I.

MACROCTICA
1. MEGALOBLASTICA
Dentro de las que se mencionara, las anemias megaloblstica ms
importantes a tratar son las causadas por deficiencia de folato o vitamina
B12, participando en una reaccin que consiste en la formacin de
timidilato a partir de uridilato.
Se produce un retardo en la divisin celular, y esta alteracin
produce las caractersticas morfolgicas de las anemias megaloblsticas,
consiste en un gran tamao de los precursores de clulas sanguneas en la
mdula sea y en la sangre perifrica. Con frecuencia se produce una
pancitopenia.
Adems del crecimiento de los precursores hematopoyticos, se
produce el aumento de poblacin hematopoytica, destruccin
intramedular de las clulas. En la sangre perifrica se caracteriza por
hemates de gran tamao con aumento de VCM y tambin de HCM;
neutrfilos hipersegmentados y reticulocitos no aumentados.
Entre las alteraciones bioqumicas, es muy caracterstica la
elevacin de LDH srica, al igual que en la hemlisis, como consecuencia
de la eritropoyesis ineficaz.
A. Deficit de vitamina B12
a)
Generalidades
La forma mas sencilla de determinar la concentracin srica de B12,
aunque no siempre este disminuida. Se puede observar tambin un
incremento en la eliminacin urinaria de metilmalnico y homocistena.
b)

Incidencia
Mas comn es la anemia perniciosa y es muy comn en personas
mayores de 75 aos y representa el 15% de los casos.

c)

Etiologa
1. Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
2. Disminucin de la absorcin.
Deficiencia de factor intrnseco: gastrectoma, enfermedad de
Biermer.
Alteracion intestinal; sobre todo ileon terminal.
Infestacin por bacterias o parsitos
Deficiencia de receptores ileales para factor intrnseco
(sndrome de Imerslund)
Alteraciones pancreticas
Frmacos (anticonceptivos, colestiramina)
3. Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B12 de
almacn mediante el xido nitroso de la anestesia.
La causa mas habitual de deficiencia de vitamina B12 es la
anemia perniciosa; que suele ser una enfermedad que aparece
en edades avanzadas, en razas nrdicas y que presenta
agrupacin familiar. El trastorno consiste en una gastritis crnica
atrfica, que ocasiona destrucion de las clulas parietales
gstricas, lo que produce la disminucin del factor intrnseco, y
como consecuencia, carencia de la absorcin de vitamina B12.
Se trata de un proceso autoinmune, objetivndose en el suero
del enfermo anticuerpos contra clulas parietales y contra el
factor intrnseco. Por ello se asocia a trastornos autoinmunes,

sobre todo tiroideos. La anemia perniciosa es un proceso

premaligno, por lo cual es necesario el seguimiento del enfermo
para diagnostico precoz de cncer gstrico.
Debe tenerse en cuenta que por la destruccin de las clulas
parietales, se ocasiona aclorhidrina, que puede a su vez,
ocasionar una disminucin de la absorcin del hierro de los
alimentos.
d)

Fisiopatologa
1. Patogenia
La vitamina B12, tambin conocida como cobalamina por
presentar cobalto en su molecula, aparece en alimentos de
origen animal.
Los almacenes de vitamina B12 se situan fundamentalmente en
el hgado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda aos
en producirse.
Mediante la accin de los jugos gstricos, se produce una
liberacin de la cobalamina de las protenas del alimento. A
continuacin, la vitamina B12 se une al factor intrnseco
(elaborado por las clulas parietales gstricas), que van a
transportar la vitamina B12 a lo largo de todo el intestino
delgado hasta el ileon terminal, donde, a partir de receptores
especficos, se produce la absorcin de vitamina B12 hacia el
plasma. En la sangre la vitamina B12 esta unida a la
transcobalamina. La transcobalamina II es la principal protena
de transporte de la vitamina absorbida de novo pero presenta
un corta vida media. Dicha transcobalamina es sintetizada en el
hgado. La transcobalamina I (sintetizada en los neutrfilos)
transporta la mayor parte de vitamina B12 circundante como
consecuencia de su mayor vida media.
2. Constantes corpusculares
- VCM: > 100 f
- CHCM: elevado
- HCM: elevado
- Hto: disminuido < 40% - 36%
e) Manifestaciones clnicas
Ademas de las alteraciones hematolgicas, que pueden afectar a
la seria hematopoytica, se objetivan los siguientes trastornos:
- Alteraciones digestivas: glositis atrfica de Hunter y
malabsorcin por afectacin de la mucosa intestinal
- Alteraciones neurolgicas motivadas por alteraciones en la
mielinizacin: polineuropatas
- Degeneracin
combinada
subaguda
medular
(ms
caracterstica): alteraciones de los cordones laterales y
posteriores de la medula espinal.

B. Deficiencia de Ac. Flico

a) Generalidades
Causa mas frecuente de anemia megaloblstica. En este caso el
cido flico, tambin denominado pteroil monoglutmico, es una forma
inactiva que precisa activarse por accin de las folato reductasas del

organismo, para transformarse en forma activa, tambin denominada

cido tetrahidroflico o cido folico.
El acido flico aparece no solamente en productos crnicos, sino
tambin en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.
Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se deposita en el
hgado (las reservas de folato hepticas son tiles solamente tres o
cuatro meses, a diferencia de las vitaminas B12 que pueden tardar
hasta tres a seis aos en agotarse).
Se diagnostica mediante la determinacin de folato serico, o mejor,
intraeritrocitario.
b) Etiologa
1. Disminucin de aporte: desnutricin, etilismo.
2. Disminucin
de
absorcin:
enteropatas
y
frmacos
(anticonvulsivantes y anticonceptivos)
3. Aumento de consumo: embarazo, infancia, hemopoyesis hiperactiva,
hipertiroidismo
4. Activacin bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la
folato
reductasa:
metotrexate,
trimetoprim,
hidantonas,
barbitricos, triamterene
5. Incremento de prdidas: la enteropata pierde protenas,
hemodilisis, hepatopata crnica.
c) Fisiopatologa
1. Patogenia
Los folatos representan un grupo de compuestos derivados del
cido flico, vitamina del complejo B. El folato plasmtico se
encuentra principalmente en forma de metiltetrahidrofolato (THF).
Penetra en las clulas por la unin del THF a un receptor especfico
de membrana. Los folatos intracelulares, que actan como
coenzimas, ceden o aceptan grupos monocarbonados en diferentes
reacciones del metabolismo de los cidos nucleicos y de la sntesis
de aminocidos, esenciales para la sntesis de ADN.
En la sntesis de ADN existen 2 enzimas clave, importantes en el
desarrollo de megaloblastosis: la timidilato sintetasa y la metionina
sintetasa. En la formacin de esta ltima intervienen tanto la
cobalamina como los folatos. La metilcobalamina interviene como
cofactor de la metionina sintetasa en la reaccin de desmetilacin
que transforma la homocistena en metionina. La deficiencia de
cido flico causa anemia megaloblstica inhibiendo la sntesis de
timidilato, al carecer de metiln-THF como coenzima.
2. Constantes corpusculares
- VCM: aumentado
- CHCM: elevado
- HCM: elevado
- Hto: disminuido < 40% - 36%
d) Manifestaciones clnicas
Los sntomas de este tipo de anemia pueden aparecer cuando sta
se halle bastante avanzada, gracias a la capacidad del organismo para
ir compensando suavemente sus efectos a lo largo de un periodo de
tiempo que puede ser muy prolongado. Es tpico que el enfermo sea
una persona desnutrida y en la mayora de las ocasiones, anciano o

alcohlico. Respecto a los sntomas, es comn que aparezca la palidez

de la persona junto a una gran tendencia a la somnolencia, unindose a
ello una sensacin permanente de cansancio y una menor tolerancia al
esfuerzo fsico. Si la anemia se agrava, pueden surgir palpitaciones
(sensacin desagradable del latido cardiaco), mareos, claudicacin
intermitente (dolor en las piernas al andar por insuficiente riego
sanguneo), insuficiencia respiratoria e incluso angina de pecho (dolor
por sufrimiento del corazn debido a un dficit de aporte de oxgeno a
las clulas cardiacas, parecido al del infarto).
Tambin puede darse la infamacin de las mucosas de la boca y la
lengua, y alteraciones digestivas que pueden traducirse en forma de
diarrea.
C. Alteraciones hereditarias en sntesis de ADN Justy
D. Alteraciones en sntesis de ADN por frmaco
1. Inhibicin de la dihidrofolato-reductasa.
2. Antimetabolitos.
3. Inhibicin de las sntesis nucleoproteica.
4. Anticonvulsivantes.
5. Anticonceptivos orales.
Se han descrito diferentes grupos de frmacos que provocan anemia
megaloblstica, entre ellos destacan los siguientes:
-

Antifolatos: Metotrexate y aminopterina inhiben potentemente la

dihidrofolatoreductasa, ya que sus estructuras son muy similares a la
del cido flico; el cuadro se revierte con cido folnicointramuscular.
Primetamina, trimetoprim, sulfasalazina provocan megaloblastosis
aguda en pacientes con bajos depsitos de folato.

Anlogos de purinas: La 6-mercaptopurina puede provocar

megaloblastosis
leve
y
6-tioguanina,
azatioprina
y
aziclovirmegaloblastosis si se administra en dosis altas.

Anlogos de pirimidinas: El efecto secundario de 5-fuorouracilo es

la megaloblastosisleve, de 6-azauridina la megaloblastosis con cido
ortico y orotidina en orina y de la zudovudina el principal efecto
secundario es la anemia megaloblstica grave.

