J Bras Nefrol 2003;25(1):25-33

25

Reviso: Acometimento renal na endocardite infecciosa

Renal involvement in infectious endocarditis
Juliana Alves Manhes de Andrade e Jocemir Ronaldo Lugon
Disciplina de Nefrologia, Departamento de Medicina Clnica, Universidade Federal Fluminense. Niteri. Rio de Janeiro,
RJ, Brasil

Endocardite infecciosa.
Acometimento renal. Glomerulonefrite associada a
derivaes liquricas.
Glomerulonefrite emblica focal.
Infectious endocarditis.
Renal involvement. Shunt
glomerulonephritis. Focal embolic glomerulonephritis.

Resumo
A endocardite infecciosa uma doena caracterizada pela presena de vegetaes no
endocrdio, em geral com comprometimento de uma vlvula cardaca. O presente trabalho
aborda o envolvimento renal na endocardite infecciosa. Para tanto, foram revisadas as
principais publicaes sobre o assunto nos ltimos 20 anos. As trs modalidades de leso
renal mais comuns so a glomerulonefrite por imunocomplexos (que tambm pode ocorrer
em conseqncia de uma derivao liqurica ventriculoatrial infectada), infartos e abscessos
renais decorrentes de fenmenos emblicos, e complicaes relativas antibioticoterapia
(nefrite intersticial aguda e necrose tubular aguda). A discusso foi restrita aos dois primeiros
grupos de leso, ressaltando-se aspectos como incidncia, manifestaes clnicas,
histopatologia, prognstico e tratamento. A evoluo das leses benigna na grande maioria
dos casos, tendendo remisso aps tratamento (nas complicaes imunes e emblicas)
ou suspenso do agente agressor (nos casos de leso renal por drogas). A presena de
glomerulonefrite rapidamente progressiva, entretanto, est relacionada a um prognstico
mais reservado, que requer, com freqncia, o emprego de corticides e (ou) plasmafrese.
Merece meno a observao de que um alto percentual de casos de nefrite associada a
derivao liqurica ventriculoatrial desenvolve hipertenso arterial persistente (em torno
de 21%), ou mesmo progride para insuficincia renal crnica (cerca de 9%).

Abstract
Infectious endocarditis is characterized by the presence of vegetations on the endocardium
usually affecting a cardiac valve. The aim of the present study was to address the renal
involvement in infectious endocarditis. Thus, the most representative studies concerning the
subject were reviewed. Three forms of renal lesions were found: immune-complex
glomerulonephritis (which can also occur after an infected ventriculoatrial shunt), renal
infarction and abscess resulting from embolic phenomena, and complications related to the
antibiotic therapy (acute interstitial nephritis and acute tubular necrosis). Discussion is limited
to the first two set of lesions, emphasizing aspects such as incidence, clinical features,
Apresentado como monografia de concluso do curso de Medicina da Universidade Federal Fluminense em 2001.

26

J Bras Nefrol 2003;25(1):25-33

O rim na endocardite infecciosa - Andrade JAM & Lugon JR

histopathology, prognosis and treatment. The outcome is generally good, and the majority of
cases undergo remission following appropriate antibiotic therapy (for immune and embolic
complications) and removal of the offending agent (for drug-induced renal diseases). However,
rapidly progressive glomerulonephritis has been associated to an unfavorable prognosis,
frequently requiring steroid therapy and/or plasmapheresis for its management. It should
also be pointed out that persistence of hypertension (21%) and progress to end-stage renal
failure (9%) have been documented at high frequency in patients with shunt nephritis.

I n t r o d u o
A endocardite infecciosa uma doena caracterizada pela presena de vegetaes no endocrdio, em
geral, com comprometimento de uma vlvula cardaca.1 De um modo geral, as vlvulas mitral e artica
so as mais comumente acometidas. A incidncia da
doena, ajustada para a idade, de cerca de cinco
por 100 mil indivduos-ano.2,3 A infeco nosocomial
responde por 13% a 29% dos casos de endocardite4,5
e equivale, em mdia, a um caso a cada 1.000 internaes hospitalares.6,7
Idade avanada e sexo masculino constituem fatores de risco significativos.2 No idoso, os fatores predisponentes seriam maior prevalncia de leses cardacas e de condies que precipitam a bacteremia, como
procedimentos invasivos urolgicos.2 A predileo pelo
sexo masculino pode ser justificada por uma maior
incidncia de vlvula artica bicspede no grupo. A
cateterizao intravascular representa um fator de risco em todas as populaes. Casos com cateterismo
prolongado, como renais crnicos com acesso temporrio e pacientes sob nutrio parenteral crnica, esto particularmente expostos.8-11
O estabelecimento preciso do diagnstico da doena, baseado em critrios clnicos, patolgicos e microbiolgicos, ainda carece de acurcia clnica, tendo sido
alvo de transformaes ao longo dos tempos. Tal fenmeno pode ser atribudo principalmente dificuldade
de acesso s vegetaes intracardacas e variabilidade
e relativa inespecificidade dos achados clnicos.12
Os critrios mais adotados no presente foram elaborados por membros da Duke University, com o objetivo de aumentar a sensibilidade da doena preservando sua especificidade. Segundo tais critrios, o
diagnstico pode ser estabelecido por achados micro-

