:

TESIS

DOCTORAL

DINMICA DE LA REPARACION CERVICAL UTERINA

CON ESPECIAL ATENCION A SU ULTRAESTRUCTURA

Autor
RICARDO JOSE OROZCO BARAHONA.

Diricida por
PROF. DR. O. MANUEL ESCUDERO FERNANDEZ.

Catedrtico de Obstetricia y Ginecologfa de la Facultad de Medicina de la

Universidad Complutense de Madrid.
DR. O. VICENTE FIJRIO BACETE.
Profesor Asociado del Departamento de Anatom a Patolgica (Ctedra ProfL J.
Faria). Facultad de Medicina de la U.C.M.

Madrid, Febrero de 1993.

INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS

DON MANUEL ESCUDERO FERNANDEZ,CATEDRATICO-DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE Y D.VICENTE FURIa BACETE PROFESOR ASOCIAEO
DEL DEPARTAMENTO DE ANATOMA PATOLOGICA DE LA FACULTAD DE MEDICfl~
DE LA UNVIERSIDAD COMPLUTENSE,

CERTIFICAN; Que el trabajo titulado DINAMICA DE LA REPARACION

CERVICAL UTERINA CON ESPECIAL ATENCION A SU ULTRAESTRUCTURAha sido realizado
bajo la direccin
del Prof.M.Escudero
y Prof. y Prof.

V.Furi
Doctor.

y reune las condiciones necesarLas para optar al Grado de

V.~ BP

EL TUTOR (2)

Fdo.Prof.Ma.
1 Escudero
NIF: 728.37,OY

Fdo.Prof.Vicent
NIF: 51562232G

INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO

REUNIDA LA COMISION PERMANENTE DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO

DE OBSTETRICIA

Y GINECOLOGA

ACUERDA INFORMAR FAVORABLE-

MENTE LA PRESENTACION DEL TRABAJO TITULADO DINAMICA DE LA

REPARACION CERVICAL UTERINA CON ESPECIAL ATENCION A SU ULTRAESTRUCTUPA,

PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR.

Fecha reunin

El Director del

ento

Consejo Departamento
19/1/93

Fdo9rof.M. Escuder

UNIVERSIDAD COI4PLUTENSE DE MADRID

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CARLOS
DEPARTAMENTO DE AMATG4IA PATOLOGICA
Mart<n Lagos sIn

28040 Madrid

DON VICENTE FURIO EACETE, PROFESOR ASOCIADO DEL DEPARTAMENTO DE ANATOMA

PATOLOGICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID.

CERTIFICA:

Que

Don

Departamento y bajo mi

RICARDO OROZCO

BARAHONA,

ha

realizado

codireccin el trabajo titulado:

en este

DINANICA DE LA

REPARACION CERVICAL UTERINA CON ESPECIAL ATENCION A SU ULTRAESTRUCTURAt y Que

dicho trabajo reune las condiciones necesarias para ser presentado al Tribunal
correspondiente para optar al Grado de Doctor.

Madrid, 18 de enero de 1993.

JULIANA

FARIA GONZALEZ

MOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN CARLOS

PLAZA DE CRISTO REY 5. N. ZSO4O MADRID

CATEDRATICA DE ANArOMIA PATOLOG~CA

FACULTAD DE MEDIC[NA- UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

DORA JULIANA FARIRA GONZALEZ,

DE

ANATOMA

PATOLOGICA

DE

LA

CATEDRATICA DEL DEPARTAMENTO

FACULTAD

DE

MEDICINA

DE

LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID.

CERTIFICA:

Que el

trabajo

de

D.

RICARDO

OROZCO BARAHONA,

titulado: DINAMICA DE LA REPARACION CERVICAL UTERINA CON ESPECIAL

ATENCION

A SU

ULTRAESTRUCTURA,

Furi Bacete y parcialmente

Patolgica

que

se

dirigido

por el

Prof.

Vicente

realizado en el Servicio de Anatomia

encuentra

bajo

mi

direccin,

reune

las

condiciones necesarias para ser defendido cono Tesis doctoral ante

el Tribunal correspondiente.

6ZAAA-I4-

Madrid,

19 de enero de 1993.

DINAMICA DE LA REPARACION CERVICAL UTERINA

CON ESPECIAL ATENCION A SU ULTRAESTRUCTURA

MADRID, 1993.

A mis padres.
A mi mujer Begoa.
A mis hijos: Altar, Ivan y Axel.

AGRADECIMIENTOS

La realizacin de esta Tesis Doctoral ha sido el resultado de

la colaboracin y aportacin de conocimientos cientfficos y tcnicos de
muchas personas que han sabido transmitir-me su experiencia y contribuir
con gran acierto a la culminacin de la misma. Por esto, quiero destacar
y con gran afecto la labor de cada uno de ellos:
A

los Profs.

PC

Escudero

Fernndez

y J.

Faria Gonzlez,

Catedrticos y Jefes de los Departamentos de Obstetricia y Ginecologa y

de Anatoma Patolgica respectivamente, quiero expresar ml ms sincero
agradecimiento por haberme facilitado su apoyo y colaboracin para el
desarrollo de esta Tesis.
Al Prof. F. Snchez Alonso, doy las gracias porque en su momento
supo atenderme y proporcionarme la idea que ha servido de base y que di
lugar a la realizacin de este trabajo.
Al

Dr.

y.

Furi

Bacete,

Profesor

Asociado

de

Anatoma

Patolgica, Jefe de la Seccin de Microscopia Electrnica y corresponsable

de la Seccin de Patologa Ginecolgica y Mamaria del Departamento de
Anatoma Patolgica del Hospital Universitario de San Carlos, quin me
acept, y desde un primer momento me dedic todo su tiempo y con enorme
paciencia supo transmitirme sus conocimientos, consejos y brindarme su
apoyo, colaboracin y amistad> siendo la persona que ha hecho posible la

conclusin de esta Tesis.

A los Profs. A. Aguilar OlivAn y A.

Pelayo Alarcn quiero

expresar mi gratitud por haber facilitado en todo momento la recopilacin

de material para la realizacin de este proyecto.
A la Srta. DI Ramona Bustos, Tcnico Titulado de Laboratorio de
Anatoma Patolgica, de la Seccin de Microscopia Electrnica del Hospital
Universitario de San Carlos por su entera dedicacin en la elaboracin de
todo el trabajo tcnico de esta Tesis.

INDICE

INDICE
PAG.
1. ESTADO ACTUAL DEL TEMA
1. Resumen histrico
2. Embriologa crvix uterino.
3. Anatoma del crvlx uterino.
4. HIstologa del crvix. Ultraestructura
a. Epitelio escamoso
b. Epitelio columnar
c. Estrorna cervical
d. Unin escamocolumnar
5. Ectopia cervical
6. Clulas de reserva de la mucosa endocervical
7. Procesos reparativos del cuello uterino
a. Metaplasia escamosa
b. Epidermizacln ortoplsica
c. Reparacin postelectrocauterizacin

....

11
12
19
26
28
29

....

34

II. OBJETIVOS DE LA PRESENTE TESIS DOCTORAL

III

MATERIAL Y METODOS
A. Casustica
E. Sistemtica de estudio
C. Clasificacin colposcpica
D. Grupos realizados
E. Sistemtica de seleccin y preparacin de las muestras
F. Equipos instrumentales
O. Parmetros y estructuras objeto de estudio

IV. RESULTADOS
A. GRUPO PRIMERO: Unin escamocolumnar en localizacin originaria
sin actividad reparativa colposcpica (zona de transformacin
antigua)
B. GRUPO SEGUNDO: Unin escamocolumnar desplazada (ectopia sin
actividad reparativa y entropin)
1. Ectopia
2. Entropin
C. GRUPO TERCERO: Unin escamocolumnar desplazada (ectopia) con
actividad reparativa
1. Epidermizacln ortoplsica
2. Metaplasia escamosa
3. Coexistencia de metaplasia escamosa y epidermizacin
ortoplsica

37
38

42
43
46

49
49
50

50
52

57
58

62
68
69
74
76
77

80
87

V. DISCUSION:
A. Sobre el revestimiento epitelial en ausencia de actividad
reparativa
B. Sobre los procesos reparativos
C. Sobre el estroma cervical

108

VI. CONCLUSIONES

114

VII. TABLAS Y FIGURAS

118

VIII. BIBLIOGRAFA

215

90
99

1.

ESTADO ACTUAL DEL TEMA.

1. ESTADO ACTUAL DEL TENA.

1. 1. RESUMEN HISTORICO.
Fischel
cilndrico

en

1880

(1)

demostr

la

existencia

revistiendo el ectocrvix, circunstancia que

de epitelio
consider una

anomala congnita, a la que denoniin erosin congnita. Por otro lado,

Willlams,

tambin en

1880

(2),

postul que el

epitelio

cilndrico

glandular al proliferar llega a desplazar en sentido caudal y por fuera

del orificio cervical externo al epitelio escamoso. Ms adelante Meyer,
en 1910 (3), denomin seudoerosin a la existencia de epitelio cilndrico
en el ectocrvix y consider que era el resultado de una inflamacin del
cuello, que por producir un aumento de la secrecin, daba lugar a una
maceracin, destruccin y desprendimiento del epitelio escamoso, que es
posteriormente sustituido por epitelio cilndrico.
La historia de la anatoma microscpica del tero se desarroll
de una manera muy rpida en comparacin con la anatoma macroscpica. As,
Diercks, en 1927 es el primero que puso en evidencia los cambios cclicos
que se producen en el epitelio vaginal

de la mujer,

observando que

dependeran del ciclo menstrual y llegando a demostrar que el crecimiento

de este epitelio estaba relacionado con la foliculina (4).
En 1958, Schneppenheim y cols. (5) demostraron que en la recin
nacida y en la mujer adulta el epitelio glandular est frecuentemente
situado en el ectocrvix por fuera del orificio cervical externo, y que
dicho fenmeno se produce por un aumento del volumen del crvlx inducido
por el estmulo de las hormonas ovricas y placentarias maternas en el
caso de la recin nacida. Estos autores demostraron adems que en la poca
prepuberal la unin escamocolumnar, estaba situada en pleno conducto
endocervical o en las cercanas del orificio cervical externo, fenmeno
que se producira como resultado de la disminucin o retraccin del
volumen del crvix (Eig. 1).

Fluhmann (6) en 1963 consider que el origen de la ectopia,

tanto en la recin nacida como en la mujer adulta en edad frtil, podra
ser el mismo, ya que, en ambos casos identific en la zona de unin
escamocolumnar epitelio cilndrico, epitelio escamoso metaplsico en
distintos estadios de maduracin y clulas de reserva.
En 1963, GonzlezMerlo y cols. (7) realIzaron un estudio de
fetos del ltimo trimestre y

llegaron a encontrar que con una gran

frecuencia la unin escamocol umnar estaba situada por debajo del orificio
cervical externo, y que en un nmero bastante elevado de casos exista
epitelio metaplsico que estaba situado unas veces entre el epitelio
escamoso maduro y el epitelio cilndrico, y en otras ocasiones estaba en
el

seno del

epitelio cilndrico a

distintas

alturas del

conducto

endocervical.
Posteriormente, Song (8), en 1964, estudi teros de fetos en
distintas fases del desarrollo y en muchos casos tambin encontr la
llamada erosin congnita. Evidenci adems en un nmero elevado de casos
zonas de metaplasia escamosa en distintos grados de maduracin, tanto en
el ectocrvix como a distintos niveles del canal endocervical. Segn este
autor, el responsable de la aparicin del epitelio cilndrico glandular
por fuera del orifico cervical externo sera el aumento de volumen del
crvix,

asegurando que estas modificaciones estn Inducidas por la

progesterona que se produce en la placenta que tambin condicionaran las

modificaciones que experimenta el estroma del crvix fetal en el ltimo
trimestre,

que son similares

a las del crvix uterino de la mujer

gestante.
Por otra parte, autores como Gruengagel (9), en 1957, Song (8),
en 1964, o Plxley (10) en 1976, encontraron antes de la menarquia y con
elevada frecuencia la presencia de la unin escamocolumnar por fuera del
orificio cervical externo.
Podra

establecerse por tanto,

considerando

los hallazgos

mencionados en los prrafos anteriores que, la unin escaniocolumnar, en

3

condiciones de normalidad, puede tener una localizacin variable, que

depende de modo fundamental de la edad (Flg.

1), y, precisamente esta

circunstancia explicara los hallazgos de Schneppenheim y cols.

Coppleson

y cols.

(11) y Cro<npton

(12), que demostraron que en

(5);
la

posmenopausia, la atrofia que llega a experimentar el cuello uterina va

a dar lugar a un ascenso de la unin escamocilndrica por encima del
orificio cervical externo, estando el ectocrvlx totalmente revestido por
epitelio escamoso en la gran mayora de los casos.
El desarrollo del conocimiento de la morfologa microscpica del
crvix no solo tuvo gran importancia en el campo de la anatoma, sino que
pronto empezaron a aplicar-se estos conocimientos en la oncologa del
tracto genital femenino, en unin de los datos que aportaban la aplicacin
de nuevas tcnicas. De esta forma fueron establecindose las pautas y los
mtodos diagnsticos ms eficaces para la deteccin precoz del cncer
genital femenino. En este sentido, fueron fundamentales la introduccin
de la colposcopia por Hinselmann en 1924, la prueba del lugol por Schiller
en 1928, y el estudio de las clulas vaginales por Papanicolaou en 1933.
Los diferentes mtodos han servido para conocer la estructura
de la unin escamocolumnar normal y sus alteraciones

reparativas,

reactivas, preneoplsicas y neoplsicas.

El

estudio de la ultraestructura

a travs del

microscopio

electrnico para intentar encontrar las alteraciones intracelulares que

llegan a producirse en estas circunstancias aportan datos de gran valor
para el conocimiento ntimo del cncer genital femenino.
Estos mtodos de estudio han servido para conocer la estructura
a nivel ptico de estas clulas, a esto se ha aadido el estudio a travs
del microscopio elctronico para intentar encontrar las alteraciones
subcelulares que llegan a producir-se.
Los primeros estudios electroniicroscplcos que se realizaron en
el crvlx uterino fueron aportados por Albertini y cols. (13) que en 1955
publicaron sus hallazgos sobre el epitelio

poliestratificado normal y

~~

L.J

canceroso. Posteriormente diversos autores han publicado estudio sobre el

epitelio normal y neoplsico (4,14,15,16,11,18).

1. 2. EMBRIOLOGA DEL CERVIX UTERINO.

El cuello uterino igual que el cuerpo uterino derivan de los
conductos de MOllar o paramesonfricos, que se convierten en el conducto
genital principal de la mujer.
El conducto de Mller se forma por diferenciacin del conducto
mesonfrico, se desarrolla en el segundo mes de vida intrauterina, nace
a manera de invaginacin longitudinal del epitelio celniico en la cara
anterolateral del polo superior del pliegue urogenital. En el pliegue
urogenital,

podemos

distinguir

topogrficamente

tres

regiones:

una

primera, fija en el mesenterio intestinal, que contiene los nefrones del

rThn primitivo;
genital,

que

una segunda, sujeta a la primera por medio del meso

representa

las gnadas

y se

halla

situada medial

ventralmente; y una tercera, adosada lateralmente a la primera, que lleva

incluidos discurriendo longitudinalmente, los conductos mesonfricos y
paramesonfri cos.
En una etapa inicial, en el conducto paramesonfrico, se van a
identificar tres porciones: 1) porcin craneal vertical que desemboca en
el celoma;

2) porcin horizontal que cruza el conducto de Wolff; y

3)

porcin caudal vertical que se fusiona con la del lado opuesto. En una
etapa

precoz,

paraniesonfricos

que
van

puede
a

persistir

estar

largo

separados

por

tiempo,
unos

los

conductos

tabiques,

pero

posteriormente se van a fusionar en la lnea media al llegar a la altura

de la pelvis menor, ambos pliegues se van a fusionar para dar lugar a una
lmina continua que colocada frontalmente va a dar lugar a un tabique que
se denominar tablque urogenital (19).
Dentro de este tabique, el extremo caudal de ambos conductos de
Mller seguirn creciendo en direccin caudal hasta ponerse en contacto
con la pared posterior del seno urogenltaI, que ocurre en la novena semana

de vida intrauterina. Los dos segmentos de los conductos de MOller, que

se encuentran situados dentro del tabique urogenital llegan a establecer
contacto y a fusionarse despus para formar el conducto terovaginal.
Esta fusin se Inicia en la parte media de estos segmentos y
desde all contina extendindose en sentido craneal y caudal por lo que
en embriones de 50 rin. de longitud, esta fusin es completa y representa
un conducto uniforme.
El canal terovaginal no llega a adquirir una abertura directa
al seno urogenital hasta muy tarde y se va a desarrollar a expensas de la
cloaca en su regin ventral. En una primera parte, el canal terovaginal
se halla separado del seno urogenital

por medio de una proliferacin

conipacta de tejido conjuntivo, que forma en la pared dorsal del seno un

abombamiento que se conoce cono el tubrculo de MU ler. A este nivel, el
epitelio del seno urogenital se transforma en cilndrico alto, y ms tarde
llega a poseer incluso varias filas de ncleos.
En embriones de 60 rin. se produce en el canal terovaginal una
proliferacin epitelial muy Intensa que va a determinar el cierre total
de lumen. Este epitelio va a adquirir el carcter de tipo pavimentoso
poliestratificado, cuyas clulas estarn intensamente hinchadas. Segn
Meyer (20), esta proliferacin epitelial va a tener su origen del epitelio
del seno urogenital, en la zona del tubrculo de Muller. Para Forsberg
(21) el epitelio del tubrculo de Mller es invadido y reemplazado en las
zonas de contacto con el terovaginal por el epitelio de este ltimo, de
modo que esta proliferacin epitelial, que conduce a la oclusin del canal
terovaginal, se ha producido in situ.
En el sexo femenino, los conductos paramesonfricos (conductos
de Maller) continan desarrollndose, para formar

las vas genitales

excretoras, mientras que los conductos mesonfricos quedan rezagados en

su desarrollo y, en parte, incluso se atrofian totalmente (19).
La parte craneal del canal terovaginal forma el cuello, que va
a representar primeramente unos dos tercios de la longitud total del
6

rgano. La posterior cavidad uterina que deriva de los segmentos pares de

los conductos paramesonfricos situados medialmente respecto a su punto
de contacto con el ligamento inguinal del riMn primitivo, reclama para
si primeramente slo un tercio de la longitud total. Esta proporcin es
de 1:2 entre el cuerpo y el cuello y no se altera hasta poco antes de la
pubertad al formar-se la verdadera regln fndica de la cavidad del cuerpo.
De la porcin caudal del

canal

tero-vaginal proceden las

cuartas quintas partes craneales de la vagina.

Durante el tercer mes, la cavidad uterina se completa desde el
fondo uterino hasta la vagina.

1. 3. ANATOMA DEL CERVIX UTERINO.

En el tero desde el punto de vista morfolgico y funcional se
distinguen tres porciones: el cuerpo uterino,

que comprende

los dos

tercios superiores; el istmo del tero, porcin ms estrecha y caudal al

cuerpo uterino; y el cuello uterino, en gran parte incluido en la vagina,
y por ello en situacin extraperitoneal. Esta ltima porcin es la que
presenta mayor inters en nuestro estudio.
El cuello uterino ocupa la porcin inferior del tero, tiene
forma cilndrica y se encuentra tunelizado en su centro, constituyendo el
conducto cervical, que va a comunicar la cavidad corporal con la vagina.
Presenta un pequeo orificio en cada uno de sus extremos. El orificio
cervical

Interno que comunica con la cavidad corporal y el orificio

cervical externo que coffiunica con la vagina. El cuello del tero tiene dos
caras: anterior y posterior, y dos bordes laterales y su posicin normal
es ligeramente angulado hacia abajo y hacia atrs. El lmite superior en
la cara anterior est ms o menos en el punto donde el peritoneo se pliega
y se dirige hacia la vejiga. Su insercin en la vagina lo divide en una
porcin superior o supravaginal y otra inferior, la porcin vaginal.
La porcin supravaginal, es el segmento situado por encima del
conducto vaginal. Su carranterlor est unida a la cara posteroinferior
7

de la vagina por un tejido conjuntivo laxo;

su cara posterior est

cubierta por peritoneo y se encuentra relacionado con el fondo de saco de

Douglas y con el recto; sus caras laterales en su extremo superior estn
en contacto con el tejido conjuntivo de los ligamentos anchos y su extremo
inferior est relacionado con el tejido conjuntivo y muscular liso del
espacio pelvirectal superior, a su nivel se cruzan la arteria uterina y
el urter.
De los bordes laterales del cuello, se desprenden hacia atrs
los ligamentos terosacros.
La porcin vaginal, es la inferior y hace prominencia en la
vagina. Su extremo inferior viene a constituir el

orificio cervical

externo que se conoce tambin como hocico de tenca o portio.

El conducto cervical mide 2,5 a 3 cm. de longitud, se comunica
hacia arriba con la cavidad uterina por el orificio cervical interno y por
abajo con la vagina a travs del orificio cervical externo.
El orificio cervical externo ofrece una configuracin variable,
dependiendo fundamentalmente de

la edad y paridad. As, en la mujer

nulpara suele ser circular y de pequeo dimetro, unos 3 mm. o menor, y

est provisto de dos labios, anterior y posterior. El labio anterior es
la porcin situada por delante del orificio y el labio posterior la
situada por detrs de dicho orificio.

El labio anterior es ms grueso y

desciende ms que el labio posterior. En la multpara el orificio puede

ser irregular con sus bordes ms o menos sinuoso o lineal en sentido
transversal.
Vasos sanguneos: La Irrigacin sangunea del crvix uterino
procede principalmente de la arteria uterina, rama de la hipogstrica. La
arteria uterina despus de descender un corto trayecto va a penetrar en
la base del ligamento ancho, y, cruzando por encima del urter alcanza el
istmo uterino en

su

borde

supravaginal del cuello,

lateral.

Antes de

llegar a

la

porcin

la arteria uterina, se divide en dos ramas,

cervicovaginal que va a irrigar la porcin inferior del cuello y la parte

8

superior de la vagina, y la otra rama, cambia su trayectoria de forma

brusca y contina a lo largo del borde uterino con un trayecto sinuoso,
dando varias ramas, una de las cuales va a irrigar la porcin superior del
cuello. Otras pequeas y numerosas ramificaciones van a penetrar en el
cuerpo uterino. Adems, la arteria uterina, asciende en la ltima porcin
de su trayecto por el borde uterino para llegar hasta la proximidad de la
trompa donde se va a anastomosar con la arteria ovrica. Las pequeas
ramificaciones que penetran en el cuerpo uterino, se conocen como arterias
arqueadas, que van a penetrar en el interior del miometrio y despus
continuar con un trayecto horizontal paralelo a la superficie del tero
para dar origen a las ramas radiales internas que son las que van a
atravesar completamente el miometrio y llegar hasta la capa basal del
endornetrio donde darn lugar a las arterias basales y posteriormente van
a formar las arterias espirales cuando penetran en la capa basal que se
distribuyen por el epitelio de superficie y alrededor de las glndulas.
Finalmente,

algunas

ramas

procedentes

de

las arterias vesicales

hemorroidales van a dirigirse al cuello uterino y se anastomosan entre s.

Las venas que drenan el crvix se originan a partir de los
capilares que se agrupan para formar el plexo venoso uterino que envuelve
y reviste intimamente a la arteria

uterina.

En cada lado,

las venas

arqueadas se unen para formar la vena uterina que va a desembocar en la

vena hipogstrica y sta a su vez en la vena iliaca primitiva.
Vasos y ganglios linfticos: El

sistema linftico del crvix

uterino ha sido objeto de diversos estudios (22) y es de gran importancia

prctica sobre todo para conocer las vas de propagacin y diseminacin
metastsica en los casos de cncer de cuello uterino.
De forma clsica se divide el sistema linftico uterino en dos
partes fundamentales: vas eferentes extraviscerales y la red linftica
intravisceral. Los linfticos del cuello se reunen en colectores que se
dirigen transversalmente hacia afuera, y la gran mayora de la parte
superior de la vagina forman otros colectores que ascienden para reunirse,
9

a uno y otro lado del cuello, con los vasos linfticos del cuello y con
los vasos descendentes del cuerpo uterino, para formar una va comn, que
siguiendo el parametrio y encontrando a dicho nivel el ganglio uretrico
y

otros

pequeos

de

topografa

y nmeros

inconstantes,

desemboca

ramificndose en el grupo de ganglios lliacos externos y en el de los

Ilacos internos o hipogstricos.
El grupo de ganglios iliaco externo est representado por cuatro
o cinco ganglios situados entre la iliaca externa y el urter. El grupo
de ganglios de la iliaca Interna lo constitutyen algunos ganglios situados
en la salida de las ramas de la iliaca interna. Una pequea parte de los
linfticos del cuello uterino siguen hacia atrs por los ligamentos
terosacros, para desembocar en los ganglios sacros laterales y medios.
Por

tanto,

los grupos ganglionares

iliaco externo,

iliaco

interno y el sacro van a formar la primera lnea defensiva linftica del

cuello. Los vasos eferentes de estos grupos ganglionares van a desembocar
en

los ganglios

iliacos primitivos

para formar la segunda estacin

defensiva, y ms arriba, los ganglios

lumbares, articos

y celiacos

constituyen la tercera lnea defensiva.

Inervacin

del

principalmente limitada

crvlx:
al

La

inervacin

endocrvix y a

del

crvix

est

la porcin profunda del

exocrvix (23), siendo esta distribucin la responsable de la relativa

insensibilidad al dolor de la portio vaginal (24).

La inervacin del

cuello uterino corresponde al sistema neurovegetativo perifrico, a travs

del sistema simptico y parasimptico.
Los nervios uterinos simpticos proceden principalmente de la
parte plvica del simptico, cuya cadena ganglionar se extiende desde el
disco intervertebral lumbosacro hasta la base del coxis. A partir de la
cadena ganglionar, hay fibras que se van a incorporar al nervio espinal
correspondiente, y fibras que configuran los ramos viscerales. Adems,
estas cadenas ganglionares son lugar de iniciacin de escasas fibras
postganglinicas,

Que

sern

las

encargadas

de

la

inervacin
10

vsculoarterial genital y de otras fibras preganglinicas que inervaran

al tero en mucha mayor proporcin.
Las ramas viscerales que derivan de los ganglios simpticos
sacros,

envan

sus prolongaciones,

va nervio o plexo hipogstrico

superior, y, despus de un corto trayecto, se van a convertir en dos

cordones para constituir los nervios hipogstricos inferiores o plexo
hipogstrico inferior (plexo bifurcado), cuyas fibras se incorporarn en
la regin laterocervical al plexo de Frankenhauser (plexo plvico). El
plexo hipogstrico inferior va a vehicular la mayora de las fibras
sensitivas pertenecientes a las vsceras pelvianas genitourinarias.
Las fibras parasimpticas proceden de los pares sacros 2Q, 3Q
y 4Q, y constituyen a ambos lados una estructura multicordonal que se
denomina nervio plvico o sacro que es el que va a aportar el estimulo
parasimptico uterino, vasodilatador para genitales externos y cuerpos
cavernosos

y,

correspondiente

adems

proporciona

segmento

intestinal

inervacin
comprendido

parasimptica
entre

la

al

vlvula

ileocecal y recto.
El plexo de Frankenhauser

(plexo plvico), es el

lugar de

convergencia de las fibras destinadas a la inervacin autnoma, tanto

simptica como parasimptica de todas las vsceras plvicas,

siendo

tambin lugar de paso de las fibras sensitivas. Se localiza en la mujer

en el parametrio, paraproctio y paracistio de ambos lados.

1. 4. HISTOLOGA DEL CERVIX UTERINO. ULTRAESTRUCTURA.

Debido al

objetivo de nuestro trabajo,

parece conveniente

exponer, aunque de forma somera, las caractersticas del cuello uterino,

con especial referencia a los elementos epiteliales de revestimiento. El
cuello uterino se encuentra constituido en su parte

interna por un

revestimiento epitelial, y por debajo de ste por una mezcla de tejido

muscular liso y de tejido conjuntivo denso que presenta un rico componente
elstico.
11

En el cuello uterino o crvix, existen dos tipos de epitelio de

revestimiento, que consideraremos por separado.
La portio o exocrvix, que es la parte superficial del cuello
y en contacto directo con la cavidad vaginal, se encuentra revestida de
un epitelio plano o escamoso pollestratificado, idntico al epitelio que
recubre la vagina y, al igual que aqul va a reaccionar a los estmulos
hormonales.
El canal endocervical o endocrvix, se encuentra tapizado por
un epitelio cilndrico diferente al epitelio del endometrio, que posee
formaciones glandulares. Dichas glndulas estn revestidas por epitelio
cilndrico secretor de moco.
Estos dos tipos de

epitelio de revestimiento que derivan

probablemente, segn Fluhmann (6), del seno urogenital, existiendo una

zona de transicin entre ambos epitelios.
1. 4. a. Epitelio plano o escamoso pollestratificado
ectocervical.
El

ectocrvix

est

revestido

por

un

epitelio

escamoso

estratificado semejante al de la vagina, de origen urogenital Wolffiano,

que madura de la profundidad a la superficie, y que se distingue de la
mucosa vaginal por su menor espesor, un nmero ms reducido de papilas,
y por su menor sensibilidad frente a los estmulos hormonales.

Al

fusionar-se los conductos de MU ler en su parte distal para dar origen a

la vagina, al mismo tiempo se forma el epitelio que cubre dicha cavidad
una vez que se ha producido la tunelizacln de la vagina. Este epitelio
es el mismo que partiendo de la vulva (seno urogenital), tapiza el crvlx.
Posteriormente el desarrollo del epitelio mlleriano cilndrico
ubicado en el endocrvix, rechazar el epitelio vaginal (malpighiano)
hasta el orificio cervical externo. El epitelio cervical tiene un espesor
de

150 a 200 micras y se encuentra separado del tejido

conjuntivo

subyacente por una lmina o membrana basal o limitante.

El epitelio ectocervical se puede queratinizar en aquellos casos
12

en que se produzcan prolapsos o cuando exista una patologa deteminada.

Tambin cabe sealar que pueden aparecer grnulos de queratohialina. El
epitelio de la portio es reconstruido por proliferacin, maduracin y
descamnacin durante el perodo reproductivo (24).
El epitelio escamoso exocervical, al

igual que el vaginal,

responde a los estmulos estrognicos, por lo que variar durante todas

las etapas de la vida de la mujer. En general, el

17 betaestradiol,

estimula la proliferacin, maduracin y descamacin epitelial, en cambio,

la progesterona inhibe la maduracin del estrato espinoso (24).

Este

epitelio alcanza su mayor espesor en la recin nacida y durante la

gestacin,

debido al

influjo hormonal en estas etapas y se adelgaza

durante la menopausia. Tiene adems

una doble funcin,

por un lado

sintetiza y acumula cantidades variables de glucgeno; y, en segundo lugar

tiene una funcin protectora.
Capas o estratos del epitelio escamoso.
Al microscopio ptico, las clulas del epitelio escamoso se
agrupan formando capas. Este epitelio suele subdividirse, segn Diercks,
en cinco capas de clulas con un nmero variable de hileras (Fig. 2).
Generalmente

solo son

reconocidas cuatro

capas,

ya que

la zona de

queratinizacin solo puede ser apreciada en los das de la ovulacin.

