43%)
<0,001
141 (14,52%)
830 (85,48%)
<0,001
664 (67,82%)
315 (32,18%)
<0,05
Sim (n, %)
Gastou mais dinheiro com medicamentos
Deixou de usar recursos de sade/tratamentos
Verificou-se ainda que a perceo do estado de sade tambm se mostrou associada ao

comportamento relacionado com medicamentos. Desta forma, identificou-se uma relao
inversa entre o estado de sade percecionado e a interrupo da medicao por fatores
73
econmicos, sendo esta ltima mais frequente nos indivduos que consideraram a sua sade
como M ou Pssima (p<0,001). Observou-se um comportamento idntico entre o
espaamento das tomas para poupar medicamentos e a pior perceo do estado de sade.
Reflexes Finais
No que se refere ao medicamento, as medidas propostas obtm, no ponto de vista qualitativo,

um consenso alargado, mas so contestadas nos valores quantitativos que se pretendem
atingir. Para tal contribui o valor apontado para a diminuio da despesa com medicamentos
que, por exemplo, entre 2010 e 2011, contribui com quase 50% da reduo total da despesa
em sade no SNS.
O desconhecimento da base cientfica ou de estudos efetuados para determinar alguns dos
valores apontados, como por exemplo a percentagem de reduo dos preos dos genricos, ou
os pases de referncia escolhidos para efeitos de clculo dos preos, ou ainda a alterao
profunda do sistema de margens da distribuio, podem pr em dvida a eficcia e o prprio
efeito de algumas medidas.
Apesar de se ter registado, em termos globais, uma ligeira diminuio dos encargos dos
utentes com medicamentos, que poder estar relacionada com a contnua baixa de preos, as
dificuldades de abastecimento no circuito de distribuio, associado ao aumento das taxas
moderadoras, pode criar um problema de acessibilidade a medicamentos essenciais para o
controlo de patologias prevalentes (hipertenso, diabetes por exemplo).
O congelamento da introduo de novas tecnologias de sade, nomeadamente
medicamentos inovadores, no obstante a apresentao de avaliaes tcnico-cientficas
favorveis emitidas pelas entidades competentes para o efeito, ir arrastar Portugal para a
cauda da Europa no que refere ao acesso a inovao. As alteraes ao MdE continuam a
primar por total ausncia de referncia a medidas estruturantes, como a alterao profunda do
sistema de comparticipao (objetivo inscrito no programa do governo) ou o desenvolvimento
de um sistema de avaliao de Tecnologias de Sade.
No que se refere s farmcias, foi observada uma reduo de stock nos produtos de IVA a 6%
comparativamente a 2011, atrasos no pagamento aos grossistas resultando em cortes no
fornecimento de medicamentos. As dificuldades de abastecimento de medicamentos s
farmcias ocorreram tambm no funcionamento normal das mesmas, mesmo quando no
existiam atrasos de pagamento.
Num estudo utilizando uma amostra de convenincia realizado apenas na zona da Grande
Lisboa, verificou-se com frequncia a substituio teraputica por alternativas mais baratas, o
que corrobora a adequao de polticas promotoras do mercado de genricos s necessidades
dos doentes, como a prescrio por DCI implementada no ano de 2012. A no adeso
teraputica foi um dos problemas detetados que importa monitorizar devido ao seu potencial
74
impacte sobre a efetividade dos tratamentos, entre outros problemas direta ou indiretamente
ligados sade das populaes, refletindo por vezes dificuldades econmicas por parte dos
doentes.
O aperfeioamento do sistema de informao permitindo melhor comunicao entre mdicos,
prescritores e farmacuticos pode contribuir para melhorar a adeso dos doentes e
racionalizao da teraputica.
4.2 Cuidados de sade primrios - desenvolvimento ou estagnao?

A reforma dos cuidados de sade primrios tem sido a mais importante e original
reforma da administrao pblica da sade das ltimas dcadas. OPSS, 2012
No Relatrio de primavera de 2012, o OPSS destacou, como tem vindo a fazer ao longo dos
ltimos anos, a importncia da reforma dos cuidados de sade primrios, produto do
empoderamento das lideranas locais deste nvel de cuidados. Importncia essa que se
fundamenta num processo de mudana original que se iniciou pelo descongelamento da
periferia e no pelos habituais processos normativos e hierrquicos de comando-e-controlo.
O Relatrio de primavera de 2012
alertava, ainda, para o facto que,
remeter completamente para a
Administrao a conduo de uma
reforma desta natureza, numa altura
em que precisava, mais do que nunca,
de um novo impulso de inovao e
mobilizao dos protagonistas no
terreno, poderia levar a uma
progressiva desagregao no esprito
e prticas prprias desta reforma, e de
que o regresso cultura de comandoe-controlo no permitiria prosseguir
este caminho alguns aspetos
parecem indicar que de facto o que
tem vindo a acontecer.
Fonte: OPSS, 2012
Tendo-se identificado, inicialmente, no Relatrio de Progresso do Grupo de Coordenao

Estratgica para a Reforma dos Cuidados de Sade Primrios (abril de 2011) e posteriormente
no Relatrio de primavera do OPSS (junho 2012), alguns constrangimentos que, a manteremse, contribuiriam sem qualquer dvida para a degradao da reforma e das medidas j
75
implementadas (e com os sucessos j comprovados), seria de esperar que tivessem sido

seguidos os contributos resultantes da anlise do OPSS ou pelo menos tomadas algumas das
medidas que constam nas sucessivas revises do Programa de Ajustamento da troika, j
explicitadas em 2012.
Os constrangimentos assinalados referem-se, essencialmente a:
Unidades de Sade Familiar (USF) constrangimentos que impediam a entrada em

atividade de novas USF e, a passagem das unidades em modelo A para modelo B, nos
casos em que estavam salvaguardados os critrios vigentes com base no parecer
tcnico competente; ausncia ou lentido de medidas relacionadas com os concursos
para a colocao de jovens recm-especialistas de medicina geral e familiar; escasso
progresso no processo de acreditao das USF;
Unidades de Cuidados de Sade Personalizados (UCSP) constrangimentos no modo
de funcionamento, longnquo dos objetivos da reforma com incapacidade da
administrao em criar centros de custos e em contratualizar com estas unidades;
Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC) constrangimentos relacionados com a
ausncia de investimento nestas unidades e, tambm incapacidade da administrao
em criar centros de custos e em contratualizar com estas unidades;
Unidades de Sade Pblica (USP) - no tm evoludo conforme o desejado, por falta
de ateno ou preocupao dos poderes regionais e central e, igualmente, incapacidade
da administrao em criar centros de custos e em contratualizar com estas unidades;
Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) carncia de profissionais e
ausncia de uma plataforma de partilha entre as vrias profisses envolvidas,
complementares sade da famlia e, mais uma vez, fragilidade ou incapacidade da
administrao em criar centros de custos e em contratualizar com estas unidades;
Agrupamentos de Centros de Sade (ACES) ausncia de autonomia de gesto;
reorganizao/concentrao em caminho inverso ao preconizado pelas linhas
orientadoras da reforma, criando-se de novo estruturas de grande dimenso e volume
sem uma clara justificao tcnica, dificultando a efetividade da governao clnica,
num momento em que a conteno de gastos pressiona a qualidade dos cuidados,
agravando a perda de proximidade;
Gesto de pessoal contratos precrios, suscetveis de colocar em causa a prestao
de servios; atraso no pagamento de incentivos financeiros e contributo para a
insatisfao e atraso no desenvolvimento das unidades;
Contratualizao atrasos recorrentes no processo; atraso nas experincias de
contratualizao interna com as restantes unidades funcionais dos ACES, alm das
USF.
Importa salientar que estes so bloqueios organizao e prestao dos servios, mas com
consequncias diretas e indiretas para a sade das populaes.
76
Se no se avaliar o impacte que todos estes constrangimentos tero na sade, se no se

desenvolverem sistemas de monitorizao e alerta que possibilitem a preparao de
respostas adequadas e atempadas, se apenas forem aplicadas medidas de cariz de mera
reduo de custos sem analisar as suas consequncias a mdio e longo prazo (que vo
muito alm da poupana imediata), haver um retrocesso irremedivel na reforma dos
CSP e na sade da populao. (OPSS, 2012)
Aps a anlise do ltimo Relatrio de

primavera, recorreu-se evidncia existente
para avaliar a evoluo do desenvolvimento
organizacional dos CSP nos ltimos 12 meses.
O documento elaborado, em setembro de
2012, pelo Grupo Tcnico para o
Desenvolvimento dos Cuidados de Sade
Primrios Anlise SWOT e recomendaes
para o desenvolvimento dos CSP, identifica
aqueles que so, ainda, os pontos fracos quer da reforma, quer do atual desenvolvimento
organizacional destes cuidados (Portugal.MS.GTDCSP, 2012).
Continuam a existir desigualdades no acesso a cuidados de sade de qualidade. O acesso no
igual para todos os cidados, uma vez que nalguns casos, algumas listas permanecem abaixo
dos 1.500 utentes e, noutros locais, continuam a faltar mdicos de famlia, deixando a
descoberto muitos indivduos. Continua por no ser divulgada e continuamente atualizada a
informao sobre quantas pessoas a viver no territrio nacional tm e quantas no tm mdico
de famlia e acesso a uma equipa de sade familiar.
Existe escassez de candidaturas a USF em algumas regies (nomeadamente no interior) e
irregular distribuio geogrfica de USF. Tambm contribuem para a existncia de
desigualdades as diferenas em termos de nmero de profissionais, de recursos e de
desempenho das unidades, assim como a ausncia de candidaturas a UCC em algumas regies
(destacando-se a regio Centro).
Em relao aos sistemas de informao, apesar dos progressos, existem ainda debilidades, em
especial a falta de interoperabilidade entre as diferentes aplicaes, a inadequada gesto de
riscos e inexistncia de arquitetura de aplicaes que contemplem as diferentes atividades e
prticas multiprofissionais, impedindo o registo em muitas situaes, com consequncias na
avaliao do desempenho.
A gesto do hardware e do software e dos riscos associados uma grave disfuno assinalada
crescentemente pelos profissionais e pela USF-AN.
77
O concurso internacional para o desenvolvimento de aplicao para os CSP, em substituio

de todas as atuais com a
justificao do elevado preo e de
que a SPMS tinha recursos
prprios para o fazer, foi anulado
foi criada uma equipa prpria e
o projeto foi denominado de
SUCEDE, tendo sido abandonado em 2013 e dispensada a equipa afeta ao seu
desenvolvimento, restringindo-se a aplicao informtica para os CSP ao desenvolvimento da
Plataforma de Dados em Sade.
So ainda de destacar as ineficincias geradas pela ausncia de comunicao entre os sistemas
de informao, quer no seio dos CSP, quer com os cuidados hospitalares e continuados.
Tambm tem havido incapacidade em avanar com o Registo Nacional de Utentes Online, para
permitir a atualizao permanente das listas de utentes e a consequente gesto de recursos, em
funo das necessidades reais.
Em termos de recursos humanos nos CSP, continuam a ser em nmero insuficiente, quer nas
UCSP quer nas USP, UCC e URAP. A carncia de recursos humanos conduz tambm ao
insuficiente aproveitamento e aplicao das competncias especficas de alguns profissionais,
prejudicando, igualmente, a sua mobilidade.
As USP encontram-se numa situao particularmente sensvel e agravada pelo nmero
insuficiente de recursos humanos, que no permite a substituio dos mdicos de sade
pblica que se encontram perto da idade de aposentao.
Para o problema da qualificao dos recursos humanos contribuem, tambm, a falta de
formao adequada para o secretariado clnico e o no alargamento do sistema associado ao
desempenho dos profissionais de todas as unidades dos ACES.
Analisando os processos de liderana e o ritmo de desenvolvimento da reforma, verifica-se um
abrandamento na abertura de novas USF e UCC, apesar do nmero de candidaturas em
espera.
As Unidades Locais de Sade (ULS) continuam sem adequada avaliao das primeiras
experincias comparativamente ao desempenho e resultados das situaes de partida e dos
restantes ACES. A evidncia internacional permite j concluir que a integrao de cuidados
no passa nem depende da integrao ou da fuso de servios (Ham; Walsh , 2013). As ULS,
em Portugal, tm explicitamente sido promovidas por uma viso hospitalocntrica da sade,
em perfeito contraciclo com os princpios da reforma dos CSP.
78
As ARS e as ULS continuam a protelar a homologao da passagem de USF de modelo A a B,

apesar dos pareceres tcnicos favorveis das Equipas Regionais de Apoio e apesar de esta ser,
como o OPSS tem vindo a referir, uma medida explcita no programa de ajustamento da
Troika.
Ainda a este nvel, insuficiente o desenvolvimento da governao clnica e de sade e de
qualificao da despesa.
A contratualizao vem sendo o principal foco de conflitualidade crescente e alvo de
propostas alternativas de funcionamento em todos os fora de discusso que envolvem
profissionais das USF e suas associaes representativas.
A proposta de metodologia para a
contratualizao dos CSP para 2013 s foi
apresentada em fevereiro de 2013, tendo sido
contestada pelos sindicatos, o que fez
determinar por parte do Secretrio de Estado
Adjunto, o cancelamento da sua aplicao,
tendo o documento sido posteriormente
reformulado por analogia verso do ano
anterior e s aplicado em maro.
O processo de contratualizao continua com
calendrios totalmente inadequados e procedimentos desajustados. Mantem-se ainda muito
restrita, nomeadamente devido inexistncia da definio de indicadores de custo-efetividade
para as UCC, USP e URAP e insuficiente normalizao da carteira de servios das UCC.
Este processo agravado pela falta de competncias tcnicas suficientes instaladas a nvel local
e regional para a contratualizao com as USP, UCC e URAP.
Os dispositivos de apoio previstos inicialmente na reforma dos CSP tm evoludo
desfavoravelmente. Com o fim da Misso para os Cuidados de Sade Primrios (MCSP) as
Equipas Regionais de Apoio (ERA) foram progressivamente captadas pelas respetivas
administraes vendo a sua misso cada vez mais desviada para funes de fiscalizao
(excees relevantes nas regies Centro e Algarve) na regio Norte a ERA foi integrada no
departamento de contratualizao alterando a sua designao de Apoio para
Acompanhamento.
A descentralizao da gesto para os ACES no foi efetivada, sendo a autonomia de gesto
organizacional e clnica pouco apoiada e valorizada pelas ARS, que impedem os ACES de
atuarem com a responsabilidade e a autonomia inicialmente prevista e que justificaram a sua
criao, regulada pelo Decreto-Lei 28/2008. Existe uma manuteno do comando-e-controlo
79
administrativo vertical das ARS sobre os ACES, desresponsabilizando o diretor executivo e o

