ATUALIZAO / UPDATE

INCOMPETNCIA CERVICAL
Conceito, diagnstico e conduta

Antonio Rozas, Luiz Ferraz de Sampaio Neto

trauma na regio istmo-cervical, principalmente

causado por dilataes intempestivas do colo,
aplicao de frcipe alto em colos no completamente
dilatados e, ainda, por cirurgias do tipo amputao
8
de colo.
9
10
Guariento e Delascioe Pontes consideraram
tambm a possibilidade da IIC do tipo funcional, ou
seja, no exame da mulher fora do perodo gestacional
no so evidentes defeitos no istmo; somente quando
grvida, pelo aumento da presso intra-uterina, verificase a incapacidade de reter o ovo.
Alguns autores classificam a IIC - segundo
sua apresentao clnica no momento do
diagnstico e a oportunidade de execuo do
tratamento - em eletivas, emergenciais e urgentes.
Nas eletivas, a paciente no tem nenhuma
evidncia de IIC na presente gestao, mas apenas
antecedentes sugestivos de IIC. Nas emergenciais,
as gestantes apresentam sensao de presso no
hipogstrio, dilatao cervical de, pelo menos, 2,0
cm e ausncia de membranas perceptveis ao
toque. Nas urgentes, as grvidas apresentam
protruso de bolsa de guas atravs do canal
endocervical dilatado.11

INTRODUO
A incompetncia istmo-cervical, ainda que
pouco freqente, tem sido bastante estudada,
principalmente, a partir de 1950.
A importncia da IIC reside, principalmente,
no fato de que com o tratamento cirrgico, os
resultados so, amide, favorveis, permitindo que
uma mulher anteriormente infrtil passe a ter
6
gestaes com viabilidade fetal.
A incompetncia istmo-cervical (IIC)
apontada como uma das causas de abortamento
tardio, de origem materna.
DEFINIO
A incompetncia cervical caracteriza-se
por uma fraqueza congnita ou adquirida na
juno do orifcio interno cervical e o segmento
inferior. Nesta entidade obsttrica ocorre o
esvaecimento e a crvico-dilatao indolor durante
o segundo trimestre e, menos freqentemente, nas
primeiras semanas do terceiro trimestre,
culminando com a protruso e/ou rotura das
membranas fetais, resultando em um parto prtermo que , muitas vezes, prevenvel. Exceto se
efetivamente tratada, tal seqncia tende a se
2,3,4,5
repetir em cada gravidez.

DIAGNSTICO
O diagnstico de incompetncia cervical
baseia-se, primariamente, na histria clnica.
Poder ser efetuado antes ou durante a gestao.
Em ambas as pocas considera-se, ainda hoje, pela
singularidade do quadro clnico, a anamnese o
procedimento propedutico diagnstico de
eleio.10,12
Antes da gravidez se estabelecer, alguns testes
foram desenvolvidos na tentativa de diagnosticar a
incompetncia cervical.

SINONMIA
Incompetncia istmo-cervical, insuficincia
istmo-cervical, insuficincia cervical, insuficincia
do colo.
CLASSIFICAO
6

Classifica-se a IIC em primria e secundria.

A primria congnita e pode coexistir ou no com
outras malformaes uterinas, principalmente com
o tero unicrneo, e ainda em mulheres com
histria de exposio ao dietilestilbestrol intrauterino durante a gestao de suas mes.7
A IIC secundria ocorre como seqela de

Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 5, n. 2, p. 1 - 9, 2003

1 - Professor Titular da Disciplina de Ginecologia - CCMB/PUC-SP.
2 -Professor Assistente da Disciplina de Ginecologia - CCMB/PUCSP.

Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 5, n. 2, p. 1 - 9, 2003

11

Assim, mtodos simples como a passagem

sem dificuldade de um cateter de Foley no16, ou de
um dilatador cervical no8 (teste de Hegar positivo)
atravs da crvix, uma dilatao cervical. Neme,13
com o mesmo objetivo, preconiza constatar se o
14
canal cervical prvio pina de Cherron. A
histerossalpingografia revela-se adequada para o
estudo do calibre da luz istmica e, quando este
apresenta uma largura maior que 8,0 mm, indica a
12
incompetncia funcional istmo-cervical.
1,6
Entretanto, outros autores consideram que
somente larguras maiores que 10,0 mm permitem
caracterizar a IIC.
Durante a gestao, a confirmao
diagnstica da IIC efetuada com o auxlio da ultrasonografia. A mensurao do comprimento do canal
cervical permite escolher a via de abordagem
cirrgica. Por outro lado, atravs do ultra-som
seriado possvel acompanhar, durante a gestao,
a medida da distncia entre os orifcios interno e
externo do colo.
Quando ocorre reduo significativa no
comprimento do canal cervical, o prognstico
torna-se desfavorvel. Tambm pela ultrasonografia pode-se detectar a presena
insuspeitada de membranas ou partes fetais no
15
canal cervical.
No exame ultra-sonogrfico, a medida
mnima adequada para o colo uterino na gestao
normal em torno de 30,0 mm (variaes de 28,0 a
6,16
48,0 mm) em seu comprimento.
Durante a gestao, a ultra-sonografia
transvaginal permite melhor caracterizao da
ICC, pois na transabdominal o colo uterino pode
ficar comprimido pela bexiga repleta e as partes
fetais, modificando as caractersticas do canal
endocervical, alongando-o e/ou estreitando-o,
11,16,17
falseando, assim, o diagnstico de IIC.
Na ultra-sonografia vaginal interessante a
manobra de compresso no fundo do tero para
melhor caracterizar a dilatao do orifcio
cervical, evidenciando inclusive os casos
subclnicos.18 Nas situaes clnicas em que exista
a contra-indicao de se utilizar de transdutor
vaginal, pode-se optar com igual resultado pelo
17
transdutor transperineal ou translabial.
Consideram-se critrios ultra-sonogrficos
para o diagnstico de IIC, o encurtamento do canal
endocervical, dilatao do orifcio interno,
transformao do istmo em funil e protruso de

membranas para dentro do canal endocervical.

A aplicao da ultra-sonografia nos casos
de IIC importante porque permite o diagnstico
em fases mais precoces, quando o diagnstico
clnico seria impossvel, tornando os resultados
11
teraputicos melhores.
Ainda que o mtodo mais sofisticado - a
ressonncia magntica (RNM) - recentemente
tenha se mostrado exame que permite o
diagnstico da IIC, acredita-se que tenha algumas
vantagens em relao ultra-sonografia. De fato, a
RNM no tem as mesmas falhas, pois no depende
do posicionamento do transdutor e da anlise do
mdico que executa o exame, ademais, os tecidos
moles analisados para a caracterizao da IIC so
19
melhor contrastados na RNM.
O comprimento do canal cervical ao exame
de RNM de 33,0 mm e a largura de seu orifcio
interno de at 3,3 mm. O comprimento do canal
cervical em mulheres com IIC no diferente das
demais gestantes, mas a largura do orifcio o fator
determinante para permitir o diagnstico, medindo
20
por volta de 4,5mm nas portadoras de IIC.
TERAPUTICA
Ainda que, com o passar dos anos, numerosas
modalidades no invasivas tenham sido usadas para
tratar a incompetncia cervical, incluindo repouso
prolongado no leito, beta-agonistas e progesterona,
nenhuma demonstrou eficcia.
A circlagem cervical eletiva se tornou a
terapia padro para a incompetncia cervical.
Segundo a maioria dos obsttras, o tratamento da
incompetncia cervical cirrgico, consistindo no
reforo da crvice fraca por algum tipo de sutura
21
em bolsa de tabaco.
Est bem estabelecida que a poca ideal para
a circlagem eletiva (profiltica) est compreendida
entre a 13a e 16 asemana de gestao nas pacientes
com uma histria de incompetncia cervical.
Quando indicada nessas condies, as estatsticas
apontam para um parto vivel em 75% ou mais dos
casos. Em contraste, a eficcia de uma circlagem
de emergncia (isto , depois que a crvix j estiver
modificada e dilatada), o que geralmente ocorre
a
aps a 18 semana de gestao, est menos
estabelecida. Na verdade, no est claro se a
circlagem de emergncia tem algum benefcio
21
sobre no faz-la.
2

Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba

A circlagem geralmente deve ser adiada at

aps 13semanas, porque antes desta poca ainda
no ocorreu a fuso da caduca capsular com a
parietal e o concepto pouco influi no crescimento
uterino. Por outro lado, antes desse perodo
ocorrem, em torno de 15%, abortamentos precoces
dependentes de outros fatores.
Quanto mais avanada a gravidez, maior a
probabilidade de que o manuseio cirrgico
estimule o trabalho de parto pr-termo ou a crioamniorrexe. Por tais razes, alguns preferem o
repouso no leito circlagem algum tempo aps o
meio da gravidez. Dada a eficcia questionvel da
circlagem de emergncia, muitos clnicos no a
fazem depois do limite de viabilidade fetal ter sido
alcanada (atualmente 24 semanas de gestao).
Nesse ponto, o risco de colocar a sutura supera o
21
benefcio potencial.
A utilizao de ultra-sonografia para
seguimento do aspecto do colo prtica aceita pela
literatura. So considerados casos de pior
prognstico aqueles cujos colos tm menor
comprimento aps a execuo da circlagem, ou
que exista diminuio do comprimento na
evoluo dos exames de ultra-sonografia de
22
controle.
Aarts e associados (1995), recentemente
fizeram uma reviso da cerclagem tardia no
segundo trimestre, comumente conhecida como
cerclagem de emergncia. Esses autores
concluram que a cerclagem de emergncia pode
ser benfica para algumas mulheres, mas que a
incidncia de complicaes, principalmente
23
infeco, alta.
De acordo com Schorr e Morales (1996),
membranas salientes esto associadas a taxas de
24
fracasso significativamente aumentadas.
Norwitz lembra, nesses casos, para auxiliar
a reduzir as membranas fetais protrusas antes da
colocao da sutura, a colocao da paciente na
posio acentuada de Trendelenburg, ou a
colocao de um cateter de Foley de 30 ml atravs
da crvix, enchimento do balo e/ou a realizao
de amniocentese por via abdominal, para diminuir
a presso do lquido amnitico na bolsa
prolapsada.
O tratamento da IIC cirrgico e
corresponde ao reforo do colo uterino com sutura
atraumtica e inabsorvvel na altura do orifcio
interno do canal endocervical, com o objetivo de

manuteno da gravidez em curso at a viabilidade

fetal. Este procedimento denominado circlagem
cervical; termo de origem francesa (cerclage
) que
9
significa literalmente efetuar um cerco.
A utilizao da circlagem no momento
oportuno para o tratamento da IIC permitiu atingir
7
at 90% de sucesso na evoluo da gestao.
Existem tcnicas descritas para se fazer durante a
gestao e tambm fora dela. Atualmente,
consenso que os melhores resultados so obtidos
com a circlagem executada durante a gestao,
pois em mulheres no grvidas existe o risco
potencial de se produzir estenose cervical,
promovendo dificuldade para a eliminao do
10,25
sangue menstrual e esterilidade secundria.
Os autores que defendem o circlagem prconcepcional assumem essa posio por
considerar que essas tcnicas de circlagem tm
26
como vantagem o fato de serem definitivas.
Existem tambm as chamadas circlagens
de emergncia que so executadas em colos j em
ms condies (esvaecimento e dilatao
avanadas e protruso de membranas); esses
procedimentos revestem-se de pobres resultados,
mas so considerados medidas extremas para
27,28
tentar prolongar a gestao.
INTERVENES FORA DO PERODO
GESTACIONAL
As propostas de circlagem em mulheres no
grvidas so genericamente denominadas
istmorrafias profilticas. Presentemente, existem
poucas indicaes para esses procedimentos que so
graves defeitos no colo conseqentes a traumas ou
cirurgias e tambm para pacientes que se submeteram
29
a amputaes de colo uterino.
INTERVENES DURANTE A
GESTAO
Os bons resultados obtidos nas pacientes
operadas para correo da IIC durante a gestao
fizeram com que, atualmente, as tcnicas mais usadas
sejam aquelas efetuadas nesse perodo.
A poca adequada para realizao da
circlagem, como j referimos, da 14a a 20asemana de
gestao, pois nessa fase j foi ultrapassado o perodo
de maior risco de abortamento espontneo de causa
cromossmica.
3

Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 5, n. 2, p. 1 - 9, 2003

O limite superior poder ser estendido

dependendo da experincia do cirurgio e das
30
dimenses do colo uterino. Inclusive, alguns
poucos autores sugerem que, mesmo frente a
gestaes de at 28 semanas, em situaes de
emergncia, com o colo bastante dilatado
permitindo a herniao do saco gestacional, a
31
circlagem deve ser tentada.
Alguns autores acreditam que, com o auxlio
da ultra-sonografia para caracterizar a adequada
evoluo fetal e ausncia de malformaes
grosseiras, a circlagem deve ser efetuada em torno
da 12 semana, j que o tamanho do tero facilitaria
sua mobilizao, a disseco da prega vesico32
uterina e a colocao das suturas.
Existem tcnicas submucosas (Shirodkar, por
exemplo) ou extramucosas (McDonald, por exemplo).
Existem, tambm, tcnicas com abordagem vaginal ou
abdominal.
A opo entre as vrias tcnicas depender
das condies do colo (principalmente o tamanho de
colo remanescente), da idade gestacional e da
experincia da equipe. Habitualmente, a abordagem
mais usada a vaginal, contudo, so consideradas
indicaes preferenciais da via abdominal: colo
congenitamente curto, amputado cirurgicamente,
pacientes que j tenham se submetido a circlagens
vaginais anteriormente sem sucesso, cicatrizao e
deformao extensa da crvice, laceraes
penetrantes em frnices, cervicites subaguda e
6,33
fstula crvico-vaginal.
Tanto a circlagem de Shirodkar quanto a de
McDonald so realizadas por via vaginal. A
circlagem de Shirodkar envolve uma nica sutura
ao redor da crvix no nvel do orifcio interno,
depois de fazer uma inciso na mucosa vaginal
acima da crvix e rebatendo a bexiga, e uma
inciso semelhante na parte de baixo da crvix,
rebatendo o reto. A sutura , ento, atada e as
incises da mucosa fechadas. Na sua descrio
original em 1955, Shirodkar usou uma faixa de
10x0,5cm de fascia da coxa da paciente.
Em 1957, McDonald publicou sua
modificao de circlagem transvaginal, a qual
envolvia uma sutura em bolsa de tabaco ao redor
da crvix com material absorvvel. A sutura
colocada o mais alto possvel, sem disseco da
bexiga ou do reto. Se necessrio uma segunda ou
at mesmo uma terceira sutura podem ser
realizadas. Apesar delas no terem sido testadas