Primera capa (basal o germinativa). Es la capa ms profunda del
epitelio y se encuentra situada inmediatamente encima de la membrana
basal, que la separa del estroma. Est constituido por una hilera compacta
de clulas pequeas, cilndricas, en empalizada, con ncleos voluminosos,
orientados perpendicularmente a la lmina basal subyacente, con citoplasma
escaso y basf lo y con frecuentes mitosis. Es en este estrato donde se
efecta la regeneracin epitelial (16) y debido a que estas clulas
presentan un aspecto inmaduro, tambin se conoce a esta capa conio la de
clulas germinales, que al progresar hacia la superficie y diferenclarse
van a alcanzar el estado de madurez que presentan las clulas de la capa
cinco.
13

Las clulas del estrato germinativo se asientan sobre la llamada

membrana o lmina basal, que es la que separa el epitelio del tejido
conectivo subyacente

(25).

Dicha

lmina por ser tan fina

presenta

dificultad para ser vista con el microscopio ptico sin coloraciones muy
especiales, dado que tiene un grosor de 30 angstrom (4).
Segunda

caoa

(de

clulas

parabasales

estrato espinoso

profundo). Situada por encima de la anterior, est constituida por dos

o tres hileras de clulas grandes de forma polidrica u ovalada de
citoplasma abundante, con ncleos bastante grandes y vesicular y una red
de cromatina uniforme que se tie con la hematoxilina, ocasionalmente
pueden presentar mitosis (26). Estas clulas se unen entre s por medio
de

puentes intercelulares citoplasmticos. Estas clulas tienen una

apariencia vacuolada y suelen medir entre 15 y 30 micras.

Tercera

capa

(de

clulas

intermedias

estrato espinoso

superficial). Situada sobre la capa antedicha, formada por mltiples

hileras de clulas grandes de tipo poligonal, presentan un ncleo ms
pequeo y un citoplasma abundante y basfilo claro, muy vacuoladas y con
un contenido rico en glucgeno y cantidades variables de inclusiones
granulares.

Deben

su

nombre

al

aspecto dentellado de

los

puentes

intercelulares. Estas clulas poseen un dimetro que oscila entre 40 y

50 micras.
Al conjunto de las tres capas descritas ms arriba, Diercks
denomina Stratum basalis.
Cuarta capa (estratum granulosum o zona de cornificacin de
Diercks o zona de condensacin de Fluhmannh

Es una capa inconstante,

y suele observar-se mejor cuando existe queratinizacin (27) o en los das

de la ovulacin (4). Consta de una banda estrecha de clulas aplanadas que
se tien intensamente y contienen grnulos de queratonialina.
Quinta caoa (caDa superficial o funcional

de Diercks). Se

denomina capa funcional en razn de las modificaciones cclicas que sufre.

Est constituida por una serie de hileras de clulas, grandes, aplanadas

14

y con ncleos pequeos,

picnticos y redondeados.

El

citoplasma es

eosinfilo y carece de todo vestigio de estructura (28). Son las clulas

descamadas que se observan en los frotis citolgicos (27).
Ultraestructura de los diferentes tipos celulares del epitelio
esooso.
A nivel ultraestructural las clulas que constituyen cada una
de las diferentes capas o estratos del epitelio pavimentoso cervical
presentan unas caractersticas morfolgicas que las diferencian entre si.
El

epitelio

de

la

portio

vaginal

visto

al

microscopio

electrnico de barrido, est cubierto unicamente por epitelio escamoso

maduro (29). El epitelio escamoso presenta a bajos aumentos una superficie
relativamente lisa. Las clulas son planas y poligonales, y la superficie
contiene un sistema intrincado de microcrestas (16), el ncleo es central.
Los contornos celulares, en relacin con las clulas adyacentes, forman
a modo de barra sobreelevada (18).
Con

el

microscopio

electrnico

de

transmisin,

las

caractersticas morfolgicas de los diferentes tipos celulares descritos

ms arriba, son las siguientes

Clulas basales: Son las que constituyen la capa basal o

germinativa. Tienen

forma ovalada y su

dimetro mayor

perpendicular a la lmina basal o limitante. El

se encuentra

citoplasma,

no es muy

abundante, es denso y rico en organelas, siendo las mitocondrias muy

numerosas y localizadas en relacin con los polos nucleares, sobre todo
con el polo inferior, a este nivel el citoplasma es adems rico en
ribosonias. El complejo de Golgi es grande, con cisternas dilatadas y se
localiza en la proximidad del polo inferior nuclear. El ncleo es grande,
en

posicin

invaginaciones.

central.

La

cubierta

nuclear

presenta

profundas

El nucleoplasma es denso y se encuentra formado por

grnulos gruesos de cromatina.

La membrana celular, se encuentra en contacto con las clulas
vecinas existiendo un espacio Intercelular, casi virtual, que es debido
15

a la abundancia de microvellosidades que se entrelazan con las de las

clulas adyacentes,

existiendo mltiples evaginaciones donde suelen

observar-se desmosomas. A nivel de su unin con el estroma, la membrana

celular suele ser ondulada y, paralela a ella se dispone la lmina basal
o limitante a una distancia de 300 a 400 angstrom. Sobre la membrana
celular que limita con la lmina basal se disponen los hemidesmosoinas,
cuya funcin es de anclaje del epitelio al estroma (4,15,30).

Clulas parabasales: Constituyen la capa parabasal, que consta

de dos o tres hileras de clulas, inmediatamente por encima de la capa

basal. Este tipo celular procede por divisin mittica de las clulas
basales. Son clulas ovoideas, de mayor tamao que las clulas basales,
con ncleo voluminoso, de menor densidad cro<natlnica que el de las clulas
basales,

redondeado

situado

en

el

centro

de

la

clula.

Las

invaginaciones del contorno nuclear suelen existir en menor proporcin que

en los ncleos de las clulas basales.
El

citoplasma es de gran densidad y con mitocondrias ms

abundantes cerca del ncleo. Los ribosomas son tambin abundantes y los
sacos ergastoplsmicos adquieren un grado de desarrollo elevado.

El

complejo de Golgi es constante y bien desarrollado. La membrana celular

forma unos amplios espacios intercelulares y posee abundantes desmosomas.

Clulas Intermedias: Conforman la tercera capa del epitelio

escamoso o estrato escamoso superficial, que consta de mltiples hileras

de clulas de este tipo. En esta clulas se van a observar diversos
cambios que son producidos por el

efecto de las distintas hormonas

esteroideas femeninas. Los cambios ms llamativos y que se pueden observar

tanto en microscopia ptica

como electrnica son el

almacenamiento

intracitoplasmtico de glucgeno y el proceso de prequeratinizacln.

El

citoplasma

de

las

clulas

hiper-trofia

relativa si

se

comparan

con

intermedias
las de

presenta

una

los estratos ms

inferiores, con una disminucin de las organelas citoplasmticas. Las

mitocondrias disminuyen y presentan frecuentes fenmenos degenerativos.
16

El complejo de Golg es menos aparente y se encuentra formado por sacos

aplanados y vesculas. La carga de glucgeno es variable, segn la fase
del ciclo y a medida que ascendemos a los estratos ms elevados. En la
primera mitad del ciclo, el glucgeno aparece concentrado alrededor del
ncleo en forma de media luna y en la segunda mitad est diseminado por
todo el citoplasma.
El proceso de prequeratinizacin por accin de las hormonas
estrognicas va a alcanzar su mxima intensidad durante la fase folicular
y se caracteriza por el gran desarrollo de la trama fibrilar en la
periferia y una carga de glucgeno ms escasa que en la segunda fase del
ciclo.
El

espacio

intercelular es amplio,

ya que,

estas clulas

presentan unos puentes intercelulares ms largos y estrechos que en los

estratos inferiores. A medida que se asciende a estratos ms superiores
este espacio intercelular se hace cada vez ms estrecho y aumenta el
nmero de desmosomas (28), a la vez que la carga de glucgeno se hace
mayor.
El ncleo de estas clulas es ms pequeo, ovoide, y su membrana
nuclear es regular. Son frecuentes los cuerpos de inclusiones nucleares.

Clulas superficiales: Son las que constituyen las dos ltimas

capas del epitelio, cuarta y quinta capa, o granulosa (que es inconstante)

y superficial o funcional

de Diercks.

Son clulas aplanadas que se

descaman, liberndose en la luz de la vagina, constituyendo parte del

flujo vaginal.
El
frecuencia

citoplasma

se

presenta grnulos

encuentra

ocupado

por

glucgeno

y con

densos. Segn ascendemos las organelas

citoplasmticas degeneran y disminuye el glucgeno. El ncleo es picntico

y presenta una condensacin en grandes grumos de cromatina.
El espacio intercelular, casi virtual, presenta un gran nmero
de desmosomas alterados. La membrana celular es rica en vellosidades y
evaginaciones,

que corresponden a las microcrestas observadas con el

17

microscopio electrnico de barrido, Las membranas celulares se separan

entre si, para luego descamarse las clulas
Clulas de Langerhans.
En 1868, Langerhans describi en la piel una clula dendrtica
no pigmentada y sugiri que estas clulas eran un componente del sistema
nervioso perifrico, Las clulas de Langerhans pueden ser identificadas
en la epidermis humana a travs del microscopio electrnico por su tpico
citoplasma granulado (31). Los primeros informes sobre la presencia

de

las clulas de Langerhans en el exocrvix normal fueron realizados por

Zwillenberg (32); Hackemann y col. (11); Younes y cols. (33); MacLean (34)
y en el carcinoma de crvix por Caorsi (35). Ms recientemente, realizando
un estudio morfolgico y morfomtrico Figueroa y col, (36), establecieron
la densidad, distribucin, morfologa y caracterstica ultraestructurales
de la clula de Langerhans. Un estudio similar, pero aplicando tecnlca
inmunohistoquimica, han sido publicado por Morris y cols. (37) y MacLean
(34).
Este tipo de clula fue descrita en el crvix por Younes y
cols.(33), quienes la encuentran en el espacio intracelular del epitelio
escamoso del crvix, que se caracterizan por presentar un citoplasma claro
sin tonofilamentos, de baja densidad electrnica, con escasas organelas
y donde se identifican unos grnulos de forma alargada que estn unidos
a vacuolas terminales siendo patognomnicos de estas clulas. Presentan
un ncleo redondo, oscuro y en posicin central, debido al acumulo en
amplias bandas de la cromatina en grnulos gruesos y finos a nivel de la
membrana nuclear. No hay desmosomas entre la membrana plasmtica de las
clulas de Langerhans y la clula epitelial.
A las clulas de Langerhans se las ha considerado precursoras
de

los

melanocitos

(38),

clulas

de

sntesis

postmelnicas

(39),

terminaciones nerviosas intraepiteliales (40), etc. Para BonillaMusoles

(4), los verdaderos melanocitos que slo se encuentran bajo la lmina
basal, al completar su funcin de melanognesis emigraran en forma de

18

clulas de Langerhans a la luz vaginal.

Se ha podido comprobar que las clulas de Langerhans pertenecen
al sistema mononuclear fagocitico, por lo que van a desarrollar funciones
caractersticas de macrfagos en la epidermis,

ganglios linfticos y

medula sea (41). Incluso se ha llegado a demostrar que la clula de

Langerhans

presenta

marcadores

de

superficie

propios

del

sistema

mononuclear fagocitico tales como: receptores para la fraccin Fc de la

IgG, receptores para C3 y presencia del antgeno la del grupo mayor de
histocompatibilidad (42), por lo que hoy en da se consideran como una
subpoblacin de macrfagos (43).
Histoquimica del epitelio escamoso.
Este epitelio presenta un rico contenido en fosfatasa.
En las capas intermedias se observa abundante contenido en
glucgeno, debido a la accin conjunta de los estrgenos y ms de la
progesterona durante la segunda mitad del ciclo (4), en cambio en las
capas superficiales su contenido es de mucopolisacridos (44).
Funciones del epitelio escamosa.
El epitelio escamoso del cuello uterino va a presentar dos tipos
de funciones fundamentales, que dependern de si se consigue una perfecta
diferenciacin

maduracin

epitelial,

ya

que

travs

de

la

diferenciacin celular el epitelio escamoso va a adquirir su especificidad

funcional que es la produccin de glucgeno, por el cual, va a conseguir
su proteccin biolgica. El glucgeno producido por las clulas de la capa
intermedia se transformar en cido lctico, gracias a la accin de los
bacilos de Dderlein. El cido lctico producido proporciona al canal
cervicovaginal

la acidez necesaria para la depuracln frente a las

infecciones.
Por otro lado, el proceso de queratinizacln va a conseguir
propiciar la proteccin mecnica de la mucosa (45).
1. 4. b. Epitelio colwnnar o cilndrico endocervical.
La mucosa endocervical est constituida en su mayor parte por

19

un epitelio altamente secretor de mucinas. Es posible apreciar adems en

este epitelio otros dos tipos de clulas, ciliadas que van a estar
interpuestas entre las clulas mucosecretoras y que son menos numerosas
que las anteriores, y clulas de reserva.
El epitelio endocervical descrito se dispone en una sola hilera
de clulas cilndricas altas (clulas en empalizada), las mucosecretoras
y las ciliadas. Dichas clulas descansan directamente sobre el tejido
conjuntivo del cuello uterino con interposicin entre ambas estructuras
de una lmina limitante o basal. Dicho tejido conjuntivo tambin se
distribuye entre las estructuras glandulares. Este epitelio cilndrico
cubre

la

superficie

del

conducto

endocervical

las

estructuras

glandulares. Su origen embriolgico es idntico al de la vagina y al

ectocrvix y procede del seno urogenital y no del epitelio mU leriano (4).
Las clulas mucoproductoras segregan de forma activa mucina, se
colorean de un modo intenso con el PAS y con la hematoxilinaeosina
presentan un tinte de azul plido. Los ncleos son pequeos y ovalados e
intensamente cromfilos. Se sitan en el tercio inferior de la clula en
condiciones de reposo,

pero durante la secrecin activa en la segunda

mitad del ciclo, o en el embarazo, el ncleo se va a localizar en la zona

central de la clula. Su citoplasma es abundante. Cada clula tiene una
altura de 2035 micras y de 5 a 10 micras de ancho.
Estructura de las hendiduras o glndulas endacervlcales%
Clsicamente
estructura glandular
revestidas

por

se

consideraba

la mucosa

compuesta por glndulas

clulas

cilndricas

cervical

tubulares

semejantes

como una

ramificadas,

las

del

tejido

superficial.
Actualmente se acepta el punto de vista de Fluhmann (6), segn
el

cual

la estructura bsica

de

la mucosa

cervical

presenta unas

hendiduras o surcos, con invaginaciones en el conducto endocervical,

dispuestas de tal forma que producen la sensacin de glndulas y que se
extienden directamente desde la

superficie de

la mucosa

al

tejido

20

conjuntivo subyacente. Estas hendiduras van a discurrir en direccin

obllcua,

transversal

longitudinal,

sin

cruzarse

nunca

con

otra

hendidura. La longitud real de las hendiduras menos profundas oscila entre

100 micras a 12 milmetros, pero pueden llegar a tener hasta una longitud
de 12 oms. No existen diferencias esenciales entre los cuellos uterinos
de las nulparas y multparas, persistiendo el mismo tipo general en todas
las edades posteriores a la menarquia. Estos pliegues y hendiduras estn
recubiertos por una hilera de clulas epiteliales cilndricas idntica a
la que tapiza la superficie libre del endocrvix. Otras veces se puede
comprobar la existencia de epitelio plano pavimentoso en su profundidad
que se puede atribuir a fenmenos metaplsicos (6).
La mucosa endocervical configura varios tipos de estructuras
bsicas, adems de las hendiduras principales, descritas por Fluhmann (6),
que se consideran a continuacin.
Extensiones tuneliformes o tneles. Son invaginaciones del
epitelio de las hendiduras. Una caracterstica importante de las mismas
es su tendencia a ocluir-se, pudiendo ser estas oclusiones mltiples.

La

nica salida a la superficie que tienen los tneles por tanto es su

conexin con la hendidura abierta en la que se originan. Los tneles se
encuentran en cantidades relativamente pequeas en el cuello uterino de
la recin nacida, suelen faltar en las nias prematuras. Su presencia es
constante en la mucosa cervical de las mujeres adultas.
Al microscopio ptico, estos tneles se presentan como espacios
redondos u ovales en los cortes transversales. En los cortes seriados y
con las reconstrucciones tridimensionales se ha llegado a demostrar que
discurren ms o menos paralelamente a la superficie y con el tiempo
tienden a un rse a una hendidura.
Es precisamente en los tneles donde suelen formarse los quistes
o huevos de Naboth, que constituye un dato caracterstico del cuello
uterino. Esto se comprende facilmente desde el momento en que un tnel es
un tubo ciego por un extremo y que cualquier alteracin que cierre la
21

comunicacin con la hendidura va a dar como resultado un segmento estanco,

que se va a distendir por el acumulo de las secreciones producidas por las
clulas de revestimiento, originando las formaciones quisticas.

Estos

tubos dilatados pueden ser de dimensiones microscpicas o ser visibles a

simple vista. La ausencia de estas estructuras antes de la menarquia se
debe evidentemente a la rareza de los tneles a esta edad.
Procesos exofiticos del epitelio columnar endocervical.
Otra caracterstica fundamental del epitelio endocervical es la
tendencia a proliferar constituyendo papilas. Las papilas se observan
tanto en la superficie luminal del canal cervical como tambin en las
paredes laterales de las hendiduras y cuando se cortan en direccin
tangencial, semejan a formaciones polipoideas. Son ms abundantes en los
puntos en que las hendiduras se abren a la superficie.
Hendiduras secundarias. Son el resultado de la formacin de
las excrecencias y del crecimiento de los tejidos que las rodean, y se
desarrollan y se extienden lateralmente o hacia abajo. Estas hendiduras
forman por s mismas tneles, pudiendo dar lugar a otras hendiduras y
proyecciones.
Ultraestructura de los diferentes tipos celulares constitutivos
del epitelio endocervical.
Mediante el microscopio
endocervical
encuentra

normal

electrnico de

barrido,

presenta una estructura papilar.

revestida por clulas cilndricas>

la mucosa

Cada papila se

de las que slo puede

observarse con esta tcnica su superficie libre o apical, que configuran

una imagen en empedrado, debido a la disposicin Irregular de las clulas
entre sI (18).

La superficie libre de cada clula est cubierta por

pequeas microvellosldades (18) o cilios, segn el tipo celular de que se

trate.
Se han descrito tres tipos celulares fundamentales en este
epitelio

(15,16,46,47,48),

cuyas

caractersticas

al

microscopio

electrnico de transmisin se describen a continuacin:

22

Clulas secretoras o muciparas.

Son clulas cilndricas altas y son las ms frecuentes de todo

el epitelio endocervical (4,47,49).
El ncleo se encuentra situado en el tercio inferior de la
clula, presenta una forma oval y su cubierta configura Invaginaciones.
Segn Laguens y col. (41) y Vanrel (49) en las clulas secretoras existen
dos tipos diferentes de ncleos, que van a depender de la fase funcional
en que se encuentra la clula, ya sea en fase de reposo o en fase
secretora. El ncleo de las clulas en reposo es ovalado, con su eje mayor
paralelo al eje mayor de la clula, de cromatina dispersa uniformemente
y de mediana densidad electrnica. El nuclolo es pequeo, central y de
escasa densidad (28). Su tamao oscila entre las tres y seis micras de
dimetro y se encuentra paralelo al eje celular mayor. Las invaginaciones
descritas ms arriba, son poco evidentes en la clula en reposo, pero a
medida que estas clulas inician su fase secretora, se acentan, a la vez
que el nuclolo adopta una localizacin ms perifrica.
El citoplasma contiene numerosas mitocondrias que suelen ser de
forma oval o redondeada, las crestas suelen ser abundantes y se disponen
paralelas o en forma de esa. En las clulas en reposo se encuentran en uno
u otro polo. En las clulas en secrecin son ms difciles de observar por
hallarse entre los grnulos de mucina. El complejo de Golgi en las clulas
en reposo se encuentra diseminado por todo el citoplasma. En fase inicial
la secrecin es ms abundante en la proximidad del polo apical nuclear,
y luego es ms difcil observarlo a medida que la secrecin es ms
abundante. Los ribosomas son abundantes en las clulas en reposo y se
agrupan en forma de rosetas, en cambio, en clulas con gran actividad
secretora, son menos abundantes.

El

retculo endoplsmico rugoso es

abundante en las clulas en reposo.

Los grnulos de secrecin son estructuras que por su abundancia,
su clara densidad electrnica y su configuracin, caracterizan a este
epitelio al que dan su imagen tpica en

panal. Estn formados por

23

acmulos de mucopolisacridos

(49). Su tamao vara entre 80 y 1000

milimicras, se encuentran circunscritos por una unidad de membrana (4).

El

tamao de

los grnulos aumenta a lo largo del

ciclo menstrual,

alcanzando sus mximas dimensiones a mitad del mismo, fecha en la que se

abren los situados junto a la luz glandular, o bien se expulsa de forma
masiva

el

contenido celular,

apareciendo

de forma brusca

una mayor

cantidad de moco cervical.

Las clulas secretoras se encuentran limitadas por las membranas
celulares, en los polos basales estn separadas de la lmina basal por un
espacio claro de 300 angstrom. El espacio intercelular es casi virtual,
tiene una dimensin media de 100 angstrom, muy irregular debido a la
presencia de grandes evaginaciones e invaginaciones de los contornos
celulares. Los desmosomas son de estructura y forma habitual, si bien son
de menor tamao y en nmero disminuido respecto a los presentes en otros
epitelios (4,49,50,51).

Los

limbos de cierre se han descrito como

estructuras de relacin intercelular con condensacion de los citoplasmas

celulares en la zona apical de las clulas endocervicales, en relacin con
la superficie libre de clulas secretoras vecinas y parece ser que actan
a modo de vlvula
denominadas
clulas

(4).

Corresponden a

las estructuras

actualmente

znulas ocludens (52). La superficie libre apical de las

secretoras

se

halla

cubierta

por

gran

cantidad

de

microvellosidades, que son protusiones digitiformes, de longitud variable

y cuyo nmero depende del estado de secrecin de la clula.

Clulas ciliadas.

Son clulas cilndricas y se encuentran dispersas entre las

clulas secretoras (47,48). Son mucho menos frecuentes y deben su nombre
a

la

presencia

de

cilios

en

su

polo

libre,

que

adems

poseen

microvel losidades.
El ncleo es ovalado, est situado en la mitad inferior de la
clula (48) y se encuentra rodeado por una doble membrana nuclear, que
configura

invaginaciones.

Su

dimetro

mayor

es

paralelo

al

eje

24

longitudinal celular. La cromatina es poco densa, granular y fina.

En el citoplasma, de elevada densidad electrnica, se encuentran
mitocondrias que presentan una forma oval y se localizan con mayor
frecuencia en el polo apical. El complejo de Golgi, se encuentra formado
por sacos aplanados y vesculas y se halla presente en el polo apical. El
retculo endoplsmico no ofrece particularidades. Los ribosonias son muy
abundantes y suelen hallarse por todo el citoplasma y con frecuencia se
asocian en rosetas.
La membrana celular presenta en estas clulas gran cantidad de
desmosomas y limbos de cierre, pero su caracterstica fundamental es la
presencia de cilios en la parte libre de la membrana celular, que muestran
movimientos vibrtiles. Estos cilios poseen un patrn estructural de 9 x
2 (48).

Se

Clulas de reserva.
han denominado tambin clulas basales> subcilndricas>

indiferenciadas, clulas claras, etc. Son clulas pequeas, triangulares,

con su base amplia sobre la lmina basal. El ncleo suele ser grande,
redondo con gruesos grnulos de cromatina. El nuclolo se aprecla de forma
clara y mide de 400 a 800 milimicras (4,49). El citoplasma presenta una
estructura finamente granulosa con escasas organelas (48), de las cuales
las mitocondrias son pequeas y ovaladas. El sistema de Golgi es poco
evidente.
Funciones del epitelio cilndrico.
Las mucinas segregadas por las clulas endocervicales se mezclan
con el agua para dar lugar a la formacin del moco cervical.

Esta

sustancia va a desempear dos funciones importantes. Por un lado, va a

proporcionar proteccin a la cavidad endocervical

actuando como un

verdadero tapn; y de otro, una accin biolgica, ya que durante la fase

ovulatoria, el moco cervical va a perder su espesamiento y a producir la
activacin de los espermatozoides facilitando el ascenso de stos hacia
la

cavidad

endonietrial

(16,45),

mIentras

que

durante

la

fase

25

postovulatoria el moco es escaso, espeso, y cido, contiene numerosos

leucocitos y dificulta el paso de los espermatozoides.

Estos cambios

funcionales se acompaan de los fenmenos de diferenciacin y maduracin

oportunos. Por otro lado, se cree que la funcin de las clulas ciliadas
es la de producir movimientos del moco cervical facilitando con ello el
transporte de los espermatozoides de la vagina al tero (18).
1. 4. o. Estrana cervical.
Como demostraron Danforth (53) y Danforth y Chapman (54), el
estroma del cuello uterino est constituido principalmente por tejido
conjuntivo fibroso y no una estructura muscular semejante a la del cuerpo
uterino como se crey anteriormente, aunque tambin existen algunas fibras
musculares lisas, muchos vasos y fibras elsticas.
Danforth (53) consider que las fibras musculares lisas, se
encontraban en una proporcin inferior a la que existe en el

cuerpo

uterino, constituyendo solo el 15 t de su masa total, localizndose estos

haces musculares sobre todo en zonas ms perifrica del cuello, y ms
abundante en la porcin supravaginal, entremezclados con tejido conjuntivo
denso. Virtualmente, no existen en la porcin vaginal. El componente en
fibras elsticas del cuello es poco abundante, excepto en las proximidades
de las paredes de los vasos sanguneos. Para FernndezCid (55) es un
tejido rico en vasos sanguneos, que se van a transparentar a travs de
la lmina epitelial ya sea de forma uniforme o en determinados puntos del
epitelio sobre todo en aquellas zonas donde est ms adelgazado o que el
tejido conjuntivo se proyecte a manera de papila> elevando la membrana
basal hasta cerca de la superficie epitelial. Por tanto> en el estroma se
hallan fibras musculares lisas y fibras de colgeno, junto a las clulas
propias del tejido conjuntivo, ya sean reticulares indiferenciadas o
fibroblastos y fibrocitos, adems de plasmocitos, linfocitos> mastocitos
y leucocitos polinucleares (4).

26

Ultraestructura de los diferentes tipos celulares del estrwsa

cervical normal.
A

continuacin se describen

con mayor

detalle

los tipos

celulares enunciados.

Clula reticular Indiferenciada: El tipo celular fundamental

y ms inmaduro del estroma cervical es la clula reticular indiferenclada.

Es una clula mesenquimal, de pequeo tamao, forma elongada, con un
ncleo

redondo, de cromatina granular.

El citoplasma es escaso,

con

mitocondrias pequeas y escasas, el aparato de Golgi es rudimentario y

posee escasos ribosomas.

Clula reticular activada: Estas clulas presentan un ncleo

y citoplasma con actividades de sntesis. Los ncleos son ms grandes,

irregulares

su

membrana

nuclear

presenta

invaginaciones.

En

el

citoplasma las mitocondrias aumentan y el aparato de Golgi se encuentra

ms desarrollado.

Linfoblastos: Presentan una forma alargada de ncleo irregular

y con un nuclolo grande, de cromatina que muestra grumos irregulares. El

citoplasma es abundante, con mitocondrias que se encuentran localizadas
alrededor del ncleo, los ribosomas son abundantes y el aparato de Golgi
se encuentra poco desarrollado.

Linfocitos: Presentan un ncleo pequeo, y el nucleoplasma

contiene varios nuclolos, los ribosomas son abundantes y el aparato de

Golgi es rudimentario. A nivel de la membrana celular suelen observarse
vesculas de pinocitosis.

plasinoblasto: El ncleo suele ser central, la cromatina es ms

densa y el nuclolo es ms grande, las mitocondrias son voluminosas y no

se

encuentran

agrupadas.

Poseen

un

gran

nmero

de

laminillas

ergatoplasmticas. El complejo de Golgi se encuentra ms desarrollado.

Plasmocito: El

ncleo suele ser esfrico y en situacin

excntrica, presentando la cromatina una disposicin radial, con nuclolo

escasamente desarrollado y un evidente aparato de Golgi.

27
ce tas

ronna que ei epn.eiiu

tbt~GmIflu

~vucoa,c

Lid

1. 4. d. Histologa de la unin escamocolunmnar o zona de

transicin.
Se conoce como unin escamosocilndrica a la unin donde
coinciden

el

epitelio

pavimentoso

exocervical

el

cilndrico

endocervical. Segn la descripcin clsica, se admite que el limite entre

los dos epitelios es brusco, encontrndose ambos epitelios totalmente
diferenciados y en condiciones de normalidad este lmite deber coindicir
con el orificio cervical externo (25.56). En la luz cervical> se evidencia
en la zona de unin de ambos epitelios una notable diferencia de altura,
de tal forma que el epitelio escamoso sobresale del epitelio columnar.
La unin escamosocilndrica> se encuentra en una porcin muy
pequea, alrededor de la cual, y en la gran mayora de los casos, suele
existir una zona ms o menos amplia de epitelio plano, ms plido y
delgado, que presenta orificios glandulares de dimetro variable.

El

epitelio descrito es un epitelio metaplsico de regeneracin que separa

los epitelios escamoso y cilndrico endocervical originarios.
Segn

Fluhmann

(57),

existen

dos

tipos

de

uniones

En ella el

epitelio

escamosocolumnares (Fig. 3):

a)

Unin escamacolumnar

origlnaV.

escamoso original que cubre la por-tovaginal> se contina de forma brusca

con

la

capa

de

escamosocolumnar

clulas

cilndricas

(Figs.

5).

Esta

unin

original~ suele coincidir con el orificio cervical

externo. Este lmite lineal se observa sobre todo en nias y jvenes.

Otras veces, la unin escaniocolumnar originaV se encuentra por debajo
del orificio cervical externo, a nivel del ectocrvix, como ocurre en la
ectopia cervical.
b) Unin escamosocoliminar funcianaV. Se observa cuando existe
entre los dos epitelios maduros una zona de transicin que se encuentra
ocupada

por

epitelio

metaplsico

descrito

ms

arriba,

que

puede

encontrar-se en diferentes etapas madurativas (Figs. 6, 1 y 8).

La unin escamosocolumnar funcional de la zona de transicin
28

se encuentra a nivel del orificio cervical externo. Este tipo de unin

escamosocolumnar se encuentra en gran parte de las mujeres embarazadas
(88 t), en adultas no grvidas (73 1) y en postmenopusicas (83 t).
Barcellos y Nahoum (68) sostienen que en el cuello existe un
tercer

tipo de revestimiento,

que denominan tercera mucosa,

que se

caracteriza por estar formada en profundidad por glndulas envueltas en

el corion y en su superficie por un epitelio de tipo epidermoide.
Histolgicamente, la zona de transicin corresponde a diferentes
etapas

de

la

metaplasia

escamosa,

suelen

encontrarse

varias

combinaciones: desde clulas basales indiferenciadas, pasando por epitelio

metaplsico con diferenciacin temprana de las capas intermedias, hasta
epitelio pavimentoso maduro. Frecuentemente, a nivel del corion mucoso
existe una ligera infiltracin inflamatoria.
La importancia que guarda esta zona de transicin, es que es a
este nivel donde van a aparecer todas las alteraciones de tipo maligno
(48,59) y, por otra parte, dado que la zona de transicin se observa en
varias etapas de la vida,

desde la vida intrauterina hasta

la edad

avanzada, y que representa un proceso de reparacin, se considera que en

esta zona los procesos de destruccion y reparacin son constantes (56,60).