biolgicos, patolgicos ou clnicos. Dentro desta concepo, o diagnstico pode ser definitivo, possvel ou
refutado baseado na presena de critrios estabelecidos na proposta.12
A importncia da ecocardiografia como instrumento
diagnstico enfatizada na elaborao dos critrios,
recomendando-se sua realizao em todos os casos suspeitos.12 Sua sensibilidade para a deteco de vegetaes varia de 13% a 78%.13 O ecocardiograma transesofgico recomendado caso haja forte suspeio da
doena associada ausncia de achados ao ecocardiograma transtorcico, ou na presena de prtese valvar.14
O ltimo mtodo tambm mais sensvel para a deteco de complicaes como abscessos, perfurao valvar, aneurismas, pseudoaneurismas e fistulaes.15-17 O
emprego de tais critrios permite o diagnstico de endocardite infecciosa na ausncia de hemocultura positiva, observada em 2,5% a 31% dos casos.18
Na atualidade, a classificao da endocardite infecciosa abrange trs situaes: endocardite de vlvula natural, endocardite em usurios de drogas endovenosas e endocardite de prtese vlvular. 1 O
estafilococo o responsvel pela forma aguda da doena, que prescinde da presena de leso prvia do
endocrdio, enquanto outros gneros (estreptococos
e enterococos) promovem a endocardite subaguda,
que incide quase sempre sobre um endotlio anteriormente lesado.1-3
A endocardite em usurios de drogas endovenosas predomina em homens jovens, com cardiopatia de
base presente em cerca de 20% dos casos.1A pele o
stio de infeco mais freqente e o corao direito o
local mais acometido, estando a vlvula tricspede
envolvida em 54% dos casos, artica em 25% e mitral
em 20%.1 O Staphylococcus aureus responsvel por
60% dos casos de endocardite nesse grupo.1

O rim na endocardite infecciosa - Andrade JAM & Lugon JR

As manifestaes clnicas principais da endocardite so febre baixa (exceto na evoluo aguda da doena) e presena de sopro cardaco (99% dos casos).1
Esplenomegalia (30%), petquias (20% a 40%) e baqueteamento digital ocorrem em doena com durao
superior a seis semanas.1 Hemorragias subungueais so
achados inespecficos. Ndulos de Osler, leses de Janeway e manchas de Roth constituem manifestaes
cutneo-mucosas mais raramente observadas. mbolos sistmicos originam-se do lado esquerdo do corao e podem resultar em infartos e (ou) abscessos em
diversos rgos.1 Vegetaes geradas no corao direito ou, mais raramente, no esquerdo (com comunicao cardaca da esquerda para a direita) podero
acarretar mbolos pulmonares.1 Embolizao sptica
ao vasa vasorum ou invaso bacteriana direta da parede arterial induzem a formao de aneurismas micticos,* que correspondem de 2,5% a 6,2% de todos os
aneurismas intracranianos.1 Imunocomplexos so encontrados virtualmente em 100% dos pacientes com
hemocultura positiva. 20 Sua deteco tem sido preconizada como um parmetro til para avaliao de resposta terapia ou de recidivas.
Acometimento renal

As leses renais na endocardite infecciosa incluem: abscessos ou infartos renais decorrentes de embolia sptica; glomerulonefrite ps-infecciosa mediada por imunocomplexos (que tambm pode ocorrer
em conseqncia de uma derivao liqurica ventriculoatrial infectada); e doena renal aguda induzida
por drogas (nefrite intersticial aguda ou necrose tubular aguda).
Aproximadamente um tero dos pacientes cursa com
insuficincia renal aguda, sendo idade avanada, endocardite por Staphylococcus aureus, uso de drogas parenterais e presena de prtese valvular infectada os
principais fatores de risco para seu desenvolvimento.21
A mortalidade hospitalar neste grupo de pacientes oscila em torno de 20% e 36% e est particularmente associada a duas condies: trombocitopenia admisso e
endocardite em portadores de prtese valvular.21
Complicaes emblicas

A embolizao representa uma complicao habitual no curso da endocardite infecciosa, que ocorre a
despeito da instituio da teraputica adequada. Pode