conselho clnico e de sade e pervertendo a contratualizao externa.
Por outro lado, os conselhos da comunidade e a participao dos presidentes dos conselhos da
comunidade nos conselhos executivos dos ACES so ainda realidades longnquas e
inexistentes na grande maioria dos ACES.
Tem sido tambm visvel incapacidade, por parte da Administrao, em agilizar a aplicao
dos incentivos alcanados e uma descoordenao e disparidade de critrios na atuao das
ARS em aspetos de interesse geral.
Tem sido descurada a medio e a valorizao da qualidade percecionada - o ltimo inqurito
de satisfao a utentes e profissionais foi realizado entre 2007 e 2008 apesar da recomendao
para que se realizem anualmente.
Apesar das dificuldades e dos aspetos negativos apontados, necessrio sublinhar o papel
fundamental dos CSP e, essencialmente da reforma que tem contribudo para cada vez
melhores indicadores de acessibilidade, qualidade e boas prticas no desempenho das USF,
comparativamente com a forma tradicional de prestao de cuidados.
Tem contribudo igualmente para o alargamento dos programas de vigilncia de sade,
vigilncia de doenas crnicas, rastreios oncolgicos e ainda mais e melhores cuidados de
sade no domiclio, com especial enfoque nas situaes de dependncia.
Fonte: Biscaia, 2013.
80
Se os centros de sade tradicionais funcionassem como as unidades de sade familiar,

remunerados pelo desempenho, 1.2 milhes de portugueses teriam tido consulta com o
seu mdico e enfermeiro de famlia, mais de 300 mil mulheres teriam feito rastreio do
cancro da mama e seriam poupadas 158,5 milhes de euros no custo com medicamentos
USF - AN Pblico, 11 de maio de 2013
Devem salientar-se os progressos da reforma e a sua meno poder mesmo contribuir para o
estmulo e a motivao das equipas que se encontram a trabalhar no terreno e a gerir as
dificuldades que surgem diariamente. Porm, existem obstculos que devem ser estudados e
compreendidos com o objetivo da sua superao.
Um dos aspetos positivos a destacar, nomeadamente na regio do Algarve, o da crescente
sensibilizao da maioria das USF para dialogarem entre si, tentando estabelecer estratgias
comuns, no s de defesa contra algumas tentativas de descrdito deste tipo de modelo
organizacional, mas fundamentalmente, tentando assumir atitudes de proatividade no sentido
de conquistar e mobilizar novos parceiros, designadamente os conselhos clnicos e de sade,
para a sua defesa e expanso.
Atualmente, existem em funcionamento 368 USF (11 de junho de 2013), correspondendo a
4.552.036 utentes cobertos, envolvendo 2.570 mdicos e 2.547 enfermeiros.
Tambm as prticas de interveno comunitria em sade tm sido desenvolvidas,
fundamentalmente atravs das UCC, sendo atualmente a populao inscrita de cerca de
7.751.070 utentes em 191 UCC em atividade.
O processo de contratualizao interna com as USF encontra-se numa fase aceitvel de
amadurecimento, tendo j sido demonstrados os menores custos com prescries de
medicamentos e meios complementares de diagnstico e teraputica,
para situaes idnticas, com iguais e
melhores resultados.
Todavia, o incio de atividade de novas
USF tem vindo a diminuir, desde
2009: 71 em 2009, 47 em 2010, 42 em
2011, 36 em 2012. Nos primeiros seis
meses de 2013 apenas iniciaram
atividade 12 USF, o que corresponde
ao nmero mais baixo de sempre,
apesar das recomendaes da Troika e
da existncia de 81 candidaturas ativas
para novas USF.
Fonte: Blog Sade SA USF, processo paralisado. 8 de maio de 2013
81
De acordo com um Despacho publicado em abril (Ministrio das Finanas e Ministrio da

Sade), o nmero mximo de USF a iniciar atividade em 2013, de 69 unidades.
A USF AN emitiu um comunicado,

no incio de maio de 2013, alertando
para
o nmero elevado de
candidaturas em espera, que poderiam
atribuir mdico de famlia a cerca de
150 mil utentes.
H aqui qualquer coisa no processo que no est a levar a que as USF que tm
candidaturas ativas passem atividade. Pblico, 9 de maio de 2013
Segundo um estudo que vem sendo atualizado anualmente, desde 2009, (Biscaia et al., 2010),
sobre a satisfao dos coordenadores das USF, tem havido um aumento da insatisfao
relativamente ao Ministrio da Sade e aos organismos da Administrao Central. Ainda de
acordo com o mesmo estudo, 34% dos coordenadores que responderam ao questionrio, em
2012 ocorreram falhas, mais de 10 vezes, na existncia de material bsico.
Relativamente aos possveis impactes da crise financeira, econmica e crescentemente social
que se arrasta h cerca de 5 anos, o OPSS reala a importncia do papel dos cuidados de sade
primrios quanto a uma resposta adequada e atempada s necessidades das populaes, e para
a necessidade de existir um dispositivo que permita monitorizar aqueles impactes e
disponibilizar informao para a deciso poltica e para minimizar os efeitos negativos sobre a
sade das pessoas e da populao.
Considerando o nvel de evidncia, gerado pelo
conhecimento direto dos profissionais que esto no
terreno, em unidades de cuidados primrios, embora no
se possa generalizar, h dados que indiciam que:
Alguns doentes no adquirem a totalidade dos

medicamentos
prescritos,
nomeadamente
estatinas, anti-hipertensores e anti depressivos;
Existem recusas de baixa mdica pelos doentes,
quando esta necessria sua cura e
convalescena, por alguns doentes que referem
temer o despedimento e os baixos rendimentos;
Aumento do nmero de pedidos de reformas e
atestados de incapacidade definitiva;
82
Aumento de casos de dor reumtica e de infees respiratrias alguns utentes

referem no ligar os aquecimentos para poupar energia e dinheiro;
Aumento do nmero de faltas s consultas de vigilncia da doena crnica e de doena
mental (hipertenso arterial, perturbaes de ansiedade, depresso entre outras), pelo
preo dos transportes e aumento das taxas moderadoras;
Aumento do volume de trabalho dos profissionais de sade, por reformas e por baixa
dos colegas, sem serem substitudos, o que poder contribuir para um maior risco de
burnout dos que permanecem ativos, com consequncias tambm para os utentes.
Estes dados no podem ser generalizados mas tambm no devem ser ignorados, porque so
indicadores de que as polticas de sade (ou a ausncia delas) tm impacte na organizao dos
servios e na sade da populao. falta de estudos rigorosos, de abrangncia nacional, sobre
o efeito da crise (e das medidas adotadas) na sade dos portugueses, deve ser analisada toda a
evidncia existente e retiradas as ilaes necessrias para que a situao no se agrave mais.
De referir, uma vez mais, a necessidade de avaliar o impacte da crise na sade, que poder
trazer no futuro, gastos excessivos diretamente relacionados com problemas de sade que
poderiam ser evitados, desde j.
Vrios estudos tm salientado os resultados
das USF nas reas do acesso, desempenho,
efetividade, qualidade e eficincia, gerando
melhor uso dos recursos e ganhos de
qualidade e em sade, assim como tm sido
apontadas as vantagens da autonomia de gesto local. Alm do mais, o programa de
ajustamento da Troika incluiu a definio de medidas concretas, para o desenvolvimento
organizacional dos CSP, que ainda no foram totalmente cumpridas.
Principais reflexes
Em mais um ano de anlise, o OPSS volta a questionar a ausncia de efetiva prioridade

poltica a este nvel de cuidados, apesar dos discursos em contrrio. Por outro lado, continuam
a ser tomadas decises sem estudos prvios ou evidncia que os fundamente, como por
exemplo a retrao e concentrao das competncias de gesto nas ARS e a fuso de ACES e
constituio de novas ULS.
Estas medidas no podem ser fundamentadas exclusivamente pela necessidade de efetuar
cortes na despesa e pela otimizao de recursos, sobretudo quando parecem j ter sido dadas
provas da poupana gerada pelas USF e pelas vantagens de uma gesto local e consequentes
vantagens na resposta adequada s necessidades locais.
Assim sendo, deve questionar-se:
83
Porque continua a existir falta de informao e comunicao sobre as vantagens do

novo modelo organizacional, quer para os cidados quer para os profissionais?
Porque no existe uma nica base de dados universal e nacional, adequadamente
funcionante e atualizvel online em qualquer momento, em que cada cidado possua
um nmero nico que o identifica e cuja inscrio no se poder verificar em mais do
que uma unidade de sade dos CSP?
Porque no esto identificadas e atualizadas no portal da sade as unidades em que h
carncia de recursos humanos?
Porqu o frgil comprometimento e ao poltica no desenvolvimento dos CSP e no
fazer cumprir por todos os nveis da administrao?
Quando que a contratualizao passa a ser um processo com consequncias para as
UCSP e para as restantes unidades funcionais dos ACES?
Quando so tomadas decises polticas sobre incentivos para as UCC, USP e URAP,
semelhantes s USF, se existem provas dadas das suas vantagens?
Porque no se desenvolvem ferramentas de avaliao dos ganhos em sade se
conseguidos pelo novo modelo de organizao dos cuidados de sade primrios?
Porque no se reforam os recursos humanos dos CSP, com o objetivo de dar
resposta s necessidades da populao e no se desenvolve uma poltica de recursos
humanos para as profisses?
Porque no passam as USF de modelo A a B, quando os critrios estejam cumpridos?
Porque no iniciam atividade e continuam em espera dezenas de candidaturas a USF?
Porque no existem estudos que avaliem e explicitem os motivos que levaram fuso
de vrios ACES e recentralizao de funes de gesto nas ARS?
Porque no cumprida a lei, designadamente o definido no artigo 39 do Decreto-lei
n 28/2008, quanto natureza, abrangncia, efetivao e consequncias do contrato
programa entre ARS e ACES?
Que iniciativas esto em execuo ou planeadas para a formao dos conselhos
clnicos e de sade dos ACES e para o apoio sua atividade?
Que iniciativas e medidas esto previstas para que os conselhos da comunidade sejam
rgos atuantes na organizao e gesto dos ACES e dos CSP, em interligao com as
redes sociais locais?
As perguntas ficam lanadas, na expectativa de que o Ministrio da Sade no deixe de as

analisar e colocar em prtica as solues que entenda mais adequadas. O OPSS no deixar,
no seu Relatrio de primavera do prximo ano, de analisar a evoluo da situao.
4.3 Para quando o Plano Nacional de Sade?

O Plano Nacional de Sade (PNS) constitui um instrumento estratgico, que contribui para a
maximizao dos ganhos em sade, atravs do alinhamento de objetivos comuns e da
84
integrao de mltiplas intervenes de todos os setores da sociedade (Portugal. MS. DGS.

2012a).
A elaborao e discusso do PNS 2012-2016 traduziu-se num processo extenso e complexo,
que compreendeu um conjunto de iniciativas, como: fruns nacionais; regionais; reunies
descentralizadas; mltiplas entrevistas; anlises de sociedades cientficas e de setores
organizados da sociedade. Esta fase prolongou-se cerca de ano e meio aps o trminus da
vigncia do plano nacional de sade 2004-2010 e, somente no final de junho de 2012, foi
publicitado o incio da fase de implementao no site da Direo-Geral da Sade.
A abordagem do PNS 2012-2016 assenta
em quatro eixos estratgicos para o sistema
de sade: cidadania, equidade e acesso,
qualidade e polticas saudveis. A
monitorizao do PNS realiza-se atravs de
trs grandes conjuntos de indicadores: i)
ganhos em sade; ii) estado de sade e de
desempenho do sistema de sade; iii)
execuo das aes e recomendaes do
PNS (Portugal. MS. DGS. 2012a).
O seu processo de elaborao e
desenvolvimento representou um avano significativo ao nvel da participao e discusso,
transparncia e fundamentao terica. No entanto, o documento atualmente disponvel
persiste com omisses em termos de orientaes e aes concretas com vista sua
operacionalizao aos diferentes nveis.
O PNS pretende instituir um quadro de referncia para o desenvolvimento dos programas
prioritrios de sade, regionais e setoriais. O nmero elevado de programas prioritrios,
indicadores e metas pode contribuir para a fragmentao e descoordenao das intervenes,
se estas no forem convenientemente hierarquizadas, selecionadas e adaptadas s
circunstncias e especificidades regionais e locais.
Mediante o contexto econmico e social profundamente marcado pela escassez de recursos, o
rigor na execuo dos diversos programas um imperativo, pelo que se torna necessrio uma
gesto criteriosa dos mesmos, com vista promoo da efetividade e melhoria da sua
eficincia.
4.3.1 Programas de Sade Prioritrios

