GUA PRCTICA

PARA EL MANEJO DE
LA PANCREATITIS
AGUDA
Comisin Directiva
2010-2011
Presidente
Ocampo Carlos
Vicepresidente
Pedro Perez Gimenez
Ex-Presidente
Mara Ins Vaccaro
Secretario
Kohan Gustavo
Tesorero
Zandalazini Hugo
Vocales Titulares
Alejandro Ropolo
Luis Arriola
Claudio Bonini
Oscar Mazza
David Zagalsky
Vocales Suplentes
Daniel Grasso
Marcelo Gullino

Mario Acosta Pimentel

Vernica Boggio
Comit de Honor
Mario Secchi
Alfredo Brasca
Pedro Ferraina
Silvia Gutierrez
Alejandro Ora
Alejandro Rolle
Osvaldo M. Tiscornia

Esta gua trata de resumir la mejor informacin disponible y

realizar una serie de recomendaciones para la toma de
decisiones en el manejo de los pacientes con pancreatitis
aguda. Es probable que en el futuro, nuevos trabajos
prospectivos randomizados o nuevas experiencias, cambien
algunas de las recomendaciones de esta gua. La pancreatitis
aguda es una enfermedad con una gran variabilidad y por lo
tanto no puede ser manejada de manera efectiva siguiendo
ciegamente esta o cualquier otra gua. Por ltimo, es
importante recalcar que esta gua no tiene la intencin de ser
el equivalente legal en el manejo de la pancreatitis aguda.
Los temas a tratar son: Manejo inicial (Dr. Ocampo Carlos);
clasificacin de las lesiones locales y tratamiento de la
necrosis pancretica estril e infectada (Dr. Zandalazini
Hugo); opciones teraputicas en el seudoquiste agudo (Dr.
Pekolj Juan) y manejo de las complicaciones alejadas de la
necrosectoma (Dr. Ferraina Pedro y Dr. Kohan Gustavo).
Por cuestiones de impresin esta es una versin resumida de la gua.
La versin completa con la bibliografa se encuentra disponible en la
pgina web del Club del Pncreas de la Repblica Argentina
(www.pancreasclub.com.ar)

1. MANEJO INICIAL

1.a. DIAGNSTICO
El diagnostico actual de la pancreatitis aguda se basa en el
cuadro clnico, el laboratorio y las imgenes. El cuadro clnico
incluye dolor abdominal, nauseas y vmitos. Entre 40 a 70%
de los pacientes tienen el dolor tpico en el epigastrio con
irradiacin hacia la espalda. En el laboratorio existe elevacin
de amilasa y/o lipasa. El pncreas es responsable de la
produccin de aproximadamente 40% de la amilasa srica
total, el resto se origina principalmente en las glndulas
salivales. La elevacin de la amilasa no es especfica de
pancreatitis aguda, existe un nmero considerable de
patologas abdominales y extraabdominales que producen
elevacin de la amilasa srica.
En relacin a la utilidad de la lipasa, no existen datos que
sugieran que la lipasa tenga mejor exactitud diagnstica que
la amilasa. La lipasa esta elevada en todas las condiciones
clnicas que tienen hiperamilasemia y simulan una
pancreatitis aguda. La nica utilidad prctica de la lipasa es
en el diagnstico de pancreatitis aguda evolucionada, ya que
tiene una vida media ms prolongada que la amilasa.
Una vez realizado el diagnostico de pancreatitis aguda, medir
la amilasa o lipasa diariamente no tiene ningn valor para
evaluar el progreso clnico o el pronstico. Una variedad de
otras enzimas pancreticas pueden ser medidas en el suero o
la orina y pueden tener utilidad como herramienta
diagnstica. Estas incluyen la isoamilasa pancreatica, la
fossolipasa A2, la elastasa 1, el tripsinogeno anionico (el
tripsinogeno 2) y otros. Aunque algunos estudios han
mostrado resultados impresionantes, estas pruebas no estn
disponibles en la actualidad para uso clnico de rutina
El cuadro clnico y la hiperamilasemia no hacen por s slo el
diagnstico de pancreatitis aguda. Existen varias patologas
biliares (colecistitis aguda y la colangitis aguda) y no biliares
(ulcera perforada, isquemia mesentrica, etc), que pueden
presentar hiperamilasemia y un cuadro clnico similar a la

pancreatitis aguda. La sospecha de pancreatitis aguda

generada por la clnica y el laboratorio, debe ser confirmada
mediante el diagnstico morfolgico realizado por los
mtodos por imgenes. La confirmacin morfolgica de
pancreatitis aguda es particularmente til en pacientes con
abdomen agudo y sndrome de respuesta inflamatoria aguda
severa. En estos pacientes se debe diferenciar la pancreatitis
aguda de tratamiento mdico, de otras patologas
abdominales (ulcera perforada, isquemia mesentrica) que
requieren ciruga de urgencia. El primer estudio por imgenes
que se realiza en todo abdomen agudo es la ecografa
abdominal, la misma puede confirmar la enfermedad
mostrando un pncreas aumentado de tamao, con
disminucin de su ecogenicidad y eventualmente colecciones
liquidas peripancreticas. Cuando la ecografa no confirma el
diagnstico de pancreatitis aguda ni da un diagnstico
alternativo, se debe realizar TAC de abdomen para confirmar
o excluir la pancreatitis aguda. El objetivo de la TAC inicial es
realizar el diagnstico de pancreatitis aguda y no evaluar la
presencia de necrosis pancretica y por lo tanto no es
necesario que sea dinmica. En algunos casos el diagnstico
es obvio con importantes alteraciones en la morfologa
pancretica, en otros, slo se puede observar como nico
signo de pancreatitis aguda un engrosamiento de la fascia
pararrenal anterior derecha.
Recomendaciones: 1. El diagnstico actual de la pancreatitis aguda
se base en la sospecha clnica, la presencia de hiperamilasemia (ms
de tres veces del valor normal) y la confirmacin morfolgica por
ecografa y/o Tomografa Axial Computada (TAC).

2. La ecografa es el mtodo por imgenes inicial para

confirmar o descartar una pancreatitis aguda.
3. Si la ecografa no provee el diagnstico se debe realizar
TAC. La finalidad de la TAC al ingreso es diagnosticar la
enfermedad y no evaluar la presencia de necrosis
pancretica, y por lo tanto no es necesario que sea dinmica.
1.b. PRONSTICO

La evaluacin de la severidad es una de los aspectos ms

importantes en el manejo de la pancreatitis aguda.
Aproximadamente el 80% de los pacientes con pancreatitis
aguda desarrollan un ataque leve, que solo requieren para su
tratamiento 2 o 3 das de supresin de ingesta oral e
hidratacin parenteral. El 20% restante presenta formas
graves de la enfermedad con el desarrollo de complicaciones
sistmicas y/ o locales. En estos pacientes, ocurre una
amplificacin de la respuesta inflamatoria local,
producindose el sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica y finalmente complicacin sistmica y/o local. Las
complicaciones sistmicas se manifiestan por el desarrollo de
disfunciones o falla orgnicas, mientras que las
complicaciones locales son la necrosis pancretica infectada,
el sudoquiste y el absceso pancretico.
La utilidad principal de los sistemas pronsticos son:
deteccin temprana de las formas graves, seleccin de
pacientes para asignacin de tratamiento, derivacin de
pacientes a centros especializados, comparacin de paciente
entre diferentes series y reclutamiento de pacientes para
nuevos tratamientos.
Hoy se acepta que la pancreatitis aguda tiene dos tipos de
gravedad, la gravedad clnica inicial y la gravedad local tarda.
La gravedad clnica inicial se manifiesta entre la primera y la
segunda semana, el factor desencadenante es la respuesta
inflamatoria hiperintensa y las consecuencias son el desarrollo
de disfunciones o fallas orgnicas. La gravedad local tarda se
inicia a partir de la segunda a tercera semana, el factor
desencadenante es la necrosis pancretica o peripancretica
y las consecuencias son el desarrollo de complicaciones
locales. Si bien hay relacin entre las dos gravedades, no es
infrecuente encontrar pacientes que desarrollan una pero no
la otra. Tambin es importante establecer la diferencia entre
lesin local y complicacin local. La lesin local es la necrosis
pancretica y/o peripancretica, esta lesin es el sustrato a
partir del cual se desarrollan las complicaciones locales. Pero,

no toda lesin local desarrolla finalmente una complicacin

local
Gravedad clnica inicial: La pancreatitis aguda es una enfermedad que
evoluciona por etapas y algunos pacientes requieren 1 a 2 das para
el desarrollo de complicaciones sistmicas. Esta

particular forma de evolucin permite realizar la deteccin

temprana de las formas graves a travs de la utilizacin de
sistemas pronsticos. Al ingreso se evala la gravedad clnica
inicial y se trata de pronosticar la aparicin de disfunciones o
fallas orgnicas. Hay que diferenciar criterio pronstico de
criterio de severidad. Los pacientes que ingresan con
disfunciones o fallas orgnicas presentan criterio de severidad
y no necesitan de ningn sistema pronstico. Estos ltimos
son tiles para detectar en forma precoz a pacientes que van
a desarrollar una forma grave con el transcurso de la
evolucin.
Los criterios clnicos (examen fsico, laboratorio, etc.) para
predecir las formas graves tienen muy poca sensibilidad, es
por eso que se han ideado diversos sistemas pronsticos. Los
ms utilizados son los sistemas pronsticos mltiples, como el
de Ranson, de Glasgow y el Apache II, que tienen en cuenta
una serie de parmetros clnicos y de laboratorio. Un
inconveniente tanto de los criterios de Ranson como los
criterios de Glasgow es que solo pueden ser determinados
despus de 48 horas, un hecho que limita su utilidad como
sistema predictivo. La escala Apache II proporciona
informacin pronstica igualmente til y tiene la ventaja de
poder ser calculado en cualquier momento de acuerdo a las
condiciones clnicas. La exactitud pronstica del score de
Apache II depende del momento del clculo del score y el
punto de corte elegido. Al ingreso, la sensibilidad de un
puntaje de apache II > 7 para predecir pancreatitis aguda
severa es de 65%, con una especificidad de 76%, un Valor
predictivo positivo (VPP) de 43% y un Valor predicitivo
negativo (VPN) de 89% . A las 48 horas, la sensibilidad de un
puntaje de apache II > 7 para predecir pancreatitis aguda

severa es de 76% con una especificidad de 84%, un VPP de

54% y un VPN de 93%. El aumentar el punto de corte a > 9
mejora la especificidad y el VPP, pero a costa de una menor
sensibilidad.
Existen otros sistemas pronsticos publicados como los
marcadores biolgicos individuales: Protena de fase aguda y
de respuesta inflmatoria (protena C reactiva, citokinas,
elastasa polimorfonuclear, procalcitonina), marcadores de
activacin de enzimas pancreticas (TAP. Peptido de
activacin del tripsinogeno), marcadores de injuria
pancretica (fosfolipasa A2), obesidad, derrame pleural, Ureaglucemia, HTO, etc. Ninguno de los sistemas pronsticos
mencionados tiene clara superioridad sobre los factores
pronsticos mltiples.
La desventaja principal de todos los sistemas pronsticos es
que tiene un ndice elevado de falsos positivos. Por ejemplo,
muchos pacientes con un score de Apache II > 8 (o un score
de Ranson > 3) no desarrollan complicaciones sistmicas ni
mueren. Esto es una consecuencia inevitable del hecho de
que la enfermedad severa (falla orgnica, complicaciones
locales, muerte)
no es altamente prevalente (aproximadamente 15% de los
pacientes). En esta situacin, aun las pruebas que posean alta
especificidad tendrn un VPP bajo.
Gravedad local tarda: La necrosis pancretica ha sido reconocida
desde hace mucho tiempo como un factor de pronstico adverso en la
pancreatitis aguda. Sin embargo, hoy se sabe que existen muchos
pacientes con necrosis pancretica que no desarrollan complicaciones
sistmicas o locales. Un nmero importante de estudio ha
documentado que aproximadamente 50% de los pacientes con
necrosis pancretica no desarrollan disfunciones orgnicas. Adems,
entre 30 a 40% de los pacientes con necrosis pancretica no
desarrollan complicaciones locales. En estos pacientes la necrosis
permanece estril y en general no requiere tratamiento. La TAC
dinmica realizada a los 7 a 10 das de evolucin puede pronosticar el
desarrollo de complicaciones locales futuras. Balthazar produjo un
sistema de puntaje para la pancreatitis aguda basado en la presencia

o ausencia de necrosis pancretica y/o peripancretica. De acuerdo al

monto y extensin de la necrosis pancretica y peri pancretica se
estable el clculo de un ndice denominado ndice de severidad
tomogrfica.

