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ANATOMA Y FISIOLOGA VESTIBULAR.

Los rganos receptores vestibulares se encuentran en el laberinto posterior y son :
1- Las crestas ampulares; localizadas en las ampollas de los tres conductos
semicirculares (lateral u horizontal, superior y posterior).
2- Las mculas, situadas en el utrculo y en el sculo.
1.- El neuroepitelio de las crestas ampulares, est formado por dos tipos de clulas
ciliadas: las de tipo I , en forma de botella y las de tipo II, cilndricas. Los cilios, a su vez,
son de dos tipos : el Kinocilio y los esterocilios, que se proyectan en una sustancia
gelatinosa llamada cpula.
Estas clulas ciliadas poseen dos importantes caractersticas funcionales:
a.- Actividad espontnea en reposo (por lo tanto, en ausencia de estimulacin externa,
las clulas ciliadas dan origen a una descarga constante de impulsos nerviosos que
mantienen un tono laberntico).
b.- Polarizacin Direccional.- El estmulo efectivo de la clula ciliada lo constituye la
deflexin de sus cilios.
La actividad espontnea de reposo es aumentada o disminuda, dependiendo de la
direccin de la deflexin de los cilios; cuando sta se hace hacia el Kinocilio, se produce
la estimulacin de la clula y cuando se deflectan en sentido opuesto del Kinocilio, se
produce la inhibicin celular.
Las crestas ampulares responden a las aceleraciones angulares de la cabeza.
2.- Las mculas son reas engrosadas que contienen el neuroepitelio formado por
clulas ciliadas.
Los cilios estn embebidos en una sustancia gelatinosa llamada membrana
otoltica, sobre la que se encuentran cristales de carbonato de calcio denominados
otolitos u otoconias. La mcula del utrculo yace en plano horizontal y la del sculo en
plano vertical.
Las mculas responden a la aceleracin lineal. Cada mcula es mximamente
sensible al componente de la aceleracin lineal en el plano de su superficie horizontal
para la mcula utricular y vertical para la sacular.

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Clase 3

EXPLORACION VESTIBULAR.
El equilibrio y la mantencin de una posicin o un cambio de ella, requiere de
una actividad muscular constante. Se llama Tonus muscular.
Para mantener este tonus muscular, se requiere que el sistema nervioso central
ajuste y regule este tonus muscular.
Para que el S.N.C., regule o se ajuste a los diferentes cambios de posicin,
necesita ser informado de la posicin del cuerpo en el espacio.
Esta informacin proviene de diferentes rganos sensoriales.
1.- Laberinto vestibular (odo interno)
2.- Ojos
3.- Sistema de sensibilidad superficial.
4.- Informacin de la sensibilidad profunda propioceptiva, tendones,
msculos, y articulaciones.
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Clase 3

Toda esta actividad es modulada por el cerebelo.

La disfuncin de cualquier sistema informativo, significa una mala informacin al
S.N.C. y es interpretado por el enfermo como mareo, (una confusin del individuo con
el espacio).
En una anamnesis dirigida, cuando el desorden es del sistema vestibular,
observamos el vrtigo vestibular objetivo de tipo rotatorio (el mundo gira alrededor del
paciente), con sntomas parasimpticos palidez, sudoracin, nuseas, vmitos intensos
a veces diarrea.
El vrtigo subjetivo (el enfermo gira sobre el mundo que lo rodea) es menos
frecuente.
Puede existir desequilibrio corporal, pulsiones que son desplazamiento del
cuerpo hacia un lado, derecho o izquierdo (latero pulsin) anterior (antero pulsin) o
hacia atrs (retro pulsin).
Las lesiones vestibulares pueden asociarse con sintomatologa auditiva
formando un sndrome cocleo-vestibular, tendremos una hipoacsia uni o bilateral.
Esta hipoacsia puede ser fluctuante incluso en un mismo da, aparecen previo al
vrtigo o inestabilidad o, ser progresiva, etc.
El tinnitus o acfeno otro sntoma que puede estar presente igualmente puede
ser previo, fluctuante o aumentar antes de un cuadro Vertiginoso.
Otras sensaciones como cabeza liviana, como si tuviera humo en la cabeza,
andar en las nubes o ver las cosas como a travs del agua, etc. no corresponden a
lesiones Vestibulares.
La inseguridad al caminar o inestabilidad, puede ser el resultado de lesiones de
distintas estructuras.
1.- Laberinto vestibular ej. parlisis vestibular (virus, intoxicacin medicamentosa,
etc)
2.- Diplopia, paresia msculos motores oculares.
basta que se tapen un ojo y se les pasa el mareo.
3.- En los nios pueden presentarse
especialmente astrocitomas.

