AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS EN EL PROCESO DE FACTURACION

TUTOR
HERMES CORDERO
DIPLOMADO
GESTION DE LA CALIDAD

CORPORACION UNIVERSITARIA EMPRESARIAL DE SALAMNCA

ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
SEMESTRE X
2015

INTRODUCCION

La auditoria de cuentas mdicas en facturacin es primordial para el

funcionamiento de dichos cobros de cuenta que se mencionaran en el
siguiente trabajo, para verificar y evaluar los procedimientos y gestin de
cobro para evitar y corregir las irregularidades que se puedan presentar en
una institucin.

1. DE QUE TRATAN LOS MANUALES DE AUDITORIA DE CUENTAS

MEDICAS?

EL concepto principal de los manuales es que es una herramienta

didctica y una gua clara en cuanto a los requisitos, trminos y
condiciones que establece la EPS ISS para la presentacin de cuentas
correspondientes a la prestacin de servicios de salud prestados a los
afiliados, con base a este concepto podemos decir que trata sobre las
personas jurdicas que han prestado servicios de salud a usuarios
afiliados a la EPS, podrn presentar su cuenta de cobro con los
soportes que acrediten la prestacin del servicio, cuyo fin debe ser
revisados y auditados para su posible diligencia de pago.
2. EXPLIQUE CUAL ES EL OBJETIVO GENERAL DEL PROCESO DE
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS?
Auditar las cuentas presentadas por las Instituciones prestadores de servicios
de salud, hacer un anlisis acerca de la informacin obtenida y por ende hacer
una evaluacin para dar posibles recomendaciones que ayuden al
mejoramiento de este proceso, para verificar que:
El Servicio de Salud prestado fue recibido por el usuario afiliado a la EPS-ISS.
El servicio de Salud fue autorizado por la EPS-ISS
El servicio de Salud prestado fue concordante y pertinente de acuerdo con las
disposiciones vigentes dando cumplimiento a las disposiciones legales.
3. DESCRIBA LOS OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROCESO DE
AUDTORIA DE CUENTAS MEDICAS?
- Garantizar la revisin de las cuentas mdicas de forma estandarizada y
eficaz, y documentar los procedimientos con base en los cuales se desarrollan
las actividades de auditora de cuentas.
- Generar como producto final el certificado para Pago dirigido al rea de
Cuentas por Pagar que refleje los valores auditados, que la EPS ISS cancelar
por servicios de salud prestados a los usuarios en un determinado periodo.
- Suministrar informacin de carcter financiero, contable y administrativo que
apoye la gestin de la Vicepresidencia EPS
- Ajustar el proceso de Auditora de Cuentas de la EPS-ISS a las disposiciones
legales vigentes.
- A travs de los indicadores de gestin detectar problemas que afecten la
fluidez del proceso.
- Minimizar los riesgos de tipo administrativo, financiero y operativo que se
puedan presentar durante el proceso de Auditoria

4. EXPLIQUE EL CONCEPTO DE ATENCION INICIAL DE URGENCIAS?

Son las acciones realizadas a una persona con patologa de urgencia y que
tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnstico de
impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de
atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin
inicial de urgencias, al tenor de los principios ticos y las normas que
determinen las acciones y el comportamiento del personal de salud.1
La atencin inicial de urgencias solamente se debe utilizar en casos de
situaciones de salud que requieran atencin inmediata y que comprometan
la vida o funcionalidad de la persona, en caso de presentar una urgencia,
debe dirigirse a la entidad de salud sea cualquier institucin de salud del
pas, es responsabilidad de la entidad sobre el paciente mientras no se haya
dado de alta; despus de ello es responsabilidad del paciente.
5. QUE ES ACCIDENTE DE TRABAJO?
Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin
orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez o muerte.
Es tambin Accidente de Trabajo aquel que se produce durante
la ejecucin de rdenes del empleador, o durante la ejecucin
de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y horas de
trabajo.

Accidente de Trabajo: El que se produzca durante el traslado de los

trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa,
cuando el transporte lo suministre el empleador.