En varios estudios, se report que un ndice de severidad

tomogrfica > 5 se correlacion significativamente con la
estada prolongada, necesidad de necrosectoma, morbilidad
y mortalidad. Recientemente se public una serie de factores
tomogrficos predictivos de complicaciones locales en
pancreatitis aguda (Ocampo, Pancreas 2009). En ese trabajo,
se estableci que la necrosis pancretica y peripancretica
extensa predice la aparicin de necrosis
pancretica infectada y la necrosis transparenquimatosa con
pncreas viable en la cola de pncreas y poca necrosis
peripancretica predice el desarrollo de seudoquiste.
En los ltimos aos, se ha reconocido la presencia de
disfunciones orgnicas como uno de los factores pronsticos
ms importante de mortalidad. Los pacientes con disfunciones
orgnicas tempranas persistentes tienen un riesgo
significativamente mayor de morir que los pacientes sin
disfunciones orgnicas o disfunciones orgnicas transitorias.
Recomendaciones: 1. No existe ninguna prueba o sistema especfico
altamente sensible que pueda medir con exactitud el pronstico al
ingreso de un paciente con pancreatitis aguda. Los trabajos que
evalan la exactitud de los diferentes sistemas pronsticos tienen
resultados contradictorios. Es por esto que para evaluar el pronstico,
en la prctica clnica diaria, se debe incorporar toda la informacin
disponible (juicio clnico, sistema de puntaje de factores mltiples,
TAC, exmenes de laboratorio, etc.)

2. La escala de Apache II al ingreso es un score razonable

para la toma de decisiones clnicas. Este sistema tiene un VPN
relativamente bueno (los pacientes con score bajo son muy
poco propensos a desarrollar pancreatitis severa), pero slo
un modesto VPP (muchos pacientes con score elevado no
desarrollan pancreatitis aguda severa). A pesar de estas
dificultades, el score de Apache II es un sistema pronstico

razonable para determinar si los pacientes deben ser

manejados en UTI o en sala general.
3. La gravedad clnica inicial se predice con la utilizacin de
sistemas pronsticos mltiples, el ms utilizado es el Apache
II. La gravedad local tarda se predice con la TAC dinmica. En
la misma, hay que tener en cuenta la presencia y monto de
necrosis pancretica y peripancretica, y la presencia de
necrosis transparenquimatosa con pncreas viable izquierdo.
1.c. ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de pancreatitis aguda son la
litiasis biliar y el alcohol. La etiologa biliar se establece ante
la presencia por ecografa de litiasis vesicular y/o litiasis
coledociana, en ausencia de otras causas de pancreatitis
aguda. El abuso del alcohol es la segunda causa de
pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda raramente ocurre
en pacientes alcohlicos sin
cambios subyacentes de pancreatitis crnica ya establecida
(es decir, es poco probable que una ingesta aguda de alcohol
resulte en pancreatitis aguda). No hay ningn mtodo
definitivo para hacer una prueba del alcohol como causa de
pancreatitis aguda y ningn umbral mnimo de consumo de
alcohol debajo del cual no cause pancreatitis aguda. La
mayora de los pacientes, sin embargo, tienen una historia de
uso prolongado y sustancial de alcohol ms que una ingesta
aguda importante de alcohol.
En pacientes sin litiasis vesicular o en quienes ya se les ha
extrado la vescula biliar y que obviamente no toman alcohol,
las principales causas de pancreatitis aguda son:
anormalidades anatmicas de los conductos pancreticos y
biliares ( pncreas divisum, quistes de coldoco),
obstrucciones mecnicas del conducto pancretico
(adenomas y carcinomas ampulares, clculos pancreticos,
estenosis benignas y malignas, mucina de la neoplasia

intraductal papilo-mucinosa), duplicacin duodenal, parsitos

y disfuncin del esfnter de Oddi.
En pacientes con una vescula biliar intacta, la litiasis o
microlitiasis oculta es la etiologa mas probable. La litiasis
oculta (no detectada por ecografa inicial) se puede detectar
con mayor sensibilidad en ecografas repetidas o por
ecoendoscopa o colangioresonancia nuclear magntica. El
estndar de oro para el diagnstico de microlitiasis es el
anlisis de la bilis de la vescula biliar obtenido mediante
sondeo duodenal. No hay un mtodo universalmente
aceptado para analizar la bilis y ningn criterio universal para
determinar una prueba como anormal. El hallazgo de barro
biliar en la vescula biliar en la ecografa transabdominal
puede ser difcil de interpretar porque el barro puede
formarse con ayuno prolongado (comn en pancreatitis
aguda) y puede representar la consecuencia en vez de la
causa de la pancreatitis aguda. Dada la falta de un mtodo
estandarizado para el diagnstico de microlitiasis, puede
considerarse la colecistectoma emprica en pacientes con
vescula in situ y con pancreatitis aguda recidivante
inexplicable, en quienes se han descartado las etiologas ms
comunes (alcohol, metablico, estructural).
Tanto el adenocarcinoma ductal como el tumor
neuroendcrino pueden producir pancreatitis
aguda. El episodio de pancreatitis aguda puede predecir el
desarrollo de malignidad manifiesta en el pncreas por varios
meses. Una pancreatitis recurrente inexplicable en pacientes
mayores de 60 aos debe hacer sospechar una enfermedad
maligna subyacente , la cual debe ser buscada
cuidadosamente.
Las anormalidades metablicas que predisponen a la
pancreatitis aguda incluyen la hipercalcemia (casi siempre
como resultado del hiperparatiroidismo) e hipertrigliceridemia
(tpicamente con niveles sricos de triglicridos > 1000

ng/ml). Se debe recordar que la pancreatitis aguda puede

causar elevacin de trigliceridos, pero no a niveles tan alto.
Ms de 300 medicamentos han sido asociados con ataques de
pancreatitis aguda. Los antimetabolitos, tales como la
azatioprina y la 6-mercaptopurina, son particularmente
propensos a causar pancreatitis aguda. Tambin se han
reportado varios trabajos sobre pancreatitis aguda causada
por las drogas utilizadas en el tratamiento del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (por toxicidad directa o
indirectamente al producir hieprtrigliceridemia). Se ha
observado que las toxinas, tales como los pesticidas
organofosoforados, causan pancreatitis aguda a travs de la
hiperestimulacin colinrgica.
Los traumatismos contusos o penetrantes pueden causar
pancreatitis, se incluye en esto la instrumentacin de la
glndula, como en la colangiografa endoscpica retrgrada
(CPRE). Afortunadamente la pancreatitis post-CPRE
habitualmente es leve, sin embargo, en 2-3% de los casos la
enfermedad es severa (asociado a necrosis pancretica) y
eventualmente fatal. La isquemia del pncreas asociada a
hipotensin, la inflamacin arterial (arteritis, como en el lupus
eritematoso sistmico) y el embolismo arterial sistmico (por
ej. despus de cateterizaran cardaca) tambin pueden ser
causas de pancreatitis aguda
La infecciones por ciertos virus, como el de la parotiditis,
coxsackie A y el virus de la inmunodeficiencia adquirida
pueden causar pancreatitis aguda, as como tambin ciertas
infecciones bacterianas, incluyendo aquellas causadas por
Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias y
micoplasma. Los venenos de ciertos arcnidos y reptiles (la
araa, y escorpiones) pueden ser txicos para el pncreas,
causando pancreatitis aguda por hiperestimulacin
colinrgica.
Se han descripto recientemente dos causas de pancreatitis
aguda, la pancreatitis autoinmune y las formas genticas de

pancreatitis aguda. A partir de los trabajos de Whitcomb que

describi una mutacin que afecta al tripsingeno catinico,
se describi una forma de pancreatitis crnica familiar. Esto
pacientes en forma temprana, puede presentarse con una
pancreatitis aguda inexplicable. Estas mutaciones del
tripsingeno son autosomicas dominantes y la historia familiar
usualmente es sugestiva de este tipo de herencia. El
escrutinio gentico para
estas mutaciones no se recomienda en pacientes con
pancreatitis aguda inexplicable por su complejidad, costo y un
rendimiento relativamente bajo. Su utilidad, se restringe a un
pequeo grupo de pacientes con alta sospecha clnica de
enfermedad gentica.
Recomendaciones: 1.Una historia clnica detallada, pruebas de
laboratorio sencillos y estudios de imagenes como la ecografa
abdominal , revelan en la mayora de los casos, las dos causas ms
frecuentes de pancreatitis aguda, la litiasis biliar y el alcohol.

