Clinical Reasoning in Manual Therapy

Razonamiento Clnico en Terapia Manual

Mark A. Jones
Abstract: Razonamiento clnico se refiere a los procesos cognitivos o del pensamiento utilizados
en la evaluacin y manejo de un paciente. En este artculo los estudios de investigacin de
razonamiento clnico y estudios de expertos-novatos se examinan para dar una idea de la creciente
comprensin del razonamiento clnico y la naturaleza de la experiencia. Aunque el mtodo hipotticodeductivo del razonamiento es utilizado por los mdicos en todos los niveles de experiencia, parece
ser que los expertos plantean una organizacin superior del conocimiento. Los expertos suelen llegar
a un diagnstico basado slo en el reconocimiento de patrones clnicos. Ante un problema atpico,
tanto el experto como el novato parecen confiar ms en el razonamiento clnico hipottico-deductivo.
Se proponen cinco categoras de hiptesis para los terapeutas fsicos utilizando un mtodo
hipottico-deductivo de razonamiento clnico. Se muestra un modelo del proceso de razonamiento
clnico para terapeutas fsicos, para dar nfasis a la generacin de hiptesis, comprobacin y
modificacin de que lo que uno cree que debera llevarse a cabo a travs de todos los aspectos
encontrados en el paciente. Se resaltan los ejemplos de errores comunes en el razonamiento clnico
y se hacen sugerencias para facilitar el razonamiento clnico en nuestros estudiantes.

Hay una creciente demanda de Responsabilidad Profesional de los terapeutas fsicos tanto
dentro como fuera de la profesin, incluyendo las agencias de financiamiento
(aseguradoras), la competencia de profesionales de la salud, y un cada vez ms consciente
consumidor de salud. Esta demanda se cumple en parte por actuales esfuerzos de la
profesin en ensear y llevar a cabo la investigacin cientfica con el objetivo de mejorar y
validar la prctica de la terapia fsica. De la misma forma, los terapeutas fsicos deben
aplicar los mtodos de la investigacin cientfica para el examen y manejo de los problemas
de los pacientes. La responsabilidad profesional se ve afectada cuando los terapeutas
siguen ciegamente (sin cuestionamiento previo) sus rutinas de exploracin y tratamiento sin
considerar y explorar alternativas.
El razonamiento cientfico a menudo incluye el mtodo hipottico-deductivo, en el que las
hiptesis se generan a partir de observaciones y luego son probadas a travs de la
subsiguiente recopilacin de datos y modificada como consecuencia de los resultados de la
prueba. Del mismo modo, se les debe ensear a los fisioterapeutas a utilizar las habilidades
de razonamiento clnico en su examen y gestin de los pacientes.Pero, qu habilidades de
razonamiento debemos ensear? Y cmo se debe equilibrar esto con la enseanza de los
conocimientos? La comprensin de los componentes cognitivos del razonamiento clnico y,
en particular, las caractersticas que diferencian a expertos de novatos deberan permitirnos
evaluar crticamente nuestro propio razonamiento y diseo de las actividades educativas
para facilitar un mejor razonamiento.
Aunque las discusiones tericas y sugerencias educativas sobre aspectos del razonamiento
clnico en terapia fsica estn aumentando (1-5), la investigacin en el razonamiento clnico
dentro de la terapia fsica es an escasa (6-8). Sin embargo, considerables investigaciones
se han llevado a cabo en el rea del pensamiento/razonamiento y la naturaleza de la
experiencia en campos tan diversos como la medicina, la enfermera, la psicologa, la
inteligencia artificial, la programacin, el derecho, las matemticas, la ingeniera y la fsica.

Este artculo se destacarn brevemente los resultados de investigaciones que permiten

conocer la creciente comprensin del razonamiento clnico y de la naturaleza de los
conocimientos especializados pertinentes a la terapia fsica. Aunque se necesita ms
investigacin para aclarar la naturaleza del razonamiento clnico, la mayora de la literatura
acerca del razonamiento clnico sugiere que los mdicos expertos tienen una muy
desarrollada organizacin del conocimiento y del uso de un mtodo hipottico-deductivo en
su razonamiento clnico. (sigo mas ratito. atte jose).

