Patologa genital femenina.

DESARROLLO.
El desarrollo del aparato genital femenino es relevante para las anomalas en
esa regin y para la histogenia de varios tumores. Las clulas germinales
primordiales nacen en la pared del saco vitelino hacia la cuarta semana de
gestacin: a las 4 o 5 semanas emigran a la cresta urogenital. El epitelio
mesodrmico de la cresta urogenital prolifera despus para convertirse en el
epitelio y el estroma de la gnada. Las clulas germinales en divisin, que son
de origen endodrmico, quedan incorporados en el epitelio mesodrmico
proliferante para formar el ovario.
El seno urogenital acaba transformndose en el vestbulo de los genitales
externos. Normalmente las porciones no fusionadas maduran en las trompas
de Falopio, la porcin caudal fusionada se transforma en el tero y vestbulo.
En consecuencia el revestimiento completo del tero y las trompas de Falopio,
as como la superficie ovrica derivan en ltimo trmino del epitelio celmico.
El epitelio de la vagina, el crvix y el sistema urinario se forma por induccin
de las clulas basales desde el estroma subyacente, que experimentan
diferenciacin pavimentosa y urotelial.
Es de gran importancia conocer la patologa genital femenina ya que son
causas de muchas consultas. Estos rganos son influenciados por efectos
hormonales debido a esto se van a producir una gran cantidad de patologas.
La vagina es un medio de cultivo en el cual al disminuir las defensas van a
proliferar microorganismos que forman parte de la flora genital femenina.
ANATOMA
No vamos a entrar en detalle con la anatoma porque ustedes ya lo saben, solo
menciona que el sistema femenino lo vamos a dividir en genitales externos y
genitales internos.
Durante la edad frtil los ovarios miden alrededor de 4 x 2,5 x 1,5 cm. El ovario
est dividido en una corteza y una mdula. La corteza consiste en una capa de
clulas estromales densamente agregadas y una cobertura fina de tejido
conjuntivo colgeno relativamente acelular. En la corteza del ovario adulto se
pueden encontrar cuerpos amarillos con antigedad variable, desde recientes
hasta senescentes.
La mdula del ovario corresponde a un tejido parenquimatoso laxo y contiene
restos del conducto mesonfrico (rete ovrica) y pequeos grupos de clulas
epitelioides, entre redondas y poligonales, alrededor de los vasos y nervios.
Esas clulas del hilio son restos vestigiales de la gnada desde su fase

primitiva, producen esteroides y recuerdan a las clulas intersticiales del

testculo.
La mucosa de la trompa de Falopio se compone de numerosos pliegues
papilares delicados constituidos por tres tipos de clulas:
Clulas cilndricas ciliadas
Clulas cilndricas secretoras no ciliadas
Clulas intercaladas.
El tero vara de tamao dependiendo de la edad y la paridad de la mujer. Pesa
alrededor de 50g y mide alrededor de 8 x 6 x 3 cm en mujeres nulparas en
edad frtil. Tras el embarazo el tero es ligeramente mayor (hasta 70g de
peso), mientras que su peso y dimensiones se reducen a la mitad despus de
la menopausia.
Segn obstetricia de Williams: El tero de una mujer nulpara en edad frtil
tiene un tamao de 6 a 8 cm de longitud en comparacin con 9 a 10 cm de
longitud en mujeres multparas, el peso del tero en mujeres nulparas vara
entre 40g a 50g, y en mujeres multparas pesa alrededor de los 80g o ms.
Zona de transformacin
Regin anatmica entre la unin escamocilndrica inicial o escamo columnar
que se forma posterior (unin del epitelio escamosos con el epitelio cilndrico).
Importancia: es la regin donde ms se presentan el cncer crvico uterino.
Es importante que nosotros como mdicos sepamos cual es la zona de
transformacin. Aca tenemos una paciente que no ha tenido hijos, una
paciente nulpara; cuando la paciente tiene relaciones sexuales se produce
ectropin.
Ectropin: salida del epitelio en direccin ceflica; esto se da en respuesta a la
relaciones sexuales violentas.
Y como nosotros sabemos que este epitelio es un epitelio cilndrico es muy lbil
que en este medio en el que se encuentra en donde por cualquier razn hay
cambios qumicos, hay cambios mecnicos, no va a poder sobrevivir en ese
medio; entonces ese epitelio cilndrico es sustituido por un epitelio plano
estratificado que va a responder muy bien a la injurias y alos cambios
bioqumicos que suceden en ese medio.
En las mujeres posmenopusicas la regin escamo columnar esta en el interior
que aqu es difiil tomar una muestra de la zona de transformacin.
Toma de citologa crvico-vaginal.
Vamos a hablar antes de ver lo que son las lesiones pre-neoplsicas y el cncer
del cuello uterino un poco de la toma de la citologa cervicovaginal. El