O PNS enquanto pilar fundamental da reforma do sistema de sade, orientado para a
qualidade clnica, a preveno e a promoo de estilos de vida saudveis enquadra um
85
conjunto de programas nacionais

como medida estratgica do
programa do XIX Governo para a
legislatura - 2011 a 2015.
Neste sentido, compreende uma
transio de quatro programas de
sade prioritrios para oito, e mais
recentemente a aprovao de um
nono. Esta transio parece refletir
uma estratgia de reforo da
promoo da sade e preveno da
doena na populao portuguesa,
assim como um investimento na
melhoria dos cuidados para a doena
crnica. Mas ser que uma
abordagem por programas verticais
promove uma adequao do modelo
organizativo e da prtica orientada
para o cidado, ou pode constituir
um risco de reforo da atual
fragmentao e ineficincia no
sistema? Da anlise efetuada s
diversas orientaes programticas
disponveis, apenas trs programas referem a necessidade de articulao entre eles.
A gesto integrada dos diferentes programas exige uma estrutura central responsvel pela
dinamizao, coordenao e monitorizao, que garanta a sua implementao ao mesmo
tempo que dever permitir a flexibilidade necessria para incorporar as prioridades locais,
atravs do desenvolvimento de Estratgias Locais de Sade. A seleo das prioridades e das
metas de um Plano de Sade e de uma Estratgia Local de Sade no so somente
exerccios tcnicos, representam tambm um compromisso social.
Na globalidade, os programas assentam numa anlise crtica da realidade nacional, no domnio
de cada doena ou rea de interveno, que traduz um investimento de recolha e anlise dos
dados e sistemas de informao atualmente disponveis. Assim como traduz tambm, uma
preocupao de articulao com as polticas e documentos enquadradores da estratgia de
sade europeia.
No processo de anlise das orientaes estratgicas, no se identifica uma estratgia para a
alocao de recursos humanos nem a explicitao de um oramento especfico, assim como a
sua distribuio relativa por programas ou por objetivos estratgicos. A no explicitao do
86
mesmo, no favorece aos diferentes atores no terreno uma identificao dos recursos
disponveis para a concretizao das diferentes atividades, em especial nas reas de promoo
da sade e preveno da doena. Fica a declarao da entidade responsvel pelo PNS 20122016 da previso de uma afetao significativa de recursos para o desenvolvimento de um
sistema de monitorizao e avaliao do PNS, que seja inovador e robusto.
No que respeita ao estabelecimento de parcerias e partilha de responsabilidades por entidades
e instituies, no se explicita de forma clara a natureza das mesmas, nem os mecanismos para
a sua operacionalizao.
possvel identificar em alguns dos programas o alinhamento com as atuais reformas a
decorrer no servio nacional de sade, em especial ao nvel dos cuidados de sade primrios e
da rede nacional de cuidados continuados integrados.
A ao governativa tem aprovado um conjunto de iniciativas com vista promoo da sade
da populao. A aprovao do protocolo para alargamento do programa cheque-dentista aos
jovens a partir dos quinze anos, contudo continua a no prever investimento na promoo e
na proteo da sade oral (respetivamente atravs da higiene oral em abordagens
desenvolvidas pela equipa de sade escolar e colocao de selantes por higienistas orais das
URAP e ACES); o rastreio e diagnstico precoce do cancro oral; a criao do novo regime
jurdico de disponibilizao, venda e consumo de bebidas alcolicas; a aprovao de normas
para a proteo da sade pblica; e a tomada de medidas de combate ao consumo das
denominadas novas drogas constituem disso um exemplo.
No entanto fundamental assegurar o funcionamento efetivo de uma estrutura de gesto,
capaz de implementar aes cleres e eficazes, que contribuam de uma forma holstica para os
ganhos em sade, tendo em conta as necessidades de sade acrescidas no atual contexto.
4.3.2 Contratualizao e Plano Nacional de Sade

O processo de contratualizao um poderoso instrumento, que tem vindo a ser
implementado, e que constitui uma oportunidade nica na melhoria do acesso, da qualidade e
da eficincia dos cuidados de sade, tendo em conta a melhoria dos indicadores de sade,
expressos no Plano Nacional de Sade.
Na realidade, aps as primeiras experincias realizadas em 2006, pelos Departamentos de
Contratualizao das ARS, tm vindo a ser publicados vrios documentos decorrentes da
evoluo do prprio processo de contratualizao.
De facto, este processo tem empurrado favoravelmente, alguns indicadores de sade em
reas programticas prioritrias, como se pode verificar no quadro 19.
87
Quadro 19 Evoluo de alguns indicadores de sade referentes s Unidades de

Sade Familiar da Regio Norte, entre 2007-2011
Melhoria na vigilncia da doena crnica
Melhoria da vigilncia oncolgica da populao feminina
Aumento da precocidade da vigilncia das grvidas e dos recm-nascidos
Manuteno de elevadas taxas de cobertura vacinal na infncia
Fonte: Adaptado de Portugal. MS. Departamento de Contratualizao-ARS Norte, 2012.
No ltimo Encontro Nacional das Unidades Sade Familiares (USF), realizado em maio 2013,
foram apresentadas algumas reflexes relativas ao processo de contratualizao destas
unidades, nomeadamente:
A contratualizao nos Cuidados Sade Primrios deu um salto positivo,

comparativamente aos hospitais, ao avanar para indicadores de acesso, efetividade e
de satisfao;
Os indicadores de desempenho referentes aos programas de vigilncia em sade
infantil (si) at aos 2 anos de idade, de planeamento familiar, de sade materna, de
hipertenso arterial, de diabetes, de rastreio do cancro do colon e reto, da mama e do
colo do tero so pouco representativos da globalidade de cuidados da medicina geral
e familiar;
O processo de contratualizao pode constituir um incentivo prtica da Medicina
Baseada em Indicadores, em vez da prtica da Sade Centrada nos Utentes;
A informao baseada em dados de processo (e alguns resultados intermdios), em vez
de ganhos em sade, pode conduzir a excessos do ato mdico, nomeadamente o
excesso de prescrio de medicamentos, consumismo e iatrogenia (Rodrigues;
Rodrigues, 2013).
Contrariamente expectativa existente, a contratualizao para os cuidados de sade primrios

para o ano 2013 mantm genericamente os mesmos indicadores. Apesar de ser reconhecida a
necessidade de mudana peridica dos indicadores de contratualizao, evitando o seu
afunilamento e promovendo incentivos a outros indicadores que necessitem de melhorar os
seus resultados.
A falta de alinhamento dos indicadores de contratualizao dos servios de sade (CSP e
Hospitais), dos indicadores de monitorizao do Plano Nacional de Sade e do sistema de
informao do Observatrio Local de Sade das Unidades de Sade Pblica um
constrangimento real que deve ser corrigido futuramente. A incapacidade e falta de robustez
do atual sistema de informao, dificulta o dilogo entre ferramentas locais e a base de dados
central de informao.
88
4.3.3 Perceo de atores-chave referente ao planeamento, gesto e operacionalizao

do PNS a nvel regional e local
Com a finalidade de refletir sobre o processo de planeamento, gesto e operacionalizao do
PNS, a nvel regional e local, o OPSS, em abril de 2013, desenvolveu um estudo baseado
numa tcnica de grupo nominal, com a participao de oito atores-chave, mdicos de sade
pblica de nvel regional e local.
O estudo realizado procura ilustrar e caracterizar as percees relacionadas com o processo de
implementao e execuo do Plano Nacional de Sade, levantando pistas para o
desenvolvimento futuro e melhoria deste processo.
A aplicao da tcnica consistiu na realizao de uma reunio estruturada, em que mediante a
apresentao de questes pr-definidas, os participantes expuseram uma lista de ideias e
respostas potenciais para as perguntas colocadas, que foram posteriormente analisadas no seio
do grupo e devidamente priorizadas (Department of Health and Human Services, 2006; CDC,
2006; Dunham, 2006; Boddy,2005; Witkin; Altshuld, 1995).
Grau de concretizao do PNS a nvel regional e local
O grupo de participantes manifestou um reconhecimento inequvoco da importncia do PNS

enquanto documento enquadrador e de referncia para a ao em sade. De uma forma geral,
os peritos consideraram que o grau de implementao do PNS a nvel regional e local ainda se
encontra numa fase inicial, tendo existido uma clara discrepncia entre o investimento
considervel que foi alocado ao processo de construo, em detrimento da fase de
implementao.
Os peritos reconhecem que o grau de implementao do PNS se encontra ainda numa
fase inicial, devido discrepncia do investimento entre a fase de elaborao e a de
desenvolvimento do mesmo. Adicionalmente existe alguma ausncia de identificao de
aes concretas e instrumentos de sua aferio.
Este grupo considerou que o documento est muito centrado em princpios e linhas
orientadoras, mas apresenta omisses no que diz respeito a aes concretas, e instrumentos
para a sua operacionalizao aos diferentes nveis, dificultando deste modo a sua aplicao
prtica. O elevado nmero de programas, metas e indicadores torna difcil a sua gesto e
operacionalizao ao nvel local, sendo que estes devem constituir essencialmente referncias e
estmulos para a ao regional e local, mas tero de ser convenientemente adaptados s
circunstncias e especificidades locais atravs do desenvolvimento e implementao de
Estratgias Locais de Sade.
89
Obstculos e constrangimentos operacionalizao das metas estabelecidas
Uma das questes colocadas aos atores chave consistiu na identificao dos principais
constrangimentos e obstculos operacionalizao das metas relacionadas com os indicadores
de ganhos em sade do PNS 2012-2016.
O insuficiente alinhamento estratgico entre o processo de implementao do PNS, o
compromisso poltico e as polticas de sade, assim como a no existncia de mecanismos de
articulao e comunicao entre os diferentes nveis e a falta de termos de referncia para a
ao, dificultam a operacionalizao das metas do PNS ao nvel regional e local.
Foram tambm identificados como constrangimentos, o desconhecimento dos mecanismos de
monitorizao e avaliao, as diferentes dificuldades no sistema de informao, bem como a
dificuldade na implementao das Estratgias Locais de Sade.
Quadro 20 Lista priorizada de constrangimentos e obstculos identificados
Insuficiente alinhamento estratgico entre o processo de implementao do PNS, as polticas de sade
(formao, financiamento, alocao de recursos humanos, contratualizao, investigao, etc..) e a
sade nas outras polticas
Falta de interoperabilidade entre os sistemas de informao existentes que deem resposta s
necessidades de informao do PNS
Dificuldade na definio e implementao das estratgias locais de sade e sua priorizao
No esto previstos mecanismos de articulao e comunicao entre os diferentes nveis para a
implementao do PNS
Desconhecimento dos mecanismos de monitorizao e avaliao do PNS que estas entidades iro
utilizar (DGS/ INSA)
Falta de termos de referncia que permita aos profissionais de sade operacionalizar o PNS ao nvel
local
Fraco compromisso poltico na sua efetiva implementao
Fonte: Elaborao Prpria - Tcnica de Grupo Nominal (ENSP, abril 2013)
Medidas e mecanismos para garantir que a estratgia de sade responda adequadamente s

necessidades da populao.
O grupo de participantes considerou necessrio priorizar a interveno em reas e grupos mais

vulnerveis, recorrendo a instrumentos de avaliao das desigualdades sociais em sade ao
nvel local, e definio das estratgias de sade baseadas na evidncia das reais necessidades
da populao e das intervenes efetivas em sade.
Foi considerado relevante tambm, o aumento da literacia em sade da populao e a garantia
do seu maior envolvimento junto das estruturas de sade, bem como o investimento na
90
promoo da sade e a preveno da doena, atravs do reforo dos cuidados de sade

primrios e da ao intersectorial.
Quadro 21 Lista priorizada de medidas e mecanismos identificados
Priorizar interveno em reas e em grupos mais vulnerveis, garantindo instrumentos de avaliao
diagnostica e prognostica das desigualdades sociais em sade ao nvel local
Definio das estratgias de sade baseadas na melhor evidncia disponvel sobre as reais necessidades
da populao
Garantir maior envolvimento da populao junto das estruturas de sade
Reforar a capacidade dos servios de sade atravs do trabalho multidisciplinar e interinstitucional
integrando recursos e criando sinergias
Definio da estratgia de sade baseada na melhor evidncia disponvel sobre intervenes efetivas
em sade
Fonte: Elaborao Prpria - Tcnica de Grupo Nominal (ENSP, abril 2013)
A garantia do compromisso poltico com as estratgias de sade e o alinhamento entre os

vrios nveis de planeamento em sade, bem como o investimento na clarificao dos papis
dos principais atores, foram considerados fundamentais para que a estratgia de sade
responda s necessidades reais da populao.
Consideraes finais
O Plano Nacional de Sade contribui para promover e coordenar as aes, e mobilizar os

recursos para a obteno de ganhos em sade. Neste sentido, importa assegurar que o PNS
no seja um mero exerccio terico de planeamento, mas uma verdadeira ferramenta de
coordenao da governao da sade, mobilizando todos os setores e todos os profissionais
de sade.
A abordagem focalizada em programas de sade verticais pode conduzir a intervenes
orientadas para problemas especficos de sade, com prejuzo do desenvolvimento de uma
estratgia compreensiva de gesto da sade no contexto regional e local. Esta dificuldade
potenciada pela quase ausncia de um modelo de planeamento efetivo e integrador dos
diferentes programas, tendo em conta o desenvolvimento das Estratgias Locais de Sade.
Na atual conjuntura econmica e financeira, torna-se imperativo a necessidade de uma
rigorosa gesto de recursos, para a melhoria dos resultados em sade. A poltica de sade
dever contribuir para uma distribuio dos recursos disponveis de acordo, com as reais
necessidades de sade, salvaguardando os princpios de equidade e da qualidade dos servios
pelo Servio Nacional de Sade.
91
4.4 O que se sabe dos cuidados paliativos em Portugal

Este o primeiro ano em que o OPSS aborda a oferta e a procura de cuidados paliativos em
Portugal. Segundo a OMS, os cuidados paliativos so uma abordagem que melhora a
qualidade de vida dos doentes e das suas famlias, quando estes enfrentam uma doena
potencialmente fatal, atravs da preveno e do alvio de sofrimento por meio de uma
identificao precoce, avaliao e tratamento impecvel da dor e de outros problemas, fsicos,
psicossociais e espirituais (WHO, 2010c). Este tipo de cuidados tem como fim ltimo, a
garantia de que os indivduos passem os seus ltimos tempos de vida com a melhor qualidade
de vida e o mais livre de sintomas que possvel (Griffin et al., 2007).
Importa realar que, neste momento, se encontra em vigor em Portugal um Plano Nacional de
Cuidados Paliativos (PNCP), aprovado por despacho do anterior Ministrio da Sade, a 29 de
maro de 2010, no qual foram definidos padres para os diferentes tipos de respostas em
cuidados paliativos. Foi tambm publicada, a 5 de setembro de 2012, a Lei de Bases dos
Cuidados Paliativos que consagra o direito e regula o acesso dos cidados a estes cuidados,
define a responsabilidade do Estado, e cria a Rede Nacional de Cuidados Paliativos (RNCP), a
funcionar sob tutela do Ministrio da Sade. Esta lei aguarda regulamentao para ser aplicada.
Neste texto iremos responder s seguintes questes:
O que caracteriza as preferncias dos portugueses face s situaes de fim de vida?