1. 5. ECTOPIA CERVICAL.
1. 5. a. Concepto.
Se define como ectopia a la zona mayor o menor de epitelio
cilndrico mucparo que cubra el ectocrvix a partir del orificio cervical
externo y que por tanto queda en contacto con la cavidad vaginal (Figs.
9 y 10). Su extensin suele ser variable, desde una estrecha franja
alrededor del orificio externo hasta la extensin de toda la superficie
del ectocrvix. La ectopia suele tener un contorno circular, pero puede
ser ms irregular con una cobertura variable y de diferente amplitud en
ambos labios del orificio cervical externo, afectando generalmente en
mayor extensin al labio anterior. En las embarazadas, la extensin suele
29

ser mxima, a la vez que dicho epitelio ectpico adopta una apariencia
micropol Iposa.
La ectopia en pocos casos suele presentarse como una lesin
nica delimitada del epitelio pavimentoso circundante, circunstancia que
segn MateuAragons (25) se dara en el 11,3 1 de las veces, sino que,
la mayora de las veces va a estar asociada a una zona con epitelio
pavimentoso de epidermizacin ortoplsica o reparacin ascendente,

ocupada por zonas de epitelio metaplsico.

El

fenmeno,

de

la

ectopia

cervical

ha

sido

objeto

de

consideracin en el pasado por numerosos autores. As, Pischel, en 1880

(1), fu el primero en demostrar este tipo de fenmeno en la recin nacida
y lo interpret como una anomala congnita,

por lo que lo denomin

erosin congnita. En cambio> Williams en 1880 (2), lleg a postular que

este fenmeno era debido a que en el epitelio cilndrico proliferaba y
desplazaba en sentido caudal al epitelio escamoso. Meyer en 1910 (3), por
su parte, denomin pseudoerosin al estado en el cual la existencia de
epitelio cilndrico en la portio, era consecuencia de una inflamacin del
cuello.
Se distinguen dos forman de ectopia: la ectopia congnita y la
ectopia adquirida. El segundo tipo ser el objeto de nuestra consideracin
por estar implicada directamente en los fenmenos de reparacin, que son
el objeto de la presente Tesis doctoral.
1. 5. b. Origen de la ectopia cervical:
Existen tres teoras fundamentales que explican los diversos
mecanismos que van a dar lugar a la ectopia cervical.

Teora inflamatoria.

Esta teora fu apoyada por Meyer (3), ya que segn este autor,
el proceso inflamatorio va a originar un aumento de la secrecin cervical.
y esto va a producir una maceracin del epitelio escamoso, para despus
dar lugar a un desprendimiento de dicho epitelio, originndose de esta
forma una erosin. Posteriormente, la zona erosionada va a recubrirse de
30

epitelio cilndrico por desplazamiento desde el endocrvix, y es lo que

Meyer denomin primer estadio de curacin o cicatrizacin descendente.
Actualmente se da poco valor al factor inflamatorio como origen de la
ectopia cervical.

Teora traumtica.

Segn Fluhmann en 1963 (6), el origen traumtico se originaria

por laceraciones del cuello uterino Que se producen durante el parto y que
va

dar

lugar

extensas

zonas

de

verdadera

erosin

cervical,

deteminando una alteracin en los limites de los epitelios, producindose

posteriormente una eversin del conducto cervical, que es lo que se conoce
como ectropin del cuello (primer estadio de curacin de las erosiones de
Meyer).

Teora hormonal.

Parece ser el factor ms importante y en favor de esta teora

se han esgrimido tres argumentos, que se desarrollan a continuacin.
Fundamentos de la teora del origen hormonal de la ectopia:
1) Elevada incidencia de la ectopia congnita.
Fischel (1) encontr en un tercio de los casos la presencia del
epitelio cilndrico sobre la superficie del hocico de tenca en la recin
nacida. Meyer (3), confirm esta observacin y encontr entre el 30 y el
50 2 de todos los teros de recin nacidas.
En

1958,

Schneppenheim y cols.

seleccionados en distintas edades

(5)

estudiando teros no

fetales, hallaron que el

epitelio

cilndrico glandular estaba frecuentemente situado por fuera del orificio

cervical externo y que esta ectopia se originara por un prolapso de la
mucosa endocervical. Segn estos autores, este prolapso se producira por
un aumento de volumen del crvix que estara a su vez condicionado por el
estimulo de

las hormonas

producidas

por el

ovario

las hormonas

placentarias maternas.
En favor de esta teora hormonal, autores como Fluhmann (6) han
sealado que, desde el punto de vista histolgico, el ectocrvix de la
31

recin nacida afecta de erosin congnita, es idntico al que se observa

en mujeres adultas, ya que, en ambas se encuentra epitelio columnar, y
que, en un gran nmero de casos va asociado con zonas de metaplasla
escamosa en distintos grados de evolucin, y clulas de reserva; adems
de

la infiltracin de leucocitos polinucleares en el estroma.

Para

Fluhmann, la gnesis de ambos fenmenos es la misma, ya que en la mayora

de los casos, la presencia de ectopia en la edad adulta es debido a la
persistencia de la erosin congnita o al

resultado de un aumento de

volumen

un prolapso

del

cuello,

que dar

origen a

de

la

mucosa

endocervical. Segn Pluhmann el 30 t de las ectopias congnitas persisten

hasta la edad adulta.
Song en 1964 (8), estudi teros de fetos en distintos meses de
embarazo y encontr en un 12 % la presencia de epitelio cilndrico por
fuera del orificio cervical externo, la llamada erosin congnita. Este
autor encontr en un gran nmero de casos, zonas de metaplasia escamosa
en diferentes estados de maduracin, tanto a nivel del ectocrvix como a
distintos niveles del canal endocervical, siendo el aumento de volumen del
crvix

el

responsable

de

la

ectopia cervical

que esto

estara

condicionado por los cambios que se producen en el estroma cervical del

feto en el ltimo trimestre y que son idnticos a los cambios que
experimenta el cuello gestante, y que todos estos fenmenos estaran
producidos por las hormonas placentarias.
Ii) Elevada incidencia a lo largo de la vida sexual.
La ectopia del epitelio cilndrico sobre la superficie del
hocico de tenca empieza por lo regular muy rpidamente despus de la
menarqula (61).

Adems, segn autores,

(5,6,8,48,62,63),

durante los

primeros aos de la madurez sexual> se produce un aumento del volumen del

cuello uterino, con el inicio de la funcin ovrica y por efecto de la
accin de las hormonas sexuales, se va a producir un edema del estroina
cervical que condiciona la aparicin de una evaginacin de la mucosa
endocervical con presencia del epitelio cilndrico y zonas de metaplasia
32

por fuera del orificio cervical externo.

iii) Elevada incidencia de la ectopia durante la gestacin.
Danforth (54); Schneppenheim y cols. (5);

Coppleson y cols.

(64); Singer (65) y otros, han demostrado que durante la gestacin, el

cuello uterino experimenta una serie de cambios que darn lugar a un
engrosamiento del cuello y a una exteriorizacin de la porcin distal de
la mucosa endocervical que estar-fa condicionado por la accin hormonal.
Fluhmann (57) encontr un 33 2 de ectopias en las primeras 12 semanas de
embarazo y un 59 2 en los ltimos meses.
1. 5. c. Imagen colposcpica de la ectopia cervical.
A

la visin con espculo, el epitelio columnar (ectopia),

aparece como una zona roja periorificial, de extensin variable que se

contina con la mucosa endocervical. Mediante la visin colposcpica, la
ectopia aparece como una superficie irregular de formaciones redondeadas,
semejando a vesculas o microplipos, que unas veces son pequeas y
regulares (ectopia micropapilar) (Fig. 11) y otras veces son grandes y
edematosas e irregulares (ectopia macropapilar) (Fig. 12). Presentan una
coloracin blancorosada y su vascularizacin suele ser escasa.
Su lmite interno se encuentra situado a nivel del orificio
cervical externo y se contina con el epitelio endocervical. En cambio,
el

lmite externo depender de

transformacin.

As,

cuando

no

la existencia o no de una zona de

exista

ningn

proceso

reparativo

caracterstico de la zona de transformacin dicho limite externo ser el

epitelio escamoso originario> y, en caso contrario, es decir cuando est
presente el proceso de reparacin, su limite externo va a estar formado
por epitelio pavimentoso metaplsico de dicha zona de transformacin
(reepitel izacin).
1. 5. d. Histologa de la ectopia cervical.
La zona de ectopia est constituida por un revestimiento de
epitelio cilndrico monoestratificado de tipo mucparo, que penetra en las
luces glandulares y que se extiende sobre la portio. La profundidad de

33

estas glndulas es menor en la portio que en el interior del conducto

cervical

(61).

situados

en

Dicho epitelio cilndrico,

la base

presenta ncleos pequeos

y un citoplasma basfilo.

Histolgicamente se

encuentran con cierta frecuencia infiltrados celulares subepiteliales

inflamatorios.

(6). El lmite entre ambos epitelio puede ser brusco o

estar constituido por una zona de transicin de tipo metaplsico.

Desde el punto de vista anatomopatolgico existen varias formas
de ectopia (56):
Ectopia simple:

Formada por una sola hilera de clulas

cilndricas y donde no se observa ningn tipo de proliferaciones ni de

ondulaciones.

Ectopia papilar: Se distinguen ondulaciones muy acentuadas que

se encuentran recubiertas por un epitelio cilndrico.

Ectopia adenomatosa: Se aprecian gran cantidad de ondulaciones

o pliegues que asemejan a glndulas de tipo endocervical con muy escasa

cantidad de estroma entre las mismas.

Ectopia epidermizada: Aqu se produce una desaparicin del

tejido columnar que es sustituido por un epitelio escamoso ms o menos

diferenciado, y que en algunas zonas, recubre los orificios glandulares,
dando lugar a una obstruccin de las glndulas, que se quistifican (huevos
de Naboth).

1. 6. CELULAS DE RESERVA DE LA MUOOSA ENDOCERVICAL.

1. 6. a. Concepto.
Este tipo de clulas puede observar-se por debajo del epitelio
cilndrico> entre el mismo y la membrana basal que separa el epitelio del
estroma

subyacente.

subcillndricas,

Tambin

han

sido

epiteliales subcolumnares,

denominadas

como

indiferenciadas,

clulas
basales y

clulas de reserva.
En 1878, Ruge y Veit, hicieron la primera descripcin sobre las
clulas de reserva y postularon que estas clulas tenan una doble

~34

potencialidad de desarrollo hacia el epitelio cilndrico o al escamoso.

Fueron Carmichael y Jefferson en 1939 y Auerbach y Pund en 1945, quines
por

primera vez

denominaron

a estos

elementos clulas de

reserva

(56,66,67).
En cuanto a su morfologa, se ha establecido que las clulas de
reserva tienen forma rectangular de citoplasma escaso, y que poseen un
ncleo voluminoso y redondeado, y unas dimensiones aproximadas de 12 a 14
micras de ancho y de 8 a 10 micras de altura.
Lejrcegul y GonzlezMerlo (56), establecieron un segundo tipo
de clulas de

reserva

aparte del

tipo de clulas ya descrito por

diferentes autores. Este segundo tipo, posee una forma cbica y un ncleo
de estructura densa y una mayor similitud con las clulas columnares.
1. 6. b. Teoras sobre el origen de las clulas de reserva
del epitelio endocervical.
En cuanto al origen de las clulas de reserva, es todava muy
debatido y se han establecido varias teoras que pretenden explicar su
histognesis:
1) A partir del epitelio escamoso.
Teora defendida por Eicholz en 1902 (68), que consider que las
clulas de reserva eran clulas basales del epitelio escamoso y que en el
curso

de

los

procesos

reparativos,

estas

clulas

presentaban

crecimiento hacia dentro del epitelio columnar normal adyacente.

un
Este

concepto fu apoyado por Meyer en 1910 (3), pero en cambio Fluhmann en

1953 (57)

puso en duda esta teora,

llamando la atencin sobre

la

presencia de zonas de metaplasia escamosa en aqullas reas del cuello

uterino donde no exista epitelio escamoso adyacente.
II) De restos de clulas basales escamosas fetales.
Meyer (3),

crea que las clulas de reserva eran residuos

segregados de las clulas basales escamosas plenamente diferenciadas, las

cuales estaban cubiertas por epitelio columnar en el desarrollo del feto,
que servan como depsitos y a partir de un estmulo adecuado> poda
35

surgir el epitelio

escamoso estratificado completamente diferenciado,

llegando a demostrar que las

clulas escamosas del seno urogenital

ascienden por el conducto cervical del feto y que, este epitelio escamoso
es desplazado hacia abajo, en las ltimas semanas del embarazo por las
clulas cilndricas descendentes del endometrio para quedar situado este
lmite entre ambos epitelios, a nivel del orificio cervical externo o
fuera de l.
lii> A partir de restos embrionarios diferenciados.
Esta teora fu defendida por Carmichael y Jefferson; Auerbach
y Pund; Howard y cols. y Rosenthal y Helman (66,67,69), quienes afinaron
al contrario que Meyer que estas clulas embrionarias indiferenciadas
persisten cocno depsitos entre el epitelio columnar y que a partir de
ellos poda ocurrir la regeneracin en caso de un estimulo patolgico,
como la inflamacin, o de destruccin extensa del estrato superficial
normal. Sin embargo, estaban de acuerdo con Meyer, en el origen a partir
del primitivo revestimiento cervical.
liii> A partir del epitelio cilndrico.
Fue Fluhmann (6), quien lleg a mantener que las clulas de
reserva derivan de las clulas cilndricas y que ambas clulas tienen un
origen embrionario comn, por tanto, potencialmente pueden desarrollar-se
a epitelio cilndrico o a epitelio escamoso.
Estudios histoquimicos y embriolgicos han llegado a desmentir
las aseveraciones de Fluhmann ya que desde el punto de vista histoquimico,
las clulas cilndricas tienen reaccin positiva al PAS y a la tincin PAS
azul Alcian, y negativa a la tincin con nitrato de plata. En cambio, en
las clulas de reserva ocurre todo lo contrario. Adems, desde el punto
de vista embriolgico> se ha demostrado que el epitelio columnar cervical
es de origen mesodermal y no un derivado urogenital.
11111) Proceden del estrcmaa endocervical.
Song en 1964 (8) haciendo un estudio de cuellos fetales con
microscopia

electrnica,

demostr

que las

clulas del

estronia

del

36

endocrvix

eran capaces de

cilndricas

y que durante el

diferenciar-se hacia clulas

desarrollo,

epiteliales

estas clulas del

estroma

cruzaban la lmina basal a nivel de la unin epitelioestroma para luego

ocupar una posicin subyacente a las clulas epiteliales cilndricas
recin formadas y por encima de la unin epitelloestrorna.
En la actualidad esta ltima teora es la ms aceptada.
Por otra parte, muchos autores (8,30,48>57,1O,71), han llegado
a la conclusin de que, precisamente, las clulas de reserva son las
precursoras de la metaplasia escamosa> condicin en la cual previamente,
se ha producido una proliferacin de dichas clulas.

1. 7. PROCESOS REPARATIVOS DEL CUELLO UTERINO.

En el cuello uterino aparecen con gran frecuencia procesos de
tipo reparativo que pueden asentar sobre los epitelios (cilndrico y
escamoso) y que en una gran mayora se presentan a nivel de la unin
escamosocilndrica, una vez que se ha llegado a establecer una ectopia
en dicha zona,

o de la presencia de una erosin cervical o de la

destruccin total del epitelio que recubre el ectocrvix. Todo esto va a

dar lugar a una reepitelizacin de la portio cervical.
El mecanismo intimo que desencadena los procesos de reparacin
es desconocido, pero se sabe que diversos tipos de estmulo son capaces
de desencadenar dicho proceso de reepitelizacin; unos fisiolgicos de
tipo hormonal,
mecnico.

otros patolgicos de tipo inflamatorio,

Algunos

irritativo o

autores (8,63,12) mantienen que puede existir un

estimulo hormonal, ya que durante la vida fetal y el embarazo, se va a

modificar el epitelio cervical, por la accin de las hormonas placentarias
y las sexuales ovricas. Tambin se ha supuesto que la exposicin del
epitelio cilndrico a las secreciones vaginales (65>73), en el caso de la
ectopia

cervical,

puede

constituir un

estmulo adecuado

que

puede

desencadenar el desarrollo de la reparacin cervical.

Fu Meyer en 1910 (3), quin primero describi el mecanismo de

37

curacin de estas lesiones, y demostr que una vez establecida la ectopia

cervical, se va a continuar con un estadio de curacin ms permanente, por
lo que el epitelio pavimentoso va a crecer de abajo hacia arriba, hasta
llegar al orificio cervical externo, y esto es lo que Meyer denomin
segundo estadio de curacin, y es lo que se conoce actualmente como
epidermizacin ortoplsica.
Otra forma de reparacin cervical es la que se lleva a cabo a
travs

de la proliferacin de

las clulas de

reserva del

epitelio

cilndrico glandular que va a ser capaz de dar lugar a un epitelio

pavimentoso, imitando el epitelio pollestratificado de la portio, fenmeno
que se conoce como metaplasia escamosa. Actualmente se piensa que la
reparacin cervical, se verifica en un 50 t a travs de la metaplasia y
que

esto

se

efecta

por

hiperpasia

de

las

clulas

de

reserva

(8,48,57,70,71), y que se conoce como metaplasia epitelial indirecta. Se

ha desechado la idea de la metaplasia epitelial directa, segn la cual,
las clulas mucosas maduras se podran transformar por metaplasia en
epitelio pavimentoso.
A continuacin se describen los diversos tipos de procesos
reparativos propios de la mucosa cervical.
1. 1. a. Metaplasla escamosa o epidermoide.
Podemos definir la metaplasia escamosa como el proceso por el
cual reas de epitelio columnar son reemplazadas por epitelio escamoso
(18,48). A este proceso se le ha denominado epiderniizacin, prosoplasia
escamosa, prosoplasia escamocilndrica y metaplasia escamosa.
La metaplasla escamosa es ms frecuente durante la adolescencia
(5,6,8,63), y el embarazo (5,8,54,63), cuando la eversin del epitelio
columnar endocervical sobre el ectocrvix es ms pronunciado, secundario
a

la estimulacin hormonal

durante

la pubertad

y el

embarazo.

La

exposicin del epitelio endocervical, debido a la eversin del canal

endocervical,
secrecciones

a la apertura del orificio cervical externo,

vaginales,

y a las

va a tener como consecuencia un proceso de

38

metaplasla, dando lugar a la aparicin del epitelio escamoso en el seno

del epitelio columnar mucosecretor. Coppleson y Red (64), mantuvieron que
la metaplasia escamosa se originaba por el estmulo que el medio vaginal
ejerce sobre el epitelio cilndrico.
Singer (65), lleg a determinar que durante el primer periodo
de la gestacin> al quedar expuesto el proceso de eversin del crvix
durante

el

secrecciones

embarazo,
vaginales

era posible
estimule

que el

de

forma

descenso del

pH de

las

indirecta

proceso

de

el

metaplasia del epitelio columnar.

Meyer (3), por otra parte, mantuvo que el epitelio escamoso que
se observa en el seno de la ectopia se originaba a partir del epitelio
escamoso de los bordes por proliferacin de la capa basal del mismo, que
al extenderse va a desplazar el epitelio cilndrico y ocupar el lugar que
anteriormente ocupaba.
Actualmente se admite que la metaplasia escamosa se produce a
expensas de las clulas de reserva (8,48,57,10,71), que proliferan y se
estratifican, pasando por distintas fases para dar lugar a un epitelio
escamoso maduro normal. La metaplasia escamosa> al igual que las clulas
de reserva, se localizan con mayor frecuencia en el borde externo de la
ectopia, en el lmite escamocolumnar, as como tambin en otras zonas de
la ectopia, en el canal endocervical, y en el interior de las glndulas
o pliegues de la mucosa.
Fases de la metaplasia escamosa.
Fluhmann (6), describi 5 etapas o fases en este proceso> pero,
actualmente

se considera que existen

tres fases fundamentales,

que

describiremos a continuacin:
11)

Metaplasia en estadio precoz o hiperpiasla de clulas de

reserva.
Este periodo comprende la aparicin de una o ms hileras de
clulas de reserva por debajo del epitelio columnar que reviste tanto la
superficie, como las glndulas del conducto cervical, conservando durante

39

este perodo, el epitelio cilndrico de la superficie. Este perIodo se

corresponderla a la Fase 1 de la prosoplasia escamosa descrita por
Fluhmann (6).
Mediante el microscopio electrnico de barrido (MEB), se observa
que la metaplasia empieza en la cspide de las papilas columnares, dando
lugar a que cada una de las clulas cilndricas se vuelve ms corta y
cuboldea (18). Estas nuevas clulas tienen un dimetro aproximado de 10
milimicras y estn cubiertas por cortas microvellosidades.
Sobre los aspectos estructurales con microscopio electrnico de
transmisin se observa la presencia de unas clulas cuboidales pequeas
por debajo del epitelio columnar mucosecretor, que coresponden a las
clulas de reserva (16). Estas clulas tienen un ncleo grande debido a
una sntesis muy activa de cidos nucleicos (74), y son indiferenciadas
sin evidencias de caractersticas escamosas o secretoras, ni presencia de
complejos de unin con las estructuras circundantes, ya sean desmosomas
o hemidesmosomas (48).
20) Netaplasia inmadura.
En este caso existe un aumento del nmero de hileras (4 a 8
hileras) de clulas de reserva y de la maduracin de sus elementos. Todo
el epitelio va a estar formado por clulas escamosas, todava inmaduras,
y en ciertas ocasiones podra observarse un epitelio cilndrico por encima
de esta proliferacln. Esta etapa corresponde a las Fases II y III de
Pluhmann.
Al microscopio electrnico de barrido (M.E.B.3,

el segundo

estadio de la metaplasia escamosa se caracteriza por la fusin de las

papilas columnares entre las cuales las clulas metaplsicas se ven
formando islotes de clulas planas poligonales irregulares rodeadas por
pequeas clulas columnares (18).
Mediante el microscopio electrnico de transmisin este segundo
estadio

se

va

caracterizar

por

un

progresivo

crecimiento

estratificacin de las clulas de reserva, seguido por una diferenciacin

40

hacia epitelio escamoso inmaduro. Este epitelio

escamoso Inmaduro se

distingue

de maduracin en

del

escamoso original

por

la falta

la

superficie y por la escasez en glucgeno intracitoplasmtico (16). Para

Lawrence y col. (48), estas clulas exhibian complejas interdigitaciones
de membranas con relativos pocos desmosomas pobremente formados, adems
los hemidesmosomas, eran ms pequeos que aquellos que estaban situados
bajo clulas basales normales, Incluso carecan de la materia fibrilar
normalmente presente en la unin de membrana de la clula a la lmina
basal. Las clulas columnares de recubrimiento exhiban diferentes grados
de degeneracin, pero por otra parte tenan apariencia normal.
31) Netaplasia madura.
Es durante este estadio cuando el epitelio
asemeja al epitelio escamoso estratificado,

metaplsico se

ya que presenta signos de

maduracin en su superficie. Esta fase corresponde a las etapas IV y V de

Fluhmann.
En la microscopia electrnica de barrido (MEB), las aberturas
glandulares

son

facilmente

identificables

cuando

el

nuevo

epitelio

metaplsico cubre una pequea glndula cervical (18); las nuevas clulas
escamosas son idnticas a las del epitelio escamoso original.
Con el microscopio electrnico de transmisin tampoco puede
diferenciarse

el

epitelio

escamoso metaplsico

maduro

del

epitelio

escamoso original. As, en el estudio ultraestructural realizado por

Ferenczy <16) se observaba que los bordes de la clula estaban compuestos
de

gran nmero

de microvillis

proyectados

dentro

de

los

espacios

intercelulares, los desmosomas estan mejor desarrollados que en la fase

anterior. Los hemidesmosomas presentes a lo largo de la membrana basal son
de estructura normal y los tonofilamentos eran muy prominentes (48).
Durante las distintas etapas de la metaplasia escamosa> sta se
suele acompaar de una infiltracin leucocitaria. La metaplasia escamosa
ha sido aceptada como un fenmeno fisiolgico del cuello uterino y una de
las caractersticas ms im0ortantes es su doble potencialidad, ya sea para
41

transformarse en un epitelio escamoso maduro normal, o para dar origen a

una displasia o un carcinoma in situ

(56,59).

1. 1. b. Epidermizacin ortoplsica o reparacin

ascendente.
Este proceso se origina cuando se produce una destruccin del
epitelio cilndrico, crendose una verdadera zona erosiva, la cual es
reepitelizada a expensas de un crecimiento del epitelio escamoso de los
bordes.

Durante este fenmeno,

el epitelio de la periferia se va a

adelgazar de forma gradual y se va a extender de modo progresivo sobre la

zona erosiva y llegando a conectar con el epitelio cilndrico. Este tipo
de reparacin
escamosa,

cervical

es mucho menos

frecuente que

la metaplasia

(12 2) y es un proceso en el cual se recubre una verdadera

erosin (75,76).
Este tipo de reparacin cervical se va a efectuar especialmente
en reas localizadas del ectocrvix, aunque en ciertas ocasiones puede
progresar hacia el orificio cervical externo.
La reparacin a expensas del epitelio escamoso maduro normal o
epidermizacin ortoplsica, se lleva a cabo a travs de un crecimiento del
epitelio escamoso de los bordes, mediante una hiperpasia de la capa
basal, donde se llegan a observar figuras de mitosis, y stas llegan a
desaparecer una vez que se han establecido los signos de estratificacin
y diferenciacin.
Segn la teora de Meyer (3), el epitelio escamoso de los bordes
va a avanzar por debajo del epitelio cilndrico, lo levanta y despus lo
reemplaza. El epitelio escamoso al pasar a nivel de las desembocaduras de
las

glndulas,

puede

rellenarlas

pasar

por

encima

de

ellas

obstruyndolas, y dado que el epitelio mucparo de las glndulas contina

su secrecin, se van a quistificar y van a dar lugar a los quistes de
retencin (huevos de Naboth).
Meyer

(3),

y Fluhmann (6),

aceptan que la progresin del

42

epitelio escamoso se inicia desde la periferia y avanza hacia aquellas

zonas que se encuentran ocupadas por epitelio cilndrico, a expensas de
la proliferacin de la capa basal.
Este tipo de proceso reparativo, Burghardt (15), lo encuentra
en un

12,5 2.
1.

proceso

7. c.

Ha sido descrito por GonzalezMerlo otro tipo de

reparativo (77),

reepitelizacin

de

que se caracteriza

aqullas

zonas

porque

erosivas

se produce una
despus

de

la

electrocauterizacin del epitelio que recubre el ectocrvix y que se lleva

a

cabo

travs

de

una

proliferacin de

las

clulas

colwnnares

endocervicales, que se encuentran en el otro extremo de la erosin y de

los fondos de saco glandulares (77,78). Segn estos autores este proceso,
en estas circunstancias, sera mucho ms frecuente que el de reparacin
ortoplsica,

apareciendo

en

su

serie

en

19

de

21

casos

de

electrocauterizacin (77). Otros autores (19,80), mantienen que despus

de la destruccin del epitelio ectocervical por electrocauterizacin, la
zona se recubre de epitelio escamoso por deslizamiento o por proliferacin
del epitelio escamoso de los bordes. En cambio, Reid y cols.

(81),

sostienen que en estos casos el epitelio destruido se repone a travs de

clulas mononucleares que luego se diferencian en clulas escamosas,
clulas columnares, fibroblastos y clulas plasmticas. Estas clulas
mononucleares probablemente proceden de los vasos sanguneos prximos.
Segn GonzlezMerlo (77), este proceso pasa por dos fases. En
una primera etapa el epitelio cilndrico normal de los bordes, prolfera
y va a estar constituido por una sola hilera de clulas, y se extiende en
superficie

recubriendo la zona denudada.

Estas clulas presentan un

citoplasma escaso, de lmites mal definidos, con ncleos fusiforme e

hipercromticos. Otras veces los ncleos son ovales y de red croniatnicas
muy definidas.

En una segunda etapa, se observan reas en las que el

epitelio de reparacin se estratifica

(2 a 4 hileras). Sus clulas

presentan un citoplasma eosinfilo, y de limites celulares mal definidos,

43

con ncleos ovoides> unos hipercromticos y otros debilmente teidos y

ocasionalmente, se observan figuras de mitosis.
Al final del proceso de reparacin (4 semanas), se encuentra un
epitelio escamoso maduro normal y suponen que el epitelio de reparacin
se transforma en epitelio escamoso maduro.
Tambin aceptan la posibilidad de que la reparacin del epitelio
cervical destruido por electrocauterizacin, se realice a partir del
epitelio escamoso de los bordes, pero solamente lo han encontrado en muy
pocos casos, como ha sido mencionado ms arriba.

44

II. OBJETIVOS DE LA PRESENTE

TESIS DOCTORAL.

II. OBJETIVOS DE LA PRESENTE TESIS DOCTORAL.

El crvix uterino es una zona del aparato genital femenino que

se ve afectada por un gran nmero de procesos patolgicos, entre los que
destacan por su gran frecuencia los procesos neoplsicos desarrollados a
partir de su mucosa.
La mucosa normal del crvlx uterino posee la particularidad de
que est constituida

por dos tipos de epitelio

que se

encuentran

generalmente en continuidad en el orificio cervical externo. Estos dos

epitelios: escamoso y columnar, tienen un origen embrionario diferente:
ectodrmico y endodrmicomOlleriano. La localizacin de la interfase
escamocolumnar vara en condiciones de normalidad a lo largo de la vida
de la mujer. Este fenmeno, que hasta no hace mucho se consideraba como
expresin de un hecho patolgico, en la actualidad se acepta que es
fisiolgico.
El desplazamiento de la interfase en sentido caudal da lugar a
la presencia de epitelio columnar en situacin ectocervical, y se denomina
ectopia o impropiamente erosin cervical.

El posterior proceso de

sustitucin del epitelio columnar por epitelio pavimentoso se denomina

reparacin.
ulceracin

Tambin se denornina reparacin la reepitelizacin de una

verdadera de

desplazamiento y

la mucosa.

El conjunto de

reepitelizacin que se

los procesos

de

dan en esta encrucijada

se

denominan procesos de reparacin cervical.

El mencionado proceso de desplazamiento de la unin escamo
columnar, con frecuencia

se realiza mediante una serie de cambios en la

mucosa que se localizan precisamente en dicha zona de unin o nter-fase

escamocolumnar, y, su sustrato morfolgico es una banda de epitelio
escamoso metaplsico, que suele poder observarse con el colposcoplo y por
supuesto que se objetiva facilmente en los cortes histolgicos con el
microscopio

y que,

transformacin

en

ambas

circunstancias

se

denomina

zona

de

o zonaT.
46

El epitelio escamoso metaplsico de la zonaT tiene un grado

de

maduracin variable

de unos

casos a

otros y

posee

una doble

potencialidad: su capacidad para transformarse a un epitelio pavimentoso

maduro normal, y la posibilidad de originar una displasia o un carcinoma
in situ o invasivo. Hoy da sabemos que el cncer de cuello uterino se
va a desarrollar la gran mayora de las veces en la zona de transformacin
o zonaT.
Con cierta frecuencia el epitelio metaplsico de la zonaT
posee grados variables de atipia celular que son de carcter reparativo
y nada tienen que ver con la transformacin neoplsica, pero que pueden
confundir-se tanto colposcpica como citolgica e histolgicamente con los
mismos. El diagnstico certero de estos epitelios con atipla de reparacin
es de suma importancia para establecer el tratamiento ms adecuado.
En

ltimo

lugar,

hemos

considerado

que

el

estudio

ultraestructural de la reparacin cervical en el tero humano, hasta el

presente objeto de escasa atencin, es imprescindible para delimitar
morfolgicamente los procesos reparativos del crvix uterino, que pueden
considerarse en

cierto modo como dentro

de

la normalidad,

y para

establecer la dinmica de los mismos. De esta forma podr comprenderse con

un mayor grado de profundidad las diferencias morfolgicas que separan a
dichos procesos reparativos de la mucosa del crvix de los procesos
patolgicos, ya sean de carcter inflamatorio o neoplsico.