Inhibidores de la ribonucleotidorreductasa: En los primeros das

de tratamiento hidroxiurea provoca megaloblastosis que revierte tras
suspender el tratamiento. Citarabinaproduce megaloblastosis precoz.

Anticomiciales: Fenitona, fenobarbital, primidona y carbamacepina

provocan megaloblastosis ocasional por bajos niveles de folato,
respondiendo rpidamente a dosis de 1-5 mg al da de folato.

Inhibidores de la H+/K+ ATPasa: Tratamientos prolongados con

omeprazol y lansoprazol: provocan una disminucin de cobalamina
srica debido a su capacidad para inhibir la funcin de las clulas
parietales

Otros frmacos: Los anticonceptivos orales pueden provocar

megaloblastosisocasional y el xido nitroso anemia megaloblstica
aguda.

Existen diferentes medicamentos que tienen variados niveles de accin

en su interaccin con el cido flico. El ms potente de todos es el
metotrexate, que impide la reduccin del FH4 por inhibicin competitiva
de la enzima dihidrofolatorreductasa, lo que ocasiona una deficiencia de la
sntesis de timidilato al interrumpirse el ciclo metablico de los folatos
debido a la carencia del sustrato fisiolgico. La accin del medicamento
puede ser contrarrestada por la accin del cido folnico (N5 formil FH4), si
ste se administra simultneamente o no ms de 2 h despus de la
administracin del metotrexate, pues utiliza una va alternativa de
entrada al ciclo del cido flico.
Entre los efectos txicos del meto-trexate estn la desfoliacin de los
epitelios de recubrimiento con ulceracin oral, diarrea, alopecia y
pancitopenia, que es una causa frecuente de muerte.
Hay un grupo de medicamentos con accin semejante a la del
metotrexate como son la pirimetamina, empleada en el tratamiento de los
gneros Plasmodium resistentes a la cloroquina y en el de la
toxoplasmosis; el trimetoprim, antibacteriano muy til, y otros como el
proguanil, la sulfasalezina y el triamterene.
Otro grupo de medicamentos que interfieren con el cido flico son los
antimetabolitos anlogos de las purinas como son la 6 mercaptopurina, la
6 thioguanina y la azatropina, que bloquean las sntesis de ADN y
producen una anemia magaloblstica que responde al tratamiento con
cido folnico, pero no con cido flico.
Entre los inhibidores de la sntesis de pirimidinas estn el 5 fuoruracilo,
la 6 azauridina y la zidovudina, la cual se emplea como inhibidor de la
replicacin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), los cuales
producen un patrn megaloblstico en mdula sea principalmente
cuando se asocian con otros antiflicos.
Otros agentes como el arabinsido de citosina, que inhibe la reduccin de
ribonucletidos, al igual que la hidroxiurea, producen patrn
megaloblstico en mdula sea pocas horas despus de su administracin
que habitualmente no responde a la administracin de folato o de cido
flico.
Se ha observado que aproximadamente el 50% de los pacientes que
consumen de forma prolongada anticonvulsivantes, como el fenobarbital,
la difenilhidantona, la primidona o la fenitona, presentan niveles bajos de
folato srico y macrocitosis en sangre perifrica. Sin embargo, la anemia
megaloblstica slo se presenta ocasionalmente asociada con una ingesta
deficiente de folatos en la dieta.El efecto negativo de estos medicamentos
sobre la absorcin de folatos en el intestino es de tipo competitivo, puesto
que actan inhibiendo el transporte de stos mediante un bloqueo de la
enzima que une al folato, con lo que se impide la absorcin adecuada de
este ltimo Recientemente se han enunciado otros mecanismos para
explicar este efecto negativo.
Los anticonceptivos orales, al igual que la cicloserina y la
glutetimida, administrados durante largo tiempo, pueden producir el
desarrollo de anemia megaloblstica, aunque slo ocasionalmente

QUIMIOTERAPIA
Algunos frmacos utilizados como el metrotrexato y aminopterina, se
clasifican como antifolatos, ya que inhiben la hidrofolato reductasa
provocando una disminucin de la sinteis de ADN .Otros frmacos que
actan como antifolatos, pero tiene una actividad antienzimatica ms

dbil (as la pirimetamina, un antipaldico, el triamterene, un

antidiuretico, el trimetoprim, un antibacteriano). Finamente, existen otros
medicamentos, si bien su mecanismo no se conoce con certeza.
En el caso del metotrexato y la trimetoprima, el mecanismo por el cual se
produce un dficit de flico es por antagonismo metablico.

2.

NO MEGALOBLASTICA
2.1. Eritropoyesis acelerada
A. Anemia hemoltica
a) Generalidades
Las anemias hemolticas son aquellas que se producen por
destruccin excesiva de los hemates, manifestndose por un
acortamiento en la sobrevida de los glbulos rojos. La sobrevida de los
hemates normales en el adulto. En el recin nacido es menor que en
el nio mayor o en el adulto. Adems, es ms corta cuanto ms
inmaduro es el nio. Anemia hemoltica involucra un grupo de
patologas como manifestacin comn la destruccin y remocin de
los glbulos rojos de la circulacin antes de que se cumpla su vida
media de 120 das.

b) Clasificacin Corpusculares
Trastornos de la hemoglobina Membranopatas Enzimopatas
Extracorpusculares (adquiridas) Inmunes No inmunes De acuerdo a
la mayor o menor efectividad de los mecanismos compensatorios
frente a una hemlisis patolgica, el resultado del balance entre
destruccin y produccin podr llevar a alguna de las siguientes
situaciones:
o Hemlisis compensada: aumento de la destruccin con excelente
capacidad de la mdula sea para formar la cantidad de glbulos
rojos necesaria para mantener un hematocrito y hemoglobina en
valores normales.
o Hemlisis descompensada: la destruccin de glbulos rojos
sobrepasa la capacidad de la mdula sea y el paciente presenta
anemia severa.
o Hemlisis parcialmente compensada: la mdula sea es capaz de
formar gl- bulos rojos en cantidad tal como para que el paciente
presente anemia pero sin llegar a requerir transfusiones.
Metodologa de estudio a) Anamnesis y manifestaciones clnicas b)
Pruebas generales de laboratorio, para demostrar la presencia de
hemlisis c) Pruebas especiales de laboratorio, para llegar al
diagnstico de la causa de hemlisis

La fisiopatologa de la anemia hemoltica se puede englobar en dos

mecanismos principalmente

Hemlisis Intravascular: Consiste en la destruccin del glbulo

rojo dentro de la circulacin con liberacin del contenido celular
en el plasma
Hemlisis Extravascular: Consiste en la remocin y destruccin
de los glbulos rojos con alteraciones en la membrana celular.
Este mecanismo es llevado a cabo por los macrfagos situados a
nivel esplnico y heptico En la hemlisis intravascular debemos
sealar que la destruccin del glbulo rojo se debe a trauma
mecnico
secundario
a
dao
endotelial
(anemia
mieroangioptica) o destruccin directa (vlvulas protsicasmarcha).

Otros exmenes de laboratorio que nos orientan en el diagnstico se exponen en

el siguiente cuadro:

c) Causas
La anemia hemoltica se presenta cuando la mdula sea es incapaz
de reponer los glbulos rojos que se estn destruyendo.
La anemia hemoltica inmunitaria se produce cuando el sistema
inmunitario errneamente toma a sus propios glbulos rojos como
sustancias extraas. Entonces se desarrollan anticuerpos contra estos
glbulos rojos. Estos anticuerpos atacan a los glbulos rojos y
provocan su destruccin prematura.
El organismo tambin puede destruir los glbulos rojos debido a:

Ciertos defectos genticos que llevan a que los glbulos adopten

formas anormales (como la
o anemia drepanoctica
o talasemia
o anemia hemoltica debido a deficiencia de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa

Exposicin a ciertos qumicos, frmacos y toxinas

Infecciones

Otras causas son:

Cogulos de sangre en pequeos vasos sanguneos

Transfusin de sangre de un donante con un tipo de sangre que

no es compatible con el suyo

d) Sntomas
Si la anemia es leve, es posible que usted no tenga ningn sntoma.
Si el problema se desarrolla lentamente, los sntomas que pueden
producirse primero abarcan:

Sentirse malhumorado
Sentirse dbil o cansado ms a menudo que de costumbre, o con el
ejercicio
Dolores de cabeza
Problemas para concentrarse o pensar

Si la anemia empeora, los sntomas pueden abarcar:

Color azul en la esclertica de los ojos
Uas quebradizas

Mareo al ponerse de pie

Color de piel plido
Dificultad para respirar
Lengua adolorida

B. Respuesta a hemorragia aguda

a. Etiologa
Las principales causas de hemorragia aguda son los grandes
traumatismos (fracturas mltiples, rotura de rganos) y las originadas
en el tubo digestivo (rotura de vrices esofgicas, lcera gstrica o
duodenal, divertculos colnicos), aunque cualquier hemorragia
intensa puede causar una anemia aguda.
b. Cuadro clnico
Se caracteriza por:
La hemorragia, cuando sta se exterioriza.
Las manifestaciones debidas a la hipovolemia, con shock o sin l.
Trastornos propios del rgano que pierde sangre.
La demostracin de la hemorragia (hematemesis, melenas,
metrorragias y otras) no siempre es fcil. Las fracturas cerradas de
grandes huesos, como el fmur, o las mltiples suelen originar
prdidas cuantiosas de sangre sin que se observe hemorragia.
Asimismo, en la rotura del bazo o del hgado puede existir shock
hipovolmico sin que sea visible la hemorragia, teniendo que recurrir
a la paracentesis para demostrar el hemoperitoneo.
El sudor fro, la bradicardia, las nuseas (en ocasiones los vmitos),
la sensacin de desvanecimiento, un caracterstico ronquido e
incluso el desmayo son consecuencia de la reaccin vasovagal ante
una hipovolemia brusca, aunque sta sea poco cuantiosa. Las
manifestaciones de la hipovolemia dependen de tres factores:

Estado clnico previo.

