Anamnesis Prxima

Nombre:
Sexo

Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:

Hijos:

Edad:

Domicilio Actual:

Escolaridad:

Anamnesis

Directa

Fidedigna
Otro lugar donde vivi:

Ocupacin Actual y Anterior:

Ncleo familiar:
MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD ACTUAL

Estado civil:
Soltero

Casado

Anamnesis Remota

Fisiolgicos
Crecimiento y Maduracin
Normal

Sueo

Anormal

Deporte

Diuresis

Frec.

Color:

Disuria

Catarsis

Frec.

Color:

Consistencia:

Menarca

Ritmo Menstrual:

Embarazos

Menopausia:

Abortos

Partos

Complicaciones:

Eubasico

Alimentacin

Patolgicos
Sarampin
Rubola

Enfermedades de la Infancia
Varicela
Papera

Enfermedades anteriores

HTA:
Diabetes
Tiroides

Otros:
Internaciones
Cirugas

Txicos

Epidemiolgicos

Alcohol
SI / NO
Tabaco
SI / NO
Drogas

Cantidad/da:
Inicio
cantidad/da
Dejo hace cuanto:
SI
NO
Cuales:

Chagas
TBC
SIDA

Hepatitis
ETS

Infusiones

Medicamentos:

Cosmos Ambientales
Casa

material

adobe

Inmuno Alrgicos
otro

Vacunas Recientes

Cantidad de habitaciones

Alergias

Servicios bsicos

Alergia alimentaria

Animales

Alergia Medicamentosa

Antecedentes Heredo Familiares

Madre

Padre

Causa de muerte y edad

Viva
SI
NO
Enfermedades de que Padece/ Padeci
Causa de muerte y edad
Viva
SI
NO
Enfermedades de que Padece/ Padeci

Padre

Hermanos

Enfermedades de que Padece/ Padeci

Vivos
Fallecidos
Causa de muerte

Enfermedades que padecen

Indirecta
No Fidedigna

vi:

Anterior:

ado civil:
Divorciado

ria

sistencia:

opausia:

os
Distcico

ades anteriores

Otros:

miolgicos
Otros:

o Alrgicos

osa

Examen Fisico General

Posicion y decubito

Marcha
parkinson

Normal
polineurotico
tabetica
cerebeloso
Fascie

hemiplejico
o guadaa
espastica
antalgica

Vigil
Somnoliento
obnubilcion
Lucido
orientado en
tiempo y
desorietado
espacio

Estado de conciencia
sopor
coma
Estado psquico

Costitucion
Longilineo
Normilineo
Brevilineo
Estado Nutricional
Peso
Talla
IMC
Piel y anexos
Piel turgor elasticidad y color normal
Lesiones
Pelo
Uas
Ganglio Linfatico
No presenta adenopatia palpable
Presenta adenopatia en
Pulso Arterial
Pulso arterial regular de
lpm
Frecuencia: reg-irreg- bigem-trig
Amplitud: magnus-parvus-filiforme
Velocidad: celer- tardus
Sincronia
Frecuencia respiratoria
Frecuencia respiratoria de
rpm
resp biot
resp cheyne-Stoke
resp kussmaul
Temperatura
Temperatura de
, axilar

PA:

Tension Arterial
mmHg en el brazo derecho, sentado

Examen Cardiovascular
Inspeccion:
Deformaciones
Abovedamientos
Retracciones
Choque de la punta
latidos localizados:
Latidos generalizados:
Diagonal (HVI)
Diagonal Invertido (Aneurisma aorta)
Sagital (dressles hvd)
Tranversal ( reflujo hepatico insuf tric)
Palpacin:
Choque de la punta
Latidos localizados
Flemitos
Pulso Hepatico
Dressler
Auscultacn
Ruidos accesorios: 3 - 4
Ruidos anormales:
chasquido mitral-trcuspidea
click sistolico
Frote pericardico
soplos:
Foco maxima auscult
Duracion: proto, meso, tele, holo
Intensidad: 1-6 , uniforme , creciente, decreciente, uniforme
Tono: grabe o agudo
Irradiacion
Modificacion con resp o posiciones

Examen Respiratorio
Inspeccion:
Tipo de torax: enfisematoso, paralitico, excavado, piriforme, pollo, tonel
tiraje
aleteo nasal
deformaciones: abovedamiento, depresiones, retracciones
cicatricez
movimientos resp: mioclonias, fasiculaciones
cianocis
injurgitacion yug
dedos hipocraticos
Musculos accesorios
Palpacion:
edema subcutaneo
adenopatias
Puntos dolorosos
Expansin de base y vertices
Vibraciones vocales
Percucion :
sonoridad normal a la percucion

Auscultacion
Respiracion bronquica
MV
Respiracion broncovesicular
Soplo tubario
Soplo pleuritico
Roncus
Sibilancias
Estertores Crepitantes
Estertores de burbujas
Frote bleural
Broncofonia o pectoriloquia (voz clara)
Pectoriloquia afona (cuchicheada)
Egofonia (cabra)