2. En ausencias de litiasis vesicular y alcohol, la historia

clnica puede identificar una historia de hiperlipemia,
exposicin a medicamentos, antecedentes de CPRE, o
trastornos autoinmunes asociados que pueden proporcionar
pistas importantes sobre la etiologa.
3. Cuando estas etiologas potenciales ms comunes se
excluyen, se deben considerar las condiciones raras o
inusuales. Las causas mecnicas como alteraciones
anatmicas de los conductos y neoplasias periampulares o
intrraductales, pueden descartarse con una
colangioresonancia o ecoendoscopa.
1.d. ROL DE LA PAPILOTOMA ENDOSCPICA
TEMPRANA
En la actualidad, la relacin entre litiasis y pancreatitis aguda
biliar est firmemente establecida. En 1901, Opie , un
estudiante de medicina y posteriormente anatomopatlogo
del Johns Hopkins fue el primero que postul que la

pancreatitis era el resultado de la impactacin de un clculo

en la ampolla de Vter. Para causar pancreatitis, el clculo
necesita migrar de la vescula, atravesar la va biliar e inducir
una obstruccin temporaria de la ampolla. Esta obstruccin
biliopancretica es actualmente aceptada como el gatillo para
la produccin de una pancreatitis biliar. En la mayora de los
casos la obstruccin biliopancretica es transitoria ya que el
clculo responsable de la pancreatitis pasa rpidamente al
duodeno (migracin litisica transpapilar), en los restantes
persiste la obstruccin biliopancretica. Esta obstruccin
biliopancretica persistente se debe a la continua presencia
del clculo en la va biliar o en la ampolla, o a la disfuncin del
esfnter de Oddi, despus de la migracin litisica
transpapilar. Para demostrar la migracin litisica transpapilar
en pacientes con pancreatitis aguda, Acosta y Ledesma,
estudiaron la presencia de litiasis en el tamizado de la materia
fecal. Comprobaron que
ms del 70% de los pacientes con pancreatitis aguda tenan
litiasis en materia fecal, a diferencia del grupo control en los
cuales slo el 10% tenan litiasis en el tamizado de materia
fecal.
La asociacin de pancreatitis aguda y colangitis aguda no es
frecuente. La presencia de ictericia, dolor abdominal y fiebre
mayor a 38 C en el contexto de una pancreatitis aguda debe
hacer sospechar la presencia de una colangitis aguda
asociada. La incidencia de esta asociacin en nuestro medio
es del orden del 2%. El tratamiento de la colangitis aguda,
independientemente de la gravedad del ataque, es la
papilotoma endoscpica.
Bases racionales para la desobstruccin biliar temprana: La gran
pregunta en pancreatitis aguda biliar es si el clculo impactado en la
papila solamente inicia el ataque de pancreatitis aguda o ese clculo
tambin contribuye a la progresin de la inflamacin pancretica. Una
explicacin de la patognesis de la pancreatitis aguda biliar severa es
que la obstruccin biliar persistente fomenta la inflamacin
pancretica progresiva. Para apoyar este concepto numerosos
estudios clnicos y experimentales han mostrado que la duracin de la

obstruccin biliopancretica se correlaciona con la severidad de la

injuria pancretica. Acosta, por ejemplo, ha dicho que la obstruccin
ampular persistente es el nico factor que agrava la inflamacin
pancretica. Esta hiptesis implica que hay una ventana de
oportunidad para liberar la obstruccin del conducto pancretico ante
que la inflamacin pancretica se desarrolle en una enfermedad
sistmica que afecta a rganos distantes. Consecuentemente, las
bases racionales para la intervencin endoscpica temprana en
pancreatitis aguda biliar est basada en la hiptesis que la liberacin
temprana de la obstruccin biliopancretica limita la progresin de la
injuria pancretica. Para que la desobstruccin temprana endoscpica
tenga efecto debe hacerse dentro de la ventana teraputica, esto es
dentro de las 72 horas de iniciado el ataque. Para probar esta
hiptesis se han realizado estudios prospectivos randomizados
comparando la desobstruccin biliopancretica temprana versus el
tratamiento conservador.
Estudios prospectivos randomizados: El primer estudio prospectivo
randomizado en pancreatitis aguda biliar fue el de Kelly en 1988. Un
total de 165 pacientes con sospecha de pancreatitis aguda biliar fue
estratificado de acuerdo a la severidad y randomizado para ciruga
temprana (< 48hs) o ciruga diferida. La ciruga temprana no afect a
los pacientes con enfermedad leve, pero se asoci a un significativo
incremento de la morbilidad (83% vs 18% en el grupo de ciruga
tarda) y mortalidad (48% vs 12%) en pacientes con enfermedad
severa. Posteriormente, se argument que estos efectos
desalentadores de la liberacin quirrgica de la obstruccin biliar eran
debidos en parte a la morbilidad de la ciruga. La atencin fue puesta
entonces, en el manejo endoscpico

menos invasivo. Hasta la actualidad se han publicado 4

trabajos prospectivos randomizados que evalan la utilidad de
la desobstruccin biliar mediante CPRE (colangiografa
endoscpica retrgrada) en pancreatitis aguda biliar. En el
cuadro se detallan los 4 estudios prospectivos randomizados y
sus resultados.
Estudios prospectivos randomizados comparando CPRE
versus tratamiento conservador
En base a la evidencia expuesta podemos inferir que: 1) la mayora
de la litiasis que inician un ataque de pancreatitis aguda pasan
espontneamente (migracin litisica transpapilar), 2) la persistencia

de la litiasis en la va biliar no contribuye por si misma a la

persistencia o al agravamiento de la inflamacin pancretica y 3) los
eventos que determina la severidad del ataque en pancreatitis aguda
biliar son determinados en forma muy temprana. Si existiese esa
ventana de oportunidad teraputica (el momento de oro); es probable
que ya haya pasado al momento que el paciente ingresa al sistema
de salud.
Recomendaciones: 1) Si el paciente con pancreatitis aguda no tiene
origen biliar, no se recomienda realizar una CPRE.

2) Si el paciente tiene una pancreatitis aguda de origen biliar,

hay que evaluar la presencia de colangitis aguda o ictericia
progresiva, si existe estas condiciones se debe realizar CPRE
de urgencia.
3) En pacientes con pancreatitis aguda biliar con obstruccin
biliar pero sin colangitis aguda ni ictericia progresiva, la CPRE
temprana no es mandatoria.
1.e. OPORTUNIDAD DE LA COLECISTECTOMIA EN
PANCREATITIS AGUDA
La oportunidad de la colecistectoma en la pancreatitis aguda
biliar depende de la severidad de la pancreatitis y del
desarrollo de complicaciones locales. En pacientes con
pancreatitis leve la colecistectoma se debe realizar cuando el
paciente este asintomtico, esto generalmente ocurre luego
de 3 a 5 dias de tratamiento mdico. En pacientes con
lesiones locales se debe esperar entre 2 a 3 semanas para
definir el destino de las mismas. Si el paciente no desarrolla
complicaciones locales y las lesiones estan estables, se debe
realizar colecistectoma a partir de la 4 semana. Si el paciente
desarrolla complicaciones locales el tratamiento de la litiasis
biliar se debe hacer en el mismo momento que el tratamiento
de las complicaciones locales. En todos los casos, la
colecistectomia se debe hacer en la misma internacin que el
ataque de pancreatitis aguda. No se recomienda diferir la
colecistectoma despues del alta del paciente, dado que en
ese tiempo de espera el paciente tiene posibilidades de

recaidas de la pancreatitis aguda o complicaciones biliares. En

pacientes que no estan en condiciones para la cirugia, la
esfinterotomia endoscpica proporciona aceptable proteccin
de ataques subsecuentes de pancreatitis aguda biliar. En ocho
series de casos que comprenden 320 pacientes con
pancreatitis por calculo biliar o coledocolitiasis y vesicula
biliar in situ manejado por CPRE y esfineterotomia, solo tres
(1%) desarrollaron pancreatitis biliar recurrente, pero 56
(17%) desarrollaron otros sintomas biliares o complicaciones
(tales como colecsititis aguda o clico biliar). Esta tasa de
sntomas biliares y complicaciones es lo suficientemente alta
para ameritar una colecistectoma laparoscpica si el paciente
es apto para cirugia. En el pasado, la falta de experiencia en
el manejo laparoscpico de la va biliar obligaba a realzar una
CPRE sistemtica en todo paciente con antecedentes de
panceatitis aguda, para descartar y/o tratar litaisis en la va
biliar, previa a la colecistectoma laparoscpica. Esto llevaba a
un numero significativo de CPRE innecesarias (sin litiasis
coledociana) con la consiguiente morbilidad del
procedimiento. En la actualidad la mayor experiencia en el
manejo laparoscpico de la va biliar y la mejora en los
mtodos por imgenes
permitieron disminuir las indicaciones de la CPRE. En centros
con experiencia en el manejo laparoscpico de la va biliar se
recomienda colangiografia intraoperatoria con tratamiento
laparoscpico de la eventual litiasis coledociana. En centros
sin experiencia en el manejo laparoscpico de la va biliar se
recomienda realizar colangioresonancia, en pacientes con
sospecha clnica y ecogrfica de litiasis coledociana, para
confirmar la presencia de litiasis en la va biliar y enviar slo a
esos pacientes a CPRE teraputica.
Recomendaciones: 1) En pacientes con adecuado riesgo quirrgico,
se debe realizar tratamiento de su litiasis biliar en la misma
internacin que el ataque de pancreatitis aguda. Esta conducta evita
ataques de pancreatitis reecurrente y complicaciones biliares.

2) En pacientes con riesgo quirrgico elevado se puede

realizar profilaxis de episodios de pancreatitis recurrente
mediante papilotoma endoscpica
3) No se recomienda CPRE diagnstica en pacientes con
antecedentes de pancreatitis aguda
4) En centros sin experiencia en el manejo laparoscpico de la
va biliar, se recomienda realizar CPRE teraputica, previa a la
colecistectoma laparoscpica, ante la evidencia de litiasis
coledociana en la colangioresonanacia.
1.f. TRATAMIENTO CLINICO INICIAL
El tratamiento clnico incial consiste en una resucitacin
adecuada con liquidos, correccin de desquilibrios
electrolticos y metablicos y control efectivo del dolor. Uno de
las primeras desiciones en un paciente con pancreatitis aguda
es definir si va a ser tratado en sala general o UTI. Las
indicaciones de pase a UTI son la presencia de SIRS severo,
falla orgnica, comorbilidades severas o ataque pronosticado
como grave por los sistemas pronsticos. Cuando la calidad
de enfermeria en sala general no es buena, tambien puede
ser indicacin de pase a UTI las siguientes situaciones:
hipoxia, taquipnea, delirio, sangrado gastrointestinal
significativo, signos clnico de perdida liquido al tercer espacio
(hipotension, taquicardia, hemoconcentracion marcada ).
La reanimacin con lquidos en forma temprana y agresiva es
una de las medidas teraputicas ms importante en el manejo
de la pancreatitis aguda. Aun en pancreatitis aguda
relativamente leve, la perdida de liquido puede ser
significativa. En pancreatitis aguda severa, son frecuentes la
necesidad de reposicin de 5 litros o ms diariamente. En
modelos animales, la reanimacin adecuada con liquidos
reduce la morbilidad y mortalidad. La hemoconcentracin, un
marcador directo de perdida de liquido al tercer espacio, esta
asociado en algunos estudios a una

mayor probabilidad de necrosis pancretica y falla orgnica.

La hipotension o shock puede ocurrir no solo como
consecuencia de perdidas masivas de liquidos, sino tambien
debido a un disminucin en la resistencia vascular pulmonar y
a un aumento compensatorio del ndice cardaco, similar al
sindrome de sepsis. La hipoperfusin, dado la alteracin de la
microcirculacin pancretia, puede producir isquemia y
finalmente necrosis pancretica. Es claro entonces, el papel
central de la reanimacin vigorosa con liquidos en la
pancreatitis aguda. En la mayora de los casos se prefiere los
cristaloides, los coloides pueden ser considerados en
situaciones especficas. Una adecuada reanimacin con
lquidos debe producir un gasto urinario de cuando menos 0,5
ml/kg de peso corporal, en ausencia de insuficiencia renal. Las
complicaciones de la terapia con lquidos incluyen
alteraciones electrolticas y sobrecarga de lquidos. En
pacientes con disfuncin cardiovascular o sindrome de
distress repiratorio del adulto la reposicin de lquidos debe
ser controlada con la colocacin de un cateter venoso central
o en la arteria pulmonar. La hipoxia es bastante comun en la
pancreatitis aguda debido a la restriccin respiratoria por
dolor, atelectasias, derrames pleurales y la apertura de
derivaciones intrapulmonares. En estos pacientes es
importante una adecuada oxigenacion tisular mediante la
administracin de oxigeno suplementario.
Un numero de anormalidades electrolticas y otras
metablicas pueden desarrollarse en el entorno de la
pancreatitis aguda. La hipocalcemia es relativamente comun
y se incluye en algunos de los sitemas de puntaje de factores
mltiples como marcador de pobre pronstico. La
hipoalbuminemia es el factor ms importante que causa
niveles sricos de calcio bajos, dado que la mayoria de los
pacientes tienen niveles normales de calcio ionizado. La
correccin de la hipocalcemia usualmente no se necesita a
menos que los niveles inicos de calcio sean bajos o que
desarrollen signos de inestabilidad neuromuscular (tetania,
signo de Chvostek o signo de Trousseau). Los niveles de
magnesio tambien frecuentemente estan bajos en esta

situacin y pueden de hecho explicar algo de la hipocalcemia.