Rapidez de la hemorragia.
Su cuanta.

Cuando la prdida sangunea representa el 20-30% de la volemia

(1.000-1.500 mL) suelen ser constantes la hipotensin y la
taquicardia. Las prdidas de ms del 30% de la volemia provocan un
shock hipovolmico. Cuando se pierde ms del 40% de la volemia, la
mortalidad llega al 50% de los casos si no se instaura rpidamente
el tratamiento adecuado. Si la hemorragia ocurre en un paciente
anciano y/o previamente enfermo, las manifestaciones descritas
pueden aparecer con prdidas sanguneas menores.
Las manifestaciones clnicas derivadas del rgano en que se produce
la hemorragia pueden tener especial protagonismo. As, puede
existir dolor intenso debido a fractura, clico nefrtico secundario a
cogulos en los urteres y clicos abdominales y trnsito acelerado
cuando hay sangre en el tubo digestivo. La hemorragia en cavidades
cerradas (trax, abdomen) puede provocar fiebre.

c. Alteraciones que produce la hemorragia aguda

La primera y ms importante consecuencia fisiopatolgica es la
disminucin del volumen circulante, una de las constantes que debe
mantener el organismo.
De ella depende, en primer lugar, la presin sangunea, determinada
por la relacin entre volemia, gasto cardaco (volumen minuto) y
resistencia perifrica. Mientras la primera sea estable, los dos ltimos
estn encargados de mantenerla.
PA = VM x RP
Una reduccin sbita de la masa de sangre crea desproporcin entre el
continente y su contenido: el lecho vascular queda grande para alojar la
sangre, con lo que la presin desciende.
La prdida afecta directamente el retorno sanguneo, por lo cual el llenado
del corazn durante la distole se empobrece, haciendo que el volumen
sistlico disminuya.
La brusquedad de la hipovolemia, quiz ms importante que su cuanta,
produce una funcin cardaca "en el vaco": el corazn se contrae sin tener
un adecuado lleno de sangre para expulsar.
El riego de los tejidos se ve limitado al bajar el gasto cardaco y la presin
sangunea, elementos que regulan la llegada de sangre a los mismos. Se
compromete el fujo de perfusin del cerebro y el propio corazn, que
sufren hipoxia, pudiendo sobrevenir la muerte. La circulacin no puede
mantenerse.
Hemorragia ------------> * Hipovolemia
* Menor retorno
* Menor gasto
* Baja Presin
Hipoxia ------------------> * Menor fujo tisular
Si las prdidas son menos intensas, la compensacin automtica impide que
la falla hemodinmica lleve a la muerte. Pero cuando se trata de volmenes
crticos, o cuando otros elementos concurren a agravar la situacin, la
propia repuesta defensiva puede llevar a lesiones irreversibles o difcilmente
controlables.
2.2.

Superficie aumentada de membrana

A. Enfermedad heptica e Ictericia obstructiva
a. Etiologa

Las enfermedades hepticas causan frecuentemente alteraciones

hematolgicas. La anemia se presenta hasta en un 75 por ciento de
las hepatopatas crnicas y por mecanismos muy diversos:
Por un sangrado crnico y ferropenia, secundario a alteraciones de
la coagulacin debido a dficit de factores dependientes de la
vitamina K, a trombopenia y/o a anomalas de la funcin plaquetaria
o por varices secundarias a hipertensin portal.
La esplenomegalia ocasiona un atrapamiento de los hemates y un
aumento del volumen plasmtico con la consiguiente hemodilucin.
Puede presentar tambin un componente de anemia de
enfermedad crnica.
Hemlisis debido a anomalas de los lpidos de la membrana. En el
sndrome de Zieve se presenta una anemia hemoltica no inmune
con hipertrigliceridemia.
El alcohol es txico para la mdula sea y produce vacuolizacin de
los proeritroblastos, cambios megaloblsticos y sideroblsticos e
hipocelularidad. Estas anomalas desaparecen al suprimir el alcohol.
Se puede asociar un dficit de flico por malnutricin y por una
alteracin poco conocida del alcohol sobre el metabolismo de cido
flico.
Morfolgicamente una macrocitosis moderada (VCM entre 100-110) ocurre
en la mayora de los enfermos y es debido a la alteracin de la
composicin lipdica de la membrana, remite a los 2-4 meses de
abstinencia del alcohol. Son frecuentes tambin los dianocitos por un
aumento del colesterol en la membrana del hemate y la acantocitosis que
ocurre en hepatopatas avanzadas.
La ictericia obstructiva est causada por colelitiasis o tumores de la va
biliar. Aproximadamente el 80% de los pacientes con coledocolitiasis
presenta clico biliar. La obstruccin de la va biliar secundaria a litiasis es
intermitente y los niveles de ictericia fuctan. Sin embargo, con litiasis la
obstruccin es menos completa que en caso de que la etiologa sea
tumoral, y los niveles de bilirrubina nunca exceden los 100 mol/l. En la
coledocolitiasis hay un aumento brusco de transaminasas de unas 48
horas de duracin que coincide con el dolor. La ictericia secundaria a
tumores suele cursar de forma indolora.
Suele estar asociada a prdida de peso, mientras que la fiebre es inusual y
sugiere la presencia de colangitis. Cuando la obstruccin se hace ms
completa aumentan los niveles de bilirrubina, que llegan a ser superiores a
150 mol/l al inicio.

b. Fisiopatologa
Debido a la afeccin heptica grave ocurre una alteracin en la
esterificacin del colesterol plasmtico por una deficiencia en la
lecitin-colesterol acetiltransferrasa (LCAT), enzima que se encuentra
en el plasma y es sintetizada en el hgado y cuya disminucin conduce
a un bloqueo en el transporte inverso del colesterol (proceso en el q se
lleva el colesterol tisular al hgado), como consecuencia aumenta su
fraccin libre no esterificada en el plasma.

Lecitina + Colesterol

LCAT

Lisolecitina + Ester de colesterilo

Puesto que el colesterol libre plasmtico puede intercambiarse

fcilmente con el existente en la membrana del hemate,
(preferiblemente la porcin externa de la bicapa lipdica), ocurre un
aumento en el cociente colesterol / fosfolpidos de dicha membrana,
lo que produce una disminucin en la fuidez de la membrana.
Debido a lo anterior descrito, los hemates adquieren una superficie
excesiva y pierden la fexibilidad de su membrana. Los hemates
pasan entonces por una etapa intermedia en la que se aplanan y
adquieren un contorno festoneado.
Al ir pasando la sangre a travs de la pulpa roja del bazo,
aumentada de tamao y congestiva, los hemates rgidos, cargados
de colesterol, pierden superficie y se transforman en clulas
distorsionadas, espiculadas. En los siguientes pasos a travs del
bazo, estas clulas distorsionadas son atrapadas y fagocitadas por
los macrfagos de la pulpa roja (o sea q son hemolizadas).

c. Cuadro clnico
Se caracteriza por una anemia hemoltica rpidamente progresiva con
la presencia de un gran nmero de acantocitos en el extendido de
sangre.
La esplenomegalia y la ictericia se hacen ms prominentes y son
acompaadas de ascitis severa, ditesis hemorrgicas y encefalopata
heptica.
La anemia de acantocitos es ms comn en hepatopatas alcohlicas
pero sndromes similares se ha descritos en casos de metstasis
heptica, cirrosis cardaca, Enfermedad de Wilson y hepatitis
fulminante.
Manifestaciones en laboratorio

Anemia con hematocrito entre 20-30%

Hiperbilirrubinemia indirecta marcada
Evidencias de dao hepatocelular severo
Extensiones sanguneas muestran:

Acantosis significante.
Equinocitos.
En menor

Estomatocitos.

Proporcin

Codocitos.
Microesferocitos algunos con espculas muy finas (en algunos
pacientes).

