Ginecologa

Ginecologa

NDICE
Introduccin
.. 3
Marco terico
Definicin
.4
Epidemiologa
5
Etiologia
..5
Sintomas
..6
Diagnstico
..6
Tratamiento..
10
Ginecologa

Complicaciones y
Pronstico.11
Prevencin
..12
Referencias
bibliogrficas. 13

INTRODUCCIN
El sndrome de Asherman, observado y descrito por Joseph Asherman en
1948, como una amenorrea traumtica que se desarrolla a consecuencia de
un legrado despus de un embarazo, y que describa como la obliteracin
parcial o completa de la cavidad uterina debido a sinquias o adherencias
traumticas. La prevalencia de esta patologa es difcil de instaurar no
obstante esta oscila desde un 1.5% de las pacientes asintomticas que se
someten a una histerosonografa por otro motivo, hasta un 21.5% de las
mujeres con antecedente de legrado puerperal. Etiolgicamente, esta
asociado a un trauma durante una ciruga relacionado con la cavidad
uterina, en la mayora de casos por complicaciones de la gestacin como
legrado por aborto espontneo, legrado puerperal o retencin de restos
placentario. Por otro lado desde el punto de vista clnico; aunque algunas
pacientes permanezcan asintomticas; la clnica caracterstica consiste en
alteraciones menstruales, tales como ausencia de perodos o perodos leves

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o poco frecuentes. Otras mujeres pueden ser incapaces de lograr un

embarazo

pueden

experimentar

abortos

espontneos

recurrentes.

Tambin pueden presentar complicaciones en el momento del parto. En

cuanto al diagnstico, este sse realiza mediante histeroscopa ya que
algunos autores mencionan que permite detectar lesiones focales con
mayor facilidad que la histerosalpingografa adems de que es parte del
tratamiento. Tambin puede utilizarse la sonohisterografa. En el diagnstico
diferencial debemos sospechar un sndrome de Asherman en aquellas
pacientes que consulten por hipomenorrea o amenorrea, abortos de
repeticin y tengan antecedente de legrado uterino. Con respecto al
tratamiento del sndrome de Asherman en general se recomienda la
liberacin de las adherencias intrauterinas en forma quirrgica por va
histeroscpica.

Las

adherencias

tienen

tendencia

reproducirse

especialmente en los casos ms graves. Existen diferentes mtodos para

prevenir que se reproduzca el cuadro entre ellos est la prescripcin de
suplementos de estrgenos para estimular la proliferacin del tejido
endometrial, otros cirujanos recomiendan realizar histeroscopias semanales
en la consulta tras la operacin principal para cortar cualquier adherencia
que se haya podido formar de nuevo. Hasta ahora, los estudios no han
confirmado que mtodo de tratamiento es el mejor para tener un resultado
exitoso, luego del tratamiento paciente con adherencias leves a moderadas
han logrado embarazos a trmino en el 70 al 80% de los casos y la
alteracin menstrual se vio mejorada. Pero en casos severos o con amplia
destruccin endometrial, los resultados obsttricos no superan el 20 a 40%
de los casos.

SNDROME DE ASHERMAN

DEFINICIN
Fue descrito por primera vez en 1894 por Heinrich Fritsch. El gineclogo
Joseph Asherman en 1948 ampli los conocimientos sentando las bases
para la clnica del sndrome. Asherman se bas en los hallazgos tras un
curetaje que realiz. Mientras que en 1955 Netter descubri las mismas
caractersticas en una paciente con tuberculosis genital. Tambin conocido

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con los nombres de Sndrome de Fritsch, Sndrome de Fritsch-Asherman,

Sinquias

Uterinas,

Adhesiones

uterinas,

adhesiones

intrauterinas

traumticas, atresia crvico-uterino, atrofia uterina traumtica y esclerosis

endometrial.
El sndrome de Asherman, es una anomala adquirida, es la obliteracin
parcial o completa de la cavidad uterina por adherencias de las paredes
uterinas, el grado de severidad de las adherencias es muy variable; desde
pacientes

asintomticas

con

adherencias

finas

entre

ambas

caras

endometriales hasta adherencias severas como consecuencia de un

traumatismo en el endometrio que oblitera parcial o total de la cavidad
uterina, el canal cervical o ambos, y da lugar a trastornos menstruales,
infertilidad y prdida gestacional recurrente.