La hiperglucemia tambien es frecuente y como el calcio, se
incluye como marcador de pobre pronstico en sistemas de
puntaje de factores mltiples. La insulina, cuando menos de
manera temporal, se necesita en la mayora de los pacientes
con pancreatitis aguda severa y en muchos con enfermedad
leve. La hiperglucemia empeora la funcin neutroflica y
puede aumentar el riesgo de infecciones pancreticas
secundarias, es por esto que los pacientes deben tener
monitoreo cuidadoso de los niveles de glucemia. La
pancreatitis hiperlipmica requiere un adecuado control de los
niveles de triglicerdios. La mayora de los pacientes presentan
descenso pronunciado con el ayuno, sin
emabrgo, algunos pueden requerir plasmaferesis e insulina
para controlar los niveles sricos de trigliceridos.
El control adecuado del dolor es importante para un manejo
apropiado. Usualmente se necesitan analgsicos parenterales.
Los analgsicos usados con mayor frecuencia son:
meperidina, morfina, hidromorfina y otros. En el pasado, la
morfina se evitaba debido a la preocupacin de que pudiera
causar espasmo del esfinter de Oddi y as empeorar la
pancreatitis aguda, aunque no hay evidencia en humanos de
que esto sea cierto. La meperidna no esta exento de efectos
colaterales, incluyendo la acumulacin de un metabolito
neurotxico (normoperidina), una duracion de accin
relativamente corta y disponibilidad limitada.
Recomendaciones: 1) El monitoreo clnico continuo combinado con
una resucitacin lquida temprana y vigorosa son los aspectos ms
importante en el manejo inicial de la pancreatitis aguda.

2) El tratamiento del dolor se puede realizar utilizando

meperidina, morfina, hidromorfina y otros
1.g. SOPORTE NUTRICIONAL
En pancreatitis aguda se debe consierar el apoyo nutricional
cuando existe la probabilidad de que los pacientes no puedan

comer durante cuando menos 7 das. En el pasado, el uso de

nutricion parenteral total (NPT) se consideraba estandar. Se
creia que la NPT permitia la alimentacion sin estimular el
pncreas evitando empeorar la pancreatitis aguda. La NPT,
sin embargo, esta asociado a un numero significativo de
complicaciones, particularmente hiperglucemia y sepsis
asociada al catter. Las ventajas de la alimentacin enteral y
el conocimiento que la alimentacin elemental al yeyuno no
estimula la secrecin pancretica, hicieron que sea utilizada
con mayor frecuena en pacientes con pancreatitis aguda. Se
publicaron un nmero importante de trabajos propsectivos
randomizados que comparan la terapia nutricional enteral con
la parenteral en pacientes con pancreatitis aguda.
La mayora de los trabajos randomizados favorecen la
nutricin enteral en pancreatitis aguda. Un metanlisis de seis
ensayos aleatorios de NPT versus nutricin enteral a travs de
una sonda nasoyeyunal colocado ms all del ligamento de
Treitz observ una reduccion general de infecciones y una
reduccin en la necesidad de ciruga pancretica en pacientes
tratados con alimentacin enteral. Sin embargo, no hubo
diferencias entre los dos tipos de alimentacin en relacion a
incidencia de fallas orgnicas o mortalidad. Todos estos
estudios tambien han mostrado
que la nutricin enteral es menos costosa que la NPT. La
desventaja de la alimentacion enteral es que su tolerancia
puede estar limitada por la presencia de ileo severo y que en
algunos pacientes se requiere una endoscopa para colocar la
sonda nasoyeyunal . A pesar de estas deventajas, en la
actualidad, la va de eleccin para el soporte nutricional de
pacientes con pancreatitis aguda es la nutricin enteral.
Estudios propspectivos randomizados comparando NPT y nutricin
enteral va nasoyeyunal

Mientras que la mayoria de los estudios han incorporado la

alimentacion nasoyeyunal, algunos en su lugar han utilizado
la alimentacion nasogstrica o nasoduodenal. Existen 3

estudios prospectivos randomizados entre alimentacin

nasogstrica y nasoyeyunal, dos no mostraron diferencias y
en el tercero, los pacientes con alimentacin nasogstrica
aumentaron las complicaciones totales y pulmonares. Estos
estudios no son definitivos, y se necesitan estudios
confirmatorios en grupos ms grandes de pacientes antes de
aceptar la alimentacin nasogstrica o nasoduodenal en la
prctica clnica diaria.
Recomendaciones : En relacin al suplemento nutricional, es til
dividir a las pancreatitis aguda en leves, moderadas y graves. Las
leves son aquellos pacientes que no tienen ni lesiones locales en la
ecografa o Tac ni disfunciones orgnicas. Las moderadas son aquellas
que tienen lesiones locales en la TAC y no han desarrollado
disfunciones orgnicas o tuvieron disfunciones orgnicas rpidamente
reversibles. Las graves son aquellos pacientes que tienen lesiones
locales en la TAC y disfunciones y fallas orgnicas persistente

1) Pancreatitis aguda leve (50% de los ataques) Sin lesiones

locales ni disfunciones organicas: A) Causa biliar: das 1 4:
ayuno / das 5 7 : tratamiento de la litiasis / Realimentacin
oral luego de la ciruga o de la papilotoma endsocpica
( dieta rica en carbohidratos y pobre en protenas y grasas)
B) Otras causas: das 1 4: ayuno / >de 4 das:
realimentacin oral (misma dieta)
2) Pancreatitis aguda moderada (40% de los ataques) Con
lesiones locales y sin disfunciones organicas
Todas las causas: Ayuno inicial / alimentacin nasoyeyunal (25
Kcals/Kg/d; 1,5g/Kg/d aminocidos; dietas suplementadas) /
Observar evolucin de las lesiones locales (TC) / Si la
evolucin local es favorable, ciruga de la litiasis y luego
realimentacin oral / Si las lesiones requieren ciruga, agregar
yeyunostoma
3) Pancreatitis aguda severa (10% de los ataque) Con lesiones
locales y disfunciones organicas

Todas las causas: Soporte de rganos en UTI / Alimentacin

parenteral una vez estabilizado el paciente / Ensayar la
alimentacin enteral (modulacin de la respuestas
inflamatoria e inmune) / Suspenderla o disminuirla en caso de
intolerancia (distensin abdominal, diarrea, proctorragia)
1.h. PROFILAXIS ANTIBITICA
La infeccin de la necrosis pancretica es la principal causa
de morbilidad y mortalidad en pacientes con pancreatitis
aguda despues de la primera semana de enfermedad. Dado
que la mayora de los pacientes desarrollan infeccin de la
necrosis pancretica a partir de la tercer semana, la hipotesis
de la profilaxis es tratar con antibiticos desde el ingreso y
durante 2 semanas, para evitar la infeccin de la necrosis. Los
trabajos randomizados inciales comparando profilaxis
antibitica versus placebo son cuestionables dado que utilizan
antibiticos que tienen una penetracin inadecuada en el
tejido pancretico. Varios ensayos aleatorizados recientes han
evaluado la eficacia de la profilaxis con antibiticos utilizando
agentes con mejor penetracin en los tejidos pancreticos.
Estos ensayos han utilizado diferentes criterios de seleccin
de pacientes, diferentes antibiticos, diferentes medidas de
resultados y diferente duracion de tratamiento.
El primer trabajo que utiliz antibiticos que penetraban el
tejido pancretico fue Pederzoli, en ese estudio se obtuvo una
disminucin significativa de la incidencia de necrosis
pancretica infectada, pero no hubo diferencias en la
incidencia de ciruga ni en la mortalidad. En el trabajo de
Sainio no hubo diferencias en la incidencia de necrosis
pancretica infectada, pero si hubo una disminucin
significativa de la incidencia de ciruga y en la mortalidad a
favor de los pacientes tratados con antibiticos. Estos dos
trabajos tienen numerosas fallas metodologicas y por lo tanto
su interpretacin debe realizarse con cuidado. Los dos ultimos
trabjos publicados, que en realidad son los nicos doble ciego
y con correccin de las fallas metodolgicas de estudios
anteriores, son los trabajos de Isenmann y Dellinger. En el

trabajo de Isenmann se estudiaron 114 pacientes, de los

cuales 76 tenian necrosis pancretica por TAC, se
randomizaron a tratamiento antibitico (ciprofloxacina y
metronidazol) o placebo. No hubo diferencias en relacin a la
incidencia de necrosis pancretica infectada, ciruga o
mortalidad. Idntico resultado obtuvo Dellinger, en 100
pacientes con necrosis pancretica tratadas con meropenen o
placebo. En un metaanlisis reciente de Bai, que incluye los
ultimos dos trabajos randomizados, no encontr diferencias
entre el grupo tratado con antibitico y el grupo placebo en
relacin a la incidencia de necrosis pancretica infectada y
mortalidad. El uso prolongado de antibiticos esta asociado
con el desarrollo de organismos resistentes, en especial gram
positivos e infeccion mictica. Una de las observaciones ms
interesantes del tratamiento antibitico sistemtico es que los
pacientes tratados con antibiticos tienen en forma
significativa necrosectomas ms tardas que los pacientes
tratados con placebo. Es decir que los antibiticos podran
retardar la indicacin quirrgica, aprovechando de esa forma
las ventajas de las necrosectomas tardas (ver ms adelante).
En el cuadro estan detallados los estudios propsectivos
randomizados de profilaxis antibitica versus placebo. En
recuadro se observan los resultados con diferencias
significativas, el resto de los resultados no mostraron
diferencias significativas. (NPI: Necrosis Pnacretica
infectada)
Recomendaciones: 1) No se recomienda el uso sistemtico de
profilaxis antibiticas para prevenir el desarrollo de necrosis
pancretica infectada

2) Se recomienda tratamiento selectivo con antibiticos ante

las siguientes situaciones: infeccin pancretica o
extrapancretica demostrada, sospecha clnica de infeccin,
nuevo desarrollo de SIRS o sepsis y nuevo desarrollo de
disfuncin de dos o ms rgano.
3) Los antibiticos recomendados son imipenen, meropenen o
una quinolona con metronidazol.