J Bras Nefrol 2003;25(1):25-33

27

sobrevir em at seis meses aps a remisso do processo infeccioso. Os mbolos sistmicos normalmente
originam-se do lado esquerdo do corao, porm, ocasionalmente, podem ter origem no corao direito e
ganhar a circulao sistmica por meio de um forame
oval patente.
A importncia da ecocardiografia como mtodo previsor de suscetibilidade a fenmenos emblicos foi
amplamente estudada. O estudo mais representativo
evidenciou, contestando outros da mesma natureza, que
pacientes com vegetaes mveis e superiores a 10 mm
ao ecocardiograma transesofgico apresentavam um
maior risco de embolizao.58 Em contraste, idade, sexo,
presena de prtese valvar, leses cardacas prvias e
localizao das vegetaes no exerceram influncia
sobre a ocorrncia de embolismo perifrico.22
O infarto decorrente de mbolos spticos constitui
a leso renal mais frequente, ocorrendo em aproximadamente dois teros dos casos. As caractersticas clnicas da doena variam conforme a localizao e magnitude do processo, tendendo a uma maior repercusso
nos casos de embolismo bilateral e para rim nico.
Ocluses segmentares geralmente so assintomticas.
Dor aguda no flanco, habitualmente unilateral, nuseas, vmitos, febre e evidncia de mbolos em outros
stios levam suspeita da doena.23 Hipertenso arterial de instalao aguda por provvel aumento dos
nveis de renina pode acompanhar o quadro.24 Hematria macro ou microscpica, cilindros hemticos, leuccitos e albuminria podem estar presentes ao exame de urina. 23 Elevao dos nveis sricos da
desidrogenase lctica (em cinco vezes ou mais o seu
valor normal), com nveis normais de transaminases,24
um indicador sensvel de infarto renal, porm carece
de especificidade.
O diagnstico da doena estabelecido precocemente em menos de 30% dos casos.23 Pode ser feito
por meio de renograma com radionucldeo, que melhor identifica alteraes focais.23,24 Outros exames de
imagem tambm podem ser empregados, sendo o diagnstico definitivo fornecido pela arteriografia.
O melhor tratamento nesse contexto ainda incerto. Tem sido preconizada uma conduta conservadora
pelo emprego de analgsicos. Em embolismo renal de
outras etiologias, anticoagulao, trombolticos e, mesmo, embolectomia percutnea e cirrgica tm sido
empregados em casos especficos como embolismo

*Termo adotado universalmente, porm pouco adequado ao contexto por denotar etiologia fngica.

28

J Bras Nefrol 2003;25(1):25-33

bilateral ou mbolos em rim nico.23-27 Particularmente em relao endocardite infecciosa, entretanto, a

literatura escassa. O infarto renal pode eventualmente
evoluir para um abscesso.
O abscesso renal constitui uma complicao infreqente da endocardite infecciosa. Decorre de disseminao hematognica e acomete, na grande maioria dos
casos, o crtex, que recebe aproximadamente 90% do
fluxo sanguneo renal. Na atualidade, em virtude da
instituio precoce da antibioticoterapia, sua ocorrncia restringe-se, praticamente, a situaes especiais,
como endocardite infecciosa secundria ao uso de drogas endovenosas.28
Os sintomas podem iniciar-se de forma insidiosa,
com febre, emagrecimento, sudorese noturna e anorexia, freqentemente em associao com dor lombar ou
em flanco. Sintomas urinrios, como disria e urgncia so raros nos casos de abscessos por disseminao hematognica. O exame fsico inespecfico em
30% a 50% dos pacientes,29 porm sensibilidade no
ngulo costovertebral e at mesmo uma massa palpvel podem estar presentes.
A rotina laboratorial pode revelar leucocitose, anemia e positividade de marcadores de inflamao, como
velocidade de hemossedimentao e protena C reativa. Ao exame de urina, proteinria e piria podem ser
encontrados. urinocultura, o agente etiolgico pode
ser isolado, mas a ausncia de comunicao do abscesso com o sistema coletor, observada habitualmente
nos casos de disseminao hematognica, permite que
a urinocultura esteja negativa.30
O diagnstico pode ser estabelecido pela ultrassonografia renal que demonstra uma cavidade de paredes espessadas, preenchida por contedo lquido. Em
algumas ocasies, os aspectos ecogrficos de restos
necrticos assemelham-se imagem de necrose por
cncer renal, quando indicado aspirao percutnea
por agulha visando a obteno de material para pesquisa de Gram e cultura, caso a leso seja acessvel.
Os achados tomografia computadorizada variam
conforme o estgio da leso. A uma imagem inicial
sugestiva de infarto, segue-se a formao de liquefaco, que delimita o centro da leso.31 A imagem evidenciada torna-se ento tpica de um abscesso, com
uma margem hiperdensa de contraste circundando a
cavidade abscedada (sinal do anel).31
O tratamento consiste essencialmente em antibioticoterapia prolongada associada ou no a drenagem por
cateter.32 O crescimento do abscesso e sua expanso

O rim na endocardite infecciosa - Andrade JAM & Lugon JR

podem resultar em drenagem para o espao perinfrico

ou sistema coletor, ocorrendo especialmente nos casos
em que a terapia antimicrobiana teve incio tardio.
A eficcia e durao do tratamento variam conforme os aspectos clnicos, laboratoriais e radiolgicos.
Dois a trs dias aps o incio do tratamento bem sucedido, os sintomas tendem a regredir, e a febre cessa
em uma ou duas semanas. A velocidade de hemossedimentao e a protena C reativa requerem um perodo de tempo maior para retornar aos valores normais.
Ultrassonografias seriadas e/ou tomografia computadorizada demonstram reduo progressiva do tamanho da cavidade do abscesso.
A durao do tratamento varia entre um e dois
meses na maioria dos pacientes. Os critrios de cura
consistem em remisso da dor, febre e astenia; normalizao dos ndices da velocidade de hemossedimentao e desaparecimento da cavidade do abscesso
tomografia computadorizada, que evidencia a presena de cicatriz permanente. A antibioticoterapia pode
ser interrompida aps dez dias de estabilidade clnico-laboratorial. O paciente deve, ento, ser monitorizado a cada duas semanas durante os dois ou trs meses
subsequentes ao trmino da antibioticoterapia.
Embora seja reconhecido o sucesso da terapia antimicrobiana isolada em muitos casos,28 alguns autores
recomendam a insero de um cateter percutneo guiado por ultrassonografia ou tomografia computadorizada para drenagem do contedo purulento da cavidade
e coleta de material para cultura com o objetivo de abreviar a durao da antibioticoterapia e antecipar a cura.33
Seu emprego est particularmente indicado nos abscessos com dimetro igual ou superior a 3 cm.
Complicaes imunes
Glomerulonefrite clssica