lesiones

En individuos con diplopia

cerebelosas expansivas,

4.- Lesiones de la va Vestibular espinal producen marcha atxica, incoordinada.

Es importante para completar la anamnesis preguntar por Enfermedades
anteriores.
Antecedentes de : TBC, Les, Txicos, (alcohol, tabaco) antibiticos,
(aminoglicsidos), TEC, Trauma acstico, alrgias, infecciones ticas, etc.
Examen clnico Vestibular: ( VIII PAR )
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Clase 3

- Examen audiomtrico
- Exmen de Pares craneales V - VII- IX - X - X I - XII
- Equilibrio.
Esttico_____________Romberg
Cintico _____________Marchas
ojos abiertos
giros rpidos
ojos cerrados
sobre una lnea.
Ver calidad de la marcha, inseguridad aumento de base de sustentacin,
pulsiones etc.
- Funcin cerebelosa :

Tonus
Metra
Diadocosinesia

- Estudio del Nistagmus: el nistagmus vestibular, es un movimiento involuntario,

conjugado, rtmico de los ojos, con una componente lenta y otra rpida, la direccin del
nistagmus es dada por la componente rpida.
- Nistagmus se divide en:
a) Nistagmus espontneo.
b) Nistagmus Provocado (Posicional, post calrico).
El estudio del nistagmus, ya sea espontaneo o provocado, se hace observando a
ojo desnudo los movimientos oculares, o por medio del registro electrico con 2
electrodos colocados en la frente y en el angulo externo del ojo (electronistagmografia).
a) Nistagmus espontneo: se estudia con el paciente sentado, buena luz, se ayuda
con Anteojos de Frentzel para disminuir la fijacin ocular, aumenta con la oclusin
palpebral bilateral ( lo cual se corrobora con registro electronistagmogrfico).
En lesiones vestibulares perifricas, el espontneo es uni direccional, la fase
rpida ( que da la direccin del Nistagmus) bate en sentido opuesto a la lesin
anatmica vestibular, exacerba su intensidad al mirar en sentido de la fase rpida. Si
est presente al mirar hacia el lado de la fase rpida es grado I, presente en mirada al
centro grado II, y presente al mirar hacia el lado contrario de la fase rpida, o sea, hacia
la lesin grado III (clasificacin de Alexander).

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Clase 3

La progresiva desaparicin del Nistagmus espontneo es paralela a la

compensacin de la lesin demostrada sintomatolgicamente por la desaparicin del
vrtigo, desequilibrio corporal y mareo.
El nistagmus espontneo de origen central puede ser uni, bi o multi direccional,
no se compensa espontneamente y se exacerba con la fijacin ocular.
b) Nistagmus Provocado
- Nistagmus posicional: es un Nistagmus inducido por cambios posturales crvicoceflicos, el enfermo debe tratar de mantener los ojos abiertos y fijar en el plano central
a la frente del examinador.
El tiempo promedio de mantencin de cada posicin para observar los
fenmenos oculares que suceden, es de un minuto. Los cambios de posicin deben
realizarse rpidamente con el objeto de inducir una estimulacin de los receptores
neurosensoriales utriculares y canaliculares.
Sentada
C.C. Derecha
Sentada
C.C. a izq.
Sentada
C.C. atrs

a
a
a
a
a
a

cabeza colgante a derecha.

sentada.
C.C. a iziquierda.
Sentada.
C.C. a atrs
Sentada.

