El diagnstico es un desastre: Un dilogo a

tres bandas construccionista

* Kenneth J. Gergen, PhD
* Lynn Hoffman, MSW
* Harlene Anderson, PhD
Desde hace algn tiempo los tres de nosotros hemos estado
profundamente involucrada en la exploracin de las
implicaciones de una perspectiva construccionista social del
conocimiento para la prctica teraputica. Desde un punto de
vista constructivista, nuestras lenguas para describir y
explicar el mundo (y nosotros mismos) no se derivan de la
demanda o por cualquiera que sea el caso. Por el contrario,
nuestros lenguajes de descripcin y explicacin se producen,
sostenida y / o abandonados en los procesos de interaccin
humana. Adems, nuestros idiomas son elementos
constitutivos de patrn cultural. Estn incrustadas en las
relaciones de tal manera que para cambiar el idioma sera
alterar la relacin. A abandonar los conceptos de romance,
amor, matrimonio y compromiso, por ejemplo, sera alterar
las formas de la vida cultural, para borrar los idiomas de la
conciencia, la eleccin o deliberacin privara de sentido a
nuestros patrones actuales de alabanza y el vituperio, junto
con nuestros tribunales de justicia. De la misma manera, ya
que generan nuevos lenguajes en nuestras profesiones, y su
difusin en la cultura, as que nos insinan en las relaciones
cotidianas - para bien o para mal. Es en este contexto que los
tres de nosotros deseamos tener en cuenta la cuestin del
diagnstico en general, y el diagnstico relacional en

particular. Nosotros optamos por la conversacin trialogic

como un medio de vivificante en la prctica (as como en el
contenido) el nfasis constructivista en el significado a travs
de la relacin.
KJG: Me encuentro cada vez ms alarmado por la
expansin e intensificacin de diagnstico en este siglo. A la
vuelta del siglo el sistema de clasificacin de los trastornos
mentales era muy rudimentario y no en la terminologa
ampliamente aceptada. Sin embargo, el siglo se ha
desarrollado,
la
terminologa
se
ha
expandido
exponencialmente, y la conciencia pblica de la terminologa
dficit mental ha crecido aguda. En la publicacin de 1929
de Israel Wechsler Las neurosis, un grupo de
aproximadamente una docena de trastornos psicolgicos
fueron identificados. Con la publicacin de 1938 del Manual
de Psiquiatra e Higiene Mental (Rosanoff, 1938), a unos 40
trastornos psicgenos fueron reconocidos. (Se isinteresting
tener en cuenta que muchos de los trminos incluidos hay en
su interior, tales como histeria parestsica, y la histeria
autonmica desde entonces han cado de uso comn, y
algunos de ellos - como la deficiencia moral, vagabundeo,
misantropa, y la masturbacin - ahora parece pintoresco o,
obviamente, perjudiciales en 1952, con la publicacin de la
Asociacin Americana de Psiquiatra del primer Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (APA,
1952), unos 50-60 distintas perturbaciones psicgenas fueron
identificados el ao 1987 -.. slo veinte aos ms tarde - el
manual ha pasado por tres revisiones. Con la publicacin del
DSM IIIR (APA, 1987) el nmero de enfermedades
reconocidas a ms del triple (que oscila entre 180 a 200

dependiendo de la eleccin de los lmites de definicin).

DSM IV se ampla la lista an ms (APA, 1994).
En la actualidad, uno puede ser clasificado como enfermo
mental en virtud de la intoxicacin de cocana, intoxicacin
por cafena, el uso de alucingenos, el voyeurismo, el
travestismo, la aversin sexual, la inhibicin del orgasmo, el
juego, los problemas acadmicos, comportamiento
antisocial, el duelo, y el incumplimiento con el tratamiento
mdico. Numerosas
adiciones
a
la
nomenclatura
estandarizada aparecen continuamente en los escritos de
profesionales para el pblico. Consideremos, por ejemplo, el
trastorno afectivo estacional, el estrs, el burnout, la
erotomana,
el
complejo
de
arlequn,
y
as
sucesivamente. Cul es, podramos preguntar, son los
lmites superiores para clasificar a las personas en trminos
de dficit?
A medida que estas terminologas se difunden al pblico - a
travs de las aulas, las revistas populares, dramas de
televisin y cine, y similares - que estn disponibles para la
comprensin de nosotros mismos ya otros. Son, despus de
todo, las "condiciones de los expertos," y si se quiere hacer
lo correcto, se convierten en lenguas de eleccin para la
comprensin o etiquetar a las personas (incluyendo la
propia) en la vida cotidiana. Trminos tales como depresin,
paranoia, trastorno por dficit de atencin, socipatas, y la
esquizofrenia se han convertido en las entradas esenciales en
el vocabulario de la persona educada. Y, cuando las
condiciones se aplican en la vida cotidiana que tienen efectos
sustanciales - en la reduccin de la explicacin al nivel del
individuo, la estigmatizacin, y ocultar la contribucin de

otros factores (incluyendo las demandas de la vida

econmica, imgenes de los medios, y las tradiciones de
cada uno de evaluacin) de las acciones en
cuestin. Adems, cuando estos trminos se utilizan para
construir el auto, sugieren que se debe buscar tratamiento
profesional. En este sentido, el desarrollo y la difusin de la
terminologa de la profesin acta para crear una poblacin
de personas que van a buscar ayuda profesional. Y, a medida
que ms profesionales estn obligados - como lo han sido en
nmero cada vez mayor en el siglo - por lo que hay presin
para aumentar el vocabulario. En otro lugar (Gergen, 1994)
he llamado a esto un "ciclo de la enfermedad progresiva."
LH: el pensamiento de Ken ha sido de gran ayuda en mi
lucha particular para encontrar una salida a la vinculacin de
nombres, que es la creencia de que para ser til acerca de
una queja, usted tiene que describir y nombrar la misma. El
describir y nombrar lo hace real. Los mdicos han tenido
tanto xito en la creacin de una taxonoma de malestar
fsico que los profesionales psicolgicas han tratado de
seguir su ejemplo.
Hay una contradiccin implcita entre la postura no
esencialista de la teora de la construccin social y el
presente volumen en el diagnstico relacional. Si la teora de
la construccin social de los desafos psicobiolgico
sistemas de nombres, sino que tambin desafa la verdad
descriptiva de un silabario relacional. Ninguno de estos
sistemas de auto-confirmacin de nombrar a un lugar
cmodo de descanso para el construccionista social. Al
mismo tiempo, lo que es llegar a ser de la profesin de la
terapia familiar si no se une en la prctica de nombrar? La

amenaza de extincin de nuestra forma de vida que est en

juego.
Tratando de pensar qu me atrajo el construccionismo social,
pens que me haba pasado por varias "visiones del mundo
de diagnstico" en mi vida, cada una ms convincente que el
anterior, y estaba empezando a ver esto como evidencia de
un Dios csmico muy relativista y bromas . En cuanto a la
psicologa se refiere, que tena la mayora de edad en la
inocencia total. La comunidad de artistas de izquierda que
haba crecido en su propia marca de frases calificativas:
reaccionario, fascista, el hombre de negocios, el republicano,
filisteo. Slo cuando llegu a la universidad me enter acerca
de las neurosis y las psicosis y "enfermedad mental". Mi
visin del mundo anterior recibi un golpe, adems de que
me encontr con que muchos de los nuevos trminos poda
describir. Mi descubrimiento del movimiento de terapia
familiar, que tuvo la responsabilidad de la persona y lo puso
en el "sistema", por lo tanto un gran alivio.
Me sent satisfecho de m mismo como el movimiento de los
sistemas familiares se aceler. Entonces me desafi de
nuevo. Descubr un artculo escrito por un erudito de
Ontario, Gerald Erickson (1988) que atacaron el
pensamiento sistmico desde el punto de vista
postmoderno. A medida que se apresur a leer acerca de
estas nuevas ideas, me di cuenta de que todos los modelos en
el campo de la terapia familiar haba fallas grandes. Todos
ellos eran modernistas y equivocado. No haba sistemas de
ah fuera, no hay patrones que se conectan, ni niveles, ni
estructuras que deber observarse. Para m este tipo de
pensamiento poner fin a los diagnsticos de cualquier tipo.

