LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
A. Masalah Keperawatan
Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri).
B. Pengertian
a. Pengertian aman dan nyaman
Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa
juga keadaan aman dan tentram (Potter & Perry, 2005).
Nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi),
dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri)
(Potter & Perry, 2005).
b. Pengertian nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
(Smatzler & Bare, 2002).
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi
kerusakan IASP (Potter & Perry, 2005).
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan
hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi
perasaan tersebut (Long, 1996)
Secara umum nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman,
baik ringan maupun berat (Priharjo, 1992)
c. Klasifikasi nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan
pada tempat, sifat , berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan.
a. Nyeri berdasarkan tempatnya :
1. Pheriperal pain : nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya
pada kulit, mukosa.
2. Deep pain : nyeri yang terasa pada permukaan tubuh ang lebih dalam
atau pada organ-organ tubuh visceral.

3. Refered pain : nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit

organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di
daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
4. Centrai pain : nyeri ang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf
pusat, spinal cord, batang otak, thalamus, dan lainnya.
b. Nyeri berdasarkan sifatnya :
1. Incidental pain : nyeri tumbuh sewaktu-waktu lalu hilang.
2. Steady pain : nyeri yang timbul dan menetap dirasakan dan dalam
waktu yang lama.
3. Paroxymal pain : nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali. Nyeri tersebut biasana menetap kurang lebih 10-15 menit, lalu
menghilang kemudian timbul lagi.
c. Nyeri berdasarkan berat ringannya
1. Nyeri ringan : nyeri dengan intensitas rendah
2. Nyeri sedang : nyeri yang menimbulkan reaksi
3. Nyeri berat : nyeri dengan intensitas yang tinggi
d. Nyeri berdasarkan waktu lamina serangan
1. Nyeri akut : nyeri yang dirasakan dalam waktu singkat dan berakhir
kurang dari enam bulan, sember dan daerah nyeri diketahui dengan
jelas.Rasa nyeri mungkin sebab akibat dari luka,seperti luka oprasi
ataupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner.
2. Nyeri kronis : nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri
kronis polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan
periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali
lagi nyeri,dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang
konstan, artinya rasa neri yang dirasakan secara terus-menerus,
semakin lama semakin meningkat intensitasnya walaupun telah
diberikan pengobatan. Misalnya, nyeri karena neoplasma.
d. Faktor-faktor penyebab nyeri
1. Stimulus Mekanik disebabkan adanya suatu penegangan akan
penekanan jaringan.
2. Stimulus Kimiawi disebabkan oleh bahan kimia.
3. Stimulus Thermal adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim
panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44C - 46C.
4. Stimulus Neurologik disebabkan karena kerusakan jaringan saraf.
5. Stimulus Psikologik adalah nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang
bersifat psikologis.
6. Stimulus Elektrik disebabkan oleh aliran listrik.

C. Gejala Dan Tanda

a. Nyeri Akut (Carpenito, 2012)
1. Mayor :
Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan tentang
kualitas nyeri dan intensitasnya
2. Minor :
a. Tekanan darah meningkat
b. Nadi meningkat
c. Pernafasan meningkat
d. Diaphoresis
e. Pupil dilatasi
f. Posisi berhati-hati
g. Raut wajah kesakitan
h. Menangis, merintih
b. Nyeri Kronis (Carpenito, 2012)
1. Mayor :
Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan.
2. Minor :
a. Gangguan hubungan social dan keluarga.
b. Peka rangsangan
c. Ketidakaktifan fisik dan imobilitas
d. Depresi
e. Menggosok kebagian yang nyeri.
f. Ansietas
g. Tampak lunglai
h. Berfokus pada diri sendiri
i. Tegangan otot rangka
j. Preokupasi somatic
k. Agitasi
l. Keletihan
m. Penurunan libido
n. Gelisah
D. Pohon Masalah
Stimulus Mekanik

Stimulus Kimiawi

Stimulus Thermal

Stimulus Neurologik

Stimulus Elektrik

Stimulus Psikologik

Pelepasan mediator biokimia

(prostaglandin, bradikinin, histaminm, substansi P)