comparativamente em ensaio clnico prospectivo,

randomizado e controlado, provavelmente, justo
dizer que as duas so igualmente eficazes. A
seleo cuidadosa da paciente e a experincia do
cirurgio so muito mais importantes na
determinao do sucesso que a escolha da tcnica
de sutura. Entretanto, sob certas circunstncias,
uma ou outra tcnica pode ser preferida. Por
exemplo, se a crvice for muito curta ou lacerada, a
circlagem de Shirodkar pode ser tecnicamente
21
mais fcil de ser realizada.
Na literatura no h consenso quanto aos
cuidados ps-operatrios e de seguimento das
gestantes. A maioria aconselha revises semanais
realizadas, pelo menos, no primeiro ms para
avaliar a integridade da sutura. Em todas as
tcnicas de circlagem, as pacientes devero
guardar repouso no leito durante as primeiras 24
horas, com alta no 4 ps-operatrio. Restrio
relativa da atividade fsica, at o termo da
gravidez. Desaconselha-se o coito ou qualquer
manipulao na vagina pelo restante da gestao.
As pacientes devem estar cientes do risco da
amniorrexe e do trabalho de parto prematuro e
devem ser instrudas a relatar qualquer sintoma de
presso na pelve ou nas costas, corrimento vaginal
aumentado, dor plvica ou clicas. Esses cuidados
devem ser observados, se possvel, at o termo da
gravidez, ou pelo menos at se completar a 34a
semana e, isso, especialmente aps a colocao da
circlagem de emergncia.
O crescimento fetal deve ser monitorizado
pela ultra-sonografia a cada trs a quatro semanas
at o final da gestao, dada a associao com o
RCIU. A razo dessa associao no est clara,
mas pode estar associada ao suprimento sanguneo
prejudicado na segmento inferior do tero.
Os estudos, at agora, no demonstram
qualquer associao entre a presena da circlagem
(seja ela McDonald ou Shirodkar) e amniorrexe
6,10,21
prematura relacionada colocao da sutura.
Tambm no existe consenso quanto conduta
quando ocorre na paciente com circlagem cervical
a amniorrexe prematura. Todos concordam em que
se houver evidncia de amnionite, a circlagem
deve ser removida imediatamente. Na ausncia de
infeco, no h uniformidade de opinies,
parece, entretanto, que no existe benefcio claro
em nenhum sentido.
O risco de prematuridade (assumindo que
4

Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba

se acredite que a ci rclagem funcione) deve ser

pesado contra o risco da infeco ascendente. Os
estudos recentes sugerem que as morbidades
neonatais e maternas no mudam com o manejo
expectante na rotura prematura das membranas.
Entretanto, no existem dados conclusivos para
demonstrar que o manejo expectante (incluindo a
toclise, terapia com corticosterides e
antibiticos) melhore o desfecho neonatal.
A maioria dos clnicos recomenda a
a
a
remoo da circlagem por volta da 36 a 38
semana para prevenir que a crvico-dilatao do
trabalho de parto possa traumatizar a circlagem
intacta com a possvel lacerao da crvix ou
rotura uterina.
Quanto remoo por via vaginal da sutura
feita por via abdominal (CTA), atravs da
colpotomia posterior, apesar de tecnicamente
factvel, tem se mostrado mais difcil do que foi
relatado originalmente e, muitas vezes, resulta em
perda sangunea excessiva. Ela no , portanto,
amplamente recomendada. As pacientes com CTA
requerem uma cesrea eletiva com 37 a 38
semanas de gestao, depois da confirmao da
maturidade pulmonar. Se o casal desejar fertilidade
no futuro, a CTA deixada no local no momento da
cesrea.
As tcnicas com abordagem abdominal,
atingem o tero atravs de abertura do peritnio
parietal e inciso transversal do peritnio visceral
21
uterino.
A utilizao de ultra-sonografia para
seguimento do aspecto do colo prtica aceita pela
literatura; so considerados casos de pior
prognstico aqueles cujos colos tm menor
comprimento aps a execuo da circlagem, ou
que exista diminuio do comprimento na
evoluo dos exames de ultra-sonografia de
controle.
Com relao conduta a ser tomada no
parto, h consenso de que a via dever ser a
vaginal, indicando-se cesrea apenas nas situaes
12,33
em que for necessria, por algum outro motivo.
A primeira tcnica de circlagem foi descrita
por Shirodkar (1955). O autor props que, com
pinas de De Lee, tracionando os lbios anterior e
posterior do colo, efetue-se uma pequena inciso
na mucosa no frnice anterior, dissecando-se a
fascia vaginalis e introduzindo agulha de
Deschamps bilateralmente atravs de outra