47

III. MATERIAL Y METODOS.

III. MATERIAL Y NETOCOS.

Nuestro material comprende un total de 42 pacientes que fueron

estudiadas en la Ctedra de Ginecologa y Obstetricia (Prof. M. Escudero),
en colaboracin con la Ctedra de Anatoma Patolgica (Profa. J. Faria),
de la Universidad Complutense de Madrid.

III. A. CASUSTICA Y EDAD DE LAS PACIENTES.

El material corresponde a los estudios efectuados en 42 cuellos
uterinos de mujeres no gestantes, elegidas al azar, que no presentaban
ninguna patologa sugestiva de neoplasia cervical, a las que se practic
una histerectoma total por diferentes motivos. (Tabla 1).
En relacin con la edad, se trataba de pacientes con edades
comprendidas entre 30 y 66 aos, con una edad media de 45,55 aos. Ocho
mujeres, el 19,05 2 de los casos, eran pacientes con edades comprendidas
entre

30 y 39 aos. El 50 2 de las pacientes, es decir 21 casos, tenan

entre 40 y 49 aos de edad, mientras el 26,19 2 de los casos, esto es 11

pacientes tenan entre 50 y 59 aos. Solamente 2 casos, el 4,76 2, eran
mujeres entre 60 y 69 aos (Tabla 2).

III. B. SISTEMATICA UTILIZADA PARA LA SELECCION DE LAS PACIENTES

EN DIFERENTES GRUPOS:
Se han agrupado los cuellos uterinos para su estudio segn la
localizacin de la unin escamoso-columnar, utilizndose para ello los
informes colposcpicos que estas pacientes presentaban los das previos
a su intervencin.

Los estudios colposcpicos se agruparon segn la

clasificacin recomendada en el II Congreso Mundial de Patologa Cervical

y Colposcopia (Austria, 1975), que exponemos a continuacin:

49

III. C. CLASIFICACION cOIPOSCOPICA (Clasificacin propuesta en

Graz. Austria, 1975) (82):
a. Colposcopia normal:

Epitelio escamoso o pavimentoso originario.

Epitelio columnar o cilndrico (ectopia).

Zona de transformacin.

b. Colposcopia anormal:

Zona de transformacin atipica:

Mosaico.
Punteado (base).
Epitelio acetoblanco.
Queratosis
Vascularizacin atpica.

Sospecha de carcinoma invasor.

c. Imgenes colposcpicas no valorables:

Unin escamosocolumnar no visible (entropin).

d. Miscelnea:

Cambios inflamatorios.

Atrofia.

Erosin.

Condiloaia.

Papiloma.

Otros.

III. D. GRUPOS REALIZADOS CON LOS CASOS DE NUESTRA SERIE A

PARTIR DEL ESTUDIO COLPOSCOPICO.
GRUPO PRIMERO: Unin escamocalmnnar en su localizacin
normal.
Este grupo presentaba la unin escamosocolumnar coincidente con
el orificio

cervical

externo.

Colposcpicamente la totalidad de las

pacientes presentaban Imgenes de zona de transformacin antigua y en

50

ningn caso se encontr imagen colposcpica de epitelio escamoso original

(mucosa originaria).
Este grupo estaba constituido por 6 pacientes (14,28 2) con
edades comprendidas entre 33 y 48 aos> con una edad media de 44,16 aos,
todas las pacientes eran multparas, excepto una nulipara.
GRUPO SEGUNDO: Unin escamocolumnar desplazada, sin actividad
reparativa.
En

este

grupo

exista

un

desplazamiento

de

la

unin

escamosocolumnar, no observndose colposcpicamente proceso reparativo,

establecindose

mediante

dicho

estudio

colposcpico

dos

tipos

de

desplazamiento:
a) Ectopia: presencia de la unin escamocolumnar en ectocrvix
y presencia por tanto en el mismo de imagen colposcpica caracterstica
de la presencia de epitelio columnar endocervical.
b)

Entropin:

la

unin

escamocolumnar

se

localiza

en

endocrvix, con lo que la imagen colposcpica no era valorable, dado que,

la unin escamoso-columnar no se visualizaba totalmente. En algunos casos
adems, existan cambios atrficos.
Este grupo comprenda un total de 16 pacIentes,

es decir el

38,10 % del total de los casos estudiados> de los que 7 correspondan a

ectopia y 9 a entropin.
Las pacientes con ectopia tenan entre 38 y SO aos de edad, con
una media de 43,57 aos,

cinco eran multparas y dos nulparas.

Las

pacientes con entropin tenan edades comprendidas entre 38 y 66 aos, con

una edad media de 50,33 aos, dos de ellas eran menopasicas y cuatro
perlmenopasicas. Dos eran nuliparas y siete multparas.
GRUPO TERCERO: Presencia de actividad reparativa a nivel de la
unin escamosocol wnnar.
Por medio del estudio colposcpico se identificaron un grupo de
pacientes

que presentaban actividad reparativa a nivel

de la unin

escamoso-columnar (zona de tranformacin o zonaT), ya sea en fases

51

iniciales o en fases avanzadas.

Este grupo estaba constituido por 20 casos, es decir el 47,62
2 del total de los mismos, con edades comprendidas entre 30 y 62 aos, con
una edad media de 44,50 aos. En cuanto a su paridad, dieciseis mujeres
eran multparas, una primpara y dos nulparas.

Des pacientes eran

menopas i cas.
La incidencia y distribucin de los grupos estudiados y su
relacin entre la unin escamosocolumnar, la imagen colposcpica y la
edad de las pacientes quedan reflejadas en la Tabla 3.

III. E. SISTEMATICA UTILIZADA PARA LA SELECCION Y PREPARACION

PREVIA DE LAS NUESTRAS.
El material estudiado fue obtenido inmediatamente despus de
haber realizado la histerectomia total

procedindose a continuacin a

realizar cortes longitudinales del cuello uterino, incluyendo el epitelio

escamoso normal,

la

zona de transformacin

el

epitelio

columnar

endocervical. Cada uno de los cortes realizados fue divididos en tres

fragmentos.

El

primer

fragmento

fue utilizado para su

estudio con

microscoDia Dtica, previa fijacin en solucin formlica tamponada. El

segundo fragmento,

fue seccionado longitudinalmente y extendido en un

soporte de corcho y sujetado con agujas de entomologa y fue procesado

para su estudio con el microscopio electrnico de barrido (MEE). El tercer
fragmento

fue

utilizado

para

su

estudio

mediante

el

microscopio

electrnico de transmisin (MET).

A continuacin se detallan las tcnicas de preparacin de las
muestras para microscopia optica y electrnica.
III. E. 1. Material para ser estudiado con microscopia ptica
Los fragmentos de crvix fueron fijado en solucin formlica al
10 x tamponada y posteriormente se procedi a su inclusin en parafina,
previa deshidratacin alcohlica.
De los bloques de parafina se realizaron cortes histolgicos de
52

812 micras utilizando un microto<no tipo Mlnot y tras su desparafinizacln

en xilol

e hidratacin en alcoholes de concentracin descendente, se

realizaron tcnicas de tincin de HematoxilinaEosina y tricrmico de

Masson. El material incluido en plstico para microscopia electrnica
tambin fu utilizado para el estudio con microscopia

convencional,

aprovechando los cortes semifinos de control, cuya tcnica de realizacin

y utilidad ser mencionada ms adelante.
III. E. 2. Procesado del material para microscopia electrnica
de barrido. <N.E.B.)
Parte del material, en cada uno de los casos fu seleccionado
para su estudio con microscopio electrnico de barrido (Scanning).
Debido a la atencin especial que requiere esta tcnica y al
objeto de evitar las secreciones fisiolgicas y permitir un mejor efecto
del fijador, los fragmentos del cuello uterino fueron lavados in vivo
en suero salino fisiolgico.
Los fragmentos del cuello uterino fueron extendidos y sujetados
en pequeas piezas de corcho a fin de evitar su plegamiento, circunstancia
que hubiera dificultado su estudio con el microscopio electrnico de
barrido.
a. Preparacin de las muestras:
1. Fijacin en glutaraldehdo igual que para la microscopia
de transmisin.
2. Lavar en buffer fosfato, 20 minutos.
3. Tetrxido de osmio al 1

z,

90 minutos.

4. Agua destilada, 20 mInutos

5. Deshidratar en acetona para anlisis.
10 Acetona 35 2, 2 minutos.
22

50 2, 10 minutos.

30

70 2, 10 minutos.

40

90 2, 10 minutos.

52

1002, 3 pasos de 20 mInutos.

53

6Q Acetona deshidratada, 3 pasos de 20 minutos.

6.

DesecacIn en un aparato de

Punto crtico.

7. Recubrimiento con oro en Sputter

III. E. 3. Procesado del material para microscopia electrnica
de transmisin.
1. Fijacin primaria
Los fragmentos de crvix fueron fijados segn las pautas y en
las condiciones que se detallan a continuacin.

Duracin de la fijacin: 24 horas. En nevera a 42C.

Dimensiones de las piezas a fijar: espesor mximo ptimo de 0.5 rmn.

Composicin del fijador: Glutaraldehdo al 2.5 2 en tampn fosfatos:

Tampn fosfatos

25 ml.

Glutaraldehdo de 25 2

1 ml.

...

Preparac ln del tampn fosfatos:

Fosfato sdico monohidrato (NaH2PO4.H20)

0.450 gr.

Fosfato dlsdico 7 hidrato (Na2HPO4.7H20)

5.812 gr.

Cloruro sdico (dNa)

1.250 gr.

Agua bidestilada

250 ml.

pH del tampn: 7.4.

Osmolaridad del tampn: 384 mosmoles.
Conservacin: En nevera a 4QC. Renovarlo cada semana.
2. Tallado de los microblopues
El

fragmento

fijado

se

dividi

en

cada

caso

en

cuatro

microbloq ues prismticos de 0.5 x 0.5 x 1 mi.

3. Lavado en tampn
Se sustituy el fijador por tampn solo, dejando los tubos de
vidrio en la nevera a 4QC.
4. Fijacin secundaria o postfijacin
Composicin del fijador: Tetrxido de osmio al 2 2 tamponado:
+

Tampn

1 parte

Tetrxido de osmio al 4 2 en agua bidestilada.. 1 parte

54

Duracin de la fijacin: 90 minutos. En nevera a 42C.

5. Lavado en tamDn: 20 minutos.
6. Deshidratacin acetnica, intercalando tincin con acetato
uranf lico:
12. Acetona de 35 2, 3 pasos de 10 minutos cada uno.
22. Acetona de 50 2, 3 pasos de 10 minutos cada uno.
32. Acetona de 70 2, 3 pasos de 10 minutos cada uno.
42. Acetato de uranilo al 2 2 en acetona de 70 2:

Duracin de la tincln con acetato de uranilo:

24

horas, en nevera.
52. Acetona de 90 2, 3 pasos de 20 minutos cada uno.
62. Acetona sin diluir, 2 pasos de 20 minutos cada uno.
72. Acetona deshidratada, 3 pasos de 20 minutos cada uno. La
acetona se prepara con das de antelacin aadiendo a 1.000 ml. de acetona
sin diluir unos 50 ml. de polvo de sulfato de cobre.
82. oxido de propileno, 2 pasos de 30 minutos cada uno.
7. Inclusin en ~lAsticoo resma
Utilizamos como plstico la Araldita, polmero de tipo epoxy
que, al

igual que el

Epon posee puentes transversales. Consta de 4

componentes: Componente A/M (Resma Epoxy) del DurcupanACM de Fluka

Componente B (Endurecedor 964) del Durcupan ACM de Fluka
Componente C (Acelerador 964) del DurcupanACM de Fluka
Componente D (Plastificante) del OurcupanACM de Eluka
Araldita 1 y Araldita II:

Denominamos as a determinadas

mezclas de los componentes mencionados, que son las que utilizaremos

durante la inclusin.
Araldita 1:
Componente 8 (Endurecedor).... 40 ml. Probetavaso precipitado.
Componente A/M (Resma)
Componente D (Plastificante).

40 ml. Con la misma probeta

0.6 ml. Pipeta.

Araldita 11:
55

A los componentes de la Araldita 1 se aaden 1.6 ml. del componente C.

Pasos en la inclusin en araldita:
12. Oxido de propileno

Araldita 1, 2 horas a SOQC.

22. Araldita 1, 24 horas a SOQC.

32. Araldita II, 2 horas a 502C.
42. Inclusin definitiva de los bloques en Araldita II,
en cpsulas Beem o moldes de silicona.
52. Polimerizacin en estufa a 6OQC, dos das.
8. Cortes de control (semifinos o de 1 micra)
Del material incluido en araldita se realizaron cortes semifinos
de control de cada uno de los cuatro microbloques, correspondientes a las
tomas de ectocrvix, endocrvix y unin escamocolumnar, en cada uno de
los casos.
Sirven para seleccionar las zonas que han de ser cortadas para
su estudio directo en el microscopio electrnico y para tener un control
de microscopia ptica.
Mtodo: Se utiliz un mtodo original con etilmetilato sdico
como desplastificante.
Preparacin del etilmetilato sdico: Disolver con agitacin
continua 25 gr. de NaOH en 250 ml. de alcohol absoluto.
Pasos de la tincin:
12. Pegado

de

los

cortes

semifinos

con

gelatina e

introducir el porta en una placa de Petri a los vapores de toluol, sobre

una placa trmica a 502C.
22. Deplastificacin con etilmetilato sdico, 5 minutos.
32. Alcohol absoluto> 3 pases de 5 minutos.
42. Agua destIlada, 3 pases de 5 minutos.
52. Teir durante 45 minutos, en estufa a SOQC, en una
solucin recin preparada y filtrada de
Agua destilada
Carbonato sdico anhidro (Na2CO3)

200 ml.
2.5 gr.
56

Azul de toluidina 0 (C15H16C1N3S)...... 0.1 gr.

62. Alcohol absoluto, xllol, montar en Eukitt.
9. Cortes ultrafinos
Se realizaron cortes de 60 a 90 nm. (nanmetros) de espesor.
10. Contrastado o tincln de los cortes ultrafinos con olmo
(segn Revnolds)
12. Se depositan en el fondo de una placa de Petri revestido
con parafina gotas de citrato de plomo y sobre cada una de las gotas
sendas rejillas con la superficie que tiene los cortes en contacto con el
lquido. 40 minutos. En la placa de Petri previamente se han depositado
lentejas

de

Hidrxido

sdico,

sobre

la

parafina,

formando

una

circunferencia.
22.
hidrxido

sdico

Hacer 710
O.O1N

inmersiones rpidas

(Titrisol)

otras

en un

pocillo con

710

inmersiones

respectivamente en otros 2 pocillos con agua bidestilada.

El contrastado se hace en campana de gases o con dispositivos
que eviten que el dixido de carbono ambiental entre en contacto con el
plomo de la rejilla, ya que se formarn precipitados de carbonato de
plomo.

III. F. EQUIPOS INSTRUMENTALES UTILIZADOS.

a)

Microscopio ptico:

Nikon con doble cmara fotogrfica

incorporada.
b) Microscopio electrnico de barrido (M.E.B.): Se utiliz para
estudiar las muestras un

microscopio electrnico de barrido HITACHI

HH52R, utilizando un potencial de aceleracin de 20 KV.

c) Microscopio electrnico de transmisin: HITACHI HU12 A,
trabajando con un potencial de aceleracin de 75 KV.

57

III. G. PARANETROS MORFOLOGICOS Y ESTRUCTURAS OBJETO DE ESTUDIO

CON MICROSCOPIA OPTICA Y ELECTRONICA DE BARRIDO Y DE

TRANSMISION.
1. Microscopia ptica
Las mediciones del epitelio escamoso y columnar se realizaron
con una retcula de calibracin acoplada al microscopio ptico Nikon.
En el estudio de cada una de las muestras con microscopia ptica
se han considerado los siguientes parmetros:
a) Epitelio escamoso:

altura del epitelio escamoso y nmero de capas.

ordenacin madurativa.

queratinizacln.

actividad mittica.

cambios displsicos.

b) Epitelio columnar:

altura del epitelio columnar.

presencia o ausencia de clulas de reserva.

infiltrado inflamatorio en la reparacin.

migracin leucocitaria transepitelial.

vascularizacin intraepitelial.

c) Membrana basal: Presencia, continuidad.

2. MIcroscopia electrnica de barrido
El

estudio

caractersticas

con

generales

este
de

medio

se

la superficie

ha

circunscrito

libre de

los

las

epitelios

pavimentoso y columnar de la proximidad de la zona de transicin escamo

columnar, as como, en caso de existir, del epitelio escamoso metaplsico
de la zona de transformacin.
3. Microscopia electrnica de transmisin
En cada caso se ha estudiado:
a) Epitelio pavimentoso:

Caractersticas del contorno celular y estructuras de

58

diferenciacin del mismo (desmosomas, hemidesmosomas,

prolongaciones celulares).

Densidad en tonofilamentos.

Ncleos: contorno, densidad, nuclolos, cuerpos de

inclusin.

Complejos de unin epitelioestroma.

Lmina limitante

b) Epitelio columnar:
Tipos celulares (mucoproductor, ciliado, clulas de

reserva): contornos, ncleos> cuerpos de inclusin.

Relaciones intercelulares.

Complejos de unin epitelioestroma.

c) Interfase escamosocolumnar, sin o con presencia de

epitelio pavimentoso metaplsico de zona de
transformacin (zonaT).

Lmina limitante de los epitelios escamoso y columnar.

Complejos de unin epiteliolmina limitante y lmina

limitante fibras del estroma cervical.

Epitelio pavimentoso metaplsico de la zona de

transformacin:
Tonofilamentos, tonofibrillas, presencia de luminas
o mucoproduccin.
Cuerpos de Inclusin.
Relaciones Intercelulares y con el corion, ncleos.

d) Clulas migratorias transepitellales en los diferentes

tipos de epitelio (tipos de leucocitos, clulas de
Langerhans).
e) Estroma cervical:

Tipos celulares identificados y sus particularidades en

los diferentes grupos.

59

Estructuras fibrilares extracelulares del canon

superficial (colgena fibrilar, fibrillas de anclaje
lamina basalcolgena estroffial).

Microvascularizacin.

60

IV.

RESULTADOS.

IV. RESULTADOS.

En los resultados se describen, dentro de cada grupo, en primer

lugar los hallazgos obtenidos mediante el estudio con microscopia ptica
o convencional, y, en segundo lugar, conjuntamente a los de la microscopia
electrnica

de superficie (de barrido o scanning) y la microscopia

electrnica de transmisin (Tabla 4).

IV. A. GRUPO PRIMERO: Unin escamocolumnar en localizacin

or1~inaria sin actividad reDarativa coloascpica <zona de
transformacin antigua)
Este grupo comprende un total de 6 casos, que corresponden a un
14,28 t del total, las pacientes tenan unas edades comprendidas entre 33
a 48 aos, con una edad media de 44,16 aos.
Los cinco casos presentaban un informe colposcpico con imgenes
de zona de transformacin antigua, y la unin escarnosocolumnar estaba
situada a nivel del orificio cervical externo.
El estudio microscpico evidenci la existencia, en la mayor
parte de los casos de una interfase brusca y ntidamente delimitada entre
los dos tipos de epitelio: pavimentoso maduro normal y columnar maduro
normal. Pero, con frecuencia se observ la presencia en la Interfase de
una fina banda de epitelio pavimentoso inmaduro que corresponda bien a
una zona de metaplasia o de epidermizacln ortoplsica, que por su escaso
espesor no fu objetlvable con el colposcoplo. Por tanto, a pesar de que
colposcpicamente

no

microscpicamente se

se

identifica

zona

de

transformacin,

identifica la existencia de una fina banda de

epitelio de reparacin.
Los epitelios originario y metaplsico que han alcanzado su
mximo estadio de maduracin son similares, pero, el de origen metaplsico
puede presentar durante su maduracin algunas diferencias estructurales
que consideraremos con mayor amplitud ms abajo, al hacer referencia al
62

epitelio metaplsico, en el GRUPO TERCERO. b.

Consideraremos a continuacin los aspectos estructurales de los
epitelios escamoso maduro y columnar, para considerar en ltimo lugar la
interfase escamosocolumnar en este grupo.
IV. A. 1. Eoitelio escamoso maduro normal
a. Microscopia ptica
Presenta una altura entre 220 a 480 micras. Se encuentra
constituido por cinco estratos o capas. El estrato basal o de clulas
germinativas,

est bien delimitada

respecto

al corion

subyacente y

configura una hilera de clulas alargadas con su eje mayor perpendicular

a la superficie (Figs. 14, 15 y 16), que se dispone de forma rectilnea
con

algunas protrusiones hacia el corion,

que

remedan

las crestas

interpapilares del epitelio pavimentoso cutneo. En el seno de esta capa

se Identifican clulas con citoplasma claro y ncleos redondeados que
parecen corresponder a linfocitos. Es frecuente encontrar pequeos vasos
sanguneos de tipo capilar en aparente localizacin intraepitelial.
Se identifican escassimas figuras mitticas, normales, generalmente en las hileras 1 al 5 por encima de la hilera de clulas basales
(Hg. 15).
En el resto de las capas, las clulas suelen tener un ncleo
redondeado y contorno celular poligonal que tiende a aplanarse en las
capas ms superficiales. Entre las clulas pavimentosas adyacentes se
identifican puentes Intercelulares (Hg. 16). Por debajo del epitelio
pavimentoso

existe

un

tejido

conjuntivo

denso,

colagenizado,

de

celularidad media que contiene elementos de hbito fibroblstico con

ncleos ovoideos o fusiformes. Adems el estroma contiene clulas redondas
en cantidades variables de unas zonas a otras. Dichas clulas estromales
se encuentran en un estado de reposo, quiescentes,

sin mitosis. Se

identifican asimismo numerosos vasos arteriales, venosos y linfticos.

63

b. Estudio ultraestructural
Con el
observarse

como

microscopio
las

electrnico

clulas epiteliales

de barrido

(M.E.B)

pueden

escamosas superficiales

se

disponen intersolapadas como las tejas de un tejado (Fig. 17), y poseen

un contorno

poligonal.

microcrestas (Fig.
pavimentosas

A grandes aumentos,

pueden

evidenciarse

las

18) caractersticas de la superficie de las clulas

maduras.

Puede observarse asimismo tendencia hacia

la

descamacin, con presencia de numerosas clulas plegadas y parcialmente

desprendidas.
Con el microscopio

electrnico de

trasmisin> el epitelio

pavimentoso posee unas caractersticas particulares (Tabla 5), que son

consideradas a continuacin. El epitelio pavimentoso maduro normal est
constituido por numerosas hileras de clulas pavimentosas, de contorno
espiculado debido a la presencia de numerosas filopodias relacionadas por
desmosomas que unen entre s las clulas pavimentosas vecinas. La primera
y segunda hilera de clulas (las ms profundas), muestran dimensiones
menores a las clulas de las hileras ms superiores (Fig. 19). Las menores
dimensiones de las clulas basales y profundas se deben fundamentalmente
a un menor volumen citoplasmtico. Pueden observarse figuras mitticas
normales (Fig. 19) en las capas profundas. El polo basal de las clulas
basales es algo irregular y est separado del estroma por una lmina
limitante o membrana basal continua de espesor uniforme, que se relaclona
con los polos basales epiteliales por hemidesmosonias y con la colgena
fibrilar del corion por medio de fibrillas de anclaje similares a las de
la

epidermis

normal

(Fig.

20).

En

el

citoplasma

de

las

clulas

pavimentosas, tanto en las basales como en las capas ms superiores, se

observan haces de tonofilamentos, tpicamente anclados parte de ellos en
las regiones subsarcolmicas de las zonas que constituyen los desmosonias
(Flg. 21). El citoplasma de las clulas escamosas del estrato Intermedio
puede contener cantidades variables de glucgeno (Mg. 22) constituyendo
amplias zonas granulares en el seno de la matriz citoplasmtica. En las
64

capas ms altas del epitelio los ncleos se tornan heterocromticos y los

citoplasmas se densifican.

IV. A. 2. Eoltelio colm.mnar maduro normal

a. Microscopia ptica
El epitelio columnar, adyacente a la unin escamocolumnar, mide
entre 20 y 30 micras de altura, aparece constituido por una capa de
clulas de ncleo basal ovoideo, de cromatina finamente distribuida y
nuclolo inaparente,

con amplio citoplasma supranuclear, discretamente

eoslnfilo o anffilo, que por su rico contenido en mucosustancias es PAS

positivo (Fig. 23). En algunas zonas, el epitelio puede ser cuboideo. En
otras ocasiones, siendo el epitelio columnar, el ncleo se localiza en la
zona media de la clula e incluso ms prximo al polo apical que al basal.
Hay adems algunas clulas claras intraepitellales de ncleos redondeados,
en ocasiones de contorno poligonal. No se observan mitosis.
El borde libre epitelial puede ser uniforme o irregular con
gemaciones,

observndose en mucha menor cuanta clulas con cilios

apicales. Con el scanning se evidencia como la superficie libre de estas

clulas columares emite microvillis (Fig. 24) Irregulares que alternan con
las pequeas protrusiones producidas por el fenmeno secretorio. Este
material secretorio puede acumularse constituyendo goticulas microscpicas
adheridas a la superficie libre del epitelio (Fig. 25). La unin escamoso
columnar suele tener una interfase definida.
Entre las clulas columnares descritas, de forma ocasional, se
evidencian clulas con citoplasma muy escaso o inaparente y ncleos
plcnticos de eje mayor perpendicular a la superficie libre epitelial,
cuyo citoplasma no alcanza la superficie, que se localizan inmediatamente
por encima de la membrana basal. Esta clulas, probablemente corresponden
a clulas de reserva endocervical

(Hg. 26),

y son similares a las

descritas por algunos autores.

65

El

limite con el estrorna subyacente (Flg.

26) est menos

definido que en el estrato basal del epitelio pavimentoso, no obstante,

con el mtodo tricrmico

de Masson, se observa una membrana basal. El

estroma subyacente es de caractersticas similares al descrito en el

ectocrvix, observndose asimismo presencia de elementos mesenquimales
Indiferenciados junto a otros de hbito fibroblstico ms diferenciado.
b. Estudio ultraestructural del ecitelio columnar
El epitelio columnar normal (Fig. 27), est constituido por una
hilera de clulas de amplio citoplasma repleto de grnulos de mucina. Las
caractersticas ultraestructurales del epitelio columnar normal aparecen
resumidas en la Tabla 6. Los pex celulares poseen numerosos microvillis.
Se puede observar asimismo funciones secretorio con aparente ruptura del
citoplasma apical, previa constitucin de gemaciones. El contorno basal
de las clulas columnares est separado del estroma por una lnea basal
continua.
En

el

indiferenciadas

estroma

se

identifican

clulas

de aspecto fibroblastoides y presencia de elementos

mononucleados de hbitos monocitoides o linfoides (Fig.

elementos estn

mesenquimales

inmersos en un tejido

28).

conjuntivo rico en

Dichos
colgena

fibrilar. No se observan elementos intermedios en la interfase epitelioestroma entre las clulas epiteliales y estromales. Las clulas linfoides
pueden encontrarse asimismo en localizacin intraepitelial. Los grnulos
de

mucina

del

epitelio

endocervical

con

frecuencia muestran

unas

granulaciones electrndensa de mayor densidad que el resto del grnulo.

El contorno de las clulas endocervicales suelen poseer Identaciones o
invaginaciones, y los nuclolos reticulares son en general prominentes y
pueden ser dobles. El contorno basal del epitelio columnar posee evidentes
irregularidades que son inaparentes en la microscopia ptica. Asimismo
puede observarse coma los contornos de las clulas mucosecretoras poseen
numerosos filopodias con zonas de interdigitacin, as como abundantes
desmosornas

tpicos.

En

los

cortes

tangenciales

panormicos

puede

66

observar-se una pseudoestratificacin nuclear (Fig. 2V as como presencia

en la zona ms profunda del epitelio de clulas que aparentemente carecen
de grnulos de mucina, de citoplasma ms claro que el resto de las clulas
adyacentes, tambin provistas de filopodias que corresponden a clulas
Indiferenciadas de reserva endocervical. De forma ocasional en el epitelio
columnar

endocervical

pueden

observarse

pequeas

luminas

intracitoplasmticas que contienen microvillis similares a la que muestran

la superficie libre epitelial, y puede observarse asimismo en estas
Imgenes panormicas la presencia de gemaciones del citoplasma apical que
aparentemente se desprenden en la luz (Hg. 3D). Adems de las clulas
secretoras que son las ms abundantes, descritas ms arriba, el epitelio
endocervical normal posee numerosas clulas ciliadas (Fig. 30). De forma
ocasional

el

filamentosas.

citoplasma

del

epitelio

columnar

posee

Inclusiones

En la zona prxima a la interfase escamosocolumnar el

epitelio endocervical puede presentar cierto grado de desorganizacin con

clulas secretoras bajas que alternan con clulas ciliadas asimismo de
escasa

altura.

Pueden

evidenciarse asimismo clulas redondeadas

de

citoplasma claro unidas por desmosomas a las adyacentes que no muestran

signos de diferenciacin (Fig. 30). Las clulas descritas en ltimo lugar
muestran caractersticas de inmadurez de ncleos ovoideos de contorno
lineal no identado y citoplasma rico en ribosomas, escasas organelas y
ausencia de grnulos secretores. Morfolgicamente las clulas descritas
en

ltimo

lugar

corresponden

clulas

indiferenciadas

pueden

corresponder a las denominadas clulas de reserva endocrvical.

La membrana basal del epitelio cervical es continua (Fig. 28),
de espesor uniforme y est relacionada con las clulas pavimentosas por
hemidesmosomas y con

la colgena fibrilar del corion subyacente por

fibrillas de anclajes similares a las existentes en epidermis. Asimismo

se constata la presencia de filamentos de anclaje entre los hemidesmosomas
y

la membrana basal.

Por tanto, existe una continuidad

estructural

funcional entre varios elementos de la interfase del epiteliocorion que

67

son:

hemidesmosomasfilamentos de anclajemembrana basalfibrillas de

anclaje y del corioncolgena fibrilar del corion.

IV. A. 3. Unin escamnosocoltimnar
En este Grupo, como se mencion ms arriba, no exista evidencia
colposcpica

de actividad

escamosocolumnar (Figs.

reparativa y,

microscpicamente

la

unin

31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 y 38) muestra en

general una Interfase muy bien definida> localizndose, en general, el

lmite basal de ambos epitelios en una misma lnea, si bien en algn caso
(Hg. 33), el limite basal posee un trayecto ascendente. El lmite entre
los dos tipos de epitelio es la mayor parte de las veces abrupto,
del imitndose nitidamente la hilera de clulas endocervicales respecto al
epitelio

pavimentoso

poliestratificado

maduro.