Esta es una lengua poco en la mejilla, pero te aseguro que

cada terremoto epistemolgico deja un enorme dao a su
paso. Cada vez que construir un mundo de ideas o unirse a
uno, es como un dispositivo de deteccin que los lmites de
ver otros mundos. Fuera de la vista son los que abandonaron
o de las que inquieta sospecha que nos espera. Tambin hay
una recopilacin de la coherencia que parece que va con el
territorio. A medida que pasa el tiempo, esta coherencia
puede llegar a ser cada vez mejor definido y punto con ms
detalle. Es por eso que slo es necesario que el dao de una
sola pieza de un mundo para derribar muchas de las
estructuras relacionadas.
Sin embargo, estos mundos tienen capacidad de recuperacin
enorme. En mi vida, en el campo que me encuentro, he visto
sacudido por terremotos en varias ocasiones. He tendido a
pasar a una nueva comunidad, pero muchos de los habitantes
de los antiguos han reconstruido y se ha ido como antes. Se
necesita un terremoto que afecta a un nivel de estructura
profunda, como las finanzas, para marcar un cambio
histrico. El trastorno de salud, para bien o para mal, ha dado
una de las ciudades en mi campo el mandato de ser la
capital. Se reunieron bajo el techo medicalizada del DSM IV,
nos encontramos con un intento de enumerar y describir
todos los problemas existentes de conducta: problemas de la
vida, los problemas de la muerte, problemas mentales,
problemas de enfermedades, los problemas de pobreza,
problemas de clase, los problemas de violencia, problemas
sexuales, problemas laborales, amor problemas. Vemos la
proliferacin de ttulos patolgicos Ken ha hablado, y parece

que no hay lmite superior de lo que puede ser absorbido por

el sistema de nomenclatura.
Al mismo tiempo, creo que esta puede ser la buena fortuna
de los terapeutas familiares. Condiciones que son
"simplemente" de relacin han sido exentos de su inclusin
en el DSM IV, a excepcin de una breve inclinacin de
cabeza a un eje orientado a las relaciones que ni siquiera
pueden ser reembolsados. As que tal vez hemos sido
rescatados de la "ira a la orden." Harlene Anderson (1994) y
Ken Hardy (1994) se le pregunt recientemente para
responder a la acusacin de que la terapia familiar se
marginados a menos que se identifican ms con las
"disciplinas importantes" en materia de salud mental
(Shields, Wynne y Gawinski, 1994). Tanto mejor, dijo. Slo
queda por la industria de la salud que no da a las etiquetas o
el diagnstico de las condiciones, puede representar una
importante corriente de la evolucin en el campo. Esa es mi
posicin tambin.
HA: La apasionada defensa de la inclusin de los
diagnsticos de relacin en la terapia familiar DSM-IV
localiza dentro del discurso psiquitrico, con su herencia
mdica, su aspiracin de imitar a las ciencias naturales, y su
disposicin
modernista,
positivista. Esto
es
comprensible. Como Ken sugiere, los sistemas de
diagnstico dan un sentido de legitimidad, la confianza y la
previsibilidad, tanto para el profesional y el cliente. En tanto
la psicoterapia y la cultura en general, el diagnstico implica
que el objeto de la investigacin y el mtodo de
investigacin se gbased en supuestos estables como los que
en el mbito biomdico. Funciona como un cdigo

profesional que los AHA la funcin de reunir, analizar y

ordenar esperando a ser descubiertas de datos. Las
similitudes y los patrones se encuentran, los problemas se
ajusta entonces en un sistema basado en el dficit de las
categoras. En un sentido ms amplio, este marco es bassed
en el supuesto de que el lenguaje es figurativo y accuragtely
puede representar la "realidad". Whin pienso en el
diagnstico, pienso en ciberntico, la observacin de Heinz
von Foerster, "Creer es ver."
Implcito en el DSM-IV es la suposicin de que la
psicoterapia es una relacin entre un experto que tiene
conocimientos y una persona no experta que necesita
ayuda. El pblico, la profesin y el estado han dado la
autoridad del Antiguo Testamento, el terapeuta para
recopilar informacin sobre el cliente y el lugar en un mapa
pre terapeuta determina a partir de la cual es entonces el
diagnstico deriva y decidi que el plan de tratamiento. Este
proceso reduce la incertidumbre al decirle al terapeuta lo que
el terapeuta debe hacer y lo que sugiere cmo el cliente debe
cambiar para mejorar.
Desde un pserspective posmoderno, una relacin o "entre
personas", el diagnstico no es diferente de un individuo o
"dentro de la persona," el diagnstico. La inclusin de los
criterios de la terapia familiar para la "salud mental",
simplemente colocar una nueva capa de etiquetas en una
vieja. Por razones polticas, econmicas y de legitimacin,
esto sera un gran paso adelante para la terapia familiar, pero
en trminos de su herencia como una vista explicativa
alternativa, constituye un gran paso hacia atrs. Simplemente
asumir que el problema es una cuestin de un individuo

frente a una clasificacin de relacin es simplificar un

conjunto de complejos, siempre cambiante dinmica
humana.
Si uno se acerca a estas preguntas desde una perspectiva
posmoderna, construccionista social, estos ya no son
preguntas pertinentes. El construccionismo social libera a
uno a pensar en trminos de individuos en relacin en lugar
de una dicotoma individuo-relacin. Tambin se localiza el
conocimiento psicolgico en un contexto socio-histrico y lo
trata como una forma de actividad discursiva (Danziger,
1990, Luria, 1971; Gergen, 1973, 1985). Actividad
discursiva se refiere al (1962) de Wittgenstein reto de ver el
lenguaje como representacin - una expresin de la
naturaleza de las cosas - y su idea alternativa que generar
descripciones y explicaciones en el medio de la coordinacin
de nosotros mismos con los dems. Es el lenguaje que
construye lo que considero que es la persona y la
relacin. Diagnsticos, por ejemplo, se construyen
socialmente significados planteada por la cultura profesional
dominante. El diagnstico es un acuerdo en el lenguaje para
dar sentido a una conducta o evento de una manera
determinada. Sin embargo, una perspectiva constructivista
social nos advierte que este tipo de acuerdo nos puede
engaar a la celebracin de la diagnosis para ser verdad. Es
la realidad de diagnstico que se debe tratar en la terapia?
El construccionismo social invita a preguntas alternativas:
Cul es la intencin de un diagnstico? Qu preguntas se
cree que son contestadas por el diagnstico? Qu
informacin se cree que se pueden obtener? Qu se quiere
comunicar un diagnstico y con quin? Si hay muchas

maneras de pensar, para describir lo que se puede considerar

como la misma cosa (es decir, los comportamientos,
sentimientos), cmo podemos respetar y trabajar dentro de
todas las realidades? Debemos considerar la posibilidad de
mltiples diagnsticos? Cmo podemos llevar al cliente en
el proceso? Cmo se puede, y es posible, para obtener un
diagnstico para que tenga sentido para todos los
involucrados? Cmo puede ser de colaboracin, la medida
de lo til individual? Qu otras palabras podemos
utilizar? Si rechazamos los trminos de diagnstico, debemos
tratar de convencer al sistema para ayudar a cambiar la
nosologa?Cmo podemos desarrollar una forma en la que
multiversos pueden coexistir?
Si una vida vista como inestable dinmico, impredecible y
entonces la investigacin al respecto debe estar siempre
activo. Si un conocimiento vistas como socialmente creado y
el conocimiento y conocedores como interdependientes,
entonces tiene sentido de incluir al cliente en el proceso de
diagnstico. Este diagnstico se mueve desde el mbito de
un discurso privado a una investigacin compartida en la que
el diagnstico se convierte en un proceso de descubrimiento
mutuo.
De una manera casual clientes se han involucrado en la
creacin de sus propios diagnsticos e ideas sobre el
tratamiento. Nuestra ligados a la cultura la naturaleza
humana nos obliga a querer saber lo que est mal, tener un
nombre para un problema. Con la ayuda de los medios de
comunicacin, el lenguaje de diagnstico y tratamientos
preferidos se han filtrado en el dominio pblico. Todos
tenemos clientes que vienen con el auto-diagnsticos tales