La clasificacin clnica del Nistagmus posicional fue descrita por Nylen (1950) y
complementadas por Aschan (1961), y se diferencia en tres tipos:
- Tipo I Nistagmus de direccin cambiante, aparece sin latencia al producirse el
cambio postural, es persistente dura ms de un minuto, no paroxstico, disritmico, no se
acompaa de vrtigo o mareo postural. (caractersticos de lesin central).
- Tipo II Nistagmus de direccin fija, caracteres de 1 (central) o de III (perifrico).
- Tipo III Nistagmus posicional de direccin cambiante, con latencia al producirse el
cambio postural, transitorio, agotable paroxstico, rtmico, y se acompaa de vrtigo y/o
mareo postural.
- Nistagmus Provocado por estimulacin calrica (Prueba calrica).
Persona a examinar en posicin decbito dorsal, con ligera ante flexin ceflica
de 30 grados, de esta manera el canal horizontal (ms externo) queda vertical, con su
ampolla dirigida hacia arriba.
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Clase 3

La estimulacin calrica con agua o aire, va a tener una diferencia de

temperatura de 7 grados ms (44) o 7 grados menos (30) de la temperatura corporal.
Estos cambios de temperatura producirn una corriente endolinftica que
estimular la ampolla del canal, producindose una corriente o accin ampulipeta
inductora de Nistagmus de direccin homolateral hacia el mismo odo, irrigado con agua
caliente ( 44 ) y una accin ampulfuga inductora de Nistagmus post calrico
contralateral hacia el lado contrario del irrigado con agua fra (30).
En la irrigacin se emplea, con metdica de estimulacin unilateral alternante,
sucesivamente agua a 30 y 44 grados durante 40 segundos.
Debe existir un intervalo de 5 minutos, entre una estimulacin y otra para evitar
interferencias de los estados excitatorios presentes.
La duracin de la respuesta nistgmica normal, vara de 1 min 30 segundos a 2
min. 30 seg. inicindose el conteo desde el instante de iniciar la irrigacin.
Diferencias de ms de 20 segundos entre un lado y otro, sugerirn paresia del
lado minusvalente; se requiere absoluta falta de respuesta a 30, 44 e incluso 18 C en
un lado para emplear el concepto de parlisis vestibular.
En esta prueba debe observarse adems la direccin de la fase rpida, el ritmo,
la amplitud, la cul se clasifica segn impresin clnica, en pequea, mediana y amplia.
ALTERACIONES DE LA PRUEBA CALRICA:
- Hipo excitabilidad Vestibular.
- Parlisis Vestibular.
Tanto la existencia de parlisis o paresia vestibular unilateral en la prueba
calrica, sugieren la existencia de lesin vestibular perifrica (laberntica, ganglionar
vestibular o del nervio vestibular), la diferenciacin topogrfica se realizar por los
restantes elementos semiolgicos, otoneurolgicos, neurolgicos y audiolgicos
acompaantes.
Los caracteres que sugieren lesin central en la prueba calrica son: disrritmia
del nistagmus post calrico, nistagmo pervertido e hiperexcitabilidad vestibular
(respuesta de ms de 3 minutos).

1.- SINDROMES VESTIBULARES PERIFRICOS

1.- Vrtigo Postural Paroxstico Benigno.
Se caracteriza por la presencia de crisis vertiginosa de tipo objetivo,
desencadenados por bruscos cambios de posicin ceflica, de corta duracin
(segundos), ocasionalmente acompaada de nuseas y raramente de vmitos. Pueden
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Clase 3

