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3. La realizacin de la RM:
De una manera muy simplificada, se introduce al paciente en el cilindro del
imn, dentro del cual hay un intenso y muy homogneo campo magntico. Se
le envan una serie de ondas de radio a intervalos (pulsos de radiofrecuencia).
Tienen lugar una serie de procesos fsicos que se conocen como excitacin
nuclear en los protones del paciente. Despus se desconecta el pulso o los
pulsos, y tienen lugar otra serie de procesos que se conocen como relajacin
nuclear, los cuales generan en el interior del paciente otra serie de ondas de
radio que la mquina recoge para formar la imagen.
Las secuencias de pulsos pertenecen principalmente a dos grandes familias:
las de eco de espn (spin-echo), y las de eco de gradiente (gradient-echo).
Todas son ingeniosas, muy variadas y de una exquisita complejidad. Hay
muchas maneras de enviar los pulsos para conseguir diferentes efectos, pero lo
importante es que al final se genera una imagen. Y como en la mayora de las
imgenes radiolgicas, la imagen est compuesta de una serie de pxeles y
estos pueden ser ms blancos o ms negros.
4. Valor del pixel:
Las estructuras por RM se describen como:
Isointensas
T1
T2
Flujo
Difusin.
Algunas son buenas para potenciar tanto en T1 como en T2 como en DP. Otras
son buenas slo para potenciar en uno de los tres factores. Hay muchas que
adems de potenciar consiguen algn tipo de efecto especial: anular el agua,
o anular la grasa, o hacer que todo se vea negro excepto la sangre que fluye
por los vasos, etc. De manera que la potenciacin de la imagen y los efectos
especiales son el resultado que se busca. La secuencia de pulsos es el mtodo
elegido (es el como envias los pulsos de radiofrecuencia para obtener ese
resultado):
Ms sobre la potenciacin:
En una secuencia potenciada en DP:
Las sustancias con DP alta sern HIPERintensas ( = blancas o ms claras).
-las sustancias con DP baja sern HIPOintensas ( = negras o ms oscuras).
En una secuencia potenciada en T2
Las sustancias con T2 largo sern HIPERintensas ( = blancas o ms claras).
Las sustancias con T2 corto sern HIPOintensas ( = negras o ms oscuras).
En una secuencia potenciada en T1
Las sustancias con T1 largo sern HIPOintensas ( = negras o ms oscuras).
Las sustancias con T1 corto sern HIPERintensas ( = blancas o ms claras).
a ms T2, ms hiper en T2
a menos T1, ms hiper en T1
El aparato dental del paciente, crea este vaco negro de seal y artefacta
mucho la imagen.
Intenso siempre (se ve siempre negro):
Calcio vs aire: puesto que ambas sustancias tienden a ser muy HIPOintensas,
no habr ocasiones para la confusin? La verdad es que es una posibilidad
ms terica que real, pues no suele presentarse oportunidad para el
diagnstico diferencial. Si se presentase, hay que recordar que el aire tiende a
moverse a la posicin antideclive.
En sec pot en T2, para que el edema en zonas con grasa no quede
camuflado
Ejemplo:
STIR
SPIR
Esteatosis focal.
Hay una lesin focal intraheptica, ms bien rara, que tiene grasa pero no
pierde seal en fase opuesta respecto a la fase. Cul puede ser?
Es el lipoma: el lipoma es prcticamente grasa pura. Exhibir un artefacto de
cancelacin en su borde, pero no pierde seal porque no contiene una mezcla
de agua y grasa i ntravoxel.
Lo bueno de la lista es que excluye las metstasis. Puede haber algn caso
excepcional de metstasis de liposarcomas, dermoides o similares, pero el
antecedente suele ser conocido. Si una lesin heptica contiene grasa, para
todos los efectos prcticos no es una metstasis.
Esta es una secuencia de eco de gradiente. Est potenciada en T2, pero eso es
evidente, porque el humor vtreo y el LCR brillan. Ntese que la grasa del tejido
subcutneo es oscura, como debe ser. La imagen en la protuberancia es un
cavernoma de tronco tpico. Los cavernomas son un tipo de malformacin
vascular que origina microsangrados. Los productos de degradacin crnicos
de la hemoglobina (ferritina, hemosiderina) contienen hierro y son
paramagnticos, y ocasionan un tpico vaco de seal.