Su prevalencia vara en las

diferentes poblaciones estudiadas y segn el mtodo utilizado para su

diagnstico, es poco difcil establecerlo debido a que se trata de una
patologa poco frecuente y que cursa de forma asintomtica en muchas
ocasiones; no obstante, las series hablan de una prevalencia que oscila
desde un 1.5% de las pacientes asintomticas que se someten a una
histerosonografa por otro motivo,

hasta un 21.5% de las mujeres con

antecedente de legrado puerperal.

EPIDEMIOLOGA
El sndrome de Asherman se diagnostica en aproximadamente 1,5 a 13% de
las mujeres sometidas a cambios en su fertilidad; sin embargo, este nmero
aumenta a 40% en mujeres sometidas despus del parto o post-aborto a
aun curetaje. La frecuencia se ha incrementado en la ltima dcada,
posiblemente por el aumento de los procedimientos intrauterinos como
curetaje, asi como

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tambin por el hecho de que, en la actualidad,

el

diagnstico es ms simple y preciso gracias a la utilizacin de la ecografa

transvaginal / histerosonografa y la histeroscopia.
Geogrficamente, parece que hay una incidencia particularmente alta en
Israel, Grecia y Amrica del Sur, lo que puede deberse a varios factores,
como el grado de sospecha diagnstica y criterios diagnsticos, la tasa de
aborto teraputico e ilegal, el tipo de curetaje utilizado en evacuaciones
posparto o post-aborto, la incidencia de las infecciones puerperales y la
tuberculosis genital.

ETIOLOGA
Se asocia a una la lesin luego de realizarse un procedimiento quirrgico
relacionado con la cavidad uterina, la mayor parte de los casos se debe a
una ciruga por complicaciones de la gestacin como legrado por aborto
espontneo, legrado puerperal o retencin de restos placentarios o con
menor frecuencia, por problemas ginecolgicos que afectan al tero. Otras
posibles causas de la formacin de adherencias son las infecciones del
revestimiento uterino (endometritis), la extraccin de los fibromas en la
cavidad uterina y la ablacin endometrial (un procedimiento quirrgico que
se utiliza para daar intencionalmente el endometrio a fin de eliminar los
perodos menstruales o hacer que sean ms leves). Se pueden formar
tambin despus de una infeccin con tuberculosis o esquistosomiasis,
siendo estos casos raros y an menos comunes.

SINTOMAS
Desde el punto de vista clnico; aunque algunas pacientes permanezcan
asintomticas, la clnica caracterstica consiste en sangrado menstrual
anormal, entre las ms comunes menstruaciones escasas (hipomenorrea) o
ausencia de menstruacin (amenorrea). Tambin puede haber dificultad
para el logro de embarazo o presentar abortos recurrentes. Otras causas
menos frecuentemente son dolores plvicos o dismenorrea.

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As mismo

pueden presentar complicaciones en el momento del parto debido a la

implantacin anormal de la placenta.

DIAGNSTICO
El mejor camino para diagnosticar el sndrome de Asherman es observando
el interior del tero, ya que en la mayora de casos, solo un examen
plvico no revela problemas.
Los exmenes pueden incluir

HISTEROSALPINGOGRAFA:
Es un mtodo "indirecto" de diagnstico, se realiza como un examen
inicial en los casos de sospecha de adherencias. Tiene una relativa
alta sensibilidad y especificidad (82,1% y 80,4%, respectivamente),
pero una alta tasa de falsos positivos, ya que no permite la distincin
entre sinequia y otras enfermedades responsables

de defectos o

situaciones de acumulacin de moco o presencia de ampollas. Se

realiza insertando un pequeo catter a travs del interior de un
espculo dentro del cervix y luego inyectando un lquido de contraste
a travs del catter y hacindolo subir por la cavidad uterina, de esa
manera se logra observar el interior uterino y la permeabilidad de las
trompas, mientras se realiza una radiografa.
En algunos casos, sin embargo, las adherencias son tan severas que
el lquido simplemente no fluir dentro de todo el tero porque est
bloqueado por las adherencias. Tampoco est fuera de lo comn, para
las mujeres con Sndrome de Asherman, tener un cervix que tenga
tantas adherencias que el catter no puede ser insertado, en cuyo
caso es recomendable una histeroscopia diagnstica.