B. Posesplenectomia
Las anemias hemolticas suelen dividirse en extavasculares cuando
la hemlisis ocurre dentro del sistema macrocito-macrofgico
(mayormente el bazo) o intravasculares cuando la destruccin ocurre
dentro de los vasos sanguneos. En cualquiera de los casos se produce
destruccin celular que determina un aumento de la lctico
dehidrogenasa srica (LDH), se incrementa el catabolismo hemoglobnico
detectable por el aumento de bilirrubina indirecta y se estimula la
regeneracin medular compensadora con el consiguiente aumento de los
reticulocitos. La esplenectomia contituye un recurso teraputico til en
las
enfermedades
hematolgicas,
donde
el
bazo
acta
predominantemente como rgano de destruccin de los elementos
formes de la sangre.
La esplenectoma aumenta el riesgo de sepsis en nios menores de
6 aos, por lo cual, cuando est indicada, es preferible realizarla despus
de esa edad. Es una de las causas de muerte en nios y su prevalencia
en nios se encuentra entre 7 y 30% sin predisposicin por algun
sexo. Puede ocurrir tan temprano como a las 8 semanas de edad,
aunque tpicamente se presenta entre los 2 y 5 aos de edad. La
esplenectoma total en el nio mayor de 4 aos tiene el riesgo de
infecciones sobre agudas posesplenectoma que conducen a la muerte
en el 50 % de los casos. La mayor incidencia de muerte se observ en
orden decreciente en los pacientes esplenectomizados con anemia
drepanoctica, trombocitopenia inmune. Esta complicacin ocurre con
mayor frecuencia en los primeros aos despus de la esplenectoma
total, pero el riesgo de sepsis se mantiene durante toda la vida y se han
descrito hasta 20 a 40 aos despus del proceder.
En 1929 ODonell report el primer caso en humanos de sndrome
de sepsis post-esplenectoma. Entre los aos 1960 - 70. En 1991
Delaitre, realiz la primera esplenectoma laparoscpica, para
convertirse 20 aos ms tarde en el procedimiento estndar para
desrdenes hematolgicos (prpura trombocitopnica idioptica, anemia
hemoltica, etc).
La esplenectoma laparoscpica es una alternativa factible para
enfermedades hematolgicas como el prpura trombocitopenica inmune,
cuyas ventajas son; un buen curso operatorio, buen resultado cosmtico,
corta estancia postoperatoria y por lo tanto un rpido retorno a sus
actividades, debiendo tener en cuenta la seleccin y valoracin
preoperatoria adecuada del paciente. Adems en el adulto se considera
una patologa predominante en el sexo femenino.
En el seguimiento no se han presentado casos de sepsis postesplenectoma. La mejora tras la ciruga, desde el punto de vista
hematolgico, se obtuvo en 80 casos (91%), los 8 pacientes restantes
abandonaron el seguimiento despus de la primera consulta
postoperatoria por ser pacientes con residencia lejana al hospital,
aunque en dicha consulta se encontraban sin complicaciones. En los 80
pacientes con seguimiento adecuado hubo curacin con normalizacin
del hemograma sin necesidad de transfusiones en el 72% de los casos,
mejora con necesidad de transfusiones ocasionales en 11,3% y fallo con
requerimientos transfusionales iguales a los preoperatorios, en 6,8%.

Cabe mencionar que nuestra

indicacin
para
transfundir
concentrado de hemates durante la
intervencin quirrgica es slo en
casos
de
anemia
severa
(hemoglobina inferior a 6 g/dl) o
sangrado
importante
en
estos
pacientes. La evolucin final de este
grupo de pacientes no fue diferente
del resto. Por ello, no es una
contraindicacin intervenir a los
pacientes
con
cifra
baja
de
hemoglobina, ya que es muy
complicado tratar de mejorar la cifra
de hemoglobina en casos con hemlisis grave en los que puede ser ms
importante detener la hemlisis mediante la esplenectoma.
Por otro lado, en la anemia hemoltica autoinmune en la infancia se
caracteriza por un curso severo y refractario al tratamiento. En estos
casos a veces es necesario realizar esplenectoma, lo que supone graves
riesgos. La anemia hemoltica autoinmune se debe a la produccin de
autoanticuerpos que unidos a los hemates provocan su destruccin, bien
en el compartimento intravascular si interviene el sistema del
complemento en el extravascular. Se clasifica en funcin de la
temperatura en la cual actan los autoanticuerpos, objetivndose
mediante el test de Coombs una inmunoglobulina IgM en el caso de
anemias hemolticas por anticuerpos fros y una IgG en el caso de
anticuerpos calientes. Estas inmunoglobulinas suelen policlonales
producidas por clones de linfocitos B CD20 k+.
Asimismo, la principal indicacin de esplenectoma en nios es la
esferocitosis hereditaria, que es factible intervenir sin mayor riesgo a
pacientes antes de los 5 aos de edad, con hemoglobina inferior a 10 g/
dl o plaquetas inferiores a 50,000/mm3; se puede realizar en pacientes
con trombocitopenia grave en los que recomendamos iniciar transfusin
de concentrados plaquetarios en quirfano antes de iniciar la
intervencin quirrgica. El sangrado mayor a 300 ml o la necesidad de
transfundir concentrado de hemates son factores asociados a
reconversin de la ciruga. Debe buscarse intencionadamente la
presencia de bazo accesorio durante la intervencin, y en el seguimiento
en casos con respuesta parcial.
2.3.

Causas no establecidas
A. Hipotiroidismo
El hipotiroidismo se considera un trastorno que ocurre en individuos
generalmente asintomticos, y se caracteriza por el hallazgo de cifras
elevadas de la hormona estimulante del tiroides (TSH) con niveles
normales de hormonas tiroideas. Se sealan mltiples trastornos
relacionados con el riesgo de padecer esta condicin, entre los que
consideramos: enfermedades autoinmunes como la anemia perniciosa, la
anemia hemoltica autoinmune.
La anemia est presente en 2/3 de los pacientes con esta
enfermedad, generalmente esta presente una leve anemia normocitica
normocromica y con mayor frecuencia existe una disminucin de la masa
de globulos rojos. La hemoglobina es raramente menor de 100gr/l. La
supervivencia de los globulos rojos es normal, en ocasiones puede

encontrarse uno de los varios tipos de anemia por carencia en sangre

perifrica y en medula. La deficiencia de hierro aparece ms en mujeres
y puede deberse al exceso de prdida menstrual o a la mala absorcin
del hierro.
B. Anemia aplsica
La Anemia de Fanconi es un sndrome de fragilidad cromosmica,
autosmico recesivo, caracterizado por presentar malformaciones
congnitas muy diversas y en diferentes rganos en un 70% de los
casos, insuficiencia medular progresiva y tendencia a enfermedades
malignas sobre todo leucemia no linfoblstica aguda y tumores slidos.
Es el grupo ms frecuente de anemia aplsica en la infancia. Es una
enfermedad rara de mayor prevalencia en las ltimas dcadas debido al
uso de tcnicas que estudian la fragilidad cromosmica. Afecta a
1:360.000 nacimientos. Actualmente hay ms de 1000 casos
comunicados y la proporcin de varones y hembras es de 3:1. La edad
media al diagnstico es de 8 aos. El 75 % de los casos se diagnostica
entre los 4 y 14 aos aunque hay casos reportados desde el nacimiento
hasta los 48 aos.
La anemia aplsica, aunque infrecuente, es el efecto adverso ms
grave durante el tratamiento con carbamazepina. Se ha estimado una
prevalencia <1:50.000, una incidencia de 0,5:100.000 por ao y un
ndice de mortalidad del 33-77% con 2,2 muertes por milln de
exposiciones. Inicialmente su aparicin se relacion con dosis altas del
frmaco y con el empleo de la carbamazepina. Puede aparecer a
cualquier edad e incluso a dosis baja sin relacin con al dosis diaria o con
la dosis acumulativa total ni con la enfermedad para la que se indic su
administracin. Las situaciones que aumentan el riesgo de aplasia
medular cuando se utiliza carbamazepina son la ingestin concurrente
de inhibidores de la monoaminooxidasa, antecedentes de un trastorno
hematopoytico. Aunque la carbamazepina se considera un frmaco
relativamente seguro y de amplia utilidad clnica puede causar
complicaciones hematolgicas graves como una aplasia medular.
C. Alcoholismo
Pacientes alcohlicos pueden padecer diversos trastornos hematolgicos,
que pueden afectar los glbulos rojos, los leucocitos y las plaquetas
siendo el resultado de mltiples factores, entre los cuales tenemos: el
efecto directo del alcohol sobre la mdula sea, la presencia de una
enfermedad heptica aguda o crnica, la insuficiente alimentacin de
estos pacientes, y el sangrado. En los estudios realizados la incidencia de
trastornos hematolgicos afecta de manera predominante la serie roja,
en segundo trmino la serie blanca y por ltimo la serie plaquetaria.
SERIE ROJA:
La principal alteracin se traduce en anemia. Esta pasa por varias
etapas:

Primera etapa: se aprecia un equilibrio vitamnico negativo,

secundario a la sustitucin del alcohol por otros alimentos de la
dieta.
Segunda etapa: que comienza una semana despus de que se
comenz a beber en exceso y una dieta inadecuada la cual se
traduce en cambios megaloblsticas en la mdula sea.

Tercera etapa: la aparicin de sideroblastos en anillo en los

precursores eritroides en medula sea.

En estos pacientes alcohlicos es frecuente observar la presencia de

varios tipos de anemias hemoltica. Se describe una estomatocitosis
transitoria sin acantositosis ni hiperlipidemia, la cual cede cuando el
paciente deja de beber pero a parecer una vez que el paciente reanuda sus
hbitos. Se describe una anemia hemoltica con glbulos rojos en forma de
equinocito equinocitosis asociado a pacientes portadores de cirrosis
heptica alcohlica, ictericia, hepatomegalia y esplenomegalia. Su
caracterstica ms resaltante es la poiquilocitosis dada por equinocitos lo
cual es un defecto de membrana del glbulo rojo debido a un aumento en
su contenido de colesterol y de su relacin colesterol-fosfolpidos.
El mecanismo de anemia se produce debido a que estos globulosa
rojos as deformados son ms rgidos y por ende son destruidos por el
bazo. El sndrome de Zieve, es una anemia hemoltica transitoria que se
caracteriza por anemia, triglicridos elevados o hipercolesterolemia en un
paciente con ingesta masiva de alcohol.
Las alteraciones megaloblsticas que se observan en la medula sea
de estos pacientes son debido a deficiencia de cido flico ms que a
vitamina B12 cuyos niveles siempre estn normales.
Mecanismos implicados: dieta inadecuada por carecer la misma de
cido flico, efecto directo del alcohol sobre el metabolismo del cido
flico lo que ocasiona malabsorcin de esta substancia. La manifestacin
morfolgica de este efecto es la presencia de vacuolas en los precursores
eritroides as como los cambios megaloblsticos en las tres series
hematopoyticas.
Tambin se describe anomalas sideroblsticas reversibles en
pacientes con alcoholismo grave. Se traduce en anemia, con una
anisocroma en los frotis de sangre perifrica, con cifras bajas de acido
flico srico, hierro srico elevado, y sideroblastos en anillo en los
precursores eritroides en mdula sea. Estos cambios son debidos a que
el alcohol impide la transformacin de la piridoxina en fosfato de piridoxal
lo que se traduce en un bloqueo de la enzima sintetasa de acido aminolevulnico para formar acido amino-levulnico para la sntesis del grupo
Hem, con un aumento del contenido del hierro en las mitocondrias.
SERIE BLANCA
Se describe leucopenia con neutropenia. Mecanismos implicados: A)
trastornos cuantitativos: efecto directo del alcohol sobre la maduracin
celular, dficit de acido flico, hiperesplenismo B) trastornos cualitativos:
quimiotaxis, adherencia y actividad fagoctica disminuida, lo que impide la
eliminacin adecuada de las bacterias inhaladas al pulmn. C) Reduccin
de las clulas T y disminucin de la transformacin de los linfocitos de ah
la alta incidencia de tuberculosis en estos pacientes.
SERIE PLAQUETARIA
Se describe trombocitopenia. Mecanismos implicados: dficit de acido
flico, efecto directo del alcohol sobre los precursores de las plaquetas en
la mdula sea de all que es comn observar trombocitosis a medida que

