GRAN MISIN EN AMOR MAYOR VENEZUELA

PLANILLA DE REGISTRO
1. Datos de identificacin personal
Primer nombre
Segundo nombre
Cdula de identidad

Sexo
F
M

V
E

Primer apellido

Edad

Lugar de nacimiento

En caso de ser extranjero, tiene residencia legal?

De ser afirmativo, su residencia legal es:

Menor a 10 aos

Urb.

Barrio

Sector

Zona

Ciudad

Telfono habitacin
(

Pueblo

Otro telfono contacto

(

Fecha de nacimiento
Da
Mes
Ao

No

Direccin donde vive/habita

Esq.
Calle
Edificio
Casa

Av.

Segundo apellido

Parroquia

Igual o mayor a 10 aos

Quinta

Nmero

Municipio

Piso
Estado

Condicin fsica
Tiene alguna discapacidad o enfermedad que
le impida o dificulte valerse por s mismo(a)?

2. Datos socioeconmicos
Su ncleo familiar recibe algn ingreso de manera permanente?

De ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar:

Menor a Bs. 1.548
Igual a Bs. 1.548

Mayor a Bs. 1.548

S
No

No

Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar:

Trabajo
Becas

Renta
Misiones

Pensin IVSS
Pensin alimentaria

Asignacin del INASS

Jubilacin

Ayuda de familiar que no viva con usted

Indique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar:

Carece de vivienda o habitacin
Habita en vivienda inadecuada o precaria
Habita en vivienda sin servicios bsicos

Cuntas personas viven con usted?

Cuntos cuartos utilizan para dormir?

Nmero
Nmero

3. Datos bsicos de salud

Tiene algn tipo de discapacidad, indique cual:

Auditiva
Intelectual
Baja talla
Musculoesqueltica
Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual:
Alzheimer
Artritis reumatoide
Artrosis severa
Cncer

Cerebro vascular
Diabetes
Hipertensin arterial
Insuficiencia cardiaca

Mltiple
Visual
Insuficiencia renal crnica
Parkinson
Respiratorias crnicas
Otra: _____________________

Recibe tratamiento o rehabilitacin en algn centro o servicio pblico de salud?

No

De ser afirmativo, indique cual:

Mdulo de salud
Centro Diagnstico Integral (C.D.I)

Servicio de Rehabilitacin Integral (S.R.I)

Hospital / Ambulatorio pblico

Tiene acceso a los alimentos:

Siempre
Ocasionalmente

Cmo se alimenta usted regularmente?

Una vez al da
Dos veces al da
Tres veces al da

Fcilmente
Difcilmente

4. Datos sobre participacin social

Existe consejo comunal donde usted vive?

No

Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal?
S
No
Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organizacin social existente en su comunidad?
S
No
Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales?

No

En caso de ser afirmativo, indique cuales:

Robinson
Ribas
Sucre
Barrio Adentro
Milagro

Mercal
Guaicaipuro
Identidad
Cultura
Negra Hiplita

Jos Gregorio Hernndez

Madres del Barrio
Hijos de Venezuela
Gran Misin Vivienda Venezuela
Gran Misin Agro Venezuela

5. Datos bsicos sobre educacin, cultura, deporte y recreacin

Le gustara participar en actividades culturales, deportivas o recreativas?
En caso de ser afirmativo, seale una o varias:
Tiene inters en participar en actividades tursticas.

Tiene inters en participar en actividades culturales.

Tiene inters en participar en actividades deportivas o recreativas.
Le gustara compartir sus conocimientos, saberes y tradiciones.

Sabe leer y escribir?

Indique su nivel de instruccin:
Primaria

Secundaria

Tcnica

No

S
S
S
S

No
No
No
No

No

Superior

Indique sus principales habilidades y destrezas:

Agrcolas
Ambientalistas

Artesanales
Cocina

Deportivas
Innovadoras

Literarias
Musicales

Pesqueras
Recreativas
Otras

6. Datos de registro
Los datos de registro fueron suministrados por:
Directamente por el Adulto o Adulta Mayor interesado(a)
Por un familiar o amigo
Si usted es el familiar o amigo que suministr la informacin del registro del interesado(a), indique sus datos:
Nombre
Apellido
Cdula de identidad
Telfono de contacto
V
(
)
E
Direccin del familiar o amigo que suministr los datos de registro
Urb.
Barrio
Av.
Esq.
Calle
Edificio
Casa Quinta
Nmero
Piso
Sector

Zona

Ciudad

Pueblo

Parroquia

Municipio

Estado