No

obstante

la

consideracin anterior, microscpicamente, en la zona de la unin escamo

columnar se puede observar una banda microscpica de epitelio pavimentoso
en maduracin.
El epitelio columnar prximo a la Interfase puede presentar
atipia celular, con anisonucleosis, eosinofilia y ausencia de actividad
mittica

(Pigs.

38 y 39). Alguna vez este epitelio degenerado puede

aparecer parcialmente descamado (Figs. 40y 41). Ocasionalmente (Fig. 42)>

en los microplipos caractersticos del epitelio endocervical prximo
a la nter-fase escamosocolumnar pueden evidenciarse focos de metaplasia
escamosa y/o hiperpasia de clulas de reserva de epitelio endocervical.

IV. 8.

GRUPO SEGUNDO: Unin escamocolinnar desolazada sin

actividad reDarativa

(EctoDia

sin

actividad

reDarativa

entrooifl)
En el grupo segundo se obtuvieron un total de 16 casos (38,10
2) y eran pacientes con edades comprendidas entre 38 a 66 aos, con una
edad media de 47,37 aos.
En este grupo, en el cual existe un desplazamiento de la unin
escamosocolumnar,

pero sin evidencia de actividad reparativa, podemos

68

considerar dos subgrupos:

1. Ectopia sin actividad reparativa: tanto desde el punto de
vista

colposcpico

(Figs.

11

12)

como

histlogico

exista

un

desplazamiento del epitelio endocervical hacia la zona que debera estar

ocupada por epitelio escamoso ectocervical.
2. Entropin (interfase no visible colposcpicamenrte) (Fa.
13): la zona que deberla estar ocupada por epitelio columnar endocervical
apareca revestida por epitelio pavimentoso. Esta segunda circunstancia
dado

que

se

da en

el

canal

endocervical

slo

podr

demostrarse

microscpicamente, ya que, no es asequible al colposcopio.

IV. B. 1. Ectopia endocervical (eversin) sin actividad
reparativa
En este subgrupo hemos encontrado 7 casos (16,66 % del total de
las pacientes estudiadas), con edades comprendidas entre 38 a 50 aos
(edad media 43,57 aos). Todas presentaban un informe colposcpico de
epitelio columnar o cilndrico en localizacin ectocervical (ectopia)> con
ausencia de zonas de transformacin.
a. Microscopia ptica
Microscpicamente el epitelio escamoso presenta caractersticas
semejantes a las encontradas en el grupo primero. Este epitelio presenta
una altura entre 166 a 249 micras.
En

cuanto

la

presencia

de

epitelio

endocervical

en

localizacin ectocervical en la ectopia, su extensin varia en extensin

de unos casos a otros, y su contorno aunque definido suele ser irregular.
En

la exploracin colposcpica se ha definido como caracterstica la

presencia de plipos o vellosidades en la zona de ectopia. Efectivamente,

en la totalidad de nuestros casos de este subgrupo, se evidencia como el
epitelio endocervical configura unas formaciones polipoides microscpicas
(Flg. 43), con una altura mxima de 0,5

mi.

cuyo estroma es similar al

cervical, pero edematoso, caracterstica que le confiere una apariencia

mixoide.
69

Las clulas del corion de estas papilas son mesenqulmales

indiferenciadas, estrelladas o fusiformes.

La zona central

de estas

vellosidades contiene varios vasos sanguneos de finas paredes y de

apariencia capilar. El epitelio de revestimiento de estas formaciones es
monoestratificado, si bien, en algunas zonas de las mismas puede ser
columnar, en general es cuboideo e Incluso puede ser aplanado, pero suele
conservar su carcter mucosecretor. Ocasionalmente el epitelio de estas
vellosidades muestra reas de hiperpasia de clulas de reserva, pero en
ninguno de nuestros casos se ha evidenciado metaplasia epidermoide madura
en la superficie de estas formaciones casi microscpicas.
El
normal,

resto del epitelio ectpico es similar al endocervical

hecho

que

se

pone

de

manifiesto

mediante

el

microscopio

electrnico de barrido, pero no es infrecuente evidenciar en el mismo

reas de microerosin, que tambin puede afectar a la superficie de las
vellosidades (Mg. 44). En ninguno de estos microplipos hemos observado
metaplasia escamosa del epitelio de revestimiento, ni cambios epiteliales
de tipo displsico.
El corion de las formaciones polipoides microscpicas descritas
suele poseer un infiltrado inflamatorio linfoplasmoctico, ms evidente
en los microplipos prximos a la unin escamosocolumnar. En el corion
cervical subyacente a las vellosidades existe con frecuencia un infiltrado
inflamatorio de tipo mixto de intensidad variable.
En la zona de implantacin de estos plipos suele observarse uno
o dos vasos sanguneos de mayor calibre que los existentes en su seno.
La unin escamocolumnar no muestra actividad reparativa y el
epitelio escamoso posee un lmite abrupto (Figs. 45, 46, 47, 48, 49 y 50),
con presencia frecuente de zonas de microerosin en el epitelio columnar
prximo a la interfase que suele acompaar-se de cambio Inflamatorio mixto
en el corion subyacente. El epitelio columnar Incluido o prximo a estas
zonas de microerosin puede mostrar cierto grado de
hipercromatismo y vacuolizacin citoplasmtica,

anisocariosis,

sugerentes de cambio
70

displsico (Figs. 49 y 50), no obstante, dichas clulas no muestran

actividad mittica.
b. Estudio ultraestructural
Con el microscopio de scanning son facilmente identificables las
formaciones micropolipoideas

de la ectopia

(ng.

51),

que

aparecen

revestidas por epitelio de tipo secretor, similar al descrito en el

endocrvix normal.

Algunas pequeas irregularidades observadas en su

superficie pueden corresponder a reas de microerosin; pueden observarse

eritrocitos

adheridos

la

superficie

denudada

en

las

reas

de

microerosin (Fig. 52).

El epitelio columnar ectpico tanto el superficial (Figs. 5359)
como el glandular (Figa.

60 y 61) es similar al epitelio endocervical

normal no ectpico o no desplazado, esto es, se trata de clulas altas de

ncleos basales con predominio de la de tipo mucosecretor. Los ncleos
poseen

contornos que en

general

muestran

grandes invaginaciones

agregacin cromatinica. El contorno apical de las clulas posee gemaciones

con ocasionales fenmenos de desprendimiento de los mismos (Figs. 53, 54
y 55). El citoplasma apical aparece repleto de grnulos de mucina con
presencia frecuente de ncleo de mayor densidad electromicroscpica en el
seno de los grnulos. El citoplasma basal es muy escaso, no suele contener
grnulos secretorios y puede contener algunos haces de tonofilamentos
ocasionalmente en

relacin con desmosomas

(Mg.

56).

Tambin puede

observarse en el citoplasma de las clulas mucosecretoras ectpicas la

presencia ocasional de inclusiones lipidicas generalmente localizadas en
el citoplasma supranuclear (Figs. 53 y 57).
Rara vez se observa en el citoplasma de las clulas ectpicas
la presencia de inclusiones citoplasmticas microfilamentosas (Mg. 56).
Los pex de las clulas columnares ectpicas poseen numerosos microvillis
aparentemente

mucho ms numerosos que los descrito en el

epitelio

endocervical normal no ectpico, y con cierta frecuencia muestran una

aparente tendencia a la ramificacin (Flgs. 54, 56, 68 y Sg).
71

Se observan entre las clulas secretoras presencia de numerosas

clulas ciliadas similares a las descritas en el grupo anterior.
Los polos basales de las clulas columnares (Fig. 56) poseen
abundantes

ribosomas,

mitocondrias

pueden

contener

pequeos

tonofilamentos en relacin ocasional con desmosonias, el contorno basal de

la clula endocervical

suele ser muy irregular con invaginaciones y

evaginactones (Flg. 54), y est separado del corion por una membrana basal
continua que ocasionalmente, es decir con mucha menor frecuencia de lo que
sucede

en el

epitelio pavimentoso,

muestran pequeos

hemidesmosonias

relacionados con la membrana basal por filamentos de anclaje y con la

colgena

del

corion

por

muy

escasas

fibrillas

de

anclaje.

Estas

estructuras que relacionan la clula epitelial columnar con el corion son

muy pequeas y rudimentarias si se comparan con las presentes en el
epitelio pavimentoso. El epitelio columnar de las glndulas ectpicas
(Figs. 60 y 61) muestran en muchas ocasiones gran altura y desarrollo
vellositario con presencia de microvillis ramificados. El resto de las
caractersticas de las clulas no difieren en nada en lo descrito en el
prrafo anterior. Los contornos de las clulas columnares, sobre todo> en
la mitad inferior de las mismas suelen poseer abundantes prolongaciones
filopdicas

muy

delicadas

con

frecuencia

de

gran

longitud

interanastomosadas. En algunas zonas el epitelio ectpico, especialmente

en las zonas prdmas al epitelio pavimentoso tiene menor altura por
poseer menor citoplasma supranuclear, incluso las clulas pueden ser
aplanadas (Figs. 58 y 59) y mostrar escasa diferenciacin, en realidad
estas zonas podran corresponder a reas microscpicas de reparacin.
El corlon subyacente al epitelio columnar ectpico muestra en
la gran mayora de los casos estudiados un componente

inflamatorio

llamativo con predominio linfo-plasmocitico (Fig. 62), que puede contener

tambin histiocitos (Fig. 63) y polimorfonucleares si en la vecindad
existe una zona de microerosin o reparacin (FIgs. 61 y 64), las clulas
plasmticas de la zona de reparacin con frecuencia se encuentran en la
72

proximidad de pequeos vasos sanguneos y pueden contener abundantes

1 isosomnas.
La presencia de zonas microscpicas o ultraestructurales de
descamacln y reparacin es propia de la unln escamocolumnar ectpica,
a un cuando no existe zona de transformacin colposcpica (Fig. 64). El
epitelio columnar prximo a estas zonas de descamacin muestra discreta
anisocariocitosis y disminucin en su altura. El corion presenta abundante
polimorfonucleares, neutrfilos, ocasionales eoslnfilos e histiocitos,
que pueden atravesar la membrana basal denudada y quedar libres en la
cavidad vaginal (Mg. 64). ocasionalmente se observan libres en el corion
ncleos prcticamente denudados (Fig. 65), cuyo origen celular no puede
establecerse.
En las raras ocasiones que hemos podido identificar zonas de
unin escamocolumnar en las muestras correspondientes a este grupo, se
evidencia la mezcla de epitelio pavimentoso metaplsico y mucosecretor que
muestra importantes alteraciones que corresponden al primer caso a gran
pleomorfismo con preservacin del cociente ncleo/citoplasmtico y en el
segundo caso a grandes alteraciones ultraestructurales con presencia de
luminas intracitoplasmtica (flg. 60) que contienen microvillis y material
secretorio. Tambin se observan clulas inflamatorias fundamentalmente
linfocitos y algn histiocito en localizacin intraepitelial.
Ocasionalmente se observan en estas zonas en el seno del
epitelio clulas de Langerhans (Fig. 67), de similares caractersticas a
las descritas en la epidermis y otros territorios, tanto en circunstancias
normales como patolgicas.
En algunas muestras puede observarse, en la proximidad de zonas
de erosin verdadera la presencia de epitelio columnar anisocaritico,
cuyo citoplasma y ncleos presentan evidentes cambios regresivos (Figs.
68, 69 y 70), fundamentalmente vacuolizacin citocavitaria y marginacin
cromatnica.

73

IV. 8. 2. Entrocin
Este subgrupo presentaba un total de 9 casos (21,43 2 del total
de las mujeres estudiadas), y eran pacientes con edades entre los 38 a 66
aos, con una edad media de 50,33 aos. Colposcpicamente presentaban una
zona de transformacin antigua sin que se pudiera evidenciar la unin
escamosocolumnar a nivel del orificio cervical externo, por lo que no era
valorable, incluso en dos casos existan cambios atrficos.
a. Microscopia ptica del entropln
Mediante el estudio microscpico en los casos de entropin
cervical, el epitelio pavimentoso multiseriado presentaba una altura de
160 y 166 micras, es similar al ectocervical
ntidamente

delimitada.

Los

ncleos

y posee una capa basal

isocariticos,

son

ovoideos

redondeados. De forma ocasional, se evidencian clulas de citoplasma claro

y ncleos redondos hipercromticos que pueden corresponder a elementos
inflamatorios en migracin. Las imgenes mitticas son escassimas y muy
prximas a la capa basal.
El grado de maduracin alcanzado por el epitelio pavimentoso
varia de unas muestras a otras> y depende del estimulo hormonal propio en
cada caso, de tal forma que, en algunos casos se evidencian las cinco
capas descritas de la mucosa
mientras que,

original, con capa granulosa

patente,

en otros casos la maduracin se mantiene a un nivel

inferior. Las clulas ms superficiales del epitelio pavimentoso, aunque

muy aplanadas y maduras en algunos casos> no han perdido los ncleos, si
bien, pueden existir pequeas reas de verdadera queratinizacin.
El corion subyacente es similar al descrito en el ectocrvix.
De forma caracterstica, debajo de este epitelio pavimentoso se evidencian
glndulas de tipo endocervical, con frecuencia muy dilatadas de aspecto
quistico (Fig. 71), cuyo epitelio se ha aplanado o es cuboldeo.
El epitelio cilndrico no difiere sustancialmente del descrito
en el

grupo primero y se encuentra en continuidad con el epitelio

pavimentoso. En ocasiones (Fig. 72), no existe diferencia de altura entre

74

la superficie libre de ambos epitelios, mientras que otra veces (Figs. 13,
75 y 76) las superficies libres de los epitelios pavimentoso y columnar
estn a diferentes altura, mientras que el limite basal se encuentra al
mismo

nivel

El

espesor del

epitelio

pavimentoso

en

localizacin

endocervical en el entropin es variable: en algunas de las muestras, el

epitelio pavimentoso se adelgaza mucho en la zona prxima al epitelio
cilndrico, de tal forma que, en algunas reas pueden estar constituidas
por una o varias capas de clulas pavimentosas (Fig. 77). Este epitelio
adelgazado no muestra imgenes mitticas y corresponde a un epitelio
pavimentoso atrfico. Otras veces el epitelio pavimentoso posee un espesor
normal. No es infrecuente encontrar en las zonas endocervicales prximas
al epitelio pavimentoso reas circunscritas de proliferacin de las
clulas de reserva endocervicales (Fig. 78).
En la zona de transicin entre los dos tipos de epitelio se
evidencia un discreto aumento en la dotacin de clulas inflamatorias de
tipo crnico, en el corion subyacente.
La unin escamocolumnar en los casos de entropin (Figs. 72,
73, 74, 75 y 16), se encontraba con frecuencia a diferente profundidad en
una de las caras del canal cervical, respecto a su cara opuesta (Fig. 73).
En los casos de entropin la unin escamocolumnar puede no
presentar actividad reparativa microscpica (Figs. 73, 74 y 76)> pero con
frecuencia se observa en la zona de la interfase la presencia de epitelio
metaplsico de reparacin (Figs. 78, 78, 80, 81 y 82), que puede sustituir
tanto al superficial como al glandular de la zona de entropin.

En

ocasiones (Flg. 75), puede observarse en la unin escamocolumnar del

entropin la presencia de una fina banda de epitelio escamoso inmaduro
que, aparentemente, se introduce entre el corlon y el epitelio columnar.
Un hallazgo comn en los casos de entropin con actividad
reparativa es la existencia de infiltrado inflamatorio en el corion, hecho
poco notable en los casos inactivos.

75

Estudio ultraestructural del entropin

Se observa en la unin escarnocolumnar la presencia de clulas

endocervicales con alteraciones significativas que consisten en discreta
anisocariocitosis y presencia ocasional de inclusiones lipidicas (Mg.
83). En estas muestras se ha podido observar en algunos de los casos la
presencia de cuerpos inclusin Intranuclear de tipo grnulofilamentoso
(Fig. 84). El resto de las caractersticas de estas clulas son similares
a las descritas en otras circunstancias, con presencia de grnulos de
niucina, microvillis bien desarrollados, presencia de clulas ciliadas y
elementos inmaduros con escasa mucoproduccin y presencia ocasional de
luminas intracitoplasmticas (Fig. 85).

IV. C. GRUPO TERCERO: Unin escamosocolwinar desolazada en

localizacin ectocervical. con actividad reparativa (ectooia con
actividad reparativa)
Corresponde a cuellos uterinos con proceso de reparacin en
actividad. En este grupo, el ms numeroso, se ha obtenido un total de 20
casos (47,62 2) de pacientes con edades comprendidas entre 30 a 62 aos,
con una edad media de 44,50 aos.
El

estudio colposcpico revelaba la existencia de zonas de

transformacin tpica o normal, en diferentes fases evolutivas.

El estudio microscpico del grupo muestra que existen dos tipos
bsicos puros de proceso reparativo,

que se dan tanto en la ectopia

cervical como tambin en aquellos casos en los que existe una destruccin
del epitelio columnar (erosi6n).
En algunos casos el revestimiento de la ectopia o de la erosin
se produce a partir del epitelio escamoso adyacente de la portio, que es
lo que se conoce como epidermizacin ortoplsica o directa. Hubo un total
de 3 casos de epidermizacin ortoplsica de forma aislada,

lo que

representaba un 7,14 2 del total de las pacientes estudiadas, con edades

comprendidas entre 43 a 50 aos (edad media de 46,3 aos). En la mayor
76

parte de los casos la reepitelizacin se lleva a cabo por metaplasia a

partir de las clulas de

reserva del epitelio columnar

(metaplasia

escamosa o epidermoide). En este subgrupo se obtuvieron 15 casos (35,72

t del total) con edades comprendidas entre 30 a 52 aos, y con una edad
media de 42,53 aos. Adems de los dos tipos bsicos descritos de proceso
reparativo,

pueden

dar-se

conjuntamente

las

dos

circunstancias

anteriormente sealadas; epidemizacin ortoplsica y metaplasia escamosa.

Aqu se obtuvieron un total de 2 casos, o sea, un 4,76 2 de todos los
casos estudiados que representaban edades comprendidas entre 51 a 62 aos
(edad media de 56,5 aos).
IV. C. 1. Epidennizacin ortoDlsica o directa
a. Microscopia ptica de la epiderrnizacin ortoplsica
El epitelio pavimentoso emite proyecciones sobre el epitelio
columnar superficial (Mg. 86) y las boquillas glandulares, que pueden
configurar a modo de lengfletas que cubren a dichas estructuras, sin que
pueda evidenciarse hiperpasia de las clulas de reserva endocervicales
en la proximidad de la zona de crecimiento epitelial.
En

relacin

con

esta

zona

de

epidermizacin

el

estronia

subyacente muestra un infiltrado inflamatorio con predominio linfoctico,

evidencindose asimismo elementos histiocitarios en escasa cantidad y
polimorfonucleares en las zonas ms superficiales, elementos que con
frecuencia se localizan en el seno del epitelio pavimentoso. Este epitelio
de regeneracin puede presentar signos de atipia leve o moderada.
En continuidad con este epitelio se observan zonas denudadas y
de fondo inflamatorio con pequeos vasos capilares en vecindad con la
superficie libre, o islotes tapizados por una o varias capas de clulas
pavimentosas

poco diferenciadas.

La presencia de islotes de clulas

pavimentosas aparentemente aisladas de la zona de crecimiento directo se

puede explicar porque este crecimiento epitelial se produce en lengfletas
que se Interanastomosan quedando reas denudadas entre las zonas de
anastomosis. Este fenmeno se pone en evidencia mediante el estudio con

77

microscopia electrnica de barrido, observndose en estas ocasiones como

lengaetas de epitelio pavimentoso,

que estn en continuidad con el

ectocervical rodean boquillas glandulares de epitelio columnar ectpico

(Fig. 81).
Las zonas denudadas pueden estar en continuidad con otras
revestidas

por

epitelio

cilndrico,

que

puede

presentar

marcada

anisocarlocitosis, generalmente con ausencia de mitosis, que se contina

con el epitelio columnar endocervical normal. Estas atiplas celulares
(Mg. 88> afectan asimismo al epitelio glandular prximo a la zona de
reepitel izacin.
b. Estudio ultraestructural de la eqidermizacin ortoplsica
El epitelio pavimentoso en la epidermizacin ortoplsica ofrece
caractersticas similares al epitelio originario adyacente (Figa. 89 y
90), la membrana basal aparece bien definida y el contorno del polo basal
epitelial

puede presentar

pequeas irregularidades.

Las clulas ms

profundas del epitelio escamoso muestran citoplasma muy escaso y, de forma

consistente contienen haces de tonofilamentos, no evidencindose clulas
carentes

de

dichas

estructuras

unidas

las

adyacentes mediantes

desmosonas. En estas zonas de reparacin es frecuente observar abundantes

clulas inflamatorias intraepiteliales, as como pequeos vasos anmalos
neoformados en el corion superficial.
El

epitelio columnar adyacente a

las zonas

de reparacin

ortoplsica puede ofrecer caractersticas de normalidad,

con ncleos

basales y amplio citoplasma apical repletos de grnulos de mucina. Los

pex muestran microvillis bien desarrollado. Con frecuencia se observan
ncleos circunscritos por muy escasa cantidad de citoplasma que suelen
contener algunos granos de mucina y que pueden corresponder a clulas de
reserva, de tipo endocervical, si bien la imagen no puede diferenciarse
de forma absoluta de clulas endocervicales ordinaria cuyo citoplasma se
localiza en otro plano de corte, ya que, aspecto similar observamos en los
cortes transversales al eje mayor de las clulas que pasan por los polos
78

basales (Fig.

91).

Junto a las clulas mucosecretoras descritas,

se

observan clulas ciliadas con su tpico citoplasma claro interpuestas

entre las anteriores (Mg. 92). Estas clulas ciliadas pueden presentar
anomalas en la ciliognesis con presencia de grandes cilios cuyo seno
est ocupado por numerosas unidades propias (Figs. 93 y 94). Volviendo al
epitelio columnar, las alteraciones observadas en el epitelio prximo a
la zona de reparacin son de Intensidad muy variable> si bien slo se
observan dos o tres alteraciones significativas: presencia de luminas
intracitoplasmticas con microvillis

en todo el

seno de

la clula

epitelial; grandes dilataciones de aspecto vacuolar repletas de mucinas,

con menor concentracin que los grnulos ordinarios; y presencia de
cuerpos de inclusin intracitoplasmtica microfilamentoso. La primera de
las

alteraciones

descrita:

luminas

intracitoplasmtica,

es

muy

caracterstica del epitelio endocervical de reparacin. Estas luminas con

gran frecuencia contienen microvillis

(Figs.

95,

96 y 97) y pueden

contener material granular similar a los grnulos de mucina tpico.

La

segunda

alteracin

propia

del

epitelio

endocervical

reparativo es la existencia de grandes dilataciones intracitoplasmtica

carentes de microvillis y repletos de material granular similar a los
grnulos de mucina (Fig. 96). Los dos tipos de alteraciones precedentes
pueden aparecer en una misma clula (Fig. 91).
El
reparacin

tercer

cambio

corresponde

encontrado
la

en

presencia

el
de

epitelio
cuerpos

columnar de
de

inclusin

intracitoplasmtica, de carcter microfllarnentoso, que aparecen tanto en

las clulas mucparas como en las clulas ciliadas (Figs. 98, 99, 100 y
101). Estos cuerpos de inclusin miden 0.1 0.2 micras de dimensin mayor,
estn rodeados en algunas zonas por una unidad de membrana y el material
filamentoso parece acumularse en el retculo endoplsmico y no en la
matriz. No hemos encontrado grnulos de mucina que contengan material
filamentoso de caractersticas similares, por otra parte los contornos de
estos cuerpos de inclusin son geomtricos>

lo que le confiere una

79

apariencia cristaloides. De forma ocasional se pueden observar Inclusiones

similares a los cristaloides de colesterol (Fig. 102).
Las alteraciones ultraestructurales descritas en el epitelio
columnar de la zona de reparacin se diferencian facilmente de los cambios
regresivos descritos ms arriba en el epitelio columnar prximo a zona de
erosin.
El

estromna

prximo a

la zona de

reparacin ofrece

unas

caractersticas ultraestructurales dignas de mencionar siendo la ms

llamativas de ella la presencia de inclusiones microfilamentosas similares
a las descritas en el epitelio endocervical de reparacin (Figs. 103 y
104). Estas inclusiones suelen estar en relacin con inclusiones lipidicas
tpicas.
De forma ocasional se pueden observar clulas mesenquimales
indiferenciadas que poseen un cilio nico bien desarrollado (Fig. 105).
En la zona de transicin de los dos tipos de epitelio, columnar
y escamoso (Figs. 106 y 107). Se observan cano en otros casos mezclas de
clulas pavimentosas y mucoproductoras o ciliadas. Ocasionalmente las
clulas de esta zona de transicin pueden presentar grandes ncleos de
contorno cerebriformes muy irregulares que dan a la clula una apariencia
histiocitoide, no obstante la presencia de desmosomas define el carcter
epitelial de estos elementos.
El

corion

en la zona de epidermizacin

ortoplsica puede

presentar pequeos vasos neoformados con endotelio muy prominente (Mg.

108). En el estroma prximo a la zona de erosin con proceso de reparacin
activo por epidermizacin ortoplsica o directa hemos observado, de forma
ocasional,

la

presencia

en

el

estroma

de

clulas

mesenquimales

Indiferenciadas o con diferenciacin mloide (Figs. 109 y 110).

IV. C. 2. Netaolasia escamosa
a. Microscopia otica de la metaolasia escamosa
En este grupo, el hecho morfolgico constante es la presencia
de una banda de epitelio escamoso en diferentes estadios de maduracin

80

entre el epitelio columnar y el escamoso maduro, en zonas de la interfase

escamocolumnar

(Mg.

111, 113,

118 y 133).

El mencionado

epitelio

escamoso en maduracin puede encontrarse revestido o entremezclado con

clulas

mucosecretoras endocervicales,

y se

ha originado

en

zonas

previamente tapizadas por epitelio columnar monoseriado maduro> previa

proliferacin de clulas inmaduras subcolumnares. El epitelio Inmaduro
descrito corresponde al epitelio metaplsico de la zonaT o zona de
transformacin, caracterstico de la unin escamosocolumnar funcional.
Este tipo de epitelio metaplsico inmaduro (Fig. 111), muy caracerstico
tanto en los cortes histolgicos como en los frotis citolgicos, tambin
puede revestir parte o la totalidad de la superficie de los microplipos
del epitelio ectpico. Cuando este nuevo epitelio escamoso est totalmente
diferenciado y maduro es morfolgicamente indistinguible del epitelio
pavimentoso maduro originario propio del ectocrvix.
El epitelio pavimentoso metaplsico

inmaduro, observado con

scanning (Fig. 112) no es tan aplanado como el pavimentoso maduro y es de

menores dimensiones, poseyendo por otra parte las microcrestas tpicas del
epitelio pavimentoso maduro. El lmite entre los dos tipos de epitelio,
columnar y escamoso, en la zona de unin escamosocolumnar suele ser
ntido cuando se observa con este tipo de microscopio.
En gran nmero de casos de este grupo es habitual encontrar
zonas aisladas de hiperpasia de clulas de reserva del epitelio columnar
por debajo del epitelio cilndrico ectpico (Figs. 111, 113> 114, 115 y
116), como tambin es frecuente encontrar esta hiperpasia por debajo del
epitelio de las glndulas endocervicales en el seno del corion (Figs.
111, 117, 136 y 131). Estas zonas de hiperpasla de clulas de reserva
endocervicales podran confundirse con un epitelio metaplsico inmaduro,
pero sus clulas son ms pequeas y regulares. La maduracin de este
epitelio, que se hace diferencindose hacia epitelio escamoso, y que con
frecuencia est en relacin con boquillas glandulares en el seno de la
ectopia,

producirla

la reepitelizacln metaplsica

de la misma.

El

81

epitelio inmaduro descrito tiende a sustituir al epitelio cilndrico

superficial ectpico, de tal forma, que no es infrecuente observar por
debajo del epitelio pavimentoso maduro adyacente glndulas endocervicales
normales o quistificadas con su epitelio columnar parcial o totalmente
sustituido por epitelio escamoso (Figs. 118, 120, 121 y 123).
No es Infrecuente en las zonas de reparacin mediante metaplasia
observar

zonas

entremezclado

en
con

las

que el

clulas

epitelio

mucosecretoras

escamoso metaplsico est

(Fig.

119),

no

pudiendo

constatarse con microscopia ptica si existen o no en estas zonas clulas

con doble diferenciacin, escamosa y mucosecretora.
Este fenmeno coexiste, en alguna de las muestras, con la
reepitelizacin a partir del epitelio del borde de la erosin.
El epitelio metaplsico una vez que ha madurado es similar al
pavimentoso originario (Fig. 124), pero puede presentar en algunos casos
o

zonas dentro

anisocariosis,

de un mismo caso,
hiperoromatismo

discretas hiperpasia
vacuolizaciones

que

parabasal,

no

deben

de

confundir-se con cambios displsicos; y que se encuadran dentro de los

cuadros de atipia reparativa (Fig. 125).
El epitelio metaplsico cuando ha madurado en nada difiere del
epitelio escamoso originario pudiendo mostrar sus clulas importante
depsito

glucognico

menor

pleomorfismo que

cuando

el

epitelio

metaplsico est en maduracin

Este epitelio presenta una adecuada estratificacin madurativa
(Pig.

126) con una capa basal ntidamente definida y, en las capas

parabasales se observan imgenes mitticas, en cantidad muy variable de

unos casos a otros. A diferencia del epitelio escamoso originario, el
estrato

basal

del

epitelio

metaplsico

puede

presentar

grandes

ondulaciones dando a dicho epitelio un aspecto papiloniatoso (Fig. 12?).

Este epitelio no muestra cambios displsicos y con frecuencia reviste las
desembocaduras de glndulas endocervicales subyacentes ectpicas, que han
sido revestidas por el epitelio pavimentoso metaplsico reparativo. El
82

fenmeno es caracterstico de dicho proceso.

En otras ocasiones el

epitelio escamoso maduro procedente de un epitelio metaplsico puede ser

atrfico, con lmite basal rectilneo> y puede presentar vacuolizaciones
Intracitoplasmticas c51g.

128) de probable carcter artefactual, que

deben de diferenclarse de las vacuolas perinucleares caractersticas de

la atipia de reparacin o de la atipia coilocitica.
El

epitelio de

las

glndulas atrapadas bajo

la zona de

epidermizacin no suele mostrar cambios displsicos, pero puede contener

elementos inflamatorios Intraepiteliales, adems, las glndulas pueden
estar quistificadas por la obstruccin de sus bocas excretoras. Tambin
puede existir un infiltrado inflamatorio en el estroina subyacente a la
zona epidermizada; es variable de unas muestras a otras y est constituido
fundamentalmente por linfocitos, clulas plasmticas y algn eosinfilo.
En algunas muestras estas
granulomatoso

con

zonas

inflamatorias presentan un

evidente proliferacin

vascular y,

en

aspecto

ocasiones,

partculas extraas en el seno de clulas gigantes multinucleadas, cambios

que pueden estar en relacin con la patologa asociada a la ectopia (v.g.
erosin) que hubiera tenido la paciente anteriormente.
Este tipo de epitelio es fcil

de identificar mediante la

microscopia elctronica de barrido (Fig. 129).

La unin escamocolinnar en los casos de ectopia con reparacin
por metaplasia escamosa ofrecen aspecto variable, si se comparan los casos
entre s, o si se comparan entre si, zonas diferentes de un mismo caso.
As,

puede observarse una Interfase abrupta, en relacin directa con

boquillas glandulares (Fig.

