CICLO MESTRUAL

HISTORIA
Plinio ( Siglo I D.C.) escribe la sangre menstrual es un veneno fatal que
corrompe y descompone la orina, hace perder las semillas de la fertilidad,
marchita las flores e hierbas del del jardn... si coincide con un eclipse de luna o
de sol los demonios resultantes son irremediables...El contacto con la sangre
menstrual hace que e l brillo del acero y el marfil desaparezcan... Su contacto
sirve de linimento para la gota, los tumores de partida, abcesos superficiales y
las secreciones del ojo...
Incluso en nuestros das...
No se debe baar o lavar la cabeza, corta la menstruacin. w - La sangre
se va a la cabeza.
No debe hacerse ejercicio en esos das.
No exponerse al sol.
No comer frutas ctricas ( limn )
No comer ciertas verduras ( Tomate )
SINONIMOS: estoy enferma, me vino, tengo la regla, me vino el
perodo, tengo el mes , me vino el asunto ....
DEFINICIONES
En la mujer el perodo frtil empieza con la MENARCA y termina con la
MENOPUSIA . Este perodo es dividido en ciclos de 28 a 35 das separados
por la MENSTRUACION.
El ciclo se divide en 2 perodos de variable duracin: La FASE FOLICULAR,
que precede a la ovulacin, y la FASE LUTEA, que sigue a la ovulacin.
La duracin de la Fase Folicular depende de la velocidad de crecimiento de
los folculos ovaricos y vara de mujer en mujer. En un estudio de Bishop P.
de 20 mujeres dur 15,4 + 2,5 das.
La duracin de la Fase Lutea de la duracin de la vida til del Cuerpo Luteo
y sera menos variable. 13,6 + 1.2 das.
Promedio de duracin en la edad reproductiva 28 das , siendo ms
prolongados en adolescencia (ciclos anovulatorios) y perimenopausia
(disminucin de E2 y alteraciones de las gonadotrofinas).
La relacin FSH/LH es mayor en estas dos etapas a expensas de la FSH y la
relacin se estabiliza en la edad reproductiva.
En fase prepuberal es por estimulacin insuficiente del de GnRH, la
aparicin de aumentos de LH durante el sueo refleja la maduracin del
eje y estos aumentos desaparecen en la pubertad.
El aumento de gonadotrofinas en peri-post menopausia es por disminucin
del efecto de retroalimentacin (-) de los esteroides ovricos y la inhibina.
Hormonas y ciclo menstrual
El ciclo ovrico es parte integral de un sistema integrado por el hipotlamo,
hipfisis, ovario y tero.

El reloj biolgico, responsable de la ritmicidad de los ciclos, es la secrecin

pulstil de un decapptido hipotalamico: GnRH, Gonadotropin Releasing
Hormone.

La secrecin pulsatil de GnRH depende de eventos externos (factores

psicolgicos el ritmo nictaemeral) que llegan al hipotalamo del cortex por
el sistema lmbico, y de eventos ovricos a travs del efecto de feed back
que los esteroides sexuales producen sobre hipotalamo e hipofisis.
Esta secrecin modulada, controla la produccin y sntesis de las
gonadotrofinas polipptidas pituitarias, la FSH y LH.
La FSH realiza el reclutamiento y crecimiento de folculos ovricos al igual
que la seleccin del folculo dominante.
La LH induce la ruptura folicular y sostiene el cuerpo luteo.
El estradiol y la Progesterona son producidos por los folculos y el cuerpo
luteo, cuya secrecin es gonadotrofino-dependiente.
Unidos a protenas transportadoras, transitan por la sangre y regulan la
secrecin de GnRH, FSH y LH y producen proliferacin y diferenciacin del
endometrio para facilitar la implantacin del embrin, si la fertilizacin
tuvo lugar.
Regulacin del ciclo menstrual
Los folculos ovricos estn compuesto por una capa externa de clulas
tecales y una capa interna de clulas granulosas que envuelven al ovocito
y contienen el antrum.
Las clulas tecales tiene receptores para LH y produce andrgenos
(testosterona y androstenediona ). Los andrgenos atraviezan la
membrana basal llegando a las celulas granulosas donde las aromatasas
transforman a estos en estrgenos ( Estradiol y Estrona ). La aromataza es
una enzima FSH dependiente y los receptores de FSH estn en las clulas
granulosas .
Al final del ciclo precedente, la baja de E2 y P ( por la desaparicin del
cuerpo luteo) disminuye el feedback negativo en la FSH y esta empieza a
aumentar en sangre antes de la aparicin de la menstruacin, reclutando
una cohorte de folculos sensibles a la FSH.