presentarse por un perodo de do de das o semanas, cesando en forma gradual. No

hay compromiso auditivo. Se observa a cualquier edad pero es ms frecuente en
pacientes entre la quinta y octava dcada de la vida.
El examen vestibular demuestra equilibrio y pruebas cerebelosas normales. No
se observa nistagmo espontneo, generalmente existe Nistagmus posicional con las
caractersticas sealadas para el tipo III, que corresponde a lesin perifrica.
La prueba calrica generalmente es normal.
Etiologa:
- La mayora son de causa idioptica
- Secundaria a traumatismos encfalo-craneales.
- Alteraciones vasculares, enceflicas, ocasionalmente en
casos de insuficiencia Vrtebro- basilar.
- Ciruga y patologa tica.
- Txicos, Alcohol-Tabaco.
- Psicognicos.
Todas estas noxas ocacionan el depsito de sustancias basoflicas en las cpulas de
los canales semicirculares (cupulolitiasis)o en la cola de los canales(canalolitiasis)
.
Tratamiento:
- Apoyo psicolgico- Explicacin al paciente.
- Buscar causa etiolgica, si la hay tratarla.
- Vasodilatadores, varios autores aconsejan el uso de
tranquilizantes o sedantes debido a un componente
funcional importante.
La medida ms efectiva es la maniobra de reposicin de
Epley, en la cual se busca alejar mediande movimientos de la
cabeza en el sentido del canal afectado los depsitos densos
basoflicos de la cpula o de los canales semicirculares.
Tiene una efectividad de 90 %. Esta maniobra deberan
discutirla con el docente en los pasos practicos.
2.- Neuronitis vestibular.
Es un cuadro clnico frecuente que consiste en una o varias crisis vertiginosas
recurrenciales, espontneas , sin compromiso auditivo.
Se presenta en sujetos de la segunda a cuarta dcada de la vida, con frecuencia
con antecedentes de algn cuadro infeccioso agudo previo (estados gripales) que
refieren una crisis de vrtigo objetivo, de inicio espontneo, de horas o das de
duracin, latero pulsiones hacia el mismo lado de la lesin, habitualmente con nausea
o vmitos.
Audicin normal.- Examen vestibular va a depender del momento en que se
efecte el examen.
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Clase 3

Intercrisis es normal (en las primeras crisis.) Luego se encontrar alterada la

prueba post calrica con una hipoexitabilidad del lado afectado.
Durante la crisis, Romberg positivo hacia el lado de la lesin, latero pulsin hacia
el lado afectado. Nistagmo espontneo horizontal hacia el lado sano, de primero o
segundo grado.
Prueba calrica:No se realiza durante el perodo agudo.
Etiologa : viral, vascular.
Tratamiento:
Etapa
inicial
se
recomienda
el
uso
de
antiemticos.(Torecan, Vontrol, o Clorpromacina)
- Si se sospecha causa vascular: vasodilatadores
pentoxifilina (aumenta el flujo coclear), Ginkgo-biloba, etc.
En casos persistentes empleo de anticonvulsionantes tales como fenitoina,
clonazepam.
El enfermo debe realizar ejercicio vestibular lo antes posible. Debe evitar el reposo en
cama. Esto alarga la fase de compensacin.
3.- Paresia o parlisis vestibular.
La paresia o parlisis vestibular sbita se desencadena por una lesin vestibular
perifrica unilateral, caracterizada por una brusca crisis de vrtigo objetivo espontneo,
que se compensa lentamente en un perodo de tiempo variable (desde algunos das
hasta un mes) sin que el paciente presente nuevas crisis vertiginosas.
Generalmente la lesin es unilateral y tambien se puede comprometer la rama
coclear del VIII par (paresia o parlisis cocleo-vestibular).
En las lesiones vestibulares puras sbitas, la audicin es normal. Las
alteraciones vestibulares al examen vestibular es diferente de acuerdo al momento que
se realice.
Durante la crisis vertiginosa - Romberg positivo, hacia el lado de la lesin.
Marcha alterada con tendencia a desviarse o pulsin hacia lado daado.
Pruebas cerebelosas normales.
Nistagmo espontneo horizontal hacia el lado sano, de primero, segundo o tercer
grado, que se exacerban frente a los cambios de posicin.
En la prueba calrica se encontrar hipo excitabilidad o anexcitabilidad del lado
afectado.
Etiologa: Causas idiopticas, virales, vasculares especialmente en diabticos,
drogas ototxicas, alergia, causas endocrinas, etc.

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Clase 3

Tratamiento: Reposo en cama lo menos posible. Iniciando una

lo antes posible hasta obtener una compensacin del proceso por los
del cuarto ventrculo.
En el Vrtigo agudo con alteraciones neurovegetativas uso
antiemticos, tambin sedantes y tranquilizantes.
Tratar posible causa etiolgica si esta presente. Uso de
corticoides, vitaminas si es necesario.
La lesin vestibular sbita es de buen pronstico.

actividad normal
ncleos del piso
de compuestos
vasodilatadores,

4.- Hidrops endolinftico.