(Figa.

130); o un

infiltrado inflamatorio mixto

117, 118, 120, 131, 132, 133> 134 y 135). Con gran frecuencia

(Casos 28, 29. 31 y 37), pueden observarse en la zona de la unin escamo

columnar cambios hiperpisicos del epitelio columnar endocervical (Figs.
132,

133,

134,

135 136 y 137),

ocasionalmente muy llamativos,

con

presencia de actividad mittica, que no deben de interpretarse como cambio

neoplsico. En estos casos las mitosis observadas fueron siempre tpicas.

83

b. Estudio ultraestructural de la metaolasia escamosa

El epitelio escamoso maduro de origen metaplsico es similar al
escamoso

originario.

Sus

caractersticas

ultraestructurales

estn

expuestas en la Tabla 1. Dicho epitelio posee numerosas prolongaciones

relacionadas

por desrnosoqnas,

tonofilamentos

amplio

intracitoplasmticos

espacio
y

intercelular,

puede

contener

haces

de

glucgeno

intracitoplasmtico, la lmina limitante con el corion est bien definida,

es de espesor uniforme y se relaciona con el polo basal epitelial por
desmososnas.

Ocasionalmente

pueden

observarse

vacuol izaciones

intracitoplasmticas (Fig. 138), tambin visibles al microscopio ptico,

que rechazan al ncleo y contienen glucgeno, cuyo carcter artefactual
no puede descartarse.
Por otra parte, el epitelio escamoso metaplsico en proceso de
maduracin posee unas caractersticas morfolgicas muy particulares, que
detallaremos a continuacin. El epitelio metaplsico llama la atencin al
microscopio electrnico por su manifiesto pleoinorfismo (Figs. 139 a 152)
sobre todo cuando dicho epitelio es inmaduro, con frecuencia el espacio
intercelular es amplio y aparece ocupado por filopodias unidas entre s
por desmosomas. Suelen observarse asimismo con cierta frecuencia espacios
vacuolares intracitoplasmtico que contienen material finamente granular
(Figs.

139, 142> 145 y 146).

Los ncleos de las clulas metaplsicas

suelen poseer identaciones, grnulos heterocromatinicos y los nuclolos

suelen ser prominentes. El epitelio metaplsico est separado del estroma
por una basal bien definida, con frecuencia se observa una capa de clulas
basales de menor dimensiones y de citoplasma mucho ms escaso que las
capas superiores (Fig. 139) que pueden corresponder a clulas de reserva.
En estas clulas de reserva no se Identifican haces de tonofilamentos. La
membrana

basal

del

epitelio

metaplsico

continua

est

unida

hemidesmosomas de la capa basal del epitelio metaplsico y a la vez est

unida a la colgena del corion por fibrillas de anclaje (Fig. 140).

84

El epitelio metaplsico de reparacin ofrece de unos casos a

otros un grado variable de maduracin, as, en los epitelios metaplsicos
ms maduros puede observarse cano las clulas de la capa basal

poseen

mayor cantidad de citoplasma que en los epitelios ms inmaduros (Figs. 141

y 144).
El epitelio metaplsico reparativo con gran frecuencia muestra
vacuolizaciones

intracitoplasmticas

(Figs.

142,

145 y 146),

estas

vacuolizaciones se encuentran a cualquier nivel del espesor del epitelio

metaplsico,

incluso en las clulas basales,

contienen un material

finamente granular que morfolgicamente corresponde a glucgeno en cuyo

seno con gran frecuencia se observan cuerpos mielinoides. El epitelio
metaplsico

muestra con

gran frecuencia espacios intercelulares muy

amplios y zonas muy pobres en hemidesmosomas (Figs. 142 y 145), lo que

explica la gran tendencia descamativa de este tipo de epitelio hecho
conocido

en

la

practica

citolgica.

la

vez

el

caracterstico

pleoinorfismo de este epitelio en maduracin tpico de la citologa tambin

se observa

en

la microscopia electrnica

con

presencia de clulas

estrelladas o de forma muy variable, e incluso pueden

identificarse

clulas con ncleos polilobulados o mltiples (Fig. 143). En algunos casos

puede observarse con gran frecuencia en los citoplasmas de las clulas
metaplsicas

cuerpos mielinoides

relacin con mitocondrias (Fig.

intracitoplasmtico generalmente en
144).

Las clulas superficiales del

epitelio maduro diferenciado de origen metaplsico en nada difieren desde

el punto de vista ultraestructural de las del epitelio originario (FIg
147).
La zona de interfase entre el epitelio metaplsico escamoso y
el epitelio columnar puede mostrar una gran heterogeneidad celular (Pigs.
148,

149,

150

caractersticas

151)

observndose

anteriormente

epitelio

descritas y en

pavimentoso

con

relacin con el

las
mismo

epitelio endocervical muy pleomrfico con frecuente presencia de vacuolas

intracitoplasmtica que pueden contener material mucinoso y microvillis.
85

Las clulas que contienen grnulos de mucina suelen poseer microvillis en

su superficie libre o en el seno de lurninas intracitoplasmticas como ya
hemos mencionado. Estos tipos celulares pueden aparecer entremezclado
<Figa. 149 y 151), pero es de destacar que en general en estas zonas las
clulas o poseen abundantes tonoflamentos o poseen grnulos de mucinas,
siendo muy escaso

los elementos ricos en ambos tipos de estructura

simultneamente, no obstante dicha circunstancia puede darse, y ha sido

observado en nuestro material de forma ocasional <Flgs. 150 y 151).
En

estas

zonas

de

reparacin

pueden

observarse

clulas

endocervicales muy poco diferenciadas con presencia de escasa cantidad de

grnulos de mucina (Figs. 152 y 153).
En la proximidad de la clula de reparacin> pero ms alejada
de la interfase se evidencian clulas columnares de caractersticas ms
acordes con la normalidad (Pig. 154) con amplio citoplasma y eje mayor
perpendicular a su superficie libre celular y produccin de mucina
polarizada y ms alejadas an clulas endocervicales normales (Fig. 155).
No es infrecuente en esta zona de reparacin encontrar clulas
descamadas tanto de tipo columnar como pavimentoso, las primeras pueden
ofrecer imgenes similares a clulas caliciformes o a clulas en anillo
de sello, con grandes dilataciones

repletas de mucinas

inmersa en

material mucinoso cervical (Fig. 156).

En estas zonas de reparacin, al igual que suceda en otros
grupos no es mf recuente evidenciar arcas de microerosin con denudacin
total del epitelio y fenmenos de migracin de leucocitos a travs de la
membrana basal cervical (Fig. 157). Asimismo, de forma ocasional, se ha
observado presencia de leucocitos neutrfilos en el interior de luminas
intracitoplasmticas de clulas columnares en la zona de reparacin (Flg.
158). En estas zonas puede evidenciarse adems un llamativo componente
inflamatorio con presencia de abundantes linfocitos y clulas plasmticas
(ng. 159).

86

En el corion, en la zona de reparacin con metaplasia, suele

mostrar los componentes habituales del mismo, con presencia de elementos
inflamatorios cuando existen fenmenos de erosin. En ocasiones se observa
un

marcado componente

fibroblstico (Figs.

160

161),

que

puede

encontrarse en relacin con abundante formacin de colgena fibrilar

madura

(ng. 162),

indicatIva del proceso de reparacin estromal con

cicatrizacin. Los vasos del corion en la zona de reparacin pueden

presentar paredes gruesas y suelen estar rodeadas de clulas inflamatorias
(Mg. 163).
En
mesenquimales

el

seno

del

corion,

indiferenciadas

adems

parcialmente

puede

rodeadas por material

membrana basal, cuyo significado desconocemos (Fig.

poseen

ncleos

heterocromticos

con

observarse clulas

gran

de

164). Estas clulas

frecuencia

contienen

inclusiones lipidicas. No hemos observado presencia de hemidesmosomas en

estas clulas estrornales.
IV. C. 3. Coexistencia de metaDasia escamosa y epidermizacln
ortaplsica
a. Microscopia ptica
El estudio de las muestras de este grupo muestra, en un mismo
caso,

la

concomitancia

de

los

procesos

reparativos

fundamentales

anteriormente descritos, con presencia por tanto de crecimiento por

continuidad del epitelio pavimentoso originario en los bordes de las zonas
de erosin (flg. 165) y, simultneamente, metaplasia a partir de las
clulas de reserva endocervicales.
b. Estudio ultraestructural
En este grupo

la microscopia

electrnica aporta hallazgos

comunes a los grupos metaplasia y epidermizacin. El epitelio escamoso no

difiere en nada del descrito en la epidermizacin,

evidencindose la

presencia en el polo basal de las clulas pavimentosas de complejos de

unin con presencia de fibrillas de anclajes tal como fueron descritas en
los grupos precedentes. En el corlon subyacente se evidencian elementos
87

mesenquimales poco diferenciados de aspecto fibroblastoides prximo a la

membrana basal (Fig.

166).

El epitelio columnar en estas zonas puede

presentar focos de denudacin o de erosin verdaderas (Fig. 161), con

presencia de clulas columnares descamadas o en vas de descamacln. Las
clulas columnares en va de descamacin primero pierden su relacin en
sus superficies laterales quedando adheridas a la membrana basal por su
polo basal, y posteriormente se desprenden de dicha membrana basal. En
estas zonas de erosin al igual que suceda en otros grupos el corion
subyacente muestra un marcado componente linfoplasmocitico (Fig. 168).
El epitelio columnar ms alejado de la zona de reparacin es epitelio
columnar normal con amplio citoplasma repleto de grnulos de mucina (Fig.
169 y 170). En la proximidad de la zona de reparacin, no obstante, es
frecuente encontrar glndulas endocervicales cuya luz aparece ocupada por
leucocitos (neutrfilos) (Fig. 171). El epitelio de estas glndulas puede
presentar

cierto

grado

de

atipia

con

preservacin de su

cociente

ncleo/citoplasmtico (Fig. 172). En este grupo tambin pueden observar-se

en las clulas columnares ms alejadas de la zona de reparacin activa la
presencia de cuerpos de inclusin microfilamentosos, de 0.10.2 micras de
dimensin mayor, en el citoplasma apical (Fig. 173).
En resumen, la reparacin cervical es un proceso complejo, con
mecanismos interrelacionados, cuya exposicin esquemtica, a la luz de
nuestros hallazgos queda reflejada en la Tabla 8.

88

y.

DISCUSION.

V. DISCUSION.
Como se Indic en el apartado de Material y Mtodos hemos hecho
un estudio global de los cambios que se producen a nivel de la unin
escamosocolumnar, considerando estos cambios en dos apartados: A. Sobre
el revestimiento epitelial en ausencia de actividad reparativa; y B. Sobre
los procesos reparativos, que consideraremos a continuacin.

V. A. SOBRE EL REVESTIMIENTO EPITELIAL EN AUSENCIA DE ACTIVIDAD

REPARATIVA.
El epitelio cervical normal, fuera de la zona de transformacin,
est sujeto a cambios muy dinmicos de maduracin y exfoliacin de sus
clulas (83).

La actividad metablica queda

reflejada tanto en

la

superficie y en el interior de la clula (84,85), manifestndose por la

cantidad de glucgeno intracitoplasmtico y otros cambios.
Circunscribindonos a la zona de transicin escamosocolumnar,
de acuerdo con los resultados de nuestro estudio, encontramos, en la gran
mayora de los casos, la presencia de una fina banda de epitelio escamoso
metaplsico, ya sea con una maduracin incompleta (metaplasia inmadura),
o, en algunas ocasiones,

un epitelio pavimentoso maduro

(metaplasla

madura), que es similar al epitelio ectocervical originario, circunstancia

tambin objetivable al microscopio electrnico, tanto de barrido como de
transmisin. El estrato basal del epitelio escamoso metaplsico, presenta
grandes ondulaciones no observables en el estrato basal
escamoso original,

que suele

presentar un estrato

del epitelio

basal

de suaves

ondulaciones y carente de papilas conjuntivas. Esto confirma los hallazgos

observados por LpezMarn (44). En ninguno de los casos se evidenciaron
alteraciones de tipo displsico, en el mencionado epitelio metaplsico.
Otras de las caractersticas de la zona de crvix revestida por
el

epitelio pavimentoso

poliestratificado metaplsico

maduro, es

la

presencia en todos los casos, de glndulas endocervicales o de quistes de

retencin de las mismas (huevos de Naboth) por debajo de dicho epitelio,
90

como tambin de la existencia de un infiltrado inflamatorio ms o menos

prominente en el estroma superficial de la zona epidermizada, adems, era
un

hecho

destacable

la

presencia

de

una

proliferacin

vascular

especialmente a nivel del epitelio que recubre los quistes de retencin,

tal como ha sido observado por MateuAragons (25).
Comparando los resultados obtenidos en nuestro material, entre
los diferentes grupos, podemos afiadir que

la presencia de epitelio

metaplsico inmaduro era ms patente en los grupos donde exista una

actividad reparativa.
Sobre los aspectos ultraestructurales referentes al epitelio
cervical en ausencia de actividad reparativa, se acepta que las clulas
de la capa basal o germinativa son las que dan origen a dicho epitelio,
observaciones basadas en la localizacin de las figuras mitticas y en la
apariencia inmadura de las clulas en capas inferiores en contraste con
su gradual diferenciacin (86).
A

nivel

ultraestructural

es

de

destacar

en

el

epitelio

pavimentoso la presencia de desmosomas en el espacio intercelular. Son las

estructuras encargadas de establecer en gran medida la adhesin de las
clulas epiteliales, formando los puentes intercelulares observados a
travs del microscopio ptico. Los desmosomas se encuentran en las zonas
de contacto de las filopodias, que correponden a las finas prolongaciones
citoplasmticas que en gran nmero se presentan configurando el contorno
celular. Los desmosomas son ms numerosos segn ascendemos en el espesor
del epitelio.
El espacio intercelular es ms llamativo a medida que nos
hallamos en las capas ms superiores, siendo mnimo o inaparente a nivel
de

las

clulas

superficiales.

basales.

Asimismo

es

poco

aparente

en

las

capas

En estos espacios intercelulares suele observarse la

presencia de clulas no epiteliales en migracin, que son ms frecuentes

en la capa basal, pero que tambin han sido Identificadas en capas ms
superficiales

(15).

As,

hemos

observado

con

cierta frecuencia

la

91

presencia de linfocitos en el seno de la capa basal del epitelio escamoso

original. Adems, al igual que otros autores (17,33,34,31), tambin hemos
observado clulas de Langerhans a nivel

del espacio intercelular del

epitelio escamoso, localizadas sobre todo en la capa basal y en algunos

casos en el tercio medio del epitelio. Este tipo de clulas presentaban
las mismas caractersticas citoplasmticas que fueron observadas por otros
autores (4,31,33>34,37), con presencia de inclusiones citoplasmticas
ultramicroscpicas, que suelen tener forma bastoniforme o en raqueta
(grnulos de Langerhans),
variable.

Este

tipo

de

pero que pueden adoptar configuracin muy

clula

ha

sido observada

en

el

epitelio

ectocervical normal como tambin a nivel de la zona de transformacin en

diferentes etapas de la vida de la mujer (17,31), incluso, en estadios
precoces de reparacin despus de tratamiento con electrocauterio o laser
(34), asimismo, para Morris y cols. (37), las clulas de Langerhans estn
aumentadas en procesos de metaplasia escamosa inmadura. En la actualidad
se considera a

la clula de

Langerhans como elemento de carcter

inmunitario, tal vez relacionado con fenmenos de presentacin antignica.

A nivel de los puentes intercelulares observamos, en el seno del
citoplasma, haces de tonofilamentos que van a anclarse en los desmoso<nas.
Los tonofilamentos estn presentes en todo el espesor del epitelio, desde
la capa basal a la capa superficial (85). Para Feldman y cols. (15), la
concentracin de tonofilamentos en varias capas celulares por encima de
la capa basal puede aumentar, disminuir o permanecer constante, pero a
nivel de las capas ms superficiales estn dispersos y menos concentrados.
Las tonofibrillas pierden su identidad en las clulas superficiales,
admitindose actualmente que su funcin es de sostn o resistencia del
epitel lo.
El citoplasma de las clulas escamosas presenta variaciones
volumtricas en cada una de las capas estudiadas, siendo menos abundante
en la capa basal, pero en cambio se observan en dicha capa un mayor nmero
de organelas si se compare con clulas de otras capas. Segn los trabajos

92

de Vesterinen y cols. (83), la abundancia de mitocondrias y de ribosomas

en el citoplasma indican la existencia de una gran actividad biosinttica.
Igual ocurre con la cantidad de glucgeno, que es escasa a nivel de la
clula basal para ir aumentando segn vamos ascendiendo a los estratos ms
superiores y segn la fase del ciclo menstrual. Feldman y cols. (15), no
encontraron glucgeno en las clulas basales, describiendo su presencia
en las clulas ms superficiales. La cantidad de glucgeno varia, tanto
si se comparan unos casos a otros, como si se compara zonas diferentes de
un mismo caso. Segn Asworth y cols. (14), el aparato de Golgi de estas
clulas intervendra directamente en la elaboracin del glucgeno dentro
del citoplasma.
El

ncleo

tambin ofrece

aspecto diferente segn

el tipo

celular, siendo voluminoso en la clula basal para ir disminuyendo a lo

largo

de

las capas ms superficiales,

superficial

el

ncleo

de modo que,

en

la clula

suele ser ms pequeo y heterocromatinico o

francamente picntico. Es de destacar que, en el epitelio pavimentoso

originario, slo a nivel de la capa basal es posible observar la presencia
de mitosis.
La membrana basal o limitante, se halla por debajo del polo
basal de la clula basal, separa la clula epitelial del estroma (81) y
tiene un espesor de

300 a 400

angstrom.

La membrana basal

de

la

microscopia ptica, a su vez est constituida por la lmina lcida y la

lmina densa, caractersticas de la miscroscopa electrnica (15,49,88).
La lmina lcida es una banda de baja densidad electrnica situada entre
la membrana celular y la lmina densa, sta a su vez presenta una mayor
densidad electrnica y se encuentra situada por debajo de lmina lcida
y por encima del estroma cervical. La lmina densa correspondera a la
actualmente denominada lmina limitante, trmino ms adecuado desde el
punto de vista ultraestructural.
La interfase epitelioestroma es un enclave fundamental en el
diagnstico del carcinoma in situ. Dicha membana, adems de aportar

93

sostn, acta como filtro semipermeable. Entre el plasmalema basal y el

estroma encontramos unas estructuras de adhesin, los hemidesmosomas, cuya
funcin fundamental es servir de anclaje entre el epitelio y el estroma.
El hallazgo de cuerpos de Inclusin intranucleares, del tipo
grnulofilamentoso> lo hemos podido observar, en el epitelio pavimentoso
en algunos casos de entropin. Se observan en el seno del ncleo de las
clulas

se

identifican

como

acumulos

microfibrilares

granulofilamentosos, de 600800 nanmetros de dimetro, rodeados de un

halo claro. Sus fibrillas adoptan una disposicin concntrica o anular.
Estos cuerpos de inclusin fibrilares o granulofilamentosos son similares
a los encontrados por BonillaMusoles (4), que los describe sobre todo en
las clulas intermedias, y tambin en el

resto de los estratos del

epitelio pavimentoso. Han sido observados en una extensa variedad de

tejidos normales y neoplsicos, as como tambin en procesos reparativos.
Algunos autores los consideran como constituyente normal del ncleo y
aumentan en nmero y tamao ante determinados estmulos (inflamaciones,
inmunolgicos y hormonales).
Sobre el epitelio cilndrico normal, el endocrvix se encuentra
tapizado por un epitelio cilndrico alto, monoestratificado, con ncleos
basales, que se encuentra constituido por clulas mucosecretoras, escasas
clulas ciliadas y clulas de reserva. Un hecho a destacar, caracterstico
del epitelio columnar, es la ausencia de mitosis, hecho constatado en
nuestro material y ya observado por la mayora de los autores, aunque para
Minh y cols. (71), encuentra en condiciones normales, pero muy raramente,
mitosis en el epitelio del endocrvix.
Histolgicamente, en algunos casos el epitelio columnar puede
presentar el ncleo en la zona media de la clula e Incluso en la zona ms
apical. Segn parece estas localizaciones menos habituales del ncleo
estn en relacin con situaciones de secrecin activa (ovulacin), o bien,
a cambios hiperplsicos hormonodependientes de dicho epitelio (4,44).

94

A nivel del ectocrvix, nuestros estudios mediante microscopia

ptica, han revelado que el epitelio ectpico es similar al epitelio
endocervical normal, aunque la profundidad de las glndulas es menor en
la portio vaginal que en el interior del conducto cervical, tal como lo
ha descrito Kern (61). El epitelio ectpico suele configurar las tpicas
formaciones micropolipoides o papilares que constituyen una caracterstica
fundamental del mismo,

ya evidencibles en colposcopla. Se ha podido

mostrar que en dicho epitelio ectpico la ausencia de actividad reparativa

se correlaciona fundamentalmente con la ausencia de hiperpasia de clulas
de reserva.
Las micropapilas de la ectopia estn cubiertas por un epitelio
monoestratificado mucosecretor columnar o aplanado, que reviste a un eje
conjuntivo. Estas estructuras son fcilmente identificables, como hemos
constatado con el microscopio electrnico de barrido. La zona central de
las vellosidades contiene varios vasos sanguneos de finas paredes que
suele ser caracterstico de las ectopias de tipo papilar y que contrasta
con la ectopia de tipo simple donde prcticamente existe una ausencia de
vasos.

Con gran frecuencia el

estroma de las micropapilas contiene

numerosos leucocitos.
En

nuestro material

se constat que el

lmite

entre los

epitelios cilndrico y escamoso era brusco cuando no exista una tendencia

a la epidermizacln.

En cambio,

en aquellos casos donde exista una

actividad reparativa era evidente una zona de transicin constituida por

un epitelio metaplsico que separaba al epitelio columnar del epitelio
escamoso original.
Respecto a la ultraestructura del epitelio columnar normal,
estudios previos han definido las caractersticas electromicroscpicas de
las clulas mucosecretoras, as como de las clulas ciliadas, y de las
clulas de reserva del epitelio del canal endocervlcal (51).
Las clulas coluinnares se encuentran separadas del estroma por
una membrana basal continua, similar a la existente en la Interfase entre

96

el epitelio pavimentoso y el estroma. Esta lmina limitante o basal del

epitelio columnar est constituida por una fina banda continua de material
granular

electrondenso

es

similar

al

que

presenta

el

epitelio

pavimentoso. La membrana basal clsica, al igual que la del epitelio

pavimentoso, estara constituida por dos lminas, una electrnicamente
densa,

lmina

densa

lmina

basal,

otra

de

baja

densidad

electromicroscpica o lmina lcida (15,49), interpuesta entre la membrana

basal epitelial y la anterior. En relacin con la membrana celular se
observan las estructuras de adhesin conocidas cano hemidesmosomas que a
su vez estn relacionadas con la lmina basal, hecho que contrasta con las
observaciones de Feidman y cols.

(15), que no observan hernidesmosomas a

nivel de la clula basal. En general se ha prestado escasa atencin a las

estructuras microfilamentosas que unen entre si la membrana celular basal
en

la zona del

hemidesmosoma con la lmina basal, estructuras

que

morfolgicamente son similares a los filamentos de anclaje descritos en

los epitelios pavimentosos. De manera que, en la nter-fase epitelio
estroma

se establece

una estructura

nter-relacin

constituida

por:

hemidesmosomasfilamentos de anclajemembrana basalfibrillas de anclaje

corion. Los hemidesmosonias del epitelio columnar, estructura a la que
hemos prestado especial atencin, son idnticos a los encontrados en el
epitelio pavimentoso, pero menos abundantes y de menores dimensiones. Por
otra

parte,

las

irregularidades

clulas
que,

columnares

para

algunos

presentan
autores

nivel

(49),

basal

parecen

unas
estar

condicionadas por las variaciones hormonales que se presentan a lo largo

de

las distintas fases del

ciclo genital.

Su

funcin parece estar

relacionada con el Intercambio de lquidos entre la clula y su medio

ambiente.
A

nivel

del

espacio

intercelular

se pueden

observar

los

desnosomas, que a igual que en el epitelio pavimentoso van a constituir

uno de

los componentes

de

la estructura de

unin de

las clulas

columnares. La presencia de desmosomas en este epitelio ha sido negada por

96

algunos autores (4,14),

y otros afirman su frecuencia (15,49,50,51),

nosotros al Igual que Vesterinen y cols.

(83), los encontramos en gran

nmero> pero en menor proporcin que en el epitelio pavimentoso.

En los polos apicales de las clulas columnares existe otra
estructura de unin descrita por algunos autores (4,15,49) como limbo de
cierre~ banda de cierre o complejo de unin, que son condensaciones
citoplasmticas oclusivas situadas en la membrana celular localizadas en
el espacio intercelular a nivel de la luz glandular. De modo que> tanto
los desmosomas como las numerosas filopodias y el complejo de unin sern
las estructuras encargadas de estabilizar la unin intercelular. Otro
hecho a destacar es la presencia, tambin en este epitelio, de clulas
linfoides en localizacin Intraepitelial.
Las clulas secretoras son las ms numerosas de los tres tipos
que constituyen el epitelio columnar. Se caracterizan por presentar un
citoplasma amplio y espumoso debido a los numerosos grnulos de mucina,
dando una imagen en panal. Estos grnulos pueden presentar aspectos y con
frecuencia granulaciones de diversa densidad electromicroscpica, como han
sealado otros autores (4,15,47,49). La presencia de glucgeno en estas
clulas ha sido demostrado por Gould y col. (74). Feldman y cols. (15) lo
encuentran en raros casos y en escasas partculas. El ncleo en las
clulas secretoras se encuentra situado generalmente a nivel basal, pero
tambin han sido descritos tanto a nivel apical como en situacin central,
presentando

una diversidad

en su

morfologa

que parece

estar ms

relacionado segn la fase hormonal en que se encuentre. En determinados

cortes tangenciales hemos observado al igual que Feldman y cols. (15), una
pseudoestratlficacln nuclear, encontrando el ncleo situado en diferentes
localizaciones, ya sea, tanto a nivel basal como en situacin apical o en
posicin central. El nuclolo puede ser nico, pero en general suele ser
doble y prominente. En nuestro material, la presencia de glucgeno es un
hecho poco relevante.

97

Otra de las caractersticas de las clulas mucosecretoras es la

presencia de microvellosidades, que situadas a nivel del borde apical
celular se encuentran en gran nmero, dependiendo a su vez del grado de
actividad celular (74,84). A este nivel, la membrana celular aparece rota,
con imagen de gemaciones que parecen desprenderse en la luz celular,
debido a la eliminacin de las secreciones
casos

de

ectopia

sin

actividad

Es de destacar, que en los

reparativa,

la

presencia

microvellosidades parece ser mucho ms numerosa que en el

de

las

epitelio

columnar normal, adems de tener una mayor tendencia a la ramificacin,

hecho que no hemos constatado en la literatura consultada.
Las clulas ciliadas las encontramos en numerosas ocasiones
dispersas entre las clulas mucosecretoras, siendo ms abundante en la
segunda mitad del ciclo menstrual (14). Una caracterstica fundamental es
la de presentar abundantes cilios vibrtiles a nivel de su borde apical,
con un

patrn estructural

de

9 x 2.

Al

contrario de

las clulas

mucosecretoras presentan un citoplasma con elevada densidad electrnica

y no se observaron grnulos de secrecin. Chapman y cols. (50) consideran
que estas clulas, descendientes de las clulas ciliadas del tracto de
MUller,

tienen la propiedad de perder los cilios y transformarse en

clulas secretoras. La posibilidad de formar cilios sera ms primitiva

que la de secrecin y las clula ciliada serian las que persistiran desde
las primeras etapas del desarrollo ontognico.
Las clulas de reserva presentan unas caractersticas que la
diferencian del resto de las clulas que componen el epitelio columnar.
Las hemos observado en la zona ms profunda del epitelio, con su eje mayor
paralelo a la membrana basal, de manera que su borde libre no llega a la
luz glandular. Son clulas redondeadas, de citoplasma ms claro que el
resto de las clulas que la rodean, rico en ribosomas, escasas organelas
y con ausencia de grnulos de secrecin. No hemos observado la presencia
de glucgeno en estas clulas, todo lo contrario a lo observado por Gould
y col. (74). El ncleo, esregular y ovoideo. Igual que las otras clulas,

98

estn provistas de filopodios que se relacionan con los de las clulas

adyacentes a travs de los desmosonias. En cambio, Minh y cois. (71), no
logran apreciar la presencia de desmosomas, considerando que las clulas
de

reserva

estaran

nicamente

relacionadas

entre

si

por

tenues

proyecciones de la membrana celular; asimismo, algunas clulas de reserva

estaran unidas a las clulas cilndricas suprayacente por esbozos de
desmoso<nas. Para algunos autores (46,47), estas clulas empiezan a tener
organelas cuando conilenzan

a adquirir actividad secretora.

No hemos

encontrado referencias sobre la presencia de luminas intracitoplasmticas

en el epitelio columnar secretor, en condiciones normales.
Las inclusiones fi lamentosas intracitoplasmticas observadas por
nosotros en numerosos casos, en los diferentes grupos, se observan en
escasas ocasiones en el citoplasma de las clulas ectpicas. Este tipo de
inclusines intracitoplasmtica slo han sido descritas de forma ocasional

(aa),

su

presencia

no

ha

sido

Interpretada

en

ninguna

de

la

publicaciones referenciadas. Dada su estructura y localizacin, creemos

que podra tratarse de algn tipo de proceso degenerativo de los propios
grnulos de mucinas.

Y. 8. SOBRE LOS PROCESOS REPARATIVOS.

Los procesos reparativos que asientan en el cuello uterino,

fueron examinados segn los resultados obtenidos en el presente estudio.

Estos procesos reparativos asientan sobre los epitelios cervicales, y
sobre todo a nivel de la unin escamosocolumnar,

zonaT o zona de

transformacin, y se Inician a partir de haberse establecido una ectopia

cervical o bien previa erosin de los epitelios cilndrico o escamoso.
En nuestro material hemos observado, Igual que otros autores,
que la reparacin cervical se puede realizar a travs de dos procesos: la
epidermizacln ortoplsica y la metaplasla escamosa, como tambin existe
la posibilidad, segn nuestras observaciones, que la zona de lesin sea
reparada simultneamente por ambos tipos de proceso.
99

En cuanto al primero de los mecanismos reparativo mencionados,

esto es la epidermizacin ortoplsica, se ha observado Igualmente en
diferentes fases evolutivas.
Meyer

(3),

describi

este

mecanismo,

por

el

que

la

reepitelizacin del cuello se producirla por infiltracin en continuidad

por clulas basales del epitelio pavimentoso normal adyacente entre las
clulas columnares y la membrana basal. Este mecanismo actualmente parece
no tener gran aceptacin.