inciso semelhante no frnice posterior. Com o

auxlio das agulhas de Deschamps fixa-se faixa de
Mersilene; o n deve ser dado na sua poro
posterior e a mucosa fechada com catgut
29
cromado.
A tcnica de McDonald (1957) mais
usada em nosso meio do que a tcnica original de
6
Shirodkar. A tcnica preconizada por McDonald
tenta facilitar, sobretudo, a retirada do fio para
permitir o parto; inicia-se de modo semelhante
cirurgia de Shirodkar, com o pinamento dos
lbios anterior e posterior do colo, na reflexo do
colo na parede vaginal anterior, introduz-se ponto
de seda 2 ou Mersilene 3; esse fio (que estar na
altura do istmo) dever entrar no local
correspondente s 12 horas, sair novamente s 10
horas, de modo a entrar e sair no colo nos seus
quatro quadrantes, tomando-se o cuidado de no
comprimir a irrigao cervical que localiza-se s 3
10
e 9 horas.
10
6
Pontes e Mattar et al. consideram que a
tcnica de McDonald superior de Shirodkar por
ser mais simples de realizar, ter ndices reduzidos
de infeco, de distcia cervical e de parto cesreo.
Aquino Salles - 1959- sugeriu que a IIC deveria ser
tratada com trs pontos (dois laterais e um medial),
em forma de U de fio inabsorvvel (seda 2),
transfixando o colo longitudinalmente, sendo os
10
ns aplicados em sua poro anterior.Ainda entre
ns, Dantas do Amaral (1970) recorreu tcnica
de cervicorrafia, que consiste em cerrar o canal
cervical com trs pontos transversos em U
perpendiculares ao seu eixo, sendo um medial (de
situao mais elevada) e dois laterais (fio de
nylon).
Outra tcnica bastante usada a descrita
por Espinosa Flores (1966), em que a circlagem
efetuada usando ancoragem no ligamento de
Mackenrodt, no lbio posterior do colo, no
ligamento de Mackenrodt contralateral e no lbio
anterior do colo, onde fixado o n. A sustentao
dada por fita cardaca de 3,0 cm. Tambm podem
ser usadas bolas de algodo umedecidas ou sondas
de Folley com o balo distendido para reduo da
bolsa de guas. Outra opo a amniocentese, com
o objetivo de reduzir a tenso na bolsa protrusa e
permitir a circlagem. Estudos demonstraram que a
diminuio da presso dentro da bolsa de guas
permite abordagem mais segura para se fixar a
4,30
circlagem.
5

Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 5, n. 2, p. 1 - 9, 2003

As suturas devem ser amarradas

anteriormente ou posteriormente ? Mais uma vez,
21
refere Norwitz , no existe consenso sobre essa
questo. O n da sutura dado anteriormente pode
tornar mais fcil a visualizao durante a gestao
e ser mais fcil de remover, mas tambm
demonstra um desconforto aumentado na bexiga.
A circlagem transabdominal (CTA) foi
realizada pela primeira vez em 1965, por Benson e
Durfee. A taxa de salvao perinatal nessa srie foi
relatada como de 11% (cinco bebs viveis de 45
gestaes) antes, e 82% (11/13) depois da
colocao de CTA. Um nmero de investigadores
tem, desde ento, usado este procedimento em
pacientes cuidadosamente selecionadas com
incompetncia cervical, e resultados semelhantes
tm sido relatados.
Nenhuma evidncia sugere que a CTA
superior circlagem transvaginal (seja de
Shirodkar ou de McDonald) e a realizao da CTA
um procedimento com uma morbidade muito
maior, requerendo laparotomia e um subseqente
parto cesreo. A circlagem transabdominal deve,
portanto, ser reservada para as pacientes com
incompetncia cervical documentada, nas quais a
circlagem profiltica indicada, mas que falharam
ou nas circlagens transvaginais prvias ou nas que
a circlagem transvaginal tecnicamente impossvel
de ser realizada; crvix ausente ou encurtada
adquirida; acentuadas laceraes ou defeitos da
crvix (trauma ou circlagens prvias); fstula
21
crvico-vaginal e/ou cervicite subaguda.
No existe consenso na literatura sobre o uso
de antibiticos profilticos, toclise profiltica ou
escolha de anestesia para a circlagem cervical. Tais
decises devem ser individualizadas.
A anestesia regional , geralmente,
preferida, pois as pacientes acordam muitas vezes
da anestesia geral tossindo e com nsia de vmito,
o que pode colocar uma fora adicional tanto sobre
a circlagem quanto sobre as membranas fetais. A
toclise profiltica (indometacina, ritodrina,
sulfato de magnsio ou terbutalina) pode ser usada
por dois a trs dias para inibir as contraes
uterinas transitrias associadas com a colocao
das suturas, mas nenhuma evidncia sugere que
isto melhore o desfecho perinatal.
Numa situao de circlagem de emergncia,
os antibiticos profilticos so recomendados pelo
risco da corioamnionite. O uso de antibiticos para
6