6. DEFINA Y EXPLIQUE EL CONCEPTO DE ACCIDENTE DE TRANSITO?

1

Todo suceso ocasionado en el que haya intervenido un vehculo automotor,

en una va pblica o privada con acceso al pblico, destinada al trnsito de
vehculos, personas y/o animales y que como consecuencia de su circulacin o
trnsito que por violacin de un precepto legal reglamento de trnsito,
causa dao en la integridad fsica de las personas.
En un concepto general accidente de trnsito es un hecho eventual,
imprevisto,
que
genera
una
desgracia
o
un
dao.
En materia de trnsito accidente es el suceso imprevisto producido por la
participacin de un vehculo o ms en las vas o carreteras y que ocasiona
daos materiales o lesiones a personas.
7. EXPLIQUE EL CONCEPTO DE CONJUNTO DE ATENCION POR TARIFA
INTEGRAL
Es la

consolidacin

de

actividades, intervenciones,

procedimientos y

suministros, necesarios para las soluciones integrales del paciente, de un

problema especfico de salud, que debidamente cuantificadas y valorizadas
arrojan un valor total constante e invariable que la EPS reconoce al prestador
por cada caso atendido.

8. EXPLIQUE EL CONCEPTO DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS

COPAGOS
Es un aporte en dinero, definido por la ley (acuerdo 260 del 4 de Febrero de
2004 de CNSSS), que corresponde a una parte del valor del servicio y este a
su vez tiene como finalidad ayudar a financiar al sistema. Se cobra COPAGO
en todos los servicios del POSC en los que no se cobra Cuotas Moderadoras.
Los COPAGOS son cancelados por el beneficiario con base en el Ingreso Base
de Cotizacin de acuerdo con los rasgos establecidos por la ley y corresponden
a un porcentaje de valor

que paga el usuario del servicio que se va a utilizar

en el momento que le den la autorizacin del servicio, se le

porcentaje que debe pagar sobre el valor de la cuenta.

CUOTAS MODERADORAS

informa el

Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizacin

del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en
los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral
desarrollados por las EPS.
Las cuotas moderadoras son aplicables a los afiliados cotizantes y a sus
beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarn nica y exclusivamente a
los afiliados beneficiarios y pagaran lo que esta estipulado en la ley.

9. EXPLIQUE EL CONCEPTO DE ENFERMEDADES CATASTROFICAS O

RUINOSAS
Son patologas que representan una alta complejidad tcnica en su
manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su
tratamiento. Estas enfermedades pueden implicar un alto riesgo en la
recuperacin y hasta causan la muerte del paciente y incurre en
gastos sumamente costosos para los mismos.
Dentro de este nivel estn estos procedimientos.
Trasplante renal
Dilisis
Neurociruga, sistema nervioso
Ciruga cardiaca
Reemplazos articulares
Manejo del gran quemado
Manejo del trauma mayor
Manejo de pacientes infectados por VIH
Quimioterapia y radioterapia para el cncer
Manejo de
intensivos

pacientes

en

unidad

10. QUE ES ENFERMEDAD PROFESIONAL Y EXPLIQUE

de

cuidados

Se considera Enfermedad Profesional todo estado patolgico permanente o

temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase
de trabajo que desempea el trabajador, o del medio en que se ha visto
obligado a trabajar, y que haya sido determinada como Enfermedad
Profesional por el gobierno nacional
Se denomina enfermedad profesional a una enfermedad producida a
consecuencia de las condiciones laborales, producida por el ejercicio habitual
de una ocupacin, con efectos perjudiciales para la salud del trabajador en las
diferentes condiciones del trabajo.
11. DEFINE Y EXPLICA EL CONCEPTO DE EPICRISIS

Es el resumen de la historia clnica del paciente que ha recibido servicios

de urgencia con observacin o de hospitalizacin
Es donde se registran los Datos Clnicos. Adems de los datos ya
especificados con respecto a los motivos de internacin y de egreso los
cuales se ingresan codificados. Podemos ingresar las evoluciones clnicas
durante la internacin para lo cual debemos completar primero
correctamente los datos del paciente en el formulario de datos personales
de paciente
12. QUE ES FOSYGA Y CUALES SON SUS SUBCUENTAS
La Ley 100 de 1.993 cre el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA
para garantizar la compensacin entre las personas de diferentes
ingresos y riesgos, la solidaridad del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y cubrir los riesgos catastrficos y los accidentes de
trnsito.
En el Artculo 219 la citada ley defini la Estructura del FOSYGA en
subcuentas independientes, as:

De Compensacin Interna del Rgimen Contributivo

De solidaridad del rgimen de subsidios en salud

De promocin de la salud

Del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito,

segn el artculo 167 de esta Ley.