El artefacto de susceptibilidad magntica es ms importante cuando se
potencia en T2 que cuando se potencia en T1. Y ms en eco de gradiente que
El flujo:
El flujo es asunto muy complejo. Baste con saber que los vasos tienden a verse
como estructuras tubulares con vaco de seal: tubos negros. El fenmeno
del vaco de flujo aumenta con la velocidad del flujo, con el tiempo de eco (uno
de los parmetros de una secuencia), y con la disminucin del grosor de corte.
Tambin existe el fenmeno inverso, el realce por flujo: a veces los vasos se
ven hiperintensos. Lo favorecen las circunstancias opuestas: flujo lento, TE
pequeo, cortes gruesos. El realce por flujo es mayor en las secuencias de eco
de gradiente.
T2 sin contraste T2 con SPIO
LA SANGRE:
La sangre de los hematomas pasa por diversos estadios de degradacin, que
originan intensidades de seales diferentes. El tema es bastante complicado.
El gadolinio y el manganeso:
Se utilizan como contrastes positivos, unidos a una sustancia quelante, que:
determina su farmacocintica
evita su toxicidad
Otros son extracelulares: viajan por los vasos, pero despus salen
tambin hacia el espacio extracelular extravascular. Las formas de Gd
ms usadas son de este tipo, y por tanto su distribucin se parece
mucho a la de los contrastes yodados que se utilizan en el tac y otras
tcnicas. Luego se eliminan por via renal.
Otros son mixtos: sirven tanto para obtener buenas imgenes dinmicas
en fase arterial, portal y tarda (como el yodo en el tac), pero luego
tienen una fase intracelular ms tarda, donde se acumulan en el
hepatocito.
Grasa
Moco y protenas
Gadolinio y Mn
8. Desventajas de la RM.
Menor resolucin espacial que el tac: (la RM tiene una gran resolucin
espacial, pero si se comparan las mquinas ms modernas de tac multicanal y
de resonancia magntica, la RM tiene menor resolucin espacial (no es tan
buena para poder discriminar dos puntos como diferentes), aunque, como se
ha mencionado, tiene una mayor resolucin de contraste (es posible una mayor
discriminacin entre sustancias de composicin similar).
Poca sensibilidad para el calcio.
El tac detecta y delimita mejor las calcificaciones que la RM. Si hay que
detectar calcificaciones en la pared de un quiste, el tac es ms sensible. Y es
mejor para detectar las alteraciones seas de la columna. En cambio, la RM es
mejor para detectar las alteraciones de las partes blandas (ej: de la mdula
espinal).
En campos por encima de 2 T, se han observado efectos biolgicos
reversibles como fatiga, dolores de cabeza, hipotensin e irritabilidad.
No se han observado efectos en los fetos. Sin embargo, se aconseja evaluar
caso por caso, e intentar evitar la resonancia en embarazadas en el primer
trimestre. Hoy en da se hacen resonancias fetales, pero la experiencia con
campos de 3T o mayores es limitada.
Peligro por proyectiles: las sustancias ferromagnticas pueden salir
disparadas hacia el imn:
clips, agujas, tijeras, bombonas de oxgeno, etc. Esto obliga a mantener
controlado el ambiente de trabajo. Si hay una emergencia mdica, es mejor
sacar al paciente de la sala antes de iniciar la reanimacin. Si hay una
emergencia grave, (ej: incendio, paciente aplastado por un carro metlico, etc)
es posible anular el campo magntico mediante una maniobra que se
denomina quench (se pulsa un botn de emergencia y el helio se escapa de
la mquina rpidamente, de manera que se pierde la superconductividad, deja
de haber corriente elctrica y el campo magntico cesa; estos quenchs
manuales pueden daar la mquina y slo se utilizan en casos extremos).
Ruido: la mquina de la RM genera mucho ruido, por lo que se suele proteger
al paciente con tapones o auriculares
-Las sustancias metlicas en el interior del cuerpo pueden generar artefactos,
calentarse, o moverse debido al campo magntico, poniendo en peligro la
salud del paciente. Por ello, hay contraindicaciones para la RM, y hay que
consultar con el radilogo siempre que un paciente sea portador de:
Clips vasculares intracraneales
Clips vasculares extracraneales
Coils, filtros, stents intravasculares
Puertos de acceso vascular
Vlvulas cardiacas protsicas
Implantes y materiales dentales
Implantes peneanos
Implantes otolgicos
Implantes oculares
Cuerpos extraos oculares ferrosos (no son raros en trabajadores del metal).