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HISTEROSCOPIA:
Es la tcnica Gold Standart, es el mtodo ms preciso,

en

comparacin con los exmenes radiolgicos, tiene mayor agudeza

para confirmar la presencia, extensin y grado de las adherencias
intrauterinas, y para evaluar la calidad del endometrio restante, ya
que este examen permite la visualizacin directa de la cavidad
uterina. Es un procedimiento

que puede ser realizado en un

consultorio o en el quirfano, en el
crvix y la insercin

cual conlleva la dilatacin del

de un instrumento delgado, similar a un

telescopio, a travs del cuello uterino para permitir que el mdico

observe directamente el interior del tero.
En general, la histeroscopa detecta la presencia de adherencias
intrauterinas en 3-16% de las mujeres despus de un intento fallido
de fertilizacin y de 7 a 21,8% de las mujeres con abortos repetitivos.
Donde no se puede lograr una histeroscopia satisfactoria, por la
destruccin total de la cavidad uterina o el canal cervical, el uso de
ultrasonido para monitorear la progresin de histeroscopio y la
seccin de tejido cicatricial, est cada vez ms recomendada.

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SONOHISTROSALPINGOGRAFIA:
Esta prueba utiliza ultrasonido para estudiar la cavidad uterina, se
realiza despus

de

la

inyeccin

salina isotnica o agente

desea estudiar tambin

de 20 a 30 ml de

de
la

permeabilidad

solucin

contraste especfica (si se

tubrica) a

travs

de

un catter colocado en la cavidad uterina, detecta la presencia

de adherencias en 0,3% de las mujeres estudiadas.
A travs de este mtodo se puede poner de manifiesto la presencia
de adherencias de modo general, pero

carece de la claridad y

especificidad que proporciona un Histerosalpingografia.

ECOGRAFA TRANSVAGINAL:
La falta de acceso a la cavidad uterina por su oclusin total

oclusin del orificio cervical interno, muchas veces es una limitacin

para el uso de la histerosalpingografia y la histeroscopia;

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en este

contexto, se apela a la utilizacin de la ecografa transvaginal, la

cual

permite

el

estudio

de

toda

la

cavidad

uterina,

independientemente de la extensin y la gravedad la enfermedad,

esta ha surgido como una alternativa viable. Sin embargo, aunque
relativamente sensible, la ETV tiene una baja especificidad (13,5%)
para el diagnstico de sinquias en las mujeres evaluadas por la
infertilidad o el fracaso de tres intentos de fertilizacin primaria o
secundaria, incluso utilizando tcnicas de imagen en tres dimensiones
(43% de especificidad). La ecografa transvaginal, sin embargo, puede
ser til en la identificacin de reas de endometrio funcional residual

y evaluacin ecogrfica preoperatoria de grosor endometrial; tambin

aparece

su valor pronstico en casos graves de sndrome de

Asherman.

RESONANCIA MAGNTICA (NMR)

Existe escasa bibliografa acerca de su uso

en la evaluacin de

adherencias intrauterinas. Actualmente, aunque no es muy utilizada,

la

Resonancia

Magntica

es

considerada

como

un

medio

complementario de diagnstico y su papel permanece en la

evaluacin secundaria de adherencias intra-uterinos. Se discute la
importancia de la resonancia magntica para el diagnstico de
adherencias intrauterinas en casos donde hay destruccin total de la
cavidad uterina o el canal cervical.