Es un cuadro clnico caracterizado por un aumento de volumen del lquido
endolinftico tanto en la regin coclear como en la vestibular, la causa puede obedecer
a un aumento de produccin de endolinfa o una dificultad en la reabsorcin de la
misma.
Puede ser de causa ideoptica, (Enfermedad de Menire), o secundario a otras
patologas: como TEC, lues, patologa tica, otitis media crnica, otoesclerosis, etc.
5.- Enfermedad de Menire.
Se inicia entre la tercera y cuarta dcada de la vida, Se caracteriza
fundamentalmente por la triada sintomtica de hipoacsia, tinnitus y crisis vertiginosa
recurrenciales.
La hipoacsia puede ser de comienzo sbito, habitualmente con amplias
fluctuaciones durante la primera etapa de la enfermedad, con distorsin auditiva en el
odo afectado (diploacsia), molestias frente a ruidos intensos de tonalidad baja,
sensacin de plenitud del odo o de odo tapado con el tiempo la hipoacsia tiende a
progresar y acentuarse pudiendo llegar a la anacsia (sordera total).
El tinnitus, en las etapas iniciales de tonalidad baja, puede ser fluctuante, tanto
en su intensidad como en su tonalidad.
Los sntomas vestibulares, caracterizados por las crisis vertiginosas de tipo
perifrico en ms del 60% de los casos aparecen en alrededor de seis meses despus
del comienzo de la hipoacsia, estas crisis van precedidas de un aumento de la
hipoacsia o del tinnitus del odo enfermo, acompaados de nuseas o vmitos, palidez
y sudoracin fra, su duracin es variable (minutos a horas).
Audiometra: Hipoacsia Neurosensorial unilateral de curva ascendente hacia los
tonos agudos es la ms frecuente y tpica. Con menor frecuencia curva plana en
alrededor de 50 decibeles y en etapas ms tardas de la afeccin es descendente a los
tonos agudos.

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Clase 3

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Se observa la presencia de reclutamiento (sensacin de distorsin de la

percepcin auditiva frente a sonidos de diferente intensidad), alteracin caracterstica
de las corticopatas o afecciones del rgano de Corti.
El examen vestibular ; variable, de acuerdo al momento del examen. Pude ser
normal al inicio de la enfermedad y luego aparece una paresia. Rara vez hay paralisis
vestibular.
En crisis, equilibrio alterado, con desviacin hacia el lado afectado. Pruebas
cerebelosas normales. Nistagmo espontneo, con componente rpido hacia el lado
contrario de la lesin, de direccin horizontal, de primero, segundo o tercer grado. Con
los cambios de posicin, se acenta el nistagmo espontneo.
La etiologa de la Enfermedad de Menire es desconocida. Se han planteado
factores emocionales, alrgicos, autoinmunitarios, etc.
El pronstico es muy variable.
Tratamiento: Pueden ser mdico, quirrgico o una mezcla de ambos.
Dentro de los tratamientos mdicos se usan : vasodilatadores (Cinarizina,
pentoxifilina, extracto de Ginkgo biloba, histamina, etc.), diurticos (hidroclorotiazida,
acetazolamida).
Tratamiento quirrgico:
- Laberintectoma (destructiva)
- Seccin del nervio vestibular (conservacin de la audicin).
- Ciruga descompresiva: descompresin del saco endolinftico.
- Derivacin o comunicacin del sistema endolinftico con el perilinftico.
Tratamiento Mdico Quirrgico: El ms usado actualmente es el uso de la gentamicina
(usando su efecto ototxico) colocando a travs del tmpano, en la caja timpnica, con
el objeto de lesionar en forma definitiva el vestibulo para que no se sigan produciendo
las crisis de vertigos. Se corre el riesgo de lesionar tambien la audicin. Ultimamente
se ha usado la aplicacin de corticoides intratimpanicos con buenos resultados en
algunos casos.
6.- Otros sndromes vestibulares perifricos son;
Ototoxicidad ccleo-Vestibular : generalmente es secundario al uso de
medicamentos, que
pueden producir un dao selectivo sobre la rama coclear o
vestibular, o sobre ambas.
- Barotraumatismos: son lesiones cocleo-Vestibulares secundarias a exposicin a
cambios bruscos de presin (buzos, etc.).
- Laberintitis: por extensin de la infeccin del odo medio hacia el odo interno.
-Envejecimiento vestibular: Se trata del degeneramiento del rgano del equilibrio
producto de la edad. Estos enfermos presentan desequilibrio en la marcha que se
agrava lentamente. Tienen frecuentes caidas. No hay vertigo. No hay hipoacusia. El
exmen funcional del VIII par es normal. No hay otra enfermedad cardiovascular o
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neurolgica que explique el cuadro. Es una enfermedad progresiva. Se trata con