H alguma diferena entre os locais de morte dos portugueses e as suas preferncias?
Ser que a oferta de cuidados paliativos responde s necessidades da procura?
4.4.1 O que caracteriza as preferncias dos portugueses face a situaes de fim de

vida?
As inovaes e os avanos no tratamento de doenas potencialmente fatais como o cancro,
fazem com que teraputicas intensivas e agressivas se estendam cada vez mais a fases
avanadas da doena. Como resultado, uma grande parte dos custos de sade concentra-se no
ltimo ano de vida das pessoas (Riley; Lubitz, 2010). A deciso clnica de continuao de
tratamentos intensivos frequentemente tomada assumindo que doentes e seus familiares
continuam a querer focar-se na sobrevivncia, mesmo que em detrimento de uma melhor
qualidade de vida. No entanto, qual realmente a opinio dos doentes e dos cidados?
Para avaliar as preferncias dos cidados face aos cuidados em fim de vida, foi recentemente
realizado o inqurito telefnico europeu PRISMA, de base populacional e envolvendo 9.344
cidados com 16 ou mais anos de idade de sete regies europeias (Alemanha, Espanha,
Flandres, Holanda, Inglaterra, Itlia e Portugal), dos quais 1.286 foram de Portugal continental
e insular (Ferreira et al., 2012; Harding et al., 2010). A estes cidados foi colocado um cenrio
hipottico de doena grave (dando como exemplo um cancro) com menos de um ano
92
esperado de vida e foi-lhes feito uma srie de 28 perguntas, abarcando dados

sociodemogrficos e preferncias e valores pessoais relacionados com os cuidados de fim de
vida, sobre informao, opes e foco dos cuidados, sintomas e problemas, tomada de deciso
e locais preferidos para morrer (Gomes et al., 2012).
Dos portugueses questionados, tinha j sido diagnosticada a 7,8%, uma doena grave nos
ltimos 5 anos e 53,2% tinham j cuidado de amigos ou familiares nos ltimos meses de vida.
51,2%, dos inquiridos preferiam morrer em casa, caso tivessem oportunidade de exercer a sua
escolha, valor inferior ao das outras regies estudadas (Gomes et al., 2012). A segunda escolha
mais frequente foi uma unidade de cuidados paliativos (explicada a todos participantes como
locais com cuidados especializados e camas para doentes terminais). Este local foi escolhido
por 35,7% dos inquiridos, valor superior ao das outras regies estudadas.
Por outro lado, caso estivessem numa situao grave de ter menos de um ano esperado de
vida, 73,5% dos portugueses manifestaram o seu interesse em o saber, 9,3% apenas queriam
ser informados quando manifestassem esse desejo e 10,6% no queriam mesmo ser
informados (Harding et al., 2013). Relativamente informao sobre sintomas, 89,6% gostava
de a receber, sendo este valor ainda maior (94,9%) se se tratasse de informao sobre opes
de tratamento. Estes dois ltimos valores so os maiores de todas as regies inquiridas.
Qualquer um dos resultados destas variveis mostrou ser sensvel a fatores sociodemogrficos,
com os mais velhos, os que possuam menos literacia, os vivos e os que viviam ss, a
afirmarem-se menos interessados em ter a referida informao. Em relao ao gnero, os
homens foram os que mais interesse demonstraram na informao.
Morrer com dignidade significa morrer com autonomia e controlo sobre os sintomas e, neste
estudo, a dor foi referida como a principal preocupao para 36,0% dos portugueses. No
entanto, ser um fardo para outros foi a segunda grande preocupao para 20,6%, uma das
maiores dos pases inquiridos, o que pode ser explicado pelo facto de familiares terem de
deixar os seus empregos para serem cuidadores principais.
Quando inquiridos, os portugueses salientaram tambm a escassez de unidades de
internamento de cuidados paliativos, para alm da necessidade de uma melhor qualidade de
cuidados, que envolva uma maior humanizao e um controlo adequado dos sintomas
(Daveson et al., 2013a).
Finalmente, em termos de tomada de deciso, 60% dos portugueses, caso se sintam capazes,
preferem ser envolvidos nas decises relativas aos seus cuidados (Daveson et al., 2013b). Este
valor substancialmente mais baixo do que o dos alemes (91%) e do que a mdia de todas as
regies estudadas (74%). No caso de no serem capazes de tomar decises, 18% dos
portugueses refere o desejo de ser envolvido nas decises atravs, por exemplo, da utilizao
de um testamento vital, para especificar as suas vontades em momento anterior
incapacidade. As trs alternativas mais frequentes foram delegar a deciso no cnjuge ou
93
parceiro/a (51%), em familiares (51%) ou no mdico (23%). De notar que, das regies
europeias estudadas, Portugal era a nica sem aprovao de qualquer diretiva antecipada,
entretanto prevista na Lei n 25/2012 de 16 de julho.
Mais de dois teros dos portugueses inquiridos (70%) expressou o desejo de que os cuidados
de sade, numa situao de doena grave, com menos de um ano de vida expectvel, se
focassem em melhorar a qualidade de vida durante o tempo que lhes restasse para viver. Cerca
de 1/4 (26%) disse que prolongar o tempo de vida era mais importante e 4% disse que os dois
aspetos eram igualmente importantes. Estes valores so muito similares mdia das sete
regies europeias estudadas (71%, 24% e 5%, respetivamente) (Higginson et al., 2013).
De acordo com o estudo PRISMA, os portugueses referiram que a qualidade de vida e o
controlo da dor na fase terminal das suas vidas eram dos fatores que mais os
preocupavam. Salientaram tambm a escassez de unidades de internamento de cuidados
paliativos, para alm da necessidade de uma melhor qualidade de cuidados que
envolvesse uma maior humanizao e um controlo adequado dos sintomas.
4.4.2 H alguma diferena entre os locais de morte dos portugueses e as suas

preferncias?
De acordo com um estudo publicado em 2011, a percentagem de mortes ocorridas em
hospitais/clnicas aumentou em Portugal de 54,2% em 2000 para 61,4% em 2008. No mesmo
perodo de tempo, os bitos no domiclio diminuram de 35,8% para 29,9% (Machado et al.,
2011).
No entanto, esta situao no est em sintonia com o que se passa em outros pases (Gomes et
al., 2013b; Higginson; Sem-Gupta, 2000) nem, principalmente, com as opinies dos
portugueses quando inquiridos sobre o local de morte que prefeririam, se as circunstncias
lhes permitissem escolher e estivessem com uma doena grave como o cancro, com menos de
um ano de vida (valores j anteriormente referidos).
De facto, dados mais recentes do Instituto Nacional de Estatstica (INE) revelam que em
2010 houve em Portugal 105.471 bitos. Nesse ano, 61,7% dos portugueses morreram em
hospitais/clnicas e 29,6% em casa, num lar ou residncia (i.e., no domiclio). Esta realidade
contrasta com os dados obtidos no inqurito europeu PRISMA, em que a maior proporo de
preferncias (51,2%) dos portugueses recai em casa prpria ou de familiar ou amigo, seguido
pela unidade de cuidados paliativos (35,7%) e pelo hospital (8,2%), conforme o apresentado
na figura 14.
94
Figura 14 Realidade e preferncias dos portugueses face ao local de morte em 2010

Local de morte
[n=105.471]
Preferncia dos portugueses sobre locais de morte

[n=1.286]
2,7%
8,7%
8,2%
35,7%
29,6%
61,7%
51,2%
2,2%
Hospital/Clnica
Domiclio
Outro local
Hospital
Domiclio
Lar ou residncia
Unidade de cuidados paliativos
Outro local
Fonte: Adaptado de Gomes et al. (2013c).
De notar que, face forma como o local de morte classificado nos certificados de bito
(refletida na base de dados do INE), no foi possvel identificar o nmero de mortes em
unidades de cuidados paliativos. Por outro lado, a proporo de preferncias por morrer em
lares de idosos interessante por estes serem dos locais menos preferidos, o que contrasta
com a preferncia por casa, justificando assim a existncia de uma separao nos registos de
bitos entre estes dois locais de morte.
Esta discrepncia entre a realidade e as preferncias dos cidados , no entanto, diferente
segundo a regio NUTS II e o grupo etrio, no o sendo entre sexos. De facto, em todas as
regies e grupos etrios h uma menor proporo de pessoas a morrer em casa ou em lares,
do que as que preferiam que isso acontecesse. Esta diferena maior nos Aores e nos
indivduos com 65 ou mais anos de idade.
Os portugueses preferem morrer em casa, no entanto, morrem maioritariamente nos
Hospitais e clnicas. Esta discrepncia permite-nos concluir que, em grande parte dos
casos, os portugueses tm ainda uma grande probabilidade de no ver as suas
preferncias para locais de morte satisfeitas, o que cria a necessidade de ajustar as
decises polticas do sistema de sade, quilo que desejado pelos cidados. S assim se
podero reduzir estas desigualdades.
4.4.3 Ser que a oferta de cuidados paliativos responde s necessidades da procura?

Segundo um outro estudo publicado (Capelas, 2009) de esperar que cerca de 60% dos
doentes falecidos em Portugal necessite de cuidados paliativos. De forma a dar resposta s
95
necessidades desta populao e dos seus familiares e, seguindo recomendaes internacionais,

incluindo as da Associao Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC), o autor do estudo estima
que devero existir 1 a 1.5 equipas domicilirias de cuidados paliativos por 100 mil habitantes,
constitudas por 2 mdicos e 3 a 4 enfermeiros, assim como 80 a 100 camas por milho de
habitantes, sendo que uma unidade de internamento em cuidados paliativos dever ter 10 a 15
camas.
Por sua vez e de acordo com o Programa Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP), devero
existir:
Entre 20-30% de lugares em Unidades de Cuidados Paliativos integradas em hospitais

de agudos (hospitais com mais de 250 camas ou hospitais monogrficos em
oncologia). Estas camas so destinadas ao tratamento de doentes com perfil agudo e
de alta complexidade;
40-60% em Unidades especficas de Cuidados Paliativos da RNCCI. Inclui Unidades
de Cuidados Paliativos da RNCCI localizadas quer no SNS, como noutras entidades
prestadoras que funcionam dentro do mbito da RNCCI;
20-40% em unidades da RNCCI no especficas de Cuidados Paliativos.
Deste modo, com dados relativos a 2009, tendo em conta a populao residente em Portugal,
no muito diferente da atual, seriam necessrias entre 106 e 160 equipas domicilirias de
cuidados paliativos. Isto , seriam necessrios 266 mdicos e 465 enfermeiros (Capelas, 2010).
No que respeita a lugares de internamento, devem existir entre 643 e 804 camas, repartidas
em:
30% dos lugares em hospitais de agudos fora da RNCCI 193 a 241 camas;
50% em unidades especficas de Cuidados Paliativos da RNCCI 322 a 402 camas e;
20% em unidades da RNCCI no especficas de Cuidados Paliativos 129 a 161
camas (aes paliativas).
Segundo a Associao Portuguesa de Cuidados Paliativos (APCP) h, em territrio portugus,

nove equipas que oferecem apoio domicilirio especializado de cuidados paliativos (Manuel L
Capelas, comunicao pessoal, maro 2013). J a RNCCI identifica 11 equipas (Ins
Guerreiro, comunicao pessoal, maro 2013). Destas, identificmos seis equipas reconhecidas
por ambas as entidades, o que origina um total entre 9 a 14 equipas a prestar apoio paliativo
domicilirio em Portugal. Estes nmeros traduzem-se em cerca de uma equipa por cada 750
mil a 1.170.000 habitantes, sendo que as atuais recomendaes so de uma equipa por 100 mil
habitantes (EAPC, 2009).
Existem 22 unidades de internamento em cuidados paliativos, identificadas pela RNCCI, com
nmero de camas varivel de 5 a 20 por unidade (Ins Guerreiro, comunicao pessoal, maro
2013). Acrescem a estas, duas unidades reconhecidas pela APCP (Manuel L Capelas,
96
comunicao pessoal, maro 2013). Por inconsistncias de informao, no possvel