13. QUE ES GLOSA Y EXPLIQUE

Las glosas son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las
Instituciones prestadoras de servicios de salud IPS, originadas en
las inconsistencias detectadas en la revisin de las facturas y sus
respectivos soportes, las cuales pueden determinarse al interior de la
misma institucin o por las entidades con las cuales se hayan
celebrado contratos de prestacin de servicios, tales como: Empresas
promotoras de salud - EPS, Administradoras del rgimen subsidiado
ARS, Compaas de seguros, Direcciones seccionales de salud y otras
IPS.
Entre las glosas ms comunes se encuentran:
Documentos sin diligenciar o mal diligenciados
Documentos enmendados
Inconsistencias en los soportes anexos
Cobros sin la comprobacin de los derechos de usuario, tarjeta, cdula,
carnt
Falta de informacin estadstica
Errores en las liquidaciones, tarifas mal aplicadas, sumas mal realizadas
Falta de la relacin de pacientes
Falta de documentos
Prestacin de servicios adicionales a los establecidos en el contrato
Falta de pertinencia tcnico cientfica entre diagnstico y procedimientos
realizados y/o servicios prestados.

Las glosas son totales o parciales, las totales es donde se involucran

todas las cuentas e impiden la aceptacin y pago total de los servicios
prestados, parcial es cuando la observacin se realiza sobre uno o
unos servicios o procedimientos especficos, la aseguradora esta en la
obligacin de pagar los servicios no objetados o glosados.
14. COMO SE REALIZA LA EVALUACION DE GLOSAS

Los funcionarios designados para analizar y hacer el trmite de las

glosas, deben evaluar si la glosa es o no pertinente.

Glosa pertinente: Corresponde a aqulla que es adecuadamente justificada

por la entidad contratante. En este evento se procede a verificar si la causa
de la glosa es o no subsanable.
Subsanable: Se enmienda completando la documentacin o informacin
requerida, realizando las correcciones necesarias o formulando las
aclaraciones del caso.
No subsanable: Se procede a informar a la entidad contratante, su
aceptacin.
Glosa no pertinente: Corresponde a aqulla que no se encuentra
adecuadamente justificada. En este evento, se formula la respuesta
sustentando el rechazo
15. QUE ES HISTORIA CLINICA
La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin.
Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa
autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.
16. DEFINE Y EXPLIQUE EL CONCEPTO DE OBJECION

Se entiende por objecin el(los) argumento(s) utilizado(s) por la EPS-ISS

para manifestar una no conformidad, y segn el cual se opone a la
aceptacin parcial o total de una factura, y/o de sus soportes como
resultado de la revisin tcnica, por intermedio del funcionario responsable
de esta o del revisor externo.
La objecin solo afectar el valor de la factura individual cuando sta
corresponda a un solo paciente. En el evento que la objecin se formule
sobre una actividad, intervencin o procedimiento, incluido en una factura
global por el valor de la atencin de un grupo de pacientes, sta afectar

nicamente el valor total correspondiente a la atencin del paciente en

quin se identific el error.
La objecin nos sirve para dar nuestro punto de vista acerca de las facturas
para ayudar al proceso de revisin y se identifiquen as con mayor
presicion sus falencias.
17. QUE SE ENTIENDE POR PATOLOGIA
La patologa es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido,
es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o
desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas
acepciones, entre las que estn: todo lo que se siente o
experimenta, estado del alma, tristeza, pasin, padecimiento,
enfermedad.

