Repblica Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educacin Superior

Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos
Centro Clnico Universitario La Morita
Programa de Medicina
Maracay- Estado Aragua

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS SUPERIORES

Profesora:
Yanet Cortez

Bachilleres:
Ysbelin Briceo C.I. 18.992.511
Jhonatan Rojas C.I. 25.074.046
Gnesis Lpez C.I. 23.789.987
Brayan Macia C.I. 21.445.293
Beln Hernndez C.I. 21.253.303
Yulimar Mayorca C.I. 24.174.943

Maracay, 25 de Septiembre de 2015.

Hemorragias Digestivas Superiores:

La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la prdida hemtica proximal
al ngulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o
melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia.
Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas
ms frecuentes de hospitalizacin en patologa digestiva.
La magnitud y severidad de la prdida sangunea oscila desde un grado bajo e
intermitente que requiere pruebas para detectar sangre oculta en las heces y que
slo produce anemia ferropnica, hasta la hemorragia aguda y masiva que se
presenta con hematemesis y shock hipovolmico y que pone en peligro la vida del
paciente, cuadro que hace perentoria una evaluacin clnica rpida pero
sistemtica y la instauracin de tratamiento enrgico y bien conducido orientado a
recuperar el estado hemodinmico
. El paciente con hemorragia del tracto digestivo alto requiere manejo
interdisciplinario por el internista, el gastroenterlogo y el cirujano que atienden los
servicios de urgencias, con apoyo del endoscopista y del radilogo
intervencionista.

Causas:
La mayora de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la lcera
pptica la patologa ms frecuente (40-50%). En nuestro medio, ms del 95% de
las lceras estn asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori.
Otras causas de HDA menos frecuentes son las erosiones gstricas o duodenales,
el sndrome de Mallory-Weiss, la esofagitis pptica, las lesiones tumorales
benignas y malignas y las lesiones vasculares (lesin de Dieulafoy, angiodisplasia,
fstula aortoentrica, etc.). Finalmente hay que sealar que en un 5-8% de las
ocasiones no se logra determinar la causa de la hemorragia, a pesar de las
exploraciones pertinentes.

Complicaciones:
La hemorragia digestiva es auto limitada en el 70-80 % de los casos. La
mortalidad globalmente considerada es del 8-10 %, alcanzando el 30-40 % en los
pacientes que presentan hemorragia persistente y el 21 % cuando es masiva. Los
factores de riesgo de hemorragia persistente o recidivante son: edad superior a 65

aos, enfermedad grave asociada, coagulo Pata, inmunodepresin, diagnstico

incierto y hemorragia grave. La hemorragia es grave en los pacientes con
hematemesis, hipotensin arterial, anemia grave y transfusin de 5 U de sangre o
ms. En los pacientes en shock el riesgo de recidiva es del 48 %.
La gravedad de la hemorragia digestiva viene condicionada en principio por los
datos hemodinmico como disminucin de la tensin arterial ortostatica. Alteracin
en la frecuencia cardiaca, en respuesta a esto se inicia o se activan mecanismos
de respuesta hemostticas que incluyen:
Incremento de la actividad simptica con liberacin de catecolaminas,
hormona antidiurtica, aldosterona, entre otros
Se considera HD leve cuando la presin arterial es superior a 100 mmHg, el pulso
inferior a 100 latidos/min. y no existe hipotensin ortosttica. La hemorragia es
grave cuando se acompaa de hipotensin ortosttica o shock.
Los pacientes con hemorragias leves pueden ser hospitalizados en el rea de
Observacin a la espera de endoscopia precoz y posteriormente dependiendo de
los hallazgos endoscpicos se indicar la zona de hospitalizacin ms adecuada
para el tratamiento.
Aquellos con hemorragias graves, o en aquellos en los que exista caractersticas
clnicas de hemorragia persistente o endoscpicas de riesgo elevado de recidiva,
debern ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos, siempre que sea posible.
La hemorragia en el tracto digestivo es un sntoma de una enfermedad, no una
enfermedad en s. Varias afecciones diferentes pueden producir hemorragias en el
tracto digestivo. Y Es importante localizar el sitio y la causa de la hemorragia ya
que La mayora de las causas de hemorragia se pueden curar o controlar. En caso
de afectacin hemodinmica se repondr la volemia, tambin en casos graves
donde no se pueda restablecer el sangrado se puede realizar cirugas por la
complicacin de la hemorragia entre ellas tenemos

 Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusin de ms de 2000 ml

de hemoderivados (5 Unidades de concentrados de hemates) en las
primeras 24 horas.
Shock refractario a pesar de medidas de reposicin de volumen correctas y
de tratamiento endoscpico.
Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento endoscpico: aquella que
contina ms all de las 48 horas, a pesar de tratamiento endoscpico.
Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento endoscpico: aquella que
recidiva tras 48 horas y sigue siendo refractaria al tratamiento endoscpico.
Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con obstruccin o
perforacin
CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN RELACINCON LA
GRAVEDAD:
Se describen a continuacin aquellos factores pronsticos clnicos y endoscpicos
que tienen consecuencias sobre la gravedad de la hemorragia. Factores clnicos
con carcter pronstico. Los parmetros clnicos que tienen valor predictivo con
respecto al curso evolutivo y ala mortalidad de la HD son los siguientes:
Edad > 60 aos. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida
media hace que ingresen pacientes con edad ms avanzada. El 73 % de la
mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 aos.
Shock hipovolmico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del
paciente est en correlacin con una mayor mortalidad y recidiva

hemorrgica.
Recidiva hemorrgica: la mortalidad est en relacin directa con la propia
recidiva. La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia

cardaca, respiratoria, renal heptica) empeora el pronstico de los

pacientes.
Factores endoscpicos con carcter pronstico Los parmetros endoscpicos que
tienen valor predictivo sobre la evolucin de la hemorragia, especialmente en los
pacientes con HD secundaria a lcera, son los siguientes:
Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva
hemorrgica

del85

%).

Vaso

visible

no

sangrante

(protuberancia

pigmentada, roja, azul o prpura, situada en el fondo del crter ulceroso).

Se trata de la propia arteria que hace prominencia, de un seudo-aneurisma
arterial o de un cogulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de
recidiva hemorrgica del 35-55 %).
Cogulo rojo taponando la lesin (frecuencia de recidiva hemorrgica del 25
%).
La ausencia de los signos endoscpicos arriba citados, as como la
presencia de manchas oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros, nos
indican un bajo potencial de recidiva hemorrgica que se sita alrededor del
5-7 %.

Mtodos diagnsticos:
Al presentar el paciente signos de hemorragias digestiva es de til importancia
investigar si esta proviene del tracto digestivo alto o del tracto digestivo bajo, esto
nos ayudara a simplificar el trabajo de diagnostico y tratamiento del paciente.
Para diferenciar clnicamente entre una HDA o HDB es de vital importancia
conocer el color de las heces del paciente y si hay vomito o no. Estas dos cosas
podran ser suficientes para asumir si es una HDA o HDB; Por ejemplo: En el 95%
de los casos las heces negras o melena, es signo de Hemorragia digestiva alta por
el hecho de que la sangre de esta porcin del tracto digestivo pasa por el acido
clorhdrico o los lquidos biliares y pancreticos y la hemoglobina se convierte en
hematina la cual es la que oscurece las heces con un aspecto de alquitrn por lo
que tambin se le conoce como heces alquitranosas; En cambio si las heces son
de color rojo o rojo intenso se hablara mas de Hemorragia digestiva baja por el
hecho de que la sangre no tendra contacto con estos jugos digestivos. El Vomito
con sangre o Hematemesis es signo claro de HDA.