Estima-se que a incidncia de glomerulonefrite

como complicao da endocardite infecciosa oscile
entre 28% e 68%.34 Historicamente, a ocorrncia de
glomerulonefrite era descrita predominantemente
aps o desenvolvimento da forma subaguda da endocardite, com a participao do Streptococcus viridans em 50% a 80% dos casos.35 Com a difuso do
uso da antibioticoterapia profiltica em pacientes com
doena valvular, aliado ao incremento do consumo
de drogas endovenosas, o Staphylococcus aureus
emerge na atualidade como o patgeno mais incidente (22 a 78%), e o nmero de casos de endocardite

O rim na endocardite infecciosa - Andrade JAM & Lugon JR

aguda resultando em glomerulonefrite equipara-se ao

da endocardite subaguda.29
microscopia tica, glomerulonefrite proliferativa
focal e segmentar constitui a leso tpica, estando presente em 48% a 88% dos casos.36 Caracteriza-se por
proliferao endotelial e mesangial, hemorragias, infiltrado neutroflico, necrose fibrinide, formao de
crescentes e reparo por fibrose. Alguns pacientes podem exibir uma leso endocapilar proliferativa mais
difusa, com ou sem crescentes.35 Glomerulonefrite difusa, que consiste em hiperplasia celular de todos os
tufos glomerulares, detectada em 17% a 80% dos casos.36 Glomerulonefrite membranoproliferativa uma
condio menos comum, em que so identificados intensa proliferao mesangial e duplicao da membrana basal glomerular, alm de infiltrao celular intersticial.37 Dez a quinze por cento dos pacientes podem
exibir uma forma de glomerulonefrite por imunocomplexos similar a do lupus eritematoso sistmico.38,39
imunofluorescncia observam-se depsitos granulares
de IgG, IgM e C3 no mesngio e membrana basal glomerular.40 Depsitos eletron-densos mesangiais, subendoteliais e, eventualmente, subepiteliais, com graus
variveis de proliferao endocapilar mesangial so
evidenciados microscopia eletrnica.35
Com relao aos aspectos clnicos, a glomerulonefrite associada endocardite bacteriana transcorre
de forma semelhante s sndromes nefrticas ps-infecciosas, cujo quadro constitudo por hematria
macroscpica, edema, grau varivel de hipertenso
arterial e de reduo da funo renal, evoluindo para
a cura na grande maioria dos casos. Na glomerulonefrite focal, anormalidades discretas do sedimento urinrio, como hematria, piria e albuminria so registradas. Uremia e insuficincia renal so observadas
raramente na glomerulonefrite focal grave. Em presena de glomerulonefrite difusa, podem ser encontrados hematria macroscpica ou microscpica, funo renal comprometida e proteinria em nveis
nefrticos. A presena de glomerulonefrite rapidamente progressiva tem sido registrada.41-44 Imunocomplexos circulantes so detectados em 90% dos pacientes.38,45 Hipocomplementemia observada em 60 a 90%
dos casos de glomerulonefrite,29 com reduo preferencial dos nveis de C3, C4 e CH50, indicando ativao da via clssica. A presena de ativao da via
alternativa do complemento, entretanto, foi registrada em um paciente portador de glomerulonefrite membranoproliferativa, onde foram observados tambm

J Bras Nefrol 2003;25(1):25-33

29

ausncia de imunocomplexos circulantes e evidncias de depsitos de C3 na membrana basal glomerular na ausncia de C4 ou de imunoglobulinas.46
Crioglobulinas mistas e fator reumatide podem
ser encontrados no soro.47 Anticorpos anti-membrana
basal glomerular j foram evidenciados em extratos de
glomrulos lesados.39 Eventualmente, identificado
positividade para C-ANCA em pacientes portadores de
glomerulonefrite por imunocomplexos comprovada por
bipsia associada a endocardite infecciosa.48 Entidades distintas menos comuns, como amiloidose e prpura de Henoch Schnlein secundrias a endocardite
infecciosa j foram descritas na literatura.49, 50
Em relao sua fisiopatologia, presumiu-se, inicialmente, uma gnese emblica para a glomerulonefrite proliferativa focal ps-endocardite, que j foi conhecida por doena focal emblica.51 Na atualidade,
uma gama de evidncias favorece a concepo de uma
natureza imunolgica do processo, entre elas:29,35,39,47,51
dificuldade no isolamento de bactrias das leses;
envolvimento renal nos casos de endocardite do corao direito; padro de imunofluorescncia semelhante a outras formas de nefrites por imunocomplexos;
achados de depsitos eletrodensos subepiteliais contendo imunoglobulinas e complemento; depleo do
complemento srico e presena de fator reumatide;
achados ocasionais de anticorpo anti-membrana basal
glomerular; demonstrao de anticorpos especficos
nos extratos renais e deteco subseqente de antgenos bacterianos depositados, e, por fim, melhora clnica na medida em que os nveis de imunocomplexos
declinam aps terapia antimicrobiana.
Estudos recentes apontam a participao de enterotoxinas atuando como superantgenos no desenvolvimento de glomerulonefrite rapidamente progressiva
ou sndrome nefrtica ps-infecciosas, especialmente
em infeces por Staphylococcus aureus resistente
meticilina.52 O envolvimento glomerular poderia ser
explicado por ativao de linfcitos T por enterotoxinas, com conseqente liberao de linfocinas, como
IL-2, IL-6, TNF-gama e TNF-alfa.53 Os superantgenos
parecem induzir ativao policlonal de IgA e IgG, mas
no de IgM.54
A glomerulonefrite associada endocardite dispensa tratamento especfico. Com a instituio de antibioticoterapia, os sintomas tendem a regredir na grande
maioria dos casos. Eventualmente, hematria microscpica e proteinria podem persistir por anos.35 A
monitorizao dos nveis sricos do complemento cons-