el paciente se recupera de este efecto, hiperesplenismo. Tambin se

describe trombocitopatas, debido a una disminucin de la agregacin
plaquetaria con prolongacin del tiempo de sangra, disminucin de la
liberacin de tromboxano A2 de las plaquetas, anomalas que se
normalizan 1-3 semanas de suspendido la ingesta alcohlica.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIN
No se observan cambios significados como consecuencia del consumo
agudo o crnico de alcohol en la hemostasia secundaria a no ser que
coexista con una hepatopata importante (dficit de los factores vitamino
K dependientes), ya que los factores de la coagulacin suelen encontrarse
dentro de los rangos normales. No obstante, en los alcohlicos crnicos,
se aprecia una disminucin de la antitrombina III, lo que explica la
trombosis espontanea en algunos pacientes.
Se ha postulado que no todos las alteraciones de la coagulacin en estos
pacientes son el resultado de un dficit en la sntesis heptica, ya que las
alteraciones en la hemostasia secundaria podra ser consecuencia de la
interaccin directa del acetaldehdo con las diversas protenas de la
coagulacin.
D. Embarazo
El embarazo es un perodo de muy elevado riesgo de anemia. La anemia
ferripriva en las gestantes se asocia con trastornos del embarazo,
mortalidad materna, prematuridad, bajo peso al nacer, afecciones del
recin nacido y mortalidad perinatal; y adems causa debilidad,
cansancio y disminuye la resistencia a las infecciones. En los pases
subdesarrollados su prevalencia es mayor, se estima que entre 30 - 60 %
de las mujeres son anmicas, esto limita las potencialidades de
desarrollo de la poblacin, por lo cual la carencia de hierro impone un
alto costo econmico y social.

a. ANEMIA GRAVIDICA
La anemia consiste en una disminucin de glbulos rojos para
transportar oxgeno o hierro, muy comn en las embarazadas. Este
desorden se conoce tambin como anemia gravdica causada por
el aumento del volumen sanguneo de la mujer en un 50%. Este
desorden cosiste en una disminucin de la masa de hemoglobina,
considerndose un nivel normal de hemoglobina hasta los 11 gr%,
en el primer y tercer trimestre del embarazo y hasta 10,5 gr% en el
segundo trimestre. En cantidades ms bajas se considerar anemia.
La anemia se detecta a travs de anlisis de sangre y resulta
fundamental detectarla a tiempo, puesto que en casos graves puede
desencadenar problemas de desarrollo en el feto o nacimiento
prematuro, puesto que el futuro beb depende del suministro de
sangre por parte de la madre.
E. Sindorme mielodisplasico
- DEFINICION: Los sndromes mielodisplsicos son panmielopatas, por
probable mutacin de la clula germinal pluripotencial mieloide, que

ocasiona una expansin clonal con eritropoyesis ineficaz,dando lugar a

citopenias en sangre perifrica, con gran frecuencia pancitopenia.
Una caracterstica fundamental de los sndromes mielodisplsicos,
conforme indica su nombre, es la anomala morfolgica de los
precursores de la mdula sea (displasia medular).
Un sndrome mielodisplsico (MDS, por sus siglas en ingls) es una
enfermedad de la sangre y mdula sea. Se presenta cuando las
clulas de la mdula sea estn daadas. Hay muchos tipos diferentes
de sndromes mielodisplsicos.
Produccin normal de mdula sea.
En todas las personas, las clulas madre (clulas sanguneas inmaduras)
se forman en la mdula sea. La mdula sea se encuentra dentro del
hueso.
Glbulo blanco (una clula que combate las infecciones)
Glbulo rojo (una clula que transporta oxgeno)
Plaqueta (una clula que ayuda a coagular la sangre)
-

PRODUCCIN DE MDULA SEA EN LOS SNDROMES

MIELODISPLSICOS.
Cuando alguien tiene un sndrome mielodisplsico, se producen
cambios en las clulas madre de la mdula sea.

A veces, las clulas madre nunca se convierten en clulas maduras.

Estas clulas jvenes, llamadas clulas blsticas, todava no pueden
llevar a cabo las funciones especficas de la clula madura. En lugar
de eso, las clulas inmaduras permanecen en la mdula sea. En otros
casos:
La mdula sea produce ms glbulos rojos de lo necesario.
La mdula sea se llena de demasiadas clulas.
Las clulas mueren antes de ser liberadas al torrente sanguneo.
La persona no tiene suficientes glbulos rojos.
En las personas sanas, las clulas blsticas constituyen hasta el 5
por ciento o menos de todas las clulas de la mdula sea (menos del 2
por ciento en la mayora de los casos). En pacientes con sndromes
mielodisplsicos, las clulas blsticas constituyen ms del 5 por ciento
de todas las clulas de la mdula sea.
El nmero de clulas blsticas en la mdula sea es el principal
factor determinante de la gravedad de los sndromes mielodisplsicos.
Existen muchos tipos de sndromes mielodisplsicos. Un sndrome
mielodisplsico puede ser leve o grave.
Puede presentarse inicialmente como anemia (una disminucin de
los niveles de hemoglobina en la sangre) y progresar muy lentamente, o
puede ser una enfermedad de progresin rpida y progresar a leucemia
mieloide aguda (AML, por sus siglas en ingls). Los sndromes
mielodisplsicos se han conocido como:
Leucemia latente
Preleucemia
Oligoleucemia
-

ETIOLOGIA:
La exposicin a agentes quimioteraputicos citotxicos, qumicos
orgnicos (benceno) la radiacin ionizante y los sndrome hereditarios
de falla medular aumentan el riesgo para desarrollar SMD.

En el 90% de los casos no existen factores etiolgicos

conocidos,siendo por tanto idiopticos la mayora de los casos
(sndromes mielodisplsicos primarios).
En un 10% de los casos existen factores asociados a la
mielodisplasia,por ejemplo citostticos, radiaciones o txicos como el
benzol (sndromes mielodisplsicos secundarios cuyo pronstico es
peor).
En la anemia refractaria sideroblstica se producen trastornos en la
biosntesis del hem y las porfirinas, lo que ocasiona un incremento en
la captacin celular de hierro y da lugar a precursores eritroides
anormales en mdula sea, como son los sideroblastos en anillo,que
se pueden observar con la tincin de Perls.
-

ETIOPATOGENIA:
La mielodisplasia es el resultado de la transformacin neoplsica de
una clula madre mieloide. Una lesin molecular inicial es la
responsable de producir una ventaja en el crecimiento celular y as un
nuevo clon hematopoytico.
Esta lesin podra ser provocada por txicos o mutgenos
ambientales que llevan a mutaciones genticas y cambios
epigenticos diversos a travs de un proceso de metilacin (activacin
de oncogenes, inactivacin de genes supresores tumorales, genes que
participan en la apoptosis, defectos en genes vinculados con la
reparacin del ADN, metilacindel ADN o desacetilacin de histonas).
La lesin tiene lugar en la clula hematopoytica pluripotente o en
una
clula
hematopoytica
ms
diferenciada.
Anomalas
inmunolgicas, alteraciones del microambiente medular, como
secrecin anmala de citocinas, y alteraciones en el metabolismo
frrico,tambin podran contribuir en este proceso. A la lesin gentica
inicial se van sumando otras alteraciones genticas o epigenticas
secuenciales, provocadas tambin por txicos o mutgenos
ambientales que le confieren al clon aberrante una ventaja de
crecimiento, dando lugar a una hematopoyesis clonal. La mayor
proliferacin celular se acompaa de una apoptosis acentuada y
trastornos en la diferenciacin celular.
Estos hechos explican la hematopoyesis ineficaz (citopenias
perifricas con medula sea normo o hipercelular) y la mielodisplasia
morfolgica, respectivamente. Nuevas alteraciones moleculares
participaran en la progresin tumoral y seran responsables de un
curso ms agresivo de la enfermedad, incluyendo la transformacin
leucmica.
La apoptosis es un proceso fisiolgico activo que esta finamente
regulado por la proporcin de protenas pro y antiapoptticas.
Un aumento en la apoptosis ha sido documentada en clulas CD34+
de la medula sea de pacientes con mielodisplasia. Adems, el
incremento en la apoptosis se asocia a un aumento en los niveles de
factores inhibitorios como el factor de necrosis tumoral que inhibira el
desarrollo y maduracin de los precursores hematopoyticos.
Las alteraciones morfolgicas dishematopoyticas slo se
manifiestan en una parte de los elementos formes representativos de
cada serie, mientras que se conservan los rasgos tpicos normales de
los elementos restantes.

