AVC :

quelques rappels de
smiologie

Dr CHASSIN Olivier, 10/2015

Praticien Hospitalier orientation neurovasculaire
USINV du CHU Bictre, Pr C. Denier

Diagnostic positif
Et
Diagnostics
diffrentiels

AVC : Affection htrogne

AVC
Hmorragiques
(15%)
Ischmiques
(AIC-IC et AIT 85%)
Classification TOAST

Athrome
Extracrnien
(20%)

Lacune
Petites artres
( 25% )

Embolies
cardiaques
( 20% )

Causes rares
identifies
( 5% )

Cause non
dtermine
( 30% )

Rappel dfinition AIT

Episode bref de dysfonctionnement neurologique, d une

ischmie focale crbrale ou rtinienne, dont les symptmes
durent typiquement moins dune heure, sans preuve
dinfarctus aigu.

- Rgression complte de la symptomatologie +++

- IRM crbrale normale (squence DWI, T2*) +++
- Dure AIT : 50 % durent moins de 30 min
- Si symptmes depuis + de 1h : 15 % de probabilit de
rgression dans les 24h
- 50 % ancienne dfinition AIT (dficit<24h, scan nl) : lsions
ischmiques rcentes sur IRM squence DWI

Exemple

Patient de 75 ans, ATCD tr cognitifs dbutants , HTA,

dyslipidmie, diabte type 2
Adress aux urgences pour dficit bras gauche type de
lourdeur et paresthsies pendant 5h, examen clinique normal
larrive

AIT ?
Instauration antiagrgant plaquettaire ?

IRM crbrale, squence T2* (cho de gradient) :

Hmorragie sillon en rapport avec angiopathie amylode

Elments smiologiques en
faveur dun AVC

Dficit focal (dpendant localisation saignement ou territoire

touch par occlusion artre)
Apparition soudaine (80 % des cas)
Prciser horaire de dbut (ou horaire inconnue/ AVC rveil)
< 4h30 = thrombolyse IV ?
<6h (voire plus) = thrombectomie ?
Si oui : chaque minute va compter Appel 15-18

Score NIHSS +++

Examen clinique neurologique rapide adapt prise en charge

vasculaire en aigu, standardis
Dure de ralisation : 6mn30 en moyenne
Orientation diagnostique selon signes focaux retrouvs :
territoire carotidien / vertbro-basilaire
Formation en ligne : www.sfmu.org / SFNV

NIHSS

Vigilance (0-1-2-3)
2 questions (ge ? Mois actuel ?) (0-1-2)
2 tches simples (ouverture/fermeture yeux, lever bras) (0-1-2)
Oculomotricit horizontale (0-1-2)
Champ visuel (0-1-2-3) > hmianopsie ?
PF (0-1-2-3)
Moteur MS et MI (0-1-2-3-4) pour les 4 membres
Sensibilit tact et piqre (0-1-2)
Ataxie yeux ouverts : preuves talon-genou et doigt-nez (0-1-2)
Langage (0-1-2-3) > aphasie ?
Dysarthrie (0-1-2) (demandez au patient voix habituel ? )
Extinction/ngligence (0-1-2) > sd hmisphre mineur ?

En urgence : NIHSS +

Glycmie : liminer hypoglycmie / hyperglycmie ?

Tension artrielle +++
hypoTA : rare, tiologie rechercher ? +++
hyperTA phase aigu frquente (15% AIC TAs>185)
Evaluation langage (2min) : score de LAST

Score de LAST: diagnostic et valuation

En urgence : NIHSS +

Glycmie : liminer hypoglycmie / hyperglycmie ?

Tension artrielle +++
(hypoTA : rare, tiologie rechercher ? +++)
Evaluation langage (2min) : score de LAST
Orientation tiologique :
Signe de Claude Bernard Horner ? (> dissection carotidienne ?)
Douleur thoracique, auscultation cardiaque / temprature

Elments smiologiques en
faveur AVC hmorragique ?
Dficit soudain : 1/3
Installation progressive sur 10-30 min : 2/3
Aucun moyen fiable de distinguer cliniquement AVC
ischmique ou hmorragique

ATTENTION : si dlai < 6h, toute suspicion dAVC doit tre

considre comme potentiellement ischmique.
La prise en charge dune hmorragie peut aussi tre urgente
(PPSB si anticoagulant, objectifs TA < 14/9 ).

Diagnostics diffrentiels

Hypoglycmie (ATTENTION diabtique : signe focal isol)

Epilepsie avec dficit post-critique (sur squelles, lsion) vs crise
dpilepsie inaugurale dun AVC aigu (ischmique ou hmorragique)
Signe focal rvlant tumeur crbrale, abcs
Mningo-encphalite, notamment herptique (tr langage et
mmoire antrograde, cphale et fivre inconstantes)
Ictus amnsique : trouble de la mmoire antrograde dapparition
brutale, qqs minutes qqs heures, isol +++ (pas de cphale, pas
de confusion, pas de tr langage)
Migraine avec aura atypique
Etc.