30

J Bras Nefrol 2003;25(1):25-33

titui um parmetro eficaz para a avaliao da gravidade da leso renal, sendo a normalizao dos ndices
indicativa de sucesso da teraputica.
No entanto, em algumas situaes, insuficincia renal sobrevm aps erradicao aparente do processo
infeccioso. Tratamento adjunto com corticides e plasmafrese tem sido institudo com o intuito de reverter a
falncia renal nestes pacientes, embora ainda no haja
ensaios clnicos controlados que orientem definitivamente a conduta teraputica. Os autores aconselham o emprego de tais medidas nos casos de glomerulonefrite
imunologicamente mediada que persiste aps terapia
antibitica adequada, o que sugere uma evoluo autnoma dos eventos imunes.44 Uma possvel explicao
para tal evoluo seria o retardo na instituio da antibioticoterapia, resultando em durao prolongada da
endocardite infecciosa, que se associaria com maiores
nveis de imunocomplexos e hipocomplementemia.20,45
O sucesso obtido com o uso de corticoterapia e
plasmafrese nas condies descritas foi documentado em algumas situaes.42-44O sucesso destes instrumentos teraputicos, entretanto, no uniforme.55
Glomerulonefrite associada a derivaes liquricas

Derivaes ventriculoatriais confeccionados para

o tratamento de hidrocefalia so comumente colonizados por microorganismos de baixa virulncia, estando
o Staphylococcus coagulase negativo envolvido em 75%
dos casos.56A despeito destes ndices, glomerulonefrite secundria descrita na literatura em apenas 0,7% a
2, 25% das derivaes infectadas.57
O primeiro episdio de glomerulonefrite associada a derivaes foi descrito em 1965, mediante o achado de glomerulonefrite proliferativa lobular em duas
crianas portadoras de derivaco ventriculoatrial para
correo de hidrocefalia.1 Desde ento, mais de 90 casos tm sido descritos na literatura mundial.56
A injria renal atribuda a um processo imune
envolvendo imunocomplexos circulantes e reduo
dos nveis do complemento srico.56Oitenta e sete por
cento dos pacientes apresentam taxa de filtrao glomerular reduzida poca do diagnstico.53 Sndrome
nefrtica pode ser observada em 30% dos pacientes.57
O quadro clnico compe-se de febre, anemia, hepatoesplenomegalia, prpura, artralgia e linfadenopatia. As manifestaes renais incluem hematria macroscpica ou microscpica, azotemia, hipertenso e
proteinria. Hipertenso maligna com papiledema j
foi registrada.56

O rim na endocardite infecciosa - Andrade JAM & Lugon JR

Os achados laboratoriais constam de fator reumatide, crioglobulinemias, aumento da velocidade de hemossedimentao e dos nveis de protena C reativa.38
microscopia tica, glomerulonefrite membranoproliferativa encontrada em 68% dos casos, com reas de esclerose focal em 6,5% e esclerose glomerular
difusa em 6,5%.57 Glomerulonefrite proliferativa difusa est presente em 29%, e glomerulonefrite proliferativa mesangial em 8%.57 Depsitos granulares mesangiais (50%) e pericapilares (78,5%) de IgG, IgM, C3, C4
e IgA tm sido observados imunofluorescncia.57 A
microscopia eletrnica pode revelar depsitos eletrondensos mesangiais em 64% dos casos e subendoteliais
em 71%, padro compatvel com glomerulonefrite membrano-proliferativa tipo I.57
A remoo do cateter infectado associado antibioticoterapia precoce resultam em remisso da glomerulonefrite em 51% dos casos registrados.56,57Progresso para insuficincia renal crnica, entretanto,
observada em 9% e relaciona-se diretamente com a
durao e a gravidade da doena, bem como com o
tempo transcorrido at o diagnstico.56,57 Vinte e um
por cento dos pacientes desenvolvem nveis tensionais elevados persistentes; uma proporo semelhante evolui para o bito.57
Complicaes do tratamento
Nefrite intersticial aguda

