UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
IZTACALA

MDICO CIRUJANO
GINECOLOGA

DRA. MARICELA MARTINEZ HERNANDEZ

Acosta Olvera Alejandra

HISTORIA CLINICA
GRUPO 1714

HISTORIA CLNICA

F.I.
Nombre : LAG
Edad: 47 aos
Sexo : femenino
Fecha de nacimiento : 5-mayo-1968
Nacionalidad: mexicana
Religin : Cristiana
Estado civil : Casada
Domicilio : Tultitlan , Edo de Mxico ,
Escolaridad : Secundaria trunca
Ocupacin : Hogar
Tipo de interrogatorio : Directo
Elaboro : Acosta Olvera I. Alejandra .
Fecha: 29 Julio 2015

A.H.F.
Madre viva con diagnstico de DM tipo 2 , en tratamiento.
Padre finado de complicacin de DM tipo 2
Cuatro hermanos con DM tipo 2 en tratamiento .
Cuatro hijos sanos .

APNP
Habita en casa propia , cuenta con todos los servicios intra y extradomciliarios , hecha
de materiales perdurables , bao fuera de la casa , cuenta con cinco habitaciones, las
cuales dos estn destinadas a dormitorios, habitan tres personas. ventilacin diario ;
convivencia con animales negada .
Alimentarios
Pollo 3/7, Carnes 7/7 , cereales 7/7, legumbres 1/7 , frutas 7/7 , verduras 7/7 y Agua 1L
diarios, refresco 5/7
Higienicos: aseo corporal diario con cambio de ropa interior y exterior, cambio de ropa de
cama cada ocho das , aseo bucal diario dos veces al da. Inmunizaciones completas.
No realiza actividad fsicas .

A.P.P.
Niega crnico degenerativos.
Quirrgicos: Apendicetoma a los 14 aos , sin complicaciones
Salpingoclasia hace 15 aos , sin complicaciones.
Transfusiones, Traumticos y Alergicos interrogados y negados.
Fimicos, Luticos y Diatsicos negado.
Alcoholismo ocasional .Tabaquismo desde los 14 aos a expensas de cuatro cigarros al
da ; suspendido hace 1 ao , otras toxicomanas negadas .

AGO
Telarca: 14 aos
Pubarca: 14 aos
Menarca: 15 aos, ritmo 28x5 das. IVSA: 17 aos. Una pareja sexual: FUR: 20-mayo2015.
Mtodo de planificacin familiar: ninguno. G-4 P-4 C-0 A-0. fecha de ultimo parto hace
18 aos. Los cuatro embarazos fueron normoevolutivos , sin complicaciones durante el
parto . Papanicolaou: ltimo Noviembre de 2012, el cual fue reportado normal
Mastografa: Ninguna

P.A.
Inicia padecimiento actual en mayo de 2015, alteracin el ciclo menstrual, menorragia y
dolor plvico de moderada intensidad. por lo que acude a su centro de salud, donde
recibe tratamiento no especifica cual , sin mejora .
Tres de semanas despus contina con Menorragia y se agrega a la sintomatologa
cefalea occipito-parietal , astenia , adinamia , palpitaciones , disnea de medianos
esfuerzos y palidez de tegumentos, por lo que acude a urgencias de esta unidad (HG
Cuautitln ) .
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Sntomas generales : Refiere astenia, adinamia, niega anorexia, fiebre y prdida de
peso.
Cardiovasculares: Niega palpitaciones, dolor precordial, ortopnea, taquicardia.
Respiratorio: Niega disnea, Niega rinorrea, epistaxis, tos, expectoracin, vmica,
cianosis.
Gastrointestinal : niega dolor abdominal, constipacin halitosis, odinofagia, diafagia,
regurgitacin, pirosis, nauseas, vomito.
Genitourinario: Refiere Hemorragia transvaginal, Niega disuria, niega tenesmo
vesical, niega incontinencia urinaria.
Hemtico y Linftico : Niega hematomas, petequias.
Endocrino : Niega poliuria, polidipsia, polifagia, niega intolerancia al frio o calor y niega
prdida de peso.
Nerviso : Niega vrtigo, niega cefalea, convulsiones, movimientos anormales
Musculoesqueletico : Niega artralgias, mialgias, deformidades.
Tegumentario : Refiere palidez...

E.F.
Signos Vitales
Temperatura 36.5
TA. 110/80 mmHg
FC 70 lpm
Peso 87 kg
Talla 1.54 cm
IMC 36.76 obesidad tipo II

FR 18 rpm

Habitus Exterior: Se encuentra paciente de edad aparente a la cronolgica, en cama ,

en posicin sedente , cooperadora, orientada en tiempo , lugar y persona , palidrez de
tegumentos .