a circlagem eletiva, entretanto, est de acordo com

a prudncia do cirurgio. Se os antibiticos forem
dados para prevenir a infeco ascendente, os
agentes de amplo espectro que cobrem tanto
anaerbios como aerbios so recomendados,
como as cefalosporinas de terceira gerao,
ampicilina e sulbactam, ou uma combinao de
ampicilina, gentamicina e clindamicina.
Com relao ao uso de antibioticoterapia
profiltica e ao uso de bloqueadores de
contratilidade uterina h controvrsia na literatura.
Alguns sugerem que deve ser usado creme vaginal
base de sulfa, outros acreditam que seu uso no seja
necessrio.
34
Shiffman
verificou que o us o de
antibioticoterapia de baixas doses (ampicilina
250mg/dia usado alternadamente com eritromicina
250mg/dia at o trmino da gestao) permitiu mais
tempo de gestao e melhores resultados perinatais.
Outrossim, considera-se importante o uso de
corticoterapia com vistas ao estmulo da maturidade
pulmonar nas idades gestacionais apropriadas ao
seu uso (28 a 34 semanas).
As pacientes devero ser consideradas
como gestantes de alto risco e necessitam de
freqentes retornos para controle clnico.
COMPLICAES DA CIRCLAGEM
As complicaes associadas com a
circlagem cervical aumentam com o aumento da
idade gestacional e dilatao cervical. As
complicaes a curto prazo (isto , 48 h) ocorrem
em 3% a 20% dos casos, incluindo sangramento
excessivo (ocasionalmente necessitando de
transfuso de sangue), ruptura prematura das
membranas fetais, aborto e complicaes da
anestesia.
A ruptura prematura das membranas a
causa mais comum de falha da sutura. As
complicaes a longo prazo para a circlagem
cervical incluem as laceraes cervicais (3% - 4%),
corioamnionite (4%) e estenose cervical (1%) bem
como complicaes raras (como RCIU, morte fetal,
descolamento prematuro da placenta, tromboflebite,
migrao da sutura, desconforto vesical e dor
abdominal).
O uso da circlagem cervical est tambm
associado ao aumento das intervenes durante a
gravidez, incluindo altas taxas de admisses

Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba

hospitalares, administraes de tocolticos orais,

induo do trabalho de parto e cesreas.
A i nfeco p uerperal oc orre em ,
aproximadamente, 6% das pacientes com circlagem,
duas vezes mais comum do que a incidncia dos
controles pareados pela idade gestacional sem
circlagem. As complicaes associadas com a
circlagem cervical aumentam com o aumento da
idade gestacional e dilatao cervical.
A falha do mtodo com a subseqente
evoluo para o parto prematuro ou imaturo a
complicao mais comum; pode ocorrer na
dependncia de vrios fatores, mas tem maiores
ndices de insucessos ao ser executada
tardiamente. Independente da tcnica usada, a
circlagem transvaginal efetuada aps 20 semanas
ter 50% de chances de conseguir o objetivo de
levar a gravidez at a viabilidade; se efetuada no
momento oportuno falha em torno de 10% a 15%
10
das vezes.
Quando ocorrer quadro de aborto ou parto
iminente h necessidade de rpida retirada das
suturas, pois caso elas permaneam in situ, h
risco de graves laceraes do colo e mesmo
ruptura uterina.
A despeito de no existirem estudos
randomizados e prospectivos para se confrontar
os riscos e os benefcios da manuteno do fio
aps a ruptura de membranas sem a instalao do
trabalho de parto, considera-se que dever ser
retirado prontamente, pois sua presena
26
aumentaria o risco de infeco uterina.
Ainda com relao s infeces, foram
descritos casos de sepsis aps a realizao de
19
circlagem.
So outras complicaes da circlagem:
hemorragia por leso dos vasos uterinos, deslize
da sutura, transfixao da bexiga, necrose da
parede vaginal anterior ou posterior, laceraes,
amputaes do colo, esterilidade secundria e
1
fstula vesico-vaginal.

carcinoma de colo uterino, cervicite herptica

ativa, toxemia grave, hidrmnio ou hidrocfalo e
infeco uterina, sangramento vaginal inexplicado
(descolamento prematuro de placenta), morte fetal
intra-uterina (MFI), condio ameaadora da vida
materna ou contraes uterinas e/ou trabalho de
2,11
parto ativo.
35
Mays et al. consideram que evidncia de
corioamnionite deveria ser tambm uma contraindicao para a circlagem; apresentam anlise de
25 pacientes que se submeteram previamente
amniocentese para deteco de infeco
subclnica e concluram que em todos os casos em
que j existia infeco amnitica antes da
circlagem, as pacientes no se beneficiaram do
procedimento cirrgico.
Antes de realizar a circlagem, uma ultrasonografia recomendada para confirmar uma
gestao intra-uterina vivel e para excluir defeitos
anatmicos graves, como a anencefalia.
A evidncia de membranas fetais protusas
atravs do orifcio cervical uma contra-indicao
relativa para a circlagem; a literatura sugere uma
alta incidncia de ruptura das membranas nessa
situao.
A presena de bactrias no esfregao de Gram
ou numa cultura positiva de uma amniocentese properatria est associada a uma taxa de falha
acima de 90%. Entretanto, a no ser que haja uma
evidncia clnica de corioamnionite, a amniocentese
pr-operatria no realizada rotineiramente.
Ainda que alguns obsttras indiquem a
circlagem cervical para o tratamento da placenta
prvia, esta conduta no aceita pela maioria dos
toclogos. Entretanto, em casos da associao da
placenta prvia com a incompetncia cervical no
h um acordo.
Recentemente, um ensaio randomizado da
circlagem de McDonald em 25 pacientes com
sangramento entre 24 e 30 semanas e evidncias
sonogrficas de placenta prvia resultou em partos
tardios (35 vs. 32 semanas das no circladas) e maior
peso ao nascer (2.709 g vs. 1.812 g), menos
admisses hospitalares e menos complicaes
neonatais no grupo randomizado para circlagem
quando comparado aos controles. Atualmente, no
existe qualquer outro dado que apoie estes
36
achados.
As gestaes mltiplas tm um risco
aumentado de trabalho de parto pr-termo,

CONTRA-INDICAES PARA A
CIRCLAGEM CERVICAL
So contra-indicaes para a circlagem na
gestao: membranas ovulares rotas, infeco
intra-uterina, feto morto, metrossstoles
persistentes, hemorragia uterina moderada ou
intensa, m alformaes f etais i mportantes,
7

Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 5, n. 2, p. 1 - 9, 2003

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entretanto, nenhuma evidncia sugere que a

circlagem profiltica tenha algum benefcio nas
gestaes gemelares. Entretanto, para pacientes
com histria de incompetncia cervical, com
crvico-dilatao precoce verificada ao toque e
sem contraes uterinas dolorosas, com menos de
26 semanas, acredita-se que a circlagem tem sua
indicao.
No existe qualquer dado sobre gestaes
mltiplas com mais de dois conceptos e circlagem
6
profiltica.
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