como "co-dependiente" y "un hijo adulto de un alcohlico" y

los clientes que solicitan Prozac para la depresin o de un
grupo de doce pasos para la adiccin. Me pregunto, sin
embargo, si estos diagnsticos personales no suelen dar
problemas inviable tanto para el cliente y el
profesional. Diagnsticos, oficiales y no oficiales, a menudo
concretar las identidades de las personas que limitan, sino
que crear cuadros de color negro con pocas salidas, oscuro, y
que constituyen obstculos a las definiciones de s mismo,
ms viable y liberador (Anderson, 1992).
Hace poco habl con una pareja que haba aparecido en un
programa de televisin centrado en las cuestiones de gnero
en la pareja. Experto de la demostracin invitados han sido
diagnosticados con el marido de "irresponsable" (una
descripcin individual), la esposa como un "adulto
sobreviviente de incesto infantil" (una descripcin
individual) y la pareja como "co-dependiente" (una
descripcin relacional). Cuando los vi que estaban envueltos
en una batalla para hacerle responsable, para promover su
"survivorhood" y para que sean independientes entre s. Eran
prisioneros de crear problemas de diagnstico inviable. O,
como Ken Gergen sugiere, cada movimiento que hacan era
dysfunctionalized.Esta es la tirana del diagnstico.
Pensando en la terapia y el diagnstico desde una
perspectiva constructivista social postmoderna redefine la
relacin terapeuta-cliente y los retos del conocimiento
profesional. Se mueve la terapia de una relacin entre un
sujeto cognoscente y el que es ignorante a una asociacin de
colaboracin en el que la decisin de la exploracin de, y la
"solucin" de los problemas es un proceso de investigacin

compartida en la que el diagnstico no es fijo y el problema

puede cambiar y se disuelven con el tiempo.Se invita a la
voz del cliente y su experiencia en sus experiencias
vividas. Trayendo la voz del cliente - las palabras y trminos
que tienen significado para el cliente - da vida productiva al
lenguaje cotidiano.El rendimiento es un lenguaje ms comn
creado y por lo tanto de mayor cooperacin, que genera ms
posibilidades de vocabularios profesionales - sobre la base
de conocimientos previos que produce mirar-uno le gusta sin
vida, estril - y suprime la singularidad de la narrativa del
cliente individual (Anderson, 1992 ). Una postura
construccionista favorece una mayor inversin, el
conocimiento personalizado. Este punto de vista de la terapia
y el diagnstico implica incertidumbre, y me doy cuenta de
que algunos podran cuestionar esta tica de la
incertidumbre, pero pongo en duda la tica de la certeza.
Es por eso que no favorecen la adicin de un "diagnstico
relacional" a la que ya est en uso. Kaslow (1993) contempla
la "elaboracin de un lenguaje y una tipologa que puede ser
utilizada, con un alto grado de consenso sobre definiciones y
establece los criterios, basados en los resultados de reasearch
slida, por los terapeutas de familia que emana de muchas
disciplinas y tendencias tericas", que acabar en un
"nosologa validada de los trastornos de relacin." Hay
muchas razones, tanto tericas como prcticas, para dudar de
esta posibilidad, y hay muchas razones para argumentar en
contra de tal fin. Al igual que Ken y Lynn, sugiero que en
lugar de hablar de un sistema de diagnositic relacional,
tenemos que considerar nuevas y ms prometedor para la
terapia familiar y la psicologa.

Por supuesto, esto nos deja sacudida. Muchas preguntas

quedan colgando. Qu hacen los terapeutas con sus
conocimientos profesionales y la experiencia pasada? Cmo
se comunican con otros colegas, clientes y compaas de
seguros? Las cuestiones ticas que se nos presentan en esta
nueva era de la atencin mdica administrada son mucho
ms amplias y ms desalentador, por ejemplo, que
simplemente si las presentaciones para el reembolso del
seguro son correctos.
KJG: Como he estado deliberando sobre sus comentarios,
Lynn y Harlene, he estado tratando de tomar el rol de un
esencialista, diagnsticos, y me preguntaba qu preguntas
me levantara. Una de ellas es una pregunta Muchas veces
me he enfrentado, y se refiere a la existencia de lo que
generalmente se necesita para ser el "mundo real". De una
manera ms familiar, uno se pregunta "no hay algo que
estos trminos se refieren a, y no son de este tipo de
comportamientos profundamente problemtica tanto para los
individuos (o familias), as como la sociedad? Tenemos que
tener alguna forma de hablar estos patrones dentro de nuestra
profesin, alguna forma de compartir nuestro conocimiento
de un tratamiento eficaz. As que no se requiere slo de estas
formas de la terminologa? " Y, como un interrogador podra
aadir, necesitamos esos trminos, incluso si estamos de
acuerdo con la argumentthat construccionista estos no puede
ser la nica o la forma ms precisa de describir el tipo de
acciones.
Me gustara ver esto como una pregunta razonable,
concediendo que pasamos la mayor parte de nuestro tiempo
en las tradiciones culturales en el "mundo real", cuenta. Sin

embargo, la concesin en este sentido que hay "algo que

estos trminos se refieren a" la pregunta es, como usted
sugiere Harlene, si y por lo que requieren las etiquetas
profesional? En un principio, el argumento simplemente no
se sostiene que los trminos de diagnstico describen las
conductas observables. Ninguno de los trminos, ya sea
desde el DSM IV, o del vocabulario de reciente desarrollo
del diagnstico relacional, en realidad se refieren a los
movimientos especficos de los cuerpos de las personas a
travs del tiempo y el espacio, los sonidos que emiten, los
lquidos o los olores emanan ellos - o cualquier otra cosa que
podra evaluar con un conjunto de instrumentos
mecnicos. Por el contrario, se refieren a procesos
hipotticos, mecanismos o efectos que estn detrs o
servidos por un conjunto de comportamientos. Si digo que
una persona est "deprimido", basada en un conjunto de
elementos de un inventario de depresin, no es las marcas de
verificacin en el papel para que me refiero, pero lo que
estas marcas de verificacin indican un estado de nimo. Sin
embargo, no tengo acceso a un estado de nimo, lo que
supongo que a priori (. O usted podra decir, debido a los
mitos en particular acerca de la mente que heredo de la
historia cultural) De la misma manera, no como un terapeuta
observar el comportamiento disfuncional. Observo el
comportamiento que me etiqueta como disfuncional dado un
conjunto de valores que tengo acerca de lo que es
funcional. Sin duda, estos son argumentos acadmicos
diseados simplemente para desinflar la presuncin de que
las etiquetas profesionales tienen referentes inequvocos
(vase tambin Sarbin y Mancuso, 1980; Wiener, 1991). Sin