No curso da endocardite infecciosa, a nefrite intersticial aguda constitui uma das complicaes da teraputica antimicrobiana. Os antibiticos beta-lactmicos (incluindo as cefalosporinas) so os mais
freqentemente associados nefrite intersticial na endocardite infecciosa, em funo do emprego bastante
difundido.58 Nos EUA, por exemplo, a meticilina (uma
penicilina no lanada no Brasil), constituiu a causa
principal de nefrite intersticial aguda at recentemente, quando caiu em desuso. A penicilina genrica e a
ampicilina so compostos tambm usados na endocardite infecciosa que esto envolvidos na gnese da
doena tubulointersticial aguda. Outras drogas utilizadas no tratamento da endocardite infecciosa que
podem estar relacionadas ao desenvolvimento de nefrite intersticial aguda incluem as sulfonamidas,59 a rifampicina,60 quinolonas61 e vancomicina.62

Necrose tubular aguda

A necrose tubular aguda pode ocorrer na evoluo

O rim na endocardite infecciosa - Andrade JAM & Lugon JR

da endocardite infecciosa, principalmente como uma

complicao do uso de antibiticos aminoglicosdeos,63,64 mas tambm de outros compostos nefrotxicos
eventualmente empregados no manuseio desta afeco, como contrastes iodados utilizados em exames
complementares. A presena de insuficincia cardaca
grave, na medida em que cursa com fluxo plasmtico
renal diminudo, representa uma condio predisponente necrose tubular aguda.

Discusso

concluses

As leses renais no curso da endocardite infecciosa resultam, na maioria dos casos, de doena emblica, representada por infarto renal ou, mais raramente,
abscesso renal. Podem apresentar-se tambm sob a
forma de glomerulonefrite imunologicamente mediada (incluindo a glomerulonefrite associada a derivaes liquricas) ou ainda como complicao do tratamento antimicrobiano, resultando em nefrite intersticial
ou necrose tubular aguda.
O incio dos sintomas e o curso dos diversos tipos
de leso renal divergem entre si, porm possuem em
comum a tendncia resoluo aps instituio da
teraputica antimicrobiana adequada (nos casos de
glomerulonefrite e complicaes emblicas) ou suspenso do agente agressor (no caso das doenas renais
agudas induzidas por drogas).

J Bras Nefrol 2003;25(1):25-33

31

Em relao doena emblica, conveniente ressaltar a incidncia decrescente do abscesso renal, que
se restringe, na atualidade, a casos de endocardite infecciosa em usurios de drogas endovenosas, em funo do emprego precoce da antibioticoterapia, assim
como ao incremento no consumo de tais substncias.
As complicaes imunes, representadas pela glomerulonefrite clssica e glomerulonefrite associada a
derivaes, possuem curso semelhante s sndromes
nefrticas ps-infecciosas, com graus variados de hematria, edema, hipertenso arterial e reduo da funo renal. A leso histolgica predominante difere nos
dois casos, sendo a glomerulonefrite proliferativa focal e segmentar mais comum no primeiro e a glomerulonefrite membranoproliferativa, no segundo. Deve-se
ressaltar que a nefrite associada a derivaes tende a
apresentar uma evoluo menos favorvel quando
comparada glomerulonefrite clssica, com progresso para insuficincia renal crnica em 9% dos casos e
hipertenso arterial persistente em 21%. Sndrome nefrtica rara na glomerulonefrite clssica, porm est
presente em 30% dos casos de glomerulonefrite associada a derivaes.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva, apesar
de infreqente, est relacionada a um prognstico mais
reservado, com comprometimento prolongado da funo renal a despeito da resoluo do processo infeccioso e necessidade, na grande maioria dos casos, de instituio de terapia com corticides ou plasmafrese.

R e f e r n c i a s
1.

Korzeniowski OM, Kaye D. Endocardite infecciosa. In:

Braunwald E, editor. Braunwald: tratado de medicina
cardiovascular. 4a ed. So Paulo: Roca; 1996. p. 1158-86.

6.

Von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, et al. Infective

endocarditis: An analysis based on strict case definitions.
Ann Intern Med 1982;94:505.

2.

Levison ME. Endocardite infecciosa. In: Bennett JC, Plum

F, editors. Cecil: tratado de medicina interna. 20th ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. p. 1763-73.

7.

Harris SL. Definitions and demographic characteristics. In:

Kaye D, editor. Infective endocarditis. New York: Raven
Press; 1992.

3.

Chen SC, Dwyer DE, Sorrell TC. A comparison of hospital

and community-acquired infective endocarditis. Am J
Cardiol 1992;70:1449-52.

8.

Smucly H, Pitlik S, Drucker M, et al. Prediction of mortality

in patients with bacteremia: the importance of pre-existing
renal insufficiency. Ren Fail 2000;22:99-108.

4.

Terpenning MS, Buggy BP, Kauffmann CA. Hospitalacquired infective endocarditis. Arch Intern Med
1988;148:1601-3.

9.

5.

Pelletier LL, Petersdorf RG. Infective endocarditis: a review

of 125 cases from the University of Washington Hospitals,
1963-1972. Medicine 1977;56:287-323.

Lentino JR, Baddour LM, Wray M, et al. Staphylococcus

aureus and other bacteremias in hemodialysis patients:
antibiotic therapy and surgical removal of access site.
Infection 2000;28:355-60.

10. Mughal MM. Complications of intravenous feeding

catheters. Br J Surg 1999;76:15-21.