Nociceptor menerima
rangsangan

Rangsangan ditransmisi ke medulla spinalis,

thalamus, dan korteks sensorik somatik

Nyeri

Nyeri Akut

Nyeri Kronis

Meringis kesakitan, Merasa

cemas dan takut akan
penyakitnya
Gangguan Rasa
Aman dan Nyaman

E. Pemerikasaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium klinik
b. Sinar X (Rontgen)
c. CT-Scan
d. MRI

F. Penatalakasanaan Medis
a. Pemberian obat analgesik
Pemberian obat analgesik, yang dilakukan guna mengganggu dan
memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara
mengurangi nyeri. Jenis analgesiknya adalah narkotika dan bukan
narkotika. Jenis narkotika digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan
menimbulkan depresi pada fungsi vital,seperti respirasi. Jenis bukan
narkotika yang paling banyak ditemukan dimasyarakat adalah aspirin,
asetaminofen, dan bahan antiinflamasi nosteroid. Golongan aspirin
(asetysalicylic acid) digunakan untuk memblok rangsangan pada sentral
dan perifer,kemungkinan menghambat sintesis prostaglandin yang
memiliki khasiat setelah 15-20 menit dengan efek puncak obat sekitar 1-2
jam. Aspirin juga menghambat agregasi trombosit dan antagonis lemah
terhadap vitamin K, sehingga dapat meningkatkan waktu peredaran darah
dan protombin bila diberikan dalam dosis yang tinggi. Golongan
asetaminofen sama seperti aspirin,akan tetapi tidak menimbulkan
perubahan kadar protombin dan jenis Nonsteroid Anti Inflammatory Drugs
(NSAID), juga dapat menghambat prostaglandin dan dosis rendah dapat
berfungsi sebagai analgesi.Kelompok obat ini meliputi ibuprofen,
mefenamic acid, fenoprofen, naprofen, zomepirac, dan lain-lain.
Jenis Obat Analgesik
Nama Generik

Nama

Dosis

Dagang
Morphin

Cara

Serangan Puncak

Pemberi
5-20

an
SC, IM

mg per

Lama
Khasiat

5-10

60

menit

menit

5-30

30-60

menit

menit

4-6 jam

3-4
Codein sulfat

jam
15-60
mg per
3-4
jam

SC, PO

3-4 jam

Hydromorphone Dilaudid

2-4 mg IV,

hydrocloride

per 4-6 SC, PO

Meperidine

jam
50-150

Demeral

hydrocloride

IV,

IM, 5-15

4-6 jam

30-60

2-4 jam

menit

IM, 10-15

mg per SC, PO

1 jam

menit

menit

3-4
Methadone

jam
Dolophine 2,5-10

IM, SC, 10 menit

1-2 jam

mg per PO
3-4
Pentazocine

Talwin

jam
50-100

PO

mg per
3-4
jam

b. Pemberian stimululator listrik

Pemberian stimululator listrik, yaitu dengan memblok atau
mengubh stimulus nyeri dengan stimulus yang kurang dirasaka.Bentuk
stimulator metode stimulus listrik meliputi :
a) Transcutaneus electrical stimulator (TENS),

digunakan

untuk

mengendalikan stimulus manual daerah nyeri tertentu dengan

menempatkan beberapa electrode diluar.
b) Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator merupakan alat
stimulator sumsum tulang belakang dan epidural yang diimplankan di
bawahkulit dengan transitor timah penerima yang dimasukan kedalam
kulit pada daerah epidural dan columna vertebrae.
c) Stimulator columna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus alat
penerima transistor dicangkok melalui kantong kulit intraclavicula atau
abdomen, yaitu electrode ditanam melalui pembedahan pada dorsum
sumsum tulang belakang.

G. Pengkajian Keperawatan

4-6 jam

Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan

nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan
dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perlu dikaji
semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis,
emosional, dan sosiokultural. Pengkajian dapat dilakukan dengan PQRST :
P (provoking) atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri,
Q (quality) atau kualitas dari nyeri, apakah tajam, tumpul, atau tersayat,
R (region) atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri,
S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri,
T (time) atau waktu adalah lama/waktu serangan atau frekunsi nyeri.
a. Riwayat Nyeri
1. Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk
menunjukan area nyerinya.
2. Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode mudah dan terpercaya
untuk menentukan intensitas nyeri klien.
Skala nyeri menurut Hayward (1975)
0
: tidak nyeri
1 3 : nyeri ringan
4 6 : nyeri sedang
7 9 : sangat nyeri, tapi masih bisa dikontrol
10

: sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol

3. Kualitas nyeri
Minta pasien untuk menjelaskan nyeri yang dirasakan, apakah seperti
dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk, dan sebagainya
4. Pola nyeri
Pola nyeri meliputi waktu, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri.
5. Faktor presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu timbulnya nyeri. Seperti
aktivitas fisik yang berat dapat memicu timbulnya nyeri dada. Selain
itu, lingkungan, stresor fisik, dan emosional juga dapat memicu
timbulnya nyeri.
6. Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut
dapat disebabkan oleh awitan nyeri atau nyeri itu sendiri.
7. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas klien
akan membantu memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa

aspek kehidupan yang dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan,
konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan,
aktivitas di rumah, aktivitas di waktu senggang, serta status emosional.
8. Sumber koping
Setiap individu memiliki strstegi koping yang berbeda-beda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman
nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.
9. Respons afektif
Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi,
derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor
lainnya. Perlu dikaji adanya ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan
gagal pada diri klien.
b. Observasi respons prilaku dan fisiologis
Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah
satu yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup
mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan
seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah respons
nyeri dapat berupa vokalisasi (mengerang, menangis, berteriak), mobilisasi
bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan
(menendang-nendang, membolak-balikan tubuh di kasur), dll.
Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada
sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri akut, respons fisiologis dapat
meliputi peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan, diaphoresis serta
dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Jika nyeri
berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaprasi, respon fisiologis
tersebut mungkin akan berkurang atau mungkin tidak ada.
H. Daftar Diagnosis Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Nyeri kronis
I. Intervensi Keperawatan
Hari/Tang

Diagnosis

gal/Jam

Keperawatan

Nyeri akut

Tujuan

Intervensi

Setelah

1. Kaji

dilakukan

nyeri
2. Berikan

tindakan

Rasional

tingkat 1. Dengan

informasi

mengetahui
tingkat
dapat

nyeri
diketahui

keperawatan
selama ... x 24

tentang nyeri
3. Ajarkan teknik
relaksasi
4. Tingkatkan

jam,
diharapakan
nyeri berkurang
dengan kriteria:
- Pasien

diberikan.
2. Klien

tidur/istirahat

tentang nyeri dan

cara

yang cukup
5. Kolaborasi

mengatasinya.
3. Relaksasi dapat
mengurangi

mengenal

pemberian

reaksi

analgetik yang 4. Istirahat

tepat
sesuai
cukup

nyeri
- Pasien

nyeri.

dengan resep
6. Periksa
vital

melaporkan

sign

nyeri

dan

dapat

dikendalikan
- Frekuensi

perkembangan
kondisi klien.

tingkat 1. Dengan

dilakukan

nyeri
2. Kontrol faktor-

nyeri berkurang
dengan kriteria:
- Pasien
mengenal
faktor
penyebab

dan

mengetahui

1. Kaji

diharapakan

kecemasan

nyeri
6. Untuk

analgetik

Setelah

jam,

menurunkan

pemberian

ringan

selama ... x 24

dapat

mengurangi nyeri
5.
Analgetik dapat
sesudah
menurunkan rasa

menjadi

keperawatan

yang

sebelum

nyeri

tindakan

lebih

memahami

dalam

serangan

Nyeri kronis

terapi yang tepat

mengetahui
tingkat

nyeri

faktor

dapat

lingkungan

terapi yang tepat

yang

dapat

mempengaruhi
respon

pasien

terhadap
an
3. Ajarkan teknik
distraksi

diberikan.
2. Dengan
mengpntrol faktor
penyebab

dapat

mencegah

ketidaknyaman

relaksasi

diketahui

dan

timbulnya nyeri
3. Relaksasi dapat
mengurangi
nyeri.
4. Dengan
mengetahui

tipe

nyeri
- Pasien

4. Perhatikan tipe
dan

mengenal
reaksi
serangan
nyeri
- Pasien

melaporkan
dapat

dikendalikan
- Frekuensi
nyeri ringan
- Pasien
nyaman

atau
untuk

manajemen

cara yang tepat.

5. Istirahat
yang
cukup
menurunkan
dan

menurunkan rasa

pemberian
analgetik
7. Periksa tandavital
dan

nyeri
7. Untuk
mengetahui
perkembangan
kondisi klien.

sesudah
pemberian
analgesik

J. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi.
K. Evaluasi
Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi
proses dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan evaluasi hasil berdasarkan
rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acauan tentang
perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien.
L. Referensi
Carpenito, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13.
Jakarta: EGC.
Herdman, T Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC.

dapat

mengurangi nyeri
6. Analgetik dapat

dalam

sebelum

dan

kecemasan

nyeri
6. Kolaborasi

tanda

dapat

dikurangi dengan

memfasilitasi

gejala nyeri
- Pasien

merasa

istirahat

nyeri
dicegah

nyeri
5. Tingkatkan
tidur

mengenali

nyeri

sumber

dan sumber nyeri,

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Mubarak, W.I., Chayatin, Nurul. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia:
Teori & Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC.
Potter, Patricia A., Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan: Konsep, Proses Dan Praktik Edisi 4. Jakarta : EGC.

Denpasar, .......................... 2014

Mengetahui,
Pembimbing Praktik

Mahasiswa

NIP. .

Luh De Diah Jenitri

Nim. P07120014025

Mengetahui,
Pembimbing Institusi

NIP. .