TIPOS:

Hay dos tipos de sndromes mielodisplsicos: primarios, tambin

llamados de novo, y secundarios, que se denominan relacionados
con el tratamiento.
PRIMARIOS (DE NOVO; DESDE EL PRINCIPIO)
Constituyen el tipo ms comn.
No hay una causa obvia en la mayora de los pacientes.
Un factor de riesgo conocido es la exposicin repetida al benceno.
Esta sustancia qumica se encuentra comnmente en el humo del
cigarrillo. El benceno daa el ADN de las clulas madre normales.
SECUNDARIOS (RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO)
Son menos comunes que los casos de sndromes mielodisplsicos
primarios.
Slo un pequeo nmero de personas expuestas a quimioterapia y/o
radioterapia presentan sndromes mielodisplsicos relacionados con el
tratamiento.
Algunas personas que han recibido tratamiento para otro tipo de
cncer tienen un riesgo pequeo de presentar un sndrome
mielodisplsico relacionado con el tratamiento.
- CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES MIELODISPLSICOS:
Existe una gran variedad de entidades, recogidas en una clasificacin
denominada FAB y otra que es la de la OMS.
1) Anemia refractaria simple. Se trata de una alteracin en la biosntesis
del hem, que afecta casi exclusivamente a la serie roja.
2) Anemia refractaria con sideroblastos en anillo. Esta enfermedad se
considera cuando existe ms de un 15% de precursores de la serie roja
con hierro de depsito en forma anular alrededor del ncleo (sideroblasto
en anillo). Se trata del sndrome mielodisplsico ms benigno, y que
afecta escasamente a otras series hematolgicas.
3) Anemia refractaria con exceso de blastos. Existe en la mdula sea un
porcentaje de blastos entre el 5 y el 20% de la celularidad (lo normal es
que sea inferior al 5%).
4) Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin. El
porcentaje de blastos medulares oscila entre el 20 y el 30% (por encima
del 30% se define la leucemia aguda en los criterios de la FAB).
5) Leucemia mielomonoctica crnica. As denominada por existir una
proliferacin de la serie mieloide y monocitoide.
- INCIDENCIA:
La incidencia es de 3-5/100,000 habitantes por ao, lo cual se traduce en
aproximadamente 10,000 nuevoscasos por ao. La incidencia se
incrementa significativamente con la edad alcanzando los 40-60/100,000
habitantes en pacientes mayores de 70 aos. Es ms frecuente en
hombres y raro en nios (2-4).
- CLNICA:
Generalmente son enfermedades que comienzan con un curso clnico
indolente y progresivo. Tpicamente aparece en personas de edad
avanzada. Aparece VCM normal o aumentado, y una anemia progresiva
que se caracteriza por ser refractaria a la mayora de los tratamientos.
En fases avanzadas, adems de la anemia existen infecciones derivadas
de la leucopenia y trastornos de la hemostasia por la trombopenia.

Puede haber tambin sintomatologa relacionada con acmulo excesivo

de hierro (hemosiderosis), en aquellos trastornos en los que existe
alteracin en la sntesis del hem (queda un exceso relativo de hierro en
el organismo, al no poder unirse al hem).
Hasta en un tercio de los casos, la clnica final es de leucemia aguda
(metamorfosis blstica lenta), que habitualmente es del tipo leucemia
aguda mieloblstica y, muy excepcionalmente, leucemia aguda
linfoblstica.
II. HIPOPRODUCTIVA
1. ENDOCRINOPATIAS Insuficiencia renal
La anemia es una frecuente complicacin de la uremia que comienza cuando
el filtrado glomerular disminuye por debajo de 25 a 30 ml/min. Se trata en
general de una anemia normocitica y normocronica y suele ser bien tolerada
hasta fases avanzadas de la ICR.
Las toxinas urmicas tienen el efecto de suprimir la eritropoyesis; la
evidencia apoya que ejercen un efecto inhibidor sobre las unidades
formadoras de colonias eritroides.La hormona paratiroidea tambin est
involucrada en la patognesis de la anemia en la enfermedad renal crnica.
- ETIOLOGIA:
La causa principal es el dficit de eritropoyetina (EPO) es una glicoprotena
producidas en las clulas endoteliales de los capilares peritubulares, en
respuesta a la disminucin del aporte del oxgeno. La EPO estimula la serie
hematopoytica a distintos niveles de maduracin. Aunque sus niveles
sricos pudieran aparecer dentro del rango normal.
CAUSAS:
La anemia a menudo no tiene sntomas:
Produccin inadecuada de EPO
Hemolisis
Prdidas por sangrado
Ferropenia
Deficiencias de cido flico
Desnutricin: anorexia, vmitos, diarreas
Uremia
Hiperparatiroidismo secundario
Intoxicacin aluminica
- CLINICA:
Los mecanismos ms frecuentes de ferropenia en la IRC son las perdidas
crnicas de sangre a nivel digestivo, en los dialisadores o las extracciones de
sangre para anlisis y la mala absorcin de hierro.
En conclusin, los pacientes con IRC presentan de forma habitual una
anemia normoctica normocrmica producida fundamentalmente por el
dficit de eritropoyetina. La administracin exgena de eritropoyetina (EPO)
est indicada en pacientes con anemia sintomtica, que deben iniciar el
tratamiento de forma precoz, estn o no en dilisis. El nivel ptimo de
hemoglobina debe ser definido de forma individual, teniendo en cuenta
factores como la edad y la patologa basal asociada, no debiendo nunca
superar los 12 g/dl. El exceso de hemoglobina se ha relacionado con un
incremento del riesgo cardiovascular en esta poblacin, por tanto resulta
indispensable la monitorizacin estricta del tratamiento, ajustando las dosis
en funcin de las cifras de hemoglobina.

III. HIPERDESTRUCTIVA
1. ANEMIA AUTOINMUNE
En las anemias hemolticas autoinmunes (AHA), alguna alteracin en el
sistema inmunolgico del individuo hace que se produzcan anticuerpos
contra antgenos de sus propios eritrocitos. Como consecuencia, hay un
aumento en la tasa de destruccin de los glbulos rojos del paciente por
intervencin del sistema inmunolgico. La evidencia de autoinmunidad
dirigida contra los eritrocitos se demuestra usualmente por la prueba directa
de antiglobulina, o por las que miden autoanticuerpos en el suero del
paciente demostrables por varios mtodos, o por ambas. Las AHA se
clasifican de dos maneras: Etiopatognicamente, en primarias o secundarias
a un trastorno subyacente, y serolgicamente, segn la reactividad trmica
de los anticuerpos comprometidos.
1. En base a la presencia o ausencia de desrdenes significativos
coexistentes:
A. IDIOPATICAS PRIMARIAS: Aquellas en que la enfermedad hemoltica
domina el cuadro clnico, y no se acompaa de otra enfermedad aparente.
B. SINTOMTICAS SECUNDARIAS: Aquellas en la que el proceso hemoltico
est estrechamente relacionado a alguna enfermedad bien caracterizada.
2. En base a las caractersticas serolgicas del proceso autoinmune:
A. POR AUTOANTICUERPOS CALIENTES (Ac-Calientes): La mxima actividad
de los autoanticuerpos se da a la temperatura de 37C, o sea la corporal.
B. POR AUTOANTICUERPOS FRIOS (Ac-Fros): La mxima actividad de los
autoanticuerpos ocurre a temperaturas entre los 2 y los 4C. El tipo de AHA
por Ac-caliente ocurre tanto en los casos idiopticos como en los
secundarios; lo mismo es aplicable al tipo de Ac-fros. Entre los trastornos
que se han asociado a enfermedad hemoltica autoinmune de tipo
secundario se conocen infecciones, procesos malignos proliferativos, quiste
dermoide de ovario y enfermedades autoinmunes.

Incidencia
La incidencia de AHAI vara entre 0,4 a 2,0 casos por 100,000 habitantes en
Estados Unidos. La AHAI puede ser por anticuerpos fros, calientes o
inducidos por frmacos. La AHAI por anticuerpos calientes es la variante ms
comn, correspondiendo al 70 % de los casos. Recibe su denominacin
porque los anticuerpos que causan la hemlisis. sta puede ocurrir en
cualquier grupo de edad, pero predomina en las mujeres.
Etiologa
La etiologa de la AHA abarca muchas teoras sobre la autoinmunidad en
general. Se puede decir que las teoras se pueden agrupar dentro de dos
grandes corrientes principales. La primera sugiere que el cambio
fundamental en la patognesis ocurre en la membrana del eritrocito, que
forma un nuevo antgeno, o hace evidente un antgeno intrnseco de manera
anormal; y esto induce un estmulo al sistema inmunolgico que es
esencialmente normal, para responder a ese antgeno alterado. El segundo
grupo de teoras se basa en lo opuesto, colocando la anormalidad en el
propio sistema inmunolgico. Esto implica que la homeostasis inmune se
rompe por prdida de la capacidad de autorreconocimiento de las clulas