18. DEFINE Y EXPLIQUE EL CONCEPTO DE PERTINENCIA MDICA

Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica, y sus efectos
secundarios son menores que los beneficios potenciales.
19. QUE SE ENTIENDE POR PRESTADOR
Defnanse como prestadores de servicios de salud a las instituciones
prestadoras de servicios de salud, los profesionales independientes de salud y
los servicios de transporte especial de pacientes.
20. DEFINA Y EXPLIQUE EL CONCEPTO DE RIESGO PROFESIONALES
Son Riesgos Profesionales la posibilidad accidente que se produce como consecuencia
directa del trabajo o labor desempeada, y la enfermedad que haya sido catalogada
como profesional por el Gobierno Nacional.
Este concepto quiere decir que cuando las personas estn trabajando y sufren un
accidente, y este le genera enfermedad la entidad en que labora deber tenerlo afiliado a
una ARP para un posible evento y si no es as, deber responder por cualquier
calamidad que ocurra.
21. QUE SON LOS RIPS

Es el conjunto de datos mnimos y bsicos que el Sistema General de

Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de direccin,
regulacin y control y como soporte de la venta de servicio, cuya
denominacin estructura y caractersticas se ha unificado y
estandarizado para todas las entidades. Los datos de este registro se
refieren a la identificacin del prestador del servicio de salud, del
usuario que lo recibe, de la prestacin del servicio propiamente dicho
y
del
motivo
que
origin
su
prestacin:
Diagnstico y causa externa.

22. DEFINE Y
QUIRURGICOS

DIGA

CUALES

SON

LOS

SERVICIOS

MEDICO

Se entienden por servicios mdico- quirrgicos todos aquellos

servicios destinados a lograr la estabilizacin del paciente, el
tratamiento de las patologas resultantes de manera directa del
evento terrorista, catastrfico accidente de transito y a la
rehabilitacin de las secuelas producidas.
Los servicios
actividades:

mdicos

quirrgicos

comprenden

las

siguientes

Atencin de Urgencias
Hospitalizacin
Suministro de material mdico-quirrgico, osteosntesis,
rtesis y prtesis
Suministro de medicamentos
Tratamiento y procedimientos quirrgicos
Servicio de diagnstico
23. DEFINE Y MENCIONE QUE SON SERVICIOS DE PROMOCION Y
PREVENCION
La Promocin de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad son todas
aquellas acciones, procedimientos e intervenciones integrales,
orientadas a que la poblacin, como individuos y como familias,
mejoren sus condiciones para vivir y disfrutar de una vida saludable,
y para mantenerse sanos.
El propsito de los programas de Promocin y Prevencin es ofrecer
servicios integrales que potencial icen la salud de los afiliados y sus

familias, y promuevan en ellos una vida ms digna, feliz, placentera y

productiva.
Por su naturaleza, estos programas son una responsabilidad
compartida entre las personas, las familias, las organizaciones, las
IPS y la EPS.

24. QUE ES UNA URGENCIA

Es la alteracin de la integridad fsica, funcional y/o psquica por
cualquier causa con diversos grados de severidad, que
comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que
requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud, a fin
de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes
o futuras.2
25. A QUIEN SE LE DENOMINA USUARIO

Se le denomina usuario al:

El afiliado cotizante o beneficiario, el dependiente adicional, el particular
cubierto por un convenio suscrito por la EPS o el paciente a quien se
ordene brindar un servicio por orden judicial; igualmente, el prestador
interno cuando corresponda a la venta de un servicio a personas naturales o
jurdicas distintas al ISS.
26. DEFINA QUE ES UNA FACTURA Y QUE ELEMENTO DEBE
TENER LA FACTURA INDIVIDUAL
Es el documento (ttulo valor), expedido por un prestador de servicios de
salud (interno o externo), en el que se cuantifica el valor de los servicios
brindados a los usuarios del ISS, con el lleno de los requisitos mnimos de
Ley

ELEMENTOS DE LA FACTURA INDIVIDUAL

Cdigo de la EPS, IPS y ARP -ISS como entidad responsable del pago,
segn el caso.
2