ministerio de salud siempre nos dice a los estudiantes de pre-grado hblenles

de la toma de citologa porque llegan al servicio social y no saben que es lo que
van a ir a hacer. Entonces vamos a tratar algunas cosas que ustedes deben
tener en cuenta.
-Equipo:
Esptulas de aire: las mejores esptulas son estas que tienen una punta en
un lado que se llama hocico de tenca; las esptulas de madera son mejores
que las de plstico, en las de plstico las clulas se quedan adheridas y no se
desprenden cuando las queremos poner en la lmina, entonces es mejor una
esptula de madera.
Los cepillos endocervicales: tenemos que tener mucho cuidado cuando
hacemos una toma con un cepillo endocervical ya que como no nos han
enseado, no nos han dicho, me temo todo el cepillo endoncervical en el canal
y entonces causamos hemorragias en la paciente t las clulas que se van a
desprender ya vienen con defectos de degeneracin. Las clulas del
endocrvix son clulas bien lbiles, son clulas que hay que tratarlas con
mucho cuidado.
El portaobjetos: que tiene una parte esmerilado y en este esmerilado
nosotros como mdicos tenemos que poner ya sea el nombre de la paciente o
el nmero de afiliacin porque la mayora de falsos positivos y falsos negativos
es debido a que nosotros no identificamos bien las muestras y como son una
gran cantidad de muestras las que vamos a ver entonces nos confundimos.
Con que tenemos que poner el nombre o el nmero de afiliacin? Con lpiz
por qu? Porque cuando estas muestras son sometidas a los procesos de
decoracin hay que pasarla por alcoholes y si usted lo ha puesto con lapicero
entonces se les podr despintar, entonces tiene que ser con lpiz.
Antes de iniciar el procedimiento debemos:
Nosotros tenemos que decirle a la paciente cual es el procedimiento que le
vamos a hacer, no es solo meter el especulo, hay que explicarle a la paciente
que el especulo es helado y cuando se introduce la paciente siente malestar;
hay que explicarles cual es el procedimiento, acostumbrmonos a decirle a
nuestro paciente que le vamos a hacer. En la clnica privada hay que tener por
ah agua calientita para ponerlo tibio e introducirlo para que la paciente no
sienta malestar y siempre hay que explicarle. Y si estamos en una unidad de
salud siempre hay que llevarnos a la secretaria o a otro colega para evitar
malas interpretaciones.
No vamos a explicar la manera de colocar el especulo pues ya en diagnostico
fsico II se los ensearon (se introduce a 45 y luego se gira y se fija), pero lo
importante es que ustedes reconozcan el cuello, que vean el orificio; cuando

uno est aprendiendo es bien pajero, el cuello a veces cuesta encontrarlo,

algunas pacientes lo tienen en una posicin que es difcil encontrarla; pero a
veces uno por salir del lio lo ests viendo? Si lo veo, toma la citologa
entonces pero tomamos la citologa de la vagina y eso no nos va a dar un
buen resultado, entonces tenemos que visualizar como se ve ac, as tenemos
que ver el cuello. Si nosotros hacemos eso vamos a poder tomar una buena
muestra.
La triple toma
La triple toma quiere decir que vamos a tomar muestra de tres sitios
anatmicos:
1-el endocrvix: vamos a tomar con este lado de la esptula que se llama
hocico de tenca, que se amolda cabal a lo que es el cuello uterino y tomamos
la muestra. Realizando una rotacin de 360 esta muestra se coloca en el
extremo del porta objeto, al colocarlo solo se ponen con un movimiento sutil
porque las clulas son muy lbiles.
2-el fondo del saco: porque la mayora de microorganismo por gravedad van
hacia el. Este se pone en el centro.
3-canal endocervical: para llegar a lo que es el endocevix, para eso hoy en la
actualidad existen los cepillos endcervicales y con sutileza se introduce el
cepillo, no se introduce todo el cepillo sino que aproximadamente hasta la
mitad, se toma la muestra realizando una rotacin y se deposita.
En muchas unidades de salud no tienen cepillos endocervicales, entonces
podemos ocupar un hisopo humedecido con solucin salina y tratar de
introducirlo para ver si podemos sacarle algo pero no es lo recomendable, lo
recomendable es usar un cepillo endocervical y sobre todo en aquellas
pacientes que tengas antecedentes de neoplasias o pre neoplasia.
Luego hacemos la fijacin (aerosol de cabello a una distancia de 15 y 30 cm y
hacerlo con delicadeza, en movimientos de vaivn) y posteriormente hacemos
el tacto vaginal; la coloracin que es con hematoxilina-eosina.
La citologa no se fija, esto dicen los doctores, la nica forma en que no se fija
es si se procesa en la tarde del da en que se tom.
Recomendacin para la toma de Papanicolaou:
-

Abstinencia de 48 horas.
No menstruando (sin embargo en campaas en el campo no importa que
estn menstruando).
No ducha vaginal.