Para algunos autores (3,13),

el

estmulo

desencadenante de este proceso reparativo sera fundamentalmente de tipo

inflamatorio con destruccin previa del epitelio cilndrico que recubre
el ectocrvix creando una verdadera zona erosiva.
En

nuestra

casustica,

epidermizacin ortoplsica,

en

el

estudio

histolgico

de

la

llama la atencin que en una fase inicial

existe una hiperpasia de la capa basal del epitelio escamoso adyacente,

con presencia de figuras mitticas,

pero esta hiperpasia desaparece

cuando este epitelio de reparacin muestra signos de estratificacin y

diferenciacin, tal como ha sido observado por Casanova (76). Con cierta
frecuencia la capa basal aparece desestructurada y su limite no aparece
tan ntido conio en el epitelio original, hecho que se visualiza con
claridad con la tincin tricrmica de Masson. Todos estos hechos darn
lugar al epitelio pavimentoso que va a recubir la zona de ectopia, cuyo
espesor es menor que el del epitelio escamoso maduro, y que, en forma de
lengaeta se va a extender de forma progresiva sobre la zona de lesin.
En algunos casos hemos observado que este epitelio escamoso pasa por
encima de las desembocaduras de las glndulas obstruyndolas y dando lugar
a quistes de retencin (huevos de Naboth), siendo caracterstico que el
epitelio pavimentoso

que

lo

recubre est muy adelgazado.

No hemos

observado en este tipo de reparacin que el epitelio escamoso avance por

debajo del epitelio columnar lo levante y despus lo reemplace, punto de
vista defendido por algunos pioneros del estudio de la dinmica de estos
procesos (3), tal como ya ha sido mencionado.

loo

Este mecanismo reparativo,

lo hemos encontrado de forma ms

frecuente que lo que cabra suponer segn los resultados de otros autores.
y es especialmente frecuente observarlo asociado a la metaplasia escamosa,
por lo que debe ser considerado durante el

proceso reparativo.

La

epidermizacin ortoplsica de forma aislada slo pudimos constatara en

tres de nuestros casos.
Otra caracterstica de la epidermizacin ortoplsica o directa
que hemos observado en algunos casos es que, en el caso de existir una
destruccin del epitelio cilndrico (erosin verdadera), la reparacin se
produce en forma de lenguetas que se interanastomosan, quedando islotes
de clulas columnares aisladas de la zona de crecimiento directo, por lo
que pueden quedar reas de ectopia entre las zonas de anastomosis, hecho
por otra parte evidenciable con la colposcopia.
En

relacin al

segundo proceso reparativo,

la metaplasia

escamosa, se han postulado diversos mecanismos que pueden desencadenarlo.

Por un lado se ha mantenido que un estmulo que podra desencadenar el
proceso reparativo sera el pH vaginal cido al que estara sometida la
ectopia cervical (16,65,13), como tambin se ha establecido que otro
factor que podra desencadenar la metaplasia de forma indirecta seria el
estimulo hormonal (8,16,63,12). En relacin a la histognesis, estamos de
acuerdo con numerosos autores (8,16,48,57,69,10,71), en cuanto a que la
metaplasia

escamosa se

desarrolla a partir

de

la

proliferacin

consecuente diferenciacin escamosa de clulas de reserva del epitelio

endocervical.
Mediante el microscopio ptico hemos podido observar clulas de
tamaflo reducido y de ncleo redondo situado por debajo del epitelio
columnar.

Histolgicamente nuestro estudio confirma los hallazgos de

muchos autores (16), que resefian la hiperpasia de las clulas de reserva

endocervicales en aquellos casos donde existe una actividad reparativa.
De forma que era evidente encontrar esta hiperpasia por debajo del
epitelio columnar de las vellosidades, en el fondo de las glndulas, e

101

incluso hemos llegado a observarla en zonas altas de endocrvix, como

tambin en otros casos en el seno de una zona de erosin verdadera y sin
relacin de continuidad con la zona de unin escamoso columnar. Podemos
aadir que la hiperpasia de elementos inmaduros y posteriormente su
estratificacin y maduracin es un hecho caracterstico de la metaplasia
escamosa. En cambio, estas clulas eran menos evidentes en los casos donde
no exista una actividad reparativa como era en aquellas pacientes que no
presentaban una actividad sexual o eran menopasicas. Esta hiperpasia de
las clulas de reserva ha sido Interpretada como un estadio precoz de la
metaplasia escamosa.
Las

diferentes

fases

de

la

metaplasia

presentan

unas

caractersticas idnticas en todos los casos de nuestro estudio. El

aumento del

nmero de hileras de clulas de

reserva,

as

como

la

maduracin de sus elementos, es el fenmeno que dar lugar a un epitelio

escamoso inmaduro en el

que se observan clulas cuyo citoplasma es

eosinfilo y de dimensiones menores a las del epitelio pavimentoso ms

adyacente. Este epitelio es cuien va a sustituir al epitelio columnar
ectpico, de forma que pueden encontrarse en algunos casos por debajo del
epitelio

pavimentoso

maduro

adyacente

glndulas

endocervicales

quistificadas.
Este epitelio inmaduro presenta una caracterstica que viene
determinada por su menor contenido de glucgeno que el epitelio escamoso
normal (4,61), que consiste en que su Imagen colposcpica presenta una
reaccin yodonegativa, pero debemos de aadir que esto no es un hecho
caracterstico del epitelio inmaduro, ya que tiene tambin lugar en los
epitelios atpicos. Sin embargo este fenmeno es de inters en cuanto a
la evolucin de las lesiones epiteliales.
El epitelio metaplsico, sea cual fuere su momento madurativo
(45), es ms delgado y ms denso que el epitelio escamoso normal. Tambin
se puede observar el epitelio escamoso metaplsico tapizando glndulas
endocervicales.

Estos

elementos

glandulares

fueron

encontrados

en

102

diferentes estadios de epidermizacin, desde aquellas glndulas que

nicamente tenan obstruido su orificio de evacuacin dando lugar al
desarrollo de un quiste de retencin, hasta aquellas cuya luz est
completamente ocupada por epitelio escamoso metaplsico. Estos hallazgos
estn en concordancia con los de FernndezCid (45).
Existe

escasa

informacin

relativa

los

aspectos

ultraestructurales del proceso reparativo, as como de la posibilidad de

regeneracin del epitelio endocervical. Una cuestin debatida tambin es
la

existencia

endocervical

de

verdaderas

clulas

indiferenciadas

de

reserva

y de su probable doble potencialidad para dar lugar a

elementos columnares y pavimentosos.

Por tanto se deber tener en cuenta en estos procesos la
posibilidad de regeneracin del epitelio columnar como tal, es decir la
existencia de un epitelio de reparacin endocervical. La epidermizacin
ortoplsica

la metaplasia escamosa son no obstante

los

procesos

fundamentales de reparacin en sentido estricto.

El epitelio columnar de reparacin ha sido descrito por diversos
autores, pero nicamente desde el punto de vista de la microscopia ptica.
No tenemos referencias de estudios sobre su ultraestructura. En nuestro
material hemos tenido ocasin de estudiarlo en numerosos casos.

Segn

nuestros hallazgos, el epitelio columnar de reparacin muestra anomalas

en la ciliognesis con presencia de grandes cilios,

adems de otras

alteraciones como son:

la presencia de luminas intracitoplasmticas,

grandes

vacuolares

dilataciones

intracitoplasmtica microfi lamentosos.

los

cuerpos

de

Inclusin

Todas estas alteraciones,

del

epitelio columnar de reparacin, aparecen tanto a nivel de las clulas

muciparas como en las clulas ciliadas.
Un hecho a destacar en la epidermizacin ortoplsica es la
presencia de abundantes clulas inflamatorias a nivel intraepitelial.
En la zona de transicin entre el epitelio columnar normal y el
escamoso, puede observarse con frecuencia epitelio de reparacin tipo
103

endocervical mezclado con clulas pavimentosas tambien de reparacin. De

forma ocasional, se identifican clulas epiteliales con grandes ncleos
de

contorno cerebriforme,

que se diferencian

de ciertos tipos

de

histiocitos por la presencia de desmosomas, que son caracterstico de las

clulas epiteliales.
A

continuacin

pasaremos

considerar

los

aspectos

ultraestructurales de la metaplasla escamosa. Para Lawrence y col. (48),

la metaplasia escamosa se define como el proceso por el cual reas de
epitelio columnar fisiolgico son sustituidas por un epitelio escamoso
estratificado y maduro. En el proceso reparativo por metaplasia escamosa
el epitelio metaplsico se destaca por su pleomorfismo celular sobre todo
cuando este epitelio es muy inmaduro, ofreciendo de unos casos a otros un
grado variable de maduracin.
En un primer estadio, la metaplasia escamosa reparativa va a
iniciarse a nivel de las clulas de reserva endocervicales, aunque para
Schellhas (86), el

origen de la clula metaplsica escamosa no est

todava claro. Los estudios ultraestructurales de Lawrence y col. (48),

han observado que la mayora de las clulas de reserva endocervicales no
muestran signos de diferenciacin escamosa ni

secretora.

La capa de

clulas basales que hemos observado con cierta frecuencia, corresponde a

clulas de reserva, esto puede interpretarse como un estadio muy inicial
en la gnesis de la metaplasia. Para ciertos autores (15,89), la presencia
de hasta una simple hilera de clulas de reserva pueden indicar una
hiperpasla. Esta hiperpasia de las clulas de reserva estara a su vez
revestida par clulas columnares de aspecto normal.

Las mencionadas

clulas de reserva se caracterizan, tambin segn nuestros hallazgos, por

ser clulas indiferenciadas, es decir que no presentan las caractersticas
de las clulas escamosas o de las secretoras. Son de menor tamao, con
citoplasma escaso y organelas dispersas y escasas (90). La presencia de
haces de tonofilamentos poco desarrollados nos indican una tendencia de
la clula de reserva hacid la. diferenciacin escamosa, observaciones que
104

tambin han sido obtenidas en los estudios de Lawrence y col. (43) y

Ferenczy y col. (16). El ncleo es diferente, tanto en tamao como en la
distribucin de la cromatina al de las clulas mucosecretoras adyacentes.
En nuestro material, al igual que en los resultados obtenidos por otros
autores (16,48) no se ha observado la presencia de hemidesmosomas en los
polos basales. Durante este estadio las clulas de reservas se interponen
entre las clulas columnares suprayacentes y la lmina basal y no se logra
evidenciar degeneracin alguna de la clula secretora (48).
La metaplasia escamosa en un estadio ms avanzado se va a
caracterizar

por un

aumento en

las

capas de clulas

metaplsicas

inmaduras, adoptando una distribucin ordenada por debajo de las clulas

columnares, seguida por una diferenciacin,
capas ms superiores,

sobre todo a nivel de las

hacia epitelio escamoso inmaduro (16,89). Las

clulas presentan una forma estrellada o formas variables.

Dado el

pleomorfismo que presenta el epitelio metaplsico, el espacio intercelular

es amplio y ocupado por complejas filopodias.

Son reconocibles

los

desmosonias, los hemidesmosomas y los tonofilamentos. Los desmosomas suelen

ser escasos y pobremente formados.

Los hemidesmosomas suelen ser ms

pequeos (43) y adems pobremente formados, lo que unido a los espacios

intercelulares amplios van a permitir una mayor tendencia a la descamacin
de stas clulas. Los hemidesmosomas situados en la membrana celular del
epitelio metaplsico, se unen a su vez a la colgena del corion por
fibrillas de anclaje,

sin embargo,

para Lawrence y col.

(48),

los

hemidesmosomas carecen de la materia fibrilar que normalmente se encuentra

presente en la unin de la membrana de la clula a la lmina basal. Estas
clulas se encuentran separadas del estroma por una basal bien definida.
Otra caracterstica del epitelio metaplsico reparativo es que presenta
con frecuencia a nivel intracitoplasmtico y a cualquier altura del
espesor del epitelio,

espacios vacuolares que contienen un material

granular, que corresponde a glucgeno. Esto contradice los hallazgos de

Twiggs y cols. (89), que no encuentra glucgeno en las clulas de las
105

capas ms superficiales de los epitelios metaplsicos. Los ncleos ocupan

una

considerable

identaciones,

porcin

de

las

clulas

(48),

presentan

ligeras

grnulos heterocromatnicos y nuclolos prominentes.

Al

Igual que Lawrence y col. (48), es en esta etapa cuando observamos clulas
columnares degeneradas en el seno del epitelio escamoso metaplsico. No
obstante discrepamos de estos autores en una visin que nos parece
parcial, ya que, es patente en nuestro material la presencia en la zona
de metaplasia de clulas con doble diferenciacin: escamosa y secretora,
hallazgo que hablara a favor de la doble potencialidad de la clula de
reserva endocervical. Est por demostrar como seala

Feldman y cols.

(15), que la diferenciacin de la clula metaplsica comience despus de

haber sido desechadas las clulas columnares del epitelio ectpico.
Nuestro material no aporta hallazgos compatibles con este original punto
de vista, es ms, segn nuestros hallazgos la diferenciacin pavimentosa
coexiste con la persistencia de clulas columnares.
Tambin hemos observado en escasas muestras al igual que Feldman
y cols. (15), la presencia de clulas superficiales que contienen a su vez
componentes de clulas escamosas y columnares, todo lo contrario a lo
observado por Lawrence y col. (48), que no encuentra la coexistencia de
elementos secretores y escamosos en etapas precoces de la metaplasia
escamosa.
La metaplasia inmadura en la zona de transformacin puede
confundirse por parte del patlogo poco avezado con la neoplasia cervical
intraepitelial,

particularmente

cuando

el

proceso

metaplsico

se

desarrolla en una glndula. Este epitelio metaplsico puede presentar

cierto grado de atipia, si bien se diferencia del epitelio neoplsico
porque suele mantener un cociente ncleo/citoplasmtico dentro de los
limites de la normalidad y no suele contener mitosis, especialmente formas
atipicas.

En

cuanto

ultraestructurales
contienen material

con

al epitelio mucosecretor presenta

presencia de

alteraciones

luminas

intracitoplasmtica que

secretorio y microvillis.

Algo semejante observa

106

Ferenczy (16), en casos de alteraciones asociadas con denudacin de la

mucosa

producidas

por

traumas

(erosiones

verdaderas,

biopsias,

conizaciones), o inflamaciones severas (trichomoniasis vaginalis), por lo

que el epitelio escamoso, y ocasionalmente el epitelio columnar van a
presentar una desorganizacin epitelial y una atipia nuclear, que l
denomina

atipia

de

reparacin.

Estas

confundidos con la neoplasia epitelial,

alteraciones

que

pueden

ser

se van a diferenciar porque

presentan una membrana citoplasmtica bien definida, el ncleo es uniforme

en tamao y forma, y contiene unos cromocentros prominentes. Las imgenes
de mitosis son normales en su arquitectura, estando limitadas a la
proliferacin de las clulas basales y parabasales. Una caracterstica de
importancia es que stas clulas son normales y la maduracin ocurre de
forma normal por encima de la mitad superior del epitelio. Con frecuencia,
en el epitelio se localizan clulas inflamatorias migratorias. Por otro
lado, a nivel del epitelio endocervical, las alteraciones morfolgicas
celulares incluye un aumento nuclear e hipercroniasia, con ausencia de
mitosis anormales.

El citoplasma es eosinfilo y con prdida de las

vesiculas de moco, apareciendo este epitelio glandular altamente atpico,

pero dichos cambios son focales, ya que estn localizadas en reas con
inflamaciones o lesiones de la mucosa, que alternan con clulas muco
secretoras normales.
Otra caracterstica del epitelio metaplsico en la zona de
transformacin

es

la

presencia

intraepitelial

de

linfocitos

de

histiocitos. Tambin hemos observado en estas zonas y en pocos casos, la

presencia de clulas de Langerhans, que contradice los trabajos de Morris
y cols. (31), que encuentran un mayor nmero de clulas de Langerhans a
nivel del epitelio escamoso inmaduro.
Coincidimos con los hallazgos de Lawrence y col. (48), en que
parece existir una continuidad en el desarrollo de la metaplasia escamosa,
comenzando por una clula de reserva o subcolumnar indiferenciada con un
potencial para derivar hacia diferentes grados de diferenciacin escamosa.
107

Perenczy y col. (16), consideran que el epitelio escamoso inmaduro se

distingue del epitelio escamoso original por la falta de maduracin en su
superficie

las

vacuolizaciones

intracitoplasmticas

simulando

glucgeno.
El epitelio metaplsico maduro es indistinguible del epitelio
escamoso original, presentando una maduracin casi completa de sus capas.
Las clulas presentan un menor pleomorfismo e Importantes depsitos de
glucgeno. Las clulas de la capa basal tienen una mayor cantidad de
citoplasma si

lo comparamos con

el

citoplasma de

los epitelio ms

inmaduros, existiendo adems mayor cantidad de glucgeno.

Sabre el estroma cervical, fu Danforth (91), quin demostr
histolgicamente la estructura fibrosa del estroma, revelando que en su
mayor parte el tejido estromal estaba formado por fibras de colgena y de
escasa

cantidad de fibras

de tejido muscular

liso,

procedente del

miometrio, continundose con la pared superior de la vagina.

No se conoce con exactitud el significado de la presencia del
infiltrado

celular

inflamatorio

en

el

estroma

cervical.

Existen

controversias en cuanto a su presencia, dado que, algunos autores lo

consideran de naturaleza inflamatoria, en cambio, otros lo han considerado
como un fenmeno fisiolgico (6).
Nuestros hallazgos van a estar referidos al tipo de infiltrado
inflamatorio crnico observado en los cuellos uterinos de nuestro estudio,
que son semejantes a los observados por diferentes autores a nivel del
corlon cervical en diferentes circunstancias.
En nuestro material, la presencia de un componente leucocitario
en el estroma cervical,

es un hecho que hemos constatado con mucha

frecuencia. Probablemente la infiltracin celular del estronia cervical sea

un fenmeno que se pueda producir en estado fisiolgico tal como lo ha
demostrado Fluhmann (6), para quin la aparicin de leucocitos suele estar
asociada en muchas ocasiones a la metaplasia escamosa.

108

La

presencia de verdadero infiltrado

inflamatorio de tipo

crnico en los procesos reparativos es un hallazgo bastante frecuente y

est representado por la presencia del linfocitos, clulas plasmticas e
histiocitos. Asociado a este infiltrado puede existir en ciertas ocasiones
polimorfonucleares,

pero

en

menor

cuanta.

Este

infiltrado

linfoplasmocitario, segn nuestras observaciones, puede estar relacionado

con el proceso reparativo, tal como lo afirma FernndezCid (45), o no,
hecho que se deduce por la presencia del
aquellos casos de

infiltrado inflamatorio en

nuestro material donde no exista

una actividad

reparativa o en los cuales el proceso regenerativo se encontraba en fase

avanzada o antigua. Efectivamente, en la zona de transicin del estroma
subyacente este infiltrado apareca con mucha mayor frecuencia. En los
procesos reparativos (metaplasia escamosa o epidermizacin ortoplsica),
se observaron infiltrados Inflamatorios de intensidad variable tanto a
nivel del estroma ectocervical como tambin en el estronia del epitelio
columnar, en el corion subyacente de las vellosidades e incluso en el
epitelio glandular, siendo ms aparente el componente inflamatorio cuando
existe una destruccin del epitelio columnar (erosin). En cambio, en
aquellos

casos donde no exista

una actividad

reparativa

(ectopia

cervical), era ms evidente que el infiltrado inflamatorio era de tipo

linfoplasmoctico en los plipos prximos a la unin escamosocolumnar,
y con frecuencia de tipo mixto y de intensidad variable en el corion
subyacente a las vellosidades, sin que podamos valorar el significado de
estas observaciones.
Parece evidente que las alteraciones observadas, son el producto
de los cambios que se producen en los procesos reparativos. Dada la
frecuencia de la presencia del infiltrado inflamatorio podemos aceptar que
dicho fenmeno es fisiolgico, y que puede ser debido al menos en parte
a cambios hormonales que son evidentes en los procesos reparativos, como
ha demostrado Fluhmann (6), o que podra estar relacionado con fenmenos
de hipersensibilidad tisular local.
109

Desde

el

punto

de

vista

ultraestructural

el

infiltrado

inflamatorio en el estroma subyacente a la zona epidermizada suele estar

constituido

por

polimorfonucleares,

linfocitos,

clulas

plasmticas,

abundante

neutrfilos, algn cosinfilo e histiocitos, como

tambin es frecuente observar pequeos vasos anmalos neoformados.

De forma ocasional hemos podido observar clulas cuyo carcter
epitelial

mesenquimal

es

dificil

de

asegurar,

ya

que

poseen

caractersticas de ambos tipos celulares. Estos hallazgos hacen que no

pueda descartarse de forma absoluta, segun nuestro punto de vista la
posibilidad de que elementos del estroma cervical puedan estar en relacin
con las clulas de reserva endocervical, teora defendida por Lawrence y
col. (4.8).
La presencia de elementos inflamatorios intraepiteliales a nivel
del epitelio de las glndulas atrapadas bajo la zona de epidermizacin,
es segn nuestros hallazgos un dato de escaso valor Interpretativo.
En algunos casos donde exista una asociacin de ectopia y
erosin era evidente
proliferacin

la presencia en las zonas inflamatorias de una

vascular dando un

aspecto

granulomatoso as como

de

partculas extraas en el seno de clulas gigantes multinucleadas. Est

claro que todo proceso reparativo puede ser asiento de un verdadero
proceso inflamatorio. De hecho sabemos que son de particular trascendencia
las infecciones virales que afectan a las zonas de reparacin cervical y
su relacin con el cncer de cuello uterino. El problema es dilucidar los
mecanismos ntimos de desarrrollo de la neoplasia cervical sobre el
epitelio reparativo.
No hemos observado elementos Intermedios con caractersticas
compartidas de clula estromal y epitelial en la interfase epitelio
estronia,

interpuestos en el seno de la membrana limitante, hallazgos

similares a los descritos por Lawrence (48).

A nivel del epitelio columnar ectpico se observa en una gran
mayora de los casos un tomponente inflamatorio con predominio linfo

110

plasmoctico, aadindose histiocitos y polimorfonucleares, si existe a

su vez una microerosin o una zona de reparacin.
En el estroma prximo a la zona de reparacin hemos observado,
de

forma

ocasional,

la

presencia

de

inclusiones

microfilamentosas

intracitoplasmticas en las clulas mesenquimales, que suelen estar en

relacin con inclusiones lipidicas tpicas, y que son similares a las
observadas en el epitelio endocervical de reparacin. Hemos observado de
forma ocasional clulas mesenquimales indiferenciadas que presentaban un
cilio nico bien desarrollado, hallazgo de escaso valor.
En la zona de reparacin con metaplasia existe un componente
inflamatorio con presencia de abundantes linfocitos y clulas plasmticas,
incluso, en ocasiones hemos observado un marcado componente fibroblstico,
que puede encontrarse en relacin con abundante formacin de colgena
fibrilar madura, Indicativa del proceso de reparacin estromal. Asimismo
hemos observado clulas mesenquimales indiferenciadas en la proximidad de
la membrana basal, parcialmente rodeadas por material de membrana basal,
iguales resultados han sido obtenidos por Lawrence y col. (48),

que

describieron la presencia de clulas subepiteliales estromales que adems

adicionalmente presentaban estructuras similares a hemidesmosomas y una
lmina basal, descartando con estas que pudiera tratarse de fibroblastos
estromales o macrofagos. Otra caracterstica adicional era la presencia
de gotitas de lpidos dispersas por todo el citoplasma. Estos autores
llegaron a considerar la hiptesis de que estas clulas subepiteliales
estromnales fueran las verdaderas clulas de reserva

que despus de

atravesar la membrana basal fueran a ocupar una posicin subcolumnar. Sin

embargo fueron incapaces de observar estas clulas emigrando a travs de
la membrana basal, as como no encontrar en ninguna de estas clulas los
haces de tonofibrillas, caractersticas de las clulas escamosas. Aunque
esta ltima caracterstica consideraron de que fuera adquirida una vez que
la clula estromal cruzara la membrana basal

ocupando una posicin

subcolumnar, interpretando de que el medio ambiente en el lado epitelial

111

de la membrana basal fuera diferente al medio en el lado estrornal. Estos

autores, igual que nosotros, no llegaron a demostrar el verdadero papel
de estas clulas localizadas en el estronia subepitelial.

112

VI. CONCLUSIONES.

VI. CONCLUSIONES

1. El epitelio escamoso cervical muestra estructuras de anclaje

en la interfase epiteliocorion similares a las de la epidermis, con
presencia de filamentos y fibrillas de anclaje, pero con un grado de
desarrollo mucho menor.

El epitelio endocervical

tambin posee estas

estructuras, no descritas por otros autores.

2. Hemos encontrado cuerpos de Inclusin intranucleares grnulo
filamentosos en las clulas endocervicales de la zona de unin escamo
columnar en casos de entropir,. Tal vz su presencia nicamente lndique
que estn sometidas a un estimulo reparativo o inflamatorio, ya que no los
hemos observado en las clulas endocervicales alejadas de las zonas de
reparacin.
3. De forma ocasional hemos encontrado en el corion prximo a
la zona de reparacin clulas mesenquimales inmaduras, en las que el
estudio ultraestructural demuestra signos de diferenciacin mioide. Estas
clulas

pueden

interpretarse

errneamente

como

intermedias

entre

epiteliales y mesenquimales, cuya existencia ha sido defendida por algunos

autores, y que nosotros no hemos encontrado en ninguno de nuestros casos.
4. Unicamente hemos encontrado las clulas descritas en el
apartado anterior, en zonas de reparacin, hecho que indica que su proceso
de diferenciacin a partir de elementos mesenquimales indiferenciados
quiescentes puede desencadenarse ante estmulos asociados a los procesos
reparativos.
5. El epitelio escamoso metaplsco de reparacin puede mostrar
atipia celular de grado variable;

que debe de dferenclarse de las

inducidas por virus, en especial de la atipia coiloctica, y de los

cambios de tipo neoplsico. Es muy conveniente por tanto mantener el
trmino dignstico de

epitelio escamoso metaplsico con atipia de

reparacin.

114

6. El epitelio metaplsico puede contener clulas deLangerhans,

cuya presencia y significado en el proceso reparativo no ha sido referida
con anterioridad.
7. El epitelio de reparacin de tipo endocervical puede mostrar
tal grado de atipia que sugiera malignidad. Ultraestructuralmente puede
presentar luminas citoplasmtcas con presencia ocasional de neutrfilos
en su interior, y grandes acmulos de mucina, junto a ocasionales cuerpos
de inclusin filamentosos.
8. Tambin puede observarse durante el proceso reparativo,
generalmente en la proximidad de zonas de erosin, otro tipo de epitelio
endocervical que muestra una serie de alteraciones que le confieren un
aspecto

particular.

Este

epitelio

puede

diferenciarse

ultraestructuralmente del epitelio de reparacin endocervical

por

la

presencia de grados variables de lesin celular, tales como vacuolizacin

citocavitaria,

plegamiento

de

la

membrana

nuclear

marginacin

cromatinica.
9. Las clulas ciliadas del epitelio columnar prximas a la zona
de reparacin tambin pueden presentar anomalas estructurales, la ms
frecuente es la existencia de alteraciones ciliares inespecficas, con
presencia de cilios con estructuras tubulares ciliares mltiples en su
seno.
10. En referencia a los cuerpos de inclusin microfilamentosos
del epitelio endocervical de reparacin, aparecen tanto en el epitelio
mucosecretor como ciliado, y no se encuentran formas de transicin con los
grnulos de mucina. Por otra parte, se encuentran en relacin, en clulas
del estronia y ocasionalmente en clulas epiteliales con

inclusiones

lipidicas. Consideramos que pueden corresponder a residuos de material de

membrana, producto de fenmenos autofagosmicos.
11. Debe de mantenerse el concepto de clula de reserva como
elemento epitelial inmaduro indiferenciado o escasamente diferenciado que
se localiza sobre la membrana basal del epitelio columnar, no alcanzando

115

su luz. Debe diferenciarse la clula de reserva endocervical de la clula

basal o germinativa del epitelio pavimentoso.
12.

Es

un

hecho

que

consideramos

de

gran

Inters

la

identificacin ultraestructural en nuestro material, en las zonas de

reparacin con presencia de epitelios metaplsicos, de clulas con doble
diferenciacin

escamosa

secretora,

con

presencia

simultnea

de

abundantes tonofilamentos y grnulos de mucina. Este hecho demuestra la

doble potencialidad de las clulas de reserva endocervicales, capaces de
diferenciarse

en

sentido

escamoso

secretor,

dependiendo

diferenciacin en un sentido u otro de estmulos variables.

su

Por otra

parte, parecen no existir argumentos a favor de la doble potencialidad de

la clula basal del epitelio escamoso bien diferenciado, ya sea originario
o procedente de un epitelio columnar a travs de un proceso de metaplasia
escamosa.

115

VII. TABLAS Y FIGURAS.

Tabla 1. Relacin del material de estudio segn el motivo

de consulta.
Motivo consulta

Metrorragias

Nnero
de
casos

16

38,10%

M.P.M.

4,76%

Menorragias

7,14%

Menometrorragias

9,52%

Hipermenorreas

7,142

Tumoracin abdominal

2,38%

Prolapso

2,38%

Revisin

12

28,58%

TOTAL CASOS

42

100,00%

M. P. M.: Mtrorragias Postmnofluulcas.

118

Tabla 2. Relacin segn la edad de la paciente.

Edad

NQ Casos

Porcentajes

3039

19,05 2

4049

21

50,00 2

5059

11

26,19 2

6069

4,76 2

TOTAL

42

100,00 2

Edad: 3066 aos

Edad media: X

45,55 aos.

119

Tabla 3. Grupos realizados, segn la relacin entre la

localizacin de la U.E.C. y la imagen colposcpica.
Grupo

U.E.C.

migan colposcpica

II Casos

Edad

Edad Media

PRIMERO

Lmite normal LI, antigua

14.29 t

3348

4416

SEGUNDO

Ectocrvix
Endocrvi

Epit. columnar (ectopia>

No valorable (entropin>

16,66
2143 t

3650
3856

4357
5033

IERCERO

Actividad
reparativa

LI, en diferentes fases.

20

47,62 2

3062

44.60

NUMERO 1016L DE 04$OS: 42

100,00 1

ZE: Zona de transformaci6n

lE. : Unidn escamocolumnar

120

Tabla 6. CaracterstIcas ultraestructurales de las clulas epiteliales

pavimentases.
Caracteres
y
orgnulos
Densidad electrnica:

Tipa celular
Basal

Parabasal

Intermedia

+++

++

+++

Organelas:

Superficial

Glucgeno:

++

++++

Tonofilamentos:

++

+++

Desmosomas:

++

+++

Ncleo

Grande

Grande

Pequeo

Pequeo

Nuclelo:

Mltiple

Unico

Unico

Mitosis:

122

Tabla 6. CaracterstIcas ultraestructurales de las clulas

epiteliales colim,nares.
Caracteres
y
orgnulos

Tipo celular
Secretora

Ciliada

Reserva

Densidad electrnlca:+++

++

Organelas:

++

No

Grnulos:
Glucgeno:

No

No

Microvellosidades:

+++

Cilios:

No

Si

Tonof 1 lamentos:

++

Desmosonias:

++

Hemidesmosomas:

++

++

~1

~1

Grande

Pequeo

Inico

Raros

Cuerpos de inclusin
microf lamentosos:
Nuclelo:

Mitosis:

Pequeo
Unico

+1

123

Tabla 7. Caractersticas ultraestructurales de las clulas

pavimentosas metaplsicas en sus estadios madurativos.

Metap

asl

Precoz

Inmadura

Madura

Escaso

Moderado

Abundante

Orgnulos:

++

++

Glucgeno:

No

Escaso

Abundante

Desmosomas:

Escasos

Escasos

Abundantes

Tonofi lamentos:

Filopodias:

+++

++

Grande

Grande

Pequeo

Grande

Mediano

Pequeo

++

Citoplasma:

Ncleo:
Nuclelo:
Mitosis:

124

Tabla 8.