Balas, perdigones, metralla
Implantes ortopdicos (de cadera).Clips quirrgicos
Collarines y dispositivos similares
Neuroestimuladores
Estimuladores del crecimiento seo
Bombas implantables de difusin de medicamentos
Desfibriladores implantables
Marcapasos
Es conveniente saber el modelo exacto del dispositivo, pues el peligro potencial
de cada uno es distinto, y variable segn la situacin.. Por ejemplo, los
marcapasos son la contraindicacin ms absoluta, pero recientemente se han
diseado marcapasos compatibles, y hay protocolos para poder realizar RM con
relativa seguridad en pacientes seleccionados con marcapasos determinados.
Lo importante es que el mdico clnico conozca estas posibles
contraindicaciones para poder consultar con el radilogo y evaluar la relacin
entre el beneficio y el riesgo.
Durante la adquisicin de las imgenes, se deposita energa en el paciente,
que se libera en forma de calor, por lo que se produce elevacin de la
temperatura del cuerpo, que se mantiene dentro de unos lmites, y no suele
tener importancia si la termorregulacin es adecuada.
Claustrofobia: hay pacientes que no pueden soportar estar metidos en el
cilindro del imn. Hoy en da hay imanes abiertos, que se utilizan en parte
debido a este inconveniente.
Reacciones adversas a los contrastes: los quelatos de gadolinio son las
sustancias utilizadas ms a menudo como contrastes en la RM. Son muy
seguros y se han descrito muy pocas reacciones idiosincrsicas adversas.
Recientemente se ha visto que los pacientes con insuficiencia renal severa
(aclaramientos de creatinina <30 ml/min/173m2) tienen mayor riesgo de
desarrollar fibrosis sistmica nefrognica (una enfermedad rara pero
potencialmente grave) al administrarles algunos contrastes basados en el
gadolinio, por lo que se evita utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal
grave.
Artefactos: existen muchos artefactos. Los ms importantes son los de
movimiento. Los movimientos rtmicos (ej: cardiacos, respiratorios) pueden ser
en parte compensados. Los que son ms errticos (peristaltismo, paciente
inquieto) no pueden compensarse y a menudo resultan en una degradacin de
la imagen.
Tiempos de exploracin largos: las imgenes de un estudio de RM pueden
tardar bastante en adquirirse. Ello limita su uso en las urgencias. Es importante
tener una buena informacin por parte del clnico, para poder centrar el estudio
en lo relevante, en lugar de hacer exploraciones genricas.
2. Imanes abiertos:
Los imanes abiertos pueden tener distintas formas, con un bobinado superior y
otro inferior aguantando por un soprtese, creando un campo magntico
vertical perpendicular respecto al paciente; en forma de don UPS; en forma de
arco muy ligero con la camilla y su interior, etc. La finalidad de todos ellos es
evitar la claustrofobia, aumentar el confort del paciente y facilitar el acceso al
interior del imn para tcnicas intervencionistas. Adems, el ruido que
provocan los gradientes es el menor y disminuye el efecto SAR.
La principal objecin de estos imanes es la menor como gene y dar y reduccin
de la relacin seal-ruido que son compensadas con tiempos ms largos en
adquisicin de las secuencias. Hasta hace poco tiempo te diseos limitaba la
potencia del campo por debajo de los 0,5 teclas. Hoy en da existen equipos de
confederacin abierta de mediocampo.
Segn su potencia:
1. Imanes de mediocampo: su potencia es de 0,5 teslas (no se fabrican
actualmente).
2. Imanes de bajo campo: tienen una potencia menor de 0,5 T. Son utilizados
preferentemente para estudios del sistema msculo esqueltico y neurolgico
bsico.
Los artefactos producidos por objetos ferromagnticos son menores. Tanto los
equipos de mediocampo como de bajo campo tienen caractersticas similares:
el equipo, la instalacin y el mantenimiento son menos costosos (no utilizan
que crigenos) y generalmente requieren menos espacio. Los tiempos de
exploracin son ms largos y la resolucin espacial es menor. Estas
limitaciones condicionan un escaso desarrollo de aplicaciones avanzadas en
este campo.
peridicamente a su recarga.
Caractersticas: permiten alcanzar potencias de campo de entre 0,5 a 4 T
consumiendo muy poca corriente elctrica. Consiguen campos uniformes y
homogneos.