32

J Bras Nefrol 2003;25(1):25-33

11. Saad TF. Bacteremia associated with tunneled, cuffed

hemodialysis catheters. Am J Kidney Dis 1999;34:1114-24.
12. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis
of infective endocarditis: utilization of specific
echocardiografic findings. Am J Med 1994;96:200-9.
13. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D. Emboli in infective
endocarditis: the prognostic value of echocardiography.
Ann Intern Med 1991;114:635-40.
14. Khanderia BK. Suspected bacterial endocarditis: to TEE or
not to TEE (editorial comment). J Am Coll Cardiol
1993;21:222-4.
15. Jorge SC. Endocardite infecciosa. In: Porto CC, editor.
Doenas do corao: preveno e tratamento. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p. 763-74.
16. Daniel WG, Erbel R, Kasper W, et al. Safety of transesophageal echocardiography, a multicanter survey of 10419
examinetions. Circulation 1993;83:817-21.
17. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, et al. Transesophageal
echocardiographic recognition of subaortic complications
in aortic valve endocarditis: clinical and surgical
implications. Circulation 1992;86:353-62.
18. Pesanti EL, Smith IM. Infective endocarditis with negative
blood cultures. An analysis of 52 cases. Am J Med
1979;66:43.
19. Kaye D. Endocardite infecciosa. In: Fauci AS, Braunwald
E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al.
Harrison: medicina interna. 14th ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1997. p. 838-45.
20. Bayer AS, Theofilopoulos NA, Eisenberg R, Dixon FJ, Guze
LB. Circulating immune complex in infective endocarditis.
N Engl J Med 1976;295:1500-5.
21. Conlon PJ, Jefferies F, Krigman HR, Corey GR, Sexton DJ,
Abramson MA. Predictors of prognosis and risk of acute
renal failure in bacterial endocarditis. Clin Nephrol
1998;49:96-101.
22. Di Salvo G, Habib G, Pergola V, et al. Echocardiography
predicts embolic events in infective endocarditis. J Am Coll
Cardiol 2001;37:1069-76.
23. Yudd M, Llach F. Vascular complications involving the
renal vessels. In: Brenner BM, editor. Brenner & Rectors:
the kidney. 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company;
2000. p. 1539-40.
24. Lessman RK, Johnson SF, Coburn JW, Kaufman JJ. Renal
artery embolism: clinical feature and long- term follow-up
of 17 cases. Ann Intern Med 1978;89:477-82.
25. Fischer CP, Konnak JW, Cho KJ. Renal artery embolism:
Therapy with intra-arterial streptokinase infusion. J Urol
1981;125:402-4.
26. Nicholas GG, DeMuth WE. Treatment of renal artery
embolism. Arch Surg 1984;119: 278-81.
27. Maxwell DD, Mispireta LA.Transfemoral renal artery
embolectomy. Radiology 1982;143:653-4.

O rim na endocardite infecciosa - Andrade JAM & Lugon JR

28. Hoverman IV, Gentry LO, Jones DW, Guerriero WG.

Intrarenal abscess: report of 14 cases. Arch Int Med
1980;140:914-6.
29. Appel GB, Radhakrishnam J, DAgati V. Secondary
glomerular disease. In: Brenner BM, editor. Brenner &
Rectors: the kidney. 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders
Company; 2000. p. 1405-6.
30. Lee BK, Crossley K, Gerding DN. The association between
Staphylococcus aureus bacteremia and bacteriuria. Am J
Med 1978;65:303-6.
31. Huang JJ, Sung JM, Chen KW, Ruaan MK, Shu GH, Chuang
YC. Acute bacterial nephritis: a clinicoradiologic correlation
based on computed tomography. Am J Med 1992;93:289-98.
32. Black JA, Challacombe DN, Ockenden BG. Nephrotic
syndrome associated with bacteremia after shunt operations
for hydrocephalus. Lancet 1995;6:921-4.
33. Fowler JE, Perkins T. Presentation, diagnosis and treatment
of renal abscesses: 1972-1988. J Urol 1994;151:847-51.
34. Eknoyan G. Renal complications of bacterial endocarditis.
Am J Nephrol 1985;5:457-69.
35. Neugarten J, Baldwin DS. Glomerulonephritis in bacterial
endocarditis. Am J Med 1984;77:297-303.
36. Bayer AS, Scheld MW. Endocarditis and intravascular
infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell:
principles and practice of infectious diseases. 5th ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 854-84.
37. Morel-Maroger L, Sraer JD, Herreman G. Kidney in subacute
endocarditis. Pathological and immunofluorescence
findings. Arch Pathol 1913;94:205. APUD to Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R. Mandell: principles and practice of
infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone; 2000. p. 1552. v. 2.
38. Cabane J, Godeau P, Herreman G, Acar J, Digeon M, Bach
JF. Fate of circulating immune complexes in infective
endocarditis. Am J Med 1979;66:277-81.
39. Levy RL, Hong H. The immune nature of subacute bacterial
endocarditis. Am J Med 1973;54:645-51.
40. Osler W. Chronic infective endocarditis. Quart J Med
1909;2:219-30. APUD to Harris PS, Cobbs CG. Cardiac,
cerebral and cardiovascular complications of infective
endocarditis. Cardiology Clinics 1996;14:437.
41. Ades L, Akposso K, Beauregard MC, Haymann JP, Mougenot
B, Rondeau E, Sraer JD. Bacterial endocarditis associated
with crescentic glomerulonephritis in a kidney transplant
patient: first case report. Transplantation 1998;66:653-4.
42. Daimon SI, Mizuno Y, Fujii S, Mukai K, Hanakawa H, Otsuki
N, et al. Infective endocarditis-induced crescentic glomerulonephritis dramatically improved by plasmaphe-resis.
Am J Kidney Dis 1998;32:309-13.
43. Le Moing V, Lacassin F, Delahousse M, Duval X, Longuet
P, Leport C, Vild JL. Use of corticosteroids in glomerulonephritis related to infective endocarditis: three cases
and review. Clin Infect Dis 1999;28:1057-

