HISTORIA DEL DESARROLLO

Este cuestionario tiene la finalidad de recabar informacin sobre la historia del desarrollo
de su hijo (a), conteste con la mayor precisin y sinceridad que le sea posible.
GRACIAS!
Qu persona o institucin remiti al nio (a) a psicoterapia? ________________________
_________________________________________________________________________
Explique el porqu _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Explique cules son sus expectativas del tratamiento _______________________________
_________________________________________________________________________
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DATOS DE FILIACIN

Nombre del menor: __________________________________________ Sexo: M ( ) F ( )

Edad: Aos______ Meses_____Das______Fecha de Nacimiento ____________________
Escolaridad _________________ Escuela ______________________________________
Nombre del Padre __________________________________________Edad ____________
Ocupacin _______________________ Escolaridad Profesin _____________________
Nombre d la Madre _________________________________________Edad____________
Ocupacin _______________________ Escolaridad Profesin _____________________
Domicilio _________________________________________________________________
Calle
Nmero
Colonia
__________________________________________________________________________________________________
Cdigo Postal
Ciudad y Estado
Telfono (s)

Fue requerido el tratamiento por: ______________________________________________

Motivo o causa de referencia: _________________________________________________
I. CONCEPCIN Y EMBARAZO

Al enterarse la madre embarazada del paciente:

1.- La situacin de la familia era:
Estable ( )
Inestable ( )

Satisfactoria ( )

2.- Explique:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3.- Haba planeado tener ese nio (a) ? _________________________________________

4.- Cul era la disposicin de tener al nio, tanto del padre como de la madre ? _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5.- Cul sexo preferira que fuera? ____________________________________________

6.- Termin el embarazo a tiempo? ____________________________________________
7.- Cmo fue la salud de la madre durante el embarazo? ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tuvo vmitos? ____________ Sangrados? ___________ Nerviosismo? _____________
8.- Qu problemas tuvo durante el embarazo? ___________________________________
_________________________________________________________________________
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II. NACIMIENTO
9.- Cmo fue el parto?
Espontneo ( )
Inducido ( )
Cesrea ( )
10.- Se utiliz anestesia? _________________ Qu tipo de anestesia? _______________
11.- Se utiliz frceps? _______________
12.- Describa sus recuerdos acerca del parto ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13.- Cuntas horas dur el trabajo de parto? _____________________________________
14.- Hubo complicaciones? ________________ Cules? __________________________
_________________________________________________________________________
15.- Cunto midi y pes el nio al nacer? ______________________________________
16.- Respir pronto?__________________Naci sano? ___________________________
17.- Qu complicaciones hubo? ______________________________________________
18.- En cul hospital naci? _________________________________________________
19. Cul fue la primera reaccin o impresin de la madre al ver al beb?_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
APGAR al nacer: __________ Tom algn curso de parto psicoprofilctico?___________
III. ALIMENTACIN

20.- Se le aliment:
con pecho ( )
con bibern ( )
ambos ( )
21.- Explique la razn de su eleccin ___________________________________________
_________________________________________________________________________
22.- Cundo se le empez a dar otros alimentos? _________________________________
23.- Cundo se le quit el pecho definitivamente? ________________________________
24.- Cul fue la reaccin del nio cuando le quitaron el pecho? ______________________
_________________________________________________________________________
25.- Hubo clicos? Si ( ) No ( ). Qu tan frecuentes? __________________________
26.- Alergia a alimentos? ____________________________________________________
27.- Indique si hubo otras complicaciones en el rea alimenticia ______________________
_________________________________________________________________________
28.- Cundo se le quit definitivamente el ltimo bibern? _________________________
29.- Explique como era y ha sido el apetito del menor hasta ahora: ____________________
_________________________________________________________________________
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30.- Fue o ha sido necesario forzar la alimentacin? Porqu? ______________________

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IV. SUEO

31.- Fue o ha sido inquieto al dormir? __________________________________________

32.- A qu edad durmi por primera vez sin interrupciones durante toda la noche?
33.- Es sonmbulo o lo ha sido?____________ A qu edades? _____________________
_________________________________________________________________________
34.- Ha presentado o presenta resistencia para ir a la cama? ________________________
35.- Habla durante el sueo? _________________________________________________
36.- Se despierta gritando? ________________Dice por qu? ______________________
_________________________________________________________________________
37.- Dice tener pesadillas? ________________Sobre qu? ________________________
_________________________________________________________________________
38.- Con quin ha dormido durante las diferentes edades? __________________________
_________________________________________________________________________
En la misma cama? ________________________________________________________
39.- Ha tenido o tiene miedo de dormir solo? ____________________________________
V. ENTRENAMIENTO DE ESFNTERES