Coloracin de Papanicolaou tricromica, los tres colorantes son: hematoxilina,

orang G, eosina amarillenta.
INSERTAR INFO DE DIAPO CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS!
Errores en los datos del frotis cervicovaginal cometidos por el personal de
secretaria.
En realidad no es por el personal de secretaria por lo que hacemos es poner a
la secretaria a que identifique las lminas, pero es responsabilidad de nosotros;
entonces nosotros como mdicos tenemos que ponerle el nmero de afiliacin
si es en alguna institucin, y si es en la provada hay que ponerle el nombre de
la paciente. La mayora de falsos negativos y falsos positivos son
debido a mala identificacin, venimos y le decimos a una seora que tiene
cncer y la seora no tiene nada y se va triste; a otra la que tiene cncer
decimo que no tiene nada y se va contenta. Entonces cual sera el mayor
problema: un falso negativo o un falso positivo? Un falso negativo porque un
falso positivo inmediatamente va a pasar a colposcopia y ah en colposcopia
van a ver que no tiene nada, pero un falso negativo no porque la seora se va
tranquila y se nos pierde.
Obtencin inadecuada de la muestra
Es otra causa de falsos negativos, no vemos bien el cuello uterino y tomamos
la muestra y decimo que la estamos viendo y tomamos muestra que no es
adecuada.
Presencia de sustancias interpuestas
Antes de la toma hay que decirle a la paciente que no use duchas vaginales, no
desodorantes, no relaciones sexuales.
Problemas tcnicos
Errores de lectura
Pero lo ms importante es que ustedes recuerden que lmala identificacin es
la causa ms frecuente de falsos negativos.
Cada cunto hay que tomar la citologa? Cada 2 aos y despus que le
detectan a la paciente dos o tres negativos lo dejan cada tres aos. Entonces
he aqu el punto: el cncer de cuello uterino hoy en la actualidad se considera
una enfermedad de transmisin sexual, entonces ya ustedes ms o menos
sabrn cuales son los factores que predisponen al cncer de cuello uterino.
Los factores que predisponen al cncer de cuello uterino
-

Inicio de relacin sexuales a temprana edad

Mltiples compaeros sexuales ya sea por parte de la mujer o por parte

del compaero.
Promiscuidad (ms importante).
Paridad alta inmunosupresin.

Caractersticas del sistema Bethesda

Por los aos se han conocido muchas clasificaciones para clasificar las
citologas anteriormente de usaba una clasificacin de 5 parmetros la 1 era
normal y la 5 un carcinoma, este se usaba all por 1930 luego aparece el
sistema de Rigan que esta se refiere a displasias; displasia leve, displasia
moderada y severa luego aparece la escala de Rich que este se basa en NIC
que significa neoplasia cervical intraepitelial. Entonces nos dice: NIC 1, II, III,
carcinoma insitu, carcinoma microinvasivo y carcinoma invasor. Alla por 1981
aparece el sistema Bethesda.
Caractersticas:
-

Proporciona una efectiva comunicacin entre el citopatologo y el clnico

Facilita la correlacin cito-histolgica
Facilita la investigacin de la enfermedad cervical
Propociona datos para anlisis estadsticos

Clasifica las anomalas en citologicas en categoras:

-

LEI (lesin escamosa intraepitelial)

AGUS (clulas glandulares atpicas de significado indeterminado)
ASCUS (clulas escamosas atpicas de significado indeterminado)