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TRATAMIENTO
El tratamiento de las mujeres con adherencias intrauterinas tiene como
objetivos restaurar el tamao y la forma de la cavidad uterina, la funcin
normal del endometrio y la fertilidad, y otros sntomas.
Existen referencias de mltiples enfoques teraputicos, dependiendo de la
localizacin y extensin de la lesin; sin embargo, el papel clave en el
abordaje teraputico y es an hoy considerado por muchos autores, el
mtodo de eleccin en el tratamiento de esta condicin, es la ciruga para
cortar y extirpar las adherencias o tejido cicatricial, realizada en la mayor
parte de los casos, con una histeroscopia; la cual, permite la visualizacin
directa de la cavidad uterina y la realizacin de procedimientos quirrgicos
intrauterinos bajo control visual.
La visualizacin directa es extremadamente importante, ya que permite al
cirujano para distinguir entre las reas en las adherencias permanece
endometrio intacto de las zonas y por lo tanto definen el mejor camino para
la seccin.
La lisis de adherencias debe empezar por lesiones proximales a lesiones
craneales, tratando de limitar la seccin de tejido cicatricial. En el caso
de adherencias finas,

una

simple

presin aplicada

por

el extremo

del histeroscopio puede ser suficiente para separarlos. Sin embargo, en la

mayora de los casos, las adherencias son ms densa y extensa, siendo
necesario para su seccin recurrir a instrumentos mecnicos (tijeras) o de
potencia (elctricidad o lser).
Despus de extirpar el tejido cicatricial, la cavidad uterina se debe
mantener abierta mientras sana para prevenir la reaparicin de las
adherencias. Es posible que el proveedor de atencin mdica coloque
temporalmente un dispositivo, como un catter de plstico, en el interior del
tero para mantener las paredes del tero separadas.
Tambin puede ser necesario un tratamiento hormonal con

estrgeno y

medicamento AINE mientras el revestimiento del tero cicatriza. En caso

haber infeccin, puede ser necesario un tratamiento con antibiticos. En

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algunos casos graves, puede ser inevitable realizar ms de un intento para

extirpar quirrgicamente las adherencias.

COMPLICACIONES
Las complicaciones conocidas son parto prematuro, aborto en el segundo
trimestre y el desgarro del tero, sobre todo en casos repetidos. Tambin
pueden

desarrollar

un

cuello

uterino

deficiente,

conocido

como

incompetencia cervical, donde ya no se puede sostener el peso creciente

del feto lo cual puede ocasionar un parto prematuro. El cerclaje que es una
sutura quirrgica que ayuda a sostener el cuello uterino puede ser necesario
en muchos casos .En algunos casos, la infertilidad no se cura con el
tratamiento de este sndrome.

PRONSTICO
En la mayora de las mujeres, el sndrome de Asherman se puede curar con
ciruga, aunque algunas veces se requiere de ms de un procedimiento.
Las mujeres que son infrtiles debido al sndrome de Asherman pueden
tener un embarazo exitoso despus del tratamiento. El xito del embarazo
depende de la gravedad del sndrome y de la dificultad del tratamiento, al
igual que de otros factores que afectan la fertilidad y el embarazo.
Aun

despus

del

tratamiento,

muchas

pacientes

siguen

teniendo

dificultades con perodos ausentes o infrecuentes. En los embarazos que se

producen despus del tratamiento hay ms probabilidades de sufrir
complicaciones a causa de un aborto espontneo, un parto prematuro, una
hemorragia en el tercer trimestre y/o una fijacin anormal de la placenta a
la pared uterina (placenta adherida).
La posibilidad de que se produzca un embarazo exitoso despus del
tratamiento guarda correlacin con el tipo y la extensin de las adherencias.
Despus del tratamiento, las pacientes con adherencias leves a moderadas
suelen presentar una recuperacin de la funcin menstrual normal y tienen
tasas de embarazos exitosos a trmino del 70 % al 80 % aproximadamente.
Por otra parte, las pacientes con adherencias graves o destruccin extensa

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del endometrio pueden tener tasas de embarazos a trmino solo del 20 % al

40 % despus del tratamiento.