DINflMICfl DE LPREPflRflCION
ESTIMULO
HORMONAL
EST~OCENO$

PROCESTERON

ESTIMULO
TRAUMATI CO

EROSION VERDDER
ELECTROCUTER 2

ES

CERVICPL
TI

NULO

INFLAMATORIO
CERV 1 CIII 5

DESTRUCCION SIL EPITELJ

125

Fig.1.

REPRESENTACIN ESQUEMATICA DE LOS TIPOS DE CUELLO A

DISTINTAS EDADES: 1) Infar%cI a; 2) Mujer joven nuilpara;
3) Mujer sexualmente madura
4) Menopausica ; y 5) Mujer
postmenopausica.

C.C .1.

C.C.

O.C.L

o .c. a

LA ESTRUCTURA NISTOLQ

Fig.2. REPRESENTACIN ESQUEMATICA DE

GICA DEL EPITELIO PAVIMENTOSO EXOCERVICAL,
CINCO CAPAS.

CON SUS

FUNCIONAL
2

GRANULOSA

ESPI NOSA
SUPERFICIAL

ESPINOSA
PROFUNDA

9ASAL
126

EPIT. CILHOAICO

EScAMOSO

u.u-e
ig.

3.

ZOMA it

REPRESENTACION ESQUEMATICA DE LA UNIN ESCAMSOCO

LUMNAR ORIGINAL y FUNCIONAL EN LOS 3 TIPOS
BASICOS DE OJELLO: 1) Normal. UIt. original a nivel del
OC.E.; 2) Ectopia. U.E.C. en exocdrvlx. 3) Zona de Transician.
U.E.C. funcional
a nivel del O.C.E.
.

Fig.4. REPRESENTACION ESQUEMATICA DEL CUELLO NORMAL CON

IMAGEN DE EPITELIO ESCAMOSO ORIGINAL. Y DEL

EPITELIO CILINDRICO.

EPITELIO COLUMNAR

U. E. C.

ORIFICIO CERVICAL
ExTERNO

EPITELIO ESCAMOSO
ORIGINAL

127

ORIFICIO CERVICAL EXTERNO

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Exocrvx

Endoc&vix

EPITELIO

EPITELIO
ESCAMOSO

Fg.-5. ESQUEMA

CILINOftICO

NORMAL.

MISTOLOGICO DEL CUELLO UTERINO

EPITELIO cILNDRICO

EPITELIO

ESCAMOSO

ZOftA OE TRANSICION
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FIg.6. REPRESENTACION

ESQUEMLTICA DE LA ZONA DE TRANSICIN

128

Fig.- 7.

ESQUEMA DE UN CUELLO CON

TRANSFOR MAC ION.

IMMGEN DE ZONA

DE

lo cILNDRIcO
EPITELiO

EScAMoSO

QUISTE DE RETENc ION

(HUEVO U. NASOTH>

Exc dr vlx

Endodrvlx

L*

ORIFICIO cERvICAL

EXTERNO
ANATOMICO

Fig.8. ESQUEMA HISTOLOO CO DEL CUELLO CON ZONA DE

TRANSFORMACtON.

129

Fig.9. REPRESENTACION ESQUEMATICA DE UN CUELLO CON

DE UNA ECTOPIA DEL EPITELIO CI u NO Rl CO.

IMAGEN

UNION ESCAMOSO
tOLUMNAN

O.C.R.

EPITELIO

ESCAMOSO

EPITELiO CILNDRICO

Ex ocrv ix

ORIFICIO

CERVICAL

EXTERNO

ANATOMICO

Endocrvlx

EPITELIO
CILINORICO

Fig.-1O. ESQUEMA DEL REVESTIMIENTO EPITELIAL DEL CUELLO

CON

ECTOPIA.

130

Figll

IMAGEN

COLPOSCOPICA DE EPITELIO COLUMNAR

PERIORIFIC IAL
ECTOPIA )

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EPITELIO

CILINDRICO

IMAGEN

Fig.12

COLPOSCOF>ICA DE UNA EXTENSA ECTOPIA

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EPITELIO

CILNDRICO

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IMAGEN

COLPOSCOPICA

NO

VALORABLE

(ENTROPION)

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ZONA

DE

TRANSFORMACIN

Figura 14. PanormIca del epitelio escamoso normal con basal ntidamente
delimitada del corlon subyacente. HE, xi2S.

Figura

15. Presencia de imgenes mitticas (flecha) en las capas

profundas del epitellp.pavimentoso. FIE, xSOO.

134

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FIgura

16. Epitelio escamoso maduro normal en cortes semifinos de

control de una muestra Incluida en araldita. Obsrvese la presencia de

puentes Intercelulares del estrato espinoso. Azul de toluldina, xGOO.

FIgura 17. MicroscopIo electrnico de barrido (scanning). Superficie

libre del epitelio pavimentoso maduro normal prximo a una zona de
epidermizacln ortoplsica. X300.

136

FIgura 18. MIcroscopio electrnico de barrido. MicraCrestas (flecha) en

la superficie del epitelio pavimentoso maduro prximo a una zona de
epidermizacin directa. x2500.

Figura 19. Microscopio electrnico de transmisin. Epitelio pavimentoso

originario normal con presencia de clulas basales (6), de citoplasma
muy escaso. M, mitosis en el estrato parabasal. x5250.

136

Figura 20. Interfase epitelio escamoso cervicalcorlon, con presencia

de fibrillas

de anclaje

(flecha)

que unen las fibras de colgena del

corlon CC) con la membrana basal (cabeza de flecha). Filamentos de

anclaje (flecha hueca) que unen la membrana basal con el hemidesmosoma
de la clula epitelial. x21000.

Figura

21. Detalle de clulas pavimentosas ectocervicales del estrato

parabasal, relacionadas por finas prolongaciones unidas entre si por

desmosomnas (flechas). x12000.

137

Figura

22.

Clulas

intermedias cuyo citoplasma

contiene glucgeno

(asterisco). x9600.

Figura

23.

Epitelio

columnar

normal

con ncleos basales y amplio

citoplasma supranuclear rico en mucosustancias. FIE, xSOO.

138

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Figura 24. Superficie libre del epitelio endocervical normal, observada

con scanning, con producto de secrecin (cabeza de flecha) depositado
sobre el mismo. Puede evidenclarse la presencia de microvillis en la
superficie libre del epitelio columnar. xBOO.

Figura 25. Microscopio electrnico de superficie o barrido. Epitelio

columnar cervical normal. Detalle de los microvillis apicales y de la

liberacin de producto de secrecin (flechas) en su superficie libre.

x3000.

139

Figura 26. EpItelio columnar normal, con presencia de clulas de reserva

subcolumnares (flecha). HE, x600.

Figura 27. EpitelIo columnar cervical normal con presencia de abundantes

microvillis apicales (MV), citoplasmas repletos de grnulos de mucinas
<cabezas de flecha) y fenmenos secretores (O). Clulas estromales, E.
x7350.

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Figura

28.

Estroma

cervical

mononucleadas monocitoides
limitante o basal

normal

<M).

con

Obsrvese

presencia

de

clulas

la presencia de lmina

(flecha) continua y de espesar uniforme en la

interfase epitelloestroma. x8400.

Figura 29. EpitelIo columnar endocervical

cortado oblicuamente con

presencia en la zona profunda de una clula de reserva endocervical

(asterisco) y una lumina intracitoplasmtica (L). G, gemacin secretoria
apical. x4200.

141

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Figura 30. Epitelio endocervical adyacente a la unin escamocolumnar

con presencia de numerosas clulas ciliadas <C), que alternan con las
secretoras (5). El epitelio aparece delimitado por una basal continua
<flecha) que lo separa del corlon rico en colgena fibrilar. Se observan
asimismo clulas epiteliales de amplio citoplasma claro que no muestran
diferenciacin y corresponden a clulas de reserva endocervical (R).
x4200.

Figura 31. Epitelio endocervical normal (flecha) prximo a la unin

escamocolumnar cuyo limite basal aparece ntidamente delimitado del
corion subyacente. Obsrvese la presencia de una fina banda de epitelio
escamoso en maduracin que constituye una lengueta (asterisco) en la
interfase epitelial. FIE, xSO.

142

Figura 32. Unin escamocolumnar en zona originaria <orificio cervical

externo) sin actividad reparativa colposcpica. HE, xOO.

Figura 33. Detalle de la figura anterior. FIE, xGOO.

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Figura 34. Unin escamocolumnar de limite basal con trayecto ascendente.

Obsrvese

la

presencia

de una

fina

banda de

epitelio

Inmaduro

(asterisco) no visible en la colposcopia. HE, xlBO.

Figura 35. Discreto infiltrado inflamatorio <asterisco) y lmite basal

de los epitelios escamoso y columnar al mismo nivel, en un caso de UEC
en localizacin originaria sin actividad reparativa. HE, xGO.

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Figura 36. Detalle de la unin escamocolumnarde la figura anterior, con

interfase abrupta entre los dos tipos de epitelio. FIE, xCOO.

Figura 3?. En un corte de control del microbloque incluido en araldita,

puede observarse

en

la zona

de

la

UEC un

discreto

Infiltrado

Inflamatorio y microerosin. Azul de toluidina, x150.

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Figura 38. Detalle de la ausencia de actividad reparativa en el mismo

caso de la figura anterior. Azul de toluidina, xBOO.

Figura 39. Epitelio columnar con cambios degenerativos prximo a una

Interfase escamocolumnar sin actividad reparativa. FIE, xGOO.

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Figura 40. EpitelIo columnar con marcados cambios regresivos en un caso

de UEC en OCE, sin actividad reparativa. La imagen est desenfocada pero
se ha incluido para una mejor comprensin de la figura siguiente.
x12600.

Figura 41. Detalle de una clula columnar degenerada de la figura

anterior, con preservacion de la lmina limitante <flechas). x30500.

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Figura 42. Metaplasia escamosa tnaparente colposcpicainente en los

microplipos del epitelio columnar endocervical en un caso del Grupo
12. 1+-E, xGOO.

FIgura 43. TpIcas formaciones vellositarias o micropolipoides (flechas)

configuradas por

la mucosa endocervical

ectpica,

revestidas

por

epitelio columnar mucosecretor endocervical normal. HE, xSO.

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Figura 44. Zona de microerosin (flecha) en la superficie de las

microplipos configurados por lamucosa endocervical ectpica. FIE, x50.

Figura

45. Microscopia ptica de un caso de ectopia sin actividad

reparativa. FIE, x150.

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Figura 46. Caso 11. AusencIa colposcpica de actividad reparativa. HE,

xlSO.

Figura 47. UnIn escamocolumnar en un caso de ectopia sin actividad

reparativa. Azul de toluldina, x600.

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Figura 48. Nlcroerosin e infiltrado Inflamatorio, en una UEC sin

actividad reparativa. Azul de toluidina, xlSO.

Figura 49. AlteracIones degenerativas en el epitelio columnar (flecha)

prximo a la Interfase escamocolumnar. Azul de toluidina, xBOO.

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Figura 50. Zona de erosin microscpica en la UEC en un caso de ectopia

sin actividad reparativa. Azul de toluidina, xBOO.

Figura 51. Scanning. Micropllpo en la ectopia, revestido por epitelio

columnar endocervical. x450.

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Figura 52. Microscopio electrnico de barrido. Eritrocitos sobre una

zona de erosin cervical. x1500.

Figura 53. Epitelio columnar en la ectopia sin reparacin. Presencia de

fenmenos secretorios (S) apicales e inclusiones lipidicas (flechas) en
el citoplasma de las clulas mucosecretoras. x5260.

153

Figura 54. Epitelio ectpico con desprendimiento apical secretorio (E,

abundantes microvillis CM), con frecuencia ramificados y numerosas
filopodias basales interdigitadas (asterisco). Flecha, invaginaciones
en el contorno basal. L, linfocito intraepitelial. x6300.

Figura

55.

Clulas

ciliadas

(C)

en

el

epitelio

ectpico,

de

caractersticas normales. G, gemacin secretora. Flecha, ramificaciones

microvellositarias. x6300.

154

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Figura

56.

Polo

basal

de

clula

columnar ectpica

que

muestra

hemidesmosoma rudimentario (flecha) y presencia de muy escasas fibrillas

de

anclaje en el

microfilamentosa

corion subyacente.
intracitoplasmtica.

Cabeza

de flecha,

Flecha

hueca,

inclusin
haz

de

tonof 1 lamentos. x16800.

Figura 57. Polo apical del epitelio ectpico con numerosas inclusiones
lipidicas (L). x16800.

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Figura 58. Epitelio ectpico con escaso citoplasma apical y microvillis

ramificados (flecha), prximo a una zona de microerosin. x10500.

Figura 59. Epitelio ectpico con escasa diferenciacin mucosecretora,

prximo

una

zona

de

erosin.

Una

de

las

clulas

sumamente

indiferenciada y en relacin con la membrana basal corresponde a una

clula de reserva endocervical (R). x10500.

156

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Figura 60. Epitelio glandular en una zona de ectopia con microvillis muy
abundantes

con frecuencia

ramificados en

(asterisco). L, linfocito Intraepitelial

la

luz de

la glndula

x5250.

Figura 61. Polos basales de las clulas glandulares con numerosas

interdigitaciones filopdicas (asterisco). x16800.

157

Figura 62.

Corlan

inflamatorio, muy frecuente en

la ectopia, con

presencia de numerosas clulas plasmticas (PO. x6300.

Figura 63. Histiocito en el corlan ectpico. Flecha, lisosoma. x16800.

158

Figura 64. Zona de microerosin en relacin con el epitelio columnar,

con migracin leucocitica a travs de la membrana basal (flecha). M,
clula mononucleada libre. C, corion. x4200.

Figura 65. Ncleo heterocroniatnico denudado en el estroma cervical de

un caso de ectopia sin actividad reparativa (Caso 11). x5000.

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Figura 66. Zona de la nter-fase escamocolumnar, menor de 0,5 cm. de

extensin,

en

un

caso

de

ectopia

sin

zona

de

transformacin

colposcpica. Obsrvese la mezcla de clulas pavimentosas metaplsicas

(M) y mucosecretoras con luminas intracitoplasmtica CL). Asterisco,
clula de Langerhans. x6300.

Figura 67. Detalle del citoplasma de la clula de Langerhans de la

figura anterior, con presencia de los tpicos grnulos o cuerposX
(flechas) intracitoplasmticos. Asterisco, clula pavimentosa. x63000.

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Figura 68. Epitelio columnar con importantes cambios degenerativos en

la proximidad de una zona de microerosin en una ectopia sin actividad
reparativa. x8900.

Figura 69. En un caso de ectopia sin actividad reparativa colposcpica,

presencia en la zona de unin escamocolumnar de microerosin con
prdida de clulas columnares Casterisco) e infiltrado -leucocitario
(flecha) del corion. x8900.

161

-4

Figura 70. Epitelio columnar en mucosa ectpica prxima a una zona de

microerosin. x2250.

Figura

71.

MIcroscopia

ptica.

Entropin.

Presencia de

glndulas

endocervicales quistificadas (asterisco) en el corion subyacente al

epitelio pavimentoso. HE, x125.

162

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Figura 72. Entropin. Unin escainocolumnar en la que se observa la zona

de transicin entre los dos tipos de epitelio, sobre un canon que
muestra un discreto infiltrado inflamatorio crnico (asterisco). HE,
x125.

Figura 73. Entropin sin actividad reparativa. Obsrvese el limite

escaniocolumnar en una de las caras del canal cervical y su ausencia en
el opuesto. FIE, xlSO.

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Figura 74. Detalle de la unin escamocolumnar en un entropin sin

actividad. C, epitelio columnar; E, epitelio escamoso. FIE, x600.

Figura

75.

Lfmite

escamocolumnar en

un

caso de

entropin,

con

interposicin del epitelio escamoso entre el corion y el epitelio

columnar. HE, xBOO.

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Figura 76. Unin escamocolumnar en un entropin sin actividad. Obsrvese

coma el epitelio columnar (flecha) recubre el lmite del escamoso. HE,
x160.

Figura

17.

Entropin. Epitelio pavimentoso atrfico sobre un corion con

marcada infiltracin inflamatoria (asterisco). FIE, x125.

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FIgura 78. Area circunscrita de proliferacin de clulas de reserva

endocervicales (flecha). FIE, x125.

Figura 79. Caso de entropin, con presencia de actividad reparativa

comprobada

histolgicamente.

Asterisco,

epitelio

metaplsico

de

reparacin. FIE, xOO.

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Figura

80.

AmplIa

banda

de

epitelio

metaplsico

de

reparacin

Casterisco) en un caso de entropin. FIE, xlSO.

Figura 81. Epitelio metaplsico inmaduro Casterisco) en un caso de

entropin. FIE, xfOO.

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Figura 82. En un caso de entropin,

epitelio metaplsico inmaduro

Casterisco) sustituyendo al columnar de una glndula endocervical. FIE,

x600.

Figura 83. Clula endocervical atpica en la unin escamocolumnar, en

un caso de entropin, cuyo citoplasma contiene numerosas inclusiones
lipidicas (asterisco) y algunos cristaloides (flecha). x12600.

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Figura 84. Cuerpo de inclusin intranuclear grnulofilamentoso en una

clula endocervical, en un caso de entropin. x84000.

Figura 86. clula mucosecretora inmadura (asterisco) en un caso de

entropin sin actividad reparativa. x3700.

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Figura 86. Epidermizacin ortoplsica, con presencia de lengueta de

epitelio

escamoso

Casterisco)

originario

recubriendo el

epitelio

columtiar superficial. xlSO.

Figura

87.

Microscopio electrnico de barrido.

Eoquilla glandular

endocervical circunscrita por epitelio pavimentoso Casterisco) en el

proceso de epidermizacin ortoplsica. x200.

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Figura 88. Epitelio endocervical atfpico (flecha), en una zona prxima

a la reepitelizacin en el proceso de epidermizacin ortoplsica. FIE,
x500.
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Figura

89.

Epitelio

escamoso

de

reparacin

por

epidermizacin

ortoplsica o directa, con presencia de leucocitos en su seno CL). y,

pequeo vaso anmalo en corion superficial. x6300.

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Figura 90. Capa de clulas basales del epitelio pavimentoso con lmina
limitante bien definida (flecha). M, clula monocitoide intraepitelial.
x12600.

Figura

91.

Corte

perpendicular

al

eje

mayor

de

las

clulas

endocervicales que produce la falsa impresin de que existen clulas con

muy escaso citoplasma, que podrfan confundirse con clulas de reserva.
x5260.

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Figura 92. Epitelio columnar prximo a una zona de reparacin con

presencia de clulas ciliadas interpuestas (asterisco). x6300.

Figura 93. Epitelio columnar prximo a zona de reparacin con presencia

de clulas ciliadas CC) con alteraciones en la ciliognesis (flecha).
x8400.

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Figura 94. Detalle de anonialfa estructural ciliar en una clula columnar

prxima a una zona de reparacin. x24500.

Figura 95. Epitelio endocervical reparativo con presencia de grandes

cavidades citoplasmticas Casterisco). x16800.

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Figura 96. Gran ac~mulo de mucina en clulB columnar. xlGBO.

Figura

g7.

Lumina

(L)

con

microvillis

acmulo

de

mucina

intracitoplasmtica en clula columnar. Flecha, membrana basal. xlCSOO.

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Figura 98. Grnulos de mucina y cuerpos de inclusin microfilamentosos

en clula mucosecretora en zona de reparacin. x31500.

Figura

99.

Cuerpo

de

inclusin

microfilamentoso

parcialmente

circunscrito por membrana celular (flecha). x94500.

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Figura 100. Detalle de cuerpo de inclusin microfilaxnentoso en relacin

con inclusin lipidica (L). x94500.

Figura 101. Cuerpos de inclusin filamentosos en el seno de una clula

ciliada y de una mucosecretora adyacente (flechas). x24600.

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Figura

102.

Inclusin

intracitoplasmtica

cristaloide

similar

colesterol en el seno de una clula ciliada. x84000.

Figura 103. Cuerpo de inclusin filamentoso en relacin con inclusiones

lipidicas en una clula estromal. x21000.

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Figura 104. Cuerpo de inclusin microfilamentoso de grandes dimensiones

en una clula estromal prxima a una zona de reparacin. x31500.

Figura 106. Clula ciliada mesenquimal en el corion de una zona de

reparacin. x24500.

179

Figura

106.

Interfase

escamocolumnar

en zona de

reparacin con

presencia de una clula de ncleo cerebriforme, escasamente diferenciada

(estrella). Asterisco, clula mucosecretora. x8400.

Figura 107. Detalle de clula epitelial con ncleo cerebriforme en una

zona de la interfase escamocolumnar. Flecha, desmosoma. x21000.

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Figura 108. Pequeo vaso neofomado prximo a zona de reparacin, con

su luz ocupada por leucocitos y hemates. 4350.

Figura 109. Clula estromal de aspecto mesenquimal parcialmente rodeada

de material de membrana basal (flecha). x21000.

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Figura 110. Clula mesenquimal con diferenciacin miolde.

Flecha,

caveolas plasmalenvnales. x31500.

Figura 111. Epitelio pavimentoso metaplsico inmaduro Casterisco) de la

zona de transformacin inmadura en la unin escamocolumnar funcional.
HE, x125.

182

Figura 112. Scanning. Epitelio pavimentoso inmaduro (asterisco) en la

zona de transformacin de una ectopia. Lmite escamocolumnar (entre
flechas) definido. xaOO.

Figura 113. Unin escamocolumnar en un caso de ectopia con actividad

reparativa. Asterisco, foco de hiperpasia de clulas de reserva. FIE,
x150.

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Figura 114. Detalle de un foco de hiperpasia de clulas de reserva

endocervicales. FIE, xGOD.

Figura 115. Hiperpasia en monocapa (flecha) de clulas de reserva

endocervicales. FIE, xODO.

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Figura 116. Hiperpasia de clulas de reserva dispuesta en varias capas

de clulas. FIE, xGOO.

Figura 117. En un caso de ectopia con reparacin por metaplasla escamosa

objetivada por colposcopia,

no se observa actividad en esta zona,

existiendo focos de metaplasia ms alejados de la misma. HE, xOOO.

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Figura

118. Detalle de la interfase escamocolumnar en un caso con

actividad reparativa, con presencia de infiltrado inflamatorio en el

corion. xlEO.

Figura 119. Clulas mucosecretoras (flecha) mezcladas con escamosas

metaplsicas (cabeza de flecha) en una ectopia con reparacin.

FIE,

x600.

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Figura 120.

Epitelio metaplsico

(asterisco) que ha sustituido al

columnar endocervical en una glndula de la zona de reparacin. FIE,

xlSO.

Figura 121. Presencia de restos del epitelio columnar de una glndula

(flecha) en una ectopia con reparacin. FiE, x 150.

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Figura 122. Detalle de epitelio metaplsico en maduracin, con el tpico

contorno irregular de sus clulas. FIE, xGOO.

Figura

123.

Detalle de una boquilla de una glndula endocervical

(asterisco) cubierta por epitelio pavimentoso metaplsico maduro de

reparacin. FIE, 125.

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Figura 124. Epitelio escamoso maduro normal, de origen metaplsico. FIE,

xOOO.

Figura 125. Atipia leve de carcter reparativo en un epitelio escamoso

metaplsico. FIE, xOOO.

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Figura

126.

Epitelio

escamoso

maduro

de

origen

metaplsico,

indistinguible del originario normal. FIE, x150.

Figura 127. Epitelio escamoso maduro de origen metplasico de aspecto

papilomatoso. FIE, xlSO.

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Figura 128. Clulas escamosas alejadas de la UEC en un caso del Grupo

1Q (UEC en OCE, zona reparada sin actividad), con vacuolizaciones
artefactuales. xlO.500.

Figura 129. Microscopio electrnico de barrido. Aspecto de una ectopia

reparada

con presencia de

epitelio pavimentoso maduro

de origen

metaplsico. Flecha, clula pavimentosa superficial en descamnacin.

xl 000.

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Figura 130. Unin escamocolumnar en un caso de ectopia con reparacin

por metaplasia escamosa, con glndula abocada en la interfase. FIE,
xlSO.

Figura 131. unin escamocolumnar, con presencia de epitelio metaplsico

prximo a la interfase y moderado infiltrado inflamatorio. HE, x 150.

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Figura 132. Unin escamocolumnar en el Caso 29, con foco de hiperpiasia

de glndulas endocervicales (asterisco) en la interfase. 4E, x150.

Figura 133. CambIo hiperplsico en el epitelio columnar en otro caso

(Caso 31) de ectopia con metaplasia. FIE, xlSO.

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Figura 134. En el Caso 37, hiperpasia con formacin de papilas en el

epitelio columnar de la UEC en una ectopia en reparacin. FIE, xISO.

Figura 135. UEC con cambios similares a los del caso anterior en el Caso
28. HE. xlSO.

194

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Figura 136. Zona de hiperpasia de clulas de reserva endocervicales en

la ectopia con metaplasla escamosa. >4E, xBOO.

Figura 131. Gran hiperpasia de clulas de reserva endocervicales en una

ectopia en reparacin, con presencia de mitosis tfpicas. FIE, xGOO.

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Figura 138. Microscopia electrnica. Clulas pavimentosas parabasales

del epitelio escamoso maduro de origen metaplsico, cuyo citoplasma
contiene grandes vacuolas de glucgeno. Cabeza de flecha, membrana
limitante. Caso 42. x7400.

Figura 139. Microscopia electrnica del epitelio metaplsico cervical.

Obsrvese la capa de clulas basales con muy escaso citoplasma separado
del corion por una lmina basal continua Cflecha)-. x5250.

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Figura 140.

Polo basal del epitelio metaplsico

con presencia de

hemidesmosonia en relacin con membrana basal, unida a la colgena del

corion por fibrillas de anclaje (flecha). x52500.

FIgura

141. EpitelIo metaplsico de reparacin en maduracin con

presencia de clulas basales (asterisco) con ms citoplasma que en el

inmaduro y haces de tono-filamentos bien desarrollados, ms llamativos
en las clulas parabasales (flecha). x10500.

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FIgura 142. Clula basal de epitelio metaplsico de reparacin con

vacuola intracitoplasmtica de glucgeno (asterisco). C, corion. x12600.

Figura 143. EpitelIo escamoso metaplsico pleomrfico, con presencia de

clula trinucleada Casterisco) ode ndcleo trilobulado. Estrella, clula
metaplsica con -forma de pez. x7350.

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Figura 14-4. Clula pavimentosa metaplsica con presencia de cuerpos

mielinoides en relacin con mitocondrias tflecha). x21000.

Figura 145. clulas parabasales con vacuolas glucognicas (asterisco)

en epitelio escamoso metaplsico. x8400.

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Figura 146. Clula pavimentosa metaplsica de epitelio de reparacin de

grandes dimensiones con grandes vacuolas glucognicas (asterisco).
>00500.

Figura 147w Epitelio escamoso metaplsico maduro, aplanado, isocaritico

y con glucgeno intracitoplasmtico. x7350.

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FIgura 148. Zona de relacin entre el epitelio metaplsico escamoso (M)

y el epitelio columnar (C) en una zona de reparacin. Obsrvese el
marcado pleomorfismo de ambos tipos epiteliales. Lnea, interfase entre
ambos tipos epiteliales. x3150.

Figura 149. A ms aumentos, nter-fase escamocolumnar (lnea) entre un

epitelio

pavimentoso metaplsico y el epitelio

columnar ectpico.

Asterisco, lumina intracitoplasmtica en clula endocervical. x7350.

201

Figura 150. Otro ejemplo de unin escamo-columnar entre un epitelio

metaplsico y epitelio columnarectpico. (linea), interfase entre ambos
tipos epiteliales. x4200.

Figura

151.

Zona de

interfase escamocolumnar entre

un epitelio

metaplsico y el columnar. Obsrvese la presencia de una clula rica

tanto en tonofilamentos como en grnulos de mucina (asterisco). M,
clula mucosecretora. x8400.

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Figura 152. Clula endocervical escasamente diferenciada en relacin con

clula escamosa metaplsica. Flecha, grnulos de mucina en la clula
endocervical. Asterisco, clula escamosa metaplsica. xlOSOO.

Figura 153. Clulas prximas a la interfase escamocolumnar, de la zona

de reparacin con clulas mucoproductoras poco diferenciadas. x10600.

203

Figura 154. Detalle de polos basales de clulas columnares prximas a

una zona de reparacin con metaplasia escamosa. Obsrvese la presencia
de grandes dehiscencias (asterisco) entre las clulas columnares.
Cabezas de flecha, membrana limitante del epitelio columnar ectpico.
x16800.

FIgura

155.

Clulas endocervicales

normales

prximas a

zona

de

reparacin. x8400.

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156.

Clula endocervical

con imagen

en anillo de sello

descamada Casterisco), en zona de reparacin. x5250.

Figura 157. Zona de microerosin en el epitelio endocervical prxima a

la

nter-fase

escamocolumnar

con

metaplasia epidermoide.

leucocito atravesando la membrana basal cervical. x5250.

Flecha,

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Figura

158.

Neutrfilo

(N)

en

el

interior

de

una

lumina

intracitoplasmtica de una clula mucosecretora poco diferenciada en

zona de transformacin. x12600.

Figura 159. Componente inflamatorio linfo-plasmocitico prximo a una

zona de microerosin en una zona de transformacin. x7360.

206

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FIgura 160.

Intensa reaccin flbroblstica prxima a una zona de

reparacin cervical. x8400.

Figura 161. Fibroblasto prximo a zona de reparacin cervical rodeado

por abundante colgena fibrilar (asterisco). x16800.

207

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Figura 162. Colgena fibrilar y -fibras oxitalanas (asterisco) en el

estroma cervical de un caso (Caso 37) con actividad reparativa con
metaplasia escamosa. a, x24000; b, x36000.

Figura 163. Pequeo vaso sanguineo en corion superficial de zona de

reparacin rodeado de elementos inflamatorios. x12600.

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FIgura 164. Clula mesenquimal en el conan prximo a zona de reparacin

con metaplasia escamosa, con material de membrana basal circunscribiendo
parte de su contorno (flecha). x24500.

Figura 166. Caso 42, con epitelizacin ortoplsica ms metaplasia

escamosa. Asterisco, lengeta de epitelio originario creciendo sobre un
epitelio columnar que muestra hiperpasia de clulas de reserva. H-E,
xlSO.

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Figura 166. Clulas mesenquimales indiferenciadas (flechas) prximas a

la membrana basal del epitelio cervical. x24500.

Figura 167. Detalle de clula endocervical adherida por su polo basal

a la lmina limitante o basal (flecha), en una zona de erosin. x16800.

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Figura 168. Infiltrado inflamatorio prximo a una zona de microerosin

con gran riqueza de clulas plasmticas. x4200.

Figura 169. Epitelio columnar normal ectpico alejado de una zona de

reparacin. x5250.

211

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Clulas

columnares con

cambios mnimos,

tales

como

vacuolizacin citoplasmtica (asterisco) en la proximidad de una zona

de metaplasia reparativa (Caso 31). x8400.

Figura 171. Glndula endocervical prxima a zona de reparacin repleta

de neutrfllos. x3150.

212

Figura 172. EpItelio glandular endocervical con cambios inflamatorios,

prximo a una zona de reparacin. x5250.

Figura 173. Cuerpos de inclusin microfilamentosos (flechas) en clulas

endocervicales prximas a una zona de reparacin en un

caso con

metaplasia escamosa y epidermizacin ortoplsica. x16800.

213

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