ejercicio vestibular, uso de baston y manejo en el mobiliario de la casa ( instalacin de
manillas en la ducha, evitar superficies resbaladisas ect.). Debe evitarse el uso
vasodilatadores (antihistaminicos centrales) como flunarizina y cinarizina, ya que son
personas de edad y en ellas pueden desencadenar sndromes extrapiramidales
irreversibles, y cuadros depresivos.
SINDROMES VESTIBULARES CENTRALES.
Se clasifican en:
a) - Sndrome de lnea media de fosa posterior.
b) - Sndrome del ngulo ponto cerebeloso.
c) - Sndrome cerebeloso.
a).- Sindrome de linea media: Se caracterizan por el compromiso de la Neurona
Vestibulo-Oculo motora que une los ncleos vestibulares a los ncleos oculo motores
(VI-IV y III pares).
Signo fundamental es la aparicin de un nistagmo espontneo con
caractersticas de lesin central, nistagmo posicional de tipo I o central, alteraciones del
nistagmo post calrico, disrritmia, hiperexcitabilidad vestibular, nistagmo pervertido.
La audicin es normal. Suele tratarse de lesiones expansivas, destructivas, infartos o
enfermedades desmielinizantes.
b).- Sindrome del angulo pontocerebeloso: Se caracteriza por el dao del VIII
Nervio, el signo fundamental es el hallazgo de una paresia cocleo vestibular
generalmente unilateral.
La mayora de estos tumores que se encuentran en la regin del ngulo
pontocerebeloso corresponden a Neurinomas del Acstico(90%), otros meningiomas y
colesteatomas congnitos.
Neurinoma del acstico: Son generalmente unilaterales y se origina de las
clulas de Schwann de la vaina del nervio vestibular, a nivel del fondo del conducto
auditivo interno.
En su crecimiento, tiene al comienzo una etapa otolgica (dentro del conducto
auditivo interno), presenta hipoacsia y generalmente tinnitus agudo unilateral,
asociados a sntomas vestibulares poco marcados (leve desequilibrio, especialmente en
giros rpidos, con vrtigos posturales ocasionales).
El signo otoneurolgico presente es el hallazgo de una paresia o parlisis ccleovestibular unilateral.
Cuando sale del conducto auditivo y ocupa la regin del ngulo ponto cerebeloso
es la etapa neurolgica, comprime el tronco cerebral, el cerebelo y otros nervios
craneales (en especial los V y VII pares) puede aparecer neuralgia del trigmino,
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sensaciones parestsicas de la cara, hipoestesia corneal en el lado del tumor. En esta

etapa adems de la paresia o parlisis cocleo-vestibular unilateral, el examen
otoneurolgico revelar signos derivados de la compresin del tronco cerebral,
nistagmos patolgicos, espontneo y posicional de tipo central y disrritmia en el
nistagmo post calrico.
La sospecha clnica se confirma con estudios radiolgicos.
- Tomografa computarizada de angulo pontocerebeloso con contraste.
- Resonancia Magntica de angulo pontocerebeloso con gadolinio, es el examen de
eleccin. (permite visualizar pequeos neurinomas intracanaliculares). El tratamiento es
quirurgico o radioterapia. (gama-knife)
c).- Sindrome cerebeloso: Se caracteriza por la presencia de signos cerebelosos.
En estos enfermos no hay compromiso del VIII Nervio. La observacin ms
frecuente es la disrritmia y la hiperexitabilidad del Nistagmo post calrico.

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