inmunolgicamente competentes, bajo circunstancias en que los antgenos

eritrocitos son esencialmente normales
Fisiopatologa (Anemia Hemoltica Autoinmune por anticuerpos
calientes)
Es un desorden adquirido en el cual se forman autoanticuerpos IgG que se
unen a la membrana celular del eritrocito. El anticuerpo se dirige
comnmente contra un componente bsico del sistema Rh presente
virtualmente en la membrana celular sangunea. Cuando los anticuerpos IgG
cubren la clula sangunea, la porcin Fc del anticuerpo es reconocida por
los macrfagos presentes en el bazo y otras porciones del sistema
reticuloendotelial. La interaccin entre el macrfago esplnico y el eritrocito
da lugar al desprendimiento de la membrana celular del eritrocito y a la
formacin de un esferocito, debido a la disminucin del cociente de
superficie/volumen de la clula sangunea. Estas clulas esferocticas sufren
disminucin de su deformabilidad y se atrapan en la pulpa roja del bazo
debido a su inhabilidad de atravesar las fenestraciones de 2 x 2 um. Cuando
existen grandes cantidades de IgG presentes en las clulas sanguneas, el
complemento puede fijarse. La lisis directa de clulas es rara, pero la
presencia de C3b en la superficie de las clulas sanguneas permite que las
clulas de Kupffer en el hgado participen en el proceso hemoltico debido a
la presencia de los receptores de C3b en estas. En la AHAI de aglutininas
calientes, la hemlisis es casi siempre debida a los anticuerpos de IgG que
reaccionan con los antgenos de la protena en la superficie del eritrocito a
temperatura corporal normal, con un predominio de IgG1 y en menor
proporcin IgG3, que son las dos subclases que fijan con mayor avidez el
complemento. Es rara la combinacin de IgG con IgA IgM, y
excepcionalmente estas aparecen en forma nica.
Fisiopatologa (Anemia Hemoltica Autoinmune por anticuerpos
fros)
Los anticuerpos son principalmente IgM, pero se han descrito IgA. La
hemlisis inducida por estas aglutininas es generalmente menos severa,
aunque hay excepciones de casos graves. Slo los pacientes con altos ttulos
de aglutininas fras desarrollan una hemlisis activa debido a que estas
aglutininas presentan un aumento de amplitud trmica que la de las
aglutininas fras normales, provocando una reaccin con el glbulo rojo a las
temperaturas a la que circula la sangre en los dedos, orejas, nariz y en reas
de exposicin al fro. El mecanismo de destruccin no es conocido an en su
totalidad, pero se sabe que incluye la participacin de componentes lticos
del complemento, as como fagocitosis y secuestro de eritrocitos
aglutinados, fundamentalmente en el hgado. Se ha demostrado que dicho
secuestro es facilitado por la presencia de la fraccin C3 b, que queda
despus de que la IgM se libera al retornar el glbulo a la temperatura de
37C debido a que los macrfagos del hgado y del bazo poseen un receptor
para dicha fraccin . Tambin es observable eritrofagocitosis en los fagocitos
esplnicos de estos pacientes. Algunos autores sugieren que el componente
ms importante del mecanismo de destruccin es el secuestro de eritrocitos
aglutinados en el hgado mientras que otros le adjudican un papel ms
importante a la lisis eritroctica mediada por complemento.
Manifestaciones clnicas (Anemia Hemoltica Autoinmune por
anticuerpos calientes)

La AHAI por anticuerpos calientes puede manifestarse en un amplio

espectro, desde severa a clnicamente insignificante. Muchos pacientes
experimentan un cuadro insidioso de cansancio, fatiga y disnea al ejercicio.
Otros sntomas y signos pueden incluir fiebre inexplicable, dolor abdominal,
cefalea, anorexia y confusin. En pacientes ancianos con menor reserva
cardiaca, la angina puede ser un sntoma fatal. Tambin se reportan casos de
trombofebitis.
Manifestaciones clnicas (Anemia Hemoltica Autoinmune por
anticuerpos fros)
Los cuadros primarios y los secundarios a procesos linfoproliferativos
muestran un curso crnico caracterizado por un sndrome anmico
moderado con ictericia y esplenomegalia sobre el que se pueden presentar
exacerbaciones en relacin con exposicin al fro y que puede cursar con
hemlisis aguda con aparicin de hemoglobinuria. Tambin puede aparecer
acrocianosis y otras manifestaciones de isquemia distal por aglutinacin de
los hemates en los pequeos vasos de zonas acras.
B) ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR DROGAS
La administracin de medicamentos puede provocar la aparicin de una gran
variedad de anormalidades hematolgicas, entre ellas la anemia hemoltica
inmune por drogas (AHIPD). Del 16 al 18 por ciento de las anemias
hemolticas adquiridas corresponden a este tipo. En 1954, Harris demostr
que algunos compuestos qumicos podan causar anemia hemoltica-Coombs
positiva, al observar a un paciente tratado con estibofeno, droga usada para
el tratamiento de la esquistosomiasis. Posteriormente, se fueron
encontrando otros compuestos capaces de ocasionar lo mismo, aunque
mediante diferentes mecanismos. Debido a su bajo peso molecular, muchos
medicamentos slo pueden actuar como inmungenos al unirse con
macromolculas de los tejidos, por ejemplo protenas. Este complejo se
denomina conjugado hapteno-protena, y es capaz de inducir la formacin de
Ac especficos, pues el producto qumico sencillo (no conjugado) no es capaz
de inducir dicha sntesis. En la actualidad se han clasificado estas anemias
en cuatro grupos, segn el mecanismo de accin de la droga.
1. Mecanismo tipo hapteno (modelo estibofeno): El estibofeno es
representativo de esta clase, aunque varias drogas pertenecen a este grupo,
como quininas, quinidina, sulfonamidas, derivados de la sulfanilurea, de la
fenacetina, PAS, y otras. Estas drogas actan unindose a una protena
plasmtica, estimulando as el sistema inmune. Los Ac formados reaccionan
contra el hapteno en el pIasma, y estos complejos antgeno-anticuerpos (Ac
Ag) se depositan sobre los eritrocitos. Dichos complejos activan el
complemento tanto sobre el eritrocito como en el plasma. .En ambos casos,
los glbulos rojos se aglutinan en presencia de un suero anti-C3, lo que
demuestra la participacin del complemento en el proceso. Los Ac formados
contra el hapteno pueden ser tanto lgM como IgG.
2. Mecanismo tipo hapteno (modelo penicilina): La penicilina es capaz
de causar hemlisis inmune en pacientes a los que se les administra altas
dosis por va intravenosa. En este mecanismo la droga tambin acta como
hapteno, pero de una manera diferente del estribofeno. Se une
covalentemente a algunas protenas de la membrana del glbulo rojo y
entonces adquiere la antigenicidad necesaria para que se sintetice IgG
dirigidas contra los glbulos rojos recubiertos de penicilina. En algunos casos

puede participar la IgM; sin embargo este Ac contra la penicilina 50 es por lo

comn inocuo . Es importante notar que el cuadro hematolgico en ambos
mecanismos tipo haptnico, es muy semejante al de la anemia hemoltica
autoinmune (AHA) idioptica; as, muchos casos que han sido considerados
como idiopticos podran ser atribuibles a compuestos exgenos inductores
del problema, que an no se han descubierto.
3.
Mecanismo
desconocido
(modelo
aldomet):
La
droga
antihipertensiva aldomet o alfa-metildopa, es la que con ms frecuencia
induce hemlisis inmune, y el total de casos reportados supera al total de
todas las otras drogas descritas. Fue sealando su papel por primera vez en
1966 y, paradjicamente, su mecanismo de accin an no ha sido
esclarecido. Se sabe que los anticuerpos formados son lgG y que poseen
especificidad para el antgeno del sistema Rh0. La prueba de Coombs con
suero anti-gamrna es positiva. El desarrollo de los Ac es dependiente de la
dosis de droga, y con frecuencia se forman concomitantemente Ac como
factor reumatoide, y antimucosa gstrica. El 30 por ciento de los pacientes
tratados con alfa-metildopa desarrollan prueba de Coombs positiva ,
variando entre 11 por ciento y 40 por ciento segn la dosis diaria . Sin
embargo, menos del 1 por ciento de las personas con prueba de Coombs
positiva desarrollan una anemia hemoltica significativa. Esto es debido a
que los anticuerpos poseen una afinidad muy baja hacia los antgenos Rh0
del eritrocito, menor que la de los isoanticuerpos anti-D, lo que causa que se
detecten un gran nmero de pacientes con Coombs positivo, sin que
muestren ningn cuadro hemoltico. A diferencia de la alfa-metildopa, la Ldopa (compuesto fisiolgico) no causa anemia hemoltica. Sin embargo, en
1971 y en un nico reporte, se le describe como posible causante de este
proceso hemoltico. El cuadro inducido por el aldomet es idntico al de la
AHA idioptica, y el mecanismo por el cual ocurre posee obvia importancia
para la comprensin de la gnesis de la enfermedad autoinmune en general.
Existen tres hiptesis sobre el modo de accin de esta droga. Las tres
hiptesis propuestas son an muy debatidas. En contra de la primera se
arguye que las protenas plasmticas (macromolculas), con las que
supuestamente se combinara la droga, lo hacen apenas dbilmente, y su
unin es fcilmente disociable, segn los estudios de LoBuglio y Jandl . Por
otro lado, los Ac antidroga reaccionan contra eritrocitos normales en
ausencia de la droga, de lo que se deduce la reaccin cruzada con antgenos
del eritrocito normal. Otra evidencia en contra, es que si la droga actuara
como un hapteno, se esperara que ocurriera un tipo de respuesta
secundaria en una persona respuesta al estmulo; en la prctica no se
obtiene diferencia entre ambas respuestas, ni en tiempo de produccin de
Ac, ni en su cantidad o ttulo . La segunda hiptesis implica que la droga
altera la membrana del glbulo creando nuevos antgenos que provocan una
respuesta inmune. Weigle, en 1965, fue el primero en demostrar que la
tolerancia inmunolgica podra ser interrumpida si se inyectaban protenas
alteradas por hapteno . Se ha observado que los anticuerpos antidroga
reaccionan muy poco o no reaccionan del todo con eritrocitos del tipo Rhnulo o contra eritrocitos de especies que carecen del sistema Rh0 . Es
probable que la alfa-metildopa se combine con la membrana o penetre en el
glbulo rojo alterando as antgenos Rh0. Sin embargo LoBuglio y Jandl no
pudieron hallar evidencias de que la droga se combine selectivamente con la
membrana. En cuanto a la tercera hiptesis, se postula que la droga no
acta sobre el eritrocito sino directamente sobre el sistema inmune,
provocando la produccin de clones anormales de clulas que no responden

