HISTORIA CLNICA

DATOS DE AFILIACION
Hospital:
Sala:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Ocupacion
Anterior/Actual.Estado Civil:
Hijos:
Lugar de nacimiento:
Procedencia:
Residencia:
Instruccin:
Fecha de ingreso:
Fecha y hora de la HC:
Familiares:

HLV
San Guillermo
Ladines Torres Olmer Lider
56
Masculino
Mestiza
Comerciante
Casado
3
Canton Samborondon
Gquil-Guayas
Gquil-Guayas
Secundaria
Gquil, del 2015
Gquil, 20 de Agosto del 2015
-

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor lumbar (ciruga programada).
ENFERMEDAD ACTUAL
Pcte de sexo masculino de 18 aos, con cuadro clnico aproximado de 1 ao de
evolucin caracterizado por dolor en angulo costovertebral derecho, de
intensidad moderada 10/10, que se irradiaba a flanco y testculo derecho. Sin
sintomatologa asociado. Refiere que mientras orinaba expulso un calculo.
INTERROGATORIO POR APARATOS
Nefro-urinario:
Digestivo:
Genital:
Respiratorio:
Cardiovascular:
Linfohematopoyetico:
Osteomuscular:
Nervioso:

Dolor
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA

ANTESCEDENTES
Personales:

Fisiolgicos.-

Parto.Lactancia.Inmunizaciones.Catarsis.Diuresis.Actividad sexual. Patolgicos.Infancia/Adulto.Alergias.Traumas.Qx.Familiares:

Madre. Padres. Otros.-

Cesrea
8 Meses
Completas
Normal
Normal
No
HTA
No refiere
No refiere
Apendicectomia.
No refiere
No refiere
-

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

Alimentacin.Alcohol.Tabaco.Drogas.Actividad Fsica.Vivienda.Numero de habitantes.Mascotas.Servicios bsicos.-

Variada
No
No
No
No
Cemento
2
No
No

EXAMEN FISICO GENERAL

Actitud:
Posicin:
Facie:
Biotipo morfolgico:
Estado nutricional:
Peso:
Talla:
Orientacin t/e:

Activo electivo
Decubito dorsal
Normal
Leptosmico
Normal
60 kgs.
1,65 mts.
Orientado

Signos Vitales:

130/70

Tensin
arterial. Pulso. Temperatura. F. respiratoria.-

78
36
20

EXAMEN FISICO REGIONAL

Cabeza:
Cuello:
Trax:
Anterior.Posterior.Abdomen:
Extremidades
Superior.Inferior.Genitales externos:

Normocefalo
Simtrico
Simtrico
Simtrico
Cicatriz en FID, blando depresible a la palpacion.
Simtrico
Simtrico
No se examino

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Imgenes:

Biometra hemtica, TTP, TP, AFP, GCH, EGO

Rx de abdomen convencional, Ecografa

DIAGNOSTICO
Definitivo:

Litiasis renal.

APELLIDO
PATERNO
Ladines
FECHA

APELLIDO

APAELLIDO
MATERNO
Torres
HORA

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

Olmer

Lider

EVOLUCION

APAELLIDO

PRIMER NOMBRE

PRESCRIPCION

MEDICAME
NTOS

SEGUNDO NOMBRE

PATERNO
Ladines
FECHA
DE
INFORM
E

HORA

MATERNO
Torres

SERVICI
O

Olmer

CAMA

SALA

10

San
Guillerm
o

SOLICITA
NTE

Lider
PRIORIDAD

Ur
g

Norm
al

ENTREG
A

Contr
ol

ESTUDIO IMAGENOLOGICO REALIZADO

RX
CONVENCIONA
L

TOMOGR
AFIA

RMN

ECOGRA
FIA

PROCEDIMIE
NTOS

OTRO
S

DESCRIBIR

INFORME DE IMAGENOLOGIA

DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO
Litiasis renal

CIE

APELLIDO
PATERNO

APAELLIDO
MATERNO

PRIMER
NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

Coello

Javier

Luis

Anthony

FECHA DE
INFORME

HORA

SERVICIO

CAMA

SALA

10

San
Guillermo

SOLICITAN
TE

CI

PRIORIDAD
Ur
g

Normal

ENTREGA

Control

ESTUDIO IMAGENOLOGICO REALIZADO

RX
CONVENCIONAL

TOMOGRAFI
A

RMN

ECOGRAFIA

PROCEDIMIENTO
S

OTROS

ECO

DESCRIBIR

INFORME DE IMAGENOLOGIA

FECH
A

HORA

SERV
ICIO

SALA

CAM
A

SOLI
CITA
NTE
San

PRIORIDAD
10

Ur

Guillerm
o

HEMATOLOGICO
HCT

37.4

HGB g/dl

Velocidad de
sedimentacin
Plaquetas:

346 000
QUIMICA
12.49
1.017

UROANALISIS

Leucocitos
Densidad
pH

Linfocitos

Protena

Glucosa
Monocitos

Glucosa

5
Urea
0.78
Baso %:
75
Creatinina

1.29

Cetona

Neutro.%:
Hemoglobina
Bilirrubina

Eosin %:

Urobilingeno
Nitrito

12

Normal
Mono

%:

0.3

6.1
Hongos

Atipi. %:

Negativo

HCM

28

Reticulocitos

CHCM

32.1

Dropanocitos

10155indirecto

Bacterias

Linfo %;
Normal

87.2

RESULT
U DE MED
V. REFER
Neutrofilos 10.69
O
Leucocitos
PC
500 Grupo- F Rh
90
Mg/dL
70-100
+
Piocitos PC
.
Mg/dL 0.2115
Anisocitosi
Coombs16-48
Eritrocitos
PC
5.7
2.72
Mg/dL
s
directo 0.5-1.3
Cel bajas
0.6 Coombs
10.1
Poiquilocit. -

Negativo

83.3

VCM

Moco
Cristales

Microcitosi
s
Policromat.

Cilindros

RECORD

.
0.04

Cirujano

Dr. Luzuriaga

Tipo de ciruga

Pielolitotomia derecha

Anestesiologo

Dra. R. Castillo

Tipo de anestesia

DESCRIPCION.-

General.