embargo, poco voy a proponer que debido a este problema,

la comunidad teraputica se encuentra en gran peligro.
Ahora bien, si nuestras etiquetas no son ms que
escasamente vinculado a los observables, la pregunta de
"por qu la etiqueta" cobra nuevas dimensiones. No
podemos decir que tenemos las etiquetas para comunicarse
profesionalmente sobre los casos que nos enfrentamos,
porque no hay motivos para creer que lo que quiere decir (en
trminos de conductas especficas) por "trastorno negativista
desafiante," o "problema de relaciones con la pareja" est lo
mismo que cualquier otro medio, y que estamos de acuerdo,
no hay manera de fundamentar esta conclusin fuera de
nuestro acuerdo local. Por lo tanto, los trminos diagnsticos
nos ayudan a pensar que todos estamos trabajando en los
mismos fenmenos, pero esto es para crear una falsa
sensacin de seguridad. Hacer el diagnstico profesional
entonces ayudar al cliente? Sin duda, esta es la pregunta ms
importante que deberamos hacer. No es motivo de debate
aqu, para algunos clientes realmente pueden preferir la
seguridad de un trmino profesional para reemplazar lo que
ellos sienten que son sus propios intentos de forcejeo de
comprender. La disponibilidad del diagnstico sugiere que
estos casos son, posiblemente, comn y bien conocida, bien
entendido, y muy tratable con eficacia. Y, al mismo tiempo
para dar un diagnstico en estas condiciones sera un acto de
mala fe por parte del terapeuta, puede haber efectos de
mejora placebo.
En este momento me siento atrado por la sabidura de los
comentarios Harlene sobre el carcter siempre cambiante de
la actividad diaria, la construccin comunal de significado, y

las formas en que las lenguas en funcin de la vida

cotidiana. En efecto, cabe preguntarse, a la larga, no es una
mayor contribucin a la vida de nuestros clientes (y de hecho
la nuestra), si tenemos mltiples maneras de entender
nuestras actividades, si podemos ver cmo los diferentes
grupos puede describir lo que lo que hacemos, si entendemos
cmo estas descripciones diferentes sumar o restar de la
calidad de la vida? La mayora de nosotros somos
plenamente conscientes de que nos son demasiado complejas
para ranura en categoras, que las relaciones estn sujetas a
interpretacin infinita, que los mismos hechos y las
descripciones de los mismos puede significar diferentes
cosas en diferentes momentos y con diferentes
consecuencias. No queremos que nuestros clientes tomar
ventaja de estas formas de la sabidura cultural? A cuyo
servicio es lo que "congelar la imagen?"
Antes he mencionado la posibilidad de peligro. Tanto Lynn y
Harlene aprueba un campo de la terapia familiar que es nico
en la omisin de una nosologa profesional, un campo que en
mi opinin, pues, estar a la vanguardia cultural. A largo
plazo hay razn para creer que las otras profesiones para
ayudar a seguir suite. Porque hay mucha hierba antipata
races en desarrollo para los tipos de diagnsticos para que
los pacientes han estado expuestos en los ltimos aos, las
organizaciones de ex-pacientes mentales que sienten que han
sido mal atendidos por las prcticas de los profesionales de
la salud mental (Chamberlin, 1990), y los grupos feministas
que sienten las mujeres que son vctimas de las nosologas
actuales (vase, por ejemplo, Caplan, 1987; 1991). Y hay
profesionales de todo el mundo que (como nosotros) sienten

que los diagnsticos son ms perjudiciales que tiles. El da

llegar pronto (y de hecho voy a prestar mi esfuerzo a los
resultados) en el que las personas que requieren ayuda para
sus problemas traer un litigio formal en contra de los que
diagnostican. Cuando las categoras de diagnstico a formar
parte de uno de los registros permanentes, y dichos registros
estarn disponibles para diversos fines de evaluacin, la
profesin de la salud mental no tendr ningn motivo
legtimo en el que la defensa de la prctica del diagnstico.
LH: Estoy de acuerdo con sus advertencias, Ken y Harlene,
acerca de la nocividad de etiquetado de diagnstico, o lo que
yo llamo "el discurso del odio psiquitricos". Para saber lo
que realmente se experimenta como odio, he estado
experimentando con las consultas en los talleres. Voy a
hablar con un terapeuta acerca de una situacin familiar (he
abandonado el trmino "caso"), mientras que la familia est
ah sentado oyendo nosotros. Luego le pedir a la familia
para comentar sobre nuestra conversacin.A continuacin
voy a pedir a la audiencia, en pequeos grupos, para llegar a
algunas ideas para la reflexin a la familia. Los grupos se
turnan para contarme sus ideas, que yo escriba en una
pizarra, pero slo despus de que estos se filtran a travs de
reacciones de los familiares. Este ha sido un proceso muy
interesante, en el que se crea un conjunto familia-sensibles
de las descripciones en lugar de los habituales profesionales
impuestas desde el exterior. Recuerdo un incidente con una
pareja tormentosa que no podan estar juntos y no poda
quedarse fuera. Un grupo de audiencia haba comentado que
la pareja pareca tener una adiccin a la crisis. Otro grupo, en
referencia a un sitio local, que fue conocida como la Capital

Bungee de Amrica del Norte, compar su relacin con una

pareja de aficionados al puenting casados. La pareja se opuso
a la idea primera, pero con gusto acept la
segunda. Operaciones como esta sustitucin del modelo
experto habitual para el diagnstico con uno menos
peyorativo.
En hacer la tarea para esta pieza, me encontr examinar
algunos de los esquemas ms relacional para el
diagnstico. Que en realidad lo hizo en el DSM IV (1994),
por lo menos en el apndice, es la "Evaluacin global de la
escala de funcionamiento familiar" familia psiquiatra Lyman
Wynne (GARF) que es paralelo a la "Evaluacin Global de
la Escala de Funcionamiento" (GAF) para las personas ,
inform en el eje V. GARF refleja el pensamiento temprano
de la terapia familiar que se basa en la idea de que la familia
es un "sistema", es decir, una unidad compuesta de subpartes
actuar de manera interdependiente entre s. Esta analoga es
una contribucin al parecer por Talcott Parsons (1951), cuyo
modelo normativo para el funcionamiento de la familia era
una imagen potente en el campo hasta hace poco, cuando el
difunto psiclogo Harold Goolishian (1988) lo impugnaron.
Otro esfuerzo para crear un marco relacional para el
diagnstico ha sido ofrecido por Karl Tomm (1991), un
psiquiatra de Canad. Tommbelieves que una familia en la
que hay un paciente es aquel en el que predominan la
comunicacin por los hbitos nocivos. Estos patrones no son
producidos por el sistema de la familia en s, sino son el
resultado de los crculos viciosos en los que los esfuerzos
para detener el patrn slo lo refuerzan. Tomm llama a estas
secuencias de patrones interpersonales patolgicas (PIP), y

ve a la terapia como un asunto de su sustitucin por la

curacin
patrn
interpersonal
(HIPS). Como
construccionista, encuentro tanto de Wynne y Tomm
formulaciones de una mejora en las categoras del DSM IV
en la que no son tan crueles con las personas, pero todava
me siento incmodo con su hiptesis de una patologa
ontolgicamente transparente.
Afortunadamente, el reciente salto a una analoga de la
narrativa ha puesto el diagnstico de una nueva pista. Esta
pista desecha la idea de una evaluacin objetiva de la
patologa, y prefieren pensar en estas formulaciones como
historias, o las formas de discurso. En un rpido cambio de la
metfora, que se catapult a un universo postmoderno donde
se encuentra la "realidad" entre comillas. White y Epston
(1990), entre otros, empuj la canoa de la orilla al oponerse
al "problema saturado de" historia y unir fuerzas con la
familia para encontrar uno nuevo, ms esperanzador. Un
alma gemela a Chris White es Kinman de la Columbia
Britnica. En el trabajo con jvenes de las Primeras
Naciones, Kinman ha estado muy preocupado de ayudar a
crear alternativas a las habituales imgenes estereotipadas de
los adolescentes problemticos. Al tratar de llegar a una
narrativa basada en conjunto de herramientas de diagnstico,
que ha estado experimentando con el trmino "discurso", su
uso para enmarcar la situacin de un cliente joven,
localizndolo por ttulos como, "Discursos de la Juventud y
los pares" o "Los discursos de la Juventud y la Escuela"
(Kinman y Sanders, 1994). Estas descripciones se llega a
travs de conversaciones con la persona en cuestin y con
otras personas en la familia o la comunidad.