a los mecanismos homeostticos normales, o que afecta los mecanismos de

control represivos de manera que proliferen algunos clones autoinmunes.
Esta hiptesis parte de la suposicin de que los autoanticuerpos son
normalmente producidos en pequeas cantidades todo el tiempo, pero que
las clulas que los producen son suprimidas o eliminadas; entonces la droga
afectara este proceso. Esta hiptesis con sus dos alternativas es muy difcil
de demostrar o rechazar experimentalmente, y es por el momento
enteramente especulativa
4. Mecanismo de adherencia no especfica (modelo cefalotina): Este
mecanismo implica la adherencia inespecfica (no inmunolgica) de una
protena srica normal a la membrana eritroctica luego de que la droga se
une a dicha membrana. Como consecuencia, la prueba de Coombs para lgG
y C3 es positiva. La droga puede modificar la membrana celular de tal
manera que la clula admita protenas de modo no inmunolgico. In vitro, los
eritrocitos sensibilizados por la cefalotina, si se incuban en un plasma
normal, se llega a recubrir de albmina, lgG, lgA, lgM, Alfa-1-anti-tripsina,
alfa-2-macroglobulina, C3, C4 y fibringeno. Por otro lado, se ha propuesto
que la droga se combina con la membrana celular del eritrocito como lo hace
la penicilina, y como son qumicamente parecidas puede haber una reaccin
cruzada de los anticuerpos anti-penicilina con la cefalotina. Tambin se ha
propuesto que la cefalotina se combina con la membrana del eritrocito de
igual forma que la penicilina, pero que se producen anticuerpos especficos
contra la cefalotina.

Manifestaciones clnicas
La hemlisis ocurre en presencia del medicamento. En la mayora de los
pacientes hay un cuadro de hemlisis intravascular agudo con
hemoglobinemia y hemoglobinuria. Alta incidencia de fallo renal es
observada, as como coagulacin intravascular diseminada. Los hallazgos de
laboratorio son muy similares a los de una AHA por anticuerpos calientes.
Ocasionalmente puede acompaarse de leucopenia, trombocitopenia, o
ambas.
2. ANEMIA POR INFECCIONES
La anemia por enfermedad crnica corresponde a aquella anemia asociada a
distintas enfermedades infecciosas e infamatorias y/ o neoplsicas. Es la
segunda causa de anemia en la poblacin general y es la ms frecuente en los
pacientes hospitalizados.
Etiologa

La tuberculosis
La endocarditis infecciosa
La osteomielitis
Infecciones urinarias
Pulmonares
El SIDA.
La artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
La sarcoidosis

Quemaduras
Traumatismos extensos
Cncer de tipo hematolgico como linfoma, leucemia y mieloma mltiple
Cncer no hematolgico como el hipernefroma

Anemia por enfermedad crnica

CONCEPTO
La anemia de los procesos crnicos es una anemia generalmente leve, a veces
moderada, normoctica, que se instala en el contexto de patologas autoinmunes
(artritis reumatoidea), infecciosas (SIDA) o neoplsicas. El comn denominador es
el componente infamatorio, por lo que varios autores la denominan anemia de
las infamaciones.
FISIOPATOLOGA (Anemia por procesos inflamatorios crnicos)
Dos son sus mecanismos patognicos principales, ya que la hiperhemlisis juega
un rol mnimo y generalmente no detectable:
Freno de la eritropoyesis: tanto por una menor produccin de eritropoyetina
inducida por interleukina-1 y por factor de necrosis tumoral-alfa, como por una
menor respuesta de los precursores eritroides al interfern gamma.
Secuestro del hierro: Por el aumento de expresin de la hepcidina regulada por la
interleukina-6, la ferroportina es internalizada y degradada en las clulas que la
expresan, principalmente enterocitos y macrfagos, impidiendo la exportacin
del hierro desde estas clulas hacia el plasma. Adems la lactoferrina liberada
por los neutrfilos va a captar con gran avidez el hierro srico y entregarlo a los
macrfagos, donde la sntesis de ferritina (reactante de fase aguda) va a estar
aumentada para almacenar este hierro en depsito. El freno de la eritropoyesis
es el mecanismo patognico fundamental de la anemia, pero el secuestro del
hierro es el que aporta los datos bioqumicos bsicos necesarios para su
diagnstico. No siempre ambos mecanismos estn presentes en un paciente, por
lo que no es infrecuente encontrar un paciente con freno eritropoytico
infamatorio con perfil de hierro normal, o un paciente con perfil de hierro propio
de componente infamatorio pero con valores eritrocticos y recuento de
reticulocitos normales.
Fisiopatologa (Anemia por infecciones)
El acortamiento de la vida media de los glbulos rojos debido al aumento de la
capacidad fagoctica del sistema monocito-macrofgico por macrfagos activados
que actan sobre los glbulos rojos. Los niveles de eritropoyetina y su actividad
es menor a la esperada para el grado de anemia. La proliferacin y diferenciacin
de los precursores eritroides est impedida por la liberacin por parte de los
macrfagos activados de citoquinas inhibitorias de la eritropoyesis como la IL-1,
el factor de necrosis tumoral, el interfern gama y beta. La IL-1 es un pptido
secretado por los macrfagos activados, que media procesos de fase aguda con
infamacin y destruccin tisular, induce neutroflia por efecto sobre la reserva
medular y luego estimulando la liberacin de factor estimulante de colonias.
Provoca la liberacin de grnulos leucocitarios por exocitosis que contienen
lactoferrina; protena con mayor afinidad por el fierro que la transferrina. La
lactoferrina no transfiere el hierro a los precursores eritroides. Remueve el hierro
desde la transferrina o compite con ella, luego lo reincorpora a los macrfagos y
finalmente ste es desviado hacia los depsitos, impidiendo su uso en la

produccin de glbulos rojos, esto puede explicar la hipoferremia en la anemia

por enfermedad crnica con depsito elevado de fierro.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Sndrome de anemia hemoltica : concepto [sede web] 2015 [acceso 2 de octubre de
2015]. Disponible en: httphttp://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/583/art2.pdf
Anemia hemoltica [sede web] 2015[acceso 2 de junio de 2015]. Disponible en:
http://www.hematologia.hc.edu.uy/images/stories/anemias_hemolticas.pdf
Megaloblastica : sntesis de ADN [sede web] 2015[acceso 2 de junio de 2015].
Disponible en: http://med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf
Calvo J, Garcia F, Hernandez J, et all. Anemia Aplsica y Carbamazepina (Articulo en
internet). Espaa: Serv de Hematolog Hosp de Segovia; 1998 (fecha de acceso
02/10/2015).
Vol.
22
n1.
p.46-48.
Disponible
en:
http://www.sefh.es/revistas/vol22/n1/2201046.PDF.
Sagaseta M, Molina J, Lezun I, et all. Anemia de Fanconi. (Revista en internet).
Navarra - Espaa: Anales Sis San Navarra; 2003 (fecha de acceso 02/10/2015).
Vol.26
n1.
Disponible
en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113766272003000100006&script=sci_arttext.
Garcia J, Carvajal F, Gonzales P, et all. Hipotiroidismo (Revista en internet). La
Habana - Cuba: Rev Cubana de Endocrinol; 2005 (fecha de acceso 02/10/2015).
Vol.16
n3.
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1561-29532005000300006.

Badilla J, Navarro M. Esplenectoma laparoscpica (Revista en internet). Mexico: Rev Med

Costa Rica y Centroamerica; 2008 (fecha de acceso 02/10/2015). LXV (585) p. 307-12.
Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2008/rmc084o.pdf.
Figueroa R. Esplenectomizados por Prpura trombocitopnica inmune en Hospital Almenara
(Tesis en internet). Lima: UNMSM; 2004 (fecha de acceso 02/10/2015). Disponible en:
http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/1980/1/Vengoa_fr.pdf.
Mesa M, Maldonado M. Hernandez M. Anemia hemoltica autoinmune refractaria (Revista en
internet). Madrid - Espaa: Rev Espaola de Pediatra; 2004 (fecha de acceso 02/10/2015).
Vol. 60 n5. p.57 57-61. Disponible en: http://www.seinap.es/wp-content/uploads/Revistade-Pediatria/2004/REP%2060-5.pdf#page=58.
Bracho E, Dvila R, Zalles C, et all. Esplenectoma laparoscpica por enfermedades
hematolgicas en nios (Articulo en internet). Mexico: Dep Cirug Pediatr; 2014 (fecha de
acceso
02/10/2015).
p.68-73.
Disponible
en:
http://www.researchgate.net/profile/Roberto_DavilaPerez/publication/266558109_Esplenectoma_laparoscpica_por_enfermedades_hematolgica
s_en_nios._Anlisis_de_11_aos/links/544125420cf2a76a3cc7cbdc.pdf.