Cdigo de identificacin del prestador del servicio asignado por la

Direccin Territorial de Salud al efectuar la declaracin de requisitos
esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaracin de requisitos
esenciales por no disponer de infraestructura, el cdigo ser igual a su
nmero de identificacin.
Nombre completo del paciente, nmero de afiliacin y/o de identificacin
(C.C., T.I, C.E.).
Cdigo de los servicios objeto de facturacin
Nmero de la pliza del seguro obligatorio de accidente de trnsito, cuando
se trate de atencin originada por este evento.
Mes al que corresponden los servicios objeto de facturacin.
Nmero del contrato de prestacin de servicios de salud, aceptacin de
oferta o acuerdo de gestin, cuando fuere del caso.
Descripcin especfica de las actividades, intervenciones o procedimientos
objeto de la atencin y su valor.
Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar a ello.
Descripcin del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando haya
lugar a ello.
Firma o huella del paciente o firma de quien lo represente.
Firma del representante legal (o quien haga sus veces) o del prestador si
fuere persona natural.

27. QUE ES UNA FACTURA GLOBAL

Es el documento con el lleno de los requisitos mnimos legales en el cual el

prestador externo (rgimen comn o simplificado), cuando no utilice la
factura individual, registra por cada cdigo de facturacin el valor total de
la atencin suministrada a un grupo de usuarios durante el periodo objeto
de facturacin. Llevar adems el registro de los siguientes datos:

 Cdigo de la EPS, IPS o ARP como entidad responsable del pago,

segn el caso.
Cdigo de identificacin del prestador del servicio asignado por
la Direccin Territorial de Salud al efectuar la declaracin de
requisitos esenciales. Si el prestador independiente no hizo
declaracin de requisitos esenciales por no disponer de
infraestructura, el cdigo ser igual al nmero de identificacin.
Cdigo de los servicios objeto de facturacin.
Nmero de la pliza del seguro obligatorio de accidente de
trnsito, cuando se trate de atencin originada por este evento.
Mes al que corresponden los servicios objeto de facturacin.
Nmero del contrato de prestacin de servicios de salud o
aceptacin de oferta, cuando fuere del caso.
Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya
lugar a ello.
Descripcin del correspondiente impuesto sobre las ventas,
cuando hay a lugar a ello.
Firma del representante legal (o de quien ste delegue) o del
prestador si fuere persona natural.
Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas.
28. DESCRIBA LA CODIFICACION DE LOS SERVICOS DE SALUD
los servicios de salud se clasifican y se codifican de la siguiente manera:

Servicios de urgencia o programados.

Servicios de urgencia y/o programados prestados en atencin de eventos
de salud originados en accidente de trnsito o evento catastrfico.
Servicios prestados en cumplimiento de acciones de proteccin especfica,
deteccin temprana y atencin de enfermedades de inters en salud pblica
(promocin y prevencin).
Servicios prestados en desarrollo de un contrato celebrado en el Nivel
Nacional.
Servicios no incluidos en el POS, prestados por la EPS-ISS en acatamiento
de sentencia judicial o fallo de accin de tutela.
Servicios por eventos originados en Riesgos Profesionales (Accidente de
Trabajo o Enfermedad Profesional).

 Servicios que hacen parte de tratamientos de alto costo en atencin de

enfermedades ruinosas y catastrficas.

29. COMENTE LAS DISPOSICIONES GENERALES ACERCA DE LA

RECEPCION DE CUENTAS.

La recepcin de cuentas, se podr facturar por periodos

mensuales e incluir la totalidad de los servicios prestados,
al igual las facturas o formatos de valoracin son los que
representan en medio fsico
eso quiere decir con los
documentos correspondientes, estas debern corresponder
a los servicios prestados a los usuarios que hayan
culminado su tratamiento.
Con la facturacin se deben presentar los documentos y requisitos que a
continuacin se detallan:
Facturas y/o formatos de valoracin.
Se presentarn dentro de la carpeta del respectivo cdigo de facturacin
junto con sus soportes, en estricto orden cronolgico de acuerdo con la
fecha de su expedicin3 la cual debe corresponder a la fecha de prestacin
de los servicios.
Relacin consolidada en medio fsico de las facturas
individuales o de los formatos de valoracin por paciente.
30. EXPLIQUE COMO SE HACE A FACTURACION DE SERVICIOS
PRESTADOS COMO CONJUNTO DE ATENCION POR TARIFA INTEGRAL