Menciono estos esfuerzos, porque a pesar de que muchos de

nosotros deploramos intento extraordinario de la profesin
psiquitrica para cubrir todas las bases de una apropiacin de
territorio, la aparicin del DSM-IV ha actuado como un
tbano ms importantes. El campo de la terapia familiar
parece haber estado preparando para esta lucha en vista de la
aceptacin cada vez ms rpida de un constructivismo social
y el punto de vista narrativo.
Me gustara hacer una ltima en decir que este punto de vista
constructivista es congruente con el movimiento hacia la
facilidad de uso en la terapia familiar (Reimers y Treacher,
1995). Un reciente informe de noticias sobre juicios por mala
praxis contra los mdicos encontraron que el nmero de
demandas relacionada con una "manera de cabecera" pobres:
los que toman tiempo con sus pacientes, escuchar
atentamente, y con bondad, es demandado con mucha menos
frecuencia que sus brusquer contrapartes. En una era de
cuidado administrado, la historia del cliente que va a ser
escuchado con ms atencin, y habr un movimiento hacia la
inclusin del usuario en la conversacin, sobre todo la
conversacin con el diagnstico.
Al mismo tiempo, incluso cuando no estoy de acuerdo con
una posicin, me sumo a lo que ya est en su lugar. En este
sentido, me parece que la estructuracin de un diagnstico en
torno a ejes de varios matices ofrece un buen punto de
partida. Es fcil imaginar la transformacin de este formato
en una matriz de Roshomon-como de las diferentes
perspectivas. Los clientes pueden tener un eje especial para
ellos mismos o un lugar aparte de comentar en cada
eje. Dado que el proceso de definicin es el acto principal la

elaboracin de cualquier tipo de terapia o consulta, que se

merece todo el tiempo que sea necesario. Atencin a este
aspecto me parece crucial, no slo en la exposicin de la
naturaleza piedra angular de la terapia como un poltico y no
un acto mdico, sino en permitir que todas las partes tienen
su da en corte.
HA: Estoy particularmente capturado por intereses Ken y
Lynn en la voz del cliente - las maneras en que algunos
clientes ya sea en forma conjunta a travs de asociaciones
organizadas o individualmente a travs de los tribunales
estn asegurando un espacio para los sentimientos de los
consumidores y las quejas. Ken habla de los das de litigio
por venir. Creo que ya han comenzado. Informes de los
medios de comunicacin de los pacientes demandando a los
terapeutas (y ganar) ya no son una anomala. Hemos ledo
los informes de los pacientes que demandaron a los
terapeutas para la creacin de sndromes de falsa memoria y
personalidades
mltiples. Recientemente
los
padres
demandaron a su terapeuta de diecisis aos mi hija por no
investigar minuciosamente sus acusaciones de abuso
sexual. Estas acciones amenazan la falsa sensacin de
seguridad que el diagnstico da el profesional y poner de
relieve la complejidad del comportamiento humano y las
interacciones. Asimismo, estas acciones gritar la importancia
de garantizar la voz del consumidor, ya sea cliente, la
compaa de seguros, agente de atencin mdica
administrada de salud o un terapeuta.
Como Lynn, me siento atrado por la esperanza de que una
perspectiva narrativa puede proporcionar un alivio posible de
la deficiencia y el lenguaje enfermedad en el campo de la

salud mental. Comprensin narrativa toma en cuenta las

creencias y las intenciones y las historias de la narrativa y los
contextos en que se basa, la forma y dar significado a esas
acciones. Como tal, la comprensin narrativa ofrece la
posibilidad de comprender, e igualmente importante, sin
entender las acciones de otros. Me gustara hacerme eco de
comentarios de Goolishian en su artculo plenaria de la
conferencia de Houston Galveston Institute, el Disenfermizacin de Salud Mental, celebrado en octubre de
1991. l dijo: "Debemos confiar en la capacidad que tienen
las personas para la construccin narrativa de su vida y que
debe volver a definir la terapia como una habilidad para
participar en ese proceso ... Se necesitar ms que el
lenguaje relacional ... Tenemos que desarrollar una lenguaje
de descripcin que nos hace salir del agujero negro en
lingstica que ahora se capturan. " Inspirado por las palabras
de Wittgenstein en Cultura y valor:
Nadie puede decir con verdad de s mismo que es suciedad.
Porque si yo lo digo, aunque puede ser cierto en algunos
sentido, esta no es una verdad por la que me puede ser
penetrado;
de lo contrario tendra que volverse loco o cambiar a m
mismo.
Goolishian continu: "Nuestros lenguajes de descripcin no
son normativas, sino slo que tienen, en los ltimos aos,
termin forzando socialmente construido narrativas auto en
nuestros clientes de la inutilidad y la suciedad." Es posible

que como resultado, a menudo, seleccione la opcin

"volverse loco?"
KJG: Una esperanza de que los tres de nosotros en este
esfuerzo compartido, es que el dilogo a tres bandas como
una forma de escritura que se muestran algunas de las
ventajas de una orientacin constructivista para el
diagnstico relacional. Qu sucede si nos apartamos del
monlogo (que se asemeja a la voz singular de las prcticas
de etiquetado de diagnstico) y el enfoque de una
conversacin
multi-vocal
(favorecida
por
el
construccionista)? En cierta medida creo que hemos hecho
bien en esta esperanza, ya que cada uno de nosotros ha
aportado una voz nica a la mesa de dibujo a partir de
distintas experiencias, relaciones y literaturas. Nuestro caso
es ms rico en virtud de nuestra participacin conjunta. Al
mismo tiempo, porque hay un acuerdo general tanto entre
nosotros, la forma trialogic no ha florecido en grado
mximo. Todava no hemos cobrado en su potencial
cataltico.
Para explorar esta posibilidad, quiero centrarme en un punto
de desacuerdo. Cmo podemos tratar los conflictos dentro
de este espacio de conversacin de una manera que es
diferente de una orientacin monolgica (donde el
interlocutor lo general los conflictos internos de escudos a
favor de lograr una coherencia total)? El hecho es que no en
el caso de los diagnsticos de preferencia a favor de Lynn
para unirse a "lo que ya est en su lugar." Como ella seala,
"el proceso de definicin es el acto principal la elaboracin
de cualquier tipo de terapia o consulta", y, en virtud de
nuestras diversas crticas, se propone multiplicar la variedad

de definiciones, incluso para incluir los de los propios

clientes. Tal vez me siento ms crtica hacia el diagnstico,
pero yo pregunto, si es perjudicial para nuestros "clientes",
por qu unirse a lo que est en su lugar? Por qu debemos
aceptar el proceso de definicin de una caracterstica
esencial de la terapia o consulta?
Ahora me doy cuenta que tal vez sea ms fcil para m tomar
esta posicin de fuerza, porque no soy un terapeuta y no
dependen del mantenimiento de las tradiciones teraputicas
para ganarme la vida. No tengo que estar tan preocupado con
lo que ya est en marcha, porque tengo menos
preocupaciones acerca de lo que hace que mis relaciones
dentro de la tradicin (y de mi familia) debera apartarse
bruscamente de ella. Y tambin hemos visto la preocupacin
de Lynn que la profesin de mantenerse en un mundo
realista de la competencia con los profesionales de la salud
para el diagnstico ms propensos mental. Por lo tanto, como
un construccionista debo comprender la inteligibilidad de las
preferencias de Lynn, en trminos de la matriz relacional en
la que vive. Y viceversa. Pero, dnde nos llevar este
reconocimiento? Y, para jugar el paralelismo con las
relaciones profesional-cliente, lo que podra seguir si el
profesional y el cliente se dio cuenta de la naturaleza
parroquial de diversas etiquetas diagnsticas, respetndonos
unos a otros, sino darse cuenta de que esos entendimientos
representan slo una tradicin entre muchos?
No hay una respuesta nica a estas preguntas. La cuestin
ms general de cmo seguir en un mundo de realidades
mltiples y contradictorias es tan profunda como
compleja. Sin embargo, permtanme sugerir que al menos