PREVENCIN
La prevencin primaria de las sinequias consiste en una seleccin
meticulosa de las indicaciones de las maniobras endocavitarias, las cuales,
cuando se revelan necesarias, deben efectuarse de la forma ms
atraumtica posible.
El inters de la hormonoterapia, el dispositivo intrauterino (DIU) o el
tratamiento antibitico es an incierto en prevencin primaria o secundaria.
Es menos frecuente que se produzca este sndrome si se administra un
tratamiento con antibiticos preventivo cuando se va a realizar ciruga
uterina aunque, en general, no se puede predecir ni prevenir su aparicin.
Idealmente, la prevencin es la mejor solucin. Ya se propuso

que la

incidencia de adherencias intrauterinas podra ser menor tras la evacuacin

mdica del tero (por ej. Misoprostol), evitando de ese modo la utilizacin
de cualquier instrumento en el tero. Sin ir ms lejos, un estudio apoyando
esta propuesta, muestra que las mujeres que fueron tratadas por un aborto
involuntario con misoprostol no desarrollaron adherencias intrauterinas,
mientras que el 7,7% de las que fueron sometidas a un legrado (DyC) s. La
ventaja del misoprostol es que se puede usar para la evacuacin no slo
despus de un aborto involuntario, sino tambin despus de la retencin de
placenta o hemorragia despus de un parto. Como alternativa, el DyC podra
realizarse con el apoyo de una ecografa en lugar de a ciegas. Esto
permitira al cirujano poner fin al raspado del endometrio cuando todo el
tejido retenido se ha eliminado, evitando de este modo lesiones. Una
temprana monitorizacin durante el embarazado para identificar un aborto
involuntario puede prevenir el desarrollo de, o segn el caso, la reaparicin
de Asherman, ya que las adherencias tienen ms probabilidades de ocurrir
despus de un DyC cuanto ms largo es el periodo despus de la muerte
fetal. Por lo tanto una evacuacin inmediata despus de la muerte fetal
puede prevenir las adherencias intrauterinas. No hay evidencias que
sugieran que un DyC mediante succin es menos probable que produzca

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adherencias que un DyC mediante cureta (legra). Han sido reportados casos
de Asherman incluso despus de la aspiracin de vaco manual (16) y el
porcentaje de Asherman no ha disminuido desde la introduccin del DyC por
succin.
Experiencias con AMEU
La aspiracin manual endouterina (ameu) en el manejo del aborto en los
ltimos aos, dos hechos claves tuvieron vital importancia en el abatimiento
de las complicaciones graves del aborto.
El primero, a inicios de los 90, fue la introduccin, al arsenal quirrgico, del
equipo de Karman y la tcnica de la aspiracin manual endouterina (AMEU),
que revolucion los conceptos clsicos y enraizados del manejo del
postaborto.
El segundo hecho, no menos importante, fue, desde hace aproximadamente
un lustro atrs, la introduccin al mercado de una prostaglandina, el
misoprostol, que hasta entonces constitua una alternativa medicamentosa
para el manejo de los trastornos del tubo digestivo alto.
La tcnica del AMEU fue inicialmente probada en nuestro pas, mediante un
riguroso plan de evaluacin, en el Hospital Maria Auxiliadora, del Cono Sur
de Lima. Con sendas investigaciones operativas, se demostr sus ventajas:
Procedimiento ambulatorio que, en la gran mayora de casos, no requiere
hospitalizacin.
No requiere procedimiento anestsico regional o general; por lo tanto, no
ser necesario realizarlo en una sala de operaciones, que casi siempre
prioriza otras intervenciones ms importantes, ni exposicin a riesgos
inherentes a estos tipos de anestesia.
Las posibilidades de accidentes intraoperatorios, como perforaciones o
falsas vas, lesin de membrana basal con subsecuente sndrome de
Asherman, se encuentran minimizadas por el tipo de material flexible de las
cnulas.
Permite la pronta reincorporacin de la paciente al seno de su hogar,
siendo, casi siempre, de manejo ambulatorio.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Oliver Paul Cruz Orozco, Guillermo Castellanos Barroso, Fernando Gavio
Gavio, Julio de la Jara Daz, Jorge Garca Vargas, Armando Miguel Roque
Snchez. Futuro reproductivo en pacientes con sndrome de Asherman
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Marta Vega Snchez, Jess C. Presa Lorite, Jess J. Hijona Elsegui, Antonio
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Juan M. Torres Mart. Amenorrea secundaria. Sndrome de Asherman, FEA
Ginecologa y Obstetricia.. UGC Obstetricia y Ginecologa. Complejo
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Fernandes Peixoto, Armando
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Chumbe, Ovidio Manejo del aborto Revista Peruana de Ginecologa y
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