Como vimos el cuello uterino tiene 2 tipos de epitelio: cilndrico y plano;

entonces utiliza adems de LEI estos trminos AGUS y ASCUS; y estos trminos
lo utilizan los patlogos cuando no encuentran los suficientes elementos para
poder clasificar una lesin como tal.
Entonces vamos a decir que este sistema clasifica la categora de LEI en: LEI
de alto grado y LEI de bajo grado.
LEI DE BAJO GRADO: comprende lo que anteriormente llamamos NIC I con
infeccin del virus del papiloma humano, entonces Por qu el sistema
Bethesda viene a sustituir otras nomenclaturas? Porque las otras
nomenclaturas no incluan al VPH, de tal manera que esta clasificacin incluye
al VPH, ya dijimos que es el centro del gnesis de carcinoma crvico-uterino.
LEI DE ALTO GRADO: displasia moderada y displasia severa y carcinoma in situ.
Los trminos ASCUS y AGUS se utilizan por ejemplo en una paciente postmenopusica que los frotis son atrficos, entonces encontramos clulas y estas
clulas a veces muestran unos ncleos que nos pueden confundir con una

lesin de alto o bajo grado y como no tenemos los suficientes criterios

citolgicos para poder decir que es un LEI y no podemos asegurar que no hay
nada, entonces utilizamos el termino ASCUS.
El termino AGUS lo utilizamos cuando nos referimos a celular endocervicales,
las clulas del endocervix son sumamente lbiles, estas clulas cuando se
exfolian y salen del organismo el denomeno de deheneracion se presenta
inmediatamente, por esotenemos que fijarlas, cuando hay problemas de
fijacin podemos encontrar clulas agrandadas que puede confundirse con un
adenocarcinoma in situ o invasor u se utiliza este trmino y se hace una
recomendacin: se sugiere legrado para poder establecer un diagnstico.
EVALUACION DE MUESTRAS EVIDENCIADAS
Valora lo adecuado del frotis citolgico.
Si es adecuada se utiliza el termino SATISFACTORIO esto quiere decir que ese
frotis el nmero que tiene de afiliacin coincide con el de la boleta y con el de
la lmina, entonces esto es importante porque una de las causas de falsos
negativos u falsos positivos, adems quiere decir que lleva toda la informacin
clnica que se necesita u que se encuentran en elementos de la zona de
transformacin; van a a ser las clulas exocervicales, las endocervicales y la
metaplasia esamosa.
El no satisfactorio generalmente se utiliza cuando no coincide el nmero del
a paciente de afiliacin o el nombre de la paciente de la lmina con la boleta,
no vamos a estudiarlo porque vamos a dar malos resultados.
Cmo podemos decir si un frotis cervico.vaginal es adecuado?
Si hay elementos de la zona de transformacin. Los elementos de la zona
de transformacin son clulas endocervicales o clulas de metaplasma
escamoso; si nosotros reportamos clulas endocervicales o clulas de
metaplasia escamosa quiere decir que esta muestra tiene elementos de la
zona de transformacin.
Informacin clnica la informacin clnica es importante, si ustedes no
averiguan que la paciente tuvo u parto reciente o que la paciente tiene 50 60
datos, si ustedes no mandan esos fatos esas clulas que encontramos, pueden
confundir con las de LEI de bajo grado en lugar de LEI de alto, entonces es
importante la informacin clnica. Es importante si a la paciente le ha hecho
una histerectoma y nosotros reportamos que no hay elementos de la zona de
transformacin, al escribir paciente con histerectoma se va a obviar los
elementos de la zona de transformacin por que la seora no tiene tero.
Interpretacin tcnica

Identificacin del espcimen

Ya dijimos que la mayora de falsos positivos y falsos negativos son debidos a
una mala identificacin sobre todo en la unidades, en los hospitales donde se
trabaja con un montn de pacientes, hacen un gran relajo con las lminas y a
la hora de confunden, entonces sucede que nosotros a veces le decimos a una
seora que no tiene cncer que si tiene u a una que si tiene le decimos que no
tiene. Entonces Cul es el mayor problema un falso positivo o un falso
negativo? Un falso negativo porque la seora se va tranquila y se pierde, un
falso positivo para inmediatamente a colposcopia.
SATISFACTORIA PARA EVALUACION PERO LIMIRADA POR
-

Ausencia de elementos de la zona de transformacin (la toma no

es la mejor=
Falta de informacin clnica
Defectos de preservacin en muchas partes dicen que no hay que
fijarlas; no se va a fijar una lmina cuando inmediatamente se va a
colorear
Cubierta por inflamacin o sangre (50-75%) a veces lo nico que
vemos son polimorfo nucleares cyando hay una inflamacin o bien la
paciente puede estar menstruando lo que vamos a ver es sangre.

NO SATISFACTORIA PARA EVALUACION

-

Falta de identificacin
Lamina quebrada
Cubierta por inflamacin/sangre (75%)
Escaso material celular (<10%) la mayora de esos casos en paciente
que son menopasicas, ustedes lo toman y casi no salen clulas.

L a citologa cervical es un estudio de Screening cuyo objetivo

principal consiste en detectar el carcinoma de celular escamosas del
cuello uterino y sus precursores.