 Durante la primer semana despus de la menstruacin (da 28 del ciclo), la

FSH contina aumentado, los folculos crecen intensamente y la FSH
aumenta la expresin de sus propios receptores y receptores de LH en las
clulas granulosas.
Durante este periodo, los folculos producen Estradiol en pequeas
cantidades y sus niveles son constantes en sangre.
Durante la segunda semana, siguen creciendo los folculos, incrementan
los receptores de FSH en la granulosa, donde las aromatasas transforman
los androgenos tecales en E2, que aumenta significativamente.
Este incremento induce un feedback (-) el la FSH que disminuye
significativamente en sangre.
El folculo con ms nmero de receptores de FSH,la mxima actividad
aromatasa y que produce la mayor concentracin de E2 es el FOLICULO
DOMINANTE,seleccionado para ovular.
Los otros folculos degeneran gradualmente en un proceso denominado
ATRESIA.
El estradiol contina incrementndose fundamentalmente a expensas del
folculo dominante y llega al pico 72 Hs. antes de la ovulacin. Este alto
nivel de E2 induce por feed back positivo, una pequea produccin de FSH
y LH que determinan su pico.

 La ruptura folicular (OVULACION) ocurre 36hs. despus del pico de LH.

Esto es debido a que las celulas granulosas adquieren receptores de LH
(por efecto de la FSH) y ahora responde a la LH.
Este pptido induce la secrecin de enzimas que digieren la pared
folicular.El incremento inicial de LH al inicio de su pico, es suficiente para
que las granulosas secreten pequeas cantidades de Progesterona que
participa en el mecanismo de induccin del pico de LH.
Una vez que el ovocito sale del folculo roto, la LH induce la secrecin de
Prog. por las clulas granulosas remanentes que se organizan en una
nueva glndula llamada el cuerpo luteo (luteinizacin).
La prog y el E2 aumentan y llegan a su plateau al da 22.Esto induce un
feed-back negativo en la LH y FSH que disminuyen sensiblemente en la
circulacin.
Si la implantacin no ocurre no hay hGC, el cuerpo luteo no es sustentado
por mucho tiempo y disminuye el E2 y la Progesterona.
Esta disminucin induce un aumento de FSH que empieza a recluatar
folculos para el prximo ciclo.
La mentruacin aparece por que los niveles de progesterona bajan a los
requeridos para mantener el endometrio secretor.

PATRONES HORMONALES DURANTE EL CICLO MENSTRUAL

El ciclo menstrual humano se puede dividir en 4 fases:
1234-

FASE
FASE
FASE
FASE

FOLICULAR ( temprana media tarda)

OVULATORIA (transicin folicular ltea)
LUTEA (temprana media y tarda)
MENSTRUAL (transicin lteo folicular)

FASE FOLICULAR
Aumento progresivo de E2 e inhibina por el Foliculo de Gaaf en desarrollo.
La folculognesis empieza durante la fase lutea tarda y sigue durante la
transicin luteofolicular. Por muerte del cuerpo lteo y disminucin de

Inhibina y E2 y P, aumenta la FSH 2 das antes del comienzo de la

menstruacin.
El aumento de FSH junto al retorno de pulsos rpidos de LH, inicia el
reclutamiento durante los 4-5 primeros das, seguido de la seleccin del
Folculo Dominate (8- 12 das) y luego la ovulacin (13-15 das).
La seleccin folicular depende de andrgenos, estrgenos, progestgenos
e inhibina modulada por la P-450 y por otros factores de crecimiento que
actan en forma paracrina y autocrina.
Dado que el E2 y la inhibina son potentes supresores de la secrecin de
FSH, su disminucin en fase folicular media y tarda estara relacionado
con la suspensin secuencial por retroalimentacin de E2 e Inhib.
La LH, por su parte, tiene tendencia al aumento