determinar o nmero exato de camas. No entanto, a oferta est claramente aqum das atuais
recomendaes da EAPC de 80 a 100 camas por milho de habitantes.
de realar que a realidade atual mostra que um grande nmero de pessoas morre em
hospitais todos os anos, o que levanta a possibilidade de existirem doentes internados nos
hospitais portugueses com necessidade no supridas de cuidados paliativos. A EAPC
recomenda a existncia de uma equipa em todos os hospitais com mais de 250 camas e a meta
traada no PNCP de uma equipa em todos os hospitais do pas (Capelas, 2009). Com base
nos dados fornecidos pela RNCCI e pela APCP, estimamos que 14 a 18 dos 36 hospitais,
centros hospitalares ou unidades locais de sade pertencentes ao SNS, com mais de 250 camas
em Portugal continental (segundo dados de 2009 reportados no Relatrio Final do Grupo
Tcnico da Reforma Hospitalar), contam j com o suporte de pelo menos uma equipa intrahospitalar de cuidados paliativos ou de unidade de internamento de cuidados paliativos com
atividade assistencial de apoio intra-hospitalar a outros servios. Segundo a RNCCI h 17
hospitais, centros hospitalares ou unidades locais de sade com mais de 250 camas, dotados de
apoio. J a APCP identifica 14, sendo que 13 so reconhecidos por ambas as entidades (o que
origina um total entre 14 a 18, dos 36 existentes no pas).
Assim, no sentido de inverter as tendncias atuais de morte hospitalar, indo ao encontro das
preferncias dos cidados portugueses, considera-se haver necessidade de priorizar, a nvel
nacional, o desenvolvimento de equipas domicilirias de cuidados paliativos e de unidades de
cuidados paliativos. importante realar os resultados internacionais de uma reviso
Cochrane, recentemente publicada que demonstra que as equipas domicilirias de cuidados
paliativos, no s aumentam significativamente as possibilidades dos doentes morrerem em
casa (em duas vezes mais) mas tambm controlam melhor os sintomas, resultando da uma
menor carga sintomtica para os doentes, comparando com os cuidados convencionais
(Gomes et al., 2013a).
Note-se que as duas tipologias de resposta acima recomendadas (equipas domicilirias e
unidades de cuidados paliativos), cobrem mais de 80% das preferncias dos cidados em
Portugal, de acordo com o inqurito PRISMA e semelhana de outros pases europeus.
Estima-se a necessidade em Portugal de 1.062 camas para cuidados paliativos, das quais
319 em 28 unidades em instituies de agudos e 531 camas em 46 unidades em instalaes
de crnicos, com as restantes em lares. Existe ainda a necessidade de aumentar as
equipas domicilirias de cuidados paliativos.
Notas finais
Neste texto foram referidos alguns aspetos da prestao de cuidados paliativos em Portugal
em situaes oncolgicas. No entanto, de notar que, segundo a EAPC, 60% dos doentes
97
falecidos por cancro e 40% dos falecidos por doenas no oncolgicas, necessitariam de
cuidados paliativos (EAPC, 2009).
Face ao apresentado, pode ser de esperar que o estudo anteriormente mencionado sobre as
preferncias tenha influncia nas decises dos profissionais de cuidados paliativos que at
agora apenas se podiam basear na literatura internacional. Um outro aspeto que se pode
concluir deste estudo o facto de que nem todos os cidados se manifestaram interessados
em ter informao, se confrontados com uma situao grave de sade. Isto importante ser
realado uma vez que esta informao deve ser transmitida de uma forma tcnica, humana e
individualizada, sendo que os doentes devero ser apoiados aps a comunicao de uma m
notcia.
O papel dos cuidadores outro assunto intrinsecamente ligado ao da prestao de cuidados
paliativos, em especial no domiclio. Tm de existir condies de apoio aos cuidadores de
modo a que os doentes no sintam de forma to premente que so um fardo para os outros.
Assim, h ainda muito a fazer para que se considere que temos cuidados de sade de qualidade
em Portugal, em especial no fim de vida para todos os que deles necessitam.
98
5.
CONSIDERAES FINAIS
99
O OPSS escolheu como ttulo para o RP2013 duas faces da sade, por considerar que
estamos em presena de dois mundos que coexistem paralelamente o oficial, dos poderes,
onde se afirma que as coisas vo mais ou menos bem, previsivelmente melhorando a curto
prazo; e um outro, o da experincia real das pessoas, em que se assiste a um cada vez maior
empobrecimento, a um desemprego crescente, a problemas de acesso a cuidados de sade e
conjuntamente, a uma considervel descrena em relao ao presente e tambm ao futuro.
Esta separao entre esses dois mundos, que raramente se encontram e dialogam pouco um
com o outro, est no centro das preocupaes do OPSS e na origem de alguns dos nossos
problemas mais importantes.
No ltimo ano da governao da sade, podemos verificar a coexistncia dessas duas faces
uma a da gesto dos recursos da sade, ilustrada atravs da racionalizao e da capacidade
para mobilizar recursos financeiros e, uma outra, que representa os efeitos na sade das
pessoas e no sistema de sade, resultantes da atual conjuntura econmica, financeira e
social, mas tambm da ausncia de uma base de apoio slida aos projetos de longo prazo.
5.1 Gesto dos recursos da sade

Nesta face da sade, destacam-se a racionalizao facilitada pela presso
externa do programa de ajustamento e a capacidade da tutela para mobilizar
recursos financeiros.
Racionalizao facilitada pela presso externa do programa de ajustamento

Como j por ns referido, o Ministrio da Sade executou bem grande parte das medidas do
MdE, num contexto difcil, num tempo limitado, com alguns resultados palpveis. No
entanto, ao faz-lo, no pde evitar ser arrastado pela lgica do curto prazo e pela falta de
enquadramento daquelas medidas nas polticas de sade.
Igualmente, desenhou e levou a cabo um conjunto de medidas de racionalizao mais
profundas do que as contidas no MdE, em menos de um ano, com resultados assinalveis,
pelo menos no curto prazo, em alguns domnios. A anlise da implementao das medidas
daquele Memorando e a insatisfao manifestada na comunicao social, por parte de alguns
atores socioeconmicos da sade, indicam que o Ministro da Sade tem resistido
invulgarmente bem s presses desses setores (captura do Estado).
luz do Programa de Ajustamento foi possvel adotar medidas que contriburam para
influenciar favoravelmente uma gesto mais eficiente dos recursos disponveis para a rea da
sade. Nomeadamente, no que se refere anlise da poltica do medicamento, verifica-se que
a efetiva baixa de preos que se tem observado contribuiu para uma ligeira diminuio dos
encargos dos utentes com medicamentos. Num estudo realizado pelo OPSS, utilizando uma
amostra de convenincia aplicado na zona da Grande Lisboa, verificou-se com frequncia a
100
substituio teraputica por alternativas mais baratas, o que corrobora a adequao de polticas
promotoras do mercado de genricos s necessidades dos doentes, como a prescrio por
DCI, implementada no ano de 2012.
Capacidade do Ministrio da Sade para mobilizar recursos financeiros destinados a

pagar as dvidas acumuladas no SNS e conseguir uma proteo relativa para o
oramento da sade em 2013
O Ministrio da Sade assegurou 1,5 milhes de euros para pagar, em 2012, cerca de metade
da dvida acumulada no setor da sade, o que constitui um xito assinalvel.
O Ministrio da Sade tem para 2013, 8.344,30 milhes de euros, o que corresponde a uma
reduo de 17% (menos 1.709,70 milhes de euros) face estimativa de despesa para 2012,
segundo a proposta de OE para 2013. Destes, 7.801,10 milhes de euros so para o SNS, que
recebe menos 19,5% do que em 2012. Mas, considerando o contexto geral do OE, talvez se
possa afirmar que o Ministro da Sade conseguiu defender o setor. De facto tomando em
linha de conta o valor para amortizar a dvida acumulada da sade, os recursos financeiros
previstos para este setor na ordem dos 1.932 milhes de euros no OE 2013, so uma boa
notcia para os credores dos servios pblicos de sade.
Assim, apesar da conjuntura econmico-financeira profundamente marcada pela restrio e
conteno oramental, o Ministrio da Sade foi capaz de gerir os recursos disponveis de
forma a pagar parte da dvida do SNS e com isso atenuar as limitaes que da advinham.
Todavia, h que ter em conta que existe uma outra face, onde as implicaes decorrentes da
ausncia de uma base de apoio slida a projetos de longo prazo, dos cortes no oramento da
sade, da ausncia de estratgias de integrao de cuidados, afetam a resposta dos servios e a
sade da populao e criam graves problemas de acesso para alguns grupos os mais
vulnerveis e os que diariamente engrossam o grupo dos desempregados e empobrecidos.
Verificam-se manifestaes permanentes desses efeitos, medida que a crise se vai agravando.
Face s repercusses da crise na sade das pessoas, h necessidade de uma resposta
diferenciada para alm daquela do dia-a-dia. E essa, o Ministrio da Sade aparentemente no
a est a dar, pois no se conhece nenhuma estratgia prospetiva, nem nenhum plano de
contingncia.
5.2 Efeitos na sade e no sistema de sade

So visveis os efeitos da crise (pouco monitorizados e avaliados), no s na
sade da populao, mas tambm no sistema de sade, agravados pela
ausncia de apoio queles que so os projetos estratgicos, de mdio e longo
prazo, deste setor.
101
Crise e sade
Durante os ltimos 4 anos, nos quais o OPSS tem realizado anlises precisas,
independentes e peridicas, identificando, recolhendo e produzindo
informao e conhecimento sobre a evoluo do sistema de sade portugus e
dos seus condicionantes, tem tambm chamado anualmente, a ateno para a
crise e a sade, atravs de relatrios detalhados - elaborados com recursos
muito escassos no existe ainda em Portugal um diagnstico oficial sobre
esta matria, a partir do qual seja possvel organizar no terreno uma resposta
adequada aos efeitos da crise na sade.
Inverteram-se os papis!
O OPSS faz o diagnstico e aponta para as aes necessrias.
O Governo critica o OPSS.
No seria de esperar que o Ministrio da Sade realizasse um diagnstico e
monitorizasse os efeitos da crise na sade e que por sua vez, o OPSS analisasse
e criticasse as medidas implementadas e os seus resultados?
No existindo esse diagnstico, no temos respostas atempadas, no temos
respostas integradas e no temos naturalmente respostas eficazes. Isso
preocupante.
Segundo a OMS, existe forte evidncia de que as taxas moderadoras
reduzem, de forma semelhante, a utilizao de servios de sade de baixo
ou elevado custo. Aplicar taxas moderadoras indiscriminadamente
significa impedir os cidados de recorrer aos servios e tratamentos de que
necessitam (), o que poder ter um impacte negativo na sade. WHO.
EOHSP, 2013.
Base social de apoio a projetos estratgicos a mdio e longo prazo

Os projetos estratgicos da sade so sempre iniciativas realizadas a mdio e longo prazo para
cuja sustentao necessria uma ampla base de apoio, tcnico e social.
Esta necessidade tem vindo a ser cada vez mais desvalorizada, o que visvel atravs de alguns
aspetos especficos da governao da sade.
Reforma dos cuidados de sade primrios

Apesar de algumas medidas positivas neste setor, continuam a persistir aes e omisses
controversas, principalmente entre aqueles que localmente tm sido a principal fora motriz
102
na promoo desta reforma, os profissionais no terreno. Nomeadamente o processo de

contratualizao continua com atrasos recorrentes, foco de conflitualidade e mal aceite pelos
coordenadores e prestadores e considerado inadequado pelos profissionais; atrasos na abertura
de novas USF. Persiste a ausncia de descentralizao e recentralizao da gesto, mantm-se
um sentimento de frustrao e insatisfao, por parte dos principais atores da reforma.
De acordo com um estudo atualizado anualmente (Biscaia et al, 2013), a satisfao dos
profissionais com as instituies da sade (Ministrio da sade e ACSS), tem vindo a
deteriorar-se progressivamente. Em 2013, 24,5% estavam muito insafisfeitos e 51,5%
insatisfeitos com a atuao do Ministrio da Sade; 31,1% muito insatisfeitos e 43,7%
insatisfeitos com a atuao do ACSS, relativamente s suas aes no mbito da reforma
dos CSP.
Plano Nacional de Sade

O Plano Nacional de Sade deixou de fazer parte do discurso poltico da sade e est longe de
comear a fazer parte do quotidiano da vida dos portugueses e dos seus servios de sade.
Porqu?
Em Portugal, o Plano Nacional de Sade tem sido desenvolvido de forma fragmentada e
descontnua, no se reconhecendo, nas diversas opes polticas, um compromisso
explcito para a concretizao dos seus objetivos.
A estratgia de sade deve assumir um papel fundamental na mobilizao das polticas, aes e
recursos, com vista melhoria da sade da populao, pois na atual conjuntura econmica e
financeira, torna-se imperativa a necessidade de uma rigorosa gesto de recursos, para a
melhoria dos resultados em sade.
Poltica do medicamento
Alteraes profundas no setor do medicamento so necessrias e algumas delas tm vindo a
acontecer. No entanto, para evitar danos colaterais previsveis por alteraes muito rpidas,
quando no abruptas, neste domnio (grande parte resultantes do Programa de Ajustamento e
de ausncia de mecanismos que o atenuem), e tambm para fortalecer a sua sustentabilidade
futura, seria aconselhvel suscitar uma maior colaborao dos atores deste setor sem
necessariamente ceder aos seus interesses mais imediatos na implementao, monitorizao
e avaliao das medidas implementadas.
A reduo dos preos dos medicamentos tem conduzido a um conjunto de consequncias no
setor farmacutico, que leva, entre outros, a problemas de distribuio de medicamentos
populao.
103
Diminuio do stock de medicamentos em 2012 quando comparado a 2011 em 75% das

farmcias inquiridas; dificuldade de cumprimento dos prazos de pagamento aos grossistas
(24%); dificuldade na obteno dos medicamentos pedidos aos grossistas (72%); alguns
medicamentos life saving (como insulinas) identificados como medicamentos nos quais
se verifica uma maior dificuldade de aquisio.
Cuidados paliativos
Em relao ateno aos cidados em fase de fim de vida, nota-se tambm um desajuste entre
o que so as preferncias dos portugueses e o que realmente vem sucedendo. Isto verifica-se,
por exemplo, na escassa oferta de cuidados paliativos, em especial, de cuidados paliativos
domicilirios. Tambm neste domnio se sente a necessidade de melhor adaptar as polticas e
as prticas s necessidades dos cidados.
Em concluso
altura dos dois mundos inicialmente referidos falarem um com o outro, aceitando a
necessidade de reconhecer a realidade tal como ela , para que todos possamos partilhar e
colaborar numa resposta atempada e efetiva, que considere e atenue os efeitos da crise na
sade das pessoas e no sistema de sade.
O SNS tornou-se um patrimnio de todos os portugueses. Foi construdo por eles e foi pago
por eles. Dele esperam beneficiar. Nele trabalha parte importante dos profissionais de sade.
Mas o SNS s ser sustentvel se se modernizar, se se adaptar s circunstncias e, isso no
pode ser feito por uma parte dos portugueses contra outra parte. Um patrimnio, tem de ser
preservado e mantido, sem divises.
Necessitamos, por isso, de uma profunda reflexo que ultrapasse o fosso existente entre os
dois mundos paralelos - o oficial e o real, o disponvel e o necessrio - e nos conduza a um
SNS renovado, melhorado, modernizado e com futuro.
Das pessoas e para as pessoas.
104
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121
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ANEXOS
123
124
Anexo 1 O OPSS e a rede observacional

O Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS) foi fundado em 2000, resultando de
uma parceria entre a Escola Nacional de Sade Pblica/Universidade Nova de Lisboa, o
Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra (CEIUC) e o
Instituto Superior das Cincias do Trabalho e da Empresa (ISCTE). Posteriormente esta
parceria foi alterada, tendo a Universidade de vora substitudo o ISCTE.
O OPSS visa facilitar a formulao e implementao de polticas de sade efetivas, atravs da
realizao e disponibilizao de uma anlise precisa, peridica e independente sobre a
evoluo do Sistema de Sade Portugus. Incidindo a sua anlise de forma objetiva nos
processos de governao e aes dos principais atores da sade, o OPSS no adota posio
sobre as agendas polticas da sade, mas rene evidncia que suporta esses processos, aes e
seus resultados. Deste modo, pretende melhorar de forma contnua a base de conhecimentos
sobre gesto em sade e estimular a anlise dos sistemas de sade e a investigao sobre
servios de sade.
No que diz respeito sua organizao, o OPSS constitudo por uma rede de investigadores e
instituies acadmicas dedicadas ao estudo dos sistemas de sade, proporcionando uma
considervel multiplicidade e complementaridade de pontos de vista e capacidades
disponveis. A abordagem metodolgica adotada consiste fundamentalmente na definio de
contedos e modelos analticos a utilizar e, respetiva distribuio dos temas pelos
investigadores. Para este efeito, so desenvolvidas reunies tcnicas regulares para aprofundar
e orientar os temas selecionados para anlise. Todos os estudos efetuados so sujeitos
apreciao e validao por parte de referees, bem como realizao de painis de peritos,
auditorias externas nacionais e internacionais, culminando este processo na publicao de um
relatrio anual, denominado relatrio de primavera que sintetiza as matrias estudadas nesse
ano.
Ao longo dos anos, o OPSS tem-se dedicado ao estudo de uma pluralidade de temticas no
mbito do Sistema de Sade Portugus. De entre elas, podem destacar-se, o acesso aos
cuidados de sade, os cuidados de sade primrios, as parcerias pblico-privadas, a poltica do
medicamento, o financiamento e contratualizao, o planeamento e estratgias locais de sade,
a boa governao e sistemas e plataformas de informao.
Para melhorar a sua capacidade de anlise, organizar e gerir melhor uma base de
conhecimentos adequada aos seus objetivos o OPSS, aps 13 anos a trabalhar no formato
anteriormente referido, decidiu este ano suportar o processo de anlise em vrios ncleos
investigacionais, constitudos por uma rede de observadores locais, para o desenvolvimento de
temas especficos (figura 15).
125
Figura 15 Rede observacional OPSS
Esses ncleos observacionais sempre alicerados em equipas de investigao acadmicas ou

equipa de profissionais competentes com prestgio interpares, a trabalhar em rede,
responsabilizar-se-o por ceder ao OPSS evidncia obtida a partir dos estudos desenvolvidos
em reas contratualizadas em cada ano, nomeadamente as j identificadas para o RP 2013, que
esto todas elas aliceradas em grupos de investigao ligados s parcerias existentes e ainda a
outras que se nos juntaram, como a Faculdade de Farmcia, da Faculdade de Direito da
Universidade de Lisboa, o Observatrio Europeu dos Sistemas de Sade.
Os ncleos locais podem ser constitudos por todos aqueles que no terreno queiram trabalhar
para criar postos observacionais que enriqueam o conhecimento, desde que cumpram os
critrios de credibilidade e independncia do OPSS. Neste sentido, existe uma abertura plena
para a aceitao de contribuies tecnicamente idneas, desde que aceitem ser sujeitos a
auditoria metodolgica externa, bem como realizao de contraditrios com as entidades
que proporcionam dados ao OPSS e, seja apresentada uma declarao de eventual conflito de
interesses.
Para a formalizao do compromisso indicado, o OPSS apresentar e discutir anualmente,
em reunio plenria, as reas que gostaria de ver tratadas, o calendrio proposto para o seu
desenvolvimento e os peritos que acompanharo e auditaro cada uma das reas.
Cada ncleo observacional responsabilizar-se- atravs duma carta de compromisso, pelo
cabal cumprimento dos prazos e do rigoroso processo investigacional que permitir a cedncia
126
da informao necessria elaborao do RP, em tempo til, com qualidade e profundidade,

mantendo total liberdade e independncia para a abordagem cientfica a realizar.
127
Anexo 2 Abordagem metodolgica

O objetivo primordial do OPSS o de proporcionar a todos os stakeholders do sector da sade
em Portugal uma anlise precisa, peridica e independente da evoluo do sistema de sade
portugus e dos fatores que determinam essa evoluo, com a finalidade de facilitar a
formulao e a implementao de polticas efetivas de sade.
Para documentar e argumentar os seus resultados e concluses, o OPSS faz a sua anlise a
partir de fontes de conhecimento disponveis, que utilizam informao primria e secundria.
Em reas consideradas particularmente importantes e onde existam fortes lacunas de
conhecimento, so promovidas iniciativas especficas para superar essas falhas. Na ausncia
frequente deste tipo de fontes de conhecimento, o OPSS recorre a fontes de conhecimento
com menor nvel de evidncia, mas com um adequado grau de qualificao. Os critrios de
qualificao e a sua aplicao so explicitamente consensualizados pela rede OPSS, com
recurso a contributos externos sempre que necessrio.
Neste sentido, para a anlise da governao em sade, o OPSS recorre a um conjunto de boas
prticas, que passam por:
Competncia, mrito e excelncia reconhecida e comprovada ao nvel acadmico para

o desenvolvimento rigoroso de estudos, projetos e anlises dos sistemas de sade;
Rede multidisciplinar;
Independncia e iseno face aos principais stakeholders da sade;
Critrios explcitos, para os contedos prioritrios e estratgia de anlise;
Clara distino entre agenda poltica e governance;
Base de conhecimento explcita e acessvel;
Estratgias efetivas de comunicao;
Oportunidade para expressar desacordo com os contedos do relatrio;
Declarao de conflito de interesses dos investigadores;
Financiamento diversificado;
Avaliao interna (matriz de boas prticas).
O OPSS tem vindo a apostar, tambm, no desenvolvimento da avaliao externa (auditoria),

na medida em que considera que este processo contribui para a transparncia e para a
imparcialidade das suas anlises, beneficia a qualidade do produto final e refora a
credibilidade do projeto, na tica dos diferentes atores sociais.
Este ano, face contnua lacuna de conhecimento, causa direta da inexistncia de uma
monitorizao por parte do Ministrio da Sade, e perante o nvel de anlise dos dados dos
servios de sade (cujos resultados no parecem indicar qualquer efeito da crise na sade), o
OPSS recorreu a mtodos quantitativos e qualitativos e avaliao e validao externa dos
diferentes temas por peritos. As metodologias utilizadas compreenderam: pesquisa
128
documental e explorao da literatura pertinente em todas as temticas; concretizao de uma

tcnica de grupo nominal nas temticas do plano nacional de sade e validao externa, por
peritos, nas restantes reas abordadas; anlise de dados e aplicao de dois questionrios no
tema do medicamento.
Agradece-se publicamente os importantes contributos das entidades que disponibilizaram
dados e, dos peritos que participaram nas tcnicas de grupo nominal e na validao externa
dos contedos das diferentes temticas do RP 2013:
Entidades
INFARMED
IMS-Health
Peritos
Alcindo Maciel Barbosa
Ana Dinis
Ana Tato Aguiar
Antnio Carlos
Antnio Dias Alves
Carlos Gouveia Pinto
Carolina Teixeira
Dulce Seabra
Edna Gonalves
Eugnio Cordeiro
Fernanda Santos
129
Francisco Ramos
Henrique Botelho
Ins Guerreiro
Joo Rodrigues
Joaquim Fidalgo de Freitas
Manuel Lus Capelas
Manuela Felcio
Miguel Narigo
Rui Monteiro
Vtor Ramos
Anexo 3 O Medicamento - Principal legislao publicada e sua

implementao
O presente anexo pretende constituir uma sistematizao da legislao dos ltimos anos na
rea do medicamento (nomeadamente no que concerne ao sistema de preos e de
comparticipaes em Portugal), relevante do ponto de vista da despesa com medicamentos em
ambulatrio. Adicionalmente, inclui-se informao referente s campanhas de promoo de
genricos realizadas pelo Ministrio da Sade e aos Protocolos assinados entre o Ministrio da
Sade e a Indstria Farmacutica, ao longo dos ltimos anos.
Legislao: Ano 2000

- Majorao de 10% na comparticipao de genricos (2000) - Decreto-Lei n.
205/2000, de 1 de setembro, a comparticipao no custo dos medicamentos
genricos majorada em 10%.
Legislao: Ano 2001

- Preo dos genricos (2001) Portaria n. 577/2001, de 7 de junho, define que
o PVP dos genricos devero ser 35% inferiores, no mnimo, ao PVP do
medicamento de referncia.
Legislao: Ano 2002

- Prescrio por DCI (2002) - Decreto-Lei n. 271/2002, de 2 de dezembro,
introduo da prescrio por DCI, possibilidade de introduzir a marca
comercial e/ou nome do titular de AIM; (altera Lei n. 14/2000, de 8 de
Agosto).
Legislao: Ano 2003

- Implementao do Sistema de Preos de Referncia (2003) - Decreto-Lei n.
270/2002, de 2 de dezembro, estabelece o sistema de preos de referncia para
efeitos de comparticipao pelo Estado. O preo de referncia corresponde ao
PVP unitrio do genrico mais caro que integre o Grupo Homogneo.
estabelecida uma majorao de 25% para os utentes do RE at 31-12-2003.
- Preo dos genricos (2003) - Portaria n. 914/2003, de 1 de setembro, define
que o preo dos novos medicamentos para o qual exista grupo homogneo
deve ser igual ou inferior ao preo de referncia desse grupo.
Legislao: Ano 2004

- Atualizao dos PR e GH (2004) - Decreto-Lei n. 81/2004, de 10 de abril, a
atualizao dos preos de referncia e dos grupos homogneos, passando a ser
feita com base trimestral.
130
Passagem de cpias a genricos (2004) - Decreto-Lei n. 249/2003, de 11 de

outubro, facilita a passagem a medicamentos genricos de especialidades
farmacuticas j existentes no mercado.
Majorao de 25% nos genricos (2004) - Decreto-Lei n. 31/2004, de 6 de
fevereiro, prolonga a majorao de 25% na comparticipao para os utentes do
RE at 31-12-2004.
janeiro, prolonga a majorao de 25% na comparticipao para os utentes do
RE at 31-12-2005.
janeiro, prolonga a majorao de 25% na comparticipao para os utentes do
RE at 30-06-2006.
Legislao: Ano 2005

- Fim majorao 10% nos genricos e reduo escalo A comparticipao (2005)
- Decreto-Lei n. 129/2005, de 11 de agosto, elimina a majorao em 10% da
comparticipao dos genricos. O escalo A de comparticipao foi reduzido
de 100% para 95%. O RE (pensionistas com penso inferior ao salrio mnimo
nacional) tem mais 5% de comparticipao no escalo A e 15% nos restantes
escales.
- Reduo escalo A comparticipao (2005) - Despacho n. 19650-A/2005, de
1 de setembro, apenas os medicamentos considerados essenciais vida
(insulinas e imunomodeladores) pertencentes ao escalo A continuam com
comparticipao de 100%. O INFARMED responsvel por publicar uma
lista atualizada destes medicamentos.
- Liberalizao MNSRM fora das farmcias (2005) - Decreto-Lei n. 134/2005,
de 16 de agosto, estabelece o regime da venda dos MNSRM (exceto os
comparticipados pelo Estado) fora das farmcias.
- Liberalizao preos MNSRM (2005) - Portaria n. 618-A/2005, 27 de julho,
para os MNSRM no comparticipados alm do PVA livre, passam tambm as
margens mximas da distribuio a ser livres. As margens mximas da
distribuio so reduzidas: para os grossistas de 8% para 7,45% do PVP sem
IVA, para as farmcias de 20% para 19,15% do PVP sem IVA.
- Reduo de 6% no preo dos medicamentos (2005) - Portaria n. 618-A/2005,
de 15 de setembro, estabelece a reduo de 6% no PVP de todos os
medicamentos (exceo para empresas que tenham desenvolvido catividades
de investigao e desenvolvimento no valor mnimo de 5 M. Reduz margens
de comercializao mximas.
131
Legislao: Ano 2006