1.i. SUPRESION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

En un intento por disminuir la gravedad de la pancreatitis, se
ha utilizado un nmero importante de estrategias para
disminuir la estimulacin pancretica, inhibir la actividad de
enzimas pancreticas o suprimir la respuesta inflamatoria.
Para disminuir la secrecin pancretica se utilizaron sonda
nasogstrica, antagonista de los receptores de H2, inhibidores
de la bomba de protones, atropina, somatostatina y
octeotride. En los trabajos prospectivos randomizados que
evalan estas estrategias ninguno mostro que fueran eficaces
para disminuir la morbilidad o mortalidad.
En el pasado, se crea que las proteasas eran centrales en la
produccin de complicaciones sistmicas de la pancreatitis
aguda severa. Datos ms recientes sugieren que la respuesta
inflamatoria hiperintensa con liberacin de citoquinas
proinflamatorias son los responsables ms importantes del
desarrollo de disfunciones orgnicas. Las modalidades
teraputicas utilizadas para inhibir la actividad de las enzimas
pancreticas son: aprotinina (una antiproteasa sinttica),
plasma fresco congelado ( para proporcionar antiproteasas
naturales) y lavado peritoneal ( para remover proteasas). La
evidencia muestra en forma concluyente que ninguna de
estas modalidades disminuye la gravedad de la pancreatitis
aguda. Recientemente se ha estudiado la antiproteasa de bajo
peso molecular llamada gabexato mesilato. En varios estudios
prospectivos randomizados su uso no logro disminuir la
morbilidad ni mortalidad en relacin al placebo.
La liberacin de citoquinas proinflamatorias con un sndrome
tipo sepsis (SIRS) y la falla orgnica mltiple son responsables
de considerable morbilidad y mortalidad temprana en la
pancreatitis aguda severa. Una citoquina que fue propuesta
como el protagonista central en el SIRS es el factor activador
de plaquetas. Un un antagonista del factor activador de
plaquetas, denominado lexipafant, ha sido probado en varios
estudios prospectivos randomizados. Aunque estudios
iniciales tenan buenos resultadodos, un ensayo randomizado

posteior con ms de 1500 pacientes no observo ningn efecto

benfico con el uso del lexipafant.
Estudios propsectivos randomizados evaluando Gabexato,
Octeotride y Lexipafant con placebo.
RECOMENDACIONES: No se recomienda la utilizacin de inhibidores
de la secrecin pancretica (octeotride), inhibidores de las proteasas
pancreticas (gabexato) ni supresores de la respuesta inflamatoria
(lexipafant).

2. COMPLICACIONES LOCALES DE LA
PANCREATITIS AGUDA
2. a. CLASIFICACIN
Las lesiones locales en pancreatitis aguda presentan una gran
variabilidad, algunas presentan reas predominantemente
lquidas, otras tienen reas de necrosis sin lquido, mientras
que otras tienen una combinacin de reas slidas y lquidas.
Es por esto que uno de los desafos ms importante en el
manejo de la pancreatitis aguda es clasificar adecuadamente
las lesiones. Desde hace ms de diez anos, la comunidad
mdica argentina ha decidido utilizar por su sencillez y
aplicabilidad prctica, las definiciones de las complicaciones
de la pancreatitis aguda surgidas de la Reunin de Consenso
sobre Pancreatitis Aguda realizada en el marco del Club del
Pncreas
Argentino. Para la confeccin de estas guas prcticas se
decidi continuar con el mismo criterio y utilizar las mismas
definiciones.
Seudoquiste agudo: Es una coleccin de jugo pancretico originada
en una pancreatitis aguda con ms de cuatro semanas de evolucin y
rodeada por una pared no epitelizada. Los seudoquistes agudos se
asocian frecuentemente con la presencia de necrosis pancretica en
diferentes proporciones, con o sin fragmentos necrticos en las
paredes. Necrosis infectada: Es la presencia de necrosis
pancretica y peripancretica con bacteriologa positiva, limites
imprecisos y escaso componente liquido, en un contexto clnico

caracterizado por una mercada respuesta inflamatoria temprana

seguida de sepsis. Absceso: Es una coleccin intraabdominal
circunscripta de pus, originada en exudados inflamatorios, con
mnima o ninguna necrosis asociada y por lo general ubicada lejos del
pncreas.

En la literatura internacional se ha publicado la Clasificacin

de Atlanta con una revisin reciente que difiere de la nuestra
en algunos aspectos. En esta clasificacin se hace referencia
a las complicaciones locales usando una nomenclatura
diferente Una de las diferencias ms importante es en la
definicin de seudoquiste, en la clasificacin de Atlanta
revisada se lo define como una coleccin liquida de ms de 4
semanas de duracin, limitada por una pared bien definida"
con mnima o ninguna necrosis en su interior". A su vez, para
diferenciar al seudoquiste de una lesin que contiene liquido y
necrosis en proporciones variables, utilizaron el trmino
coleccin aguda post necrtica. Con el tiempo esta lesin se
modifica y adquiere una gruesa pared que la separa de los
tejidos viables, proceso similar al que ocurre con el
seudoquiste. Esta complicacin fue descripta inicialmente con
varios nombres, entre ellos: necroma, necrosis pancretica
organizada, secuestro pancretico, hasta que en el ltimo
consenso se la denomin wall off necrosis o necrosis
parietalizada.
2. b MANEJO DE LA NECROSIS PANCRETICA
A. Necrosis estril
El tratamiento de la necrosis estril, ha sido un tema
controvertido y de permanente discusin durante las ltimas
tres dcadas. El mayor conocimiento sobre la historia natural
de la pancreatitis aguda, as como la evaluacin de los
resultados de mltiples ensayos teraputicos realizados, han
permitido clarificar esta controversia planteada. De manera
que en la actualidad, no existen razones que justifiquen el
tratamiento quirrgico temprano de la necrosis estril. Por lo
tanto, una

vez evaluada la gravedad clnica del ataque, el paciente

recibir tratamiento inicial conservador. Para evaluar el
destino final de la necrosis pancretica (estril o desarrollo de
complicaciones locales) es necesario realizar un seguimiento
clnico y control ecogrfico o tomogrfico de las lesiones
locales.
Recomendaciones: 1) Los enfermos con necrosis pancretica estril
deben ser tratados inicialmente en forma conservadora,
independientemente de la gravedad clnica inicial. 2) los enfermos
que adems de necrosis pancretica hayan sufrido un ataque de
pancreatitis categorizado como moderada o grave, debern ser
evaluados en forma diaria con el objetivo de detectar algn cambio
clnico en su evolucin que pueda indicar infeccin. 3) para evaluar el
destino final de la necrosis pancretica se debe realizar seguimiento
semanal tomogrfico de las lesiones locales.

B. Necrosis pancretica infectada

La infeccin de la necrosis pancretica es la complicacin
local ms grave de la pancreatitis aguda. La mxima
incidencia de infeccin se produce entre la segunda y tercera
semana. Existe mayor riesgo de infeccin cuanto mayor sea el
volumen de necrosis glandular, as como el nmero de
espacios peripancreticos afectados por necrosis. Segn
diferentes series publicadas, se infectan el 40 al 70% de los
enfermos con necrosis pancretica.
1) Diagnstico temprano de necrosis pancretica infectada
(entre la segunda y cuarta semana): En contadas situaciones
la tomografa computada puede hacer el diagnstico de
infeccin. La presencia de gas retroperitoneal asociado a la
necrosis, sin evidencias de perforacin hacia el tubo digestivo,
determina el diagnstico de infeccin. Sin embargo, el nico
mtodo concluyente para hacer el diagnstico de infeccin de
la necrosis es la bacteriologa percutnea guida por imgenes.
La puncin se realiza con agujas de fino calibre para aspirar
material de las areas necrticas bajo gua ecogrfica y
tomogrfica. De esta forma se logra una va de acceso segura
para abordar la lesin y se minimizan las eventuales

complicaciones del mtodo. Posteriormente, el material

obtenido se remite al laboratorio para el estudio
bacteriolgico de grmenes aerobios, anaerobios y hongos.
Segn estudios publicados la sensibilidad y especificidad de
este procedimiento para el diagnstico de infeccin es de 88 y
90 % respectivamente.
Este procedimiento est indicado especialmente en aquellos
enfermos que presentan respuesta inflamatoria persistente
ms all de los 10 das de iniciado el ataque. Ante un
resultado negativo
para grmenes en la bacteriologa en un enfermo con clnica
compatible de infeccin el estudio deber repetirse.
2) Diagnstico tardo de necrosis pancretica infectada (ms
all de la cuarta semana): Otra situacin clnica en la que
puede plantearse la realizacin de una bacteriologa
percutnea, es cuando el paciente presenta una reactivacin
de la respuesta inflamatoria luego de la mejora clnica. En
este caso la clnica y las imgenes son elementos suficientes
para hacer el diagnstico de infeccin. Un paciente con
lesiones locales, que desarrolla un cuadro clnico de sepsis,
ms all de la cuarta semana de evolucin es altamente
sugestivo de infeccin pancretica, siempre y cuando se
descarte infeccin extrapancretica. En esta situacin clnica
la bacteriologa no es imprescindible para el diagnstico de
infeccin, sin embargo es til para confirmarlo.
Recomendaciones: 1) La sospecha de infeccin pancretica se
puede hacer en forma temprana ante la persistencia de la respuesta
inflamatoria inicial o en forma tarda ante la recidiva de la respuesta
inflamatoria luego de la cada del pico inflamatorio inicial. 2) Ante la
persistencia de la respuesta inflamatoria, la clnica y las imgenes no
pueden confirmar la presencia de infeccin, en estos casos, para
realizar el diagnstico diferencial entre necrosis estril o infectada es
necesario realizar una bacteriologa percutnea.3) El cuadro clnico de
sepsis y las imgenes son suficientes para el diagnstico tardo de
infeccin pancretica, siempre y cuando se descarte infeccin
extrapancretica.

Tratamiento de la necrosis pancretica infectada

Durante la dcada del ochenta la nica opcin teraputica
para el tratamiento de la necrosis pancretica infectada era la
ciruga convencional. El mayor conocimiento adquirido sobre
la historia natural de esta enfermedad, as como el desarrollo
de los mtodos de diagnstico permitieron la incorporacin
paulatina de nuevas tcnicas quirrgicas, en especial aquellas
denominadas miniinvasivas. La principal ventaja de estos
nuevos procedimientos, que los hace aptos para el manejo de
pacientes con patologas graves, es la mnima respuesta
inflamatoria que generan comparada con la ciruga
convencional.
La indicacin de ciruga de urgencia ante el diagnstico de
infeccin de la necrosis, independientemente del momento en
que se encuentra la evolucin de la pancreatitis, fue un
concepto que domin la escena durante las dos ltimas
dcadas. La experiencia surgida al poner en prctica esta
modalidad teraputica, demostr una gran diferencia en las
cifras de mortalidad
entre el grupo de pacientes operados tempranamente
(alrededor del 50%) comparados con el grupo de enfermos
que fueron intervenidos en forma tarda (alrededor del 10%).
La menor mortalidad en necrosectoma tarda se debe a que
los pacientes estn clnicamente ms estables y las lesiones
locales son extradas con mayor facilidad ya que con el
tiempo se reblandecen y se desprenden de los tejidos vivos.
Por tal motivo, se intent mejorar los resultados difiriendo la
indicacin quirrgica ms all de la cuarta semana desde el
inicio del ataque de pancreatitis aguda, siempre que las
condiciones clnicas del paciente no se deterioren.
Se puede diferir o posponer la indicacin quirrgica mediante:
a) el tratamiento antibitico especfico en base a los
grmenes aislados con la puncin percutnea de la necrosis
(bacteriologa percutnea). Existen experiencias al respecto
con buenos resultados, como la realizada por Runzi et al, en la

que se utilizo tratamiento antibitico especifico y pudo

diferirse con xito la ciruga, as como tambin, en un
porcentaje no despreciable de pacientes se logr la curacin
sin necesidad de una intervencin quirrgica ulterior. b) el
drenaje percutneo o endoscpico. Ambos procedimiento
actan como puente o contemporizacin del enfermo hasta la
realizacin de la ciruga definitiva. El objetivo buscado con
estas tcnicas es mejorar la condicin clnica del paciente
mediante la evacuacin del componente lquido que rodea a
la necrosis.
Opciones teraputicas en el diagnstico temprano de
infeccin
1) Necrosectoma convencional: Cuando la indicacin quirrgica
surge durante las tres