una posibilidad en el caso que nos ocupa es la de localizar

una inteligibilidad alternativa con la que los dos podemos
vivir cmodamente. Pienso principalmente en trminos de
las prcticas clnicas. A m me parece que podamos
compartir en la creencia de que el proceso de etiquetado a
veces pueden tener un valor, que a veces es perjudicial, pero
que no es esencial para el proceso de la terapia.Es decir, la
eficacia teraputica no depende principalmente de asignacin
de fechas para los clientes en un conjunto de categoras
predeterminadas y reconocido pblicamente. Si nos ponemos
de acuerdo en esta hiptesis, entonces podramos
preguntarnos si sera posible establecer algn tipo de "sin
culpa" la cobertura de seguro para la terapia. Estas polticas
han sido una gran ayuda a los tribunales de divorcio, donde
se establece la fuente original de los problemas
matrimoniales, ha sido imposible. Entramos en tanto el
matorral mismo en el intento de diagnosticar "el problema"
en el caso de la mayora de los sufrimientos humanos. Si las
compaas de seguros ya no son necesarios diagnsticos para
el tercer partido facturacin tratamiento, el diagnstico
podra ser opcional - disponible cuando tiles pero no
esenciales para el tratamiento. Si cada asegurado en un plan
de seguro se le administr el derecho a un nmero limitado
de consultas, el hecho de que el individuo (o familia) sinti
que su sufrimiento era lo suficientemente grave como para
exigir
una
atencin
profesional
podra
ser
suficiente. Podramos explorar las posibilidades de establecer
polticas en conjunto como en las profesiones de la salud
mental?

Reflexivamente hablando, me parece que nuestro dilogo a

tres bandas presentes ahora ha logrado presionar a nuestros
reflexin conjunta sobre estos temas hacia adelante - de
modo que los tres se cambian durante el curso de nuestra
conversacin. No estoy precisamente en el mismo lugar que
estaba cuando entr en la conversacin. Si esto es as, no
hay aqu una leccin para la tendencia tradicional de la
profesin hacia el monlogo? Etiquetado de diagnstico
tiene una manera de "parar la conversacin."El profesional
anuncia "que est X" o "Y" y no hay manera ms obvia de
los diagnsticos estn siendo transformados por la
conversacin posterior con el cliente. Monlogo se asla de
los cambios; diagnstico radicalmente truncar las
posibilidades de transformacin teraputica.
HA: Ken sugiere que nuestro dilogo a tres bandas no se ha
creado el potencial cataltico que esperaba lograr. Para m, ha
creado ms pensamientos que mis palabras escritas
revelan. Tengo ms de un dilogo en mi cabeza sobre el
diagnstico, y que suelen llevar los temas de diagnstico en
mis conversaciones con colegas y estudiantes. Al igual que
en la terapia, es el potencial cataltico siempre
visible? Pueden nuestras palabras en un papel an ms el
dilogo sobre el diagnstico de los dems? Espero que s.
Voy a contar una historia sobre un caso que ilustra
claramente la complejidad de los problemas humanos y
cmo el diagnstico y tratamiento de patologa impulsada
puede simplificar y exacerbar ellos: "Le ped a mi hija, por
qu tienes esta enfermedad extica mujer blanca" Estas
palabras fueron dichas por el exasperado padre de Joan, uno
de diecisis aos Afro chica americana que, en sus esfuerzos

por controlar su peso, se estaba muriendo de hambre. Que

cumplieron con los criterios esenciales para la anorexia
nerviosa. Joan fue hospitalizado hace un ao en un hospital
psiquitrico privado donde su tratamiento incluy individual,
familiar y terapia de grupo de adolescentes. Fue dada de alta
despus de 30 das en los que sus beneficios de seguro de
hospitalizacin psiquitrica se haban agotado y admitidos a
una unidad mdica del hospital privado donde se le
diagnostic su problema como un trastorno mdico. Fue
dada de alta despus de una semana cuando la compaa de
seguros desafi el diagnstico mdico, que determin que
era un diagnstico psiquitrico preesxisting, y por lo tanto,
negar la cobertura.
El mdico del hospital inst a la familia para cometer a su
hija a un hospital de caridad del condado psiquitrico, donde
podra recibir tratamiento psiquitrico durante 30 das sin
coste alguno. La familia se neg. El mdico dijo que Joan era
"el ms difcil" y "la anorxica ms tortuosa", que haba
tratado. l tema que "se pasen por alto" si no reciben
tratamiento psiquitrico continuo. Su temor fue confirmado
por ella y los comportamientos de la familia. Al hablar de la
familia dijo frustratedly, "No estamos en la misma pgina
del libro. No, ni siquiera estamos en el mismo libro." l crea
que las respuestas del padre no se han encontrado a la hija de
una enfermedad potencialmente mortal, y su creencia se
valid cada vez que el padre, que era un ministro, habl
sobre la espiritualidad y expres su fe en su hija "para
encontrar su camino" y "confiar en el proceso ". El mdico
tambin estaba frustrado con la falta de sinceridad y
desconcertado por la familia y por una familia en la que era

ms el padre absorbe con trastorno de la alimentacin de la

hija de la madre. Dijo que la calma del padre, como l
describi el padre lleva a su hija inerte en la sala de
emergencias de un hospital, era "extrao".
Dos semanas despus de que el mdico del hospital de
descarga Joan bebi una botella de syrub para inducir el
vmito, y comenz a vomitar sin control. Sus padres la
llevaron al hospital de caridad del condado donde fue
ingresada debido a que el equipo pens Joan era
suicida. Joan insisti en que no estaba tratando de
suicidarse. En el hospital del condado que tena la terapia
individual y fue dado de alta despus de dos semanas con la
condicin de que su familia est de acuerdo para participar
en la terapia familiar intensiva. Fue derivada a una clnica
psiquitrica privada, cuyo consumo de deteccin a salir
porque los beneficios de seguro se haban agotado. La clnica
privada, a su vez, se refiri Joan a un centro de
asesoramiento sin fines de lucro. El wasmade remisin a un
terapeuta especfico en la formacin de la persona que la
ingesta en la clnica privada saba tenido experiencia
personal con un trastorno alimentario. Joan padres la
llevaron a la terapia centro de orientacin donde se acord
que el terapeuta se siguen viendo Joan y que los padres se
renen con el terapeuta cuando el terapeuta, Joan, o de los
padres consider necesario.
La familia sigui a consultar a su mdico de familia que se
senta problema de Joan estaba fuera de su mbito de
especializacin. Se refiri Joan - simultneamente con la
remisin al centro de asesoramiento sin fines de lucro - a un
terapeuta de la prctica privada que se especializa en

trastornos de la alimentacin. La familia llev a Joan con el

especialista quien agreg que el diagnstico de depresin
mayor episodio, nico y tratamiento iniciado individual para
Joan y la terapia familiar para ella y sus padres. l tambin
dijo que la familia era "la familia ms extraos que he
visto." Senta que Joan tena "demasiado poder sobre sus
padres" y fue "vctima" de, y, a su vez estaba "actuando
alejamiento de sus padres y los conflictos." Cuando se enter
de que los padres haban autorizado una confinados en sus
hogares programa de la escuela de Joan advirti el terapeuta
centro de consejera que "Joan tiene que ir a la escuela ...
No sabis que los anorxicos manipular y aislar". Vio la
decisin de la escuela como prueba de que Joan tena
demasiado poder sobre sus padres y ahora el terapeuta centro
de asesoramiento y su supervisor.
El terapeuta privado continu viendo a Joan y de la familia y
el terapeuta centro de asesoramiento continuado para ver
Joan, a veces dos veces por semana, y de vez en cuando para
cumplir con los miembros de su familia en diferentes
combinaciones. Que lleg a las sesiones depende de lo que
est hablando y que quera venir. El terapeuta centro de
asesoramiento pensamiento de los padres se mostraron
cooperativos. Siempre cumplieron con sus citas y, a menudo
solicitado citas adicionales. Pap trajo general Joan a las
sesiones porque la madre trabajaba y se fue a la universidad.
Joan habl con el terapeuta centro de asesora con frecuencia
acerca de las personas que estaban "molestando" ella
tratando de ser til. Refirindose a un terapeuta anterior,
Joan dijo: "Crea que saba todo sobre m porque soy una
anorxica". Ella habl de cmo se enfrent a ella y la acus