Pueden darse pequeas prdidas de homogeneidad a lo largo del tiempo
debido a la link lmites y ms resistencia la bobina principal, por lo que este
parmetro debe ser controlado regularmente por el servicio de mantenimiento
y aqu influye en la calidad de imagen.
Siguen siendo con costosos debido mantenimiento y recarga de helio es un
elemento escaso y por lo tanto caro.
Las distorsiones del campo magntico:
La mayora de los equipos de RM requieren un ajuste denominado shimming
que compensa las distorsiones del campo magntico producidas por
imperfecciones en la fabricacin o por la existencia de problemas locales:
proximidad de columnas de acero o de estaciones de metro, disposiciones
asimtricas de los metales
Para corregir estas distorsiones se utilizan elementos pasivos como placas
metlicas y elementos activos como bobinas de compensacin shimmingque crean pequeos campos que se suman/restan al principal.
.
BOBINAS DE GRADIENTE
Los gradientes son electroimanes resistivos que se superponen al imn
principal. stos crean un campo magntico variable que se suma/resta a B0.
Son muy ligeros, su potencia oscila entre 200 y 400 Gauss (20 a 40 Mt) y su
intensidad se mide en mTm o Gcm.
Un gradiente magntico consta de dos bobinados y el sistema dispone de tres
pares de ellas, un par para cada direccin del espacio, en los ejes X, Y, y Z. La
potencia que se aplica cada una de ellos se define en la secuencia de
exploracin.
La finalidad de lograr dientes es:
Producir una variacin lineal del campo a lo largo de cualquiera de los tres
ejes del espacio.
Servir para la seleccin de corte y la codificacin espacial de la muestra que
se va a explorar.
Minimizar los requerimientos de corriente y el depsito calrico ya que tienen
baja inductancia y baja resistencia.
Eficacia de los gradientes:
Adems de la potencia de los gradientes, para conocer su eficacia y sus
prestaciones se deben conocer:
Amplitud mxima o fuerza de gradiente, medida en milteselas por metro
(mT/m)
Rise time, o tiempo de subida, medido en milisegundos.
CONTRASTES POSITIVOS
GADOLINIO (GD)
Es un metal del grupo de los lantnidos con un nmero atmico de 64. Es un
contraste paramagntico inespecfico del espacio extracelular, no tiene
especificidad tisular ni se acumula en el pool sanguneo.
Tras un tiempo corto de paso intravascular difunde rpidamente al espacio
intersticial y posteriormente se excreta totalmente por va renal.
Acorta el T1: as, para un mismo que el resto la intensidad de las seales ms
orden del tejido que contiene gadolinio en el mismo tejido sin gadolinio.
Acorta el T2: as, para un mismo TE la intensidad de seal es menor en el tejido
con contraste que en el mismo tejido sin contraste.
La dosis habitual es de 0,1 mmol/kg de peso (0,2 cc/kg).
Si aumentamos la concentracin de gadolinio aumenta la seal pero slo hasta
cierto lmite es (mximo dosis triple) tras lo cual, aunque sigamos
incrementando la dosis, este aumento no es til y ac parece el efecto T2 y se
oscurece la regin de inters.
Agentes de contrastes inespecficos con gadolinio
Gd-DTPA Gd-DO3A Gd-DTPA-BMA Gd-DOTA
Todos stos son inespecficos del espacio extracelular, acortan el T1 y son
prcticamente inocuos.
En algunos casos de contraste puede ser administrado por va oral o rectal.
Los ms utilizados son los que se mezclan con el contenido gastrointestinal y
producen alteracin de seal
Los contraste positivo produce un aumento seal en la luz porque acorta el T1
o porque tienen un T1 corto, pero tambin aumenta los artefacto de
movimiento intestinal (para evitarlo se utiliza glucagn y/o escopolaminabuscapina).
Se administra gadolinio por va digestiva diluido el 1% es decir 1 cc de
gadolinio disuelto en 100 cc de suero fisiolgico o agua.
Al ser un contraste positivo va a producir un aumento de la seal ya que acorta
el T1
En la prctica se usa poco porque el agua produce similar efecto en las
secuencias potenciada en T2.
.
Agentes de contrastes especficos con gadolinio
an no comercializados en Espaa. Son especficos para el hgado: Gd EOBDTPA Gd BOPTA Multihance.
Son captados parcialmente por los hepatocitos y son eliminados
posteriormente por va renal y el hepato-biliar. Combinan las propiedades
inespecficas de gadolinio con la eliminacin heptica actuando as como
contraste positivo