Pgina 2 (Vale Reyes)

Razonamiento Clnico
Razonamiento clnico se puede definir como los procesos cognitivos, o pensamiento
utilizado en la evaluacin y manejo de un paciente. Otros trminos como "la toma de
decisiones clnicas," "la resolucin de problemas clnicos," y "juicio clnico" tambin
aparecen en la literatura y con frecuencia se utilizan indistintamente. La toma de decisiones
clnicas y juicio clnico se enfocan en el aspecto de la toma de decisiones de diagnstico del
proceso de razonamiento clnico, mientras que la resolucin de problemas por lo general se
refiere a los pasos a seguir en el trabajo hacia una solucin del problema. La resolucin de
problemas tambin se infiere, ya que un objetivo del terapeuta es resolver el problema del
paciente. Algunos problemas de los pacientes, sin embargo, son "sin solucin". El objetivo
de nuestra profesin es evaluar el problema del paciente, los factores susceptibles de
terapia fsica para gestionar eficazmente los problemas relacionados con la identificacin. El
trmino "razonamiento clnico" tiene connotaciones ms amplias y se utiliza en este artculo
para referirse a los procesos cognitivos utilizados en la consecucin de este objetivo de
evaluar y gestionar el problema del paciente.
Razonamiento Clnico En Medicina: Un Proceso Universal
Un resumen de los hallazgos de la investigacin en educacin mdica temprana de
razonamiento clnico destaca algunos aspectos universales de razonamiento clnico y la
importancia de que la organizacin del conocimiento tiene diferencias entre los mdicos
expertos y novatos. Estudios de educacin mdica analizaron los pensamientos de los
clnicos (por ejemplo, percepciones, interpretaciones, planes), ya sea de forma retrospectiva
como los mdicos pensaban en voz alta mientras se le pregunte por una reproduccin de
vdeo o audio de un examen del paciente que acaba de terminar o al mismo tiempo que los
mdicos leen un la historia clnica del paciente.
En una revisin de la investigacin en el razonamiento clnico mdico, Feltovich y Barrows
describen las hiptesis y los datos de recoleccin que fueron consideradas en los estudios
de razonamiento clnico. Las variables que influyen en la generacin de hiptesis incluyen el
porcentaje de elementos de datos de pacientes o el tiempo que le tom a la creacin de la
primera hiptesis. Tambin se estudi el nmero total de las hiptesis consideradas y
nmero de hiptesis consideradas activamente en un momento dado. No hubo diferencias
en ninguna de estas variables a travs de diferentes especialidades o en los diferentes
niveles de experiencia dentro de la misma especialidad. Aunque estas variables
relacionadas en hiptesis son comunes a todos los mdicos, su importancia para el
razonamiento clnico efectivo estaba claro, ya que ninguno fue consistentemente predictivo
de la calidad de los resultados (por ejemplo, un diagnstico correcto y un plan de gestin).
Las variables de recopilacin de datos centrados en los temas generales de rigor, eficiencia
(es decir, informacin no importante recogida), actividad (es decir, hasta qu punto los datos

recogidos son evaluados en relacin a las hiptesis que se consideran para probar la
idoneidad de las hiptesis), y la precisin en la interpretacin (es decir, la correccin de las
interpretaciones como el apoyo o no a hiptesis). El valor de las medidas de recopilacin de
datos para revelar aspectos importantes de razonamiento clnico tambin es cuestionable,
como que no discriminan entre los mdicos de diferentes especialidades o los mdicos con
diferentes niveles de experiencia o habilidad. La importancia de estas variables de
recoleccin de productos del proceso de razonamiento de datos, tambin fue consultada.
Con excepcin de la precisin en la interpretacin en la interpretacin, no hay otras
recopilaciones de variables de datos correlacionadas con la calidad del diagnstico y la
gestin de planes.
El mejor indicador de la exactitud de diagnstico y gestin de planes fue la calidad (a juzgar
por los estndares de expertos) de las hiptesis consideradas. Si las hiptesis apropiadas
no se consideraron desde el principio, las investigaciones posteriores del clnico
presumiblemente sern mal dirigidas. Este descubrimiento de la importancia de las buenas
hiptesis resalta el papel crucial base de conocimientos que mdico tiene en el proceso de
razonamiento clnico. La importancia del conocimiento y su organizacin tambin se reflejan
en el trabajo seminal de Elstein y colegas, en el que se demostr que el rendimiento del
razonamiento clnico puede variar enormemente entre los casos. Es decir, el razonamiento
clnico es especfico para el rea de trabajo (por ejemplo, ortopedia, neurologa, etc.), en
funcin de la organizacin del conocimiento clnico en el rea en particular. Estos primeros
estudios mdicos proporcionan una visin de conjunto de un razonamiento clnico, proceso
que es hipottico y se usa ampliamente por los mdicos en todos los niveles de experiencia.
El proceso consiste en la recoleccin y anlisis de informacin, generacin de hiptesis
sobre la causa o naturaleza de la condicin del paciente, investigar o probar estas hiptesis
mediante una mayor recopilacin de datos, y la determinacin de las decisiones de
diagnstico y tratamiento ptimos a partir de los datos obtenidos.
La naturaleza de la Experiencia "expertos" de la investigacin en educacin mdica
temprana eran normalmente los seleccionados por la nominacin de pares, mientras que
"novatos" eran por lo general los estudiantes en diferentes niveles de su educacin. LB20
Pate1 y Groen 21 han sugerido que la experiencia debe considerarse lo largo de la doble
continuo tanto de conocimientos genricos y especializados. Definen un novato como una
persona que tiene el conocimiento prerrequisito asumido por el dominio. Un subexperto,
segn Pate1 y Groen, es una persona con conocimiento genrico, pero el conocimiento
especializado inadecuado del dominio, y un experto se define como una persona con
conocimiento especializado del dominio. Estas definiciones proporcionan distinciones
suficientes para interpretar la literatura experta novato citado en este artculo. Aunque no
sugerir mi propia distincin expertonovato para la terapia fsica, siento que el rango
completo inherente a las competencias de la terapia fsica incluyen el conocimiento de las
capacidades de razonamiento clnico interpersonal y manual, las que deberan incorporarse
a cualquier distincin experto-novato.