Al haber diferenciado entre HDA o HDB se hace mas sencillo diagnostico;

mientras mas minuciosa y exhaustiva sea la anamnesis, mayores probabilidades
de dar con el diagnostico etiolgico de la HDA que es la que en este caso
trataremos.
La mayora de las personas que lleguen a la consulta por una HDA son
conocedoras de que tienen una patologa gstrica; como lo son las ulceras
ppticas, las cuales son las principales causantes de HDA, adems la esofagitis,
varices esofgicas, cncer de esfago o de estomago, hipertensin portal,
traumatismos del tracto digestivo alto, infecciones del TDA, sndrome de Mallory
Weiss, gastritis, medicamentosas, entre otras causas.
El Diagnostico etiolgico cuando ya se sabe si es HDA es de vital importancia, ya
que se puede iniciar o modificar el tratamiento de la enfermedad de base del
paciente; nuevamente el interrogatorio ser un arma de alto valor para el personal
de la salud; un paciente que refiere no tener ninguna enfermedad de base pero si
que ha estado vomitando de manera intensa podra tener hematemesis por
sndrome de Mallory Weiss, Y esto solo se sabra si se interroga de buena
manera al paciente; es necesario conocer el oficio del paciente, patologas de
base, antecedentes patolgicos, antecedentes personales etc.
Al examen fsico en un Diagnstico Presuntivo de HDA se debe enfatizar en
cavidad oral en bsqueda de ulceras o lesiones de algn otro tipo, cuello, aliento,
abdomen: en el que podran observarse o palparse masas que podran indicar
herniaciones, como una hernia hiatal, es necesaria palpar hgado, pues una
hepatomegalia, cirrosis heptica podra estar ocasionando varices esfagogstricas por hipertensin portal, es necesario mirar la circulacin colateral
tambin, adems de signos de alteraciones hemodinmicas como llenado capilar
retardado, cianosis central o perifrica y signos de hipovolemia que podran poner
en riesgo la vida del paciente si no se acta con rapidez.
Los estudios Endoscopios son de gran importancia para poder realizar el
diagnostico etiolgico definitivo de la HDA pues estos tienen alta sensibilidad para
estas patologas.
Los estudios radiolgicos no son tan sensibles para estos diagnsticos pero se ha
reportado que son tiles para el diagnostico de varices esofgicas.

Tratamiento medico:

Se recomienda que el manejo de la HDA se realice a partir de la aplicacin de

protocolos especficos y con un manejo multidisciplinar (con equipos formados
por especialistas en urgencias, gastroenterlogos, cirujanos, radilogos
intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de
enfermera).
Manejo Inicial:

Oxgeno por va nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o

con alteraciones cardio-respiratorias.

Colocacin de un tubo nasogstrico para lavado gstrico con agua o

solucin salina a temperatura ambiente; la intubacin es muy til para
descomprimir el estmago y determinar si la hemorragia contina, pero
no tiene efectos hemostsicos. Tambin sirve para limpiar el tracto
gastrointestinal superior en preparacin para la endoscopia. La ausencia
de contenido hemtico en el lavado gstrico no descarta una hemorragia
con origen distal al ploro (25% de las lceras duodenales exhiben
aspirado gstrico libre de sangre).

En resumen, se deben tener presentes estos principios bsicos y guiarse por

los siguientes pasos:
1. Reanimacin y estabilizacin hemodinmica rpida

2. Determinacin del comienzo y magnitud de la hemorragia.

3. Localizacin del sitio de la hemorragia.

4. Determinacin de la causa ms probable.

5. Preparacin para la endoscopia digestiva alta.

6. Endoscopia diagnstica y teraputica.

7. Radiologa diagnstica y teraputica.

8. Tratamiento del re-sangrado

Terapia especifica:
El uso de medicamentos para detener la hemorragia activa y prevenir el resangrado se basa en dos principios:
a) Mejorar la estabilidad del cogulo al disminuir el efecto fibrinolitco del medio
cido.
b) Reducir el flujo arterial por la accin de agentes como la vasopresina, la
somatostatina y el octretido.