- Majorao de 25% nos genricos reduzida para 20% (2006) - Decreto-Lei n.
127/2006, de 4 de julho, reduz a majorao de 20% na comparticipao para
os utentes do RE e prolonga at 31-12-2006.
- Majorao de 20% nos genricos (2007) - Decreto-Lei n. 242-A/2006, de 29
de dezembro, prolonga a majorao de 20% na comparticipao prevista no
Decreto-Lei n. 127/2006 at 31/12/2007 para utentes do RE;
- Majorao de 20% nos genricos (2008) - Decreto-Lei n. 392-B/2007, de 28
de dezembro, prolonga a majorao de 20% na comparticipao prevista no
- Majorao de 20% nos genricos (2008) - Decreto-Lei n. 110/2008, de 27 de
junho, prolonga a majorao de 20% na comparticipao prevista no DecretoLei n. 127/2006 at 31/12/2008 para utentes do RE;
dezembro, prolonga a majorao de 20% na comparticipao prevista no
janeiro, prolonga a majorao de 20% na comparticipao prevista no
Decreto-Lei n. 127/2006 para utentes do RE.
Legislao: Ano 2007

- Reduo escales comparticipao (2007) - Decreto-Lei n. 53-A/2006, de 29
de dezembro. Em 2007 o escalo B de comparticipao foi reduzido de 70%
para 69%, o escalo C foi reduzido de 40% para 37% e o escalo D foi
reduzido de 20% para 15%.
- Liberalizao MNSRM (2007) - Decreto-Lei n. 238/2007, de 19 de junho,
liberaliza a venda de MNSRM comparticipados pelo Estado, sendo que fora
das farmcias no h lugar comparticipao.
- Venda Medicamentos pela Internet (2007) - Decreto-Lei n. 307/2007, de 31
de agosto, novo regime jurdico das farmcias permite s farmcias
comunitrias a dispensa de medicamentos atravs da internet e ao domiclio.
- Avaliao de Medicamentos hospitalares (2007) - Decreto-Lei n. 195/2006, 3
de outubro, introduziu pela primeira vez a exigncia a avaliao de
comparticipao de novos medicamentos em meio hospitalar, baseada no seu
valor teraputico acrescentado e na efetividade econmica.
- CHNM (2007) - Portaria N. 155/2007, de 31 de janeiro, cria um cdigo nico
nacional que estandardiza a informao referente aos medicamentos utilizados
em Portugal (CHNM Cdigo Hospitalar Nacional do Medicamento). Desde
essa data foi possvel para o INFARMED comear a monitorizar mensalmente
a despesa pblica com medicamentos em hospitais.
132
Reduo de 6% no preo dos medicamentos (2007) Lei n.53-A/2006, de 29

de dezembro, estabelece a reduo de 6% no PVP dos medicamentos
comparticipados. Portaria n. 30-B/2007, de 5 de janeiro.
Reduo preo dos genricos e reduo margens distribuio (2007) - DecretoLei n. 65/2007, de 14 de maro, estabelece redues no preo dos genricos
em funo da evoluo da quota de mercado. Define que o PVP dos novos
genricos tem de ser inferior a 35% do preo de referncia, ou 20% se menor
que 10 . Nova reduo nas margens mximas da distribuio: grossistas para
6,87% do PVP sem IVA e farmcias para 18,2% do PVP sem IVA. Permite
descontos nos medicamentos em todo o circuito (as farmcias apenas podem
aplicar desconto no copagamento dos utentes).
Legislao: Ano 2008

- Reduo preo dos genricos em 30% (Out/2008) - Portaria n. 1016-A/2008,
de 8 de setembro, reduz em 30% os preos mximos dos genricos superiores
a 5 , aprovados at 31 de maro de 2008;
- No atualizao dos PR (2008-2010) - Portaria n. 1551/2008, de 31
dezembro, estabelece a no atualizao dos preos de referncia at 15 de
maro de 2009.
Legislao: Ano 2009

- Comparticipao dos genricos a 100% no RE (jun/2009) - o Decreto-Lei n.
129/2009, de 29 de maio, estabelece a comparticipao dos genricos a 100%
para o Regime Especial, como forma de apoio do Estado aos idosos mais
carenciados e, ao mesmo tempo, incentivo ao consumo de genricos.
Legislao: Ano 2010

- Comparticipao dos medicamentos a 100% no RE apenas nos 5 PVP mais
baixos de cada GH e alterao da lgica do clculo do PR (jun/2010) - o
Decreto-Lei n. 48-A/2010, de 13 de maio, aprova o regime geral das
comparticipaes do Estado no preo dos medicamentos. Estabelece:
A comparticipao a 100% para os utentes de RE nos medicamentos
com os cinco PVP mais baixos do respetivo Grupo Homogneo (GH);
A comparticipao mxima passa a ser um valor fixo (e no uma
percentagem), determinado de acordo com o escalo ou regime de
comparticipao aplicvel calculado sobre o Preo de Referncia (PR)
do respetivo GH;
O PR atualizado decorrente da reduo de 30% do preo dos
genricos de 2008;
eliminada a majorao de 20% do PR para o RE.
133
A reposio das margens de comercializao para os nveis em vigor

em 2005, de 20% para as farmcias e de 8% para os grossistas (sobre o
PVP sem IVA).
Altera as regras a que obedece a avaliao prvia de medicamentos para
aquisio pelos hospitais do SNS (primeira alterao ao DL 195/2006,
de 3 de outubro).
Reviso de Preos (agosto de 2010) - Portaria n. 312-A/2010, de 11 de junho,
estabelece as regras de formao de preos dos medicamentos, da sua alterao
e ainda da sua reviso anual. Em 2010, os novos preos dos medicamentos de
marca e dos genricos entraram em vigor no dia 1 de Julho e 1 de Agosto
respetivamente. A Portaria n. 337-A/2010, de 16 de junho, primeira alterao
Portaria n. 312-A/2010, de 11 de junho, que estabelece as regras de
formao dos preos dos medicamentos, da sua alterao e ainda da sua
reviso anual.
Dispensa em quantidade individualizada (2010) - A Portaria n. 455-A/2010,
que veio regular a dispensa de medicamentos ao pblico em quantidade
individualizada, nas farmcias de oficina (antibiticos, anti-histamnicos, antiinflamatrios no esteroides, paracetamol e antifngicos), com um regime
experimental de 6 meses, revogando a Portaria n. 697/2009, de 1 de julho.
Comparticipao medicamentos - A Portaria n. 924-A/2010, de 17 de
setembro, redefine os grupos e subgrupos farmacoteraputicos que integram
os diferentes escales de comparticipao do Estado no preo dos
medicamentos. alterada pela Portaria n. 994-A/2010, de 29 de setembro,
destacando-se:
Anti-inflamatrios no esteroides e anticidos e anti ulcerosos
transitam do escalo de comparticipao B (69%) para o C (37%).
Mantm-se em vigor at 31 de outubro de 2011 a incluso das
associaes de antiasmticos e ou de broncodilatadores (5.1) no escalo
B (69%). Portaria n. 300/2011, de 30 de novembro. Portaria n. 289A/2011, de 3 de Novembro Mantm em vigor at 1 de dezembro de
2011 a incluso das associaes de antiasmticos e ou de
broncodilatadores (5.1) no escalo B.
Comparticipao dos medicamentos a 95% no RE nos 5 PVP mais baixos de
cada GH e alterao do clculo do PR (Out/2010) - o Decreto-Lei n. 106A/2010, de 1 de outubro, estabelece:
O clculo do PR para efeitos de comparticipao dos medicamentos
passa a corresponder mdia dos 5 preos mais baixos de cada GH (a
partir de 1/jan/2011);
A comparticipao prevista para o escalo A no Regime Normal
reduzida de 95% para 90%;
A comparticipao a 100% para os utentes de RE nos medicamentos
com os cinco PVP mais baixos do respetivo GH reduzida para 95%
134
(procurando-se evitar a fraude e o abuso que, entretanto, foram

detetados e direcionar o sistema de comparticipaes para quem,
efetivamente, necessita);
Eliminao da embalagem de medicamentos a indicao dos PVP;
Os medicamentos manipulados so comparticipados a 30% (reduo
de 50%);
Deduo de 6% no preo dos medicamentos (15/Out/2010) - Portaria n.
1041-A/2010, de 7 de Outubro, estabelece a prtica da deduo sobre os PVP
mximos autorizados de 6%, exceto nos medicamentos com variao igual ou
menor que 0,18.
Legislao: Ano 2011

- Adiamento da reviso de preos (2011) - Portaria n. 112-B/2011, de 22 de
maro, estabelece o adiamento da reviso de preos por um perodo de trs
meses, automaticamente renovvel por igual perodo Considera-se
aconselhvel adiar excecionalmente, no ano de 2011, os prazos da reviso
anual dos preos previstos, de forma a permitir a referida reflexo, reflexo
sobre a evoluo do mercado de ambulatrio e hospitalar no mdio e longo
prazo, considerando que, em mdia, o preo dos medicamentos j est abaixo
dos preos de referncia e a execuo oramental data de fevereiro de 2011
reflete o impacto das medidas legislativas e administrativas tomadas.
- Dispensa medicamentos aps lata de internamento (2011) - Lei n. 10/2011,
de 21 de abril, estabelece o regime de dispensa gratuita de medicamentos aps
alta de internamento pelos servios farmacuticos dos hospitais que integram o
SNS. A quantidade de medicamentos dispensados deve ser suficiente para os
primeiros trs dias aps a alta, incluindo o dia da alta, excetuando os
antibiticos que devem ser dispensados em quantidade suficiente durao da
antibioterapia.
- Preo recolocado na rotulagem do medicamento (2011) - Lei n. 25/2011, de
16 de junho, restabelece a obrigatoriedade da indicao do PVP na rotulagem
dos medicamentos, aps um ano (em Outubro de 2010 o Governo aprovou a
retirada do preo da embalagem dos medicamentos).
- Medicamento Hospitalar - Despacho n. 13378/2011, de 6 de outubro Cria a
comisso do programa do medicamento hospitalar e estabelece a respetiva
composio.
Campanhas informativas promovidas pelo Ministrio da Sade (MS)
desde 2001, com o objetivo de promoo da utilizao dos
medicamentos genricos:
2001 Medicamentos Genricos, descubra as diferenas
2002-2003 Medicamentos Genricos, porque as pessoas merecem
2004 Genricos, iguais na qualidade diferentes no preo
2007-2008 Qualidade, Segurana e Eficcia. Pode Confiar?
135
2009 No acha que estar doente j custa o suficiente?

(Fonte: INFARMED, Nota de Imprensa, Novo Pacote do
Medicamento Apresentao de Campanha Informativa, 14 de
setembro de 2010)
Protocolos assinados entre o Ministrio da Sade e a Indstria
Farmacutica:
Desde 1997 que a Indstria Farmacutica (atravs da APIFARMA)
tem assinado regularmente protocolos com o Ministrio da Sade,
acordando em reformas, estabelecendo limites para a despesa pblica
com medicamentos e devoluo por parte da Indstria, em caso de
ultrapassagem dos limites. (Fonte: Teixeira I., Vieira I., Pharmaceutical
Pricing and Reimbursement Information (PPRI) - Portugal Pharma
Profile, October 2008. BIG, WHO Regional Office for Europe)
Em Fevereiro de 2006, foi assinado o 4 protocolo entre o Estado e a
indstria farmacutica (Protocolo n. 7/2006, 10 de fevereiro) que
vigorou entre 2006 e 2009, e que, pela primeira vez, introduziu limites
para o sector hospitalar.
O ltimo protocolo, antes da interveno externa, foi assinado em
maro de 2010, para assegurar a sustentabilidade e acesso ao
medicamento, respondendo aos limites oramentados para
ambulatrio e meio hospitalar para 2011 e 2012. Destaque para: em
ambulatrio, caso a despesa exceda 1440 milhes de euros em 2011 ou
1320 milhes de euros em 2012, a indstria iria devolver a diferena ao
Estado; compromisso pela indstria em reduzir o custo dos
medicamentos hospitalares em 2% em 2011. Foi suspensa a reviso
anual de preos dos medicamentos.
Entretanto, a entrada da ajuda internacional em Portugal acaba por
ditar o fim antecipado do referido protocolo.
No foram encontrados dados nem informao pblica, sobre o
acompanhamento destes protocolos, nem os resultados prticos dos
mesmos. Seria importante a divulgao pblica da avaliao destes
protocolos, considerando o contexto de conteno da despesa pblica
com medicamentos em Portugal, no s na atualidade mas nos ltimos
anos, e que tanto tem condicionado as polticas de redues sucessivas
de preos administrativa e de comparticipaes.
Legislao: Ano 2012

