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NUTRIMENTUM
Esta ficha es un formulario que nos brindar ms herramientas para
proceder con tu asesoramiento personalizado. POR FAVOR TE ROGAMOS QUE
CONTESTES CON LA VERDAD, PARA QUE TU DIAGNSTICO NO SEA BASADO
EN DATOS ERRNEOS Y POR SUPUESTO LOGRES LOS RESULTADOS QUE
ANHELAS. Gracias por tu compra. NUTRIMENTUM
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EVALUACIN FSICA
1. Datos Personales
Nombres y apellidos
Sexo
Ciudad
Correo electrnico
Celular
N DE BOLETA DE VENTA
O COMPROBANTE DE
PAGO
2. Datos Corporales
Fecha que
se evalu
IMC
Edad
22
Peso
85
Talla
% Grasa
(ndice de
masa
corporal)
180
(Si no
supiera
este
dato,
puede
dejarlo
en
blanco)
(Si no
supiera
este
dato,
puede
dejarlo
en
blanco)
3. Antecedentes Patolgicos
Madre
Padre
4. Actividad Fsica Regular
o
o
o
o
Ficha de Evaluacin
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o
o
DAS
GRUPO
MUSCULAR
LUNES
Cuadrceps
EJERCICIOS
Sentadilla Hack
Extensiones
CANTIDAD
SERIES/REPETIC
IONES
4 series x 12
repeticiones
DAS
LUNES
MARTES
MIRCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO
GRUPO
MUSCULAR
EJERCICIOS
CANTIDAD
SERIES/REPETIC
IONES
Ficha de Evaluacin
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DOMINGO
EVALUACIN NUTRICIONAL
1. SUPLEMENTOS Y COMPLEMENTOS
o
o
o
o
o
o
2. Alimentacin/Dieta
DETALLAR A CONTINUACIN SU ALIMENTACIN CON DATOS VERDICOS, CON
HORAS, PROPORCIONES, DIMENSIN DE LA COMIDA, LOS MAYORES DETALLES.
Momentos en
el da
Hora
Descripcin de la comida
Leviatan antes del gym
DESAYUNO
MEDIA
MAANA
fruta
ALMUERZO
MEDIA TARDE
Fruta
NOCHE
proteina
Ficha de Evaluacin
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RESULTADOS BUSCADOS
1. Objetivos / MENCIONE LOS RESULTADOS QUE EST BUSCANDO