FASE OVULATORIA
El pico de la oleada de LH no puede definirse con exactitud. El comienzo
de su oleada es el punto de referencia de la dinmica hormonal e
intrafolicular durante la parte media del ciclo.
2-3 das antes del comienzo de la oleada; aumenta E2,Inh.,Prog y 17
alfaHP.
El aumento de P refleja el proceso de luteinizacin de las granulosas que
adquirieron receptores para LH y capacidad de biosntesis de 17- OHP y P.
LH y FSH aumentan en oleadas (LH duplica en 2hs) y se asocian al pico de
E2 y aumento rpido de P.
La oleada de LH dura 48hs.y se asocia con disminucin de E2 y 17- OHP
pero aumento sostenido de Inhibina.
Sigue una meseta en pico de gonadotrofinas que dura 14hs y nivelacin de
P.
La disminucin de LH se acompaa de un nuevo aumento de P y
disminucin de 17-OHP, E2 y Inh. 36hs. Luego del inicio de la oleada de LH.
Los niveles de Inh. tambin dependen de la produccin del folculo
preovulatorio y cuerpo luteo inicial.
El intervalo preciso entre el comienzo de la oleada de LH y la ovulacin es
un tanto incierto; sugirindose que la misma ocurre 1-2hs antes de la fase
final del aumento de Progesterona o 35 a 44 hs. Luego del comienzo de la
oleada de LH.
FASE LUTEA
Cambia la dominancia de E2 a los de P.
La luteinizacin de las tecales y granulosa luego de la ovulacin,
implica gran actividad de enzimas esteroideognicas P-450 en las
clulas luteas y aumento P y menos E2.
Los niveles pico de E2 y P constituyen la ventana de 3 das durante la
cual el endometrio secretor conduce a la implantacin.
Si no ocurre implantacin se produce la letolisis, con disminucin
rpida de P, E2, Inh durante los ltimos 4-5 das finales de la vida del
cuerpo lteo.
La actividad secretora y vida funcional del cuerpo lteo dependen del
respaldo de LH.

 La FSH llega a sus niveles ms bajos, por accin de la Inh.,E2 y

Progesterona.
FASE MENSTRUAL
El crecimiento folicular del ciclo siguiente depende de la regresin del
cuerpo luteo.
La baja de Inh. y aumento de FSH ocurren 2 das antes del comienzo de la
menstruacin resultado de la reactivacin del sistema GnRH y
gonadotrofinas

ENDOMETRIO
Tiene la capacidad extraordinaria de experimentar cambios cclicos
mensuales en morfologa y caractersticas bioqumicas durante los aos
reproductivos.
El tracto reproductor femenino se forma a partir de los conductos de Muller
(paramesonfricos) en la 8 semana de gestacin. Se fusionan a la 10
semana creando las trompas de Falopio, utero y porcin superior de
vagina.
La diferenciacin de la mucosa uterina termina a la 20 semana de
gestacin y demuestra capacidad de respuesta a las hormonas
esteroideas, con aparicin de algunas glndulas secretoras en la 32.
El epitelio endometrial regresa a un estado atrfico al final del primer mes
de vida extrauterina.

Dinmica histolgica y estructural del endometrio

FASE PROLIFERATIVA TEMPRANA
Menos de 2 mm de espesor. La superficie epitelial endometrial se
reestablece al 5 da del ciclo, por proliferacin de clulas de las capas
basales.
Glndulas rectas estrechas y tubulares, cubiertas de clulas epiteliales
columnares bajas con nucleos basales redondos.
La actividad mittica del epitelio y el estroma es evidente al 5 da y sigue
hasta 3 das luego de la ovulacin.
El citoplasma epitelial tiene muchos poliribosomas, pero el retculo
endoplasmtico y el aparato de Golgi no est bien desarrollados.
FASE PROLIFERATIVA TARDIA
Se engruesa por hiperplasia glandular y aumento de la sustancia basal
estromtica.
Glndulas con amplia separacin entre ellas en la zona superficial, con
ms tortuosidad en las zonas ms profundas.
El epitelio glandular se vuelve ms alto y seudoestratififica cerca del
momento de la ovulacin.
FASE SECRETORA TEMPRANA
Luego de la ovulacin hay tres zonas endometriales separadas: ZONA
BASAL adyacente al endometrio, ZONA ESPONJOSA INTERMEDIA, por arriba
de la basal y ZONA COMPACTA, inmediatamente por debajo de la superficie
endometrial.
Las dos ltimas forman el endometrio funcional. El edema del estroma es
un factor importante en el engrosamiento de esta fase, y la actividad
mittica se limita a 3 das luego de la ovulacin.