primeras semanas y no es posible posponer la ciruga, el

tratamiento de eleccin es la necrosectoma con
taponamiento del retroperitoneo y necrosectomas
programadas complementarias. La necrosectoma
convencional o abierta se inicia con una incisin subcostal
bilateral, cuya extensin estar en relacin directa con la
cantidad de espacios retroperitoneales que deban explorarse.
El acceso al retroperitoneo para realizar la exploracin y
necrosectoma de los espacios comprometidos se realiza a
travs del epipln gastroclico. Luego de finalizada la
extraccin de los tejidos necrticos, se taponan los espacios
explorados con gasas vaselinadas, de manera tal, de
conservar la ruta de acceso a los mismos para que puedan ser
reexplorados en una prxima ciruga.
2) Necrosectoma guiada por imgenes
Este procedimiento quirrgico es una variante tcnica que se
desprende de la necrosectoma abierta. Persigue los mismos
objetivos, con los mismos fundamentos, es decir abordar el
retroperitoneo, realizar la necrosectoma y drenar los espacios
explorados con gasas vaselinadas. Sin embargo, a diferencia
de la tcnica original en la que se utiliza una nica incisin

para abordar simultneamente todos los espacios

retroperitoneales, en este procedimiento se realizan pequeas
incisiones emplazadas en proyeccin directa sobre la lesin a
drenar utilizando como gua a la ecografa. De esta forma se
evita una gran incisin, tal vez en muchas ocasiones
sobredimensionada, para abordar los espacios
retroperitoneales afectados, con menor morbilidad,
recuperacin ms rpida y mejor resultado esttico.
Recomendaciones: Cuando el diagnstico de infeccin surge
tempranamente, entre la segunda y tercera semana de iniciado el
ataque, en un paciente con necrosis difusa e imposibilidad de diferir
la ciruga definitiva se recomienda realizar una necrosectoma
convencional. Una alternativa vlida, es la necrosectoma guiada por
imgenes. Sin embargo en este procedimiento es necesario un amplio
dominio de la ecografa.

Opciones teraputicas en el diagnstico tardo de

infeccin
Cuando la indicacin quirrgica surge ms all de la cuarta
semana de iniciado el ataque de pancreatitis aguda, la
necrosis pancretica infectada admite un tratamiento
quirrgico miniinvasivo. Con la utilizacin de estas tcnicas se
produce una mnima agresin sobre el enfermo consiguiendo
de esta forma una escasa respuesta inflamatoria. Tal vez esta
ventaja, hizo que desde su desarrollo inicial, se las incluyera
dentro de las opciones teraputicas disponibles para tratar
esta patologa. Sin embargo, fue muy dificultoso evaluar los
resultados surgidos del ensayo de los diferentes
procedimientos por haber sido utilizados indistintamente para
tratar las mltiples formas que pueden asumir las lesiones
necrticas.
1 ) Drenaje percutneo
La mnima injuria quirrgica que genera el drenaje percutneo
lo convierte, al menos a priori, en un procedimiento ideal para
tratar pacientes con disfunciones orgnicas, sin que las
mismas se agraven. Por esta razn, comenzaron a ampliarse

sus indicaciones, primero se evacuaron las colecciones

liquidas relacionadas a la necrosis con buenos resultados.
Hasta llegar a la actualidad en que se lo utiliza para el
tratamiento de las lesiones necrticas propiamente dichas.
Un trabajo multicntrico reciente, denominado con la sigla
Panter, recomienda el drenaje percutneo inicial a todos los
pacientes con necrosis pancretica infectada y si no se logra
una respuesta favorable progresar con una terapia ms
agresiva, que puede ir desde la colocacin de otros drenajes,
hasta la realizacin de una necrosectoma miniinvasiva
retroperitoneal. Con la aplicacin de esta estrategia, los
autores refieren, haber curado a un tercio de los pacientes
solo con drenaje percutneo, as como obtener cifras globales
de mortalidad comparables con las de la necrosectoma
convencional, incluso con menor morbilidad. Sin embargo
este trabajo presenta sesgos, entre ellos el hecho de incluir
una poblacin de pacientes seleccionada, ya que alrededor
del 40% de los enfermos tenan escasa cantidad de necrosis,
menos de 30% del total de la glndula.
En la actualidad el desafo no es determinar que pacientes se
beneficiaran con el drenaje percutneo, sino detectar signos
precoces que indiquen la falta de respuesta al mismo. De
manera que ante esta situacin y sin prdida de tiempo que
pueda deteriorar la condicin clnica del enfermo, se debe
continuar con la realizacin de un procedimiento ms agresivo
que permita remover la necrosis.
2) Necrosectoma endoscpica transgstrica
El acceso a la necrosis por va endoscpica fue descripta y
difundida por Baron T. La tcnica original consiste en realizar
con electrocauterio un orificio en la cara posterior del
estomago que permita el drenaje de la lesin y luego
introducir en la cavidad un catter para mantener la
comunicacin permeable y una sonda nasoqustica para
lavado. En una experiencia posterior, el mismo autor, aadi
al procedimiento la colocacin de un stent transpapilar en

aquellos pacientes en que se confirmara la ruptura del

sistema ductal. Se trata de un procedimiento que requiere
solo sedacin, es de breve duracin con mnima injuria y
recuperacin rpida.
A pesar de haber logrado resultados alentadores con la
utilizacin de este mtodo, publicaciones recientes muestra
un xito del 72% con un 37% de complicaciones y 29% de
recurrencia. Estas cifras reportadas, sumadas a la larga
estada post operatoria (20 das) hacen que sea indicado en
casos seleccionados y en especial en pacientes con
disfunciones orgnicas...
3) Necrosectoma miniinvasiva retroperitoneal

Inicialmente este procedimiento fue utilizado solo en aquellos

casos de lesiones compuestas por lquido y necrosis bien
circunscriptas, limitadas preferentemente a un espacio con
ms de 4 semanas de evolucin. Luego se ampliaron las
indicaciones y se la utilizo en todos aquellos pacientes en los
que era posible colocar un drenaje percutneo en la lesin por
va retroperitoneal. La principal ventaja de este procedimiento
miniinvasivo es que permite realizar la necrosectoma sin
atravesar la cavidad peritoneal y as evitar la contaminacin
de este espacio. El procedimiento consiste en la colocacin
inicial de un drenaje percutneo y posteriormente dilatacin
del trayecto hasta introducir una ptica para guiar la
necrosectoma.
4) Necrosectoma Laparoscpica
En la actualidad esta tcnica est siendo cuestionada. El
motivo principal es la contaminacin del peritoneo durante el
procedimiento, ya que el acceso al retroperitoneo y las
maniobras para remover la necrosis infectada se realizan
mediante trocares ubicados en el interior del cavidad
abdominal.
Recomendaciones: Las tcnicas de ciruga miniinvasivas estn
indicadas para el tratamiento de la necrosis infectada cuando: a) el

diagnstico de infeccin surge tardamente, es decir ms all de la

cuarta semana de iniciado el ataque, b) en infecciones tempranas
cuando es posible posponer la indicacin de la ciruga mas all de la
cuarta semana mediante tratamiento antibitico especfico o
utilizando la endoscopia o el drenaje percutneo, c) La eleccin de la
tcnica depender de la localizacin de la lesin, de la proporcin de
componente lquido y de la presencia de disfunciones orgnicas.

3. OPCIONES TERAPUTICAS EN EL
PSEUDOQUISTE AGUDO DE PNCREAS
El pseudoquiste agudo de pncreas (PAP) es considerado una
complicacin local de la pancreatitis aguda y hasta el 10% de
los pacientes con un episodio agudo de pancreatitis
presentarn en su evolucin el desarrollo de un pseudoquiste.
3.a DIAGNSTICO:
El diagnstico se basa en la aparicin de una imagen qustica
lquida en el rea pancretica, en un contexto clnico de
antecedentes de cuadros compatibles de pancreatitis aguda.
El diagnstico
diferencial principal superadas las 4 semanas de evolucin y
persistencia de la coleccin, son los tumores qusticos del
pncreas. Este diagnstico debe sospecharse frente a lesiones
qusticas del rea, sin antecedentes claros de pancreatitis
aguda, ausencia de cambios inflamatorios en las reas
vecinas, y presencia de tabiques en el interior del quiste.
El dosaje elevado de amilasa en el lquido del quiste, no es
patognomnico de pseudoquiste, ya que los tumores qusticos
pueden estar comunicados con los conductos pancreticos y
tener amilasa elevada. La presencia de contenido slido
(necrosis) y no de tabiques fijos inclina la presuncin
diagnstica al de pseudoquiste.
Hasta un 10% de los PAP no tienen historia previa de
pancreatitis, y la presencia de una lesin qustica hace
presumir que se trata de una neoplasia qustica, y se procede

a la reseccin pancretica y no a la derivacin interna. El

estudio antomo patolgico de la pieza confirmar que se
trata de un pseudoquiste.
La combinacin de mtodos por imgenes resulta
fundamental en esta patologa. La ecografa dar informacin
inicial respecto a la presencia del pseudoquiste y necrosis en
su interior. La tomografa con contraste ev. permitir definir el
diagnstico de necrosis pancretica y su monto, as como el
compromiso inflamatorio de reas vecinas. Finalmente la RM
permitir evaluar la presencia de necrosis en el interior del
pseudoquiste y evaluar el sistema canalicular pancretico y
biliar.
3.b OPORTUNIDAD TERAPUTICA
La persistencia de los PAP, el incremento de su tamao, la
aparicin de sntomas o complicaciones justifican su
tratamiento. El tratamiento de un pseudoquiste en forma
electiva o frente a complicaciones es completamente
diferente, y por ello lo describiremos en diferentes apartados.
3.b.1 Pseudoquistes no complicados:
La discusin se centra en el momento adecuado para el
tratamiento. Se considera en la actualidad que un
pseudoquiste de ms de 5 cms de dimetro y ms de 6
semanas de evolucin debe ser tratado antes de que se
presenten complicaciones.
Se describe que el 40% de los pseudoquistes se reabsorben
espontneamente dentro de las primeras 6 semanas. Entre
las 6-12 semanas la resolucin es poco probable, mientras
que luego
de las 12 semanas el ndice de complicaciones es alto. De all
se estableci que el tratamiento del pseudoquiste agudo
deba llevarse al cabo de la 6 semana.