Pag 3 (lili)
Pagina 4: (america)

La organizacin del conocimiento no slo aparece para determinar qu etiquetas se les da a

los patrones reconocibles de informacin, sino que tambin incluye " la produccin de reglas
", que especifican qu acciones deben ser tomadas en diferentes situaciones. Los expertos,
como se piensa, tienen un gran nmero de estas reglas especficas a su rea de
experiencia.

Pag (9-10)(Jorge V.).

Bordage y sus colegas sugieren que la mayora de los errores de diagnstico no son el
resultado de los conocimientos mdicos inadecuados, como por ejemplo la incapacidad
para recuperar conocimiento relevante la cual ya est almacenada en la memoria. Es
decir, la cantidad de conocimiento parece menos relevante que la organizacin de ese

conocimiento. Cuando el conocimiento no est organizada en los patrones clnicamente

relevantes, se vuelve menos accesible en el entorno clnico.
Despus de haber dado la impresin de que el buen razonamiento clnico ayudar a
terapeutas en el reconocimiento de patrones clnicos, se necesita una palabra de
advertencia con respecto a la atencin excesiva a los patrones clnicos. Los patrones
clnicos estn en riesgo de quedar establecidos rgidamente cuando los patrones mismos
controlan nuestra atencin.Creo que esto conduce a errores de hiptesis limitadas y
muestreos insuficientes donde cualquier cosa que tenga alguna semejanza con un patrn
estndar ser visto como ese patrn. Por ejemplo, la informacin que un paciente tiene un
dolor en el rea del trocnter mayor , agravada por los movimientos funcionales que
implican la flexin o aduccin de la cadera puede causar que algunos terapeutas formular la
hiptesis de la existencia de un trastorno "de la articulacin de cadera".Limitar las hiptesis
de lo que puede parecer ser la hiptesis ms obvia sin perseguir una evidencia de apoyo
adicional o negativa impide que el terapeuta este siempre aprendiendo el patrn de otros
trastornos que pueden compartir caractersticas con un trastorno de la cadera (por ejemplo,
la columna lumbar, articulacin sacroilaca) o la gama de presentaciones de un trastorno de
la articulacin de la cadera que se pueden manifestar.
Implicaciones para los terapeutas fsicos
Estudio de la terapia fsica en el razonamiento clnico
Considerando la literatura del razonamiento clnico fuera de la terapia fsica ayuda en el
desarrollo de una comprensin de este tema al tiempo que proporciona extrapolaciones
educativos y clnicos para nuestra profesin. Contina el debate en la literatura mdica, sin
embargo, en cuanto a la naturaleza de la experiencia y la metodologa apropiada para su
uso en investigacin. Aunque existe cierta evidencia que sugiere que la terapia mdica y
fsica los procesos de razonamiento clnico son similares, las posibles diferencias en la
organizacin mdica y de terapia fsica del conocimiento requiere una mayor investigacin
de las posibles diferencias en el razonamiento clnico y factores asociados.
Facilitando el razonamiento clnico en nuestros estudiantes
Como terapeutas fsicos hemos asumido una mayor responsabilidad en el manejo del
paciente, especialmente con el aumento de la autonoma asociada a la prctica de primer
contacto, la educacin de la terapia fsica ha respondido con esfuerzos para producir ms
terapeutas "pensantes". Aunque la atencin a las habilidades de razonamiento clnico,
presumiblemente, siempre ha sido inherente a nuestra educacin de la terapia fsica, ha
habido un inters ms reciente en entregar un aprendizaje ms formal y enfocado en
experiencias dirigidas especficamente a facilitar el razonamiento clnico en los estudiantes
de terapia fsica.
La facilitacin del razonamiento clnico en estudiantes requiere que tomen conciencia de su
propio proceso de razonamiento y disear experiencias de aprendizaje que promuevan
todos los aspectos del proceso de razonamiento clnico, mientras que la exposicin de los
errores en el razonamiento ocurren.Para ello es necesario el acceso a los pensamientos de
los estudiantes y la retroalimentacin de los procesos de pensamiento. Es decir, los
estudiantes se les debe ensear a pensar y pensar en su forma de pensar. Esto se puede