 Las clulas epiteliales glandulares, comienzan a acumular vacuolas ricas

en glucgeno en su base y hay moderada actividad secretora como
acumulaciones eosinfilas en la luz glandular.
FASE SECRETORA MEDIA y TARDIA
5-6mm. De espesor, muy vascularizado y rico en glucgeno.
Glndulas tortuosas y su actividad secretora llega al mximo a los 6 das
luego de la ovulacin.
Las clulas estromticas alrederor de los vasos sanguineos aumentan de
tamao. (predesidualizacin) y son los cambios previos a la mayor
transformacin endometrial del embarazo.
Es caracterstico el desarrollo de arterias espiraladas que se enrrollan y se
alargan ms rpido que el engrosamiento endometrial
FASE PREMENSTRUAL
Infliltracin
estromtica
de
leucocitos
polimorfonucleares
y
mononucleares.
Glndulas con agotamiento secretor, nucleos basales y desaparecen el
sistema de canales nucleares y las mitocondrias gigantes.
El esqueleto reticular del estroma empieza a desintegrarse.
El espesor endometrial disminuye en los das previos a la menstruacin
como resultado de prdida de lquido tisular y secreciones.
MENSTRUACION
Empieza con la supresin de la P. , pero no se sabe si es por esto en si o si
participan reguladores intermediarios.
Estudios de Markee hablan de una fase isqumica con vasoconstriccin de
las arterias espiraladas y arteriolas, 4 a 24 hs antes de la menstruacin. La
isquemia da una mala perfusin a los tercios superiores del endometrio.
La hemorragia ocurre luego de que las arterias espiraladas luego de un
perodo de constriccin se relajan, el endometrio superficial se distiende
por la formacin de hematomas y se desarrollan fisuras que llevan al
desprendimiento en fragmentos del tejido.Tambin hay autofagia y
heterofagia por presencia de macrfagos.
Hay aumento de la actividad de fosfatasa acida endometrial durante la
segunda mitad del ciclo y una aceleracin posovulatoria del desarrollo
lisosmico del estroma.
La alteracin de la membrana lisosmica por disminucin de P., libera
hidrolasas, que participan en la degradacin del endometrio.
La produccin de PGF2a endometriales, es incrementada por por
fosfolipasas liposmicas que liberan cido araquidnico, que se metaboliza
a prostanoides.
Durante la menstruacin se elimina una parte significativa del endometrio
funcional, constituyendo fragmentos de tejido, mezclados con sangre,
licuados por la actividad fibrinoltica del endometrio.
Duracin promedio: 4-6 das
Volmen promedio: 25 a 60 ml.

LA CUOTA OVULATORIA Y LA ALTERNANCIA OVARICA

El crecimiento folicular se inicia con un nivel crtico de FSH. El aumento de
Estradiol disminuye la FSH, limitando su accin al desarrollo de un solo
folculo.
Si se mantienen los niveles elevados de FSH (administracin exgena) hay
desarrollo folicular mltiple como se dan en la rata, perra, hamster,
chancha,etc. Esta teora no considera el hecho que la ovulacin nica
involucra un solo ovario en secuencias alternadas, estando los dos
igualmente expuestos.
Es la progesterona el mayor limitante de la foliculognesis, explicando esto
que no haya folculos mayores de 8-12mm en fase ltea o en el
embarazo.Segn Goodman y Hodger el gradiente de progesterona ovarica
sera el determinante de cual ovario soportara la proxima ovulacin,siendo
el que menos progesterona tuvo en el ciclo previo . Esto no es realmente
aplicable ya que en los primates el 60-70% de las ovulaciones afectan a
uno de los 2 ovarios y no hay una secuencia alternada exacta.
En la mujer los ovarios estan comunicados, por un sistema trasuterino
directo que permite el pasaje de progesterona entre ambos, por lo que el
ovario con el cuerpo lteo, puede mantener inhibida la foliculognesis del
otro. Cuando se bloquea la circulacon utero-ovarica, el otro produce
ovulacin pero no compensa la falta del otro hasta que es realmente
extirpado, lo que sugiere un dialogo funcional entre ovarios.
El elemento vinculante es el ligamento utero-ovarico por el que pasan
vasos especializados, inhervados por el sitema neuropeptidrgico, al que
no esta ajena la oxitocina, vasopresina y relaxina de origen ovarico.
El flujo sanguineo es mayor en el ovario del cuerpo lteo y el sistema de
conexin funciona a partir de la etapa prepuberal.
Durante aos se consider que el utero no participa en la regulacin
ovarica, pero estudios de Nagle y cols. sugieren una unidad funcional
constituda por utero y ovario que acta como regulador para el control de
la alternancia ovulatoria y fenomenos relacionados con la luteinizacin y
lutelisis.
Como ejemplo y apoyo clnico de esta teora estn: el sindrome de ovario
remanente, luego de la Histerectoma, caracterizado por luteinizacin
folicular y quistes foliculares por fallas de ruptura folicular, las disfunciones
endrinas subsecuentes a la histerectoma y el adelantamiento de la
menopausia en estas pacientes.