de ser secretas, el aislamiento, y deshonestos. Ella quera que

la gente la dej ser ella misma.
El terapeuta pregunt con curiosidad: "Cmo te
tratan?" Joan dijo, "Me gusta trabajar con usted porque usted
no me tratan como si yo fuera una anorxica. Usted me dej
solo". Joan habl de cmo quera ser un adolescente con
problemas de la adolescencia, cmo estaba preocupada por
la forma en que expres su ira, y lo mal que estaba a gusto
con lo que sus compaeros estaban haciendo. Expres
ansiedad por la torpeza social, los nios, la oscuridad, la
soledad, las expectativas en el hogar que ella debe tener
cuidado de sus hermanos menores, teniendo la holgura de las
tareas que su hermana no lo hizo, y de querer un trabajo para
ganar algo de dinero. Dijo que se senta como un "patito feo"
y que la gente siempre coment lo bonita que su
hermana. Ella dijo: "Quiero ser una persona que los dems
no me puede copiar". Joan expres su preocupacin acerca
de la relacin de sus padres, preocupados de que eran "tan
lejos" y que "mam se entierra en su trabajo", y describi
cmo su madre "pilas de papel se haba hecho cargo de la
casa." Expres su preocupacin acerca de cmo sus padres
se "lo despert" cuando hablan con el terapeuta trastorno de
la alimentacin.
La curiosidad del terapeuta sobre la cuestin del padre, "Por
qu tiene esta enfermedad extica mujer blanca?" la llev a
aprender que la familia viva en un vecindario de blancos y
de que Joan tena todos los amigos blancos. (Joan no vea la
cuestin racial como un problema de la forma en que su
padre y su hermano lo hizo). Se enter de que el padre era un
pastor negro de fondo y que la madre era una catlica

devota. La hija fue a la iglesia con la madre y el hijo fue a la

iglesia con el padre. El padre, persuadido por sus creencias
religiosas, sinti que la enfermedad de su hija era "la obra
del diablo." "Todas las cosas pasan con un propsito ... Dios
est poniendo a prueba su fuerza", dijo, y apoy su creencia
con citas bblicas. l se mantuvo firme en su creencia de que
"Esto es algo que est funcionando .. Yo confo en ella que
ella va a trabajar a travs de este .. confiar en ella para tomar
decisiones acerca de qu es lo mejor para ella .. para
encontrar su propio camino."
La madre pareca realmente preocupado: "Quiero Joan sentir
que estoy aqu por ella". (Por supuesto, Joan pens que la
madre era "intrusos".) La madre espera que el terapeuta
puede "ayudar a Joan con sus emociones" y podra "ayudar a
Joan hablar con la familia sobre lo que realmente est
molestando."Hermana de Juana, como su madre, pens que
sera til "si ella slo quera hablar con nosotros sobre ella."
El hermano mayor de Joan sealado la relacin estresante
entre Joan y su hermana menor como el culpable. Estaba
convencido de que si estuvieran en una escuela donde la
mayora de los estudiantes fueron negro que Joan, y su
hermana, as, no habra problemas o la separacin entre
ellos, porque "en una escuela de negro que tiene que
permanecer juntos para protegerse . " Haba varios otros
pensamientos sobre el problema de Joan - todos ellos
relacionados con temas culturales. Estuvo de acuerdo con el
padre que, "las chicas Negro no tiene anorexia."
Al reflexionar sobre su trabajo con Joan y su familia, el
terapeuta centro de asesoramiento dijo: "Al principio me

tom el diagnstico de que la familia y yo haba heredado en

serio. Yo lo cre. Influenciado por mis ideas preconcebidas
de los anorexgenos como rgido, controlar, aislar,
perfeccionistas, no puso en duda la del psiquiatra y las
opiniones de los especialistas trastorno de la alimentacin y
las recomendaciones. Me esforc para ayudar a Joan y su
familia. Trat de hablar con Joan y su familia sobre el
diagnstico y convencerlos de las opiniones de los expertos
sobre el individuo y la dinmica familiar relacionados con la
anorexia nerviosa. Cuanto ms lo intentaba, peor Joan se
convirti, y el ms molesto y preocupado me senta. "
Al igual que los otros antes que ella, ms que el terapeuta
intent tratar el diagnstico de los miembros ms fmaily
actuado de manera que verific sus ideas preconcebidas
acerca de anorexgenos y de sus familias y por lo tanto
confirm la diagnoisis. Frustracin montado hasta que, como
el terapeuta dijo, "Como conoc a Joan y su familia, poco a
poco me di cuenta que estaba conociendo a otra Joan, la
madre de otro, y otro padre. Mi inters en lo que se preocupa
llev a conversaciones en las que Joan y su familia se
encuentran las causas y las respuestas que tenan significado
para ellos. Para mi sorpresa, yo tambin estaba empezando a
confiar en que Joan se encuentran sus respuestas y su propio
camino. Me di cuenta que estaba viendo y escuchando a la
persona no es una anorxica y una familia disfuncional. "
A travs de inquisitivenss del terapeuta acerca de las ideas de
cada persona, se enter de mucho ms sobre la familia y sus
miembros, y no simplemente dedicarse a lo que la permite el
diagnstico. El sentido disfuncional de sus acciones y
creencias ahora tena sentido. A medida que la terapia con

Joan y su familia se muestra, hay tantas definiciones de "un

problema", incluyendo lo que casued y sus soluciones
imaginadas, ya que hay gente en la conversacin sobre el
problema. Y estas ideas pueden cambiar con el tiempo.
Cuando pienso en Joan y su familia que en volver a las
nociones de monlogo y el dilogo que Ken
mencion. Incrustados en mis comentarios anteriores es un
sesgo hacia el proceso, o la esencia, de la terapia como un
dilogo. El diagnstico es parte de este dilogo. Las ideas
preconcebidas pueden conducir a un terapeuta a un
monlogo interior y puede llevar a monlogos duelo entre
cliente y terapeuta - y entre los profesionales. La capacidad
del terapeuta a la pregunta y no aferrarse a sus ideas
preconcebidas le permiti ser abierta y curiosidad por los
dems. Joan y su familia y el terapeuta se unieron en el
dilogo - un proceso conversacional participacin de una
investigacin compartida que llev a cambios en el "proble
m" posibilidades amd mew para todos ellos. Esto me lleva al
comentario de Lynn en unirse.
No estoy seguro si al unirse a Lynn significa estar de
acuerdo con o utilizando como punto de partida para la
conversacin. Sin embargo, no creo que el diagnstico o
problema que define necesariamente tienen que ser parte de
la terapia, aunque los clientes suelen querer hablar sobre su
problema. Es por eso que vienen. Cmo los problemas y las
soluciones emergen y se disuelven a travs del dilogo, sin
embargo, est fuera del alcance de este dilogo a tres
bandas. (Ver Anderson y Goolishian, 1988;. Y Anderson,
1995) Estoy de acuerdo en que el pensamiento de
diagnstico en trminos de lo uno o lo simplifica en exceso y