Se factura bajo la modalidad del conjunto de atencin en salud por

tarifa integral se presenta por cada cdigo de facturacin en
carpetas separadas en relacin con la de las actividades.
31. DETERMINE DE QUIEN ES LA RESPONSABILIDAD DE LA CUSTODIA
DE DOCUMENTOS SOPORTES DE LA ATENCION.
Es responsabilidad del prestador que bajo su custodia por los
trminos de ley todo documento que se genere durante la atencin
del asegurado, distinto a los exigidos para la presentacin de la
respectiva facturacin y los que enva a la IPS donde se origin la
orden de servicio, como respuesta a stas; obligacin que queda
3

implcita en el respectivo contrato, convenio, aceptacin de oferta o

acuerdo de gestin.
32. QUE ASPECTOS SE ESTABLECEN EN LA RELACION DE PROCESOS
DE LA PRIMERA FASE

Los aspectos de la primera fase son:

Si los servicios prestados corresponden al periodo de vigencia del contrato,
convenio, aceptacin de oferta o acuerdo de gestin.
Existencia de los documentos soporte con los requisitos exigidos en este
Manual.
Concordancia de los servicios prestados frente al cdigo de facturacin y
tarifas pactadas (conjunto o actividad) o con relacin al Manual de Tarifas
del Gobierno Nacional, cuando se trate de casos originados por accidente
de trnsito, desastres naturales o atentados terroristas.
Verificacin de los valores unitarios frente a la discriminacin de las
actividades prestadas y al total de la factura
33. QUE ASPECTOS SE ESTABLECEN EN LA SEGUNDA FASE

Los aspectos de la segunda fase son:

a) el objeto del contrato, convenio, aceptacin de oferta o acuerdo de
gestin.
b) lo ordenado, realizado o suministrado por el equipo de salud, en
relacin con la patologa del paciente.
c) los diferentes aspectos del manejo del paciente.
d) verificar si la actividad, procedimiento o intervencin hace parte del
POS o del Plan de Beneficios.
Esta revisin estar siempre a cargo de un profesional de la salud.
34. DETERMINE LOS PLAZOS PARA LA REVISION
El rea de revisin de la facturacin del negocio respectivo, tiene un
plazo de veinte (20) das calendario, contados a partir de la fecha de
radicacin de la facturacin, para hacer la respectiva revisin.
La distribucin del plazo para la revisin, en das calendario, ser la
siguiente:

Entrega de la facturacin por parte del rea de Cuentas

por Pagar a revisin de cuentas del negocio respectivo:
tres (3) das calendario.
Revisin tcnica (primera y segunda fase): catorce (14)
das calendario.
Expedicin para Cuentas por Pagar de la certificacin del
valora pagar y/o informe de objeciones al prestador: tres
(3) das calendario.

35. MENCIONE EL NUMERO DE MOTIVOS DE OBJECIONES

MOTIVOS DE OBJECIONES:

001 - Factura, relacin, orden y/o autorizacin de servicios, o cualquier

anexo de la facturacin, con enmendaduras o adulteraciones.
002- Facturas sin el cumplimiento de los requisitos legales establecidos en
el Estatuto Tributario.
003 - Factura, o documento soporte, diligenciado a lpiz.
004 - Inconsistencia de cualquiera de los datos registrados en la factura o
relacin, frente a la orden de servicio, autorizacin u otro documento
soporte.
005 - Atencin inicial y/o de urgencia prestada a una persona no afiliada a
la EPS o ARP del ISS.
006 - Orden y/o autorizacin de servicios correspondiente a otro prestador.
007- Servicio originado en accidente de trnsito o en evento catastrfico
que debe ser cobrado por el prestador a la aseguradora del vehculo o
al FOSYGA, por tratarse de un valor inferior a los topes cubiertos por
estas entidades.
008 -Facturas o formatos de valoracin, incompletos.
009 -Factura individual sin firma o huella del paciente, o firma de quien lo
represente.
010 -Relaciones, facturas o formatos de valoracin, que no renen los
requisitos generales y/o particulares de este Manual. (Numerales 3.2
y 3.3.)