Cabeza: Normocfalo, sin hundimientos ni exostosis, ojos simtricos , con adecuada

implantacin de cabello , pupilas isocoricas, normoreflexicas, narinas permeables . Boca:
labios simtricos, sin lesiones mucosa oral ligeramente deshidratada , falta de una
pieza dental, presencia de caries .
Cuello: cilndrico, pulsos carotideos presentes sin adenomegalias , no se palpa tiroides ,
sin IY .
Trax: Normolineo, RsCs rtmicos, de bajo tono e intensidad , sin soplos, RSRs con
adecuada ventilacin , sin estertores , ni sibilancias , murmullo vesicular presente , claro
pulmonar a la percusin.
Mamas: simtricas, sin ndulos, pezn y areola centrales sin alteraciones, no presenta
descarga..
Abdomen:globoso a expensas de panculo adiposo , blando, depresible , perstasis
presente , no doloroso a la palpacin profunda ni superficial , presencia de cicatriz en
fosa iliaca derecha , no se palpan visceromegalias, sin datos de irritacin peritoneal.
Genitales : De acuerdo al sexo y edad con adecuada implantacin de vello pbico
(Ginecoide), con adecuada coloracin , presencia de hemorragia transvaginal moderada.
Extremidades: integras, llenado capilar de 2 segundos , fuerza conservada , sin
edema , ROTs normales.

LABORATORIOS Y GABINETE
(26 JUL 2015)
QS: Glucosa 124mg/dl, Creatinina 0.9 mg/dl ,
BH: Leucocitos 5.4 ,HB 6.0 , Hto 19.8, VCM 77.1 , HCM 23.1, Plauetas 356 x 10^3
TP 12.6 seg y TPT 25 seg
EGO:, Glucosa: negativa, Hemoglobina: incontable , Leucocitos: 4-6 PC, Bacterias:
escasas , Clulas: escasas
USG 10 /07/2014
El ultrasonido reporta tero en anteversin de 136x83x93 mm, miometro con lesiones
hipoecoicas redondeadas , las cuales miden 15-50mm asociado a miomas , ovario
derecho con presencia de imagen qustica que mide 17mm.

IDX
Miomatosis uterina + anemia microcitica hipocrmica + obesidad grado II
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Dieta normal
Sol. Hartman 1000cc para 8 hrs
Concentrado eritrocitario 250cc para 2 hrs

TERAPEUTICA EMPLEADA

Se debe iniciar terapia transfusional por la anemia (Hemoglobina de 6 g/dl) secundaria a

menorragia de 2 meses de evolucin , as como solicitar un nuevo ultrasonido
trasvaginal y se espera el paso a quirfano para realizar una histerectoma.
ESTADO DE SALUD
Delicada
PRONOSTICO
Por regla general, los miomas uterinos son de buen pronstico sin embargo, Los
miomas pueden ser nicos o mltiples y abarcar toda la extensin del tero.
Dependiendo del sitio y tamao de los mismos ser el cuadro clnico y el pronstico
reproductivo. influyen en el mal pronstico un mioma mayor de 5 cm y localizacin en
fondo uterino o submucosos.
Conclusin
Los miomas uterinos son tumores benignos del miometrio, con alta incidencia en la
mujer en edad reproductiva. Su etiologa no es completamente entendida, esta paciente
presenta dos factores de riego para la presencia de esta patologa : Peso. La obesidad
incrementa la conversin de los andrgenos adrenales a estrona y disminuye la
globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo que en mujeres con ndice de masa
corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo es mayor.( la paciente tiene un IMC de 36.6)
Ejercicio. Las atletas tienen 40% menos de riesgo comparado con las mujeres
sedentarias. No est claro el porqu de esta diferencia, si es por los efectos del ejercicio
o las bajas tasas de conversin de andrgenos a estrgenos debido al IMC. (la paciente
no raliza , ni realizo actividad fsica)
Los sntomas varan e incluyen sangrado uterino anormal, dolor plvico, presin plvica,
capacidad reducida de la vejiga, constipacin y disfuncin reproductiva. .El sntoma ms
comn es la hemorragia uterina anormal. La sospecha clnica puede ser confirmada por
ultrasonido, agregando la imagen por resonancia magntica para una mayor precisin
de la localizacin del tumor dentro del miometrio antes de la intervencin.
La confirmacin histolgica a partir del diagnstico clnico no es necesaria debido a que
su mayor parte son asintomticas y usualmente se les puede dar seguimiento sin
ninguna intervencin.
La terapia profilctica para prevenir las complicaciones potenciales futuras de los
miomas no es recomendada. Las posibles excepciones incluyen mujeres con miomas
submucosos que distorsionan la cavidad endometrial asociados a problemas de
infertilidad y que contemplan el embarazo y mujeres con compresin ureteral que
favorece una hidronefrosis moderada a severa. En estos casos, la miomectoma
profilctica podra prevenir el aborto recurrente o la obstruccin del tracto urinario.

Bibliografa

Mara Erndira Ortiz Ruiz, ngel Matute Labrador, Nayeli Martnez-Consuegra.

Miomatosis
uterina.
An
Med
(Mex)
2009;
54
(4):
222-233.
http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2009/bc094h.pdf
Guas de Practica clnica de Miomatosis uterina
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/082_GPC_Mio
matosisuterina/MIOMATOSIS_EVR_CENETEC.pdf