las nubes. Varias preguntas se han dado a entender en esta

discusin sobre el diagnstico y creo que vale la pena
destacar. Si hay un proceso de diagnstico, hacia lo objetivo
y quin determina ese objetivo? Qu significado tiene el
diagnstico que para cada persona involucrada? Ms
importante an, qu significado tiene para el cliente? Se
trata de un significado til? Es respetuoso?Permite la
apertura de puertas - la creacin de potenciales - o se cierre
las puertas y restringir las posibilidades? Se perpeta el
problema? Se crean nuevos problemas? Estas son las
preguntas que debe hacer frente antes de desarrollar an una
nueva gama de diagnositics.
Lynn mencion la atencin de salud administrada. Creo que
la salud administrados se marginar an ms la voz del
cliente. De atencin administrada de salud ya est dictando y
la polica diagnsticos. No es inusual para una compaa de
atencin mdica administrada para denegar la autorizacin
de los servicios, excepto para el diagnstico asignado por su
administrador de casos. La terapia no es slo un poltico y un
acontecimiento mdico, sino tambin un hecho
econmico. Pero esto nos lleva a otro tema.
LH: Parece que la conversacin est ahora nos est llevando
hacia nuevos espacios. La pregunta que tengo es si el cambio
hubiera pasado si yo no haba "unido a la oposicin", o si
Ken no haba decidido "en desacuerdo"? Si se hubiera
utilizado un formato de debate desde el principio, con cada
persona que toma un aspecto diferente, podramos haber
llegado a este punto antes? Catherine Bateson, dijo en una
reciente conferencia que, para tener el tipo de conversacin
de improvisacin que encuentre til, la gente primero tiene

que demostrar que tienen un cdigo comn. As que tal vez

es una cuestin de etapas. Qu es lo que los dos te parece?
En respuesta a comentarios Harlene es, me parece que los
terapeutas que luchan por encontrar un hueco en la atencin
mdica administrada al parecer no ven otra salida que
quedarse en el marco de diagnstico. A pesar de que han
optado por salir de este marco. Yo sent que deba ponerme
de nuevo a representar a su "lado". Pero creo que Harlene
tiene razn al decir que este cambio hacia la metfora
mdica, no slo nos aleja de nuestros clientes, sino que nos
hace menos eficaces. Entonces, ya no se admite la metfora,
se lanza en la mistificacin as. Me alegro, Harlene, que
incluye una historia tan intensa para ilustrar el dilema.
Tambin me gustaba mucho la idea de Ken de "sin culpa" la
psicoterapia. Con esta propuesta, que se ha puesto en la
categora de "agnstico causal." Tengo este plazo de un
reciente ganador del premio Nobel, el economista Ronald
Coase (Passell, 1991), que fue pionero en la idea de que
usted no tiene que establecer la causa en los casos de
conflicto en torno a, por ejemplo, la responsabilidad de la
contaminacin. Si lo deja a las propias partes para averiguar,
probablemente llegar a una solucin ms viable por su
cuenta. La idea de intercambio de derechos de aire es un
ejemplo. Coases tipo de pensar, al igual que Ken, comienza a
dar cabida a todo el mundo para respirar.
Lo que es especialmente interesante aqu es que lo que Ken
est abogando ya est llegando a pasar. La vanguardia de la
terapia familiar se aleja de la preocupacin por los
problemas y sus causas. Los enfoques de solucin breve

orientacin que han ganado tanta popularidad y el enfoque

narrativo de Michael White est orientada hacia el futuro, a
excepcin de las formas en que el pasado predice lo que
White (1989) llama "acontecimientos extraordinarios." Una
versin an ms extrema de esta posicin, por supuesto, es el
"no saber" la postura del difunto Harry Goolishian y
Harlene. El terapeuta que lleva a que la posicin no le
interesan las causas, excepto en la medida en que forman
parte de las historias de diferentes personas. Se asume que la
denuncia no habra llegado a su atencin si se hubiera
incrustado en las maneras de hablar que fueron tiles. La
atencin se centra por lo tanto, como mucho en cambiar el
estilo de la conversacin como en lo que la conversacin est
a punto.
Otra idea que creo que podra cambiar las cosas es
despojarnos de los corpus de pensamiento conocida como la
psicologa moderna o el estudio de la "psique". La idea de la
psique es til porque "eso" se presenta como una
representacin de una entidad, sentado en el interior de la
persona como un feto pequeo. Esto hace que sea fcil
pensar en "eso" como susceptible a fallas, avera o
distorsiones en el crecimiento. Sin embargo, durante el
perodo de la supremaca de la psicologa en este siglo
modernista que no ha presentado ninguna clasificacin de los
trastornos igual a la que la investigacin mdica y la prctica
ha creado. El aspecto ms superficial en el DSM IV muestra
que se basa en las telaraas. Esto se debe a "enfermedades
invisibles", como yo les llamo, no son anlogos a los
trastornos expresa en el cuerpo y no son, por tanto,

susceptibles a la categora y la medicin. Es un ejercicio de

lo absurdo de afirmar que son.
Es interesante pensar en deshacerse de toda la familia
extendida: "psicologa", "psiquiatra", "psicoterapia" y
similares. Ken ha hecho un trabajo brillante en la
impugnacin de muchos de estos conceptos, junto con sus
supuestos sobre la realidad del "yo". Por ejemplo, se ha
sugerido que la psicologa, en su explicacin de la angustia
emocional, se casa con una creencia dudosa en las etapas de
la llamada "psique" tiene que pasar para estar bien
madura. Psiquiatra, cuando no est siendo tan mdicos como
sea posible, sigue suscribirse a esta idea de una unidad
intrapsquica, a pesar de que no es ms convincente que poco
homnculo de Descartes. En cuanto a la psicoterapia, la
palabra y lo que ha representado estn experimentando
cambios rpidos. Desde mediados de este siglo, he estado
observando el curso de lo que yo llamo las terapias sociales
(sobre la base de ideas acerca de las dificultades
relacionales) en comparacin con las terapias psicolgicas
(basadas en postulados de la disfuncin intrapsquica). Es
muy posible que el asesoramiento, en el supuesto de que no
est marcado por la atencin mdica administrada, a la larga
va a terminar en el campo social, dejando a la psiquiatra y la
psicologa con el mundo material de la memoria,
desequilibrio qumico, y los genes.
Llamar a un asesoramiento "terapia social", al menos
aumenta su alcance. Este proceso de ampliacin se inici con
el movimiento anti-psiquiatra de mediados del siglo XX,
por lo que podemos agradecer a filsofos rebeldes como
Thomas Szasz (1974) y RD Laing (1971). La terapia

familiar, el mutante bastardo que naci casi al mismo

tiempo, ha sido otra fuente de cambio. Ha habido sucesivos
ensanchamientos ya que el impulso original, lo que
representa un esfuerzo para incluir cada vez ms del
contexto social. Se podra decir que la terapia familiar fue
slo la primera etapa, la segunda etapa puso de relieve el
contexto profesional, tirando de gnero en el ring nos
cambiaron a nivel de la sociedad, y ahora la preocupacin
por los temas multiculturales nos est llevando a incluir entre
los temas sociales en todo el mundo .
Todava hay un elemento conservador en el campo de la
familia que ha mantenido una versin de la teora evolutiva
en la que basar sus ideas acerca de la disfuncin y la
curacin. Con esto quiero decir la plantilla etapa de la vida
en la que varias versiones de lo que yo llamo "teora de la
represin de la familia" se han agotado. Esta teora incluye
todas las explicaciones por angustia emocional,
supuestamente causado por recuerdos reprimidos o no
resueltos. Orientaciones de terapia familiar que se ubiquen
razones de los problemas de prdidas que no se han afligido
la ira, que ha sido suprimida o secretos indecibles familia,
caen en esa categora. Esta plantilla psicodinmica tambin
est consagrado en las creencias populares generalizadas
sobre la relacin entre la expresin de las emociones y la
salud mental. Pero los radicales libres en la terapia de familia
siempre han sido los que rechazaron las teoras de la
represin emocional de un enfoque ms interpersonal en la
comunicacin y el intercambio.
En cualquier caso, los tres representan la posicin de un
nmero creciente de terapeutas relacionales e investigadores

que estn dispuestos a desafiar el uso de etiquetas para el

trastorno mental y el impulso expansionista de medicalizar
toda la empresa. Nuestra lista de resultados incluye todos y
cada uno los sistemas de diagnstico - biolgico, psicolgico
o relacional - que se han propuesto. Si pudiramos dejar
nuestros psicologizar, tal vez la disciplina de la conversacin
teraputica podra ser liberado de las garras de la ciencia
newtoniana y se colocan bajo la gida de las artes del
lenguaje,
donde
creemos
que
pertenece.

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