011 -Relaciones, facturas o formatos de valoracin, sin firma del

representante legal del prestador o de quien haga sus veces.
012 - Factura o relacin, con nombre o razn social no coincidente con el
del prestador.
013 - No se estipula el perodo al que corresponde la prestacin del
servicio objeto de cobro.
014 - Valor en letras y nmeros no coincidentes o distintos al valor de la
sumatoria de la factura o facturacin.
015 - Factura o relacin, sin cdigo de los servicios objeto de facturacin
cdigo equivocado de acuerdo con los estipulados en este Manual
para el servicio prestado.
016- Cobro parcial del valor de la atencin prestada al paciente.
017- Servicio facturado con cargo a un cdigo de facturacin o perodo
diferente al que se est cobrando.
018 - Duplicacin del servicio cobrado (igual paciente y/o servicio).
019 - Procedimiento, intervencin, examen o actividad, sin registro de
cdigo.
020 - Error aritmtico en la liquidacin.
021 - Tarifas superiores o inferiores a las pactadas en la respectiva
relacin contractual.
022 - Liquidacin que no corresponde al Manual vigente en la fecha de
prestacin del servicio, segn cdigo de facturacin.
023 -Tarifa de estancia que excede el correspondiente al nivel de
complejidad del prestador.
024 -Facturas y formatos de valoracin sin los soportes correspondientes.
025 -Omisin de la constancia del pago (bono) de la cuota moderadora y
su valor no descontado de la factura.

026 -Liquidacin de medicamentos u otros suministros por valor superior

al establecido en el respectivo Manual de Tarifas o relacin
contractual.
027 - Liquidacin errnea de los procedimientos e intervenciones
(servicios profesionales, derechos de sala, materiales, etc...)
028 -Errores aritmticos en la conversin de los valores en SMDLV.
029 -Inconsistencias en la informacin sobre los Registros Individuales de
Prestacin de Servicios de Salud (RIPS), contenida en el medio
magntico.
030 -Valor de la facturacin que excede el saldo presupuestal del contrato.
031 -Valor del copago no descontado de la respectiva factura.
032 -Servicios prestados por fuera de vigencia del contrato.
033 -Servicios prestados con posterioridad a la declaratoria de
terminacin anticipada de contrato o de la caducidad del mismo.
034 -Servicios prestados luego de ser declarada la suspensin temporal
del contrato.
035- Servicios prestados que se facturan con cargo a un contrato posterior.
036 -Servicios prestados durante la vigencia del contrato, convenio o
aceptacin de oferta, que se facturan luego de su liquidacin.
037-Autorizacin expedida por un servidor del ISS distinto a los
competentes segn el contrato, convenio o aceptacin de oferta.
038- Orden o autorizacin de servicios segn el caso, sin la firma del
afiliado o quien lo represente, cuando se trate de factura global que
incluyan la atencin de varios pacientes.
039- Actividad, intervencin o procedimiento, no incluido en el POS o en
el Plan de Beneficios del ISS, que se preste por razn distinta al
cumplimiento de Sentencia Judicial, fallo de Accin de Tutela,
accidente de trabajo, enfermedad profesional o atencin de
urgencias.

040- Servicio no incluido en el objeto de la relacin contractual (contrato,

convenio, aceptacin de oferta, acuerdo de gestin), o en sus
modificaciones.
041- Cdigo del procedimiento o servicio inexistente o que no corresponde

al realizado.
042 -

Facturacin de servicios no prestados.