- Preo dos medicamentos genricos - Decreto-Lei n. 152/2012, de 12 de julho
- concretiza a primeira alterao ao Decreto-Lei n. 112/2011, de 20 de
novembro, introduzindo aperfeioamentos em relao aos mecanismos de
determinao do preo dos medicamentos genricos (o PVP do medicamento
de referncia determinado pela mdia do PVP desse medicamento nos dois
anos imediatamente anteriores ao pedido do preo do primeiro medicamento
136
genrico). O mesmo diploma concretiza a transferncia da responsabilidade da

fixao dos preos dos medicamentos para o Ministrio da Sade.
Farmcia de oficina - Decreto-Lei n. 171/2012, de 1 de agosto - procede
segunda alterao ao DL n. 307/2007, de 31 de Agosto, que estabelece o
regime jurdico das farmcias de oficina. Estabelece-se um regime excecional
de funcionamento: as farmcias cujo valor de faturao ao SNS seja igual ou
inferior a 60% do valor da faturao mdia anual por farmcia ao SNS, no ano
civil anterior, podem beneficiar de excees que viabilizem a assistncia e
cobertura farmacutica da populao. Estas farmcias podem beneficiar
cumulativamente de: dispensa da obrigatoriedade do segundo farmacutico;
reduo de reas mnimas definidas pelo Infarmed; reduo do horrio de
funcionamento.
Medicamentos hospitalares - Despacho n. 13382/2012, de 12 de outubro,
vem determinar a melhoria e uniformizao dos procedimentos e mecanismos
de monitorizao dos medicamentos dispensados em ambulatrio hospitalar.
Estabelece que a prescrio eletrnica destes medicamentos obrigatoriamente
realizada atravs de sistemas de prescrio eletrnica, nas mesmas condies
da prescrio e monitorizao dos medicamentos nas farmcias comunitrias.
Estabelece ainda que as unidades hospitalares devem enviar informao sobre
a prescrio e sobre a dispensa, de forma regular por interface online.
Novos modelos de receita mdica - Despacho n. 15700/2012, de 10 de
dezembro - aprova os novos modelos de receita mdica com a previso de
elementos que facilitem a evoluo para o processo de desmaterializao do
circuito de prescrio, dispensa e conferncia de faturao de medicamentos.
Foi implementada a receita eletrnica obrigatria, no entanto, em 2012 no
existia uma real desmaterializao do processo de prescrio: os mdicos so
obrigados a utilizar software para a prescrio, mas a prescrio continua a ser
entregue em papel, no circulando eletronicamente.
Fundos de Gesto das Contribuies Especiais da Indstria Farmacutica para
a Estabilizao do SNS - Portaria n. 407/2012, de 14 de dezembro cria de
dois Fundos de Gesto das Contribuies Especiais da Indstria Farmacutica
para a Estabilizao do SNS (um para o Mercado Ambulatrio e outro para o
Mercado Hospitalar), de acordo com o estabelecido no Protocolo entre os
Ministrios das Finanas, da Economia e Emprego, e da Sade e a Indstria
Farmacutica, por intermdio da APIFARMA, celebrado em 14 de maio de
2012.
O referido Protocolo estabelece objetivos oramentais para os anos 2012 e
2013 com a despesa com medicamentos em ambulatrio e hospitalar: reduo
da despesa no valor de 300 milhes de euros, face aos valores verificados no
ano de 2011, sendo os valores de diminuio da despesa pblica do mercado
hospitalar de 170 milhes de euros e do mercado ambulatrio de 130 milhes
de euros. Para o ano 2012 fixado em 2.038 milhes de euros, tendo como
137
referenciais de despesa em mercado hospitalar 842 milhes de euros e em

mercado ambulatrio 1.196 milhes de euros.
Seria importante a divulgao pblica da avaliao dos protocolos,
considerando o contexto de conteno da despesa pblica com medicamentos
em Portugal no s na atualidade mas nos ltimos anos que tanto tem
condicionado as polticas de reduo sucessiva de preos de modo
administrativo e disponibilizao de novos medicamentos comparticipados.
Reviso anual de preos - Portaria n. 411-A/2012, de 14 de dezembro
suspende a aplicao da reviso anual de preos no que se refere aos prazos
estabelecidos (suspende a aplicao do disposto nos n.1 do artigo 5 e n. 1 do
artigo 6 da Portaria n. 4/2012).
Legislao: Ano 2013

- Comisso Nacional de Farmcia e Teraputica (CNFT) - Despacho n. 2061C/2013, de 1 de fevereiro de 2013 cria a Comisso Nacional de Farmcia e
Teraputica (CNFT), como rgo consultivo do Infarmed. A deliberao n.
690/2013, de 4 de maro, aprova o Regulamento de Funcionamento da
CNFT.
- Preo dos MSRM - Decreto-Lei n. 34/2013, de 27 de fevereiro - procede
segunda alterao ao Decreto-Lei n. 112/2011, de 29 de novembro,
estabelecendo um mecanismo de definio dos preos dos MSRM que no
tenham sido objeto de avaliao prvia para efeitos de aquisio pelos hospitais
do SNS, nem de deciso de comparticipao (atravs de introduo de
mecanismos de comparao internacional do preo dos medicamentos).
- Novos pases de referncia - Portaria n. 91/2013, de 28 de fevereiro estabelecem novos pases de referncia: Espanha, Frana e Eslovquia.
Reviso anual de preos dos medicamentos no genricos a 1 de Abril de 2013.
No despacho n. 4927-A/2013, de 10 de Abril, concretiza-se que o Infarmed
deve proceder de imediato reapreciao dos preos mximo e dos limites
mximos de encargos a que os hospitais do SNS esto autorizados a adquirir
os medicamentos abrangidos pelo Decreto-Lei n. 34/2013, de 27 de fevereiro.
- Novo sistema de prescrio e dispensa eletrnica de medicamentos Despacho n. 4322/2013, de 22 de maro - estabelece disposies referentes
ao processo de implementao do novo sistema de prescrio e dispensa
eletrnica de medicamentos, coordenado pelos Servios Partilhados do
Ministrio da Sade, EPE (SPMS), com apoio do Infarmed, I.P. e em
articulao com a Administrao Central do Sistema de Sade, I.P. (ACSS).
138
Anexo 4 Relatrios de Primavera anteriores

RP 2001
Conhecer os caminhos da
sade
RP 2002
O estado da sade e a sade
do Estado
RP 2003
Sade que rupturas?
RP 2004
Incertezas gesto da
mudana na sade
RP 2005
Novo servio pblico de
sade - Novos desafios
RP 2006
Um ano de governao:
sentidos e significados
RP 2007
Luzes e sombras.
A governao da sade
RP 2008
Sistema de Sade
Portugus: riscos e
incertezas
RP 2009
10 / 30 Anos:
Razes para continuar
RP 2010
Desafios em tempos de
crise
RP 2011
Da depresso da crise
para a governao
prospectiva da sade
RP 2012
Crise & Sade
Um pas em sofrimento
139
Anexo 5 Colaboradores e conflito de interesses

As exigncias de transparncia na elaborao de estudos, principalmente de natureza
qualitativa, impem que investigadores ou grupos de investigao debatam entre si e declarem
publicamente eventuais conflitos de interesse de ndole econmica, institucional, profissional,
poltica ou pessoal que possam interferir nos resultados desses estudos.
Neste contexto, a rede de investigadores sobre sistemas de sade do OPSS, no seu conjunto,
no identifica interesses especficos, econmicos, institucionais, profissionais, polticos ou
pessoais que condicionem o trabalho agora apresentado.
No pode, assim mesmo, omitir-se que alguns de entre os membros do OPSS colaboraram ou
colaboram, tecnicamente, com alguns dos governos mais recentes, sendo ou tendo sido essa
colaborao o resultado do aproveitamento das suas capacidades tcnicas.
Na elaborao do Relatrio de Primavera 2013, procurou-se, no entanto, evitar que as pessoas
envolvidas diretamente em trabalhos em equipas ou servios no Ministrio da Sade tivessem
influncia no juzo do OPSS sobre essas mesmas matrias.
Contriburam para a realizao deste relatrio:
Coordenao
Ana Escoval
Manuel Lopes
Pedro Lopes Ferreira
Equipa Tcnica
Filipe Rocha
Joo Marques Figueira
Joo Pedro Jesus
Investigadores
Ana Escoval
Ana Isabel Santos
Ana Rita Pedro
Ana Tito Lvio
Brbara Gomes
Celeste Gonalves
Cristina Furtado
Ftima Bragana
Filipa Alves da Costa
Filipa Duarte Ramos
Ins Teixeira
Joo Baslio
Jos Aranda da Silva
Jos Cabrita
140
Manuel Lopes
Marta Pereira da Costa
Patrcia Antunes
Patrcia Barbosa
Pedro Beja Afonso
Raquel Almeida Chantre
Rute Simes Ribeiro
Srgio Vilo
Suzete Gonalves
Tiago Rodrigues
Vanessa Nicolau
Vera Sarmento
Vtor Raposo
Agradecemos a colaborao especial de:
Alcindo Maciel Barbosa

Alexandra Fernandes
Ana Dinis
Ana Tato Aguiar
Antnio Dias Alves
Antnio Hiplito de Aguiar
Carlos Gouveia Pinto
Carolina Teixeira
Dulce Seabra
Edna Gonalves
Eugnio Cordeiro
Fernanda Santos
Francisco Ramos
Henrique Botelho
Ins Guerreiro
Isabel Andrade
Joo Rodrigues
Joaquim Fidalgo de Freitas
Jos Poas
E das seguintes organizaes:

Administrao Central do Sistema de Sade, I.P.
Associao de Farmcias de Portugal
Associao Nacional das Farmcias
Associao Portuguesa de Cuidados Paliativos
Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, I.P.
Comisso Europeia
Direo Geral da Sade
Fundao Calouste Gulbenkian
IMS Health
Instituto Nacional de Estatstica
141
Manuel Lus Capelas

Manuela Felcio
Margarida Eiras
Miguel Narigo
Olvia Matos
Rui Monteiro
Rui Tato Marinho
Teodoro Briz
Vtor Ramos
Anexo 6 Investigadores fundadores do OPSS

Ana Escoval
Cipriano Justo
Constantino Sakellarides
Jorge Correia Jesuno
Jorge Simes
Jos Lus Biscaia
Manuel Schiappa
Paulo Ferrinho
Suzete Gonalves
Teodoro Briz
Vasco Reis
Vtor Ramos
142

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OBSERVATRIO PORTUGUS DOS SISTEMAS DE SADE OPSS

Relatrio de Primavera 2013

duas faces da sade

Relatrio de Primavera 2013

1 Nota introdutria ................................................................................................

2 Anlise da governao da sade: Continuando o diagnstico e apontando

3 Crise & sade ......................................................................................................

3.1 Efeitos da crise na sade ............................................................................................

3.2 Taxas moderadoras e copagamentos seus efeitos no acesso ............................

3.3 Crise, desemprego e sade mental impacte na depresso e no suicdio ..........

4 Aspectos especficos da governao ....................................................................

4.1 O medicamento, a crise e o Memorando de Entendimento ................................

4.2 Cuidados de sade primrios desenvolvimento ou estagnao? ......................

4.3 Para quando o Plano Nacional de Sade? ...............................................................

4.4 O que se sabe dos cuidados paliativos em Portugal ..............................................

5 - Consideraes finais ...........................................................................................

O OPSS e a rede observacional ...............................................................................

Abordagem metodolgica .........................................................................................

O Medicamento - Principal legislao publicada e sua implementao .............

Relatrios de Primavera anteriores ..........................................................................

Colaboradores e conflitos de interesses ..................................................................

Investigadores fundadores do OPSS .......................................................................

3 Medidas do OE 2012 relativas aos cuidados de sade primrios ........................................

4 Medidas do OE 2012 relativas a cuidados continuados integrados e paliativos ...............

5 Medidas do OE 2012 relativas a acreditao e qualidade .....................................................

6 Medidas do OE 2012 relativas regulao do setor .............................................................

7 Medidas do OE 2012 relativas garantia da sustentabilidade econmico-financeira

8 Medidas do OE 2012 relativas racionalizao de recursos e controlo de despesa ........

9 Medidas do OE 2012 relativas preveno da doena e promoo de estilos de

10 Medidas do OE 2012 relativas ao maior protagonismo dos cidados na utilizao e

11 Depresso nos registos dos mdicos de famlia (USLAM; n=244.836) .............................

13 Opinio dos coordenadores das USF sobre a falta de equipamento ..................................

14 Utentes com iseno/dispensa vlida de taxas moderadoras atualizao de

15 Limiar de risco de pobreza, 2004 2010 ................................................................................

16 Medicamentos mais frequentemente no disponibilizados pelos grossitas s farmcias .

17 Gastos com medicamentos e variveis relacionadas com o consumo de medicamentos .

18 Transio do regime de comparticipao e variveis relacionadas com o consumo

19 Evoluo de alguns indicadores de sade referentes s Unidades de Sade Familiar

20 Lista priorizada de constrangimentos e obstculos identificados .......................................

21 Lista priorizada de medidas e mecanismos identificados .....................................................

3 Respostas das polticas de sade s crises econmicas e financeiras ..................................

4 Alteraes no perfil de utilizadores entre dezembro de 2011 e janeiro de 2012,

5 Evoluo das taxas moderadoras 2003-2013 consultas (preos reais) ............................

6 Evoluo das taxas moderadoras 2003-2013 urgncia (preos reais) ..............................

7 Por que motivo(s) tomou anti-depressivos? ...........................................................................

8 Evoluo dos encargos SNS com medicamentos no mercado ambulatrio vs.

9 Evoluo do nmero de pedidos (apresentaes de medicamentos) de comparticipao

10 Evoluo do nmero de pedidos de avaliao prvia de medicamentos para utilizao

11 Evoluo da quota de genricos no mercado ambulatrio (2004-2012) ............................

12 Evoluo do preo mdio dos medicamentos genricos no mercado ambulatrio

14 Realidade e preferncias dos portugueses face ao local de morte em 2010 .......................

15 Rede observacional OPSS .........................................................................................................

Agrupamentos de Centros de Sade

Administrao Central do Sistema de Sade

Direco-Geral da Proteco Social aos Funcionrios e Agentes da

Associao Portuguesa de Apoio Vitima

Associao Portuguesa de Cuidados Paliativos

Associao Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar

Constituio da Repblica Portuguesa

Cuidados de Sade Primrios

Denominao Comum Internacional

Defined Daily Dose

Entidade Pblica Empresarial