Examen Abdomen
Inspeccion
Cicatrices
estrias blancas -purpuras
pigmentacion
Distribucion pilosa
circulacion colateral
hernias: umbilical, crural, inguinal, de la linea alba
Ombligo aplanado-umbilicado- evertido
Tipo de abdomen redondeado, plando abotagdo, excavado, globuloso, en delantal
signo cullen -grey turner
Percucion

Palpacin
abdnciaomen depresible - ofrece resistcia rigido poco depresible

Examen Neurologico
Conciencia y Estado Mental
Paciente vigil lucido orientado en tiempo y espacio

Nervios Craneales
1- Nervio Oftalmico
Anosmia, hiposmoa, parosmia
2- Nervio Optico
Campimetria
3-Nervio motor ocular comun 4- troclear 6- abducens
Reflejo
Acomodacio
n

Reflejo
fotomotor

Reflejo
convergenci
a

Reflejo
consensual

Dilopia

Discoria
( pupila
contorno
irregular)

Vertigo

Anisocoria
(pupila
distnto
tamao)

5- Nervio Trigemino
Musculos Masticacion
Sensibilidad de la cara
Alteraciones auditivas
Anestesia
Neuralgia
7- Nervio Facial
Simetria Facial
Gusto
Paralisis Facial central
Paralisis Facial periferica
Signo de bell ( cierre los ojos)
Signo de negro ( mire hacia arriba)
8- Nervio Vestibulo coclear
Nistagmus
Marcha en estrella de babiski
audiometria
diapason (weber, rinnie, schwabach)
9- Glosofaringeo
agusia
hipoagusia
paragusia
signo de vernet ( baja lengua, faringe lado sano)
10- Nervio Vago
elevacion unilateral del velo del paladar
Prueba del vago
voz (bitonal, nasal)
11-Nervio accesorio
Asimetria hombro y escapula
12-Nervio Hipogloso
Hipotrofia o atrofia de la lengua
Movimientos Involuntarios
Desviacion hacia el lado enfermo
Examen de la motilidad
Motilidad activa
Abrir y cerrar las manos, oposicion del pulgar, flexion y extencion de los miembros
Maniobra Mingazzini
Maniobra barr
Paresia
hemi
para
Cuadri
Paralisis
mono
di
Paralisis directa

Paralisis alterna
Fuerza Muscular
Disminucion a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse cuando esta en decubito dorsal
Disminucion a nivel de muslos ya que le cuesta ponerse de pie desde la silla sin ayuda de los brasos
Pinza digito-pulgar
Motilidad Refleja
Supraciliar
Nasogeniano
Maseterino

bicipital
tricipital
estiloradial

Hiperreflexia

Arreflexia

Hiporreflexia

Inversion del
reflejo

cubitopronador
rotuliano
aquiliano

Reflejos cutaneo mucosos

conjuntival
cutaneoabdominales
corneo
plantar
faringeo
hiperreflexia
arreflexia
Inversion del reflejo
Signo de hoffman
Signo de babinski

oppenheim

shaffer

gordon

Tono Muscular
Inspeccion:
Relieve muscular
Actitud facida o tensa de los miembros sobre el plano de la cama
Palpacion
Prueba talon isquion
Pueba pasividad de andre- thomas
espasticidad
rigidez
hipertonia
Signo de navaja
Signo rueda dentada
Hipotonia
Movilidad excesiva
disminucion relieve musc
Trofismo Muscular
Inspeccin y palpacin:
Humedad y elasticidad de la piel
Atrofias
piel
Ulceraciones
ampollas
Pigmentacion
Fasciculaciones
Deformaciones articulares
Humedad y elasticidad de la piel

musculares

hipertrofia muscular

Movimientos Involuntarios
Clonus
Sincinecias
Temblor

Localizado
Generalizado

Tics (localizacion)
corea
Balismo
atetosis (dedos manos , pies)

Fino
Grueso

Rapido
Lento

Mioclonias
Convulsiones

tonicas

clonicas

talon rodilla
Signo de
+
roemberg

trastorno sens
+

Taxia estatica
Signo roemberg

Taxia dinamica
indice nariz
Ataxia medular
Ataxia cerebelosa

Signo de
roemberg

Nistagmus

Ataxia laberintica

Signo de
roemberg
tardio

Vertigo

Acufenos

Ataxia Perfiferica

Signo de
roemberg

+/-

arreflexia

Hipotonia atrofia M. Inf

Examen Sensibilidad
Sensibilidad superficial
Tactil
dolorosa
termica
Sensibilidad Profunda
Barestesia (presion)
Barognosia (peso)
Palestesia (vibratoria)
Esterognosia (reconoscimeinto objetos)
Anestesia
Hipoestesia
Hiperestesia
Parestesia( sesacion sin estimulo)
Praxia
Encender un fosforo, abra una botella tome un baso de agua
Apraxia
Palabra y lenguaje
Afasia sensorial
Afasia motora
Afasia mixta
Signos meningeos
Lewinson
Tripode
Kerning
Brudzinki

Desviaciones posturales +