En cuanto al tamao, se determin que es un buen predictor

de la evolucin. Mientras que el 67% de los pseudoquistes 6
cm requirieron ciruga, solo fueron a ciruga el 40% de los que
medan < 4 cm. Por lo tanto se considera oportuno el
tratamiento expectante de los pseudoquistes menores de 4
cm y asintomticos, mientras que los pseudoquistes mayores
de 6 cm y/o sintomticos deben ser tratados.
Clsicamente, el tratamiento para los pseudoquistes de pncreas fue
el drenaje interno del pseudoquiste mediante ciruga abierta. La
premisa del tratamiento quirrgico es evitar en primera instancia
la infeccin del tejido necrtico. Este riesgo aumenta an ms
luego de la apertura de la cavidad y su posterior comunicacin con
una vscera hueca. Por eso la completa necrosectoma de la cavidad
debe ser una regla estrictamente respetada, ya que el tejido necrtico
no removido es fuente segura de infecciones posteriores. La
asistencia intraoperatoria con video endoscopia de la cavidad del
pseudoquiste como fuera publicada por Ora y colaboradores, resulta
de extrema utilidad para obtener una necrosectoma completa.
El segundo objetivo del tratamiento es evitar la persistencia o
recidiva de la cavidad. Ya que la comunicacin con los conductos
pancreticos sigue permeable por lo general al momento de la
ciruga, se debe generar una comunicacin interna para lograr el
colapso sostenido del pseudoquiste. Con ese fin se han utilizado
clsicamente las derivaciones con el estmago y las yeyunales en Y
de Roux. La eleccin entre una y otra tcnica se basa
fundamentalmente en las caractersticas anatmicas de la lesin. En
los casos de pseudoquistes de localizacin alta, en contacto con la
pared posterior gstrica, la quistogastroanastomosis est indicada.En
los casos de pseudoquistes que protruyen por debajo del mesocolon
transverso, la quistoyeyunostoma es considerada la tcnica de
eleccin.

Describir en forma sucinta las posibilidades teraputicas

actuales y un algoritmo para la aplicacin de las mismas,
siendo los principales factores de eleccin: estabilidad del
paciente, caractersticas de la pared del pseudoquiste,
localizacin del pseudoquiste, monto de necrosis asociada,
experiencia con los distintos procedimientos del grupo
tratante, disponibilidad tecnolgica.

Tratamiento percutneo
Las principales indicaciones de este tratamiento en las
distintas series publicadas, las constituyen el alto riesgo
quirrgico y la presencia de infeccin del PAP.
La puncin aspiracin del PAP cuenta con una alta tasa de
recurrencia por lo que su uso no est aconsejado. La puncin
de un pseudoquiste debe ser seguida rutinariamente de la
colocacin de un drenaje. Las vas de abordaje descriptas son
la transperitoneal, retroperitoneal o a travs de una vscera
hueca como el estmago.
Conceptualmente cuenta con el riesgo de generar la
persistencia de la comunicacin del conducto pancretico con
el exterior, constituyendo una fstula pancretica externa de
difcil resolucin. Por tal motivo, algunos autores prefieren el
uso casi sistemtico de la va transgstrica. De ese modo, se
puede colocar un drenaje doble cola de chancho interno que
comunica la cavidad con una vscera hueca.
Las principales complicaciones descriptas del abordaje
percutneo son la sepsis, celulitis, obstruccin del catter y
dolor. En nuestra experiencia, el drenaje percutneo
constituye la primera opcin para el tratamiento de los
pacientes con pseudoquistes infectados. La segunda
indicacin del abordaje percutneo es en pacientes de alto
riesgo con lesiones sin posibilidad de abordaje endoscpico.
Tratamiento endoscpico
Se ha indicado este abordaje en pseudoquistes de localizacin
alta, en contacto con la cara posterior del estmago o
eventualmente duodeno. No se aconseja su implementacin si
el espesor de la pared es mayor a 1 cm por el elevado riesgo
de sangrado. De presentar escaso contenido necrtico en su
interior la resolucin definitiva ser la regla. En caso de
poseer mucho tejido necrtico las chances de xito estarn
asociadas a la habilidad del endoscopista para removerlo, al
tamao de la anastomosis realizada y a la disponibilidad de

instrumental adecuado para la necrosectoma completa. El

ingreso del videoendoscopio flexible a la cavidad qustica
permitir evaluar la calidad de necrosectoma lograda. El
desarrollo de ciruga NOTES transgstrica permitir resolver
en forma satisfactoria la mayora de estos pseudoquistes en
contacto con el estmago, obviando las
quistogastroanastomosis que se realizan hoy con ciruga
abierta, miniinvasiva o laparoscpica.
Se han descripto diversos abordajes endoscpicos: transgstrico,
transpapilar y transduodenal. Sin embargo la tcnica ms difundida
entre los endoscopistas es la transgstrica. Baron present una serie
de 138 pacientes tratados por endoscopa por pseudoquistes agudos,
necrosis peripancretica y pseudoquistes crnicos.. A pesar de tener
excelentes resultados en las tres poblaciones reconoce que la
presencia de necrosis es el principal factor de fracaso de esta tcnica.
Por otra parte, la mediana de tiempo para la completa resolucin
vara entre 30 y 60 das, cifra que en una encuesta internacional entre
endoscopistas vara de 2 a 30 semanas.

La opcin de abordaje transduodenal es muy til en aquellas

lesiones ceflicas con protrusin marcada a la luz duodenal,
donde la comunicacin con el pseudoquiste puede realizarse
con mnimo riesgo.
Finalmente la otra variante tcnica descripta es la va
transpapilar. Consiste en realizar una esfinterotoma del
conducto pancretico para evacuar el contenido qustico a
travs de la papila. Esta tcnica es ms utilizada en el
tratamiento de los pseudoquistes crnicos de retencin,
donde la comunicacin de la lesin con el conducto de
Wirsung es observada frecuentemente.
Tratamiento laparoscpico
Distintas variantes tcnicas aparecieron para el tratamiento
quirrgico mini-invasivo del PAP. La mayora de los trabajos
hablan de la cisto-gastroanastomosis con los distintos
abordajes para esta ciruga, a saber: anterior, posterior,
transgstrico y trasgstrico minilaparoscpico

Si bien la cistogastroanatomosis laparoscpica es ms fcil

tcnicamente que la cistoyeyunoanastomosis (menor
diseccin, menor tiempo operatorio, menor prdida de sangre
intraoperatoria, menor estada), en la era de la ciruga abierta
se estableci que esta tcnica est acompaada con un
mayor ndice de complicaciones. Estas complicaciones son:
hemorragias digestivas altas y mayor ndice de recurrencia
(relacionado con el menor tamao de las anastomosis).
Algunas localizaciones, tamaos o falta de adherencias a la
pared gstrica posterior imposibilitan la confeccin de una
quistogastroanastomosis.
La quistoyeyunoanastomosis en Y de Roux permite realizar
una anastomosis en el sitio ms declive y los alimentos no
ingresan a la cavidad qustica.
En las distintas tcnicas laparoscpicas, es comn a todas
ellas el menor tiempo de internacin, la rpida recuperacin,
el menor consumo de sangre, el menor ndice de
morbimortalidad, la mnima agresin parietal; todo ello
acompaado de un bajo ndice de recidiva, por lo cual
determina en algunos grupos quirrgicos al abordaje
laparoscpico como de eleccin para el tratamiento del PAP.
En nuestra experiencia la ciruga laparoscpica se ha
constituido en la primera opcin teraputica. Ella nos permite
reproducir todos los pasos quirrgicos de la tcnica
convencional y obtener los mismos resultados alejados. Tiene
la ventaja sobre el abordaje endoscpico y percutneo de
poder realizar en el mismo acto el tratamiento de la litiasis
biliar en pacientes donde qued pendiente la colecistectoma
por la gravedad del cuadro inicial. En comparacin con la
ciruga abierta, aporta todos los beneficios conocidos para los
abordajes mini invasivos. Es as que en los ltimos aos
solamente hemos operado a cielo abierto aquellos pacientes
en los cuales el diagnstico inicial no era claro, con sospecha
de patologa tumoral qustica.

En la figura 1 presentamos el algoritmo del manejo electivo

de los pseudoquistes de pncreas a ser empleado en un
centro que cuente con todas las opciones teraputicas.
Ciruga abierta
Pseudoquiste Agudo
de Pncreas No Complicado
Duda diagnstica
(Tumor ?)
Laparoscopa/Ciruga abierta
Percutneo
Confirmado
Contacto con estmago o duodeno
Endoscopa
Bajo riesgo
Alto riesgo
Laparoscopa / Ciruga abierta
SI
SI
NO
SI
Considerada como el patrn de oro con la que se debieron
comparara los procedimientos previamente descritos, en la
actualidad creemos que cuenta con indicaciones limitadas
frente al advenimiento y avance de las otras modalidades
teraputicas. La sospecha de una lesin qustica neoplsica

como diagnstico diferencial plantea su abordaje abierto o

eventualmente una laparoscopia diagnstica y posterior
reseccin pancretica por dicha va o por va abierta.
La presencia de complicaciones principalmente hemorragias
intraqusticas y rupturas del pseudoquiste son de resolucin
con ciruga abierta. Finalmente las contraindicaciones,
fracasos y complicaciones de los otros mtodos, encuentran
en la ciruga abierta una forma de resolver definitivamente el
pseudoquiste.
3.b.2 Tratamiento del pseudoquiste complicado:
La presencia de complicaciones en la evolucin de un
pseudoquiste agudo de pncreas se ve grabada por una
elevada morbi mortalidad.
Las complicaciones ms frecuentes son la infeccin, la
hemorragia y la ruptura.
La repercusin de las complicaciones en el estado general del
paciente, es variable y condiciona distintas tcticas
teraputicas que las que se emplean en los casos electivos.
La infeccin se presenta en aproximadamente el 30% de los
pacientes con PAP, y la forma ms efectiva de manejarla en los
pacientes con compromiso del estado general es el drenaje
percutneo de dicha coleccin, mtodo que aporta una elevada
efectividad altsima como mtodo contemporizador. En esos
pacientes, habitualmente el cuadro sptico presente se acompaa de
marcada respuesta inflamatoria sistmica, con deterioro del estado
general. Nuestra postura es el rpido drenaje del foco, con mnima
agresin quirrgica, y soporte multiorgnico junto al tratamiento
antibitico. Una vez recuperado el paciente, si persiste o recidiva el
pseudoquiste, se realizar su tratamiento en forma definitiva de
acuerdo a los lineamientos planteados en prrafos anteriores. En los
casos leves, donde solo el paciente presento fiebre sin compromiso
del estado general, la ciruga electiva podr realizarse en dicha
internacin. De no disponer de abordaje percutneo, el tratamiento
por endoscopa tambin es efectivo para drenar el contenido
purulento directamente hacia el tubo digestivo. En una reciente

publicacin, Ocampo y colaboradores describen el tratamiento de 13

pacientes con PAP infectados y fallo

multiorgnico. En 11 de ellos, el drenaje de urgencia

percutneo y endoscpico result til para estabilizar a los
pacientes y someterlos, en forma diferida, a resolucin
quirrgica definitiva.
La hemorragia se manifiesta por dolor abdominal y cambios
bruscos en las caractersticas del contenido del pseudoquiste. Si la
repercusin hemodinmica es importante en la actualidad la
posibilidad de realizar una angiografa y embolizacin si la estructura
sangrante es arterial es vlida. De no ser as, se impone la
exploracin quirrgica.
La ruptura puede realizarse a la cavidad peritoneal o hacia
estructuras del tubo digestivo. En el segundo caso prcticamente
resulta en la curacin espontnea. En el caso de ruptura al peritoneo
se deber drenar y lavar la cavidad sea x va percutnea,
laparoscpica o abierta.