Elments smiologiques devant un

vertige orientant vers un AVC
Cphales associes, TA leve
NIHSS > 0 :
Dysarthrie ? Ataxie preuve doigt-nez ou/et talon genou ?
Autre anomalie neuro (champ visuel, diplopie) ?
En faveur ORL : ATCD ORL dpisodes similaires, NIHSS 0 et
examen neuro nl, surdit, impression de plnitude
Signes possibles dans 2 : vertige rotatoire avec vomissements
(Wallenberg), vertiges positionnels, surdit associe,
acouphnes pulsatiles (dissection vertbrale), nystagmus

Exemple classique (1/2)

21/07/2014:
Femme 35 ans : Dficit moteur brutal hmiplgie droite avec
aphasie globale, NIHSS 18
IRM crbrale : 1h30 = thrombolyse

Mismatch diffusion (DWI) / perfusion, avec occlusion sylvienne M1 gauche

Exemple classique (1/2)

Contrle IRM H24:

Rcupration ad integrum clinique
Squelle FLAIR (territoire initialement en hyper diff)

Exemple classique (2/2)

Homme 67 ans, tabagique diabtique avec dficit droit

fluctuant (positionnelle): NIHSS entre 9 et 0
IRM : infarctus jonctionnel avec stnose serre en amont

> Endarteriectomie en urgence

Exemples plus compliqus 1/5

2/09/2015:
Femme 75 ans Dficit moteur brutal fluctuant MI droit isol,
NIHSS 1 . Scanner crbral normal.
> IRM crbrale :

Exemple 2/5

31/08/2015:
Patiente de 80 ans, vient aux urgences car troubles de
mmoire des faits rcents, manque de mot depuis hier
Examen clinique normal (Pas de NIHSS ni LAST),
scanner crbral normal.
Diagnostic voqu aux urgences ictus amnsique
Sortie sans traitement
Ictus amnsique : NON
Car troubles langage associ

A J3 : consulte son MT cat toujours qq tr mnsiques

> IRM encphalique en urgence

IRM 3/9/2015

Infarctus sylvien gauche ou jonctionnel postrieur gauche

rcent
Examen clinique : NIHSS 2 (erreur sur mois et aphasie),
LAST 12 (1 pt crocodile , 1 pt rpter la phrase les
vacanciers voudraient des glaces la fraise , 1 pt non
ralisation ordres complexes mettez un doigt sur le nez puis 2
doigts sur le front )

Exemple 3/5

15/9/2015:
Homme 50 ans, pas dATCD (peu de suivi), origine
Cambodgienne
Vertiges depuis le 13/9 avec vomissements, 1er pisode
Examen clinique : NIHSS 2 (dysarthrie par rapport
dhabitude, et dysmtrie MI gauche), cphales, TA 19/10

AVC ?

TDM sans inj. lentre J2

Mise sous aspirine.

Passage en FA en fin daprs-midi en USINV (scope)
J3 : Aggravation dysarthrie, somnolence, dysmtrie MS et MI
(NIHSS 2>5)

Transformation hmorragique spontane au sein infarctus crbelleux

Compression V4 : hydrocphalie aigu
DVE en urgence
Bonne volution secondaire, rcupration complte NIHSS 0 J10

Exemple 4/5

Patiente 72 ans, vient aux urgences pour vertige

(24/8/2015)
Examen clinique : TA 17/9, NIHSS 0, troubles de lquilibre
depuis la veille, installation progressive dans la journe sur 23h, cphales discrte
1er pisode de ce type, pas de signe ORL

> AVC ?

Exemple 5/5

Patiente 86 ans, vient aux urgences (10/07/2015) 15h

troubles de la marche
Apparition la veille au rveil de troubles de lquilibre, puis
faiblesse hmicorps gauche, puis diplopie (depuis le matin)
NIHSS 6 : PFg 1, dficit moteur gauche MS et MI (1+1),
paralysie du VI gauche (1), ataxie aux 4 membres (2)
Dcrit des secousses des 4 membres qd elle est debout
> AVC ?

Take Home Messages

Grande variabilit des prsentation cliniques,

Diagnostics: simples trs difficiles
(vertiges +, signes atypiques crise dpilepsie inaugurale dun AVC
sd confusionnel / tr langage mouvements anormaux limb shaking
syndrom , tableau dficitaire progressif - mutisme akintique et
mouvements pseudo-convulsifs des occlusions du tronc basilaire)
Evoquer le diagnostic devant tout signe neurologique focal
dapparition rcente, brutale ou rapidement progressif ou
rapidement rgressif (attention pseudo-AIT mimant infarctus en
cours de constitution)
Intrt avis neurologique et IRM-ARM crbrale
olivier.chassin@aphp.fr