lograr mediante la promocin del uso de la reflexin de los estudiantes para fomentar la
conciencia y promover la integracin de lo actual frente a los nuevos conocimientos.
Cuando se combina con un mejor conocimiento de los procesos cognitivos propios de uno
(es decir, metacognicin), el procesamiento de la informacin de los estudiantes se ha
mejorado y el razonamiento clnico se facilita. Experiencias de aprendizaje para facilitar el
razonamiento clnico mediante la reflexin y la metacognicin se describe en otro lugar.
El proceso de razonamiento no debera, en mi opinin, ser dirigida al descuido del
conocimiento. Ms bien, la facilitacin del proceso de razonamiento clnico ayudar a la
adquisicin de conocimientos de los estudiantes. A su vez, la buena organizacin del
conocimiento conduce a un mejor razonamiento clnico. La importancia de la organizacin
del conocimiento propio
est estrechamente relacionada con la accesibilidad del
conocimiento propio. El conocimiento que se adquiere en el contexto para el que se va a
utilizar se vuelve ms accesible.Aunque el conocimiento clnico se presenta tpicamente en
el contexto de los problemas del paciente, esto es menos comn en el caso de las ciencias
bsicas (por ejemplo, fisiopatologa). Los enfoques educativos de la terapia fsica en el que
la adquisicin de conocimientos se ve facilitada por la enseanza centrada en los problemas
de los pacientes proporcionar, en mi opinin, el ambiente ideal para la construccin de una
organizacin accesible de conocimientos y el fomento de habilidades de razonamiento
clnico.
Aprender el planteamiento de la hiptesis tambin permite a los estudiantes seguir
aprendiendo ms all de su educacin formal. En lugar de depender de un texto o de un
colega ms experimentado para aprender nuevos patrones clnicos, el terapeuta que razona
de forma activa y reflexiona sobre los problemas del paciente pondr a prueba
continuamente los patrones existentes y podr adquirir otras nuevas.
Resumen
Las primeras investigaciones en la educacin mdica proporcionan un cuadro de un
proceso de razonamiento clnico que era hipottico-deductivo y se usa ampliamente por los
mdicos en todos los niveles de experiencia. La caracterstica diferenciadora de
diagnosticadores expertos y novatos parece estar en su organizacin del conocimiento. Los
expertos tienen una organizacin superior de conocimiento que les permite razonar
inductivamente en una forma de reconocimiento de patrones. Cuando nos enfrentamos a
problemas desconocidos, el experto, como el novato, se basar en el enfoque ms bsico
de hiptesis para el razonamiento clnico.
La investigacin para comprender mejor el razonamiento clnico y la naturaleza de la
experiencia en la terapia fsica nos puede ayudar en el diseo de experiencias de
aprendizaje para facilitar el razonamiento clnico. El razonamiento clnico ahora se est
prestando especial atencin en algunos programas de educacin de terapia fsica. Los
objetivos de estos programas deben ser aumentar la conciencia del razonamiento clnico de
los estudiantes y fomentar el desarrollo tanto de razonamiento y conocimiento a travs de
experiencias centradas en los problemas del paciente aprendizaje. Para ello es necesario el
acceso a los pensamientos de los estudiantes durante y despus de un encuentro con el
paciente y proporcionar informacin sobre los errores de razonamiento que puedan
emerger. Ensear a los estudiantes las habilidades de reflexin y metacognicin debe
ahora mejorar su razonamiento clnico y dotarlos de los medios para continuar aprendiendo
de los futuros problemas de los pacientes. Los terapeutas pueden mejorar su propio

razonamiento clnico prestando atencin en varios puntos a travs de la examinacin del

paciente y del perodo en gestin para reflejar conscientemente en la hiptesis que
considerando, implicaciones de esas hiptesis, y, en retrospectiva, donde ocurrieron los
errores de razonamiento. El razonamiento clnico que es la hiptesis dirigida y de
mentalidad abierta puede aadir a nuestra organizacin del conocimiento y mejorar la
calidad y la responsabilidad de nuestra atencin al paciente.