40.- Cundo empez a educarlo para que fuera al bao? ___________________________

41.- Cundo para que obrase en el bao? _______________________________________
42.- Cundo estuvo completamente educado para ambas cosas? _____________________
43.- Qu mtodos se usaron para esta educacin? ________________________________
_________________________________________________________________________
44.- Cmo reaccion l para esta educacin? ____________________________________
_________________________________________________________________________
45.- Se sigui orinando en la cama? _____________ Explique _____________________
_________________________________________________________________________
46.- Una vez que aprendi, volvi en ocasiones a hacerse en la cama o en los pantalones?
No ( )
Si ( ). Explique ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
VI. LENGUAJE HABLADO

47.- A qu edad trat de darse a entender? ______________________________________

48.- A qu edad dijo palabras por primera vez? __________________________________
49.- A qu edad dijo frases o logr unir palabras? ________________________________
50.- Ha notado usted que el nio tenga algn trastorno del habla? ____________________
cul? ____________________________________________________________________
desde cundo?_____________________________________________________________
VII. DESARROLLO MOTOR

51.- A qu edad logr sostener la cabeza? ______________________________________

52.- A qu edad logr voltearse solo? __________________________________________
53.- A qu edad se sent con ayuda? __________________ Sin ayuda? ______________
54.- A qu edad gate? _____________________________________________________
55.- A qu edad logr ponerse de pie? _________________________________________
56.- A qu edad logr caminar con ayuda? ___________ Sin ayuda?_________________

57.- Cmo son sus movimientos en general? ____________________________________

58.- Cmo ha sido su crecimiento? Explique: ____________________________________
_________________________________________________________________________
59.- Cules han sido y cules son sus actividades fsicas preferidas? __________________
_________________________________________________________________________
60.- A qu edad aprendi a andar en triciclo? ____________________________________
61.- A qu edad aprendi a andar en bicicleta? ___________________________________
VII. DESARROLLO SEXUAL

62.- A qu edad se dio cuenta de la diferencia entre los nios y las nias? _____________
63.- Cmo lo expres? ______________________________________________________
64.- Cundo y como mostr curiosidad sobre el origen de los nios? _________________
_________________________________________________________________________
65.- Cmo respondieron los padres a esta curiosidad? _____________________________
_________________________________________________________________________
66.- A qu edad notaron los padres que el menor tuviera tendencia a tocarse los genitales?
_________________________________________________________________________
67.- Cmo manejaron los padres esta tendencia? _________________________________
_________________________________________________________________________
68.- Con cul miembro de la familia se not que el menor tenda a copiar la manera de
ser? _____________________________________________________________________
69.- Qu preparacin se le ha dado al menor acerca de lo sexual? ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
70.- En caso de ser nia: Se le prepar para la menstruacin? Cmo? ________________
_________________________________________________________________________
71.- En caso de ser nio. Se le prepar para las primeras eyaculaciones?_______________
_________________________________________________________________________
72.- Qu actitudes ha presentado el menor hacia su sexo y su crecimiento?_____________
_________________________________________________________________________
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VIII. HISTORIA ESCOLAR

73.- A qu edad se llev por primera vez al jardn de nios o a la escuela? _____________
74.- Cmo reaccion? ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
75.- Cul ha sido su aprovechamiento escolar en los diferentes grados? _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
76.- Superior o inferior a sus capacidades? ______________________________________
_________________________________________________________________________
77.- Cmo se relaciona con sus compaeros de la escuela? _________________________
_________________________________________________________________________
78.- Cmo se relaciona con sus maestros? ______________________________________
_________________________________________________________________________

79.- Cmo se han sentido los padres hacia los xitos o fracasos que el menor ha tenido en
la escuela? ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
80.- Cules son las materias que ms se le dificultan? _____________________________
_________________________________________________________________________
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IX. HISTORIA DE LA SALUD

81.- Qu enfermedades ha sufrido el menor y a qu edades? ________________________

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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82.- Qu tratamiento se le dio a stas enfermedades? ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
83.- Qu accidentes ha tenido y a qu edades? ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
84.- Qu efectos produjeron estas enfermedades o accidentes en el nio y en la familia? __
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________
85.- Ha estado alguna vez hospitalizado? ___________ Dnde? ____________________
____________ Cundo? ____________________________________________________
Porqu? _________________________________________________________________
86.- Fue separado de los padres durante la hospitalizacin? _________________________
87.- Qu se le dijo al menor acerca de que iba a ser hospitalizado? ___________________
_________________________________________________________________________
88.- Ha sufrido operaciones? ___________________ Explique _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
89.- Ha sufrido procedimientos dentales complicados? ____________________________
Explique _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
90.- Qu se le dijo, cmo fue operado? _________________________________________
_________________________________________________________________________
X. DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD

91.- Le gustaba al menor abrazar a su madre desde los primeros meses? _______________
_________________________________________________________________________

92.- A otras personas? ______________________________________________________

93.- Responda con gusto cuando sus padres se acercaban o se abrazaban? _____________
_________________________________________________________________________
94.- A qu edad se sonri por primera vez? _____________________________________
95.- A qu edad se not que la sonrisa hacia la madre era ms intensa y diferente ( que
reconoca a la madre)? ______________________________________________________
96.- A qu edad se not que mostraba reaccin de miedo frente a los extraos? _________
_________________________________________________________________________
97.- Qu tan intensamente expresaba sus sentimientos cuando era pequeo? ___________
_________________________________________________________________________
98.- Y en la actualidad? _____________________________________________________
99.- Cmo fue reaccionando a diferentes edades cuando se le negaba algo o no se le daba
gusto en algo? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
100.- Qu tan frecuente presentaba berrinches? __________________________________
_________________________________________________________________________
101.- Presenta berrinches en la actualidad? ______________________________________
102.- Se golpeaba la cabeza contra la pared o contra el piso? _______________________
lo hace actualmente? _______________________________________________________
103.- Qu hacan o hacen los padres cuando el nio tiene berrinches? ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
104.- Cmo describe el carcter del menor en la actualidad? (temperamento estable,
berrinchudo, mal humorado, afectuoso, reservado, alegre, etc. ) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
XI. PATRONES DE JUEGO

105.- Qu juguetes preferidos ha tenido en las diferentes edades? ____________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
106.- Qu juguetes le llaman la atencin en la actualidad? __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
107.- Qu cosas o actividades le interesan? _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
108.- Le gustan los animales? _____________ Qu animales prefiere? _______________
_________________________________________________________________________
109.- Cmo trata a los animales? _____________________________________________
_________________________________________________________________________
110.- A mostrado crueldad hacia algn animal? __________________________________
_________________________________________________________________________

XII. DISCIPLINA

111.- En las diferentes edades, Quin ha sido responsable de la conducta del menor? ____
_________________________________________________________________________
Quin ha impuesto las ordenes? ______________________________________________
112.- Cmo se hacen los padres obedecer? ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
113.- Qu castigos utilizan? _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
114.- Cmo reacciona el menor cuando se le castiga? _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
XIII. RELACIONES

115.- Quin se relaciona con el menor en forma ms cercana? ______________________

_________________________________________________________________________
116.- Cmo se relaciona el menor con sus padres? ________________________________
_________________________________________________________________________
117.- Cmo se relaciona el menor con sus abuelos? _______________________________
_________________________________________________________________________
118.- Cmo se relaciona el menor con sus hermanos y hermanas? ___________________
_________________________________________________________________________
119.- Ha tenido nana el menor? ______________ Cmo se relacion con ella? ________
_________________________________________________________________________
120.- Tiene amigos? ____________ Cmo se relacion o se relaciona con ellos?
_________________________________________________________________________
121.- Tiene un mejor amigo? _________________ Tiene o ha tenido un amigo
imaginario? Si ( ) No ( ). Hasta qu edad? ________________________________
122.- En qu actividades escolares participa? ____________________________________
_________________________________________________________________________
123.- En qu actividades sociales participa? _____________________________________
_________________________________________________________________________
124.- En qu actividades religiosas participa? ___________________________________
_________________________________________________________________________
XIV. EVENTOS SIGNIFICATIVOS

125.- Qu cosas importantes han ocurrido durante la vida del menor? Explique _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
126.- Ha habido separaciones de personas importantes? ___________________________
_________________________________________________________________________
127.- Estn o han estado separados los padres? __________________________________

Desde cuando? ____________________________________________________________

Porqu? _________________________________________________________________
Cmo reaccion el menor ante estos eventos? ___________________________________
_________________________________________________________________________
128.- Ha habido defunciones importantes en la familia? ___________________________
De quines? ______________________________________________________________
129.- Qu efecto tuvieron sobre el menor? ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
130.- Quines viven en la casa donde habita el menor? D usted sus nombres, edades y
parentesco o relacin con el menor:
Nombre

Parentesco o relacin

Edad

Nombre de la persona que llen ste cuestionario y su parentesco con el paciente:

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Fecha actual: ______________________________________________________________
Observaciones o comentarios adicionales: _______________________________________
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