O rim na endocardite infecciosa - Andrade JAM & Lugon JR

44. McKinsey DS, McMurray TI, Flynn JM. Immune complex

glomerulonephritis associated with Staphylococcus aureus
bacteremia: response to corticosteroid therapy. Rev Infect
Dis 1990;12:125-7.
45. Kauffman RH, Thompson J, Valentijn RM, Daha MR, Van
Es LA. The clinical implications and the pathogenetic
significance of circulating immune complexes in infective
endocarditis. Am J Med 1981;71:17.
46. Craddock CF, Richards NP, Powell RJ, Morgan AG. Novel
C3 nephritic fator activity in the glomerulonephritis of
staphylococcal endocarditis. Q J Med 1987;65:895-8.
47. Pelletier LL, Petersdorf RG. Infective endocarditis: a review
of 125 cases from the University of Washington hospitals,
1963-72. Medicine 1977;56:287-313.
48. Subra JF, Michelet C, Laporte F, Carrere F, Reboul P, Cartier
F et al. The presence of cytoplasmic antineutrophil
cytoplasmic antibodies (C-ANCA) in the course of subacute
bacterial endocarditis with glomerular involvement,
coincidence or association? Clin Nephrol 1998;49:15-8.
49. Herbert MA, Milford DV, Silove ED, Raafat F. Secondary
amiloidosis from long-standing bacterial endocarditis.
Pediatr Nephrol 1995;9:33-5.
50. Montoliu J, Mir JM, Campistol JM, Trilla A, Mensa J, Torras
A, Revert L. Henoch-Schnlein purpura complicating
staphylococcal endocarditis in a heroin addict. Am J
Nephrol 1987;7:137-9.
51. Harris PS, Cobbs CG. Cardiac, cerebral and cardiovascular
complications of infective endocarditis. Cardiology Clinics
1996;14:437-50.
52. Marrack P, Kappler J. The staphylococcal enterotoxins and
their relatives. Science 1990;246:705-11.
53. Herman A, Kappler J, Marrack P, Pullen AM. Superantigens:
mechanism of T-cell stimulation and role in immune
responses. Ann Rev Immunol 1991;9:745-72.
54. Koyama A, Kobayashi M, Yamaguchi N, Yamagata K,
Takano K, Nakajima M, et al. Glomerulonephritis associated
with MRSA infection: a possible role of bacterial
superantigens. Kidney Int 1995;47:207-16.

J Bras Nefrol 2003;25(1):25-33

33

55. Perez GO, Rothfield M, Williams RC. Immune complex

nephritis in bacterial endocarditis. Arch Intern Med
1976;136:334-6.
56. Vella J, Carmody M, Campbell E, Browne O, Doyle G,
Donohoe J. Glomerulonephritis after ventriculo-atrial shunt.
QJM 1995;88:911-8.
57. Narchi, H, Taylor R, Azmy AF, Murphy AV, Beattie TJ.
Shunt Nephritis. J Pediatr Surg 1988;23:839-41.
58. Galpin JE, Shinaberger JH, Stanley TM, Blumenkrantz MJ,
Bayer AS, Friedman GS, et al. Acute intersticial nephritis
due to methicilin. Am J Med 1978;65:756-65.
59. Linton AL, Clarck WF, Driedger AA, Turnbull DI, Lindsay
RM. Acute intersticial nephritis due to drugs. Ann Intern
Med 1980;93:735-41.
60. Gabow PA, Lacher JW, Neff TA. Tubulointersticial and
glomerular nephritis associated with rifampin. JAMA
1976;235:2517-8.
61. Hadimeri H, Almroth G, Cederbrant K. Allergic nephropathy
associated with norflloxacin and ciprofloxacin therapy:
Report of two cases and review of literature. Scand J Urol
Nephrol 1997;31:481-5.
62. Wai Ao, Lo AM, Abdo A, Marra F. Vancomycin-induced acute
intersticial nephritis. Ann Pharmacother 1998;32:1160-4.
63. Brady HR, Brenner BM, Clarkson MR, Lieberthal W. Acute
renal failure. In: Brenner BM, editor. Brenner & Rectors:
the kidney. 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company;
2000. p. 1206-9.
64. Riviere JE. A possible mechanism for increased
susceptibility to aminoglycoside toxicity in chronic renal
disease. N Engl J Med 1982;307:252-3.

Recebido em 26/9/2001. Aprovado em 17/4/2002.

Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes.
Endereo para correspondncia:
Jocemir Ronaldo Lugon
R. Haddock Lobo, 369 /309 Tijuca
20260-131 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: jocerl@hospital.huap.uff.br