Terapia Endoscpica:
Para realizar la endoscopia, el paciente debe encontrarse estable desde el
punto de vista hemodinmico. La endoscopia es una intervencin que produce
hipoxemia y vmito, an ms si se realiza bajo sedacin. Por ello, ante el riesgo
de broncoaspiracin, se debe trasladar el paciente a la unidad de cuidado
intensivo o a salas de ciruga para realizar el procedimiento con la asistencia de un
anestesilogo, quien debe tomar las precauciones pertinentes, asumiendo que el
estmago puede estar pleno de sangre o de alimentos.
Los mtodos para detener las hemorragias ulcerosas activas se pueden
clasificar en tres grupos:
a. Terapia de inyeccin.
b. Mtodos trmicos.
c. Hemoclips.

Tratamiento quirrgico

La indicacin para operacin se relaciona con la velocidad, magnitud y

duracin del sangrado. Una poltica racional de ciruga urgente resulta en
reduccin de la mortalidad.
Se reserva la operacin para los pacientes con:
a. Shock (PA <90mm Hg), el ms importante factor de riesgo de re-sangrado.
b. Hemorragia mayor de 1.500 mL en 24 horas.
c. Requerimiento de ms de cinco unidades de glbulos rojos.
d. Presencia de re-sangrado a pesar de buen manejo mdico.
e. Historia de lcera crnica con buen tratamiento anterior.
f. Antecedentes de complicaciones de lcera pptica (perforacin, obstruccin,
hemorragia). g. Pacientes de alto riesgo quirrgico o anestsico, cuya condicin se
puede deteriorar an ms en Mayores de 60 aos, cuya condicin general se
puede deteriorar rpidamente. Tipos de sangre de difcil consecucin.
El tratamiento quirrgico implica una decisin de fondo en cuanto al momento
oportuno y a la clase de procedimiento operatorio que se debe emplear.
La determinacin de llevar al paciente a ciruga debe ser tomada por un cirujano
experto en acuerdo con el internista gastroenterlogo, slo cuando se haya
descartado el uso de terapia no operatoria o de que sta haya fallado.
La clase de operacin vara de acuerdo con la causa de la hemorragia y las
enfermedades asociadas. Un procedimiento inadecuado o extemporneo puede
resultar en altas tasas de hemorragia recurrente, las cuales en forma caracterstica
se asocian con prohibitiva mortalidad.

lcera duodenal sangrante:

Se recomiendan dos tipos principales de operacin, segn la condicin del
paciente y las caractersticas de la lesin:
a. Ligadura/sutura del vaso sangrante a travs de una incisin de pilorotoma,
seguida de vagotoma y piloroplastia. Es un procedimiento rpido, de fcil
ejecucin y que provee satisfactorio control de la hemorragia.
b. Antrectoma con vagotoma troncular, el procedimiento de eleccin para el
manejo del sangrado agudo y de la enfermedad ulcerosa pptica.

lcera gstrica sangrante:

El manejo de las lceras gstricas sangrantes que no ceden a la terapia no
operatoria es algo diferente:
a. Gastrectoma subtotal con reconstruccin tipo Billroth II con inclusin de la
lcera. Este es el procedimiento de eleccin si se trata de una lcera prepilrica, o
si la ulcera gstrica est acompaada de lcera duodenal; se debe aadir
vagotoma troncular.
b. Reseccin en cua de la lcera gstrica sangrante o sutura, en los pacientes
de muy alto riesgo.
C. Vagotoma y piloroplastia, una vez controlado el sitio sangrante.

Gastritis erosiva gstrica:

El tratamiento quirrgico es una decisin difcil debido a que la mayora de los
pacientes son de edad avanzada y se encuentran en estado crtico.
Los procedimientos recomendados, aunque no sin discrepancias son:
a. Vagotoma con piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes.
b. Gastrectoma subtotal con vagotoma.
c. Gastrectoma total, procedimiento extremo que en ocasiones se hace
necesario por la magnitud y severidad de la hemorragia primaria, o por sangrado
recidivante luego de un procedimiento menos radical.