043 Falta concepto de junta mdico quirrgica en los casos que por
norma se exija.
044- Aceptar una orden o autorizacin de servicios incompleta, o
expedida con fecha posterior a la prestacin del servicio, o de
terminacin de la relacin contractual (contrato, convenio,
aceptacin de oferta, acuerdo de gestin).
045- Atencin prestada por fuera de los trminos establecidos, para el
cumplimiento del objeto de la orden y/o autorizacin de servicios.
046- Cobro por servicios originados en complicacin clnica imputable al
prestador.
047- Procedimientos, intervenciones o actividades realizados, que
exceden los incluidos en la orden o autorizacin de servicio.
048 Prctica de un procedimiento sin justificacin clnica.
049 -Falta de concepto del Comit de Farmacia y Teraputica para
prescripcin de medicamentos no incluidos en el POS o en el listado
oficial del ISS.
050- Suministros (sondas, catteres, material de osteosntesis,
medicamentos etc...) no indicados segn diagnstico o provistos en
cantidad excesiva para el servicio de que se trata.
051- Hospitalizacin sin justificacin originada en atencin de urgencias.
052- Estancia hospitalaria prolongada en UCI, sin justificacin clnica.
053- Inconsistencia en el diagnstico por edad o gnero del paciente.

054- Cobro de transporte en ambulancia para traslado de un paciente que

no lo requiere, o para la realizacin de un procedimiento o actividad
que, segn contrato, hace parte de un servicio de atencin integral.
055- Tipo de ambulancia utilizado de mayor complejidad al requerido por
el estado clnico del paciente.
056- Servicios que segn la relacin contractual (contrato, convenio,
aceptacin de oferta, acuerdo de gestin), se deben facturar por
conjunto de atencin y sin justificacin tcnica se liquidaron por
actividad.
057- Servicios que segn la relacin contractual (contrato, convenio,
aceptacin de oferta, acuerdo de gestin), se deben facturar por
actividad y se liquidaron por conjunto.
058- Cobro de servicios no previstos como adicionales en el respectivo

conjunto o liquidacin incorrecta de stos.

059- Cobro de intervenciones bilaterales o mltiples no procedentes.
060- Cuadro clnico que no corresponde con una patologa o lesin que
justifique la atencin inicial y/o de urgencias.
061- Atencin de urgencias derivada de una atencin inicial sin
autorizacin de la EPS, excepto cuando el usuario decide
voluntariamente continuar hospitalizado en la misma IPS.
062- Valor facturado por suministro, actividad, elemento o servicio,
incluido segn Manual de Tarifas como
componente de un valor
integral.
063- Atencin programada sin respaldo contractual.
064- Atencin programada sin la correspondiente orden y/o autorizacin
de servicios.

36. EXPLIQUE EL TRMITE DE LAS OBJECIONES

Las objeciones sern comunicadas al prestador a travs del funcionario

responsable de la revisin o del revisor externo dentro del trmino
establecido para ellos.

En ningn caso deben formularse objeciones adicionales diferentes a las

comunicadas inicialmente al prestador interno o externo.
Dentro de los veinte (20) das hbiles siguientes a la fecha de la
comunicacin de la objecin, bien sea aceptndola o sustentando el derecho
a su cobro, en su respuesta deber citar la siguiente informacin:
Nombre del prestador
No. De Radicacin de la cuenta
Fecha de notificacin IPS
No. Carpeta
Folio
Cdigo glosa
Las objeciones o glosas a las cuentas de cobro, son observaciones de
las aseguradoras por las inconsistencias detectadas en su revisin.
Cuando una cuenta presenta inconsistencia la aseguradora la
devuelve para su correccin, y los prestadores tienen la obligacin de
corregir dichas observaciones y dar respuesta dentro de los plazos
establecidos.

37. EXPLIQUE EL TRMITE DE LAS GLOSAS

El funcionario responsable del proceso de revisin, notificar diariamente el
valor de las glosas, la Gerencia Nacional de Contratacin de Servicios de Salud
o Gerencia seccional o la dependencia que haga sus veces, en cada negocio;
copia de este anexo deber reposar en el respectivo expediente.

Las glosas se pueden dar parciales o totales, las parciales en cuando se

trascribe y se le adjunta una copia a la cuenta y una copia para contabilidad
y el original para el prestador y la total se le da la original y se le anexa la
cuenta y una copia para contabilidad.

CONCLUSION
Este trabajo nos permite conocer a fondo la importancia de la auditoria en
una empresa por que se llevaran a cabo gestiones que permitan corregir
posibles falencias o errores, como aplicar de manera adecuada la
facturacin, y el cobro de las cuentas correspondientes, esto ayuda a una
empresa de tal manera al cumplimiento de sus objetivos.