En la Figura 2 se presenta el algoritmo para el manejo de los

pseudoquiste de pncreas publicado por Ocampo y
colaboradores.
Recomendaciones:
1 El tratamiento de los PAP debe realizarse en condiciones
electivas cuando su tamaa supera los 5 cms de dimetro y
ya pasaron 6 semanas del episodio agudo de pancreatitis.
Pseudoquiste Agudo
CT + SOFA
Sin Falla orgnica
Ciruga (Necrosectomia c/s anastomosis)
Persistencia de sepsis y/o necrosis pancretica extendida

Falla orgnica

Leve
Severa
Tratamientos temporizadores
SI
NO
Control
2. La observacin ms prolongada expone a los pacientes al
desarrollo de complicaciones, hechos que se ven grabados de
una elevada morbi mortalidad.
3 En la actualidad existen alternativas teraputicas a la
ciruga abierta de elevada efectividad.
4 El tratamiento multidisciplinario y la categorizacin de la
gravedad de los pacientes son mandatorios para seleccionar
el mejor tratamiento para cada paciente.
5. La ciruga abierta est indicada ante la duda diagnstica o
frente a complicaciones severas que no puedan ser resueltas
por laparoscopa.
6. La ciruga laparoscpica es una excelente opcin de
tratamiento en pacientes electivos con riesgo quirrgico
aceptable.
7. El abordaje endoscpico debera plantearse en todo
paciente donde el pseudoquiste tiene un buen contacto con el
estmago y duodeno.
8. El drenaje percutneo constituye la primera opcin en
pacientes con pseudoquistes infectados y en mal estado
general, y para los pacientes de alto riesgo sin opcin a un
tratamiento endoscpico.

4.COMPLICACIONES ALEJADAS DE LA
NECROSECTOMA PANCRETICA
La necrosectoma pancretica es un procedimiento que tiene
asociada una elevada morbimortalidad. Los avances en
reanimacin redujeron la mortalidad temprana en la
pancreatitis aguda grave logrando de esta forma una mayor
sobrevida alejada. Este aumento de la sobrevida facilit la
observacin de las complicaciones tardas de la
necrosectoma pancretica. Los pacientes sometidos a
necrosectoma pueden presentar distintas complicaciones
tardas incluyendo la insuficiencia pancretica endcrina y
excrina, el conducto pancretico desconectado, los defectos
de pared abdominal y la hipertensin portal segmentaria..
4.a INSUFICIENCIA PANCRETICA
La insuficiencia pancretica endcrina y excrina es una
complicacin que puede ocurrir hasta en el 50% de los casos
de los pacientes sometidos a necrosectoma. Esta
complicacin puede aparecer durante la internacin o
manifestarse incluso meses despus de necrosectoma. La
insuficiencia endcrina se manifiesta por intolerancia a la
glucosa y el desarrollo de diabetes
mellitus. La insuficiencia excrina es consecuencia de una
disminucin en la secrecin de enzimas pancreticas al tubo
digestivo. El diagnstico de la insuficiencia excrina se
sospecha cuando el paciente presenta diarrea y esteatorrea.
Se debe estudiar y confirmar con el test de Van de Kamer, el
cual es positivo cuando el valor es superior a 7gr de
grasa/24hs. Otro test utilizado es el dosaje de elastasa-1 en
material fecal. El test de mayor sensibilidad para el
diagnstico de insuficiencia excrina es el test de secretina. El
tratamiento es la administracin por via oral de enzimas
pancreticas, con una dosis variable en cada paciente. La
dosis de lipasa pancreatica puede oscilar entre 10000 a
20000 unidades cada doce horas. Esta dosis est regulada en
funcin de la clnica del paciente. Cada dosis de enzimas

pancreticas por va oral debe acompaarse de la

administracin de anticidos (inhibidores de la bomba de
protones o ranitidina) para lograr un medio alcalino, necesario
para su mejor efecto.
Recomendaciones: 1. La insuficiencia excrina y endcrina ocurre
hasta en el 50% de los casos luego de la necrosectoma pancretica,
2. La insuficiencia endcrina debe ser tratada con hipoglucemiantes
orales o con insulina y la insuficiencia excrina con el aporte de
enzimas pancreticas dosificadas segn el requerimiento de cada
paciente

4.b. DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL

La necrosectoma con packing y curaciones seriadas se
acompaa de eventracin postoperatoria en un 80% de los
casos. Estos defectos de pared deben ser resueltos una vez
que la respuesta inflamatoria haya sido superada, que haya
disminuido el edema, que el paciente tenga un buen estado
nutricional y que no exista fstula de intestino delgado o de
colon. En general estas condiciones se dan a los 12 meses de
la ciruga. Antes de realizar la eventroplasta es necesario
realizar una TAC de abdomen para descartar enfermedad
pancretica residual.
Recomendaciones: . La necrosectoma con packing se acompaa en
el 80% de los casos de eventracin. Este defecto de pared debe ser
solucionado a los 12 meses de la ciruga, una vez que haya sido
superada la respuesta inflamatoria y descartado patologa residual
con una TAC de abdomen.

4.c CONDUCTO PANCRETICO DESCONECTADO

Se define como la ausencia de continuidad ductal entre un
sector de pncreas viable y el tubo digestivo. Luego de
algunos ataques graves de pancreatitis aguda se producira
una necrosis
completa en zonas vulnerables del pncreas como son el
istmo y la parte proximal del cuerpo pancretico. La necrosis
en ese sector provoca la necrosis del Wirsung con la

consecuente desconexin del sistema ductal. El pncreas

proximal se mantiene viable con la eliminacin de jugo
pancretico por la va natural.
Este jugo pancretico pasa en un pequeo porcentaje hacia la
cabeza del pncreas y luego hacia el duodeno, ya que su
continuidad no est afectada. Pero la mayor parte del lquido
pancretico se dirige hacia el retroperitoneo generando las
complicaciones que caracterizan al conducto pancretico
desconectado. El tipo de complicacin que se desarrolla
depende de la respuesta inflamatoria que genera el paciente,
de la forma de cicatrizacin y la extensin de la necrosis. Los
tipos de complicaciones incluyen el seudoquiste
postnecrosectoma, la fstula pancretica externa y el
desarrollo de pancreatitis crnica.
El diagnstico se hace con Tomografa Axial Computada (TAC),
colangiopancreatorresonancia y con fistulografa (en caso de
existir una fstula pancretica externa). En la TAC dinmica se
observa la ausencia de parnquima pancretico en la regin
central del pncreas (cuello o porcin proximal del cuerpo del
pncreas) o la presencia de una coleccin lquida
centropancretica y la visualizacin de un segmento
pancretico viable distal. En la pancreatorresonancia, la
identificacin de una falta de continuidad del conducto
pancretico principal que produce una desconexin de la
porcin proximal con la distal. En la fistulografa, la
demostracin del relleno de la porcin distal del conducto
pancretico sin comunicacin con la porcin proximal ni con el
tubo digestivo
El tratamiento consiste en resecar el sector de pncreas
izquierdo desconectado o en redireccionar el jugo pancretico
hacia el tubo digestivo por va endoscpica o quirrgica. Si el
pncreas izquierdo viable es pequeo puede llegar a
atrofiarse en forma espontnea.
4.3.a Seudoquistes post necrosectoma: Se los define como toda
coleccin lquida con tamao superior a 4 cm. Estos seudoquistes
post necrosectoma se caracterizan por la ausencia de necrosis

pancretica en su interior y por presentar paredes finas debido que su

origen no es de causa inflamatoria. Estos seudoquistes aumentan de
tamao en forma paulatina debido a que se encuentra alimentado
directamente por el pncreas izquierdo viable. Esto tambin
explicara la tendencia a su perforacin espontnea y a la recidiva.

El diagnstico se realiza con ecografa, TAC y

colangiopancreatorresonancia. En estos estudios se evidencia
la coleccin lquida y la presencia de un sector de pncreas
proximal con buena perfusin.
El tratamiento consiste en el drenaje del seudoquiste hacia el
tubo digestivo mediante anastomosis endoscpica o
quirrgica.
Recomendaciones: 1. Se los define como toda coleccin lquida con
tamao superior a 4 cm. Estos seudoquistes se caracterizan por su
pared fina y por la ausencia de necrosis en su interior, 2. El
diagnstico se realiza con TAC y ecografa. 3. El tratamiento consiste
en el drenaje del seudoquiste hacia el tubo digestivo.
4.3.b Fstula pancretica externa: Otra de las formas clnicas que
caracterizan al conducto pancretico desconectado es la fstula
pancretica externa. El diagnstico es con la clnica y siempre se
debe realizar una fistulografa para evaluar el sistema ductal,
determinar si es una fstula lateral o terminal y evaluar la presencia o
no de cavidades intermedias.

La fstula lateral se origina por una necrosis que afecta a

ramas laterales del sistema ductal, existiendo pasaje de jugo
pancretico hacia el duodeno. Esta fstula en general se agota
en forma espontnea o bien con el uso de octetride. Si con
este tratamiento la fstula persiste, se puede intentar la
colocacin de un stent en el conducto de Wirsung para
disminuir el dbito. Es poco frecuente que la fstula lateral
requiera tratamiento quirrgico para su resolucin.
La fstula terminal es causada por una lesin del sistema
ductal principal y est caracterizada por una ausencia de
comunicacin de la porcin viable de parnquima con el tubo

digestivo. Esta fstula difcilmente cierre en forma espontnea,

por lo tanto el tratamiento quirrgico es de eleccin.
Las opciones teraputicas incluyen la reseccin del pncreas
izquierdo viable y la derivacin de la fstula hacia el tubo
digestivo (trayectogastroanastomosis o
trayectoyeyunoanastomosis en Y de Roux). Las condiciones
para realizar este tratamiento es un trayecto fistuloso bien
formado, sin fugas de contraste en la fistulografa y una
comunicacin franca con el sistema ductal. El tiempo
necesario para que esto ocurra debe ser superior a 25
semanas.
Recomendaciones: 1. La fstula pancretica externa puede ser
lateral o terminal, 2. El diagnstico se realiza con una fistulografa por
el trayecto. Fistuloso, 3. La fstula lateral se soluciona con

tratamiento mdico, mediante la administracin de octetrido

(0.3 ml/da separados en 3 dosis) o en algunos casos con la
colocacin de un stent en el conducto de Wirsung para
disminuir el dbito, 4. Las opciones teraputicas para la fstula
terminal incluyen la reseccin del pncreas izquierdo viable y
la derivacin de la fstula hacia el tubo digestivo
(trayectogastroanastomosis o trayectoyeyunoanastomosis en
Y de Roux).
4.3.c Pancreatitis crnica: El bloqueo de la salida del lquido
pancretico del segmento de pncreas izquierdo viable provocada por
la estenosis del conducto, lleva al desarrollo de pancreatitis crnica.
La obstruccin crnica del conducto genera una inflamacin
progresiva del pncreas proximal con la consecuente atrofia del
mismo.

El diagnstico se realiza con colangiopancreatorresonancia,

donde se observa estenosis y dilatacin proximal del conducto
de Wirsung y de sus ramas laterales.
El tratamiento depende de la dilatacin del conducto
pancretico. Se realiza pancreaticoyeyuno anastomosis
cuando el conducto mide ms de 6mm o reseccin del muon
izquierdo enfermo cuando no existe dilatacin ductal.

Recomendaciones: 1. La pancreatitis crnica es secundaria a una

obstruccin crnica del sistema ductal llevando a la atrofia del
parnquima. 2. El diagnstico se realiza con
colangiopancreatorresonancia, donde se observa estenosis y
dilatacin proximal del conducto de Wirsung y de sus ramas laterales.
3. El tratamiento quirrgico de esta complicacin es la reseccin del
segmento de pncreas izquierdo con inflamacin crnica o la
anastomosis del Wirsung con el yeyuno.